Pós Operatório e Complicações Cirúrgicas

Pós-Operatório e Complicações Cirúrgicas

Trabalho realizado por: Francisco Doria Laís Cole Roberta Fernandez

Sumário

Definições

Introdução

Avaliação Geral no Pós-Operatório

Reposição Hidroeletrolítica

Profilaxia da Trombose Venosa Profunda

Cuidados com Cateteres

Cuidados com Sondas

Cuidados com Drenos

Cuidados com a Ferida Operatória

Complicações no pós-operatório

Febre

Hipotermia

Complicações Respiratórias no Pós-Operatório

Insuficiência Respiratória

Atelectasia

Pneumonia

Tromboembolismo Pulmonar

Pós-Operatório de Cirurgia Torácica

Aspectos Morfológicos e Fisiopatológicos das complicações cardiopulmonares

Cuidados no pré-operatório

Ventilação

Fisioterapia

Drenagem

Dor

Definições

• Pós operatório começa no Período da admissão do paciente na sala pós- anestésica e estende-se até o período após a alta do paciente.

• É divido em três fases: PO mediato, PO Imediato e PO tardio. – Pós-operatório Imediato - Período crítico onde se deve ter muita

atenção, começa ao final da cirurgia e dura 24hs. – Pós-operatório Mediato - Período em que o paciente se encontra

internado, das 24h iniciais até 7 dias depois(geralmente quando obtém a alta).

– Pós- operatório Tardio – Tem início após os primeiros 7 dias e o reconhecimento da alta.

Introdução

• “O tratamento cirúrgico promove graves consequências, dentre as quais as mais importantes são Destruição Tecidual, alterações pulmonares, orgânicas, hidreletrolíticas e infecciosas.”

Fonte: Clínica Cirúrgica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Capítulo 6

• Grau de complexidade dos cuidados a serem tomados no pós-operatório depende:

– Porte da Cirurgia

– Condições Clínicas do paciente

– Comorbidades

– Faixa etária*

Avaliação Geral no Pós-

Operatório

• Diária

• Análise de queixas procedentes

• Exame Físico

• Exames Subsidiários

• Prescrições Médicas Direcionadas

“O período pós operatório é caracterizado por uma fase catabólica intensa. Cuidados intensivos visam evitar complicações no pós-operatório”

Reposição Hidroeletrolítica

e Volêmica

• Determinação dos parâmetros deve ser

dinâmica e repetida a curtos intervalos.

• Atentar para:

– Pressão Arterial

– Pulso

– Diurese (!)

– Turgor e Elasticidade da Pele

– Edema

– Curva de Peso

– Pressão Venosa Central

Ringer-Lactato

Composição:

• cloreto de sódio ............................................................................ 0,6 g • cloreto de potássio ...................................................................... 0,03 g • Cloreto de cálcio diidratado ......................................................... 0,02 g • lactato de sódio ........................................................................... 0,31 g • água para injeção q.s.p. ............................................................ 100 mL • • Conteúdo Eletrolítico:

• sódio (Na+) ........................................................................ 130,0 mEq/L • potássio (K+) ......................................................................... 4,0 mEq/L • cálcio (Ca 2+) ......................................................................... 3,0 mEq/L • cloreto (Cl-) ....................................................................... 109,0 mEq/L • lactato (C3H5O3) ................................................................... 28,0 mEq/L • Osmolaridade ................................................................ 272 mOsmol/L • pH ............................................................................................ 6,0 - 7,5

Soro Fisiológico 0,9 %

• Soro fisiológico é uma solução isotônica em relação aos líquidos corporais que contem 0,9%, em massa, de NaCl em água destilada, ou seja, cada 100mL da solução aquosa contém 0,9 gramas do sal (0,354 gramas de Na+ e 0,546 gramas de Cl-, com pH = 6,0). A solução estéril é normalmente usada para infusão intravenosa (devido à isotonicidade com relação ao sangue humano).

Soro Glicosado 5%

• Soro glicosado é uma solução isotônica em relação ao sangue, que contém 5%, em massa, de glicose (C6 H12 O6) em água destilada, ou seja, cada 100 mL de soro glicosado contém 5 gramas de glicose.

Reposição Hidroeletrolítica

e Volêmica

Profilaxia da Trombose

Venosa Profunda (TVP)

• Repouso prolongado predispõe a TVP

• Fisiopatologia – Tríade de Virchow

• Principal complicação – Embolia Pulmonar (EP)

• Risco depende de alguns fatores:

– Idade

– Porte da Cirurgia

– Comorbidades

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Profilaxia da Trombose

Venosa Profunda (TVP) • Pacientes de Baixo Risco:

– Operações Menores – Idade Inferior a 40 anos – Sem comorbidades

• Pacientes de Risco Moderado – Idade entre 40 e 60 anos, sem comorbidades – Idade <40 anos em uso de estrógenos

• Pacientes de Alto Risco – Cirurgias Médio Porte – Idade entre 40 e 60 anos – Presença de comorbidades – Ou idade acima de 60 anos

• Pacientes de Muito Alto Risco – Idade superior a 40 anos submetidos a cirurgias ortopedicas maiores OU

aqueles com antecedentes de TVP, EP, trombofilias ou traumas múltuplos

Profilaxia da Trombose

Venosa Profunda (TVP) • Conduta

1 – Baixo Risco: Deambulação precoce, medidas gerais como movimento no leito 2 – Risco Moderado: Medidas gerais associadas a Heparina 5000 UI a cada 12 horas ou Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) em sua menor dosagens, ambas iniciadas 2 horas antes da cirurgia 3 – Alto Risco: Suporte + Heparina 8.000 UI a cada 8 horas, iniciada 2 horas antes da cirugia OU HBPM em sua maior dosagem profilática, iniciada 12 horas antes da cirurgia. 4 – Muito Alto Risco: Suporte + HPBM. Pode-se usar Compressão Intermitente ou Meias Pneumáticas

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Fonte: Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

Cuidados com Cateteres

• Cateteres vasculares são portas de entrada para microrganismos

• Principal causa de Infecção Nosocomial [Raad, 1994]

Cuidados com Cateteres

• Cuidados: – Preferir Membros Superiores aos Inferiores em

adultos – Inserir cateter preferencialmente no couro cabeludo,

mão ou pé em pacientes pediátricos. – Lavar as mãos antes e após o procedimento – Usar luvas estéreis no procedimento – Uso de antisséptico adequado no local antes da

colocação do cateter – Aplicar curativo seco e estéril – Inspecionar o local diariamente

Cuidados com Sondas

• Sondas nasogastricas – complicações:

– Pirose

– Disfagia

– Odinofagia

– Infecções Respiratórias

– Atelectasia Pulmonar

– Lesões Traumáticas do Nariz

Cuidados com Sondas

• Sondas nasogastricas – cuidados:

– A colocação deve ser cuidadosa

– Lubrificação

– confirmação de posicionamento

– calibre adequado

– fixação correta

– elevação da cabeceira em 30 graus.

– Retirada o mais precoce possível

Cuidados com Sondas

• Sonda Vesical – complicações

– ITU

– Trauma

– Sangramentos

– Uretrite

– Estenose Uretral

Cuidados com Sondas

• Sonda Vesical – Cuidados:

– Colocação correta

– Higienização genital prévia

– Uso de geleia anestésica no cateter

– Encher o balonete com 5 mL de água destilada

– Usar sistema de drenagem

– Retirada precoce!

Cuidados com Drenos

• Drenos – Complicações:

– Infecção

– Perfuração de Vísceras Ocas

– Escarificações

– Sangramentos e Fístulas

– Hérnias Incisionais

– Entre outras...

Cuidados com Drenos

• Drenos – Cuidados: – Exteriorização por contra-abertura e não pela

incisão cirúrgica

– Largura e comprimento proporcionais à loja drenada

– Utilizar bolsa plástica estéril quando grande volume for drenado

– Observar e mobilizar o dreno diariamente

– Fixação da extremidade do dreno à borda inferior do orifício cutâneo com fio inabsorvível

Cuidados com a Ferida

Operatória

• Curativo: Retirada da incisão nas primeiras 24/48 horas. Trocas frequentes.

• Avaliar FO todos os dias. Verificar se houve deiscência da sutura.

• Retirada dos pontos – sexto/sétimo dia de Pós operatório para pontos sem infecção.

• Caso infectar, tomar medidas como drenagem de pus e retirada dos pontos no local.

• Na vigência de complicações da FO, retirada dos pontos tardia.

Fonte: Thiago Souza Et Al. - Giant proliferating trichilemmal cyst with latissimus dorsi bilateral myocutaneous flap closure - Surg Cosmet Dermatol 2011;3(4):355-7

COMPLICAÇÕES NO PÓS-

OPERATÓRIO

• Imediatas

• Mediatas

• Tardias

Complicações gerais e específicas

FEBRE NO PÓS-

OPERATÓRIO

• 2/3 dos pacientes apresentam febre no pós-operatório, mas apenas 1/3 é decorrente de infecção.

• Considerar:

Tipo de cirurgia;

Estado imunológico do paciente;

Doenças de base;

Duração da internação hospitalar;

Epidemiologia das infecções hospitalares.

• Até 72 horas no pós operatório:

Atelectasia

Pneumonite

• Do 3º ao 6º dia:

Infecção de cateteres vasculares

Infecção urinária

Infecção incisional

Peritonite localizada ou generalizada

Tromboflebite de membros inferiores

• Do 6º ao 10º dia:

Complicações sépticas

Abcessos incisionais

Coleções purulentas

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/corrente.htm

• Diagnóstico: Avaliação dos “seis w”: 1. Wind 2. Wound 3. Water 4. Waste 5. Wonder drug 6. Walker Hemograma completo EAS Urinocultura Hemocultura Raio-x tórax *TC de abodome: exames inconclusivos e continuação da febre. • Tratamento: antibiticoterapia, substituição de cateter, antifúngicos.

HIPOTERMIA

• Rápida administração parenteral de fluidos ou sangue;

• Irrigação intracavitária com fluidos frios;

• Procedimentos cirúrgicos prolongados em sala com baixa temperatura ambiente;

• Fármacos anestésicos.

HIPOTERMIA

DEFICIÊNCIA NA PERFUSÃO

TECIDUAL

HEMORRAGIA

DEFICIÊNCIA NA

CICATRIZAÇÃO

Taquiarritimia ventricular

Profilaxia e tratamento

• Colocação imediata de cobertores sobre o

paciente;

• Aumentar a temperatura do ambiente;

• Infundir fluidos e sangue aquecidos;

• Aquecimento e umidificação de gases

inalatórios.

COMPLICAÇÕES

RESPIRATÓRIAS NO PÓS-

OPERATÓRIO

• Insuficiência respiratória

• Atelectasia

• Pneumonia

• Tromboembolismo pulmonar

Fonte:galeria.sld.cu/main.php?g2_itemId=48670

COMPLICAÇÕES

RESPIRATÓRIAS

Fatores predisponentes:

• Dor pós-operatória;

• Anestesia e analgesia;

• Toracotomias e incisões abdominais altas;

• Maior demanda de oxigênio;

• Disfunção cardíaca pré-existente;

• Resposta inflamatória sistêmica.

INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA

• Tipo I ou hipoxêmica: PaO2 PaCo2 ou normal.

Causas:

Distúrbio ventilação-perfusão: pneumonia, DPOC, crise

asmática, atelectasia, síndrome da angústia respiratória

do adulto.

Shunt arteriovenoso pulmonar: edema cardiogênico e

síndrome da angústia respiratória do adulto.

• Tipo II ou hipercápnica: PaO2 PaCo2

HIPOVENTILAÇÃO RETENÇÃO DE

CO2 (HIPERCAPNIA)

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

AGUDA

SÍNDROME DE CARBONARCOSE

OBS: pode ocorrer insuficiência ventilatória aguda ou agudizada

na ausência de hipoxemia em pacientes que recebem oxigênio por

máscara ou catéter nasal.

• Principais causas no pós-operatório:

Rebaixamento da consciência;

Bloqueio neuromuscular.

• Tratamento: ventilação mecânica com pressão

positiva invasiva ou não invasiva, dependendo

do nível de consciência e do pH arterial.

ATELECTASIA

• Definição

• Fisiopatologia

• Quadro clínico

Fonte: Guyton e Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª. Edição, capítulo 42.

• Diagnóstico radiológico

Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.

• Prevenção

Cirurgias minimamente invasivas;

Analgesia adequada;

Mobilização precoce

no pós-operatório;

Estimular o paciente a tossir

e expectorar;

Exercícios respiratórios com inspiração profunda;

• Tratamento

Fonte: internet – CPAP imagens.

PNEUMONIA

Aspiração do conteúdo gastro-intestinal e oral

Inflamação pulmonar

Atelectasia Disfunção

respiratória progressiva

1- Pneumonite aspirativa

• Quadro clínico:

Assintomático;

Dispneia, estertores, sibilos ou roncos.

Febre baixa;

• Diagnóstico:

Raio-x tórax: infiltrado alveolar bilateral mais

pronunciado nas regiões peri-hilares e/ou basais.

Tratamento

2- Pneumonia bacteriana nosocomial pós-operatória

• Infecção polimicrobiana

• Sinais clínicos sugestivos:

Infiltrado pulmonar novo ou progressão de um pré-existente;

Febre;

Leucocitose > 10.000/mm3;

Escarro purulento

Piora da função respiratória;

Obtenção do patógeno através da hemocultura ou lavado brônquico.

• Tratamento

TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR

Fonte: Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052.

• Classificação:

Baixo risco

Risco intermediário

Alto risco

Fonte: Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da moderna pratica cirúrgica. 18ª. Edição, capítulo 14.

• Diagnóstico: probabilidade pré-teste

Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.

Fonte: Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.

• Tratamento

Fonte: Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição, cap. 47.

Aspectos Morfológicos e

Fisiopatológicos das

complicações cardiopulmonares

Déficit de oxigênio Disfunções, falências orgânicas e morte

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 99.

Fatores de risco clínico que podem agravar o pós-operatório:

1)Sintomas respiratórios (tosse, expectoração, dispneia)

2)Doença pulmonar crônica, tabagismo, obesidade mórbida e outras morbidades (doença cardíaca, renal, diabetes, HAS etc.

Cuidados no pré-

operatório

Cessação do tabagismo poucos dias antes da cirurgia;

Fisioterapia pré-operatória;

Antibioticoprofilaxia (cefazolina);

Profilaxia da TVP;

Ventilação

Rápido desmame da ventilação mecânica:

- Paciente acordado;

- PImáx em torno de 30 cmH2O.

Entre 20-30 cm H2O: gradativamente desmamado.

Índice de Tobin (FR /V corrente) <105.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio

Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 100.

Extubação imediata no Centro Cirúrgico contraindicada em:

- Suspeita de obstrução parcial laríngea ou traqueal por edema;

- Paralisia diafragmática comprovada;

- Ventilação paradoxal;

- Hipercapnia pré-operatória;

- Instabilidade hemodinâmica.

Fisioterapia

nos volumes pulmonares Prevenir alterações na mecânica respiratória nas trocas gasosas Objetivos: 1) Manter a permeabilidade das vias aéreas por higiene broncopulmonar; 2) Promover a reexpansão pulmonar pelo recrutamento de alvéolos colapsados; 3) Reestabelecer a independência funcional do paciente

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 102.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 103.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 104.

Drenagem

Número de drenos depende do tipo de cirurgia realizada e, consequentemente, maior ou menor possibilidade de fuga aérea e coleções líquidas.

Pode ser importante fator associado ao desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatórias.

Cuidados: manutenção do sistema fechado + resistência mínima de 2cmH2O Falhas: - Inserção do dreno na pele; - Orifício subcutâneo alargado; - Conexões mal adaptadas; - Defeitos no frasco coletor.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 105.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 106.

Retirada dos drenos:

- Após expansão pulmonar;

- Ausência de fuga aérea;

- Baixo débito em 24 horas

OBS: Em casos de fuga aérea prolongada

tratamento com sangue autólogo

Dor

Principal motivo de queixa do paciente e de complicações nos primeiros dias após cirurgia.

Controle da dor aguda:

1)Conforto ao paciente;

2)Restauração das funções primárias da respiração, tosse e deambulação .

Fonte: Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010; 6: 107.

Analgesia individualizada

Fármacos: - Opioides - Agonistas alfa-2 - Inibidores da síntese de óxido nítrico - Anestésicos locais (via epidural) - Antiinflamatórios

Método mais comum: injeção de opioides + anestésicos

locais por via epidural ou intratecal.

Outros: Bloqueio paravertebral; estimulação transcutânea nervosa; aplicação de calor local e crioanalgesia.

Bibliografia

1 – Blackbook Cirurgia; Andy Petroianu, Marcelo Eller

Miranda, Reynaldo Gomes de Oliveira – Belo Horizonte:

Blackbook Editora, 2008. (Pág. 603 a 616).

2 – Sabiston, tratado de cirurgia: a base biológica da

moderna pratica cirúrgica/ Courtney M. Towsend... [et al],

2009. 180 edição – Capitulo 14 – complicações cirúrgicas.

3 – Complicações Respiratórias no Pós-Operatório,

Rodrigues AJ, et al. Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a

parte, Capitulo V. Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de

revisão da USP Ribeirão Preto/ internet).

4 – Trombose Venosa Pós-Operatória, Piccinato CE.

Fundamentos em Clinica Cirúrgica – 2a parte, Capitulo VI.

Medicina Ribeirão Preto, 2008. (artigo de revisão da USP

Ribeirão Preto/ internet).

5 - Complicações respiratórias no pós-operatório. Medicina

(Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 469-76.

6 - Tapson Victor. Acute Pulmonary Embolism. The New

England Journal of Medicine. 2008; 358:1037-1052.

7 - Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 8ª. Edição,

cap. 47.

8- Clínica Cirúrgica - Colégio Brasileiro de Cirurgiões. 2010