tratamento das pneumonias comunitarias

  • View
    214

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of tratamento das pneumonias comunitarias

Ferreira s, march mFbP . Tratamento das pneumonias na infncia

Artigo original

Tratamento das pneumonias comunitrias na infncia. Treatment of childhood pneumonia.Sidnei Ferreira1, Maria de Ftima Bazhuni Pombo March2.

Ainda elevado o nmero de bitos por pneumonias agudas em crianas. O agente etiolgico mais frequente o pneumococo. Desde a dcada de 80 do sculo passado, a Organizao Mundial da Sade estabeleceu normas de diagnstico e tratamento da doena. Nas crianas menores de 5 anos, faixa etria mais acometida, apresentando tosse e dificuldade para respirar, foram estabelecidas a elevao da frequncia respiratria e a presena da tiragem subcostal como sinais clnicos de elevadas sensibilidade e especificidade para o diagnstico de pneumonia. Crianas menores de 2 meses so abordadas de forma peculiar, pelo risco de septicemia e morte por pneumonia. Os autores apresentam uma proposta de tratamento de pneumonia em nvel ambulatorial e hospitalar, inclusive para os complicados com derrame pleural. A amoxilina e a penicilina procana ou cristalina so drogas de primeira escolha, na maioria das vezes, de acordo com consensos nacional e internacional. Estudos bacteriolgicos realizados no Brasil e na Amrica Latina mostram que, apesar do aumento da resistncia do pneumococo penicilina e derivados no mundo todo, a situao, em nosso pas, permite a indicao da droga com segurana. Descritores: pneumonia aguda comunitria, derrame pleural, tratamento, criana.

REsumo

It is still high the number of deaths for pneumonia in children. The most etiologic agent is Pneumococcus. Since the decade of 1980 the World Health Organization established management rules for the disease. In children under 5 years, age group more affected with cough and difficulty to breathe, elevated respiratory frequency and chest indrowing are considered signs of high sensitivity and specificity for the diagnosis of pneumonia. Children under 2 months are approached in a peculiar way by the septicemia risk and death for pneumonia. The authors present a proposal of pneumonia treatment in outpatient and inpatient levels, besides for the complicated ones with pleural ephusion. Amoxicilin, benzyl penicillin or crystalline are the first choice drugs, in agreement with national and international guidlines. Bacteriological studies accomplished in Brazil and in Latin America show that in spite of the increase of penicillin resistance of pneumococcus all over the world, the situation in Brzil allows the indication of these drugs with safety. Keywords: communitary acute pneumonia, pleural ephusion, treatment, child.

AbsTRAcT

coNDuTA NA PNEumoNIA NA INFNcIA Dos 15 milhes de bitos por ano de menores de cinco anos de idade, nos pases em desenvolvimento, 2 milhes so por pneumonia. Apesar das revises sistemticas e diretrizes sobre o tema, grande a diversidade de abordagens diagnsticas e teraputicas, havendo necessidade de maior padronizao de condutas para diminuir a morbidade e a mortalidade por pneumonia, alm de evitar o aumento da resistncia bacteriana pelo uso indiscriminado de antibiticos. 1 A Organizao Mundial da Sade (OMS), baseada em diversas publicaes, chama a ateno, h mais de duas dcadas, para os sinais clnicos que permitem o

diagnstico e a instituio do tratamento em crianas com pneumonia aguda adquirida na comunidade, de acordo com a faixa etria. Assim, crianas com histria de tosse e dificuldade respiratria, com suspeita de pneumonia, devem ser avaliadas quanto presena de tiragem subcostal e submetidas contagem da freqncia respiratria (FR), para classificao do caso e indicao da melhor conduta teraputica.1,2 Para os menores de dois meses, a FR igual ou maior do que 60 incurses respiratrias por minuto (irpm) e a tiragem subcostal so sinais com alta significncia estatstica para diagnstico de pneumonia grave e, portanto, indicativos de internao hospitalar. Toda

1. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endereo para correspondncia: Sidnei Ferreira. Rua Otvio Carneiro, 143, sala 611, CEP 24230-190, Niteri, RJ, Brasil. E-mail: fmarch@uol.com.br.

S50

Pulmo RJ 2009; Supl 1:S50-S53

Ferreira s, march mFbP . Tratamento das pneumonias na infncia

pneumonia nessa faixa etria deve ser classificada como grave. As crianas menores de 2 meses devero iniciar tratamento de pneumonia com associao de antibiticos, visando germes gram positivos e gram negativos. Tal se justifica, pois no bem conhecida a etiologia de pneumonia nesta faixa etria e h o risco de agentes gram negativos, estreptococos b hemolticos e outros. Indica-se penicilina cristalina ou ampicilina associada a aminoglicosdeo, enquanto se aguardam resultados de exames que podero esclarecer a etiologia.1,2 A partir dos 2 meses aos 5 anos, as crianas podem ser classificadas em 2 grupos: pneumonia grave e pneumonia, de acordo com a presena ou ausncia, respectivamente, de tiragem subcostal ao exame fsico. Os valores de FR indicativos de pneumonia, segundo a idade so: de 2 a 11 meses igual ou maior que 50 irpm; de 1 a 4 anos igual ou maior que 40 irpm.1,2 A OMS ressalta que qualquer criana suspeita de pneumonia que apresente sinais de perigo ou de gravidade, como estridor em repouso, recusa de lquidos, convulso, alterao do sensrio, vmitos, entre outros, deve ser imediatamente referida para o hospital, indepentemente do diagnstico. Outras condies indicativas para internao hospitalar so: desnutrio grave, pneumonia extensa, derrame pleural extenso, medida da saturao de oxignio igual ou menor do que 92%, cianose, desidratao, comorbidades e pro-

blemas sociais graves, como famlia incapaz de observar ou supervisionar adequadamente o tratamento.1 TRATAmENTo AmbuLAToRIAL Quando a criana maior de dois meses de idade no apresenta tiragem subcostal ou qualquer sinal de perigo ou de gravidade, mas apresenta FR elevada, a classificao mais adequada pneumonia, com indicao de tratamento ambulatorial. Nos casos de pneumonia, recomenda-se antibioticoterapia com amoxicilina, por sete dias, como primeira escolha. A penicilina procana tambm pode ser usada em dose nica diria por 7 dias. O Streptococcus pneumoniae o agente etiolgico mais freqente. Deve-se reavaliar o paciente em 48 horas e ao final do tratamento. Caso haja suspeita de pneumonia atpica ou afebril, tratar com um macroldeo, como por exemplo eritromicina, por 10 dias, ou com um dos chamados novos macroldeos, como azitromicina, por 6 dias, ou claritromicina, por 10 dias.1 A radiografia de trax deve ser realizada quando h sinais clnicos de gravidade ou dvida em relao extenso do processo ou presena de complicaes de pneumonia, que indiquem internao hospitalar. De uma forma geral, a radiografia no deve ser realizada, rotineiramente, em crianas com suspeita de pneumonia, a nvel ambulatorial, j que, na maioria das vezes, o diagnstico eminentemente clnico.3

Pulmo RJ 2009; Supl 1:S50-S53

S51

Ferreira s, march mFbP . Tratamento das pneumonias na infncia

TRATAmENTo HosPITALAR A criana internada por pneumonia deve receber, inicialmente, penicilina cristalina ou ampicilina, por ser o Streptococcus pneumoniae o agente etiolgico mais freqente. A penicilina procana pode ser uma alternativa em situaes especiais. Nestes casos, indica-se colher sangue para hemocultura, realizar radiografia de trax e realizar toracocentese com exame do lquido pleural, se houver derrame pleural. Caso apresente internao quadro clnico compatvel com pneumonia estafiloccica, deve-se iniciar oxacilina e manter este tratamento por, no mnimo, trs semanas. Geralmente, trata-se de lactentes, graves, toxmicos, com evoluo clnico-radiolgica muito rpida e, algumas vezes, com leses cutneas de porta de entrada para a bactria.2 Aps 48 a 72 horas de internao, se o paciente no melhorar, ou piorar, deve-se radiografar novamen-

te e colher novas culturas. Se a radiografia de trax apresentar imagem sugestiva de derrame pleural, deve-se avaliar a necessidade de puno pleural e de drenagem torcica fechada. O Streptococcus pneumoniae o principal agente etiolgico, tambm, das pneumonias complicadas com derrame pleural.3 Caso no ocorra a melhora esperada, ou a radiografia no demonstre a possibilidade de derrame pleural, pensar em agentes diferentes do Streptococcus pneumoniae, como o Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Caso a suspeita maior recaia sobre a primeira hiptese, trocar o antibitico para cefuroxima ou amoxicilinaclavulanato, evitando o uso de cefalosporinas de terceira gerao, que devem ser reservadas aos processos infecciosos de sistema nervoso central. Para germes atpicos, os macroldeos j citados.1-3

Dados nacionais e internacionais apontam o Streptococcus pneumoniae como principal agente etiolgico de pneumonia em crianas, especialmente menores de 5 anos. Estudos clnicos e bacteriolgicos reforam a indicao de antibiticos beta-lactmicos, como a penicilina e seus derivados, para o tratamento das pneumonias agudas comunitrias, a nvel ambulatorial (amoxicilina) e hospitalar (penicilina cristalina). A resistncia elevada do Streptococcus pneumoniae penicilina rara em nosso S52Pulmo RJ 2009; Supl 1:S50-S53

meio e, do ponto de vista prtico, no se observa, tambm, diferenas significativas na evoluo clnica ou na gravidade das infeces pulmonares causadas por cepas penicilina-resistentes ou suscetveis. A resistncia ou sensibilidade intermediria tambm no representa limitao ao uso da penicilina, porque corresponde a cepas da bactria que necessitam de nveis sricos mais elevados do antibitico, que j so normalmente obtidos com doses usadas habitualmente para o tratamento.4

Ferreira s, march mFbP . Tratamento das pneumonias na infncia

AgRADEcImENTos Os autores agradecem e citam a participao, em vr