PNEUMONIAS NA CRIANÇA

Maria do Socorro Fontoura UFBA-EBMSP

PNEUMONIAS

•As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são importante causa de morbidade na faixa etária pediátrica.

• 20 a 40 % das consultas ambulatoriais e 12 a 35% das internações em Hospital Pediátrico são por IRA.

•A freqüência anual de IRA é uniforme em todo mundo. (4 a 8 episódios/ano nas crianças menores de 5 anos).

PNEUMONIAS• A pneumonia -principal causa de mortalidade por IRA é 5 a 10 vezes mais freqüentes nos países em desenvolvimento.

•A pneumonia é responsável por 2 milhões de morte anuais em crianças no mundo (20% de todas as mortes em crianças).

•<5 Anos -0,29 episódios/criança /ano em países em desenvolvimento•0,05 episódios /criança/ ano nas regiões mais desenvolvidas.•156 milhões de novos episódios cada ano no mundo. 151 milhões episódios em regiões desenvolvimento

•70% destes óbitos ocorrem na África e Sudeste Asiático.

PNEUMONIAS

• Na América Latina a mortalidade por pneumonia tem variado muito no período de 1990 e 2000. Redução no Chile,Uruguai e Brasil.

Aumento na Bolívia,Peru e Guiana.

• No Brasil, as pneumonias são responsáveis por cerca de 11% das mortes em < 1ano e 13% entre 1 e 4 anos.

PNEUMONIAS

São processos inflamatórios,de natureza infecciosa ou não,que comprometem o parênquima pulmonar ou o interstício pulmonar ou ambos.

• -De acordo com a estrutura envolvida,podem ser:

• -alveolares- infiltrado no interior dos alvéolos.

• -intersticiais- infiltrado predominante no tecido conjuntivo peri brônquico,peri vascular e interstício alveolar.

• -mistas- infiltrado inflamatório nos alvéolos e no interstício.

Pneumonia alveolar

Pneumonia intersticial

Broncopneumonia

Inflamação na luz dos alvéolos; é causada por bactérias.

Inflamação no interstício alveolar e peri-brônquico; causada por vírus, clamídia, micoplasma.

Lesão em parede brônquica e inflamação peri-brônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos; causada por vírus e bactérias.

POPULAÇÃO D E RISCO•Menores de 5 anos.•viroses respiratórias.•exposição ao tabagismo doméstico .•famílias com baixo nível instrução•cobertura vacinal inadequada•aglomeração populacional.•elevado número de crianças menores de 5 anos na família.•baixo peso ao nascer• desmame precoce• desnutrição.

•dificuldade e demora de acesso ao atendimento médico

POPULAÇÃO DE RISCO

•Crianças:

• em uso de medicamentos que alteram os mecanismos de defesa respiratórios ou sistêmicos

( corticosteróides, citostáticos, antibióticos)

•acidentadas com alterações dos mecanismos de defesa respiratórios ( afogamento, corpo estranho, trauma torácico, intoxicação por fumaça, ingestão de hidrocarbonetos)

•com doenças que comprometem os mecanismos de defesa ( sarampo, hemoglobinopatias, SIDA, FC, DRGE, CC, imunodeficiências, etc..)

AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS PROVÁVEIS, POR FAIXA ETÁRIA, DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA

0-20 DIAS: Estreptococo do grupo B, Enterobactérias (ex:E.coli, Klebsiela, Proteus) Listeria, CMV, S.aureus.

3 sem. a 3 meses: VSR, Parainfluenza, Clamydia Trachomatis, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae, S.aureus.

4 meses a 4 anos: VSR, Parainfluenza, Influenza, Rinovírus, adenovírus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.

5 a 15 anos:Micoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.

Os agentes infecciosos podem chegar ao parênquima pulmonar:

• por via hematogênica, a partir de focos sépticos em outros locais do corpo;

• por extensão a partir de focos sépticos vizinhos (da parede torácica, ou abdome).

• através das vias aéreas

Propagação por contigüidade

Inalação de aerossóis de partículas infectantesAspiração de

secreções de vias aéreas superiores

O envolvimento do parênquima pulmonar pelo processo inflamatório causa alterações na fisiologia respiratória:

O preenchimento alveolar causa hipoventilação alveolar, que resulta em deficiência na hematose (efeito shunt).

A PO² alveolar normal é de 100 mmHg. Quando o alvéolo está hipoventilado, a PAO² cai. Se nesse caso a PO² alveolar estiver em 60 mmHg, o sangue, que entra no capilar alveolar com uma PaO² de 40 mmHg, sairá com PaO² de 60 mmHg.

PvO² 4 0 PvCO² 45

PaO² 60 PaCO² 45

PAO² 60 PAC0² 45

O comprometimento variável dos alvéolos pulmonares e a existência de áreas poupadas determinam distúrbio de distribuição da relação ventilação/perfusão.

O exsudato alveolar e o exsudato intersticial causam redução da complacência pulmonar e aumento do trabalho ventilatório

O exsudato intersticial aumenta a espessura da barreira alvéolo-capilar e causa distúrbio na difusão dos gases.

O comprometimento das vias aéreas, nas broncopneumonias e nas pneumonias intersticiais, resulta em obstrução ao fluxo de ar , por muco, edema, ou broncospasmo.

PNEUMONIAS -Fisiopatologia

Agora ficou fácil deduzir como a pneumonia se manifesta clinicamente! Basta lembrar que:

Há lesões na mucosa das vias aéreas, que irritam receptores

e deflagram a TOSSE

Há comprometimento da função pulmonar

que resulta em TAQUIPNÉIA, DISPNÉIAe alguns sinais sistêmicos

Há infecção que se traduz por FEBREe alguns sinais sistêmicos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

QUADRO BÁSICO

OUTROS SINAIS: alterações da ausculta, tiragem costal baixa, batimento de asas do nariz, gemência, cianose, sinais sistêmicos

FEBRE, TOSSE, TAQUIPNÉIA

SINAIS DE GRAVIDADE:•Sonolência excessiva

•recusa de líquidos

•cianose central

•gemência

•estridor em repouso

•convulsões

•desnutrição grave

•vômitos repetidos

VARIAÇÕES NO QUADRO CLÍNICO:

Idade

Estado nutricional

Agente etiológico

Doença de base

DIAGNÓSTICO

Criança com IRA:

IVAS ? IVAI? ASMA?

É PNEUMONIA?

PNEUMONIA- DIAGNÓSTICOCritérios da OPAS/MS-

Estratégia-AIDPI

• Objetivos:

• Simplificar o diagnóstico da pneumonia.• Sinais clínicos prontamente identificáveis.• Classificar a gravidade da doença.• Tratamento precoce estandartizado.

PNEUMONIA- DIAGNÓSTICOCritérios da OPAS/MS- AIDPI

ATENÇÃO PRIMÁRIA

Critérios de entrada:

Presença de TOSSE OU DIFICULDADE RESPIRATÓRIA-

É pneumonia? Considerar...

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA ELEVADA- Taquipnéia.

< 2 meses: > 60 irpm

2-11 meses: > 50 irpm

1-4 anos: > 40 irpmS: 50- a 81% e E: 54-70%

PNEUMONIA -DIAGNÒSTICO

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA NORMAL:

RN-2: meses : 25-60 irpm; média: 40

2-12 meses: 18-45 irpm; média: 30

1-2 anos:18 a 38irpm; média: 28

3-5 anos: 15-35 irpm; média: 25

>5 anos: 15-32 irpm; média: 25

ATENÇÃO PRIMÁRIACRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS:

NÃO É PNEUMONIA

NÃO

PNEUMONIA

PNEUMONIA GRAVE

PNEUMONIA MUITO GRAVE

Sinais

gravidade

TAQUIPNÉIA

SIM

SIM

tiragem

SIM

ATENÇÃO PRIMÁRIACRIANÇA <2 MESES são sempre classificadas como tendo PNEUMONIA GRAVE, mesmo que não tenham tiragem ou sinais sistêmicos.

TAQUIPNÉIATIRAGEM COSTAL BAIXA

PNEUMONIA Grave

Internar. PNEUMONIA muito graveInternar.

SIM Sim

Convulsões,sonolência,estridor em repouso,febre ou hipotermia,baixa ingestão alimentar

ATENÇÃO PRIMÁRIA

CRIANÇAS > 5 ANOS

Febre alta

início súbito

tosse discreta

Febre baixa ou ausente

início insidioso

tosse intensa, seca, em acessos

Pneumonia pneumocócica?

Internar?

Micoplasma?Trat. ambulatorial

Atenção secundária.

• Cerca de 15% das crianças não respondem ao tratamento inicial.

Crianças com doenças de base e

pneumonias graves devem também ser atendidas no nível

secundário

Devem ser encaminhadas ao nível de ATENÇÃO SECUNDÁRIA.

Ambulatórios especializadosHospitais de

referência

O paciente é avaliado com mais detalhes e de forma individualizada.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

População de risco?

*

Idade?*

Sadia ou com

doença de base?

*Pneumonia

adquirida na comunidade ou no hospital?*

Outros casos de IRA no

ambiente da criança?*

Casos de infecção

respiratória crônica no

ambiente da criança?*

Visita recente a cavernas, aviários?*

DADOS CLÍNICOS

Modo de início?*

Febre e intensidade

?* Tosse? Tipo

da tosse?*

Ausculta pulmonar?*

Intensidade da

insuficiência respiratória?

*

Toxemia?*Sintomas extra-

pulmonares?*

DIAGNÓSTICOATENÇÃO SECUNDÁRIA: é viral, bacteriana ou outro?

•Radiologia- extensão do processo/complicações/

antibiótico terapia.

•Marcadores da inflamação -PCR- > 80mg/l, leucograma

•VHS, pró-calcitonina

•Exames Imunológicos: Ag virais e bacterianos

•Exames Sorológicos

•Exames Microbiológicos:gram, cultura- escarro, sangue, liq.pleural, LCR

TRATAMENTO AMBULATORIAL

AMOXICILINA: 50mg/Kg dia em 2 doses

Penicilina Procaina*: < 20Kg: 400000U/dia (?)e > 20Kg: 400000U de 12/12 horas

MACROLÍDEOS: ERITROMICINA

> 2 meses:

Reavaliação em 48 horas: melhora : manter até 7- 10 dias

piora: amoxicilina com clavulanato ou cefuroxima

Tratamento será ambulatorial ou hospitalar?

Comorbidades: anemia, DEP grave, cardiopatias, pneumopatias crônicas;

sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatocele, abscesso;

problemas sociais

•< 2 meses

•Tiragem subcostal

•Sinais de gravidade

•falha terapêutica ambulatorial

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO

<2 meses

Ampicilina+Aminoglico sídeo ou Ampicilina+

cefalosporina de 3a gera-ção

> 2 meses

Penicilina cristalinaou Ampicilina

oxacilina+Cloranfenicol ouOxa+ cetriaxone

Sinais de gravidade

(Pn.muito grave).

TRATAMENTO HOSPITALAR

Considerar eritromicina se susp .de C.Trachomatis ou oxacilina (S.Aureus).

Tiragem

(Pn.Grave)

48 a 72 h sem melhora-considerar complicações.

TRATAMENTOMEDIDAS GERAIS

Alimentação Adequada

Hidratação

Oxigenioterapia

Tratamento de Distúrbios Hidroeletrolíticos

Desobstruir VAS

Broncodilatadores, se necessário

JVFM, 3 meses, masculino

Há 3 dias iniciou coriza, febre baixa, obstrução nasal.hoje vem cursando com tosse, dispnéia e piado no peito.

Ao exame: FR: 48 irpm FC: 110 bpm

AR: sibilos difusos bilateralmente

Padrão radiológico normal.

Padrão radiológico bacteriano: unilateral, assimétrico, infiltrado alveolar.

Padrão radiológico mixto: padrão viral + bacteriano.

Padrão radiológico atípico: asimétrico, consolidacão não homogênea, alvéolo intersticial.

Padrão radiológico de adenovirus: bilateral, assimétrico, consolidação, infiltrado alveolar e intersticial

Padrão radiológico viral: bilateral, simétrico, intersticial e hiperinsuflação. 

MOS, 8 anos masculino

QP: dor torácica e dispnéia há 24h

Há 4 dias iniciou febre e tosse produtiva. Há 24 vem apresentando dispnéia e dor torácica.

Ao exame: FR: 38 irpm fc: 100 bpm

AR: MV diminuído em 1/3 sup. de Ht Direito

Realizou: leucograma: 26800 N: 81,8, Bt: 9, L: 1,9 M: 5,7 E: 0,6

10/03

15/03

Data de internação :13/08/02- CPPHOLSS, 4 anos, feminino, mulata média, natural e procedente de Salvador. Informante: genitora Grau de informação: bom

QP: Tosse há 2 dias.

HMA: Há 5 dias, apresentou sintomas gripais: coriza, tosse e cefaléia associados a diarréia, com fezes líquidas e esverdeadas. Apresentou também um pico febril isolado, com temperatura não mensurada. Fez uso de SRO e paracetamol com melhora do quadro. Há 2 dias iniciou tosse seca, febre (não aferida) e 4 episódios de vômitos. A febre cede com o uso de antitérmicos. Nega dispnéia. Procurou o CPPHO, onde foi internada.

EXAME FÍSICO

P: 26 Kg FR: 58irpm FC:138bpmtemp:36,8o C

TA: 140X100 HgCriança com bom estado nutricional e regular estado geral, letárgica, afebril, descorada, acianótica, anictérica.

Cabeça e pescoço: sem alterações.AR: MV rude em base de hemitórax esquerdo, sibilos inspiratórios esparsos em hemitórax direito e roncos de transmissão difusos.

ACV: ritmo regular em dois tempos. Bulhas normofonéticas, sem sopros ou bulhas extras.Abdome: plano, flácido, sem visceromegalias. RHA presentes.

Ext. bem perfundidas, sem edema.

Como avalia a clareza destes dados?

Suponha que você está em um serviço onde você não dispõe de nenhum exame complementar, com base apenas na história e exame físico, que suspeita diagnostica faria?

Pneumonia muito grave

Quais os dados clínicos utilizados para a suspeita?

Taquipnéialetargia

Utilizando a estratégia adotada pelo Ministério da Saúde para tratamento das Infecções Respiratórias (atualmente está inserida na AIDPI), como conduziria o tratamento esta paciente?

O tratamento seria ambulatorial?

Esta paciente deveria ser encaminhada para internação

Que tratamento indicaria?

CLORANFENICOL

Paciente fez uso de penicilina cristalina

Quando esta paciente foi atendida no CPPHO foi realizado um radiografia de tórax que revelou: condensação homogênea em Seg. sup. do LIE

Raciocine agora com base neste resultado. Que agentes etiológicos mais provavelmente estariam envolvidos?

S pneumoniaeH. influenzaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeS. aureus

M. tuberculosis

ATENÇÃO TERCIÁRIA

•Métodos invasivos:

•Aspiração transtraqueal

•Broncoscopia

•Punção Pulmonar

Qual é o agente específico da pneumonia?

RESISTÊNCIA BACTERIANA DO PNEUMOCOCO A PENICILINA

Mecanismo: produção de uma proteína de ligação a penicilina alterada, que reduz a afinidade às penicilinas.

Prevalência de resistência é variável em diferentes áreas geográficas

Pneumococo sensível: MIC< 0,06ug/ml

Pneumococo resistência intermediária: MIC- 0,1-1ug/ml

Pneumococo resistente: MIC- > 2ug/ml

Brasil: Cerca de 17,5% de resistência intermediária e 2% total