Modificações do Organismo Materno 2009

UNIFESP

Modificações gerais do

organismo maternoAlexandre Megale

Implicações clínicas das

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Volume Sanguíneo

↑Volume plasmático

↑Massa eritrocitária

Hemodiluição “Anemia fisiológica”

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Coração

Elevação do diafragma

Deslocamento para cima, esquerda e

rotação do próprio eixo

Falsa Cardiomegalia

↑ massa muscular VE

Efusão pericárdica fisiológica

Alteração da posição

Alterações aa ausculta cardíaca

Batimentos ectópicos são frequentes

Sopro sistólico inocente devido ao ↑

DC

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Débito Cardíaco

Começa a aumentar em torno da 8a

semana

Pico máximo na 30a - 34a semana

Reduz próximo ao termo

Aumento atinge 30-50% do valor em

repouso fora da gravidez

Trabalho de parto

Maior aumento do DC

Chega a dobrar o seu valor na fase

expulsiva

↑ FC ~ 15%

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Resistência Vascular Periférica

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Pressão Venosa

↑ com a evolução da gravidez

Principalmente nas veias femorais

Pico é durante o Trab de Parto

Sistema de Coagulação

Há hipercoagulobilidade

↑fibrinogênio e fatores da coagulação

( VII, VIII, X )

UNIFESP

Alterações Hemodinâmicas

Fluxo Sanguíneo Regional

↑ globalmente

Exceção

Circulação hepática

Circulaçãocerebral

Fluxo sanguíneo renal

↑ ~ 30% - 50%

Peptídeo Atrial Natriurético

Síndrome da Hipotensão Supina

UNIFESP

Alterações peso

Média de ganho de peso: 12,5 kg

Feto: 3400g

Placenta: 650g

Líquido amniótico: 800g

Útero: 970g

Mamas: 405 g

Sangue: 1450g

Líquido Extravascular: 1480g

Gordura: 3345g

UNIFESP

Alterações Metabólicas

Metabolismo Proteico

↓ da concentração da albumina

Necessário 1 kilo de proteína até o

final da gestação

Feto e placenta juntos necessitam de

500g de proteínas

Outros 500g para útero, mamas,

hemoglobina

↑ necessidades básicas de proteínas

Dieta normal só corresponde a 25%

do necessário

Metabolismo Lipídico

↑ Colesterol plasmático em 50%

Principalmente HDL

↑ triglicérides ~ 100 - 150%

UNIFESP

Alterações Metabolismo de Carboidratos

Gravidez normal

Hipoglicemia de jejum

Hiperglicemia pós-prandial

Hiperinsulinemia

Influência Hormônio Lactogênico

Placentário

Começa a ser produzido na 12a

semana de gestação

↑até o termo

Lipólise com liberação de ácidos

graxos livres

↑resistência a insulina

Resposta supremida do glucagon

UNIFESP

Alterações Metabolismo Mineral

↓ concentração Mg, Zn, Ca

Cálcio: Gestante necessita de 1500

mg/dia.

O consumo fetal de Ca se faz às

custas do esqueleto materno.

Absorção – Mg, Fe, Zn X Ca

Na+

↑ total

Reabsorção a nível do ducto coletor.

Aldosterona - 20 vezes maior

K+

Leve ↓

UNIFESP

Alterações Metabolismo Ferro

↑ depósito de Fe

2,2g na mulher adulta → 3,2g gestante

↑ massa eritrocitária

Quantidade adicional Fe: 900 mg

500-600mg: incremento da massa eritrocitária

300mg: feto e placenta

Dieta não é suficiente para atender as necessidades

Perda sanguínas no parto

500ml partos vaginais

1000ml parto cesáreo.

UNIFESP

Alterações Equilíbrio Ácido-Básico

Leve alcalose respiratória

pH arterial: 7,42 → 7,44

Mecanismo compensatório

↑ da excreção de bicarbonato: 26 → 22 mmol/L

↓ pCO2 materno facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para a mãe

UNIFESP

Alterações Endócrinas

Hipófise - hipertrofia de adenohipófise

↑ produção prolactina, gonadotrofinas,

ACTH

TSH e GH estão normais

Tireóide - hipertrofia, sem alteração

da função

↑ T3 e T4 livre

↑ proteínas e TBG e TBPA

(carreadoras).

Supra-Renais

↑ adrenalina

↑ cortisol livre, aldosterona e RAA

↓noradrenalina

UNIFESP

Trato Urinário

Mudanças Anatômicas

Os cálices renais, pelve e ureter dilatam-se

a partir do 1o trimestre

Hidronefrose fisiológica: ~ 90%

↑ predisposição a ITUs e Litíase

Possível incontinência urinária

ação da progesterona

UNIFESP

Trato Urinário

Mudanças Hemodinâmicas

↑ fluxo sanguíneo renal ~ 50%

↑ filtração glomerular 40 - 50%

↓ creatinina e uréia séricas ~25%

Cr ≥ 0,9 mg/100ml - alertar para investigação

↓osmolaridade do plasma

↑ Proteinúria até ~ 300mg/24h

Hipercalciúria e glicosúria fisiológica na gravidez

UNIFESP

Aparelho Digestório

Alterações do apetite

Malácia, náuseas e vômitos

Hiperplasia Gengival

Sialorréia

UNIFESP

Aparelho Digestório

Esôfago

↓ pressão do esfíncter inferior do

esôfago,

↓ motilidade associadas a um

aumento da pressão abdominal

Deslocamento do estômago pelo

útero

Esofagite de refluxo

Pirose

Hérnia de hiato ~ 20%

UNIFESP

Aparelho Digestório

Estômago

Desloca-se para cima e para

esquerda, horizontalizando-se no 3o

trimestre

Retardo do esvaziamento gástrico e

do trânsito digestivo

Hipocloridia fisiológica

Melhora de doença ulcerosa gástrica

ou duodenal pré-existente

Pode levar também a eructações

UNIFESP

Aparelho Digestório

Fígado

O metabolismo hepático pouco se

altera.

Doenças hepáticas próprias da

gravidez

Colestase intra-hepática,

Esteatose aguda da gravidez

Vesícula Biliar - ↑ formação de

cálculos

↑ colesterol circulante

↓ fluxo da bile

UNIFESP

Aparelho Digestório

Apêndice

Desloca-se para trás, para a direita e

para cima

Intestinos

Delgado

Retardo do funcionamento

Má digestão da lactose

Fisiose

Cólon

Constipação frequente ~ 40%

Hemorróidas são consequências

comuns da constipação

UNIFESP

Fisiologia Respiratória

Congestão Nasal

Ação da progesterona

Hiperemia

Edema

Hipersecreção nasal

Episódios de epistaxe

UNIFESP

Fisiologia Respiratória

Volumes PulmonaresParâmetros 1o. Trimestre 2o.Trimestre 3.Trimestre

Resistência vias aéreas ↓ ↓↓ ↓↓

Ventilação Minuto ↑ ↑↑ ↑↑↑

Capacidade Residual Funcional ↓ ↓↓ ↓↓↓

Capacidade Expiratória N N N

Capacidade Inspiratória ↑ ↑↑ ↑↑

Volume Corrente ↑ ↑↑ ↑↑↑

Capacidade Vital N N N

Capacidade Pulmonar Total N N N

Complacência Pulmonar N N N

UNIFESP

Alterações Cutâneas

Pigmentares

Linha Nigra (melanogênese)

Cloasma ou Melasma

Atróficas

Striae Gravidarum

Rosa Negra Branca

Vasculares

Angoma Araenus

Pilosas

Sinal de Halban

UNIFESP

Alterações no

Sistema Osteoarticular

~ 25g de Ca são retirados da mãe

para o feto

Necessidade de reposição diária de

cálcio de 1,5g

Embebição Gravídica

Frouxidão ligamentar

Mais evidentes nas articulações

pélvicas em particular na sínfise

púbica,

maior grau de flexibilidade e

mobilidade,

produz dor e dificuldade para

deambular

“marcha anserina”.

UNIFESP

Outras Alterações

Sistema Imunológico

Resposta Humoral

discreta ou nenhuma queda das Ig

Resposta celular

discreto ↑de linfócitos T e monócitos

normais

Leucocitose

13.000 - 15.000 no 1o PO

SNC

Podem surgir irritabilidade,

melancolia, tocofobia, desejos e

aversões

Piora da qualidade do sono, algumas

vezes cursando com insônia

Menor tempo de sono REM

UNIFESP

Modificações locais do

organismo maternoAlexandre Megale

Implicações clínicas das

UNIFESP

Briquet 1982

Vulva

Maior secreção pelas

glândulas vestibulares

Maior lubrificação

vaginal

Melhor qualidade nas

relações sexuais

Hipertrofia – arroxeada

Sinal de Jaquemier-Kluge, Chadwick

UNIFESP

Períneo

• Adelgaçamento dos feixes musculares

• Mais elásticos e dissociáveis

• Facilidade de Incontinência Urinária de Esforço e Distopia Genital

• Fisioterapia do assoalho pélvico

Briquet 1982

UNIFESP

Briquet 1982

Vagina

Aumento da

Flexibilidade

Facilidade no parto

Aumento do transudato,

descamação, edema

Maior conteúdo vaginal

pH: 3,5 – 6,0

Facilita vulvovaginites

por Candidassp

UNIFESP

Briquet 1982

Colo Uterino

• Órgão de 4 cm de comprimento

• 10% musculatura

• 90% tecido conectivo

• Preditor de prematuridade – USTV comprimento

• Indução de parto – elevadas taxas de cesarianas em colos desfavoráveis

• Avaliação da progressão do trabalho de parto

UNIFESP

UNIFESP

Briquet 1982

Colo Uterino

Muco cervical espessado pela

ação da progesterona

Proteção contra infecções

ascendentes

Eversão do epitélio endocervical: maior exposição da junção

escamo colunar

Rastreamento de neoplasias cervicais

UNIFESP

Briquet 1982

Útero

Modificações de volume

Fora da gravidez Na gravidez

60g 1.000g

6-7mL 4-5L

3 x 4 x7 cm 30 x 24 x 22 cm

Sinais clínicos X US

Hipertrofia + Hiperplasia

Espessa-se até 4º mês

UNIFESP

Briquet 1982

Útero - Modificações de Forma

Conversão Uterina

• Esferóide: até 20ª semana

• paredes tensas → isquemia

• diminuição da hipertrofia

• modificação na forma decrescimento uterino

• aumento crescimento fetal

• Cilíndrica: melhora nas condições circulatórias

• A partir do 7º mês → ovóide

UNIFESP

Briquet 1982

Útero

Modificações de Consistência e Coloração

Mais pastoso, amolecido

Arroxeado

Dextrotorção:

borda esquerda fica mais para diante

Histerotomia nos partos cesáreas

deve-se prolongar mais para direita

UNIFESP

UNIFESP

Briquet 1982

Útero - Segmento inferior

• Forma-se durante a gestação

• Inferiormente pelo Orifício Interno do Colo

• Superiormente anel de Bandl

• Local de Inserção Baixa da Placenta

UNIFESP

Briquet 1982

Útero - Segmento inferior

Fibras musculares transversais

Histerotomiacom menor

sangramento

UNIFESP

UNIFESP

Briquet 1982

Tubas

• Menos flexuosas, mais longas e volumosas

• Maior vascularização

• Atenção nas ligaduras tubáreas

UNIFESP

Briquet 1982

Ovários

Facilitam Infecções do Trato Urinário

Obstrução ureteres

Veias ovarianas

ampliam-se grandemente

Corpo lúteo

Mantém aporte hormonal pelo hCG

não rotulá-lo de Tumor Anexial

UNIFESP

Briquet 1982

Mamas

Aumento da vascularização

(rede venosa de Haller)

Atenção na aferição de febre – sempre via oral

Formação de aréola 2ª (sinal de Hunter)

Hipertrofia de glândulas acinares (Tubérculo de

Montgomery )

Lubrificação durante amamentação

UNIFESP

Mensagem Final

Valorizem os sintomas das pacientes

Expliquem o que é normal

Orientação antecipatória

Expliquem o que pode acontecer antes que ocorra

Saibam todas as modificações