Mama Parte I

Alberto Acosta Santillán

Describen signos graves del cáncer de mama Edema de la piel de la mama dd Fijación a la pared torácica Un ganglio axilar Ganglios linfáticos axilares fijos

Mastectomía radical modificada

“en tanto no se desarrolle un medicamento general eficaz para el tratamiento del carcinoma de mama, una proporción alta de estos casos esta destinada a morir”

Técnica Extirpación de la mama y ganglios axilares con

preservación del M. pectoral mayor Extirpación del M. pectoral menor

Permite el acceso y eliminación de los Ganglios linfáticos axilares a nivel I-III

Control enfermedad local y regional

Dos bandas ventrales de ectodermo engrosado son evidentes en el embrión hacia la 5 y 6ta semana de gestación

Estos rebordes no son muy prominentes en el embrión humano y desaparecen después de un corto periodo de tiempo

Puede aparecer Polimastia Politelia

A lo largo de la línea mamaria

Las mamas son idénticas en varones y mujeres al nacimiento

El crecimiento de las mamas es obvio y puede ocurrir galactorrea En respuesta a las hormonas maternas que

cruzan la placenta

Las mamas pueden permanecer sin desarrollarse en las mujeres hasta la pubertad Estrógeno Progesterona ovárica

Amastia Ausencia de la mama Poco frecuente Detención del desarrollo del reborde mamario

Síndrome de Poland Hipoplasia o ausencia de la mama Defectos del cartílago costal y costilla Hipoplasia de los tejidos subcutáneos de la

pared tórax bradiquisindactilia

Sinmastia Rara Membrana entre las mamas a través de la

línea media

Politelia <1% de los lactantes Se acompaña de

Anormalidades en la vía genitourinaria Anomalías del sistema cardiovascular

Mamas supernumerarias Pueden adquirir cualquier configuración a

lo largo de la línea láctea

Compuesta de 15 a 20 lóbulos Lobulillos

Ligamento suspensorio de Cooper Cruzan la mama Brindan apoyo estructural

La mama se extiende desde Segunda a séptima costilla Esternón a la línea axilar anterior Fascia

Pectoral mayor Serrato mayor Oblicuo mayor

El cuadrante superior externo tiene mayor volumen Forma cónica

Base 10-12cm Mama nulípara

Hemisférica Aplanamiento arriba del pezón

Crecen en estimulo hormonal Embarazo y lactancia

Vejez Planas Flácidas Pendular Disminuye su volumen

Complejo Pezón-areola La epidermis esta pigmentada y arrugada Durante la pubertad se obscurece y el

pezón se eleva Durante el embarazo la areola crece y se

aumenta la pigmentación

Areola Glándulas sebáceas Glándulas sudoríparas Glándulas accesorias

Tubérculo de Montgomery

Pezón Musculo liso

Erección en respuesta a diversos estímulos Papila dérmica

Punta del pezón Múltiples terminaciones nerviosas Corpúsculos de Meinssner

Expulsión de la leche

Mama inactiva y activa

Lóbulo de la mama

Conducto mayor

Orificio contraido

Ampolla del pezón

“el epitelio es escaso en la mama inactiva y consiste sobre todo en epitelio ductal”

Embarazo Maduración proliferativa y desarrollo Conforme la mama crece en respuesta

hormonal Linfocitos Células plasmáticas Eosinofilos

Los conductos menores se ramifican y se desarrollan los alveolos

Parto Hipertrofia tejido alveolar Acumulación productos secretores en la luz

de conductos menores El epitelio alveolar produce

Contenido proteico de la leche Componente lipidico

Calostro Leche que se expulsa los primeros días postparto Baja en lípidos Alto contenido de anticuerpos

Perfusion Ramas perforarte arteria mamaria interna Rama externa de las arterias IC posteriores Ramas de la arteria axilar

Torácico superior Torácica inferior Rama pectoral de la a. acromiotoracica

Drena en la axila Ramas perforantes de la vena mamaria interna Ramas perforantes de la vena IC posterior Tributaria de la vena axilar

Plexo venoso vertebral

Intercostales terceros a Sensorial de la mama Sensorial antero externa del tórax

N. Intercosohumeral Rama cutánea externa del II nervio IC

Grupo de ganglios linfáticos axilares Grupo vena axilar

4-6 ganglios Grupo mamario externo

5-6 ganglios Grupo escapular

5-7 ganglios Grupos central

3-4 ganglios Grupo subclavicular

6-12 ganglios Grupo pectoral

1-4 ganglios

Inicio del desarrollo de la mama intervienen Estrógeno inician el desarrollo de los

conductos Progesterona diferenciación del epitelio Prolactina lactogenesis Oxitocina Hormona tiroidea Cortisol Hormonas del crecimiento

Estrógeno, progesterona y prolactina Efecto trófico

Desarrollo, función normalHipotálamo

GnRh

Hipófisis

LH FSH

Ovarios

Estrógeno progesterona

Desarrollo Función y tejido

mamario

Embarazo Aumento de estrógeno Aumento de progestina ovárico Desarrollo

Epitelio ductal Epitelio lubulillar Hiperpigementacion areola Las glándulas de Montgomery se hacen prominentes

1 y 2 trimestre Conductos menores se ramifican

3 trimestre Acumula grasa epitelio alveolar Alveolo y ducto se llena de calostro

Al arrojar la placenta Disminuye la concentración circulante

Progesterona Estrógeno Expresión plena

Lactogeno prolactina

Lactancia “el mantenimiento de la lactancia requiere

estimulación regular de reflejos neurales”

Oxitocina es libera en respuesta a estímulos

Visuales Auditivo olfatorio

Menopausia conduce a la disminución de Estrógeno Progesterona

Tanto conductos como alveolos INVOLUCIONAN

Ginecomastia fisiológica Periodo neonatal

Acción del estrógeno placentario Adolescencia

Exceso de estradito Unilateral 12 y 13 años

Envejecimiento Disminución de la testosterona Hiperestronismo Bilateral

“Crecimiento de las mamas en varones”

La mamografía sirve para diferenciar tejido mamario Masa dominante asimetría Dureza

Posible Cáncer mama

“La ginecomastia no predispone a cáncer de mama”

Grado Características imagen

Grado ICrecimiento de la mama

sin piel redundante

Grado IIaCrecimiento moderado

de la mama sin piel redundante

Grado IIbCrecimiento moderado

de la mama con piel redundante

Grado III

Crecimiento notable de la mama con piel

redundante y ptosis que simula una mama

femenina

Aumento de la secreción estradiol por testículos

Tumores no testiculares Alteración nutricional

Supresión de proteínas y grasa Trastornos endocrinos

Hipo e hipertiroidismo Hepatopatía

Cirrosis alcohólica y no alcohólica

Otros factores Disminución de andrógenos Síndrome de Klineferlter Fármacos

Estrogenicos Aumentan la síntesis de estrógenos Inhiben la síntesis de testosterona

Cuando la causa es el fármacos Suspender la administración de ser posible

Tratamiento quirúrgico Solo cuando es progresiva

Son raros

Staphylococcus Absceso mamarios Dolor localizado a la palpación Eritema Abscesos

subcutaneos Subareolares interlobulillares

Streptocococicas Afección superficial difusa Tratamiento

Cuidado local de la herida Compresas calientes Administración antibióticos IV

“las infecciones de la mama pueden ser crónicas”

Se recomienda biopsia de pared del absceso al momento de la incisión y

drenaje para descartar cáncer mamario subyacente o existente con tumor

necrótico

Candida albicans Lesión eritematosa Descamativa

Hidradenitis supurativa Padecimiento inflamatorio crónico

Tubérculo de Montgomery Glándulas sebáceas axilares

La infección en la axila casi siempre es multifocal y contigua

Tratamiento Antibioticoterapia Incisión Drenaje extirpación

Pliegue inframamario/axilar

Variante de la tromboflebitis Afecta

Venas superior de la pared anterior del tórax y mama

1939.- Mondor describe el padecimiento como “flebitis en cordel”

Afecta frecuentemente Mamaria externa Toracoepiastrica Epigástrica superficial

Síntomas Dolor agudo

Superficie externa de la mama Pared anterior del tórax Unilateral

No muestra flebitis en otros lugares Cura de manera espontanea No indica cáncer

Tratamiento Antibióticos Compresas calientes Restringir movimientos extremidad y

hombro Apoyo de la mama con el sostén Resuelve en 4-6 semanas Posible extirpar vena afectada

Comprenden una amplia gama de entidades clínicas y patológicas

Clasificación de ANDI de los trastornos benignos de la mama Normal Trastornos Enfermedad

Primeros años de la reproducción (edad 15-25 años)

•Desarrollo lubulillar•Desarrollo del estroma•Eversión del pezón

•Fibroadenoma•Hipertrofia de la adolescencia•Inversión del pezón

•Fibroadenoma gnte•Gigantomastia

•absceso subareolar

Edades tardías de la reproducción (25-40a)

•Cambios cíclicos de menstruación•Hiperplasia epitelial del embarazo

•Mastalgia clínica nodularidad•Telorrea sanguinolenta

Involución (edad 35-55a)

•Involución lubulillar

•Macroquistes

Mujeres jóvenes (15-25ª) Fibroadenomas

Crecen 1-2cm diámetro Pequeños <1cm (normal) <3cm (trastorno) >3cm (enfermedad)

Mastalgia y nodularidad Normal

La mastalgia notable y nodularidad dolorosa que persiste por mas de una semana después del ciclo menstrual se considera: Trastorno

La involución del epitelio lobulillar depende del estroma especializado que lo rodea

Los trastornos del proceso Involución rápida del estroma

Permanencia de alveolos Macroquistes

Adenitis esclerosantes Trastorno

Proliferativo Involutivo

Fibrosis periductal Secuela de la mastitis periductal Puede causar retracción pezón

Lo mas importante para establecer el tratamiento optimo es la diferenciación

histológica en cambios benignos, atípicos y malignos

Constituyen el 70% de los padecimientos benignos de la mama

Estos incluyen Quistes Ectasia ductal Mastitis periductal Calcificaciones Fibromas

Macroquistes Trastorno involutivo Frecuencia alta A menudo son múltiples

Ectasia ductal Síndrome clínico

Conductos subareolares dilatados y palpables Acompañados de telorrea viscosa

Estancamiento de secreciones Ulceracion epitelial Escape de secrecienoes del conducto hacia

el conducto periductal

Calcificaciones Casi todos son benignos Debidos Secreciones Residuos celulares Traumatismo Inflamación

Se relacionan con cancer comprenden microcalcificaciones <0.5 mm

Fibroadenomas Poseen un estroma abundante con elementos

celulares normales Dependencia hormonal Bien circunscritos Presentan en mujeres jovenes no embarazadas

Adenomas Constituidos con epitelio benigno con estroma

escaso Mas comun durante embarazo o el postparto

Hamartomas Tumores discretos de la mama 2-4 cm de diametro Bien circunscritos Duros

Adenolipomas Nodulos bien circunscritos

Tejido adiposo Contienen

Lobulillos Conductos mamarios normales

Enfermedad fibroquistica Es inespecífico Se utiliza como termino diagnostico para describir

síntomas Justificar la necesidad de una biopsia de mama Explicar los resultados de esta ultima

Sinónimos Alteraciones fibroquisticas crónica mastopatias quística Enfermedad quística crónica Enfermedad

de reclus Schimmelbush cooper

Fibroadenomatosis

Continuación…

Estrógeno

Aumento

Disminución

Mayor riesgo

Menos riesgo

“La menarca temprana, nuliparidad, menopausia tardía incrementa el riesgo de Ca Ma”

La Obesidad se relaciona con el cáncer de mama por la conversión de androsterona en esterona por el tejido Adiposo

Exposición a la radiación Linfoma de Hodkin (x75 aumento de riesgo

de Cáncer Mama Supervivientes bomba atómica en Japón

Mutación Somática} Consumo de Alcohol

Eleva las concentraciones de Estradiol Consumo de alimentos grasos

Aumento de la concentración de estrógeno

“Cuanto mas tiempo vive una mujer sin cáncer, menor será el riesgo de presentar cáncer de mama”

Edad a la menarca

Numero de biopsias mama

Edad al primer nacimiento vivo

Numero de familiares de primer grado con Cáncer de mama

Se basa en la suposición de prevalencia de genes susceptibles Incorpora mas información de

antecedentes familiares Excluye otros factores de riesgo

Proporciona estimaciones individuales de riesgo de cáncer de mama según el decenio de la vida

Ambos modelos no incluyen factores de riesgo Dieta Lactancia Anticonceptivos orales Radiación

El riesgo subyacente de cáncer de mama de una mujer afecta

> 50 años Disminuye en un 33% la mortalidad por

Cáncer de Mama < 50 años (no recomendada)

Volumen mayor; Disminuye la probabilidad de detección temprana

Aumento de falsos positivos Poca probabilidad de cáncer de mama en

mujeres jóvenes

Primer medicamento que disminuye la incidencia de cáncer de mama

Modulador selectivo del Receptor de estrógeno

Recomendado por la FDA

EFECTOS ADVERSOS Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Cáncer endometrio

Mujeres con alto riesgo 90%

Mujeres con mutaciones en el gen BRCA

5-10% del cáncer de mama se debe a la herencia de mutaciones BRCA-1 BRCA-2

Cromosoma 17q BCRA-1 y 2 actúan como genes supresores

de tumor Se requiere de la perdida de dos alelos para el

inicio de cáncer

Autosómico Dominante

Tiene función de… Transcripción Control de ciclo celular Vía de reparación de ADN

Mutación 45% de probabilidades de cáncer de mama 80% de probabilidades de cáncer de ovario

Característica clínica Cáncer ductal invasivo Mal diferenciado Negativo a receptor hormonal

500 variaciones en la secuencia

Características del BRCA-1 Inicio temprano Cáncer de mama Bilateral Cáncer ovárico Cáncer de colón

Cromosoma 13q Función biológica no definida

Vía respuesta al daño de DNA 250 mutaciones

85% riesgo de Cáncer de mama 20% riesgo de Cáncer de Ovario

Características clínicas Edad inicio temprano Bilateral Cáncer

ovario Páncreas Colon Vesícula biliar Conducto biliar Estomago melanoma

Análisis se secuencia genética

Positiva Mutación interfiere con la función o traducción

de una proteína BCRA

Negativa Interpretación antecedentes familiar y personal

Principal causa de muerte en mujeres de 20 a 59 años

Representa el 26% de todos los canceres en mujeres

Principal causa de muerte en mujeres hasta 1987

La incidencia como la mortalidad del cáncer de mama tiene variaciones bien definidas según el área geográfica Estilo de vida regional Etnia y Raza

Menor incidencia Asia África Países en vías de desarrollo Países que no adoptaron patrones reproductivos y

alimentarios de países occidentales

Cáncer de mama primario 80% Muestra fibrosis productiva que incluye

Tejido epitelial Tejido estrómico

Crecimiento de cáncer e invasión de tejidos circundantes

Atrapa y acorta ligamentos de Cooper Retracción piel

Alteración del drenaje linfático Edema localizado

Ulceración

Aparecen nódulos satélite

El tamaño del cáncer primario se relaciona con la supervivencia

El tamaño del cáncer primario es mayor Infiltración a circulación linfática

Al principio los ganglios que contienen cáncer son Poco definidos Blandos

Las células cancerosas crecen a través de la capsula del ganglio linfático

Adquieren neovascularización a partir de la vigésima duplicación Diseminación hematógena

Pulmón Columna vertebral

Los linfocitos NK y macrófagos eliminan las células cancerígenas >0.5cm existe éxito de implantación

La metástasis a distancia es la principal causa de muerte durante los 10 años siguientes al tratamiento

60% de las mujeres desarrollaran metástasis

La metástasis se puede evidenciar hasta 20 a 30 años después de la terapéutica del cáncer primario

Los sitios usuales de invasión Hueso Pulmón Pleura Tejidos blandos hígado

Las células cancerosas se clasifican en in situ según invadan o no a través de la membrana basal

Broder Ausencia de invasión de células en el estroma

circundante Circunscripción dentro de los limites ductales y

alveolares naturales

Como las áreas de invasión pueden ser diminutas el diagnostico preciso de cáncer in situ demanda el análisis de múltiples cortes microscópicos

Cáncer de mama mínimo <0.5 cm

Antes de la mamografía se diagnosticaban mediante un examen físico

Continuación…

Se origina en las unidades lobulillares de los conductos terminales, Solo se desarrolla en la mama femenina

Características Distensión deformación

Unidades lobulillares

El LCIS puede observarse en tejidos mamarios que contienen microcalcificaciones

La edad promedio del diagnostico es de 44 a 47 años 15 años menos que el cáncer mama

invasivo

12 veces mayor en mujeres caucásicas en comparación con la raza negra

Constituye el 5% de cáncer de mama en varón

Carcinoma intraductal Termino que se aplica a DCIS con alto riesgo de progresión a

cáncer invasivo

El epitelio recubre los conductos menores Crecimiento papilares dentro de la luz

La célula cancerosas no pleomorfismo No Mitosis No atipia

Dificulta la diferenciación histopatológica

Al final los crecimientos papilares llenan la luz del conducto de manera que solo quedan espacios redondos y dispersos entre los grumos de células

cancerosas atípicas, que muestran hipercromasia y perdida de polaridad

Las células cancerosas pleomorficas obliteran la luz y distienden los conductos

Las células sobrepasan su riego y se tornan necróticas

Se presentan depósitos de calcio en las áreas necróticas Característica en la mamografía

El riesgo de cáncer invasivo es cinco veces mas alto en mujeres con DCIS

Los canceres invasivos se observan en la mama ipsolateral Mismo cuadrante que el DCIS que se

detecto originalmente

Se definen por las características histológicas especificas Para clasificar como cáncer de un tipo

especial cuando menos 90% del cáncer debe incluir las características histológicas

80% de los canceres son Carcinoma ductal in situ sin tipo espacial Por lo general el pronostico de estos

canceres es peor que el de los canceres de tipo especial

33% de los casos de cáncer la mujer descubre una tumoración

Otros signos y síntomas Crecimiento y asimetría de la mama Alteraciones y retracción del pezón o telorrea Ulceración o eritema de la piel de la mama Masa axilar Molestia musculo esquelética

El dolor de la mama se relaciona con patología Benigna

Palpación cuidadosa de la mama Posición supina Con una almohada apoyando el hemitorax Palpar con suavidad la mama

examinar todos los cuadrantes Esternón hasta el musculo dorsal ancho Clavícula hacia abajo hasta superior del recto

Examinar con la superficie palmar de los dedos Evitar pellizcos

Buscar linfadenopatia Apoyar brazo y codo para examinar cintura escapular Los tres niveles de posible linfadenopatia axilar se

valoran con palpacion suave Palpar region supraclavicular y paraesternal