Mic

Importância Clínica da Concentração Inibitória Mínima (MIC) para GramPositivos e Gram Negativos no Sucesso Terapêutico

Renato Satovschi Grinbaum

CCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa

64 32 16 8 4 2 1 0,5 0,125 <0,1Concentração (µµµµg/mL)

Primeiro passo: inocular bactérias

em soluções com concentrações conhecidas

do antimicrobiano

2Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

64 32 16 8 4 2 1 0,5 0,125 <0,1Concentração (µµµµg/mL)

As bactérias começaram a

crescer

a partir desta concentração

de antimicrobianos

Esta é a concentração inibitória mínima

(MIC)

MIC=13Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Distribuição da MIC e sensibilidade

Turnridge & Patterson - CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2007, p. 391–408

4Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

5Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

6Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Efetivo Não efetivo7Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

8Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

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Limitações do antibiograma� Erros muito graves

� Relata sensibilidade, quando bactéria é resistente

� Erros graves� Relata resistência, quando a bactéria é sensível

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Detecção de resistência aos carbapenêmicos em P. aeruginosa

38,5

25 25

29,6

23

30

20

25

30

35

40

45

%

15,2 14,812,1

0

5

10

15

20

Disco-difusão MicroScan Pasco Senstitre Vitek

%

Erros maiores Erros menores

Steward - J Clin Microbiol 2003; 41(1): 351-812Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Pontos de corte para Enterobactérias

País Ponto de corte

Cefotaxima (mg/L) Ciprofloxacina (mg/L)

S R S R

BSAC (UK) 2 4 1 2

CA-SFM (França) 4 >32 1 >2

CRG (Holanda) 4 >16 1 >2

DIN (Alemanha) 2 16 1 4

NCCLS (EUA) 8 64 1 4

NWGA (Noruega) 1 32 0.12 4

SRGA (Suécia) 0.5 2 0.12 2

Kahlmeter - JAC 2003; 52: 145-14813Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

14Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

A MIC É MAIS INFORMATIVA

15Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Nada S

Quase R

R

Farinha

Exageradamente S

Muito S

Bem S

S

Meio S

Às vezes S

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17Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Bacteremia causada por Klebsiella sp e E. coli ESBL+

73

89

60

80

100

% f

alh

a

19

33

0

20

40

<1 2 4 8

MIC (mg/L)

% f

alh

a

Andes & Craig CMI 2005; 11 (Suppl 6): 10-17

Uso de cefalosporinas em 42 pacientes

18

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Categories of Susceptibility of S. pneumoniae to Penicillin Meningitis

Minimal inhibitory concentration (MIC)

Degree of resistance

* Nonsusceptible (NSSP) includes intermediate and resistant categories

MMWR 1996;45:RR 1

<0.1 ug/mL Susceptible

0.1 to 1 ug/mL Intermediate*

> 2 ug/mL Resistant*

19Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Resultado Moxifloxacina Amoxicilina

Pen S Pen I Pen R Pen S Pen I Pen R

Final do tratamento 28 11 7 30 11 4

Cura clínica 82% 100% 86% 90% 82% 100%

Estudo Bayer/MoxifloxacinaPneumonia leve a moderada - Etiologia pneumocócica suspeita

Cura clínica 82% 100% 86% 90% 82% 100%

Seguimento tardio 25 10 7 28 9 3

Cura clínica 80% 100% 71% 89% 89% 100%

Petitpretz - Chest 2001; 119(1): 185-9520

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Pneumonia pneumocócicaRisco de óbito de acordo com resistência à penicilina (análise multivariada)

MIC Risco de óbito Risco de óbito após

4o. Dia de internação

>4 2,3 7,1*

2,0 1,3 0,65

0,12-1,0 1,4 1,0

<0,12 Ref Ref

Feikin - Am J Public Health 2000 21

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Target attainment is criticalunbound trough of at least 4 times the MIC

76

56

50

60

70

80

85

62

60

70

80

90

% response % target attainment

P=.05 P=.02

22

0

10

20

30

40

Achieved target Did not achieve

0

10

20

30

40

50

60

MIC<=1 MIC=2

Hidayat: Arch Intern Med, Volume 166(19).October 23, 2006.2138–2144Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Brasil 1998 - 2000: MICVANCO S.aureus

MIC0.5 1 2 4

HC-FMUSP(N=137)

12,4% 38% 42,3% 7,3%

Emílio Ribas20,9% 47,9% 31,2% 0

hVISA more commonLess target attainment

Emílio Ribas(N=48)

20,9% 47,9% 31,2% 0

Vila Penteado(N=174)

4,6% 41,4% 46% 8%

HU-FMUSP(N=76)

16,7% 44,5% 38,8% 0

Total(N=395)

10,4% 41,3% 42,2% 6,1%

Oliveira GA et al. J Bras Patol 2001;37(4):239-246

23Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Mortalidade de acordo com a MIC (Etest)

Hsu - International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 378–385

S.aureus e vancomicina

24Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

25Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

PosologiaDose:15 to 20 mg/kg dia

Se MIC>1, ou infecção do SNC considerar dose mais alta

Avaliar função renal

Correção para dose convencional

CrCl, mL/min Intervalo, horas100 12

80-99 18

60-79 24

40-59 36

25-39 48

<25 Mensurar vancomicinemia

26Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Recomendações para monitorização dos níveis de vancomicinemia

Variável Recomendação Nível de evidência

Momento Concentração no vale é preferida IIB

Nível ótimo >10mg/L

Se MIC>1mg/L, manter níveis >15mg/L

IIIB

Se MIC>1mg/L, manter níveis >15mg/L

Monitorização da concentração no

pico para previsão de insuficiência

renal

Não recomendado IIB

Monitorização da concentração no

vale

*pacientes em uso de doses altas

*pacientes em risco de nefrotoxicidade

IIIB

*Pacientes com quadro instável, ou pacientes em

uso prolongado (>3-5 dias)

IIB

Rybak - Am J Health-Syst Pharm—Vol 66 Jan 1, 2009

27

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

A INFORMAÇÃO FARMACODINÂMICA É AINDA MELHOR

28Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

29Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Relação entre MIC e obtenção de alvo

Chien - Antimicrob. Agents Chemother. 41:2256–2260, 1997

Levofloxaxina e dois agentes de PAH

30

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Vancomycin concentrations depends on MICs

MIC AUC24h/MIC

1 400

2 200

4 10

8 50

31Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

32

Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

In Vivo Efficacy of Human Simulated Prolonged

Infusion Doripenem against Carbapenemase-ProducingKlebsiella Pneumoniae

Bulik & Nicolau - Antimicrob. Agents Chemother. doi:10.1128/AAC.00026-10

33Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Mas...

Worldwide Experience with the Use of Doripenem againstExtended-Spectrum--Lactamase-Producing andCiprofloxacin-Resistant Enterobacteriaceae: Analysis

of Six Phase 3 Clinical Studies

Kaniga - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 2119–2124

35Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Worldwide Experience with the Use of Doripenem againstExtended-Spectrum--Lactamase-Producing andCiprofloxacin-Resistant Enterobacteriaceae: Analysis

of Six Phase 3 Clinical Studies

Kaniga - ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2010, p. 2119–2124

36Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Além da MIC� Concentração tecidual

� Interação com proteínas

� Estado metabólico/farmacocinética� Estado metabólico/farmacocinética

� Imunidade do paciente

� Seleção de subpopulações resistentes

37Congresso ABIH 03/09/2010 10:30

Conclusões

1. A MIC fornece informações mais detalhadas que o Sensível/resistente

2. Informações baseadas em farmacodinâmica são um passo posterior desejávelpasso posterior desejável

3. A MIC pode indicar resistência "oculta" ou necessidade de mudança de estratégia1. KPC, ESBL2. MRSA, Pseudomonas aeruginosa

4. A correlação clínica entre dados fornecidos pela MIC e resultados clínicos são os únicos parâmetros definitivos de avaliação

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