Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIRURGIA
MARIA TEREZA AGUIAR PESSOA MORANO
IMPACTO DA REABILITAÇÃO PULMONAR NOS MARCADORES
INFLAMATÓRIOS PRÉ-OPERATÓRIOS E NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES
PÓS-OPERATÓRIAS DE PACIENTES COM CÂNCER DE PULMÃO CANDIDATOS
A RESSECÇÃO PULMONAR
FORTALEZA
2011
MARIA TEREZA AGUIAR PESSOA MORANO
IMPACTO DA REABILITAÇÃO PULMONAR NOS MARCADORES
INFLAMATÓRIOS PRÉ-OPERATÓRIOS E NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES
PÓS-OPERATÓRIAS DE PACIENTES COM CÂNCER DE PULMÃO CANDIDATOS
A RESSECÇÃO PULMONAR
Tese submetida ao Programa de Pós-
graduação Stricto Sensu em Cirurgia do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Ceará
como requisito parcial para a obtenção do grau
de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas.
Orientador: Prof. Dr. Manoel Odorico de
Moraes Filho
Co-Orientadora: Profa. Dra. Eanes Delgado
Barros Pereira
FORTALEZA
2011
M829I Morano, Maria Tereza Aguiar Pessoa
Impacto da reabilitação pulmonar nos marcadores inflamatórios
pré-operatórios e nas complicações pulmonares pós-operatórias de
pacientes com câncer de pulmão candidatos a ressecção pulmonar/ Maria
Tereza Aguiar Pessoa Morano. – 2011.
154 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de
Medicina, Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, Fortaleza,
2011.
Orientador: Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes Filho
Co orientação: Profa. Dra. Eanes Delgado Barros Pereira
1. Neoplasias Pulmonares. 2. Fibrinogênio 3. Reabilitação 4.
Complicações Pós-Operatórias I. Título.
CDD616.99424
MARIA TEREZA AGUIAR PESSOA MORANO
IMPACTO DA REABILITAÇÃO PULMONAR NOS MARCADORES
INFLAMATÓRIOS PRÉ-OPERATÓRIOS E NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES
PÓS-OPERATÓRIAS DE PACIENTES COM CÂNCER DE PULMÃO CANDIDATOS
A RESSECÇÃO PULMONAR
Tese submetida ao Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Cirurgia do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito
parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas
Aprovada em: 23/11/2011
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________
Prof. Dr. Manoel Odorico de Moraes Filho (Orientador)
Universidade Federal do Ceará-UFC
______________________________________________________
Prof. Dr. Alcimar Nunes Pinheiro
Universidade Federal do Maranhão-UFMA
______________________________________________________
Prof. Dra. Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne
Universidade de Fortaleza-UNIFOR
______________________________________________________
Prof. Dra. Elisete Mendes Carvalho
Universidade Federal do Ceará-UFC
______________________________________________________
Prof. Dra. Eanes Delgado Barros Pereira
Universidade Federal do Ceará-UFC
A Deus por ter me concedido a graça de mais uma etapa
vencida na minha vida o meu louvor e o meu amor
- Aos meus Pais (In Memoriun) Tereza e
Geraldo que sempre desejaram para mim uma
formação na Universidade Federal do Ceará
toda a minha saudade e a certeza da presença
de vocês nesse dia tão especial para mim, o
meu amor incondicional.
- A minha adorada família que com as
limitações impostas me impulsionaram e me
incentivaram a caminhar não me fazendo
desistir por mais sacrificante que fosse o
caminho....Morano, Teca, David, Giovanni,
Raquel, Márcio, Izabelle, Dani e Carol o meu
agradecimento fraterno e de amor..
- Ao meu Mateus que logo ao nascer me fez
ver a vida maior e melhor...
AGRADECIMENTOS
A pessoa que se sensibilizou e acreditou que eu poderia alcançar minhas metas e meus
objetivos e esteve sempre presente nessa caminhada o meu carinho e agradecimento ao
estimado orientador Dr. Manoel Odorico de Moraes Filho.
A minha amiga que ao longo desse doutorado esteve sempre comigo e manteve-se
firme nas horas de orientação e de supervisão da minha tese o meu mais puro sentimento de
gratidão para minha co-orientadora Dra. Eanes Delgado Barros Pereira.
Ao coordenador do Curso de pós-graduação em Cirurgia, Dr. Paulo Roberto
Leitão Vasconcelos o meu agradecimento pelo apoio e a oportunidade de ter convivido e
conhecido melhor o meio médico. Sempre disse...se não conseguir chegar.. eu já estaria
agradecida a Deus pelas amizades encontradas e aprendizado recompensado.
Ao Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes pela disponibilidade e
pela confiança depositada em mim em nome da diretora Dra. Maria do Perpétuo Socorro
Parente Martins, do chefe da Fisioterapia Dr. Rogério Maia Nogueira e fisioterapeutas e
amigas, Emília Matos Rocha e Socorro Quintino e da chefia do Laboratório Geral e sua
equipe Dra. Rosélia Silvia Cavalcante Coelho, o meu respeito.
A todos os cirurgiões torácicos do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart
Gomes, em especial, Dr. Antero Gomes Neto, Dr. Rafael Pontes de Siqueira, Dr. Rafael
Fernandes Viana de Araújo, Dr. Newton Albuquerque Alves, Dr. Israel Lopes de Medeiros,
Francisco Martins Neto, Dra. Cecília Bianca Silva Moura, que entenderam o meu propósito e
objetivos, o meu respeito e gratidão.
Pelas contribuições na minha qualificação e pelo honroso compromisso de lerem o
meu trabalho e de realmente procurarem o melhor para mim, Raimunda Hermelinda Macedo,
Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne, Dr. Sérgio Botelho Guimarães o meu
agradecimento por tamanha cooperação.
Aos professores, pelo tempo concedido nas aulas tão motivadoras e tão valiosas
realizadas dentro do bloco didático.
A minha fiel amiga, Juliana Maria de Sousa Pinto, que mesmo a distância soube
compartilhar das minhas vitórias, tristezas, ansiedades ajudando e cooperando em todas as
etapas desse estudo. O meu reconhecimento pela sua nobreza e disponibilidade.
Nobres alunos Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, Amanda Souza Araújo, Rafael
Barreto de Mesquita, Francisco Alessandro Braga do Nascimento cada um em sua
singularidade não deixou que esta caminhada fosse solitária...o meu fraterno e emocionado
obrigada por todos os ansiosos, bons e felizes momentos, pelo nosso aprendizado e
cumplicidade, por nossa alegria e nossos encontros. Pela certeza que eu tenho hoje de que sem
vocês eu não chegaria, o meu respeito.
Pelas amizades inesquecíveis de colegas do doutorado e os que faziam mestrado...
(Ana Augusta Monteiro Cavalcante, Marinila Calderaro Munguba Macedo, Rosilma Gorete
Lima Barreto, Denissa Ferreira Gomes de Mesquita, Joaquim Jose de Lima e Silva, Marcio
Wilker Soares Campelo e demais colegas), pelas viradas de noites estudando, pelas reflexões,
críticas construtivas e sugestões recebidas e por não dizer por nossas inesquecíveis
gargalhadas.... todo o meu respeito e carinho.
Juliana Monteiro Silveira, Juliana Monte Tenório, Maria Alicelângela Magalhães
Barros, Roberta de Paiva Medeiros, Amanda Costa e Silva, Ticiana Pinto de Torres de Melo,
Sâmea Albuquerque e a todos que fazem parte da Reabilitação Pulmonar que direta e
indiretamente contribuíram para mais um degrau,....inesquecíveis e adorados alunos pelo
empenho e companheirismo o meu mais sincero obrigada.
A minha estimada Antonia Carlos de Lima (Toinha) que ao longo desse tempo soube
dar o melhor de si e que não mediu esforços para a realização de mais uma etapa da minha
vida, a minha gratidão.
As dedicadas secretárias (Luciene e Magda) com competência e responsabilidade não
nos deixavam esquecer horários de aulas, dias de aulas, dias de matrículas, entregas de
material, reuniões, freqüências... Verdadeiras aliadas o meu carinho.
A Laura Ferreira das Neves, secretária da Cirurgia Torácica, que com sua ajuda
permitiu que esse estudo caminhasse dentro do tempo permitido, o meu reconhecimento.
A Dra. Cyntia Maria Sampaio Viana, Dra. Renata Maria Araújo Pinto e Dra. Maria da
Penha Uchôa Sales pelo companheirismo e incentivo contínuo, a minha amizade e gratidão.
Ao meu estimado Adamivi, anjo acolhedor e protetor, que nas horas mais difíceis
esteve presente na minha vida me guiando e me fazendo discernir o que era melhor para mim,
a plenitude do meu amor.
Aos meus irmãos, Miguel Aguiar Pessoa, Antonio Augusto Aguiar Pessoa, Júlia Maria
Pessoa de Pontes Medeiros, Sandra Maria Pessoa Rocha e José Geraldo Pessoa Filho, eternos
torcedores das minhas conquistas o meu mais profundo sentimento fraterno e de amor.
A Daniela Gardano Bucharles Mont’Alverne, Michele Barboza, Fernanda Gadelha,
Eluciene Carvalho, Maria Ayrtes, Elisete Carvalho, Ivana Paiva e Denise Moura, amigas
presentes, que mesmo na distância foram vibradoras de minhas vitórias e de minhas
conquistas, o meu carinho e amizade.
A Grace Adeodato Maia, Elilete Feitosa, Vera Bezerra e Eliane Pinheiro Maciel que
compensaram meus dias de estafa com tardes aprazeradoras e relaxantes o meu
reconhecimento e a minha amizade.
Aos amigos e colaboradores José Bastos e Núbia Garcia que no silêncio de suas
humildades souberam contribuir como bons e fiéis aliados.
A todos que direta e indiretamente participaram desse trabalho, o meu muito obrigada.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Aos pacientes que, mesmo com o sofrimento, souberam entender o meu propósito e se
mostraram solícitos e amigos, conseguindo em todos os momentos me entusiasmar e
estreitando nossos laços de amizade e de conquistas ....
O meu respeito e carinho por toda nobreza, grandeza e disponibilidade.
RESUMO
O câncer de pulmão (CP) é uma agressão maligna com características inflamatórias e muitas
vezes ressecáveis. A escolha do fibrinogênio e albumina deve ao fato de serem marcadores
inflamatórios e se manifestarem em CP, muitas vezes associado à doença obstrutiva crônica.
As complicações pulmonares ainda são preocupações nas ressecções pulmonares. O estudo
avaliou o impacto da reabilitação pulmonar nos marcadores inflamatórios pré-operatórios e
nas complicações pulmonares pós-operatórias de pacientes com CP. Ensaio clínico,
controlado com 31 pacientes, com doença obstrutiva de moderado a grave, estadiamento IA a
IIIA, aleatorizados em: Grupo A (GA) submetido à RP e o controle Grupo B (GB) a
fisioterapia respiratória (FR). Avaliados antes e após 4 semanas do protocolo do estudo pela
função pulmonar, força muscular respiratória, capacidade funcional, força muscular de
membros superiores (MMSS), capacidade máxima e submáxima de exercício, ansiedade e
depressão (HADS), qualidade de vida pelo Short-Form36 (SF36), fibrinogênio e albumina.
Após a cirurgia foram analisadas as complicações pulmonares. O GA realizou treinamento
aeróbico, de força muscular periférica e respiratória. O GB executou técnicas para expansão
pulmonar. Os grupos receberam aulas educativas e realizaram os protocolos com tempo
equânime. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Messejana. No GA
houve melhora significativa da CVF passando de 65±17 para 76±15% previsto (p=0,003), da
PImax de 78±46 para 104±42cmH2O (p=0,0003), da PEmax, de 78±21 para 93±25cmH2O
(p=0,0009), aumento da distância percorrida de 435±70 para 491±88m (p<0,0001), da carga
máxima para MMSS de 1,0 para 2,0kg (p=0,008), da inclinação do teste de MMII de 5±3
para 8±3% (p<0,0001) e velocidade de 4,9 [3,7-5,5] para 5,2 [4,4-6] (p=0,002), da capacidade
submáxima de MMII de 447±179 para 718±220s (p=0,002), da HADS-A de 9,9±4,9 para
4,9±2,7 (p<0,0001), do HADS-D de 9,05±4,08 para 4,9±2,1 (p<0,0001), da qualidade de vida
com Coeficiente Físico Sumarizado (CFS) de 37,5±9,07 para 46,15±8,7% (p=0,004) e do
fibrinogênio de 448,3±129,9 para 321,6±73,2mg/dl (p=0,0002). A albumina não apresentou
nenhum resultado significativo nos grupos (p>0,05). No GB houve aumento significativo da
PImax 50±22 para 70±35(p=0,004) e redução não significante no fibrinogênio passando de
490,7±199,7 para 453,3±177,2 mg/dl(p=0,3). Nas demais variáveis o GB não apresentou
resultados significantes. Quando comparados entre grupos houve diferença significante nas
variáveis: teste da caminhada de 6min (p=0,0001), força muscular de MMSS (p=0,009),
inclinação (p=0,0008), endurance (p=0,005), HADS-A (p=0,0002), HADS-D (p=0,04), CFS
(p=0,03) e fibrinogênio (p=0,04). Dos 31 pacientes, 10 não realizaram cirurgia. Nas
complicações pulmonares pós-cirúrgicas o GA relacionados a morbidade de menor e maior
relevância apresentou menor percentual (p=0,002 e p=0,01 respectivamente), menor tempo
de internação hospitalar (p=0,004) e dreno torácico (p=0,03), percentual menor de fístula
broncopleural (p=0,009) e menor presença de broncoespasmo (p=0,002) quando comparado
com GB. A RP pré-operatória teve impacto na diminuição dos níveis séricos de fibrinogênio,
melhora dos parâmetros clínicos funcionais, qualidade de vida, ansiedade e depressão e
reduziu o percentual de complicações pulmonares no pós-operatório. Na ausência de RP a FR
pode ser uma estratégia importante no pré-operatório.
Descritores: Neoplasia pulmonar. Fibrinogênio. Reabilitação. Complicações pós-operatórias.
ABSTRACT
Lung cancer (LC) is a malignant aggression which can be also surgically treated characterized
by inflammation and higher mortality rates. Pulmonary complications are still concerning.
The choice of studying fibrinogen and albumin is due to the fact that they are active
inflammatory markers in LC often associated with chronic obstructive pulmonary disease.
Pulmonary complications subsequent to lung resection are still worrying. This study evaluated
the impact of Pulmonary Rehabilitation (PR) on preoperative inflammatory markers and
postoperative pulmonary complications of LC patients. Controlled clinical trial with 31
patients with moderate to severe obstructive disease, stages IA to IIIA, randomized into
Group A (GA) undergone PR and the control group - Group B (GB) undergone respiratory
therapy (RT). Pulmonary function, respiratory muscle strength, functional capacity, upper
limbs muscle strength, maximum and submaximal exercise capacity, Hospital anxiety and
depression scale (HADS), quality of life through Short-form36 (SF36), fibrinogen and
albumin were evaluated before and after a 4 weeks of the survey protocols. After surgery
pulmonary complications were analyzed. GA performed aerobic physical training, peripheral
and respiratory muscle strength training. GB performed lung expansion techniques. Both
groups received educational classes and performed the protocols in similar time. The study
was approved by the institution’s ethic committee. There was in GA significant improvements
in FVC from 65±17 to 76± 15% of its predicted (p=0.003 ), in maximal inspiratory pressure
(MIP) from 78±46 to 104± 42cmH2O (p=0.0003 ), in maximal expiratory pressure (MEP)
from 78±21 to 93± 25cmH2O (p=0.0009 ); in walked distance from 435±70 to 491±88 m
(p<0.0001 ), upper limb maximum load from 1.0 to 2.0 kg (p=0.008 ), in treadmill inclination
from 5±3 to 8± 3% (p<0.0001 ) and speed from 4.9 [3.7 -5.5] to 5.2 [4.4 -6] (p=0.002 ),
submaximal exercise capacity from 447±179 to 718± 220s (p=0.002 ), in anxiety from 9.9
±4.9 to 4.9 ±2.7 (p<0.0001 ), and depression from 9.05 ±4.08 to 4.9 ±2.1 (p<0.0001 ), in
quality of life with Physical Component Summary (PCS) from 37.5 ±9.07 to 46.15 ± 8.7 %
(p=0.004 ) and fibrinogen to 448.3 ±129.9 to 321.6 ± 73.2 mg/dl (p=0.0002 ). Albumin has
not showed significant result in both groups. In GB there was significant increase in MIP
50±22 to 70± 35 (p=0.004) and reduction in fibrinogen from 490.7 ± 199.7 to 453.3 ± 177.2
mg/dl (p=0.3). Other variables GB did not show any significant results. When comparing
results between groups there was significant difference in the walked distance (p=0,0001), in
upper limb strength (p=0,009), in inclination (p=0,0008), in endurance (p=0,005), in anxiety
(p=0,0002), in depression (p=0,04), in PCS (p=0,03) and fibrinogen (p=0,04). Out of 31
patients, 10 were not operated. In postoperative pulmonary complications, GA show less
greater and lesser relevance morbidity (p=0,002 and p=0,01 respectively) shorter length of
hospital stay (p=0,004), less chest tube days(p=0,03), lower percentage of bronchial fistula
(p=0,009) and less bronchospasm (p=0,002). When compared to GB. PR had impact on the
reduction of serum fibrinogen, on clinical improvements, health related quality of life, anxiety
and depression, and also reduced postoperative pulmonary complications. In the absence of
PR programs, RT can be an important preoperative strategy.
Keywords: Lung Neoplasm. Fibrinogen. Rehabilitation. Postoperative Complications.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Esquema da organização temporal da pesquisa....................................................45
FIGURA 2. Fluxograma de pacientes do estudo.....................................................................58
FIGURA 3. Comparação das pressões inspiratória (PImax) e expiratória máximas (PEmax)
pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.............62
FIGURA 4. Comparação da distância percorrida no TC6 pré e pós-intervenção nos grupos
GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos...................................................................62
FIGURA 5. Comparação da carga máxima de membros superiores pré e pós-intervenção nos
grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.......................................................63
FIGURA 6. Comparação do tempo alcançado no teste de endurance de membros inferiores ré
e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos...................64
FIGURA 7. Comparação da dosagem sérica de fibrinogênio pré e pós-intervenção nos grupos
GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos...................................................................66
FIGURA 8. Comparação da dosagem sérica de albumina pré e pós-intervenção nos grupos
GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos...............................................................67
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Características iniciais dos pacientes do estudo...................................................59
TABELA 2. Comparação da função pulmonar pré e pós intervenção nos grupos GA e GB e da
variação (delta) entre esses grupos............................................................................................61
TABELA 3. Comparação da inclinação e velocidade alcançados no teste incremental de
membros inferiores pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB e da variação (delta) entre
esses grupos...............................................................................................................................64
TABELA 4. Comparação da ansiedade e depressão pré e pós-intervenção nos grupos GA e
GB e da variação (delta) entre esses grupos..............................................................................65
TABELA 5. Comparação da qualidade de vida separada por dimensões física e mental pré e
pós-intervenção nos grupos GA e GB e da variação (delta) entre esses grupos.......................66
TABELA 6. Análise de covariância da distância percorrida do Teste da Caminhada de seis 6
minutos tendo como variável dependente os grupos GA e GB................................................67
TABELA 7. Caracterização da amostra no pós-operatório de pacientes que realizaram quatro
semanas de reabilitação pulmonar versus fisioterapia respiratória ..........................................68
TABELA 8. Pacientes que apresentaram complicações pulmonares pós-operatórias após
quatro semanas de reabilitação pulmonar versus fisioterapia respiratória................................69
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACP American College of Physicians
ATS American Thoracic Society
AVD Atividades da Vida Diária
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
Cm Centímetro
CO2 Gás carbônico
CP Câncer de Pulmão
CPC Carcinoma de Pequenas Células
CPPC Carcinoma de Pulmão de Pequenas Células
CPPO Complicações Pulmonares Pós-Operatórias
CNPC Carcinoma de Não Pequenas Células
CNS Conselho Nacional de Saúde
CPNPC Carcinoma de Pulmão de não Pequenas Células
CRVP Cirurgia Redutora de Volume Pulmonar
CVF Capacidade Vital Forçada
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRC Doença Respiratória Crônica
ERS European Respiratory Society
FR Fisioterapia Respiratória
FC Frequência Cardíaca
fr Frequência Respiratória
GOLD Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease
HADS Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
HADS-A Escala Hospitalar de Ansiedade
HADS-D Escala Hospitalar de Depressão
HDL High Density Lipoproteins (Valores de colesterol)
HIV Human Immunodeficiency Virus
IARC Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer
IC Insuficiência Cardíaca
II Inspirômetro de incentivo
IL6 Interleucina 6
IL8 Interleucina 8
IMC Índice e Massa Corpórea
INCA Instituto Nacional de Câncer
IR Incentivador Respiratório
LTB4 Leucotrieno B4
MI Marcadores Inflamatórios
Min Minuto
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
OMS Organização Mundial de Saúde
O2 Oxigênio
PA Pressão Arterial
PCR Proteína C-Reativa
PEmax Pressão Expiratória Máxima
PImax Pressão Inspiratória Máxima
QEC Questionário de Estabilidade Clínica
QV Qualidade de Vida
RP Reabilitação Pulmonar
RX Raios-X
seg Segundos
SF36 Medical Outcomes Study 36-Short-Form Health Survey
SpO2 Saturação Periférica de Oxigênio
TC6 Teste da Caminhada de 6 minutos
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TMR Treinamento Muscular Respiratório
TNF-a Fator de necrose tumoral
TNM T (Tumor) N (Linfonodos) M ( Metástase)
VC Volume Corrente
VEF1 Volume Expiratório Final no Primeiro Segundo
VO2 Consumo de oxigênio
WHO World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 18
1.1 Câncer de pulmão ............................................................................................................ 18
1.2 Câncer de pulmão (CP) e pneumopatias associadas ........................................................ 22
1.3 Marcadores inflamatórios (MI) - Câncer de pulmão doenças pulmonares crônicas.......24
1.4 Efeitos do exercício físico sobre o câncer de pulmão (CP) ............................................. 27
1.5 Pré-operatório de neoplasia de pulmão, reabilitação pulmonar e fisioterapia respiratória
nas ressecções pulmonares ....................................................................................................... 30
1.5.1 Reabilitação pulmonar (RP) .......................................................................................... 32
1.5.2 Fisioterapia Respiratória (FR) ....................................................................................... 35
1.6 Complicações pulmonares pós-operatórias ...................................................................... 36
2 OBJETIVOS ..................................................................................................................... 40
2.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 40
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 40
3 MÉTODO .......................................................................................................................... 41
3.1 Tipo de estudo .................................................................................................................... 41
3.2 Local e período do estudo ................................................................................................... 41
3.3 Participantes ....................................................................................................................... 42
3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão ...................................................................................... 42
3.4 Desenho do estudo .............................................................................................................. 43
3.4.1 Grupos Estudados - Técnica de aleatorização ................................................................. 43
3.4.2 Intervenções e monitoramento......................................................................................... 43
3.4.3 Organização temporal da pesquisa .................................................................................. 44
3.5 Desfechos clínicos/ variáveis estudadas ............................................................................. 45
3.5.1 Desfechos primários e secundários.................................................................................. 45
3.5.2 Definição das variáveis .................................................................................................... 45
3.6 Protocolos de tratamento .................................................................................................... 52
3.6.1 Protocolo da Reabilitação Pulmonar – Grupo da Reabilitação Pulmonar (GA) ............. 52
3.6.2 Protocolo da Fisioterapia Respiratória – Grupo da Fisioterapia Respiratória (GB)......54
3.7 Análise estatística ............................................................................................................... 56
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 58
4.1 Características basais dos participantes do estudo ............................................................. 58
4.2 Função pulmonar ................................................................................................................ 60
4.3 Força muscular respiratória ................................................................................................ 61
4.4 Capacidade funcional de exercício ..................................................................................... 62
4.5 Força muscular de membros superiores (MMSS) .............................................................. 63
4.6 Capacidade máxima de exercício ....................................................................................... 63
4.7 Capacidade submáxima de exercício .................................................................................. 64
4.8 Ansiedade e depressão ........................................................................................................ 65
4.9 Qualidade de vida ............................................................................................................... 65
4.10 Marcadores inflamatórios ................................................................................................. 66
4.10.1 Fibrinogênio .................................................................................................................. 66
4.10.2 Albumina ....................................................................................................................... 67
4.11 Complicações pulmonares pós-cirúrgicas ........................................................................ 68
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 70
6 CONCLUSÃO ................................................................................................................... 84
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 85
APÊNDICES ......................................................................................................................... 110
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 111
APÊNDICE B - FICHA FISIOTERÁPICA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA - PRÉ-
OPERATÓRIA ..................................................................................................................... 114
APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA APÓS A
INTERVENÇÃO (REABILITAÇÃO PULMONAR OU FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA) ................................................................................................................ 116
APÊNDICE D - ALTERAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS - DADOS
OPERATÓRIOS ................................................................................................................... 117
APÊNDICE E - CHECK LIST - FICHA PRÉ E PÓS-PROTOCOLOS .......................... 118
APÊNDICE F - DADOS BRUTOS ..................................................................................... 120
ANEXOS ............................................................................................................................... 138
ANEXO A - ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO ....................................... 139
ANEXO B - ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS
CÉLULAS POR GRUPOS .................................................................................................. 140
ANEXO C - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA .......................................................... 141
ANEXO D - REGISTRO DE ENSAIOS CLÍNICOS BRASILEIROS ........................... 142
ANEXO E - TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS ............................................... 143
ANEXO F - TESTE INCREMENTAL DE MMSS ........................................................... 144
ANEXO G - TESTE INCREMENTAL DE MMII ............................................................ 145
ANEXO H - TESTE DE ENDURANCE DE MMII .......................................................... 146
ANEXO I - VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE
VIDA SF-36 ........................................................................................................................... 147
ANEXO J - ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO – HAD................................... 151
ANEXO L - ESCALA DE BORG ....................................................................................... 154
18
1 INTRODUÇÃO
1.1 Câncer de pulmão
O câncer de pulmão (CP), baseado na terminologia mais atual é conceituado como
uma agressão maligna ao epitélio respiratório, sendo a enfermidade que mais mata no mundo,
estando entre as três com maior incidência superada somente pelo câncer de próstata e de
mama (SCHOTTENFELD; SEARLE, 2005; PASCHOAL, 2009). É o tipo mais letal, com 1,2
milhões mortes anuais, apresentando um aumento de 2% por ano na sua incidência mundial
(INCA, 2009).
Para 2008, a Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC) juntamente
com a Organização Mundial de Saúde (OMS), estimaram 12,4 milhões de casos novos e 7,6
milhões de óbitos por câncer no mundo. Destes, dentre os mais incidentes estaria o CP (1,52
milhões de casos novos) o qual, devido ao mau prognóstico passou a ser a principal causa de
morte (1,31 milhões) (DATASUS, 2009).
No Brasil, o CP foi responsável por mais de 20 mil mortes em 2008. Em 2010, o
número de casos novos foi estimado em 17.800 entre homens e de 9.830 nas mulheres, o que
correspondeu a um risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada
100 mil mulheres. Em países ou regiões onde existe uma longa história de consumo de tabaco,
a maioria dos casos de CP pode ser considerada tabaco-relacionado (INCA, 2009).
A quebra dos mecanismos de defesa pulmonar acarreta o desenvolvimento do CP, e
isso ocorre pela inalação aguda ou crônica do tabaco, substância irritante e o principal fator de
risco. O fumante tem 22 vezes mais chances de risco de morte por CP do que os não
fumantes (LANÇA, 2010; INCA, 2007; CAPELOZZI, 2005).
O prognóstico do CP é ruim, cerca de 7% dos pacientes sobrevivem por cinco anos e a
maioria é tratada paliativamente a partir do diagnóstico (PARSONS et al., 2010).
O tabagismo é atualmente, nos países desenvolvidos, a principal causa de
enfermidades evitáveis e de mortes prematuras. O tabaco é uma droga lícita largamente
utilizada em todo o mundo e provoca 90% dos casos de câncer pulmonar. Dos 10% de vítimas
restantes que não fumam, um terço fuma passivamente (MALCON et al., 2003; WHO, 2009).
O CP pode também ser causado por substâncias químicas encontradas especialmente
no ambiente ocupacional e inclui a radiação de urânio, a poluição do ar por radônio ou por
inalação de substâncias como: asbestos, níquel, carvão, berílio, arsênico, cloreto de vinila,
19
cromo e cádmio (LANÇA, 2010; CAPELOZZI, 2005). Outros fatores relacionados a este
tumor são os dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), deficiência de vitamina A e
beta-caroteno, predisposição genética, fatores imunológicos, doença pulmonar obstrutiva
crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica) e a história familiar desse tipo de neoplasia.
Pacientes com quadro de tuberculose e/ou fibrose pulmonar parecem ter um risco aumentado
para o CP. Nestes casos, também temos o tabagismo como variável confundidora, e a
ausência de reconhecida causalidade. Acontece também, do desenvolvimento dessa doença,
em indivíduos que nunca fumaram e apresentam causa desconhecida (LANÇA, 2010; INCA,
2007; CAPELOZZI, 2005; PASCHOAL, 2009).
O CP pode surgir em qualquer parte do pulmão, mas é comumente originado no lobo
superior do pulmão direito e sua localização mais incidente é no segmento anterior do lobo
superior direito (ZAMBONI; CARVALHO, 2005).
O tumor primário do pulmão desenvolve-se tanto na parte central quanto na periférica
diferenciando-se pelo surgimento dos sintomas e pelo seu tamanho. O tumor central nasce nos
brônquios principais ou brônquios segmentares proximais e lobares, e é conhecido como
câncer broncogênico ou carcinoma broncogênico com os sintomas associados de tosse seca e
não produtiva, hemoptise, dispneia, sibilância localizada, perda de peso, febre e dor torácica.
O tumor periférico só é visualizado na radiografia do tórax quando apresenta diâmetro acima
de 1 cm e encontra-se nas vias distais, geralmente é assintomático e quando relacionado com
algum sintoma vem acompanhado de tosse, dispneia, dor torácica pleurítica e bem localizada
(ZAMBONI; CARVALHO, 2005; INCA, 2007; GOLDSTRAW, 2009).
O CP também pode surgir na pleura ou parede torácica, sendo então conhecido como
mesotelioma, podendo causar dor, tosse e dispneia do tipo restritivo, ou seja, dispneia por
pouca expansibilidade pulmonar. Raramente, pode se originar nos vasos sanguíneos, que são
tecidos de suporte dentro dos pulmões (MELLO, 2001; ZAMBONI; CARVALHO, 2005;
GOLDSTRAW, 2009).
A classificação anatomo-patológico do CP atualmente utilizada foi elaborada pela
OMS em 1982. O CP ficou dividido em dois tipos principais: carcinoma de não-pequenas
células (CNPC) e carcinoma de pequenas células (CPC) (WHO,1982; INCA, 2007).
O CNPC corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos
principais e distintos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes
células; ocorrendo em cerca de 75% a 80% dos pacientes diagnosticados com CP. Dentre os
tipos celulares restantes, destaca-se o CPC indiferenciado com os três subtipos celulares:
20
linfocitóide (oat cell), intermediário e combinado (células pequenas mais carcinoma
epidermóide ou adenocarcinoma) (ZAMBONI; CARVALHO, 2005; PASCHOAL, 2009).
O CPC caracteriza-se por um crescimento tumoral rápido, uma disseminação
metastática precoce e uma boa resposta à quimioterapia (SPIRA; ETTINGER, 2004).
O oat cell é uma expressão que ganhou importância na linguagem médica por ser um
subtipo especial de CP. Tem grande capacidade de disseminação, rápido crescimento e
invasão cerebral frequente. Apresenta baixo percentual de cura embora com uma boa resposta
ao tratamento (INCA, 2007).
A avaliação do paciente com CP inclui não somente o diagnóstico do tumor primário,
como também a detecção de disseminação tumoral linfonodal ou para outras estruturas.
Denoix, em 1946, propôs o sistema de estadiamento TNM do CP, formado por três letras que
significam: T ( tumor), N (linfonodo) e M (metástase) (DENOIX, 1946). Esse sistema teve
como finalidade determinar a extensão tumoral, fornecendo informações prognósticas
importantes, auxiliando também na escolha do procedimento terapêutico apropriado e na
comparação dos resultados (ZAMBONI; CARVALHO, 2005). O estadiamento desempenha
papel importante sobre a definição e intenção do tratamento e engloba dois aspectos: o radical
(com intenção de cura) e o paliativo (com o propósito de diminuir os sintomas)
(GONÇALVES, 2001).
O mais importante nesse processo é pontuar pacientes candidatos à ressecção cirúrgica
e os que são inoperáveis, mas que terão benefício com o tratamento quimioterápico,
radioterápico, ou ambos (SILVESTRI et al., 2003).
Atualmente, o estadiamento do CP acompanha as normas do International System for
Staging Lung Cancer, propostas em 1986 e revisadas em 1997 por Mountain, sendo adotadas
pela American Joint Commitee on Cancer, Union Internationale Contrele Cancer e American
Thoracic Society (MOUNTAIN, 1997).
O estadiamento do CP com a extensão, o desenvolvimento e o crescimento do tumor,
além do estadiamento do CP por grupos encontram-se em ANEXO A e ANEXO B,
respectivamente.
Pacientes nos estágios IA, IB, IIA e IIB geralmente se beneficiam do tratamento
cirúrgico. O estágio IIIA, pelo Sistema Internacional para o Estadiamento de Câncer de
Pulmão, em 1997 (MOUNTAIN, 1997) retirou o T3N0M0 do estágio IIIA, por entender que
seu prognóstico e curva de sobrevida se distanciavam dos demais aproximando-o mais do
estágio IIB, caracterizando-o nesse estágio. O estágio IIIA se definiu por abranger situações
muito diferentes de alta complexidade e de difícil escolha da melhor estratégia de tratamento,
21
mas que ainda tem como opção a estratégia cirúrgica. Requer, portanto, para uma decisão
precisa de tratamento a visão de uma equipe multidisciplinar, com experiência e
conhecimento para escolher a melhor sequência de opções terapêuticas (ATS, 1997;
SILVESTRI et al., 2003; ZAMBONI; CARVALHO, 2005).
O estágio IIIB se caracteriza por sua heterogeneidade e tem sido considerado não
cirúrgico, sendo os tratamentos com radio e quimioterapia os mais recomendados. A
ressecção cirúrgica só está indicada em casos bastante estudados e bem selecionados (JETT et
al., 2003; SPIRA; ETTINGER, 2004).
O tratamento e o prognóstico do CP dependem do seu tipo histológico e do estágio
(grau de dispersão) dentre outros fatores. O tratamento curativo cirúrgico permanece como a
opção terapêutica relacionada à melhor sobrevida em pacientes corretamente estadiados. Para
alguns pacientes a tentativa curativa requer: lobectomia (a mais freqüentemente realizada),
ressecção em cunha ou pneumectomia. No entanto, dois terços dos casos são inoperáveis por
serem descobertos apenas na fase avançada da doença (JAMNIK; UERARA; SILVA, 2006;
SÁNCHEZ et al., 2006).
A quimioterapia e a terapia radioativa representam os tratamentos paliativos e são
sugeridos à maioria dos pacientes. Mesmo com o desenvolvimento de novas drogas, a
sobrevida em cinco anos ainda permanece baixa, entre 10% e 15% (JAMNIK; UERARA;
SILVA, 2006).
Não somente tratamentos convencionais estão sendo considerados para o tratamento
de neoplasias. Hoje, grandes institutos que tratam pacientes com câncer, como o National
Coalition for Cancer Survivorship (NCCS), endossam o exercício físico para pacientes com
CP. Embora muitas pesquisas ainda não estejam concluídas, há indícios de que o exercício
físico regular poderia diminuir o risco de CP e de endométrio. Pesquisas também mostram
que praticar exercício físico regularmente ajuda pessoas sobreviventes do câncer a ter melhor
qualidade de vida (NCCS, 2011).
Tanto a doença quanto o tratamento (cirúrgico ou não) podem causar uma diminuição
da capacidade pulmonar do paciente e limitações músculo-articulares, além de muitos
pacientes apresentarem doença pulmonar crônica subjacente. Cicatrizes de cirurgias de
pulmão podem reduzir ainda mais a mobilidade da parede torácica, diminuir a amplitude de
movimento do ombro resultando no aparecimento de dor. Isso traz como consequência, a
dificuldade de respirar (TOM; HARRISON, 2002). Hoje a prática de exercícios como
treinamento aeróbico, de força e com alongamentos está indicado para maximizar a função
22
pulmonar antes, durante e após o tratamento cirúrgico por ressecção pulmonar e muitos
estudiosos já indicam estratégias como os programas de reabilitação pulmonar (GOLD, 2010).
1.2 Câncer de pulmão (CP) e pneumopatias associadas
As principais doenças pulmonares que são comprometidas ou que tem como principal
fator de risco o tabagismo são: CP, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Muitas
doenças pulmonares estão relacionadas com o CP, no entanto, a DPOC é a doença que tem
demonstrado alto poder nessa associação, com 80% a 90% dos casos (INCA, 2009). Tanto no
paciente com CP ou DPOC o tabagismo se apresenta como o fator de risco de maior
incidência, ou seja, aproximadamente, 90% para os dois casos. Quanto mais cigarros se
fumam, maior é o risco de se contrair o CP e/ou DPOC e o fato do paciente ser portador das
duas patologias agrava mais ainda o seu prognóstico (LAIZO, 2009; PARSONS et al., 2010).
Não existe evolução da DPOC para câncer, porque são doenças diferentes. No entanto,
as duas têm como fator de risco o tabaco. A fumaça do cigarro degenera e inflama os
brônquios e essa inflamação crônica faz com que as células brônquicas estejam sempre em
constante reprodução para substituir as que morreram e foram danificadas pela fumaça. Nesse
mecanismo de reprodução, podem sofrer uma mutação que dá origem à célula cancerosa. O
nexo causal, portanto, é a fumaça do cigarro e não o fato de uma doença ter evoluído para
outra (TURNER et al., 2007; LAIZO, 2009).
A DPOC é uma patologia tratável e preventiva, caracterizada pela obstrução crônica
das vias respiratórias limitando o fluxo aéreo e que não é totalmente reversível. Essa
obstrução é progressiva e está associada a um processo inflamatório anormal devido à
inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo (GLOBAL
INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE - GUIDELINE, 2010).
O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite
crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar)
(CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA –
DPOC, II – 2004; GODOY, 2007).
Tockman et al, em 1987, em uma de suas pesquisas demonstrou, que muito mais que a
idade ou o tabagismo, a obstrução brônquica das vias aéreas é um importante preditor de CA,
onde quanto mais limitado o paciente, ao nível de função pulmonar (VEF1), maior a chance
de desenvolvimento de câncer levantando a hipótese de que essa associação deva ser pela
23
presença de inflamação crônica comum nas duas patologias, associada ao clearance alterado
de substâncias carcinogênicas presentes na fumaça do cigarro (TOCKMAN et al., 1987).
O aumento da prevalência, tanto do CP quanto da DPOC, tem avançado pelo uso do
cigarro e pelo envelhecimento da população. Nos últimos anos, se tem percebido que a DPOC
tem demonstrado maior relação com o CP. Observando uma amostra de 113 sujeitos durante
10 anos, Skillrud, Offord e Miller, em 1986, encontrou, (comparados por idade, sexo e
tabagismo, dentre outros), uma prevalência de câncer em pessoas com DPOC em torno de
9%, comparados com 2% nos controles (SKILLRUD; OFFORD; MILLER, 1986).
Até em pequenas reduções na função pulmonar determinadas pela DPOC aumenta o
risco de CP (WASSWA-KINTU et al., 2005) e dobra a curva de mortalidade em doenças
cardiovasculares independente do tabagismo (HOLE et al., 1996; SIN; WU; MAN, 2005).
Segundo Campos, em 2006, embora não comprovado, a interação de fatores genéticos
com tabagismo responsável pela patogenia da DPOC deve também estar envolvida na gênese
de outras enfermidades, particularmente cardiovasculares e neoplásicas. Múltiplos
mecanismos, que envolvem ativação celular, liberação de citocinas pró-inflamatórias,
proteases e radicais livres, ligam o tabagismo ao comprometimento do pulmão e do
organismo em geral (CAMPOS, 2006).
Muitos dos sintomas comuns de CP são semelhantes aos do paciente com DPOC e por
isso o diagnóstico precoce é difícil. O diagnostico do CP é realizado de forma tardia fugindo
do período de tratamento cirúrgico. Em mais de 50% dos pacientes que procuram o médico, a
doença já está instalada e quase sempre com metástase. A maioria dos pacientes com CP
também terá DPOC, pois ambas as doenças são causadas principalmente pelo tabagismo. No
entanto, apenas 1 ou 2 % dos pacientes com DPOC vai desenvolver CP (CANCER Talks,
2000 – 2011).
Fumantes com DPOC têm maior risco de câncer que aqueles com função pulmonar
normal. Observa-se que a taxa de risco para neoplasia de pulmão, entre indivíduos com VEF1
menor que 60% do previsto, foi de 6,07%, quando ajustada para a carga tabágica (UEHARA;
JAMNIK; SANTORO, 1998).
A inflamação é uma característica comum e presente em quase todas as doenças
pulmonares especialmente o CP e a DPOC. Alguns marcadores têm sido amplamente
estudados nessas patologias e têm demonstrado certa relação com os seus prognósticos e/ou o
desenvolvimento de complicações cardiovasculares. Esse estudo tentou analisar e contribuir
para possíveis fatores na sistemática da inflamação através do conhecimento nos níveis
séricos do fibrinogênio e da albumina.
24
1.3 Marcadores inflamatórios (MI) - câncer de pulmão (CP) e doenças pulmonares
crônica
A escolha do fibrinogênio e albumina no estudo se deve ao fato de serem marcadores
inflamatórios (MI) e se manifestarem em pacientes com câncer, que percentualmente
apresentam diagnóstico de doença obstrutiva crônica
pelo uso prolongado do cigarro
(DETTERBECK et al., 2001).
O uso de MI vem sendo avaliado em grupos de patologias progressivas que estão
relacionadas a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões, na tentativa de identificar
precocemente a infecção, de estratificar o risco de os pacientes desenvolverem complicações
clínicas graves e de programar terapêuticas adequadas (NEUENSCHWANDER, 2009).
Segundo De Cicco (2004) e Marinho e Takagaki (2008), os marcadores inflamatórios
são importantes para pontuar, também, riscos cirúrgicos e essa relação é vista, muito próximo,
por exemplo, entre o fibrinogênio e processo neoplásico em pacientes com CP uma vez que
mais de 50% dos pacientes com neoplasia e 90% daqueles que possuem metástases têm
alteração na coagulação.
O fibrinogênio e a albumina são MI e proteínas hepáticas essenciais com funções
específicas. O fibrinogênio é uma proteína de coagulação (fator I da coagulação) também
chamada de proteína de fase aguda porque sua concentração no sangue aumenta rapidamente
em resposta a processos inflamatórios (SONG, 2006). A velocidade de formação do coágulo é
significativamente afetada pelos níveis de fibrinogênio. Concentrações elevadas de
fibrinogênio associam-se a um aumento de risco trombótico enquanto que níveis baixos de
fibrinogênio estão presentes em várias situações clínico-patológicas (ex: terapêutica
trombolítica, doença hepática, coagulação intravascular disseminada) (DE CICCO, 2004).
A albumina sérica é também uma proteína de fase aguda negativa e sua concentração
no sangue é reduzida em resposta à inflamação (ROTHSCHILD; ORATZ; SCHREIBER,
1988; DON; KAYSEN, 2004).
A concentração de pré-albumina indica o estado nutricional do indivíduo sendo uma
avaliação importante em pacientes com CP já que muitos apresentam desnutrição (JORGE
FILHO; ANDRADE; ZILIOTTO JUNIOR, 1995), situação que implica aumento de riscos
operatórios e pós-operatórios (SCHWARTZ, 1985) nesses pacientes.
O fibrinogênio e a albumina são liberados na circulação em grande quantidade,
principalmente, em resposta a estimulação da proteína IL-6 que induz efeitos locais,
25
facilitando a migração de leucócitos e efeitos sistêmicos como a indução dessas proteínas de
fase aguda (GABAY; KUSHNER, 1999; CASTELL et al., 1989).
As concentrações do fibrinogênio podem estar elevadas em qualquer condição que
cause dano ou inflamação do tecido, embora não sejam específicas. Normalmente, essas
elevações são temporárias, retornando ao normal após a doença subjacente ser resolvida (LAB
TESTS ONLINE, 2011).
Níveis alterados destas duas proteínas podem ser vistos nas infecções agudas, câncer,
obesidade, doença arterial coronariana, diabetes melitus, infarto do miocárdio, doenças
inflamatórias (como artrite reumatóide e glomerulonefrite), gravidez, tabagismo e trauma
(LOWE, 1995; MANSFIELD; HEYWOOD; GRANT, 1996).
Há quase 150 anos, Trousseau sugeriu a relação entre câncer e alteração na coagulação
(TROUSSEAU, 1865). Posteriormente, os fenômenos tromboembólicos foram esclarecidos
quanto ao maior risco de se desenvolverem em pacientes oncológicos. Isto pode ser
conseqüência da ativação do sistema de coagulação pelas células neoplásicas ou pelas terapias
empregadas (quimioterapias e cirurgias). Tais fenômenos podem, ainda, ser a primeira
manifestação do câncer e a sua recorrência, mesmo com anticoagulação adequada
(PRANDONI et al., 2002).
O sucesso no tratamento de anticoagulação foi animador com o uso das heparinas de
baixo peso molecular no carcinoma de pequenas células de pulmão, embora os campos de
pesquisa e tratamento estejam suscetível a novos estudos devido o conhecimento sobre esses
mecanismos ainda serem relativamente recentes (MARINHO; TAKAGAKI, 2008).
Além da utilização da heparina, a quantidade de fibrinogênio pode ser uma forma de
terapia preventiva em pacientes antes do procedimento cirúrgico. Isso foi comprovado em um
estudo piloto, tipo ensaio clínico realizado por uma equipe da Universidade de Gotemburgo,
na Suécia, onde os pacientes antes de serem submetidos a cirurgias cardíacas receberam uma
dose de fibrinogênio, mostrando que a técnica reduz o risco de hemorragia. Outros estudos
serão necessários para confirmar os resultados, já que a experiência foi um estudo-piloto da
técnica (KARLSON et al., 2009).
Os MI têm relação no desenvolvimento inflamatório da infecção e o fibrinogênio está
entre as proteínas mais estudadas juntamente com a IL6, IL8, TNF-a, LTB4. Esses
mediadores já se mostram aumentados nos pacientes com DPOC, mas sua concentração está
mais elevada nas exacerbações, diminuindo após o tratamento. Outro fator interessante é que
as concentrações dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes
que apresentam mais de três exacerbações por ano (JONES et al., 2009).
26
Atualmente, a presença de uma correlação entre fibrinogênio e outros marcadores de
inflamação e doenças do coração surge de forma muito forte. Muitas pesquisas demonstraram
que altos níveis de fibrinogênio estão relacionados com as coronariopatias e doença arterial
periférica (KANNEL et al., 1987; DANESH et al., 1998). Característicamente, essas doenças
também estão associados à redução da função pulmonar (GUNNELL et al., 2003).
É possível, portanto, que a inflamação crônica de baixo grau sistêmico comprometa
também, negativamente, o tecido pulmonar, embora ainda é desconhecido o mecanismo
específico de atuação. Há poucas informações sobre a relação entre os níveis de fibrinogênio
plasmático e a função do pulmão (DAHL et al., 2001; THYAGARAJN et al., 2006; SIN;
MAN, 2003). A associação entre os níveis de fibrinogênio plasmático e função pulmonar é
particularmente importante dada à observação de hiperfibrinogenaemia ligada à: idade,
obesidade (VGONTZAS et al., 2000), asma (JOUSILAHTI et al., 2002; ENRIGHT et al.,
1996), e ao tabagismo (ELIASSON et al., 1995).
Quanto à idade, a variação da concentração sérica de fibrinogênio aumenta
paralelamente com a faixa etária e esta é o determinante principal dos níveis do mesmo
(NASCETTI et al., 2001; ASSANELLI et al., 2002). O tabagismo, por outro lado, é o
segundo fator fortemente associado ao fibrinogênio (ASSANELLI et al., 2002;
SCHUITEMAKER, 2004). O fumo guarda correlação íntima com a elevação dos níveis de
fibrinogênio sérico, sendo que este aumento é mais pronunciado nas mulheres
(SCHUITEMAKER, 2004). Possíveis explicações para tal fenômeno consistem na reação
inflamatória, lesão endotelial, fibrinólise diminuída e ativação plaquetária induzida pelo
tabagismo (DE MAAT et al., 1996).
Em outro estudo, com uma amostra de 8.955 adultos dinamarqueses, o Copenhagen
City Heart Study, para testar se o fibrinogênio aumentava quando correlacionado com função
pulmonar e as taxas de hospitalização de DPOC, concluiram que o fibrinogênio elevado foi
associado com VEF reduzida e aumento do risco de DPOC, não podendo ser explicado pelo
hábito de fumar sozinho (DAHL et al., 2001).
Numa outra pesquisa sobre dados de fibrinogênio foi comprovada uma associação
entre a inatividade física e a inflamação sistêmica (WATZ et al., 2008). Esse fato leva-se a
refletir sobre a possibilidade do aumento do fibrinogênio em pacientes com pneumopatias
crônicas devido processo inflamatório e sintomas intrínsecos da doença, que levam ao ciclo
vicioso da dispneia que está relacionado diretamente com a inatividade e a falta de
condicionamento físico. A dispneia e a inatividade levam também a diminuição da qualidade
27
de vida ocasionando ansiedade e depressão muito comum nesse tipo de paciente ((PRYOR;
WEBBER, 2002).
A inflamação sistêmica está presente em pacientes com DPOC e tem um impacto
sobre a mortalidade nessa população (MAN et al., 2006; DAHL et al., 2007). Sabe-se a partir
de estudos epidemiológicos que as pessoas que relatam menor atividade física têm valores
mais elevados dos marcadores de inflamação sistêmica (MORA et al., 2006).
Em pacientes com DPOC, as concentrações séricas de alguns biomarcadores foram
relacionadas à gravidade e sua tolerância ao exercício para as concentrações séricas de PCR,
IL-6, IL-8, fibrinogênio e albumina (GARCIA-RIO et al., 2010).
De acordo com o que foi escrito acima, existe uma relação entre a inatividade física,
intolerância ao exercício, gravidade da doença, paciente com câncer e pneumopatias
associadas com o alto teor sistêmico inflamatório. Frente a isso, levanta-se a hipótese de que a
atividade física através de protocolos de condicionamento físico possa melhorar os níveis
séricos de fibrinogênio e albumina, prevenindo riscos peri e pós-operatórios.
1.4 Efeitos do exercício físico sobre o câncer de pulmão (CP)
Os exercícios físicos, desde os primórdios da nossa existência, são importantes a todas
as pessoas, independente da idade, porque proporcionam bem-estar, saúde e socialização.
McArdle et al. (1998), definiram exercício físico como uma atividade com movimentos
orientados realizado com repetições sistemáticas, e respostas de aumento no consumo de
oxigênio devido à solicitação muscular (MCARDLE et al., 1998).
Os benefícios vitais também estão presentes, como a progressão do condicionamento
físico aumentando com isso a capacidade do trabalho do sistema cardiorrespiratório e
influenciando, também, nos outros sistemas de forma positiva. O exercício é uma estratégia
recorrente com base nos benefícios da saúde universal e como atenuante de quedas do
potencial do estado funcional e a sua disponibilidade para todos os pacientes (ADAMSEN et
al., 2003; OLDERVOLL et al., 2005; OLDERVOLL et al., 2006).
Obviamente, as pessoas portadoras de alguma doença como os cardiopatas,
hipertensos, diabéticos, osteoporóticos etc, e posteriormente os portadores de doenças
pulmonares, acabam minimizando e muitas vezes solucionando, dentro de suas condições
físicas especiais, seus problemas vitais através de atividades bem orientadas e elaboradas.
Outro fator relevante é a melhora da auto-estima diminuindo lentamente as emoções negativas
elevando os aspectos emocionais e de qualidade de vida (OLDERVOLL et al., 2006).
28
Com o objetivo de sustentar o equilíbrio celular, o exercício físico provoca uma série
de respostas fisiológicas nos sistemas corporais e, em especial, no sistema cardiovascular
frente ao aumento do consumo de energia e das demandas metabólicas (FERREIRA;
MATSUBARA, 1997; MCARDLE; KATCH; KATCH, 1998).
Segundo Pedersen e Hoffman-Goetz, em 2000, o número crescente de estudos sobre
exercício físico e sistema imune tem mostrado um importante efeito modulador da função de
células do sistema imune e possivelmente no sistema como um todo. Esses efeitos são
mediados por diversos fatores, incluindo a liberação induzida pelo exercício de citocinas pró-
inflamatórias, hormônios, efeitos hemodinâmicos que conduzem a uma redistribuição de
células. A natureza desta interação é complexa e parcialmente compreendida. Algumas
alterações observadas são: modificação na expressão de moléculas de adesão, recrutamento
seletivo de linfócitos maduros e comprometimento nos processos de mitose e apoptose das
células do sistema imune (PEDERSEN; HOFFMAN-GOETZ, 2000).
Na atualidade, já é bem estabelecida os efeitos do treinamento físico na melhora das
capacidades físicas, especialmente na força e resistência dos músculos, contribuindo para uma
condição física e psicológica favorável (ASTRAND et al., 1997).
Exercícios físicos como caminhada, por no mínimo cinco vezes por semana, foram
capaz de melhorar, através de um estudo, os valores de colesterol (High Density Lipoproteins
ou HDL), diminuir o Índice e Massa Corpórea (IMC), regular os níveis fibrinolíticos, baixar
pressão arterial sistólica e frequência cardíaca aumentando a captação de oxigênio e, mesmo
no caso da ocorrência de acidente vascular encefálico, apresentou redução da incidência e
severidade de sequelas relacionadas (CASTRO; VIANNA, 2004).
A continuidade e persistência do exercício físico aeróbio de moderada intensidade, por
exemplo, promove efeitos positivos tanto na prevenção quanto no tratamento das doenças
cardiovasculares, da hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, aterosclerose,
obesidade e osteoporose, e sua prática regular tem sido recomendada por diferentes
associações de saúde do mundo. Sendo assim, o baixo nível de atividade física ou de
condicionamento físico é considerado fator de risco para o desenvolvimento dessas doenças
(BROWN et al., 2003).
Evidências epidemiológicas têm demonstrado uma correlação positiva entre a prática
de atividade física e a diminuição na incidência ou taxa de mortalidade em vários tipos de
câncer e outras doenças crônicas (NIEMAN, 1997; TEMEL et al., 2009).
O exercício moderado tem um efeito estimulante da função imune, podendo ter
implicações práticas quando administrado em conjunto a situações patológicas como câncer
29
(NIEMAN; NEHLSEN-CANNARELLA, 1994). Alguns autores afirmam ainda que pacientes
com câncer com sintomas debilitantes como fadiga, caquexia, depressão e ansiedade também
podem ser beneficiados com a prática de exercício (GALVÃO; NEWTON, 2005; CRAMP;
DANIEL, 2008; COURNEYA; KEATS; TURNER, 2000; DIMEO et al., 1999), bem como
pacientes com câncer de características avançadas (MUSTIAN et al., 2007; CASSILETH et
al., 2007; RUMMANS et al., 2006). Outros tipos de intervenções comportamentais, tais como
a terapia cognitivo-comportamental (GIELISSEN et al., 2006; GIVEN et al., 2004), gestão
multidisciplinar integradora são tidas como novas alternativas de tratamento e tem se
mostrado útil no combate sintomático do câncer (MUSTIAN et al., 2007; CASSILETH et al.,
2007; RUMMANS, 2006).
Jones et al., em 2009 através de uma revisão de literatura investigou o papel do
exercício como terapia em todo o continuum de câncer de pulmão (ou seja, da prevenção ao
tratamento paliativo) e descreveu como resultados que evidências atuais sugerem que o
treinamento físico é uma terapia segura e viável adjuvante para pacientes com câncer de
pulmão operável, tanto antes como após a ressecção pulmonar. Entre os pacientes com
doença inoperável os estudos demonstraram, criteriosamente, que o treinamento físico é
seguro e garantido. Evidências preliminares nesta área sugere que a terapia de exercício pode
ser uma consideração importante no tratamento multidisciplinar dos pacientes diagnosticados
com câncer de pulmão (JONES et al., 2009)
Apesar do conhecimento sobre os benefícios da atividade física em pacientes com
câncer, a viabilidade de um programa de exercícios para pacientes com metástase de tumores
sólidos, muitos dos quais são idosos com comorbidades presentes, ainda não foi estabelecida.
Os poucos estudos publicados sobre intervenções de exercício com populações mistas de
câncer incluíram pacientes com estágio inicial e final da doença (ADAMSEN et al., 2003;
OLDERVOLL et al., 2005; OLDERVOLL et al., 2006).
No entanto, o papel do exercício como protetor das doenças inflamatórias, e mais
especificamente das doenças pulmonares, ainda necessita de mais estudos. Recentes pesquisas
em laboratório usando modelos experimentais demonstraram que o treinamento físico prévio
ao processo cirúrgico, de moderada intensidade, promove efeitos benéficos significativos
(DELBIN et al., 2007; MUSSI et al., 2008; DELBIN et al., 2009). Portanto, o treinamento
físico aeróbio pode ser de grande relevância tanto na redução de comorbidades como
prevenção das complicações pós-cirúrgicas (DELBIN et al., 2009).
Após uma criteriosa avaliação clínica, por profissional qualificado, a prescrição do
exercício deve envolver sessões de treinamento com protocolo definido e estar sob direta
30
supervisão. Os exercícios físicos aeróbicos regulares têm, também, demonstrado benefícios na
prática da reabilitação pulmonar, com aumento da função pulmonar e qualidade de vida em
indivíduos submetidos à ressecção e a transplante pulmonar (STIEBELLEHNER et al., 1998;
SUZUKI et al., 2002).
1.5 Pré-operatório de neoplasia de pulmão, reabilitação pulmonar e fisioterapia
respiratória nas ressecções pulmonares
Na abordagem clínica para as cirurgias não cardíacas, especialmente nas
pneumopatias, deve-se considerar sempre os efeitos intra-operatórios e pós-operatórios da
anestesia, assim como os do procedimento cirúrgico, sobre a função pulmonar do paciente. É
necessário ter uma especial atenção aos pacientes com maior risco de evoluírem com
complicações pulmonares pós-operatórias, tais como os asmáticos, portadores de DPOC, além
dos tabagistas e os indivíduos com indicação de ressecção pulmonar (OLIVEIRA, 2006).
O cirurgião, na avaliação pré-operatória, deve responder duas perguntas como base
fundamental: qual o risco cirúrgico e o que se deve fazer para minimizá-lo. Nesse caso, as
respostas devem ser definidas pela avaliação do estado clínico do paciente, perfil de risco,
exames que devam ser realizados e otimização das condições médicas, a fim de minimizar as
complicações perioperatórias.
Na indicação de ressecção pulmonar em portadores de CP associado a doenças
respiratórias crônicas, o efeito potencial do procedimento merece uma avaliação pré-
operatória rigorosa e atenciosa. Uma assistência multidisciplinar com a equipe de saúde
através de testes, orientações e cuidados que possam avaliar a operabilidade a candidatos à
esse tipo de cirurgia são fatores importantes para o sucesso. É no período pré-operatório que
tomadas de decisões são essenciais para levar o paciente a uma condição clínica melhor
diminuindo o risco de ocorrência de complicações no pós-operatório (FARESIN, 2005).
Durante a anamnese, deve-se identificar as doenças cardiovasculares, diabete melito,
severidade e estadiamento, capacidade funcional e as co-morbidades. A avaliação clínica
orientará na realização de outros exames pré-operatórios específicos, além dos necessários de
rotina. Ao final da avaliação, o médico clínico e o cirurgião estratificarão o risco para o
procedimento cirúrgico proposto e indicarão se necessário, algum procedimento ou
terapêutica específica para reduzir esse risco, além dos cuidados especiais pré, intra e pós-
operatório (KAWAMURA, 2001). Fazem parte da avaliação a realização de espirometria,
teste de exercício, testes funcionais e gasometria.
31
A espirometria é um exame pré-operatório de rotina, além de se considerar a extensão
radiológica da doença e a magnitude da ressecção proposta. A análise do VEF1 é essencial
para responder se o paciente poderá ou não se submeter a alguma ressecção pulmonar e se há
necessidade de outros exames para concluir a avaliação. A espirometria a ser considerada é a
que será realizada com o paciente no melhor da sua função pulmonar, sem exacerbações ou
hipersecreção brônquica. Se o valor do VEF1 obtido for de 80% ou mais de 2,0L, o paciente é
julgado capaz de tolerar até uma pneumectomia, no entanto será contraindicada qualquer
ressecção para pacientes que apresentarem VEF1 menor que 30% do previsto ou 0,6L
(DATTA; LAHIRI, 2003).
Torna-se também importante na avaliação pré-ressecção pulmonar o teste de exercício
e o consumo máximo de O2 acima de 15ml/kg por minuto que assegura uma boa evolução
pós-operatória (SMITH et al., 1984). O teste de exercício cardiopulmonar sugere algoritmos
de avaliação pré-ressecção pulmonar, onde durante o exercício o consumo de O2, a produção
de CO2 e o débito cardíaco irão aumentar, refletindo a integração pulmão-coração-vasculatura
(BOLLIGER; PERRUCHOUD, 1998; EPSTEIN et al., 1993).
Testes funcionais como o cicloergométrico, TC6, teste da escada e teste das atividades
da vida diária, considerados mais simples e de baixo custo em comparação aos descritos
acima, também se mostram úteis na avaliação pré-operatória. Risco cirúrgico,
particularmente, foi observado nos pacientes que foram incapazes de realizar tarefas simples,
tais como iniciar um teste cicloergométrico (BRUTSCHE et al., 2000; EPSTEIN et al., 1995),
subir mais do que três lances de escadas ou andar mais do que 330m em seis minutos
(OLSEN et al., 1991).
A gasometria, análise dos gases arteriais, não deve ser realizada de rotina, no entanto
sua indicação estará restrita a toracotomias para ressecção pulmonar em portadores de doença
pulmonar crônica, cuja espirometria apresente distúrbio moderado a grave. Hipercapnia
crônica é um dado que pode contraindicar isoladamente uma ressecção pulmonar (FARESIN,
2005).
Apesar da abstinência ao hábito de fumar e da otimização da terapêutica clínica,
fatores estes para indicação de cirurgia, boa parte dos pacientes desenvolvem dispneia aos
esforços levando-os a reduzir o nível de atividade física. Disso resulta uma perda de
condicionamento físico que implica em menor tolerância ao exercício, além de toda uma
história clínica conhecida como a perda do apetite e peso resultando na diminuição de massa
muscular (RODRIGUES, 2003).
32
O American College of Physicians (ACP), em 1990 estipulou a importância da
avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar e os exames citados acima como essenciais
incluindo também a realização de exercícios, os quais têm demonstrado ação positiva e o
benefício no pré-operatório visando o fortalecimento da musculatura tanto respiratória como
periférica, além de melhorar a qualidade de vida e autoestima, importantes nesse período
(ACP, 1990).
Trabalhar com pacientes com CP com doenças pulmonares associadas requer
habilidades e muita atenção. Hoje, a importância de uma equipe multidisciplinar para
acompanhamento é indiscutível e propostas conjuntas propiciam cuidados e melhorias, nas
condutas preventivas, capazes do paciente lidar com a sua doença ou ser submetido a uma
cirurgia em melhores condições físicas, psíquicas e emocionais. As condutas para controle
dos sintomas e dos quadros clínicos prevalentes, de acordo com o conhecimento e a
experiência da equipe e com base nos conhecimentos técnico-científicos atuais são fortemente
mencionadas no Manual de Cuidados (UNIC – 2009).
Outras estratégias utilizadas no pré-operatório são os serviços fisioterápicos, já tidos
como rotinas na maioria dos hospitais e, atualmente, serviços mais amplos e
multidisciplinares como a Reabilitação Pulmonar.
1.5.1 Reabilitação pulmonar (RP)
A definição de RP foi proposta pela American Thoracic Society (ATS), em 1999,
como “um programa multidisciplinar de cuidados para pacientes com incapacidade
respiratória crônica, o qual é individualizado e desenhado para otimizar a autonomia e o
desempenho físico e social” (ATS, 1999).
Através deste programa observa-se que os exercícios aumentam a capacidade de
trabalho cardíaco, a eficiência dos pulmões e capacidade dos músculos levando um melhor
desempenho em todas as atividades cotidianas pela diminuição da dispneia, aumentando
habilidades de auto-ajuda (independência), proporcionando uma maior expectativa de vida
(HODGKIN, 2000).
A RP enfrenta, atualmente, grandes e importantes desafios em sua implementação,
apesar dos estudos científicos apoiarem de forma positiva e segura o seu uso. O grande
entrave parte da descrença de uma boa parte de elementos da equipe de saúde e falta de
motivação de alguns médicos. Esse fato, algumas vezes, leva à transferência inadequada de
informações sobre RP para o paciente, número insuficiente de indicações e retardos dessas
33
indicações. Oportunidades adicionais incluem disponibilidade inadequada de programas em
algumas regiões do país e falta de uma política nacional quanto ao custo justo e adequado das
necessidades desses serviços (ACCP/ AACVPR, 1997).
Por outro lado, as razões científicas para realização de RP em indivíduos com outros
diagnósticos, apesar de haver menos estudos, existem de forma tão forte como ocorre com os
pacientes com DPOC. Indivíduos com asma, fibrose cística, doenças pulmonares intersticiais
crônicas, doenças respiratórias associadas à obesidade, distúrbios neuromusculares e/ou
doenças da caixa torácica e hipertensão pulmonar, câncer de pulmão, assim como pacientes
que estão sendo preparados para cirurgias torácicas da porção superior do abdome, transplante
de pulmão, além de alguns pacientes pediátricos com doença respiratória e com pneumpatias
associadas à doença cardíaca coexistente que não apresentam contra-indicações claras para
exercício, podem todos se beneficiar com a RP (FOSTER; THOMAS, 1990).
Atualmente a RP tem sido visualizada também como uma estratégia de escolha, tanto
pré como pós-operatória utilizada para as cirurgias de transplante do pulmão, bronquiectasias,
diminuição do volume e ressecção pulmonar (AMERICAN THORACIC SOCIETY
DOCUMENTS, 2006), porém ainda é discutida a indicação de pacientes com CP para RP
antes da ressecção pulmonar. Isso decorre de uma preocupação com o tempo de treinamento
antes da cirurgia devido ao período relativamente breve entre o diagnóstico de câncer e
cirurgias, muitas vezes não permitindo a participação do paciente
(TAKAOKA;
WEINACKER, 2005).
No entanto, um estudo realizado no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, procurou
conhecer o retardo no diagnóstico e no tratamento cirúrgico do CP e verificou uma média de
tempo da primeira consulta até a cirurgia (tempo total) de cinquenta oito (58) dias e de vinte
cinco (25) dias a média do tempo despendido entre o diagnóstico e a cirurgia (KNORST;
DIENSTMANN; FAGUNDES, 2003).
Esses dados coincidem com os do estudo de Ringbaek et al.(1998) que demonstraram
atraso terapêutico em média de vinte e seis (26) dias, sendo que 95% dos oitenta e três (83)
pacientes com CP ressecável foram operados em sessenta (60) dias. Billing e Wells (1996)
avaliaram trinta e oito (38) pacientes com CP atendidos em um hospital da Inglaterra e
observaram um intervalo médio entre a referência para tratamento cirúrgico e a ressecção
pulmonar de vinte e quatro (24) dias. Outros autores relataram média de quarenta e cinco (45)
e cinquenta e quatro (54) dias em dois (2) grupos de pacientes na Espanha (ENCUENTRA et
al., 1998).
34
Por esta razão, ainda se tem indicação para protocolos de treinamento físico antes da
cirurgia de pacientes com câncer por entender como alternativa valiosa de tratamento pela
melhora da capacidade funcional e física, aumento da força muscular inspiratória (WEINER
et al., 1997), além de resultados de melhoria da ansiedade e depressão, qualidade de vida e
autonomia, devendo ser portanto elemento essencial no manejo do paciente pré-operatório
(FERRI et al., 2008).
A RP promove um aumento na capacidade do exercício funcional com nível de
significância positivo, melhora na qualidade de vida, (LANGENDIJK et al., 2001) aumento
na composição corporal (HARVIE et al., 2005) e melhora na fadiga e função esquelética
(BROWN; MCMILLAN; MILROY, 2005).
Spruit et al. (2006), corroborando com os estudos citados acima concluíram seu
trabalho afirmando que o paciente com CP apresenta clara indicação para os exercícios e só
encontra benefícios em iniciar um programa de RP.
A intervenção educativa é outro componente importante na RP. Embora, pouco eficaz
quando utilizada isoladamente é um componente essencial juntamente com o treinamento de
habilidades para as atividades da vida diária (AVD), treinamento de exercícios e o apoio
psicossocial (AACVPR, 2007). A abordagem educativa auxilia o paciente e família a
desenvolverem um conhecimento no processo saúde-doença e abrange um vasto leque de
temas pertinentes, incluindo a adequada administração de medicamentos, cessação de
tabagismo, uso de oxigênio, nutrição, anatomia pulmonar, fisiologia e fisiopatologia da
doença (TIEP, 1997), além de aprenderem métodos de conservação de energia e simplificação
do trabalho, permitindo-lhes realizar AVD com mais facilidade, e capacitá-los para economia
de energia para outras tarefas essenciais.
Também são ensinadas técnicas respiratórias e controle sobre a respiração, o que
favorece a um maior e melhor desempenho em todas as fases do tratamento incluvise no pré e
pós-operatório de pacientes com CP com doença obstrutiva crônica associada (LAREAU;
INSEL, 2000). Olsen et al. (1997) demonstraram que as orientações fisioterapêuticas no pré-
operatório podem reduzir a probabilidade de o paciente desenvolver complicações
pulmonares.
Ainda é controverso se há contribuição de exercícios específicos para músculos
inspiratórios, utilizando dispositivos resistivos respiratórios (AACVPR, 2007), porém alguns
autores sugerem que respirar contra resistência pode levar a um aumento de força muscular
respiratória e resistência, assim como redução da dispneia (BELMAN; SHADMEHR, 1988;
HARVER et al.,1989).
35
Tipos de treinamento de músculos respiratórios incluem carga limiar, ou seja uma
pressão inspiratória positiva, em geral sob alguma fração da pressão inspiratória positiva
máxima (BELMAN et al., 1994).
1.5.2 Fisioterapia Respiratória (FR)
A FR é, frequentemente, utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-
operatórias (retenção de secreção, atelectasias e pneumonia). Na avaliação pré-operatória, os
objetivos são: a melhoria da ventilação, tolerância ao exercício e diminuição do trabalho de
respiração (CERTO, 1993) além de evitar o aparecimento ou minimizar sintomas presentes no
momento da avaliação e, até mesmo, familiarizar o paciente com as técnicas e manobras a
serem instituídas (STILLER; MUNDAY, 1992; LEGUISAMO; KALIL; FURLANI, 2005).
Embora, sendo mais estudados no atendimento pós-operatório, dados limitados
sugerem que a FR pré-operatória pode conduzir à redução de complicações pulmonares após a
cirurgia (PASHKOW et al., 1995). A frequência e duração da FR pré-operatória são variadas,
dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional
(CUELLO; MASCIANTONIO; CUELLO, 1988). A condução da FR é composta por
orientação de exercícios ventilatórios, cinesioterapia respiratória e preparo psicológico.
A orientação de exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo inspiratório e
expiratório, profundidade e padrão ventilatório, tanto no que se refere à frequência
respiratória quanto ao volume corrente (CUELLO; MASCIANTONIO; CUELLO, 1988).
Essa orientação dá seguimento para o paciente utilizar corretamente a musculatura ventilatória
e a fazê-lo entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios, por meio de demonstração
prática neste processo de orientação (SCIAKY, 2004).
A cinesioterapia respiratória deve ser estimulada no pré e pós operatório, através de
exercícios ativos livres e/ou o uso de respirações profundas sustentadas e espontâneas e
correspondem as melhores técnicas para a expansão pulmonar (STILLER; MUNDAY, 1992;
CIESLA, 1996).
Além disso, favorecer, no paciente, um preparo psicológico para o desafio de uma
cirurgia importante e para que ele possa entender e, essencialmente, contribuir com os
protocolos e medidas utilizadas pelo serviço são de suma importância (FARESIN, 2005).
Com o mesmo objetivo esperado na RP, a intervenção educativa na FR, foi aplicada
com temas como: tabagismo, aprendizado sobre como administrar medicamentos, uso
adequado de oxigênio, orientações nutricionais, anatomia, fisiologia e fisiopatologia da
36
doença e conservação de energia (TIEP, 1997) além de aprenderem métodos de conservação
de energia e simplificação do trabalho, permitindo-lhes realizar AVD com mais facilidade.
A FR é a estratégia de escolha e a que comumente é realizada em todos os serviços
antes da cirurgia, porém, o benefício da fisioterapia respiratória no pré-operatório é
controverso, por exemplo, Brasher et al. (2003), não evidenciaram alteração significativa nas
complicações respiratórias com a utilização de exercícios preventivos (BRASHER et al.,
2003). Entretanto, outros autores relatam que, em pacientes de alto risco, a fisioterapia
respiratória pré-operatória é benéfica (SMETANA, 1999).
1.6 Complicações pulmonares pós-operatórias
Quando o paciente é submetido a uma cirurgia sob anestesia geral, mesmo que seja
extratorácica, existe impacto na função pulmonar e na cirurgia torácica isso torna mais
relevante, podendo apresentar complicações pós-operatórias (CPO) mais importantes
(MIRRA; JUSTO, 1995).
As Complicações Pulmonares Pós-operatórias (CPPO) são conceituadas como
alterações pulmonares que ocorrem após uma cirurgia e comumente, apresentam doença
identificável ou modificações que clinicamente podem ser significantes porque desvia de
forma desfavorável o percurso clínico (O'DONOHUE JUNIOR, 1992). É considerada a
segunda complicação mais frequente, sendo superada pelas infecciosas e seguida pelas
cardíacas (KHURI et al., 1995).
As mais comuns alterações na função pulmonar são a redução na capacidade vital e na
capacidade residual funcional; aumento da resistência ao fluxo aéreo e alteração na relação
ventilação-perfusão. Isso ocorre por consequência da disfunção diafragmática, presença de
dor no pós-operatório, analgesia e diminuição dos movimentos tóraco-abdominais, limitando
a capacidade de tossir e de respirar normalmente (BECKLES et al., 2003; LATIMER et al.,
1971; PEREIRA et al., 2008).
As CPPO são pneumonia, broncoespasmo, atelectasia, insuficiência respiratória aguda,
intubação orotraqueal ou ventilação invasiva prolongada por mais de 48 horas (FARESIN,
2005). A atelectasia está entre as complicações mais frequentes, no entanto, a pneumonia é a
principal causa de mortalidade pulmonar entre as outras infecciosas (TISI, 1979;
STRANDBERG et al., 1986; MARTIN et al., 1984).
O CP representa a maior indicação de ressecção pulmonar entre outras indicações
como, processos inflamatórios e parasitários, congênitos e traumáticos. (OLSEN, 1992). É o
37
método mais eficiente de controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecável e a
morbimortalidade do procedimento seja baixa. (ZAMBONI; CARVALHO, 2005). No
entanto, o aumento da morbimortalidade está relacionado com a quantidade de parênquima
pulmonar ressecado podendo apresentar uma variação de 30% a 50% (BECKLES et al.,
2003). Na ressecção pulmonar ocorrem alterações adicionais capazes de produzir um maior
número de complicações, como a insuficiência respiratória crônica, fator incapacitante do
paciente para sua rotina de vida (KEARNEY et al., 1994).
Com os avanços nas técnicas cirúrgicas é possível oferecer a melhor oportunidade para
a cura em pacientes de maior risco com carcinoma de pulmão de não pequenas células
(CPNPC) (BOLLIGER et al., 2005), embora ainda as CPPO ocorram com uma importante
incidência de 30% nos pacientes submetidos a cirurgias torácicas não cardíacas (SWEITZER;
SMETANA, 2009; WANG; ULTMAN; OLAK, 1997).
Atualmente, o prognóstico do risco que envolve uma ressecção pulmonar ainda é um
desafio tanto para os clínicos como para os cirurgiões estabelecendo então, uma avaliação
pré-operatória dividida em três passos, onde primeiramente se avalia os pulmões como um
todo, espirometria, gasometria arterial e teste de difusão pulmonar. O segundo passo refere-se
à avaliação da função regional que normalmente é realizado pelo mapeamento pulmonar de
ventilação-perfusão e o terceiro, o menos comum, trata-se dos testes mais complexos e
invasivos como o estudo hemodinâmico, ou seja, pela ressecção funcional do leito vascular do
pulmão doente, através da oclusão temporária com balão da artéria pulmonar homolateral,
com ou sem exercício que só serão solicitados se houver necessidade (FARESIN, 2005).
São considerados fatores de risco para complicações pulmonares o local da incisão,
tempo de anestesia, dispneia grave, idade, doença cardiopulmonar associada, hipercapnia
(JACKSON, 1988) obesidade, tabagismo, espirometria alterada e gasometria com valores
anormais (TRAYNER; CELLI, 2001).
Os pacientes que apresentam testes para determinação da capacidade de exercício e o
cardiorrespiratório máximo com níveis reduzidos, incapazes de produzir alto consumo de
oxigênio (VO2), podem, ser incapazes de responder a uma demanda hipermetabólica frente a
um grande procedimento cirúrgico ou suas complicações (REILLY JUNIOR, 1999).
Uma avaliação pré-operatória para o conhecimento do estado nutricional também é
importante sabendo que a desnutrição é um fator de risco operatório e pós-operatório (JORGE
FILHO; BASILE FILHO; MADUREIRA FILHO, 1995) e que, pode haver uma correlação
entre as deficiências proteicas viscerais e morbidade (BRYANT; MORGAN JUNIOR, 1985).
Portanto, as medidas, como peso e altura, são avaliadas facilmente e podem dar informações
38
significantes sobre o estado nutricional (JORGE FILHO; BASILE FILHO; MADUREIRA
FILHO, 1995) além, dos resultados de exames laboratoriais que predizem o porte nutricional
do indivíduo, como a dosagem sérica plasmática de albumina e número de linfócitos
(BRYANT; MORGAN JUNIOR, 1985).
Alterações do fibrinogênio, também, levam a riscos pós-operatórios. Seus valores estão
aumentados em caso de uso de anticoncepcionais orais e anticoagulantes, estresse, trauma,
inflamação, infecção, neoplasias, gravidez e pós-operatórios (BRASIL, 2005).
No caso de pacientes idosos, ex-tabagistas que comumente já apresentam marcador
inflamatório alto, como o fibrinogênio, que tenham neoplasia de pulmão e DPOC, como na
presente pesquisa, poderão apresentar fatores de riscos maiores se forem candidatos a
procedimento cirúrgico e pelo exposto anteriormente, esses tipos de pacientes apresentam
maior incidência de complicações pulmonares à medida que deteriora sua função pulmonar
(DAHL et al., 2001).
Mesmo que o risco seja aumentado nesses pacientes, o importante é a identificação
desse fato e preparar-se para elaborar um plano de atendimento multidisciplinar para o pré e
pós-operatório minimizando as complicações pulmonares pós-operatórias (FARESIN, 2005).
De acordo com Saad e Zamboni (2001), o tabagismo é um fator de risco para
desenvolvimento de CPPO, mesmo naqueles sem doença pulmonar. A cessação do consumo
tabágico no pré-operatório deve ocorrer no mínimo por oito semanas antes da cirurgia, a fim
de que se permita a redução das complicações (SAAD; ZAMBONI, 2001).
O desenvolvimento e a aplicação dessas medidas estratégicas, entre outras vantagens,
levam também a uma rápida recuperação funcional por parte do paciente e consequente
encurtamento do tempo de hospitalização. Na cirurgia torácica, em especial no nosso meio,
em função dos custos e prevalência de determinadas doenças, existe a percepção da
importância de reduzir os custos hospitalares face à premente falta de recursos. Isto tem
mobilizado a aplicação de protocolos clínicos em pré e pós-operatório com o objetivo de
reduzir o tempo de internação, justamente nos países mais ricos (ZEHR et al., 1998;
LANDRENEAU et al., 1998).
Reduzir o custo da internação hospitalar e identificar possíveis fatores relacionados
com o restabelecimento mais rápido do paciente em pós-operatório de cirurgia torácica de
grande porte deveria ser uma preocupação contínua no nosso meio, com a vantagem adicional
de o menor tempo de internação permitir avançar mais rapidamente a fila de espera nos
hospitais públicos com demanda reprimida (LIMA; CARVALHO, 2003).
39
Hoje a participação de uma equipe multidisciplinar na recuperação do paciente é de
suma importância e a fisioterapia se destaca como uma categoria que trabalha com medidas
profiláticas no pré e pós-operatórios auxiliando na reabilitação que é um processo complexo
envolvendo a melhora da capacidade funcional, funções cardiopulmonares,
musculoesqueléticas, neurológicas, vasculares, de equilíbrio e coordenação motora (PRYOR;
WEBBER, 2002).
O papel do fisioterapeuta foi ressaltado por Neves, Aguiar e Sleutjes, em 2005, quando
relataram a relevância de sua presença na recuperação cirúrgica, atuando na parte física até a
social do paciente. Portanto, a FR e outras estratégias que concentre a presença do
fisioterapeuta são recomendados como tratamento de rotina (NEVES; AGUIAR; SLEUTJES,
2005).
Assim, todo o trabalho pós-operatório dependerá de um efetivo preparo pré-operatório.
O paciente deverá ser orientado em conjunto com as ações multiprofissionais para que
compreenda todo o seguimento do pós-operatório, facilitando suas atitudes frente a situações
limitadas.
Os trabalhos avaliando reabilitação pulmonar e marcadores inflamatórios bem como
reabilitação pulmonar e complicações respiratórias no pós-operatório de ressecção pulmonar
por neoplasia de pulmão são escassos e controversos. A presença de heterogeneidade dos
protocolos, número reduzido de amostra e ausência de trabalhos aleatorizados cria uma lacuna
de expectativas sobre o assunto. Devido à relevância da pesquisa foi conduzido um estudo
controlado, na eminência de responder questionamentos a respeito do tema que ainda hoje é
considerado controverso.
40
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar o impacto da reabilitação pulmonar (RP) nos marcadores inflamatórios pré-
operatórios e nas complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes com câncer de
pulmão (CP) candidatos a ressecção pulmonar.
2.2 Objetivos específicos
- Avaliar o impacto da RP quando comparado ao grupo controle (Fisioterapia respiratória –
FR) em relação à função pulmonar; força muscular respiratória e periférica; capacidade
funcional, máxima e submáxima de exercício em pacientes com CP;
- Comparar os efeitos da RP em relação ao grupo controle (FR) nos níveis de ansiedade e
depressão e qualidade de vida em pacientes com CP candidatos à cirurgia de ressecção
pulmonar;
- Verificar os efeitos da RP em relação ao grupo controle (FR) nos níveis séricos de
fibrinogênio e albumina em pacientes com CP candidatos à ressecção pulmonar;
- Identificar e comparar as principais complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à
cirurgia por ressecção pulmonar entre os protocolos de RP e o controle (FR).
41
3 MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Messejana (CEP-HM)
Dr. Carlos Alberto Studart Gomes – SECRETARIA DE SAÚDE – CE (SESA/CE), com o
parecer de número 540/08 (ANEXO C), seguindo os princípios éticos e legais, de acordo com
as recomendações da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL,
1996). O mesmo foi registrado no Registro de Ensaios Clínicos Brasileiros com o número
RBR-3nm5bv (ANEXO D).
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio clínico controlado, aberto e aleatorizado dividido em duas fases:
a primeira investiga o impacto da reabilitação pulmonar nos marcadores inflamatórios de
pacientes com câncer de pulmão (CP) candidatos à ressecção pulmonar, enquanto a segunda
analisa o efeito da reabilitação pulmonar nas complicações pulmonares no pós-operatório de
cirurgia de ressecção pulmonar de pacientes com CP.
3.2 Local e período do estudo
A pesquisa foi realizada no Serviço de Reabilitação Pulmonar do Hospital de
Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes – SESA/CE, no período de julho de 2007 a
agosto de 2011.
O Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes foi fundado em 1933,
como instituição privada para o diagnóstico e o tratamento da tuberculose. Atualmente possui
369 leitos e 2.020 servidores, sendo um hospital terciário para o tratamento clínico e cirúrgico
de cardiopatias e pneumopatias.
O serviço de reabilitação pulmonar deste hospital, existente desde 1999, se destina ao
atendimento a pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas e pré e/ou pós-operatório
de cirurgias pulmonares. O serviço é formado por uma equipe multidisciplinar formada por
médico pneumologista, fisioterapeuta, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo e
assistente social.
42
3.3 Participantes
Foram selecionados 31 pacientes portadores de CP, com estadiamento clínico IA, IB,
IIA, IIB ou IIIA, candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar por toracotomia e, assistidos no
ambulatório de cirurgia do referido hospital.
3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão
Critérios de inclusão
- Paciente portador de CP com estadiamento IA, IB, IIA, IIB ou IIIA, conforme as
normas do International System for Staging Lung Cancer, proposto em 1986 Mountain e
revisado em 1997 com algumas modificações (MOUNTAIN, 1986; MOUNTAIN, 1997);
- Pacientes com diagnóstico de distúrbio ventilatório obstrutivo, de grau moderado a
grave segundo as diretrizes nacionais (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia -
SBPT, 2002) e com base nos valores de referência para população brasileira (PEREIRA et al.,
2007).
- Pacientes candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar por toracotomia;
- Pertencentes do sexo masculino ou feminino com idade maior ou igual a 18 anos e
sem restrições ao grupo étnico.
Critérios de exclusão
- Pacientes com doença cardiovascular grave que contraindicassem a realização de
exercício (infarto agudo do miocárdio recente, angina instável, arritmias graves do tipo
taquicárdicas supraventricular ou ventricular e fibrilação ventricular);
- Pacientes com enfermidades que apresentassem limitações ortopédicas que
impossibilitassem a realização da marcha;
- Pacientes que apresentassem reações adversas à quimioterapia ou radioterapia que
contra indicasse o ingresso na Reabilitação Pulmonar (RP) tais como: mal estar, tontura,
indisposição, exacerbação de tosse, aumento da secreção e/ou falta de ar;
A coleta de dados se iniciou após o consentimento do paciente ou responsável,
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE
A).
43
3.4 Desenho do estudo
3.4.1 Grupos Estudados - Técnica de aleatorização
Os pacientes provenientes do ambulatório de Cirurgia devidamente estadiados e que
preencheram os critérios de inclusão foram encaminhados ao Serviço de Reabilitação
Pulmonar. Após avaliação clínica médica e aceitando entrar na pesquisa os pacientes foram
aleatorizados em 2 grupos: Grupo Reabilitação Pulmonar (GA) e Grupo Fisioterapia
Respiratória (GB).
A aleatorização foi realizada em forma de blocos pelo médico do Serviço de RP por
meio de envelopes selados mostrados a dois pacientes, solicitando aos mesmos a retirada de
um dos envelopes de forma simultânea. Os blocos foram preparados com 2 envelopes cada.
Os envelopes iguais e selados foram organizados pelo pesquisador onde em cada envelope
continha o nome Reabilitação Pulmonar ou Fisioterapia Respiratória. Dessa forma, eram
formados dois grupos de intervenção: Grupo A (GA) e Grupo B (GB):
Grupo A – pacientes com CP com indicação de ressecção cirúrgica submetidos ao
protocolo de RP durante um mês, fazendo treinamento 5 vezes por semana, perfazendo um
total de 20 atendimentos.
Grupo B – pacientes com CP com indicação à ressecção cirúrgica submetidos ao
protocolo de FR durante um mês, fazendo treinamento 5 vezes por semana, perfazendo um
total de 20 atendimentos.
3.4.2 Intervenções e monitoramento
Uma vez aleatorizados os pacientes foram encaminhados para a pesquisadora e
informados a cerca dos objetivos e procedimentos do estudo sendo esclarecidas todas as
dúvidas restantes, e solicitada à assinatura do TCLE. As características dos pacientes em
ambos os grupos foram semelhantes, e estes receberam cuidados equânimes de acordo com os
protocolos.
Todos os pacientes foram submetidos antes e após as intervenções a uma avaliação
clínica (APÊNDICE B e C), exame de dosagem sérica de fibrinogênio e albumina,
Espirometria, Manovacuometria, Teste da Caminhada de 6 minutos (TC6) (ANEXO E), Teste
Incremental de Membros Superiores (MMSS) (ANEXO F) e Membros Inferiores (MMII)
(ANEXO G), Teste de Endurance de MMII (ANEXO H). Também foram aplicados Teste de
Qualidade de Vida (Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida Short Form-36)
(ANEXO I) e Teste de Ansiedade e Depressão (HAD) (ANEXO J). Após a cirurgia, os
44
pacientes foram avaliados quanto a existência de alterações e complicações pós-cirúrgicas
(APÊNDICE D).
Para um melhor seguimento e para melhor compreensão dos resultados encontrados
foi criada uma ficha (do tipo CHECK-LIST) com todas as anotações dos dados obtidos –
Ficha Pré e Pós-protocolos (GA e GB) (APÊNDICE E).
Durante a atividade física e nos testes de esforço foi aplicada a escala de Borg
modificada para avaliação da dispneia devidamente validada (BORG, 1982). A escala de
Borg foi desenvolvida, originalmente, para a percepção do grau de esforço realizado durante o
exercício. Sua forma modificada possui escores entre 0 e 10. Ela permite uma correlação entre
a intensidade dos sintomas classificados em categorias e uma graduação numérica, desenhada
para guardar proporcionalidade com a intensidade do esforço. Antes da realização e durante
os testes, cada paciente foi orientado a responder qual o nível de percepção da dispneia de
acordo com o grau de esforço percebido. A escala foi mostrada ao paciente e explicada que se
tratava de uma escala numérica, de 0 a 10 onde zero (0) significava ausência de falta de ar e o
número dez (10) representava uma falta de ar extrema. O paciente também era informado que
se ele sentisse uma falta de ar muito grande poderia pedir para parar o teste. Essa escala é
utilizada também para avaliar o cansaço físico de MMSS e MMII (ANEXO L).
Para a realização dos testes (Manovacuometria, TC6, Incremental de MMSS e MMII,
Endurance de MMII), foram utilizados aparelhos que possibilitassem a medição de alguns
parâmetros essenciais no controle e segurança do paciente como: medidas de saturação
periférica de oxigênio (SpO2) e frequência cardíaca (FC) pelo oxímetro digital (BCI - 1300®),
a sensação de dispneia, pela escala de Borg (ANEXO L) e a pressão arterial (PA) com
Esfigmomanômetro Microlife: BP A100® e Estetoscópio Littmann Classic II®, além de toda
uma supervisão sobre as manifestações clínicas, como: tonturas, náuseas, dores de cabeça,
dores musculares.
Todos os exames e testes foram realizados em dois dias onde foram alternados os
testes de esforços com os testes que não exigiam esforços físicos. Cada exame era feito com
um intervalo de, aproximadamente, uma hora evitando assim fadiga no paciente.
3.4.3 Organização temporal da pesquisa
Cada momento da pesquisa teve o seu tempo (T) caracterizado: T0, T1 e T2. No T0
foram avaliados os dados basais através de avaliações realizadas antes dos protocolos de RP e
FR. O espaço compreendido entre T0 e T1 foi o período de aplicação dos protocolos de RP ou
FR, que aconteceu durante um mês. No T1 foram realizadas as reavaliações após os
45
protocolos. O período compreendido entre T1 e T2 foi o tempo onde foi realizada a cirurgia.
O T2 foi o tempo em que aconteceu a avaliação após a cirurgia e o período de identificação
das complicações pulmonares.
FIGURA 1. Esquema da organização temporal da pesquisa.
3.5 Desfechos clínicos/ variáveis estudadas
3.5.1 Desfechos primários e secundários
O desfecho primário foi a dosagem dos marcadores séricos fibrinogênio e albumina
após a intervenção: Reabilitação Pulmonar (RP) ou Fisioterapia Respiratória (FR) e as
principais complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia por ressecção
pulmonar.
Os desfechos secundários foram a avaliação da função pulmonar; força muscular
respiratória e periférica; capacidade funcional, máxima e submáxima de exercício, testes de
ansiedade, depressão e qualidade de vida.
3.5.2 Definição das variáveis
- Ficha de avaliação clínica
46
Foram avaliados os dados sócios demográficos (idade, sexo, nível educacional)
dados clínicos: tosse, expectoração, dispneia, presença de comorbidades medição dos volumes
pulmonares e estudo da força muscular respiratória (APÊNDICE B e C).
- Dosagem Sérica de Fibrinogênio (Exame laboratorial)
A dosagem laboratorial das concentrações séricas de fibrinogênio foi realizada
pela manhã no Laboratório de Análise do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studant
Gomes – SESA/CE. Para a realização desse exame foi colhido sangue venoso com uso de
material tipo Vacutainer descartável, contendo 2,7ml de citrato de sódio a 3,2% como
anticoagulante, pelo método STA Compact (Stago) para dosagem da concentração sérica de
fibrinogênio. Os valores de referência situam-se entre 200 a 400 mg/dl (GABRIEL et al.,
2006). Como esse exame não era rotina da Instituição foi necessário uma autorização da
direção para sua devida realização.
- Dosagem sérica de albumina (Exame laboratorial)
A dosagem laboratorial das concentrações séricas da albumina foi realizada pela
manhã no Laboratório de análise do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studant Gomes
– SESA/CE. Para a realização desse exame foi colhido 5 ml de sangue venoso e foi
considerada concentração normal entre 3,5 e 5,0 gramas por decilitro de albumina (DOS
SANTOS et al., 2004).
Os exames, citados acima, foram solicitados pelo médico do Serviço de RP e
foram realizados por dois técnicos que revezavam entre si.
- Prova de Função Pulmonar
A avaliação da função pulmonar foi realizada por um mesmo técnico em
espirometria do serviço de função pulmonar da instituição onde foi realizada a pesquisa, por
meio de um espirômetro de resistência inerente ao fluxo, com tempo de resposta rápido de
maneira a cronometrar o tempo. As provas foram executadas utilizando-se o espirômetro
Respiradayne II Plus®, na posição sentada com flexão de quadris e joelhos a 90º, e os
procedimentos foram realizados de acordo com o critério previamente estabelecido pela
American Thoracic Society (ATS, 2002). Foram realizados pelo menos três testes, com
variação inferior a 5% e o maior valor obtido em um dos testes foi comparado com os
47
volumes preditos dos parâmetros de função pulmonar e derivados daqueles para a população
brasileira (PEREIRA et al., 2007).
- Manovacuometria
As medidas das pressões inspiratórias e expiratórias (PImáx e PEmáx,
respectivamente) máximas foram obtidas com a utilização de um manovacuômetro (Record®)
e realizados pelo próprio pesquisador. A medida da PImáx foi realizada com o paciente
sentado solicitando uma inspiração profunda a partir da sua capacidade residual funcional
(CRF). A PEmáx foi obtida solicitando uma expiração máxima a partir da CRF. Realizadas no
mínimo três medidas para cada pressão. Utilizou-se o valor máximo obtido, desde que esse
não fosse o último. As manobras foram repetidas com intervalo de 1min entre elas, até serem
atingidas três manobras tecnicamente aceitável, com variação de mais ou menos 20%
(STOCKS; QUANJER, 1995). Para evitar escape de ar através das narinas, foi utilizado um
clipe nasal (ROCHESTER, 1988).
- Teste da Caminhada de Seis Minutos (ANEXO E)
O teste da caminhada de seis minutos (TC6) seguiu as normas de validação da
American Thoracic Society Statement – Guidelines for the six-minute walk test, de 2002. É
um teste submáximo de fácil aplicação, interpretação, bem tolerado pelos pacientes e que
mais reflete as atividades de vida diária quando comparado a outros testes (SOLWAY et al,
2001).
O TC6 foi realizado pelo pesquisador em um corredor plano de 30 metros de
comprimento e 1,5 de largura, demarcados a cada metro, que consistiu de uma caminhada na
qual o paciente foi orientado a percorrer a maior distância possível por um período de 6
minutos, com incentivo padronizado a cada minuto. Os parâmetros de FC, fr, SpO2, PA, bem
como o grau de dispneia através da escala de Borg foram medidas em repouso, no final de
6min e 5min após o teste. No 3º min foi medido somente a FC, SpO2 e Escala de Borg (ATS,
2002). O principal parâmetro de avalição deste teste foi à distância percorrida.
- Teste Incremental de Membros Superiores - MMSS (ANEXO F)
Realizado para determinar a capacidade de exercício e a carga inicial do
treinamento dos MMSS consistindo na elevação de pesos realizando um movimento na
segunda diagonal (diagonal primitiva) do Método de Facilitação Neuromuscular
48
Proprioceptiva de Kabat (KABAT, 1959), pela funcionalidade e por solicitar a ação de vários
grupos musculares que são utilizados na realização das atividades diárias que envolvem os
membros superiores (RODRIGUES, 2003).
O paciente foi orientado a realizar o teste com o membro dominante, em pé, durante 1
minuto com incremento de 500g a cada minuto. O teste foi iniciado com a carga de 500g até
que se encontrasse a carga de treinamento.
A cada troca de peso, ou seja, a cada minuto verificou-se FC, SpO2, Borg para
dispneia e para MMSS. O teste foi finalizado quando da solicitação do paciente, por
apresentar SpO2 abaixo de 88%, ou por compensação do movimento. O teste foi feito de
forma contínua e não houve intervalo ao incrementar peso. Esse teste foi realizado pelo
pesquisador e seguiu o Protocolo do Serviço de Reabilitação Pulmonar da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP), cujo serviço foi pioneiro no Brasil (ANEXO F).
- Teste Incremental de Membros Inferiores - MMII (ANEXO G)
O teste de incremental de MMII foi realizado com o objetivo de encontrar a carga
máxima alcançada e determinar a intensidade do treinamento aeróbio (CONSENSO
BRASILEIRO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA I, 2000). O teste foi
aplicado pelo pesquisador e realizado em esteira ergométrica (Moviment® RT 300), seguindo
o protocolo de Harbor de caráter incremental por possuir incrementos de carga mais gradual,
sendo mais adequado ao pneumopata crônico. Tal protocolo consiste na programação de uma
velocidade da esteira confortável para o paciente, com aumento de 1% na inclinação da esteira
a cada minuto, até o limite do paciente (MCARDLE; KAATCH; KAATCH, 1998; JARDIM
et al., 2002; TARANTINO, 2002; WASSERMAN, 1999).
Iniciou-se o teste com uma velocidade aleatória, encontrada subjetivamente. A
velocidade estabelecida foi aquela em que o paciente referiu como de boa tolerância e
possibilidade de realizar a caminhada de maneira suportável por aproximadamente 10 min.
Quando o paciente sinalizou qual a velocidade foi para ele bem tolerada, a mesma foi
aumentada para um valor que gerou maior esforço e tornou possível definir com precisão a
velocidade tolerada e que viabilizou a realização do teste em condições satisfatórias. Após a
detecção da velocidade, através do método aleatório, o paciente permaneceu um período de
repouso por 30min.
A realização do teste foi feito pelo pesquisador e teve início através do aquecimento,
que consistiu na manutenção da velocidade durante todo o teste sem que houvesse inclinação
nos primeiros três minutos.
49
Após o período de aquecimento, aumentou-se 1% de inclinação a cada minuto, ao
mesmo tempo a FC, SatO2 e a escala de Borg para dispneia e MMII eram verificadas. A cada
três minutos a PA, além dos parâmetros já citados eram observados e anotados em ficha
própria (ANEXO G). Os critérios de interrupção do teste foram sensação subjetiva de cansaço
pela Escala de Borg, dispneia, dores ou fadiga nos MMII, aumento da FC máxima prevista ou
alteração da PA maior que 16 mmHg. O oxigênio (O2) só foi administrado quando o paciente
apresentava queda de SatO2 abaixo de 88%.
Para o treinamento foi utilizado 80% da inclinação máxima obtida no teste. A
velocidade foi a mesma do teste, porém iniciou-se com 80% do valor até atingí-la por
completo.
- Teste de Endurance de Membros Inferiores - MMII (ANEXO H)
O Teste de endurance dos MMII, realizado pelo pesquisador, objetivou conhecer a
resistência do paciente em relação à velocidade e a inclinação encontrada no teste incremental
de MMII. O tempo máximo do teste foi o que o paciente conseguiu. Na ficha de avaliação do
teste de endurance (ANEXO H) o máximo de tempo determinado é de 24min, no entanto se o
paciente apresentar condições de avançar este tempo, o avaliador deve permitir. Se no teste
pós-protocolos o paciente atingir 60min encerra-se o teste, acreditando-se que uma hora na
esteira o paciente deva ter conseguido o seu condicionamento (WASSERMAN, 1999).
O teste foi realizado com a velocidade de 90% da inclinação máxima que foram
obtidas no incremental de MMII, e sendo interrompido somente pelo paciente ou por
alterações dos parâmetros clínicos.
No final do teste foram verificados todos os parâmetros na recuperação ativa (2min) e
na recuperação passiva (2min), além da distância percorrida e do tempo conseguido pelo
paciente e anotados na ficha de avaliação (RODRIGUES, 2003).
Os mesmos cuidados necessários durante o teste incremental de MMII serviram
também para o teste de endurance. O incremento de O2 só foi administrado quando o paciente
apresentou queda de SatO2 abaixo de 88%.
- Teste de Qualidade de Vida - Medical Outcomes Study 36-Short-Form Health Survey SF-
36 (ANEXO I)
Para avaliar a repercussão dos protocolos em relação à qualidade de vida dos
pacientes foi aplicado o SF-36 validado no Brasil por Ciconelli (1997), que é um instrumento
50
genérico de avaliação da qualidade de vida. Possui oito (8) áreas de abordagem e é
autoaplicável. Cinco áreas (função física, rotina física, dor corporal, função social e rotina
emocional) definem qualidade de vida como a ausência de limitação ou disfunção. Para essas
áreas, 100 pontos identificam o indivíduo sem problemas de saúde. As três áreas restantes
(saúde geral, vitalidade e saúde mental) são bipolares e medem o estado positivo ou negativo
em relação à vida. Para um estado positivo de saúde, um escore de 50 indica ausência de
disfunção (RODRIGUES, 2003).
No entanto para melhor descrever essas áreas foi analisado o coeficiente físico
sumarizado (CFS) e o coeficiente mental sumarizado (CMS), caracterizando as oito (8) áreas.
Esse estudo foi amparado pela pesquisa de Benzo et al (2000), que escolheu o Medical
Outcomes Survey Form 36-item Short questionário (SF-36) para detectar mudanças na QV
em pacientes com pneumopatias crônicas onde concluíram que o questionário SF-36 e seu
resumo de pontuações são instrumentos sensíveis para detectar a melhoria de QV em
pacientes com essas características. Outros autores consideraram o SF-36 um questionário útil
para avaliar a QV de pacientes com câncer de pulmão (GANZ; LEE; SIAU, 1991; HANDY
JUNIOR et al., 2002).
Haja vista o nível educacional baixo, a aplicação do teste foi realizada pelo
pesquisador tendo a sensibilidade de não induzir a resposta quando o paciente não
apresentasse condições de responder individualmente.
- Teste de Ansiedade e Depressão (ANEXO J)
Foi aplicado pelo pesquisador a todos os participantes da pesquisa, antes e após os
protocolos, o questionário da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)
(ZIGMOND; SNAITH, 1983) que possui quatorze (14) itens, dos quais sete (7) são voltados
para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e sete (7) para a depressão (HADS-D). Cada um dos
seus itens pode ser pontuado de zero (0) a três (3), compondo uma pontuação máxima de vinte
e um (21) pontos para cada escala. Foram adotados os pontos de cortes apontados por
Zigmond e Snaith, em 1983, recomendados para ambas as subescalas:
• HAD-ansiedade: sem ansiedade de 0 a 8, com ansiedade > ou igual 9;
• HAD-depressão: sem depressão de 0 a 8, com depressão > ou igual 9.
- Complicações Pulmonares Pós-cirúrgicas (APÊNDICE D)
As complicações pulmonares pós-cirúrgicas foram analisadas através do surgimento
das desordens clínicas e transcritas em uma ficha específica (APÊNDICE D). A classificação
51
das complicações seguiu as mesmas de Pereira et al., em 2008. Os pacientes foram visitados
por um profissional que não o pesquisador, a partir do quinto dia após a cirurgia até a alta
hospitalar, por entender que nesse período as complicações já estivessem estabelecidas. Teve
acesso ao prontuário, onde fez todas as anotações sobre o procedimento cirúrgico trans e pós.
As complicações consideradas no estudo foram: pneumonia, traqueobronquite, insuficiência
respiratória aguda (IRA), atelectasia, broncoespasmo, fístula broncopleural, empiema pleural,
escape aéreo prolongado. Foi também observado o tempo de internação hospitalar e tempo de
permanência na unidade intensiva por se entender que esses parâmetros são consequências
das complicações pulmonares.
Pneumonia: sendo considerada com a presença de um RX tórax com infiltrado pulmonar
recente associado à secreção traqueobrônquica purulenta, hipertermia acima de 30 graus,
leucocitose acima de 25% do valor pré-operatório.
Traqueobronquite: sendo considerado com a presença de RX tórax normal, aumento da
quantidade ou modificação da cor do escarro ou aspecto purulento da secreção
traqueobrônquica.
Insuficiência Respiratória Aguda (IRA): na presença de hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg),
hipercapnia (PCO2 > 45 mmhg) e PH arterial alterado com necessidade de ventilação
mecânica.
Atelectasia: com presença de RX tórax anormal com sintomas respiratórios agudos.
Broncoespasmo: com sintomas respiratórios agudos acompanhados de sibilância e
necessidade de intervenção terapêutica, sendo excluído quadro de edema pulmonar
cardiogênico ou tromboembolismo.
Fístula broncopleural: que corresponda a presença de trato sinuoso que possui luz e
comunica um brônquio com a cavidade pleural.
Empiema pleural: presença de acúmulo de pus na cavidade pleural.
Escape aéreo prolongado: vazamento de ar para o espaço pleural com borbulhamento do
dreno de tórax por período > 7 dias.
Para efeito de análise estatística as complicações foram agrupadas em:
Morbidade de maior relevância: IRA, pneumonia, VM prolongada (>48 horas), Fístula
broncopleural, Empiema pleural.
Morbidade de menor relevância: Traqueobronquite, Atelectasia, Broncoespasmo, Escape
aéreo prolongado.
52
3.6 Protocolos de tratamento
Finalizadas todas as avaliações, cada paciente iniciou o seu tratamento de Reabilitação
Pulmonar (RP) ou Fisioterapia Respiratória (FR). É importante destacar que os pacientes
realizaram seus tratamentos em momentos distintos segundo sua inserção no estudo, cada um
perfazendo um total de vinte (20) atendimentos.
3.6.1 Protocolo da Reabilitação Pulmonar – Grupo da Reabilitação Pulmonar (GA)
Um programa de treinamento deve ter bem estabelecido o tipo de exercício, sua
intensidade, o número ou tempo de repetições e a duração total do programa. Ainda não se
tem estudos que comprovem ou estabeleçam essas variáveis (SARMENTO, 2005). A escolha
desse protocolo foi baseado em muitas leituras (SARMENTO, 2005; AMERICAN
THORACIC SOCIETY DOCUMENTS, 2006; PRESTO, 2007; SCANLAN; WILKINS;
STOLLER, 2009) e determinou seu treinamento pelo resultado conclusivo dessas variáveis,
pelas avaliações, a clínica do paciente e o bom senso frente a situações de prevenção de
doenças e comorbidades.
Os pacientes do GA foram submetidos ao treinamento físico, no turno da tarde, por
quatro semanas, com frequência de cinco sessões semanais perfazendo vinte (20)
atendimentos com duração diária média de 60 min a 75 min. Esse tempo e a intensidade dos
exercícios foram baseados nos documentos da AMERICAN THORACIC SOCIETY que
preconiza que treinamento intensivo, de curto prazo, possam ser condensado em 20 sessões e
período de 3-4 semanas e demonstrado como eficaz (FUCHS-CLIMENT et al., 1999).
Completando o período de treinamento, foram reavaliados, repetindo todos os testes e
encaminhados para seu médico cirurgião para marcação da cirurgia.
Cada atendimento foi composto por: 1- alongamento muscular; 2- exercícios de
aquecimento intervalados; 3- fortalecimento de MMSS; 4- condicionamento aeróbico para
MMII.
1- Alongamento Muscular - realizados para a musculatura cervical, cintura escapular,
MMSS e MMII. Foram mantidos 30 seg. em cada posição de alongamento realizado em 5
min.
2- O aquecimento foi composto por exercícios físicos intervalados para diferentes
grupos musculares do tronco e dos MMII/MMSS. Entre um exercício e outro o paciente tinha
30 seg de repouso perfazendo uma média de 10 min.
3- O fortalecimento de MMSS foi realizado inicialmente com 50% da carga máxima
atingida no teste incremental. Foram realizadas duas séries de 2 min para cada membro, com
53
30 seg de repouso entre elas perfazendo um total aproximado de 10 min. Utilizaram-se as
diagonais de Kabat para o exercício de grupos musculares dos MMSS.
4- O condicionamento aeróbico para MMII foi realizado em esteira ergométrica
durante 30 min, sendo que na primeira semana de treino, o paciente realizou somente 10 min.,
progredindo para 20 min na segunda semana e 30 min na terceira. A partir daí, o tempo de
treino foi mantido em todas as sessões até o final do programa. A intensidade do exercício foi
baseada em 80% da carga máxima obtida no teste ergométrico (CONSENSO BRASILEIRO
DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA I, 2000) o que corresponde a uma
atividade intensa.
Durante as sessões os pacientes foram monitorados a SpO2, a FC, pelo oxímetro
digital (BCI - 1300®), sensação de dispneia, pela escala de Borg e a pressão arterial (PA) com
Esfigmomanômetro Microlife: BP A100® e Estetoscópio Littmann Classic II®, além de toda
uma supervisão sobre as manifestações clínicas, como: tonturas, náuseas, dores de cabeça,
dores musculares.
Após o treinamento aeróbico, todos os pacientes do GA foram submetidos a
treinamento muscular respiratório com o Threshold (Threshold® IMT Ref. HS730-Bra) com
a carga pré-estabelecida de 50% a 60% do valor da PImax da primeira avaliação. Iniciou-se,
no entanto, com 20% a 30% da carga e aumentando progressivamente até atingir a carga
desejada. O paciente foi orientado a realizar o treinamento duas vezes ao dia, por um período
de 10 min, com intervalos de repouso a cada 5 min. Durante os dias de reabilitação pulmonar,
realizaram por duas vezes o treinamento com o threshold, um antes e outro no final do
treinamento. A reavaliação do paciente foi realizada semanalmente, para possíveis reajustes
da carga de treinamento.
Já faz parte do protocolo da RP, o treinamento muscular respiratório a todos os
pacientes que são encaminhados para o serviço de RP do Hospital de Messejana para o pré-
operatório de qualquer cirurgia pulmonar. Sendo, por isso o protocolo escolhido para o Grupo
A.
Também, está inserido nesse protocolo que o paciente que for se submeter a um
treinamento esteja bem alimentado. Como a maioria dos pacientes tinha um baixo poder
aquisitivo, eles se alimentaram antes do treinamento, no próprio setor, evitando assim
sintomas desconfortantes.
Os pacientes receberam intervenções educativas semanalmente com o intuito de
realizar esclarecimentos acerca da importância do pré-operatório.
54
As orientações dadas foram realizadas uma vez por semana, no tempo de 20 a 30 min.
sobre diversos assuntos: tabagismo e sua importância de parar fumar no período que antecede
a cirurgia; procedimento cirúrgico conscientizando quanto ao tipo de incisão, sedação,
intubação oro-traqueal e dor tornando-se mais motivadora a presença de algumas atitudes;
exercícios respiratórios e físicos orientando quanto à importância dos exercícios respiratórios
de expansão, o uso do incentivador, a tosse e a caminhada precoce prevenindo as posturas
antálgicas; orientação nutricional facilitando o conhecimento de alimentos adequados para
hábitos de vida saudável e alta educando-o para a alta hospitalar com a continuação dos
exercícios respiratórios como fator importante na sua recuperação. No dia da intervenção
educativa os pacientes permaneciam no setor por mais 20 a 30 min.
As aulas eram dadas de forma didática, explanativas sempre com a presença de um ou
mais pacientes e familiares onde em grupo todos poderiam interferir e serem atendidos quanto
as suas dúvidas ou questionamentos. Também foram utilizados recursos audiovisuais,
apresentação de alguns aparelhos usados no processo cirúrgico (tubo orotraqueal, sondas).
Terminado o período de treinamento os pacientes foram reavaliados e liberados para a
cirurgia. Após a cirurgia, o seguimento foi feito por um profissional de fisioterapia, que não o
pesquisador, que estava envolvido com a pesquisa, mas que desconhecia qual protocolo o
paciente havia participado. A partir do 5º dia, esse profissional responsável, fez a primeira
visita ao paciente, onde preencheu uma ficha com as respectivas complicações, já definidas
anteriormente, onde foi registrada a presença ou não dessas complicações pulmonares até a
alta ou óbito (APÊNDICE D).
3.6.2 Protocolo da Fisioterapia Respiratória (FR) - Grupo da Fisioterapia Respiratória (GB)
Os pacientes do GB foram submetidos à FR por 4 semanas, com frequência de 5 vezes
semanais, perfazendo um total de 20 atendimentos, no turno da manhã, protocolo padrão do
Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes.
Foram acompanhados com orientações através de intervenções educativas e
fisioterapia de expansão.
Da mesma forma como aconteceu no GA os pacientes do GB foram monitorados na
SpO2, FC, pelo oxímetro digital (BCI - 1300®), a sensação de dispneia, pela escala de Borg, e
a PA com Esfigmomanômetro (Microlife: BP A100®) e Estetoscópio (Littmann Classic II®)
além de toda uma supervisão sobre as manifestações clínicas, como: tonturas, náuseas, dores
55
de cabeça, dores musculares. No treinamento foram verificados os parâmentros em repouso e
após o atendimento.
O GB assim como os pacientes do GA também recebeu orientações educativas sobre
os mesmos assuntos com os mesmos objetivos. As intervenções aconteceram semanalmente
com os temas sobre a importância do pré-operatório, cessação tabágica, treinamento
respiratório, conhecimento dos passos do processo cirúrgico, enfoque nutricional e quanto à
necessidade de procurar os serviços de saúde quando necessário.
Foram ministradas no período de 20 a 30 minutos, de forma didática, explanativas
sempre com a presença de um ou mais pacientes e familiares onde em grupo todos poderiam
interferir e serem atendidos quanto as suas dúvidas ou questionamentos. Também foram
utilizados recursos audiovisuais, apresentação de alguns aparelhos usados no processo
cirúrgico (tubo orotraqueal, sondas).
Na realização das técnicas de expansão pulmonar foram utilizadas quatro técnicas,
uma com um recurso instrumental o incentivador inspiratório a fluxo (Respiron® NCS)
(COSTA, 1991; AZEREDO, 1993; SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2009) e três técnicas
dependentes da variação da pressão pleural, sem recurso instrumental: exercício diafragmático
(CUELLO et al., 1986; FELTRIM, 1999; FROWNFELTER, 1978; GASKEL; WEBBER,
1984; SUTTON et al., 1982), exercício intercostal (CUELLO et al., 1986; CUELLO;
MASCIANTONIO; CUELLO, 1982) e inspiração em tempo (AZEREDO, 1984; AZEREDO,
1993).
Cada exercício foi repetido em três séries com dez repetições cada, com intervalos de
repouso de dois minutos entre uma e outra série, com exceção do incentivador inspiratório,
que foi realizado em cinco séries com dez repetições cada, mantendo o mesmo intervalo entre
as séries. O tempo total do protocolo foi em média de sessenta minutos, com exceção dos dias
das intervenções educativas, que os pacientes permaneciam no setor por mais vinte a trinta
minutos. O protocolo foi realizado sob a responsabilidade do fisioterapeuta pesquisador.
Foram respeitadas as limitações dos pacientes onde foram estimulados a progredir e atingir as
séries o mais precocemente possível.
O incentivador inspiratório é um recurso mecânico e foi utilizado para incentivar o
paciente a realizar esforços inspiratórios máximos, pela elevação de esferas plásticas através
de um feedback visual. Para a realização desse exercício o paciente ficou na posição sentada,
de forma confortável e onde pudesse visualizar o instrumento de forma adequada. Os
pacientes foram orientados a manter o bocal com vedação labial e a realizar inspiração lenta,
56
profunda e uniforme deslocando as esferas contidas na câmara (COSTA, 1991; AZEREDO,
2000; SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2009).
O exercício diafragmático utilizado teve como objetivo melhorar a ventilação nas
bases pulmonares, aumentar a capacidade residual funcional e o volume de reserva
inspiratório (SARMENTO, 2005). Foi realizado com o paciente na posição sentada, com as
mãos do terapeuta sobre a região abdominal aplicando uma leve pressão para que
possibilitasse a conscientização do movimento a ser realizado. O paciente foi solicitado a
realizar algumas inspirações tranquilas, seguidas de uma inspiração profunda,
preferencialmente nasal, para que ocorra condicionamento do ar inspirado (aquecimento,
filtragem e umidificação), sem utilização da musculatura acessória, observando-se nessa fase
o deslocamento para fora da região abdominal. A expiração foi realizada de forma lenta pela
boca (CUELLO, 1986; FELTRIM, 1999; GASKEL; WEBBER, 1984).
O exercício intercostal é uma atividade da musculatura intercostal e tem como objetivo
aumentar a ventilação pulmonar em zonas mediais e laterais, a capacidade residual funcional
e o volume de reserva inspiratório (SARMENTO, 2005). Para a execução desse exercício o
paciente ficou em posição sentada e foi solicitado a realizar respiração com predomínio
diafragmático e, após a expiração, realizar uma inspiração nasal, procurando deslocar a
respiração para a região superior do tórax, seguida de expiração tranquila pela boca
(CUELLO, 1986; CUELLO; MASCIANTONIO; CUELLO, 1982).
O exercício inspiração em tempos visou melhorar a complacência do tórax e dos
pulmões e aumentar a capacidade inspiratória. O paciente foi orientado pelo pesquisador a
inspirar através do nariz de forma suave e curta, mantendo um tempo curto de apneia após
cada inspiração; a fase inspiratória foi fracionada em seis tempos. A expiração é realizada
pela boca de maneira suave, podendo ser associada à técnica de respiração freno labial
(AZEREDO, 1984; CUELLO; MASCIANTONIO; CUELLO, 1988).
3.7 Análise estatística
O cálculo do tamanho amostral foi realizado a partir de uma amostra piloto composta
por cinco dentre os primeiros pacientes participantes do estudo, devido a ausência de estudos
semelhantes a este. O marcador inflamatório utilizado foi o fibrinogênio. Considerando-se,
então, uma variação pós menos pré-tratamento de - 162 (± 89) mg/dl para o grupo RP e de -
16 (± 50) mg/dl para o grupo FR, com um poder de 95% e um alpha de 0,01, acrescido de
57
20% de taxa de dropout, estimou-se um tamanho de amostra de 12 pacientes para cada grupo.
O programa estatístico utilizado para esse cálculo foi o BioEstat (Belém, Brasil) versão 3.0.
As variáveis categóricas foram descritas em frequência absoluta e relativa. O teste de
normalidade das variáveis quantitativas foi realizado pelo teste de Shapiro-Wilk. Para a
análise descritiva, foram calculados média e desvio padrão ou mediana e intervalo
interquartil, de acordo com a normalidade. A comparação entre os grupos nos dois tempos
estudados foi realizada mediante o teste t de student para as variáveis paramétricas ou teste de
Mann-Whitney para as variáveis não paramétricas. Para avaliar a associação das variáveis
categóricas com a ocorrência de complicações, foi utilizado o teste do qui-quadrado ou teste
exato de Fisher. Foi realizada análise de regressão através do modelo linear generalizado com
análise de covariância, tendo como variável dependente a dosagem sérica do fibrinogênio e
independente o grupo ao qual o paciente pertencia (GA ou GB). A co-variável analisada foi a
distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. A escolha dessa co-variável deve-
se ao fato dela apresentar diferença estatisticamente significante entre os dois grupos no
momento basal do estudo. Foram usados testes bicaudais e a probabilidade alfa fixada em 5%.
Os dados foram processados e analisados por meio dos programas estatísticos Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 16.0 e GraphPad Prism versão 5.0.
58
4 RESULTADOS
4.1 Características basais dos participantes do estudo
Dos 31 pacientes com indicação cirúrgica, 54,8% (n=17) participaram do GA, com
idade média de 64,59 ± 2,53 anos, e 45,2% (n=14) do GB (Figura 2), com idade média de
70,79 ± 1,89 anos. Desses, 29 eram tabagistas, sendo 15 do GA e 14 do GB.
FIGURA 2. Fluxograma de pacientes do estudo.
Em relação às características iniciais dos grupos estudados, não houve diferença
estatística significante na comparação das variáveis antropométricas e demográficas, gênero,
idade, peso, altura e índice de massa corpórea (IMC), entre os grupos (p>0,05); o mesmo
aconteceu, em relação aos valores gasométricos e espirométricos demonstrando a
homogeneidade da amostra.
Aleatorizados
(n=31)
GA (reabilitação pulmonar)
(n=17)
GB (fisioterapia respiratória)
(n=14)
Completaram o protocolo
(n=17)
Completaram o protocolo
(n=14)
Realizaram cirurgia
(n=12)
Realizaram cirurgia
(n=9)
Não realizaram cirurgia (n=5)
Por desistência (n=3)
Por piora clínica (n=2)
Não realizaram cirurgia (n=5)
Por desistência (n=3)
Por piora clínica (n=2)
59
No que se refere às variáveis estudadas, observou-se homogeneidade da amostra nos
marcadores inflamatórios, qualidade de vida e níveis de ansiedade e depressão (p>0,05). No
entanto, as variáveis de força muscular respiratória, distância percorrida no teste de
caminhada de seis minutos (TC6) e inclinação máxima no teste incremental de membros
inferiores (MMII) apresentaram diferença significante entre os grupos estudados (p<0,05)
(Tabela 1).
TABELA 1. Características iniciais dos pacientes da 1ª fase do estudo.
Variável GA (17) GB (14) P
Gênero (M/F) 8/9 4/10 -
Idade (anos) 64,59 ± 10,44 70,79 ± 7,09 0,06
Peso (kg) 58,18 ± 15,44 58,10 ± 13,58 0,9
Altura (m) 1,54 ± 0,09 1,55 ± 0,07 0,6
IMC (kg/m2) 24,2 ± 5,3 23.9 ± 5,4 0,8
Estadiamento (n / %)
I A 7 / 41 4 / 29 -
II A 3 / 18 1 / 7 -
III A 2 / 11 4 / 29 -
I B 4 / 24 2 / 14 -
II B 1 / 6 3 / 21 -
Gases arteriais
Ph 7,39 ± 0,03 7,40 ± 0,03 0,4
PaCO2 (mmHg) 43,09 ± 3,79 43,14 ± 6,51 0,5
PaO2 (mmHg) 78,85 ± 8,59 73,39 ± 10,21 0,1
Função pulmonar
VEF1 (% previsto) 48 [37-56] 49 ± 17 0,9
CVF (% previsto) 65 ± 17 66 ± 21 0,8
VEF1/CVF (%) 73 ± 16 73 [69-85] 0,4
Força muscular respiratória
PImax (cmH2O) 78 ± 46 50 ± 22 0,01*
PEmax (cmH2O) 78 ± 21 45 [34-78] 0,04*
Marcadores inflamatórios
Fibrinogênio (mg/dl) 448,3 ± 129 490,7 ± 199,7 0,4
Albumina (g/dl) 4,2 [3,9-4,3] 3,97 ± 0,31 0,2
Capacidade física
Distância TC6 (m) 435 ± 70 343 ± 114 0,01*
Força muscular de membros superiores
Teste incremental MMII
Inclinação (%)
1,1 ± 0,4
5 ± 3
0,8 ± 0,4
3 ± 3
0,07
0,08
Velocidade (km/h) 5 [4-6] 4 ± 1 0,006*
60
Teste de endurance
Tempo (seg.)
447 ± 179
405 [260-583]
0,7
Qualidade de vida
SF-36
CFS (%)
CMS (%)
37,5 ± 9,07
43,3 ± 12,9
35,1 ± 6,76
45,73 ± 14,2
0,4
0,6
Ansiedade e Depressão
HADS-A 9,9 ± 4,9 8,2 ± 5,4 0,3
HADS-D 9,05 ± 4,08 9,57 ± 3,1 0,7
Dados em média ± desvio padrão. GA: grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB: grupo
B,realizou fisioterapia respiratória; IMC: Índice de massa corpórea; VEF1: Volume
expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: Capacidade vital forçada; TC6: Teste de
caminhada de seis minutos; SF-36: Short-form 36; CFS: Coeficiente físico sumarizado;
CMS: Coeficiente mental sumarizado; HADS-A: dimensão ansiedade do questionário
HADS; HADS-D: dimensão depressão do questionário HADS. *p<0,05.
4.2 Função pulmonar
Com relação à função pulmonar, no GA foi observado: aumento do VEF1 passando de
48 [37-56] para 50 [41-55] % previsto (p=0,4); aumento significativo da CVF passando de 65
± 17 para 76 ± 15 % previsto (p=0,003) e manutenção da relação VEF1/CVF passando de 73
± 16 para 72 ± 18 % (p=0,8). No GB ocorreu: aumento do VEF1 passando de 49 ± 17 para 54
± 15 % previsto (p=0,06); aumento da CVF passando de 66 ± 21 para 70 ± 20 % previsto
(p=0,2) e aumento da relação VEF1/CVF passou de 73 [69-85] para 76 [70-87] % previsto
(p=0,07). Quando comparado entre os grupos, estas variáveis não apresentaram significância
estatística (Tabela 2)
61
TABELA 2. Comparação da função pulmonar pré e pós-intervenção nos grupos GA e
GB e da variação (delta) entre esses grupos.
GA GB P
VEF1 (% prev) Pré 48 [37-56] 49 ± 17 -
Pós 50 [41-55] 54 ± 15 -
P 0,4 0,06 -
Delta 1 [-3 – 9] 4 [0 – 11] 0,4
CVF (% prev) Pré 65 ± 17 66 ± 21 -
Pós 76 ± 15 70 ± 20 -
P 0,003* 0,2 -
Delta 9 [2 – 23] 1 [-2 – 7] 0,1
VEF1/CVF (%) Pré 73 ± 16 73 [69 – 85] -
Pós 72 ± 18 76 [70 – 87] -
P 0,8 0,07 -
Delta -2 [-11 – 6] 2 [0 – 6] 0,2
Dados em média ± desvio padrão ou mediana [intervalo interquartílico 25-75%]. GA: grupo A, realizou
reabilitação pulmonar; GB: grupo B, realizou fisioterapia respiratória; VEF1: volume expiratório forçado
no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada. *p<0,05.
4.3 Força muscular respiratória
No tocante à força muscular respiratória, as comparações intra e intergrupos estão
apresentadas na Figura 3. Observou-se que no GA houve melhora significativa da PImax,
passando de 78 ± 46 para 104 ± 42 cmH2O (p= 0,0003) e da PEmax, passando de 78 ± 21
para 93 ± 25 cmH2O (p= 0,0009). No GB houve melhora significativa da PImax, passando de
50 ± 22 para 70 ± 35 cmH2O (p= 0,004), enquanto que a PEmax passou de 45 [34-78] para
53 [43-83] cmH2O (p=0,2). Quando comparadas entre os grupos, não houve diferença
significativa entre as variáveis PImax e PEmax (p=0,5 e p=0,3, respectivamente).
62
FIGURA 3. Comparação das pressões inspiratória máxima (PImax) e expiratória máxima
(PEmax) pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
Pré Pós Pré Pós
-50
0
50
100
150
200
GA
GB
p=0,0003
p=0,004
PImax
Delta
GB
p=0,5
Delta
GA
PIm
ax (
cm
H2O
)
Pré Pós Pré Pós
-50
0
50
100
150
GA
GB
p=0,0009
p=0,2
PEmax
p=0,3
Delta
GA
Delta
GB
PE
max (
cm
H2O
)
4.4 Capacidade funcional de exercício
Ao analisar os resultados do teste de caminhada de seis minutos (TC6), no GA houve
aumento significativo na distância percorrida de 435 ± 70 para 491 ± 88 metros (p<0,0001).
No GB houve aumento da distância caminhada de 343 ± 114 para 345 ± 106 metros, porém
sem significância estatística (p=0,9). Quando comparados os resultados desta variável entre os
grupos, houve significância estatística (p=0,0001). A Figura 4 evidencia os resultados dos
dois grupos.
FIGURA 4. Comparação da distância percorrida no TC6 no pré e pós-intervenção nos grupos
GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
Pré Pós Pré Pós
-150
0
150
300
450
600
GA
GB
p<0,0001
p=0,9
Delta
GB
p=0,0001
Delta
GA
Dis
tân
cia
TC
6 (
metr
os)
63
4.5 Força muscular de membros superiores (MMSS)
Quanto à força muscular de membros superiores (MMSS), observou-se aumento
significativo da carga máxima atingida no teste somente no GA, passando de 1,0 [0,9-1,5]
para 2,0 [1,0-2,0] kg (p=0,008); no GB houve manutenção dessa variável, apresentando 1,0
[0,5-1,1] kg antes a após o protocolo (p=1,0). Quando comparados os grupos, houve diferença
significativa (p=0,009) (Figura 5).
FIGURA 5. Comparação da carga máxima de membros superiores no pré e pós-intervenção
nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
Pré Pós Pré Pós-1
0
1
2
3
GA
GB
p=0,008
p=1,0
Delta
GADelta
GB
p=0,009
Carg
a m
áxim
a (
kg
)
4.6 Capacidade máxima de exercício
Em relação ao teste incremental de MMII, houve aumento significativo da inclinação
durante esse teste no GA passando de 5 ± 3 para 8 ± 3 % (p<0,0001). No GB houve
manutenção desta variável no pré e pós-intervenção em 3 ± 3 % (p=1,0). Quando comparado
os dois grupos, houve diferença significativa (p=0,0008). Quanto aos valores de velocidade
encontrada no teste, houve aumento significativo no GA passando de 4,9 [3,7-5,5] para 5,2
[4,4-6] km/h (p=0,002). No GB estes valores também foram significativos passando de 3,3 ±
1 para 3,6 ± 1 km/h (p=0,03). Quando comparados os dois grupos, não houve diferença
significativa (p=0,06) (Tabela 3)
64
TABELA 3. Comparação da inclinação e velocidade alcançadas no teste incremental de
membros inferiores pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre
esses grupos.
GA GB P
Inclinação (%) Pré 5 ± 3 3 ± 3 -
Pós 8 ± 3 3 ± 3 -
P 0,0001* 1,0 -
Delta 2 [1,5 – 3] 0 [-1 – 0,3] 0,0008*
Velocidade (km/h) Pré 4,9 [3,7-5,5] 3,3 ± 1 -
Pós 5,2 [4,4-6] 3,6 ± 1 -
P 0,002* 0,03* -
Delta 0,5 [0,2 – 0,9] 0,1 [0 – 0,5] 0,06
GA: grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB: grupo B, realizou fisioterapia respiratória. *p<0,05.
4.7 Capacidade submáxima de exercício
Quanto ao teste de endurance de MMII, houve aumento significativo da duração do
teste somente no GA passando de 447 ± 179 para 718 ± 220 segundos (p=0,002), enquanto no
GB houve redução desta variável, passando de 420 [249-609] para 370 [247-650] segundos,
porém sem significância estatística (p=0,6). Quando comparados os dois grupos, evidenciou-
se significância estatística (p=0,001) (Figura 6).
FIGURA 6. Comparação do tempo alcançado no teste de endurance de membros inferiores
nos momentos pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses
grupos
Pré Pós Pré Pós0
500
1000
1500
GA
GBp=0,002
p=0,6
Delta
GA
p=0,001
Delta
GB
Tem
po
(seg
.)
.
65
4.8 Ansiedade e depressão
No que se refere a variável ansiedade e depressão, no GA os resultados foram
estatisticamente significativos nos escores do HADS-A passando de 9,9 ± 4,9 para 4,9 ± 2,7
(p<0,0001) e no HADS-D passando de 9,05 ± 4,08 para 4,9 ± 2,1 (p<0,0001). Em relação ao
GB, os escores do HADS-A passaram de 8,2 ± 5,4 para 7,5 ± 4,9 (p=0,1), enquanto que o
HADS-D passou de 9,57 ± 3,1 para 7,4 ± 3,1 (p=0,007). Quando comparados os resultados
entre o GA e o GB, houve diferença significante tanto para o HADS-A (p=0,0002) quanto
para o HADS-D (p=0,04) (Tabela 4).
TABELA 4. Comparação da ansiedade e depressão pré e pós-intervenção nos
grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
GA GB P
HADS-A Pré 9,9 ± 4,9 8,2 ± 5,4 -
Pós 4,9 ± 2,7 7,5 ± 4,9 -
P <0,0001* 0,1 -
Delta -5 ± 3 -1 ± 2 0,0002*
HADS-D Pré 9,05 ± 4,08 9,57 ± 3,1 -
Pós 4,9 ± 2,1 7,4 ± 3,1 -
P <0,0001* 0,007* -
Delta -4 ± 3 -2 ± 3 0,04*
GA: grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB: grupo B, realizou fisioterapia respiratória;
HADS-A: dimensão ansiedade do questionário HADS; HADS-D: dimensão depressão do
questionário HADS. *p<0,05.
4.9 Qualidade de vida
Para a variável qualidade de vida, no GA os resultados foram estatisticamente
significativos para no CFS passando de 37,5 ± 9,07 para 46,15 ± 8,7 (p=0,004), enquanto que
para o CMS houve aumento dos valores passando de 43,39 ± 12,90 para 50,10 ± 11,18
(p=0,09). Em relação ao GB, houve aumento no CFS passando de 35,15 ± 6,76 para 36,76 ±
7,16 (p=0,3), porém houve manutenção do CMS passando de 45,73 ± 14,20 para 45,99 ±
11,45 (p= 0,8). Quando comparados os resultados entre o GA e o GB, não houve diferença
significante no CFS (p=0,4) e no CMS (p=0,9) (Tabela 5).
66
TABELA 5. Comparação da qualidade de vida separada por dimensões física e
mental pré e pós-intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre
esses grupos.
GA GB P
CFS Pré 37,5 ± 9,07 35,15 ± 6,76 -
Pós 46,15 ± 8,7 36,76 ± 7,16 -
P 0,004* 0,3 -
Delta 9 ± 11 2 ± 6 0,4
CMS Pré 43,39 ± 12,90 45,73 ± 14,20 -
Pós 50,10 ± 11,18 45,99 ± 11,45 -
P 0,09 p= 0,8 -
Delta 7 ± 16 -1 ± 7 0,9
GA: grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB: grupo B, realizou fisioterapia respiratória;
CFS: Coeficiente físico sumarizado; CMS: Coeficiente mental sumarizado. *p<0,05.
4.10 Marcadores inflamatórios
4.10.1 Fibrinogênio
Quanto à variável fibrinogênio, houve redução estatisticamente significantes dos
valores no GA de 448,3 ± 129,9 para 321,6 ± 73,2 mg/dl (p=0,0002). O GB também
apresentou redução dos seus valores, passando de 490,7 ± 199,7 para 453,3 ± 177,2 mg/dl,
porém sem significância estatística (p=0,3). Quando comparados os resultados entre o GA e o
GB após a intervenção, houve diferença estatisticamente significante (p=0,047) (Figura 7).
FIGURA 7. Comparação da dosagem sérica de fibrinogênio nos momentos pré e pós-
intervenção nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
Pré Pós Pré Pós-500
-250
0
250
500
750
1000GA
GBp=0,0002p=0,3
Delta
GB
Delta
GA
p=0,047
Fib
rin
og
ên
io (
mg
/dl)
67
Posteriormente por meio da análise de covariância (ANCOVA), foi observado que o
GA exerceu maior impacto na dosagem sérica do fibrinogênio (TABELA 6).
TABELA 6. Análise de covariância da distância percorrida do Teste da Caminhada de seis 6
minutos tendo como variável dependente os grupos GA e GB
Variável B
Erro
padrão t P
Intervalo de confiança 95%
Limite inferior Limite superior
Constante 401,656 105,604 3,803 ,001 185,671 617,641
TC6pré -178 ,234 -,761 ,453 -,658 ,301
GA 112,832 50,603 2,230 ,034 9,337 216,326
GB 0a . . . . .
TC6pré: teste de caminhada de seis minutos pré-intervenção; GA: grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB:
grupo B, realizou fisioterapia respiratória.
4.10.2 Albumina
Em relação à variável albumina, houve redução no GA de 4,2 [3,9-4,3] para 4,2 [3,8-
4,4] g/dl (p=0,7). O GB apresentou aumento dos seus valores, passando de 3,97 ± 0,31 para
4,06 ± 0,3 g/dl, porém sem significância estatística (p=0,3). Quando comparados os resultados
entre o GA e o GB, não houve diferença estatisticamente significante (p=0,1) (Figura 8).
FIGURA 8. Comparação da dosagem sérica de albumina nos momentos pré e pós-intervenção
nos grupos GA e GB, e da variação (delta) entre esses grupos.
Pré Pós Pré Pós-2
-1
0
1
2
3
4
5
6GA
GB
p=0,7
p=0,3
p=0,1
Alb
um
ina (
g/d
l)
Delta
GA
Delta
GB
68
4.11 Complicações pulmonares pós-cirúrgicas
Dos 31 pacientes candidatos a cirurgia de ressecção pulmonar, dez não foram
submetidos a esse procedimento (cinco do GA e cinco do GB). Tanto no GA quanto no GB,
três pacientes desistiram por razões de ordem pessoal e dois por piora clínica. Em relação aos
pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico, fizeram parte do GA doze indivíduos
(quatro homens e oito mulheres), enquanto que o GB foi composto de nove indivíduos (dois
homens e sete mulheres) (Figura 2).
Em relação aos pacientes que foram submetidos à cirurgia de ressecção pulmonar,
participaram desta fase vinte e um pacientes, sendo doze do GA e nove do GB. Houve
homogeneidade da amostra em todas as variáveis estudadas nesta fase. A Tabela 7 descreve as
características dos pacientes que foram submetidos a ressecção pulmonar por neoplasia.
TABELA 7. Caracterização da amostra no pós-operatório de
pacientes que realizaram quatro semanas de reabilitação pulmonar
versus fisioterapia respiratória.
Variável GA (n=12) GB (n=9) P
Idade (anos)a 64,8 ± 8 68,8 ± 7.3 0,3
Sexo masculino (n / %)b 4 / 33,3 2 / 22,2 0,4
Fumantes (n / %)b 10 / 83,3 9 / 100 0,4
Comorbidades n / %)b 7 / 58,3 3 / 33,3 0,3
Núm. de segmentos
pulmonares removidosb
3,6 ± 1,5 3,5 ± 1,4 0,8
VEF1 (L)a 1,07 ± 0,37 1,18 ± 0,25 0,3
CVF (L)a 1,68 ± 0,57 1,94 ± 0,55 0,4
Dados em média ± desvio padrão ou frequência absoluta e relativa (%); GA:
grupo A, realizou reabilitação pulmonar; GB: grupo B, realizou fisioterapia
respiratória; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF:
capacidade vital forçada; a: Test t de student; b: Teste exato de Fisher.
69
Foi observado também um menor tempo de internação hospitalar no pós-operatório, de
permanência com dreno de tórax, percentual de fístula broncopleural e percentual de
broncoespasmo com significância estatística descritos na Tabela 8.
TABELA 8. Pacientes que apresentaram complicações pulmonares pós-operatórias
após quatro semanas de reabilitação pulmonar versus fisioterapia respiratória.
Variável GA (n=12) GB (n=9) P
Dias de internação hospitalar a 7,8 ± 4,8 12,2 ± 3,6 0,04*
Horas em unidade de terapia intensivaa 2,4 ± 0,6 3 ± 1,3 0,20
Dias de permanência com dreno torácicoa 4,5 ± 2,9 7,4 ± 2,6 0,03*
Pneumonia (n / %)b 1 / 8,3 2 / 22,2 0,17
Ventilação mecânica > 48 h (n / %)b 0 / 0 3 / 33,3 0,20
Fístula brocopleural (n / %)b 1 / 8,3 6 / 66,7 0,009*
Atelectasia (n / %)b 0 / 0 3 / 33,3 0,06
Broncoespasmo (n / %) b
1 / 8,33 6 / 66,7 0,002*
Complicações de menor relevância (n / %)b 1 / 8,3 7 / 77,8 0,002*
Complicações de maior relevância (n / %)b 2 / 16,6 6 / 66,7 0,016*
Dados em média ± desvio padrão ou frequência absoluta e relativa (%); a: Test t de
student; b: Teste exato de Fisher.
70
5 DISCUSSÃO
A melhoria da tolerância ao exercício físico após um programa de Reabilitação
Pulmonar (RP) é um achado oportuno e bem estabelecido em pacientes com DPOC
(LACASSE et al., 1996; ZUWALLACK; CROUCH, 2004; TROOSTERS et al., 2005).
Embora com dados registrados que confirma seu uso nesses pacientes, a RP, também,
apresenta respostas satisfatórias para outras doenças pulmonares, especialmente, câncer de
pulmão e pré e pós-operatório de cirurgias tóraco-abdominais (FISHMAN, 1996; AACVPR,
2007).
Há evidências preliminares de que as intervenções de exercício para pacientes com
câncer podem levar a melhora na função física e não estão associados com aumento dos
sintomas de fadiga (STEVINSON; LAWLOR; FOX, 2004).
RP pré-operatória tem sido proposta como uma intervenção para diminuir a morbidade
cirúrgica em pacientes com CP, mas não há protocolo estabelecido e somente um estudo
aleatorizado realizado por Benzo et al. (2011) foi publicado até hoje.
O presente ensaio clínico indica que a RP pré-operatória fez com que os pacientes com
CP aumentem a função pulmonar e a força muscular respiratória e periférica, além de garantir
melhora da qualidade de vida e níveis de ansiedade e depressão, reduzindo os níveis de
fibrinogênio e favorecendo a diminuição das morbidades clínicas advindas do procedimento
cirúrgico.
Para uma melhor compreensão a discussão dos resultados foi estruturada em forma de
tópicos.
Função Pulmonar
No estudo vigente os dados basais demonstraram que os pacientes, candidatos à
cirurgia de ressecção pulmonar tinham função pulmonar homogênea e que após os protocolos
os grupos apresentaram resultados positivos, embora a CVF tenha aumentado
significativamente somente no grupo da reabilitação pulmonar (GA).
Sabe-se que os exercícios físicos são fundamentais nos programas de RP. Entretanto,
não se tem demonstrado sua eficácia em relação à função pulmonar, divergindo com a
pesquisa atual (GOLDSTEIN et al., 1994; AACVPR, 1997; MAHLER, 1998).
Nessa luz, Cesário et al. (2007) publicaram um estudo piloto com oito portadores de
câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) internados submetidos a um programa de
RP, incluindo o exercício aeróbico (bicicleta, esteira), exercícios respiratórios, estimulação
71
elétrica muscular (abdominais) e sessões de educação, curiosamente, a RP respondeu com
uma melhora significativa na CVF e no TC6. Aliado à pesquisa de Cesário, outro estudo
também, com respostas positivas da função pulmonar, relatou que muitos desses pacientes
foram capazes de se submeter à cirurgia com excelentes resultados em termos de evolução
pós-operatória (FUCHS-CLIMENT et al., 1999; CESÁRIO et al., 2007), corroborando com
esse estudo, onde demonstra o benefício fisiológico de um programa estruturado de exercício
pré-operatório.
Sekine et al. (2005) compararam 22 indivíduos com DPOC submetidos a reabilitação
antes da cirurgia, por duas semanas, o que consistia em sustentação máxima inspiratória
(SMI), exercícios respiratórios e tosse, nebulização com broncodilatador (cinco vezes por
dia) e caminhada com 5000 passos. Esse exercício foi mantido pré e pós-operatório até a alta.
Foi utilizado um grupo controle o qual realizou somente fisioterapia respiratória (FR) no pós-
operatório. O grupo RP apresentou piora da relação VEF1/CVF e do VEF1 após a
intervenção, contrastando com os resultados do trabalho em discussão em que, a função
pulmonar (VEF1, CVF, VEF1/CVF) apresentou melhora nos dois grupos A e B. Isso pode
demonstrar quão relevante é a presença da FR na ausência de programas de RP
supervisionados com exercícios aeróbicos possibilitando assim aos pacientes a função
pulmonar viável no pré-operatório, embora não tenha apresentado nenhum resultado
significante quando comparado entre os grupos demonstrando que nenhum grupo prevaleceu
o outro.
Força muscular respiratória
Com qualquer exercício, a atividade muscular respiratória aumenta e, assim, os
músculos respiratórios são exercitados (AACVPR, 2007). Em coerência com a pesquisa
vigente, os pacientes do GA e GB apresentaram resultados satisfatórios e significativos em
relação à força muscular inspiratória (PImax), enquanto que a força muscular expiratória
(PEmax) só foi significativa no GA antes de se submeterem a cirurgia. Não se pode afirmar
que um grupo superou o outro devido à falta de significância entre os mesmos.
Em um ensaio clínico controlado e aleatorizado, Weiner et al. (1997) estudou o efeito
do incentivador respiratório (IR) e treinamento muscular respiratório (TMR) na função
pulmonar pós-operatório previsto após a ressecção. Um grupo recebeu fisioterapia pré-
operatória com IR e TMR. O outro grupo não recebeu este treinamento. O grupo de
intervenção apresentou VEF1 aumentado no pós-operatório em relação ao grupo controle. No
entanto, é incerto se essa melhora no VEF1 pós-operatório possa ser atribuída ao efeito
72
volume do IR ou a 'carga' efeito de TMR (WEINER et al., 1997). No estudo em pauta, o GA
além da RP usou o TMR, enquanto que o GB usou o IR e exercícios respiratórios. Após a
intervenção, os grupos melhoraram em sua função pulmonar. Supõe-se que os recursos
utilizados (IR e TMR) colaboraram, também, para esse feito.
Uma metanálise de 15 ensaios clínicos aleatorizados com o objetivo de avaliar a
eficácia do treinamento dos músculos inspiratórios em pacientes com DPOC mostrou que o
treinamento aumenta significativamente a força muscular e diminui a sensação de dispneia
concluindo que é importante nos programas de RP o treino desses músculos (LOTTERS;
VAN, 2002). No estudo vigente, a amostra era formada por pacientes com CPNPC, mas que
na sua maioria era portadores de DPOC, o que trouxe um resultado positivo nos dois grupos.
Um dos mais atualizados estudos encontrados, foi uma revisão de literatura de
Nagarajan et al., em 2011, onde 10 artigos foram selecionados com as palavras chaves, pré-
operatório, fisioterapia, Reabilitação Pulmonar e ressecção de pulmão. A conclusão dessa
revisão é que programas de reabilitação pré-operatória e fisioterapia respiratória melhoram a
capacidade de exercício em pacientes submetidos à toracotomia e ressecção pulmonar, e em
pacientes com DPOC preserva a função pulmonar após a cirurgia. Se esses benefícios se
traduzem em uma redução no desenvolvimento de complicações pulmonares pós-operatória
(CPPO) ainda é incerto (NAGARAJAN et al., 2011). Muitos dos estudos dessa revisão não
tiveram uniformidade nos protocolos, mas corroboraram, em muitas variáveis com o estudo
apresentado, podendo afirmar que os dois grupos tiveram benefícios, mas que o GA se
beneficiou mais com o protocolo de RP revelando uma possível evidência na redução das
CPPO.
Capacidade funcional de exercício
Uma das variáveis escolhidas para conhecer a capacidade funcional de exercício no
atual estudo foi o TC6 que comprovou que os pacientes que participaram do GA tiveram
maior desempenho e superaram suas marcas com significância, ou seja, apresentaram uma
diferença clínica pré e pós RP de 55.1 m, ultrapassando a média de validade estabelecida de
54m (REDELMEIER et al., 1997).
Spruit et al. (2006) avaliou 10 pacientes com CP e função pulmonar gravemente
comprometida e observou uma melhora na distancia percorrida no teste da caminhada dos 6
min após RP por 8 semanas. Há divergência com o estudo vigente no que se refere ao tempo
de RP e na função pulmonar gravemente comprometida, mas que coincidentemente
apresentaram melhoras na distância percorrida após RP. Isso fortalece à iniciativas e crenças
73
de que independente do tempo de exercícios e da função pulmonar os pacientes são
beneficiados com estratégias de exercícios melhorando índices que favorecerem suas
presenças em programas de RP.
Recentemente, foram publicados a experiência de Cesário et al., 2007 e Ferri et al.,
2008, com base em pacientes com CPNPC. Coincidentemente cada estudo realizou RP e
apresentou uma amostra de oito pacientes. Estes pacientes puderam ser operados com
melhora significativa da CVF e da distância percorrida no TC6, resultados estes que se
comparam com os da pesquisa. Em outro estudo mais recente, menos da metade dos pacientes
foram capazes de completar a intervenção e tiveram uma melhora em seus sintomas de CP e
nenhuma diminuição em seu TC6 ou força muscular divergindo com os resultados do estudo
atual que não chegou a avaliar sintomas do CP (TEMEL et al., 2009).
Jones et al. (2007) em um estudo incluindo 18 indivíduos que receberam treinamento
pré-operatório estruturado com cinco sessões de ciclo ergômetro durante 3 semanas
apresentaram no pós-operatório melhora de 2,4 ml/kg/2min de VO2max com um p=0.002 e
de 40m noTC6, p=0,006. Isso soma aos outros trabalhos de que Programa de Reabilitação
Pulmonar (PRP) possa melhorar a capacidade de exercício em pacientes antes da cirurgia
torácica de grande porte, coincidindo com os resultados da pesquisa em pauta.
Força muscular de MMSS, capacidade máxima e submáxima de exercício
O exercício para MMII é o tipo de treinamento aeróbico mais comum e mais usado
nos programas de RP (NICI et al., 2006). Embora o exercício para MMSS seja menos
utilizado, este tipo de treinamento apresenta peculiaridades e resulta em benefícios
importantes para pacientes com doenças respiratórias crônicas. Embora ainda hajam poucos
ensaios clínicos relacionados com treinamento para MMSS em programas de RP, havendo
necessidade de maior embasamento científico (DOURADO, 2011; COSTI et al., 2009).
Ries et al. (1988) concluíram que os pacientes submetidos a um PRP, que inclui o
treinamento de MMSS, diminuíram o grau de dispneia quando comparados com pacientes que
receberam somente programa educacional. No estudo não foi avaliado a dispneia pelo
desempenho do treinamento físico com MMSS, mas a carga máxima conseguida no
treinamento de MMSS foi superior no grupo que realizou RP, o que pode ser atribuído ao
trabalho de grupos musculares que atuam como acessórios da respiração e não somente como
músculos necessários para manter a posição dos membros e postura, o que poderá ter
influenciado também na dispneia embora não tenha sido estudado na pesquisa em discussão.
74
Spruit et al. (2002), concluíram que treinos de resistência e endurance têm efeitos
semelhantes na força muscular periférica, na capacidade de exercício e saúde relacionados
com qualidade de vida nesses pacientes, corroborando com o nosso estudo, onde foi
observado que os pacientes que realizaram RP melhoraram a força de MMSS, MMII quando
comparados ao grupo que realizou a FR. No entanto, os dois grupos melhoraram no
treinamento de endurance isso nos leva a acreditar que pacientes quando submetidos a
qualquer tipo de atividade, nos quais precisam do deslocamento de sua casa para a instituição,
somente isso já favorece a um ganho na resistência desses pacientes, podendo ter sido a razão
desse feito.
O mesmo pesquisador (SPRUIT et al., 2006) avaliou antes e após um programa de RP
10 pacientes com câncer de pulmão durante 8 semanas. Apesar da falta de mudança na
função pulmonar, todos os pacientes melhoraram significativamente sua capacidade de
exercício medida no TC6 e no incremental de MMII com uso de bicicleta ergométrica
corroborando os resultados com a pesquisa em pauta. (SPRUIT et al., 2006).
Varela et al., em 2006 avaliaram a relação custo-efetividade de um programa de
fisioterapia respiratória em pacientes submetidos à lobectomia. O programa começou na
véspera da cirurgia e continuou até o dia da alta. Consistia de exercício aeróbio em esteira e
bicicleta, tosse e exercícios respiratórios e treinamento com MMSS. Esses autores
encontraram que a prevalência de atelectasias e o tempo médio de permanência hospitalar
diminuíram, sem aumentar o custo do procedimento neste grupo de pacientes, em comparação
com controles históricos (VARELA et al., 2006). O presente estudo tem resultados
semelhantes onde o GA apresentou melhores resultados que o grupo controle.
Em estudo mais recente, Bobbio et al. (2008), demonstrou significativa melhora no
consumo máximo de oxigênio de 12 indivíduos com CP recrutados em um programa RP que
compreendeu 5 sessões por semana, durante 4 semanas, com treinamento supervisionado de
exercícios respiratórios, técnicas de tosse, inspirômetro de incentivo (II) e treinamento
muscular periférico de MMII e MMSS. Concluindo que a RP melhora a capacidade de
exercício, apesar de uma ausência de alterações na relação VEF1/CVF o que coincidiu com os
resultados da presente pesquisa cujo protocolo é semelhante ao do referido pesquisador
(BOBBIO et al., 2008).
Ansiedade e depressão
A escala que avalia ansiedade e depressão (HAD) nas situações de morbidade física
(DOYLE, 1999) validada no Brasil em 2001 (MARCOLINO et al., 2007) foi a usada na
75
pesquisa vigente, embora ainda não haja determinação da influência da depressão ou sintomas
depressivos em cirurgia torácica não cardíaca, estudos apontam características peculiares
nestas cirurgias. A maioria dos pacientes é ou foi tabagista e a associação entre tabagismo e
depressão já foi determinada (BROWN et al., 1996). O cirurgião torácico rotineiramente
depara-se com pacientes asmáticos, DPOC e carcinoma brônquico, os quais necessitam de
procedimento cirúrgico e, comumente, esses pacientes trazem consigo o estigma do cigarro
(MOUSSAVI et al., 2007).
Depressão é um sintoma muito comum em DPOC e, é um fator de risco para
readmissão hospitalar por exacerbação da insuficiência respiratória (NG et al., 2007). Estes
fatores coincidem com a pesquisa em discussão, onde os candidatos à ressecção pulmonar por
neoplasia na sua maioria eram DPOC ou pneumopatas crônicos, ex-fumantes e apresentavam
altos índices de depressão e ansiedade na avaliação inicial com melhora após um programa de
exercício pela RP.
No estudo de Adamsen et al. (2003), foram aplicados os questionários SF-36 e HADS
onde concluíram que um programa de exercícios, que combina alta e baixa intensidade de
atividades físicas, pode ser usado para prevenir e/ou pode minimizar a inatividade física,
fadiga, ansiedade e depressão, perda de massa muscular e perda de energia em pacientes com
câncer (ADAMSEN et al., 2003) corroborando com os achados no estudo vigente.
Estudos demonstram, (PEDDLE et al., 2009; SPRUIT et al., 2002; TAKA OKA,
WEINACKER, 2005) consistentemente, que exercícios físicos após o diagnóstico de
câncer trazem um efeito positivo para a qualidade de vida, incluindo bem-estar físico,
funcional, psicológico e emocional. Embora não tenham analisado especificamente a
ansiedade e depressão
Courneya, em 1999, acompanhou pacientes durante um período de 12 semanas a um
ano fazendo uso de bicicleta ergométrica, caminhada ou exercícios de resistência e
demonstrou melhoras significativas em medidas físicas, força muscular e alívio de dores, bem
como nos fatores psicológicos como ânimo, autoestima e satisfação com a vida, corroborando
com o estudo em pauta, muito embora, os resultados positivos aconteceram no período de 4
semanas (COURNEYA, 1999).
Qualidade de vida (QV)
O interesse de avaliar o estado de saúde e de qualidade de vida (QV) das pessoas,
saudáveis ou com algum tipo de doença já existe há algum tempo, mas ultimamente esse
76
crescimento na busca de evidências que comprovem o impacto da doença na vida diária e no
bem-estar dos pacientes é um ponto de interesse de muitos pesquisadores.
Um programa de RP foi capaz de melhorar com significância a qualidade de vida de
pacientes candidatos à ressecção pulmonar por neoplasia de pulmão no Coeficiente Físico
Sumarizado (CFS) e aumentou os valores do Coeficiente Mental Sumarizado (CMS) quando
participaram de um PRP. Os pacientes que fizeram FR também se beneficiaram embora sem
valores significantes. Quando comparados os resultados entre o GA e o GB, houve diferença
significante apenas para o CFS demonstrando que o GA superou o GB no aspecto físico.
Embora sem significância percebe-se que a FR foi capaz de melhorar resultados tanto no CFS
como no CMS demonstrando que não somente exercícios aeróbicos, mas também, a
fisioterapia convencional aponta para melhorias na QV tanto no aspecto físico como mental
nessa população.
Stevinson et al. (2004) realizaram uma revisão sistemática da literatura sobre os efeitos
do exercício em pacientes com câncer e concluiram que houveram algumas evidências de que
a função física foi maior entre aqueles que se exercitaram. No entanto, não encontraram
provas suficientes para determinar efeitos sobre outros desfechos, como a QV, com resultados
dificultados pela heterogeneidade entre os estudos, bem como a pobre qualidade
metodológica (STEVINSON; LAWLOR; FOX, 2004).
Outra revisão de estudos sobre a atuação dos exercícios em pacientes com câncer
demonstrou benefícios fisiológicos e psicológicos do exercício, quando realizado durante ou
após o tratamento do câncer levando a uma melhor função física e QV. No entanto, esses
estudos sofreram limitações porque não foram ensaios clínicos aleatorizados e/ou utilizaram
amostras muito pequenas (GALVÃO; NEWTON, 2005).
No entanto, estudos comprovam que pacientes com CP candidatos à ressecção
pulmonar ou redução pulmonar melhoram a qualidade de vida antes do tratamento cirúrgico
quando participam de algum tipo de atividade física melhorando na capacidade funcional e
física (LOSSO; HADDAD, 1998; SAAD; BOTEGA; TORO; 2006; SAAD; BOTEGA;
TORO, 2007; LIMA et al., 2009). Já Franceschini et al., em 2008, encontrou pior pontuação
no grupo de CP para os aspectos emocionais, que avaliam o impacto de aspectos psicológicos
no bem-estar do paciente. A diminuição dos escores de tais aspectos pode ter sido decorrente
do impacto do diagnóstico de neoplasia e do medo da morte corroborando com os resultados
obtidos nesse estudo onde o GA (grupo da reabilitação pulmonar) demonstrou estatísticas
significantes no Coeficiente Sumarizado Físico (CSF) e não significante no Coeficiente
Sumarizado Mental (CSM) do SF36 (FRANCESCHINI et al., 2008).
77
É importante que sejam realizados mais estudos com ensaios clínicos desenhados para
demonstrar o efeito dose-resposta de treinamento para essa população.
Marcadores inflamatórios (Fibrinogênio e Albumina)
Uma avaliação pré-operatória meticulosa combinada com um programa de RP foram
capazes de comprovar que pacientes candidatos à ressecção pulmonar por neoplasia de
pulmão baixaram os índices de fibrinogênio e mantiveram os de albumina quando
comparados com pacientes que fizeram Fisioterapia Respiratória (FR). Na comparação
intragrupos com relação ao fibrinogênio, observou-se resultados significantes confirmando a
efetividade do protocolo de RP.
Em coerência com nossos resultados, elevados níveis plasmáticos de fibrinogênio
foram observados em algumas doenças inflamatórias pulmonares (JOUSILAHTI et al., 1999;
ALESSANDRI et al., 1994), isso se deve ao fato, já bastante conhecido, de que esses altos
níveis podem afetar a coagulação, agregação plaquetária, viscosidade do sangue, reologia e
função endotelial (ERNST; RESH, 1993; HEINRICH et al., 1994), além de proporcionar
pequenas tromboses nos capilares pulmonares, isquemia tecidual pulmonar alterada, fazendo
com que pacientes fiquem vulneráveis à inflamação, infecção e especificamente antes de
ressecção pulmonar (HEINRICH et al., 1994; GABAY; KUSHNER, 1999).
Portanto, pode ser que a medição dos níveis de fibrinogênio sérico forneça um método
não invasivo de identificação de inflamação das vias aéreas em curso e destruição do tecido
pulmonar (HEINRICH et al., 1994; GABAY; KUSHNER, 1999).
A redução da função pulmonar está associada com aumento dos níveis de marcadores
inflamatórios sistêmicos (fibrinogênio, proteína C-reativa (PCR), leucócitos, fator de necrose
tumoral alfa (TNF-alfa) e as interleucinas 6 e 8, que podem ter importantes implicações
fisiopatológicas e terapêuticas para pacientes com DPOC (GAN; MAN; SIN, 2004).
Confirmando o que os pesquisadores acima afirmaram, Song et al, em 2006, demonstraram
que o fibrinogênio também está associado com redução da função pulmonar e aumento do
risco de doença pulmonar obstrutiva crônica doença (SONG et al., 2006).
Proteínas plasmáticas, como fibrinogênio pode diminuir a atividade do surfactante em
doenças respiratórias agudas de acordo com o avanço da doença proporcionando a diminuição
de sua função (JACOBSON et al., 1993). Outros estudiosos têm explorado a relação entre o
fibrinogênio e a função pulmonar (DAHL et al., 2001; SIN; MAN, 2003; GAN; MAN; SIN,
2005; MANNINO; FORD; REED, 2003) e concluíram que numa amostra de jovens adultos
com doença pulmonar moderada apresentavam perda significativa da função pulmonar
78
aqueles que tinham níveis maiores de fibrinogênio independente do hábito de fumar, atividade
física, raça e sexo. Os autores insistiram em afirmar que a perda da função pulmonar está
relacionada ao aumento do processo inflamatório à semelhança do que ocorre com doenças
cardiovasculares (THYAGARAJAN et al., 2006; GABRIEL et al., 2006).
Em pacientes com câncer de pulmão, vários estudos têm demonstrado coagulação e
distúrbios da fibrinólise (SACK JUNIOR; LEVIN; BELL, 1977; GABAZZA et al., 1993),
além de elevação dos níveis de marcadores hemostáticos como plaquetas, tempo de
protrombina, fibrinogênio, D-dímero e antitrombina III (BUCCHERI et al., 1997; VAN
WERSCH; TJWA, 1991).
Em coerência com os resultados desse trabalho, os pacientes apresentaram doenças
com características inflamatórias, e os achados apontam que, muitos deles, entraram no estudo
com níveis elevados de fibrinogênio.
O tabagismo e a idade também contribuiram para esse feito, já que as elevações do
fibrinogênio estão diretamente relacionadas com o uso do tabaco (ASSANELLI et al., 2002;
SCHUITEMAKER, 2004), e com a faixa etária elevada (NASCETTI et al., 2002;
ASSANELLI et al., 2002), corroborando com a pesquisa onde a maioria dos pacientes eram
fumantes e idosos. Gabriel et al. (2006), no seu estudo, correlacionou a agregação plaquetária
e o fibrinogênio sérico com parâmetros ligados ao risco cardiovascular e comprovou que a
idade avançada, tabagismo e etilismo influenciaram diretamente o fibrinogênio de acordo com
a pesquisa em discussão (GABRIEL et al., 2006).
Estudos epidemiológicos mostram uma associação favorável entre os níveis
plasmáticos de fibrinogênio com o treinamento físico (HANSEN et al., 1994; EL-SAYED,
1996). Algumas pesquisas relatam a redução no fibrinogênio em pacientes (WOSORNU et
al., 1992) e em homens idosos, mas não em jovens quando da realização de alguma atividade
física (SCHUIT et al., 1997).
A maioria dos estudos sobre a influência dos exercícios nessas variáveis sanguíneas é
conduzida em atletas treinados ou submetidos a um programa de treinamento (DUFAUX;
ORDER; LIESEN, 1991; EL-SAYED et al., 2000) e vários estudos populacionais relataram
significativa relação inversa entre a atividade física e o fibrinogênio (FERGUSON et al.,
1987; DE PAZ et al., 1992; PRISCO et al., 1998; GEFFKEN et al., 2001; FORD, 2002;
PITSAVOS et al., 2003) assim como demonstrados os resultados desse estudo, muito embora,
a amostra tenha sido composta por pacientes com neoplasia de pulmão
associado a pneumopatias crônicas e o tipo de atividade física proposta tenha sido um
protocolo estruturado de RP diferenciando dos citados acima.
79
Comprova-se que os índices de fibrinogênio baixam com a presença de alguma
atividade física e que a RP parece ser uma relação custo-eficácia de intervenção benigna, sem
efeitos adversos devendo ser um elemento essencial e componente de manejo do paciente
antes do transplante de pulmão, Cirurgia Redutora de Volume Pulmonar (CRVP), a ressecção
do pulmão e, potencialmente, qualquer outro procedimento cirúrgico eletivo torácico
(TAKAOKA; WEINACKER, 2005) permitindo o que já se conhece de resultados de um
programa de RP com mais um achado adicional, encontrado nesse trabalho, levando o
paciente a índices baixos de nível plasmático de fibrinogênio.
Quando feita a análise de covariância usou-se como variável dependente o
fibrinogênio, independente o grupo (GA ou GB) e a co-variável a distância percorrida no
TC6, por ter apresentado diferença significante entre os grupos no momento basal do estudo.
Foi observado então que, mesmo após o ajuste feito pela covariável, o GA continuou
exercendo impacto na dosagem sérica do fibrinogênio.
A concentração de albumina prediz o estado nutricional e o risco de complicação pós-
operatória de indivíduos com CP. (BRYAN; MORGAN JUNIOR, 1985) Com relação à
concentração deste marcador nos pacientes da pesquisa, esses entraram no estudo com índices
dentro da normalidade (3,5 e 5,0 g/dl) e nenhum grupo apresentou índices maiores após
intervenções.
Fisiologicamente, os níveis séricos da albumina, segundo Dos Santos et al, em 2004,
diminuem com o avançar da idade chegando a reduzirem em 20% nos indivíduos com idade
acima de 70 anos. Essa afirmação confronta-se com o encontrado no estudo onde mais da
metade dos pacientes apresentaram faixa etária elevada e não apresentaram déficit de
albumina pela idade em ambos os grupos (DOS SANTOS et al., 2004).
Fu e Nair em 1998 investigaram o efeito da idade sobre as taxas de síntese fracionada
(FSR) do fibrinogênio e albumina além das concentrações plasmáticas em 12 seres humanos
jovens (20-30 anos), com idade média (45-60 anos) e idosos (65-79 anos) (FU; NAIR, 1998).
Foi observado um declínio relacionado à idade nas FSR de fibrinogênio (P <0,01), mas em
contraste, as concentrações plasmáticas de fibrinogênio aumentaram com a idade (P <0,002).
Não houve alteração relacionada com a idade na taxa de síntese e as concentrações de
albumina (SCHUITEMAKER, 2004) o que corrobora com o presente estudo.
Estudo realizado com 635 pacientes submetidos à ressecção pulmonar mostrou que, o
sexo masculino, a dosagem do fibrinogênio e a duração da cirurgia apresentaram correlações
significantes sobre o nível sérico pré-operatório do fibrinogênio e a presença de complicações
pulmonares (SONG et al., 2006). Isso fortalece o estudo em pauta, pois sabendo que o
80
fibrinogênio é preditor de complicações pulmonares pós-ressecção, a RP surge como
estratégia para diminuir os níveis séricos de fibrinogênio antes da cirurgia, levando a um
marcador inflamatório dentro dos limites normais corroborando com os resultados desse
estudo onde os pacientes que participaram do GA foram para cirurgia com níveis mais baixos
de fibrinogênio e o estudo demonstrou também, que esses pacientes apresentaram CPPO
significativamente menores quando comparados com o GB.
É interessante ressaltar que não foi encontrado na literatura nenhum estudo
relacionando o fibrinogênio com a RP o que torna essa pesquisa pioneira, relevante e
motivadora para novos estudos e abrangência nesse assunto. Os resultados encontrados no
presente estudo poderão estabelecer um ponto de corte no que se refere a relação entre níveis
séricos de fibrinogênio e o exercício físico.
Complicações Pulmonares Pós-operatórias (CPPO)
A segunda fase da pesquisa avaliou o impacto da reabilitação pulmonar (RP) nas
complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) de pacientes com câncer de pulmão (CP)
quando comparados com a fisioterapia respiratória (FR). Os achados apontam para resultados
significantes para o GA na diminuição do tempo de permanência e de dreno torácico assim
como na diminuição das comorbidades de baixa a alta relevância.
Segundo Colice et al., em 2007 e Reeve et al., em 2008 dentre as estratégias pré-
operatórias que buscam diminuir as CPPO, a cessação do tabagismo e a realização de
exercícios respiratórios são as mais utilizadas. Isso fortalece o estudo que apresenta
estratégias fisioterápicas que com seus achados apontaram respostas positivas, especialmente,
no PRP (COLICE et al., 2007; REEVE et al., 2008).
Segundo Lee Jones, diretor científico do Centro de Duque de sobrevivência para o CP
da Duke University School of Medicine, e seus colaboradores afirmaram que níveis de
aptidão física em pacientes com CP é de 30 a 40% abaixo da média de adultos saudáveis, em
muitos casos, relacionados aos efeitos de longo prazo do fumo. Entretanto, a terapia de
exercício pode aumentar estes níveis de aptidão, se for realizada antes ou após a cirurgia
(JONES et al., 2009).
As complicações de maior relevância (insuficiência respiratória aguda (IRA),
pneumonia, ventilação mecânica prolongada, fístula broncopleural, tempo de permanência de
dreno de tórax, empiema pleural) e de menor relevância (traqueobronquite, atelectasia,
broncoespasmo, escape aéreo prolongado) foram as determinadas para esse estudo, segundo
Pereira et al. (2008).
81
A incidência de maior ou menor relevância implica em consequências no tempo de
permanência no hospital e em unidades intensivas e a identificação de fatores de risco para
morbi-mortalidade no pós-operatório de cirurgias torácicas podem também implicar
diretamente no tempo e custos de internações (HOLDEN et al., 1992; REILLY, 1999;
SMETANA, 1999; MATSUOKA et al., 2004).
No nosso estudo foi observado que os pacientes submetidos à RP permanecerem
menos dias internados e menos dias com dreno de tórax. Isto fortalece a importância da
reabilitação com treinamento muscular inspiratório no pré-operatório, rotina essa que possa
ser incluída também no protocolo do FR, padrão de muitos hospitais.
Comparando o estudo de Sekine et al., em 2005, com a pesquisa em discussão, a
função pulmonar respondeu bem nas duas pesquisas com melhoras nos dois grupos tanto o
grupo da RP como o controle. Reforça que o VEF1 é capaz de ser preservado tanto na RP
como na FR (SEKINE et al., 2005). No entanto, o tempo de permanência é um importante
indicador onde corroborando, novamente, com o estudo de Sekine et al. (2005) e agora com o
de Benzo et al. (2011) os achados do estudo vigente mostraram que o grupo da RP (grupo A)
também permaneceu por menos tempo no hospital reforçando a presença de exercícios pré-
operatório através da RP e sua importância devendo ser usada como rotina em todos os
serviços.
Como os pacientes com CP sujeitos a uma avaliação para ressecção de pulmão
geralmente são fumantes, muitas vezes eles têm doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
concomitante com função pulmonar diminuída, tornando o risco aumentado para o
desenvolvimento de CPPO (SONG et al., 2006). Portanto, além da avaliação histológica e
estágio do tumor, a avaliação, análise fisiológica e a capacidade de exercício desses pacientes
são importantes para predizer o risco de CPPO, o que foi realizado no presente estudo.
Para pacientes com DPOC a capacidade de exercício é conhecida como um importante
preditor de resultados (CELLI et al., 2004; OGA et al., 2003) e em pacientes com CP
candidatos a ressecção (muitas vezes, com diagnóstico de alguma pneumopatia associada) a
capacidade de prever complicações cardiopulmonares ainda é controversa (BENZO, 2007).
A baixa capacidade de exercício é um fator de risco potencialmente modificável, postula-se
que uma intervenção que melhore esse quadro, como a RP, poderia melhorar o desfecho do
paciente (menos CPPO) como o que aconteceu no trabalho vigente.
Somando com o que se falou acima, o National Emphysema Treatment Trial fortalece
claramente o presente estudo, com seus resultados onde pacientes que realizaram RP a
82
capacidade de exercício melhorou suficientemente alterando a categoria de risco de pacientes
candidatos à ressecção (RIES et al., 2005).
Os resultados deste trabalho revelaram que os pacientes com câncer de pulmão
candidatos a ressecção pulmonar e que realizaram RP por 4 semanas no pré-operatório
complicaram menos que os pacientes submetidos à FR. Somente um ensaio clínico (BENZO
et al., 2011) demonstrou redução na morbidade respiratória no pós-operatório de ressecção
pulmonar em pacientes submetidos a RP no pré-operatório. No entanto este estudo realizou
apenas uma semana de RP, sendo dez (10) sessões, duas vezes ao dia, durante cinco (5) dias.
Acredita-se com o tempo de protocolo maior possibilitaria os pacientes a terem uma resposta
melhor.
Segundo Jones et al. (2009) os exercícios deverão ser realizados em períodos curtos
de atividade de intensidade moderada e repetidas vezes ao dia, (3 x ao dia) com duração de
10 a 15 min. O autor enfatiza que os pacientes deverão se exercitar por pelo menos 30 min e
cinco dias por semana, não permitindo cansaço da musculatura e fadiga de extremidades.
(JONES et al., 2009).
Em se tratando de RP, com protocolos curtos e intensivos, o que se recomenda para ter
o efeito desejado, é que o paciente deva fazer pelo menos 20 sessões, no período de 3-4
semanas como a realizada na pesquisa vigente (FUCHS-CLIMENT et al., 1999).
Na revisão sistemática de Granger et al. (2011) a intervenção de exercícios para
pacientes com CPNPC é segura antes e depois do tratamento do câncer e no pré e pós-
operatório e estão associados com benefícios positivos na capacidade do exercíco, nos
sintomas e alguns domínios de qualidade de vida. Porém precisam ser vistos com cautela e
mais pesquisas são necessárias para estabelecer o efeito do exercício durante e após o
tratamento do câncer, na fase avançada da doença e o tipo ideal de treinamento físico.
A RP não acontece somente com uma característica, forma um conjunto de ações
multidisciplinares onde o todo favorece de alguma forma no tratamento pré e pós-operatório
do indivíduo. Isso fortalece a iniciativa de incrementar dentro da RP pacientes com CP e que
pela estruturação e acompanhamento só favoreceria a essa população.
No estudo de Bobbio et al. (2008), os resultados em relação as CPPO não são
estimuladores, 8 dos 12 pacientes submetidos a ressecção apresentaram CPPO: dois
desenvolveram atelectasia que resolveu com fisioterapia. Seis foram submetidos à
broncoscopia, quatro destes foram traqueostomizados devido retenção de muco e
um foi admitido na unidade de terapia intensiva com ventilação mecânica devido à
insuficiência respiratória. Os resultados negativos do referido estudo para CPPO não são
83
preocupantes, pois, com uma amostra pequena os resultados probabilísticos se tornam
impossíveis, mas reforça os resultados do trabalho em discussão que com uma amostra bem
maior e um protocolo bem próximo comprovou que pacientes que participaram de um PRP
complicaram menos que o grupo controle e apresentaram melhoras significativas na
capacidade do exercício após RP.
Se a RP é considerado padrão de atendimento e hoje faz parte integrante da gestão dos
pacientes submetidos à cirurgia redutora de volume pulmonar (CRVP) e transplante pulmonar
(PALMER; TAPSON, 1998; TAKAOKA; WEINACHER, 2005), poderá, então se pensar em
incluí-la como padrão em ressecção pulmonar já que qualquer conduta cirúrgica deve ser
precedida de estratégias que promovam diminuição de riscos e complicações pulmonares.
Esse estudo, no entanto, teve suas limitações:
Adesão à pesquisa por parte de alguns cirurgiões, participando somente cinco (5)
cirurgiões o que dificultou o recrutamento de participantes;
Outra importante limitação do estudo foi o número reduzido do tamanho amostral.
Isso se deveu a dificuldade do recrutamento devido ao fato da doença neoplásica exigir uma
agilidade entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico.
Houve uma limitação de MI relacionados ao CP devido a escassez de estudos que
fundamentasse a escolha de outros marcadores. Estudos prévios com fibrinogênio
demonstraram que esse marcador é um bom preditor para complicações pulmonares no pós-
operatório.
A análise das complicações foram limitadas porque o tamanho amostral foi pequeno.
Sabendo que a capacidade de exercício é um preditor de complicações pulmonares em
pacientes com CPNPC é possível, então falar que protocolos de exercícios poderão prevenir
essas complicações. É conhecido, também, que o fibrinogênio, marcador inflamatório, é
preditor de complicações pulmonares (SONG et al., 2006) e sabe-se que o exercício é capaz
de baixar as taxas de fibrinogênio (WANNAMETHEE et al., 2002; GEFFKEN et al., 2001;
CONNELLY; COOPER; MEADE, 1992), então o presente estudo foi importante para
intensificar essas afirmações, pois foi capaz de observar diminuição nas taxas de fibrinogênio
por meio de um protocolo de exercícios através da RP e, consequentemente reduziu as
complicações pulmonares desses pacientes.
84
6 CONCLUSÃO
Os pacientes com câncer de pulmão candidatos a ressecção pulmonar e submetidos à
reabilitação pulmonar, quando comparados ao grupo controle (que recebeu fisioterapia
respiratória) melhoraram nas seguintes variáveis:
- capacidade vital forçada, força muscular respiratória e periférica, capacidade
funcional máxima e submáxima de exercício;
- níveis de ansiedade e depressão, assim como o coeficiente físico da variável
qualidade de vida;
- níveis séricos de fibrinogênio, sem, no entanto, alterar os níveis de albumina.
Quanto às complicações pulmonares no pós-operatório, o grupo que realizou
reabilitação pulmonar, em relação ao grupo controle (fisioterapia respiratória), apresentou:
- menor percentual de complicações pulmonares;
- menor número de dias de internação hospitalar;
- menor número de dias de permanência com dreno de tórax.
85
REFERÊNCIAS
ADAMSEN, L.; MIDTGAARD, J.; RORTH, M.; BORREGAARD, N; ANDERSEN, C;
QUIST, M; MØLLER, T; ZACHO, M.; KNUTSEN, L. Feasibility, physical capacity, and
health benefits of a multidimensional exercise program for cancer patients undergoing
chemotherapy. Support Care Cancer, v.11, n.11, p.707-716, 2003.
ALESSANDRI, C.; BASILI, S.; VIOLI, F; FERRONI, P.; GAZZANIGA, P.P.; CORDOVA,
C. Hypercoagulability state in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thromb.
Haemost., v.72, n.3, p.343-346, 1994.
AMERICAN ASSOCIATION OF CARDIOVASCULAR AND PULMONARY
REHABILITATION (AACVPR). Promovendo a saúde & prevenindo a doença. 3. ed. São
Paulo: Roca, 2007.
AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS; AMERICAN ASSOCIATION FOR
CARDIOVASCULAR AND PULMONARY REHABILITATION. Pulmonary
rehabilitation. Joint ACCP/ AACVPR evidence-based guidelines. Chest, v.112, n.50, p.1363-
1396, 1997.
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP). Position paper: preoperative pulmonary
function testing. Ann. Intern. Med., v.112, n.10, p.793-794, 1990.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., v.159, n.1, p.1666-1682, 1999.
AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS. American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., v. 173, n.12, p.1390-1413, 2006.
AMERICAN THORACIC SOCIETY STATEMENT: Guidelines for the six-minute walk test.
Am. J. Respir. Crit. Care Med, v.166, n.1, p.111-117, 2002.
ASSANELLI, D.; FERRARI, R.; IACOVIELLO, L.; DI CASTELNUOVO, A.; GALEAZZI,
G.L.; BOLDINI, A.; ALBERTINI, F.; MACCALLI, P.; BRENTANA, L.; ASCARI, L.
Plasma fibrinogen variability in healthy citizens. Thromb. Res., v.108, n.5-6, p.287-289,
2002.
ASTRAND, P.O.; BERGH, U.; KILBOM, A.A. 33-yr follow-up of peak oxygen uptake and
related variables of former physical education students. J. Apll. Physiol., v.82, p.1844-1852,
1997.
86
ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am. J. Respir. Crit.
Care Med., v.56, n.1 p.320-332, 1997.
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória. Rio de Janeiro: Panamed Suam, 1984.
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória moderna. 2. ed. São Paulo: Manole, 1993.
AZEREDO, C.A.C. Fisioterapia respiratória no hospital geral. São Paulo: Manole, 2000.
CASSILETH, B.R.; DENG, G.E.; GOMEZ, J.E.; JOHNSTONE, P.A.; KUMAR, N.;
VICKERS, A.J. Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, v.132, p.340S-354S, 2007.
BECKLES, M.A.; SPIRO, S.G.; COLICE, G.L.; RUDD, R.M. The physiologic evaluation of
patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest, v.123, n.1, p.105S-
114S, 2003.
BELMAN, M.J.; BOTNICK, W.C.; NATHAN, S.D.; CHON, K.H.. Ventilatory load
characteristics during ventilatory muscle training. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v. 149, p.
925-929, 1994.
BELMAN, M.J.; SHADMEHR, R. Targeted resistive ventilator muscle training in chronic
obstructive pulmonary disease. J. Appl. Physiol., v. 65, n. 6, p. 2726-35, 1988.
BENZO, R.; FLUME, P.A.; TURNER, D.; TEMPEST, M. Effect of pulmonary rehabilitation
on quality of life in patients with COPD: the use of SF-36 summary scores as outcomes
measures. J. Rehabil. Cardiopulm., v.20, n.4, p.231-234, 2000.
BENZO, R.; KELLEY, G.A.; RECCHI, L.; ALBERT HOFMAN, M.D.; SCIURBA, F.
Complications of lung resection and exercise capacity: a meta-analysis. Respir. Med., v. 101,
n. 8, p. 1790–1797, 2007.
BENZO, R.; WIGLE, D.; NOVOTNY, P.; WETZSTEIN, M; NICHOLS, F.; SHEN, R.K;
CASSIVI, S.; DESCHAMPS, C. Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer
resection: Results from two randomized studies. Lung Cancer, 2011.
BILLING, J.S.; WELLS, F.C. Delays in the diagnosis and surgical treatment of lung
cancer. Thorax, v.51, n.9, p.903-906, 1996.
BOBBIO, A.; CHETTA, A.; AMPOLLINI, L.; PRIMOMO, G.L.; INTERNULLO, E.;
CARBOGNANI, P.; RUSCA, M.; OLIVIERI, D. Preoperative pulmonary rehabilitation in
patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer. Eur. J. Cardiothorac.
Surg., v. 33, p. 95–98, 2008.
87
BOLLIGER, C.T.; KOEGELENBERG, C.F.; KENDAL, R. Preoperative assessment for lung
cancer surgery. Curr. Opin. Pulm. Med., v. 11, n.4, p. 301-6, 2005.
BOLLIGER, C.T.; PERRUCHOUD, A.P. Functional evaluation of the lung ressection
candidate. Eur. Resp. J., v.11, p.198-212, 1998.
BORG, G.A.V. Psychophysical bases of perceived exertion. Med. Sci. Sports, v.14, n.5
p.377-81, 1982.
BRASHER, P.A.; MCCLELLAND KH, DENEHY L, STORY I. Does removal of deep
breathing exercices from a physiotherapy program incluing pre-operative education and early
mobilization after cardiac surgery alter patient outcomes? Aust. J. Physiother., v.499, n.3,
p.165-173, 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução CNS nº 196, de 10 de outubro de 1996. Aprova
diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial
[da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 16 out. 1996. Seção 1,
n.201, p. 1082.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias.
Brasília, DF, 2005. Disponível em:<
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/06_1132_M.pdf >. Acesso em: 30 nov. 2011.
BROWN, D.A.; JEW, K.N.; SPARAGNA, G.C.; MUSCH, T.I.; MOORE, R.L. Exercise
training preserves coronary flow and reduces infarct size after ischemia-reperfusion in rat
heart. J. Appl. Physiol., v.95, n.6, p.2510-8, 2003.
BROWN, D.J.F.; MCMILLAN, D.C.; MILROY, R. The correlation between fatigue, physical
function, the systemic inflammatory response, and psychological distress in patients with
advanced lung cancer. Cancer, v.103, n.2, p.377-382, 2005.
BROWN, R.A.; BROWN, R.A.; LEWINSOHN, P.M.; SEELEY, J.R; WAGNER, E.F.
Cigarette smoking, major depression, and other psychiatric disorders among adolescents. J
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, v.3, n.12, p.1602-1610, 1996.
BRUTSCHE, M.H.; SPILIOPOULOS, A.; BOLLIGER, C.T.; LICKER, M.; FREY, J.G.;
TSCHOPP J.M. Exercise capacity and extent of resection as predictors of surgical risk in lung
cancer. Eur. Respir. J., v.15, n.5, p.828-832, 2000.
BRYANT, L. R.; MORGAN JUNIOR, C. V. Parede torácica, pleura, pulmão e mediastino.
In: SCHWARTZ, S. I. (Ed.). Princípios de cirurgia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1985. p.685-689.
88
BUCCHERI, G.; FERRIGNO, D.; GINARDI, C.; ZULIANI, C. Haemostatic abnormalities in
lung cancer: prognostic implications. Eur. J. Cancer, v. 33, n.1, p.50-5, 1997.
CAMPOS, H.S. Doença pulmonar obstrutiva crônica: mais do que apenas uma doença
pulmonar. Bol. Pneumol. Sanit., v.14, n.1, p.27-32, 2006.
CANCER Talks. Câncer de doenças pulmonares. 2000 – 2011. Disponível em:
<http://cancertalks.org/cancer-de-pulmao/9379/cancer-de-doencas-pulmonares>. Acesso em:
26 mar. 2011.
CAPELOZZI, V.L. Anatomia patológica do CP. In: ZAMBONI, M. Câncer de pulmão. São
Paulo: Atheneu, 2005. cap. 4.
CASSILETH, B.R.; DENG, G.E.; GOMEZ, J.E.; JOHNSTONE, P.A.; KUMAR, N.;
VICKERS, A.J. Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest, v.132, p.340S–354S, 2007.
CASTELL, J.V.; GÓMEZ-LECHÓN, M.J.; DAVID, M.; ANDUS, T.; GEIGER, T.;
TRULLENQUE, R.; FABRA, R.; HEINRICH, P.C. Interleukin-6 is the major regulator of
acute phase protein synthesis in adult human hepatocytes. FEBS Lett., v.242, n.2, p.237-
239,1989.
CASTRO, R.B.; VIANNA, L.M. Mecanismo que explicam o efeito da atividade física na
prevenção de acidente vascular encefálico. Fisioter. Bras., v.5, n.3, p.221-223, 2004.
CELLI, R.B.; COTE, C.G.; MARIN, J.M.; CASANOVA, C.; MONTES DE OCA, M.;
MENDEZ, R.A.; PLATA, V.P.; CABRAL, H.J. The body-mass índex, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity índex in chronic obstructive pulmonary disase. N. Engl. J.
Med., v. 350, n. 10, p. 1005-12, 2004.
CERTO, C. Chest physical therapy. In: HODGKIN, J.; CONNORS, G.L.; BELL, C.W. (Ed.).
Pulmonary rehabilitation: guidelines to success. 2. ed. Philadelphia: Lippincott Company,
1993. p. 232-233.
CESARIO, A.; FERRI, L.; GALETTA, D.; CARDACI, V.; BISCIONE, G.; PASQUA, F.;
PIRAINO, A.; BONASSI, S; RUSSO, P.; STERZI, S.; MARGARITORA, S.; GRANONE, P.
Pre-operative pulmonary rehabilitation and surgery for lung cancer. Lung Cancer, v.57, n.1
p.118-119, 2007.
CICONELLI, R.M.; FERRAZ, M.B.; SANTOS, W. Tradução para a língua portuguesa e
validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36. Rev Bras
Reumatol, v.39, n.3, p.143-50, 1998.
89
CIESLA, N.D. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys. Ther.,
v.76, n.6, p.609-625,1996.
COLICE, G.L.; SHAFAZAND, S.; GRIFFIN, J.P.; KEENAN, R.; BOLLIGER, C.T.
Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional
surgery: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd Edition). Chest, v.132, n.3,
p. 161-77, 2007.
CONNELLY, J.B.; COOPER, J.A.; MEADE, T.W. Strenuous exercise, plasma
fibrinogen and factor VII activity. Br. Heart J., v. 67, n.5, p. 351–354, 1992.
CONSENSO BRASILEIRO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
(DPOC), I. J. Bras. Pneumol., v.26, p. S1-S52, 2000.
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA –
DPOC, II – 2004. J. Bras. Pneumol., v.30, Supl 5, 2004.
COSTA, D. Manobras manuais da fisioterapia respiratória. Fisioterapia em Movimento, v.4,
p.11-25, 1991.
COSTI, S.; DI BARI, M.; PILLASTRINI, P.; D'AMICO, R.; CRISAFULLI, E.; ARLETTI,
C.; FABBRI, L.M.; CLINI, E.M. Short-term efficacy of upper-extremity exercise training in
patients with chornic airway obstruction: a systematic review. Phys. Ther., v.89, n.5, p.443-
455, 2009.
COURNEYA, K.S. Quality of life and psychological and emotional state of a patient with
cancer. Ann. Behav. Med., 1999.
COURNEYA, K.S.; KEATS, M.R.; TURNER, A.R. Physical exercise and quality of life in
cancer patients following high dose chemotherapy and autologous bone marrow
transplantation. Psychooncology, v.9, n.2, p.127-136, 2000.
CRAMP, F.; DANIEL, J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults.
Cochrane Database Syst. Rev., n.2, p.CD006145, 2008.
CUELLO, A.F.; MASCIANTONIO, L.; CUELLO, G.A. Entrenamiento muscular com
patrones musculares respiratórios em diferentes patologias y distribución regional de
ventilación. Med. Intensive, v.5, p.68-77, 1988.
CUELLO, A.F.; MUHR, E.; DIAZ, M.R.; MASCIANTONIO, L.; LUQUE, L.; CUELLO,
G.A. Técnicas para incrementar la función muscular respiratória. Kinesiologia Científica, v.
1, p.21-29, 1986.
90
CUELLO, G. A.; MASCIANTONIO, L.; CUELLO, A.F. Patrones respiratórios em distintas
afecciones. Corde, v.3, p.48-60,1982.
DAHL, M.; TYBJAERG-HANSEN, A.; VESTBO, J.; LANGE, P.; NORDESTGAARD, B.G.
Elevated plasma fibrinogen associated with reduced pulmonary function and increased risk of
chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v. 164, n.6, p.1008–
1011, 2001.
DAHL, M.; VESTBO, J.; LANGE, P.; BOJESEN, S.E.; TYBJAERG-HANSEN, A.;
NORDESTGAARD, B.G. C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic
obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.175, n.3, p.250-255, 2007.
DANESH, J.; COLLINS, R.; APPLEBY, P.; PETO, R. Association of fibrinogen, C-reactive
protein, albumin, or leukocyte count with coronary heart disease: meta-analyses of
prospective studies. JAMA, v.279, n.18, p.1477–1482, 1998.
DATASUS. Ministério da Saúde. Departamento de Informação e Informática do SUS.
Sistema de informação sobre mortalidade 2006 – 2007: dados de declaração de óbito.
Brasília, 2009. Disponível em: <www.datasus.gov.br>. Acesso em: 13 fev. 2011.
DATTA, D.; LAHIRI, B. Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection
surgery. Chest, v.123, n.6, p.2096-2103, 2003.
DE CICCO, M. The prothrombotic state in cancer: pathogenic mechanisms. Crit. Rev.
Oncol. Hematol., v.50, n.3, p.187-96, jun. 2004.
DE MAAT, M.P.; PIETERSMA, A.; KOFFLARD, M.; SLUITER, W.; KLUFT, C.
Association of plasma fibrinogen levels with coronary artery disease, smoking and
inflammatory markers. Atherosclerosis, v.121, n.2, p.185-91, 1996.
DELBIN, M.A.; MORAES, C.; CAMARGO, E.; MUSSI, R.K.; ANTUNES, E.; DE NUCCI,
G.; ZANESCO, A. INFLUENCE of physical preconditioning on the responsiveness of rat
pulmonary artery after pulmonary ischemia/reperfusion. Comp. Biochem. Physiol. A Mol.
Integr. Physiol., v. 147, n.3, p.793-798, 2007.
DELBIN, M.A.; DAVEL, A.P.; BAU, F.R.; PRIVIERO, F.B.M.; ROSSONI, L.V.;
ANTUNES, E. Reduction in vascular oxidative stress and improvement of NO/cGMP
pathway in trained rats after lung ischemia/reperfusion. In: CONGRESSO DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 17., 2009, Belo Horizonte. Hipertensão, v.12, supl. 1,
n.8, 2009.
DELBIN, M.A.; ANTUNES, E.; ZANESCO, A. Papel do exercício físico na
isquemia/reperfusão pulmonar e resposta inflamatória. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., v.24,
n.4, p.552-556, 2009.
91
DENOIX, P. F. Enquete permanent dans lês centres anti-cancereux. Bull. Inst. Nat. Hyg.,
v.1, p.70-75, 1946.
DE PAZ, J.A.; LASIERRA, J.; VILLA, J.G.; VILADÉS, E.; MARTÍN-NUÑO, M.A.;
GONZÁLEZ-GALLEGO, J. Changes in the fibrinolytic system associated with physical
conditioning. Eur. J. Appl. Physiol. Occup. Physiol., v.65, n.5, p.388-393,1992.
DETTERBECK, F.C.; RIVERA, M.B.; SOCINSK, M.; ROSENMAN, J.G. Diagnosis and
treatment of lung cancer: an evidence-based guide for the practicing clinician. N. Engl. J.
Med., v.344, n.22, p.1723-2174, 2001.
DIMEO, F.C.; STIEGLITZ, R.D.; NOVELLI-FISCHER, U.; FETSCHER, S.; KEUL, J.
Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during
chemotherapy. Cancer, v. 85, n.10, p. 2273-7, 1999.
DON, B.R.; KAYSEN, G. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition. Semin.
Dial., v.17, n.6, p.432–437, 2004.
DOS SANTOS, N.S.J.; DRAIBE, S.A.; KAMIMURA, M.A.; CUPPARI, L. Albumina sérica
como marcador nutricional de pacientes em hemodiálise. Rev. Nutr., v.17, n.3, p.339-49,
2004.
DOURADO, V.Z. Exercício físico aplicado à reabilitação pulmonar-princípios
fisiológicos, prescrição e avaliação dos resultados. Rio de Janeiro: Revinter, 2011.
DOYLE, R.L. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary
complications. Chest, v.115, p.77S-81S, 1999.
DUFAUX, B.; ORDER U.; LIESEN, H. Effect of a short maximal physical exercise on
coagulation, fibrinolysis, and complement system. Int. J. Sports Med., Suppl. 1, p.S38-42,
1991.
ELIASSON, M.; ASPLUND, K.; EVRIN, P.E.; LUNDBLAD, D. Relationship of cigarette
smoking and snuff dipping to plasma fibrinogen, fibrinolytic variables and serum insulin. The
Northern Sweden MONICA Study. Atherosclerosis, v.113, n.1, p.41-53, 1995.
EL-SAYED, M.S. Effects of high and low intensity aerobic conditioning programs on blood
fibrinolysis and lipid profile. Blood Coagul. Fibrinolysis, v.7, n.4, p.484-90, 1996.
EL-SAYED, M.S.; SALE, C.; JONES, P.G.; CHESTER, M. Blood hemostasis in exercise and
training. Med. Sci. Sports Exerc., v.32, n.5, p.918-925, 2000.
92
ENRIGHT, P.L.; ENRIGHT, P.L.; WARD, B.J.; TRACY, R.P.; LASSER, E.C. Asthma and
its association with cardiovascular disease in the elderly. The Cardiovascular Health Study
Research Group. J. Asthma, v.33, n.1, p.45-53, 1996.
EPSTEIN, S.K.; FALING, L.J.; DALY, B.D.; CELLI, B.R. Predicting complications after
pulmonary resection – preoperative exercise testing vs a multifactorial cardiopulmonary risk
index. Chest, v.104, n.3, p.694-700, 1993.
EPSTEIN, S.K.; FALING, L.J.; DALY, B.D.; CELLI, B.R Inability to perform bicycle
ergometry predicts increased morbidity and mortality after lung resection. Chest, v.107, n.2,
p.311-316, 1995.
ERNST, E.; RESH, K.L. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: a meta-analysis and
review of the literature. Ann. Intern. Med., v. 118, n.2, p. 956–963, 1993.
FARESIN, S. M. Avaliação pré-operatória pulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2005.
FELTRIM, M.I.Z. Análise de configuração tóraco-abdominal e do volume corrente
durante a realização de exercícios respiratórios em indivíduos sadios. Dissertação
(Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 1999.
FERREIRA, A.L.A.; MATSUBARA, L.S. Radicais livres: conceitos, doenças relacionadas,
sistema de defesa e estresse oxidativo. Rev. Assoc. Med. Bras., v.43, n.1, p.61-68, 1997.
FERRI, L.; CESÁRIO, A.; MARGARITORA, S.; GRANONE, P.. Pulmonary rehabilitation
in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer. A preoperative and
postoperative added value. Eur. J. Cardiothorac. Surg., v.33, p.754-758, 2008.
FERGUSON, E.W.; BERNIER, L.L.; BANTA, G.R. Effects of exercise and conditioning on
clotting and fibrinolytic activity in men. J. Appl. Physiol., v.62, n.4, p.1416-1421, 1987.
FISHMAN, A.P. (Ed.). Pulmonary rehabilitation: lung biology in health and disease. New
York: Marcel Dekker, 1996.
FRANCESCHINI, J.; SANTOS, A.A.; EL MOUALLEM, I.; JAMNIK, S.; UEHARA, C.;
FERNANDES, A.L.G. Avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer de pulmão
através da aplicação do questionário Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health
Survey. J. Bras. Pneumol., v.34, n.6, p.387-393, 2008.
FORD, E.S. Does exercise reduce inflammation? Physical activity and C-reactive protein
among US adults. Epidemiology, v.13, n.5, p.561-568, 2002.
FOSTER, S.; THOMAS, H.M. Pulmonary rehabilitation in lung disease other than chronic
obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis., v.141, n.3, p.601-604, 1990.
93
FROWNFELTER, D.L. Chest physical therapy and pulmonar rehabilitation. Chicago:
Year Book Medical Publishers Inc, 1978.
FU, A.; NAIR, K.S. Age effect on fibrinogen and albumin synthesis in humans. Am. J.
Physiol. Endocrinol. Metab., v.275, n.6, p. 1023-1030, 1998.
FUCHS-CLIMENT, D.; LE GALLAIS, D.; VARRAY, A.; DESPLAN, J.; CADOPI, M.;
PRÉFAUT C. Quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease:
effects of a short and intensive inpatient rehabilitation program. Am. J. Phys. Med. Rehabil.,
v.78, n.4, p.330-335, 1999.
GABAY C.; KUSHNER, I. Acute-phase proteins and other systemic responses to
inflammation. N. Engl. J. Med., v.340, n.6 p.448-454, 1999.
GABAZZA, E.C.; TAGUCHI, O.; YAMAKAMI, T.; MACHISHI, M.; IBATA, H.; SUZUKI,
S. Evaluating prethrombotic state in lung cancer using molecular markers. Chest, v. 103, n.1,
p.196-200, 1993.
GABRIEL, S.A.; TRISTÃO, C.K.; IZAR, L.C.; DOMINGUES, C.; GABRIEL, E.A.;
CLIQUET, M.G. Evaluation of platelet aggregation and level of fibrinogen in patients with
cardiovascular diseases and the correlation of taking aspirin with coronary risk factors. Braz.
J. Cardiovasc. Surg., v.21, n.3, p.289-294, 2006.
GALVAO, D.A.; NEWTON, R.U. Review of exercise intervention studies in cancer patients.
J. Clin. Oncol., v.23, n.4, p.899-909, 2005.
GAN, W.Q.; MAN, S.; SIN, D. Association between chronic obstructive pulmonary disease
and systemic inflammation: a systematic review and a metaanalysis. Thorax, v.59, n.7, p.
574-80, 2004.
GAN, W.Q.; MAN, S.; SIN, D. The interactions between cigarette smoking and reduced lung
function on systemic inflammation. Chest, v.127, p.558-564, 2005.
GANZ, P.A.; LEE, J.J.; SIAU, J. Quality of life assessment. An independent prognostic
variable for survival in lung cancer. Cancer, v.67, n.12, p.3131-3135, 1991.
GARCIA-RIO.; MIRAVITLLES, M.; SORIANO, J.B.; MUÑOZ, L.; DURAN-TAULERIA,
E.; SÁNCHEZ, G.; SOBRADILLO, V.; ANCOCHEA J. Systemic inflammation in chronic
obstructive pulmonary disease: a population-based study. Respir. Res., v.25, p.11-63, 2010.
GASKEL D.V.; Webber, B.A. Fisioterapia respiratória: guia do Brompton Hospital. 4. ed.
Rio de Janeiro: Colina, 1984.
94
GEFFKEN, D.F.; CUSHMAN, M.; BURKE, G.L.; POLAK, J.F.; SAKKINEN, P.A.;
TRACY, R.P. Association between physical activity and markers of inflammation in a healthy
elderly population. Am. J. Epidemiol., v. 153, n.3., p. 242–250, 2001.
GIELISSEN, M.F.; VERHAGEN, S.; WITJES, F.; BLEIJENBERG, G. Effects of cognitive
behavior therapy in severely fatigued disease-free cancer patients compared with patients
waiting for cognitive behavior therapy: a randomized controlled trial. J. Clin. Oncol., v.24,
n.30, p.4882-4887, 2006.
GIVEN, C.; GIVEN, B.; RAHBAR, M.; JEON, S.; MCCORKLE, R.; CIMPRICH, B.;
GALECKI, A.; KOZACHIK, S.; BRADY, A.; FISHER-MALLOY, M.J.; COURTNEY, K.;
BOWIE, E. Effect of a cognitive behavioral intervention on reducing symptom severity
during chemotherapy. J. Clin. Oncol., v.22, n.3, p.507-516, 2004.
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD)
Guideline: Global Strategy for the Diagnosis, management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Disponível em: <www.goldcopd.com>. Acesso em: 12 July
2011.
GODOY, I. Programa de cessação de tabagismo como ferramenta para o diagnóstico precoce
de doença pulmonar obstrutiva crónica. J. Bras. Pneumol., v. 33, n.3, p.282-286, 2007.
GOLDSTRAW, P. Staging manual in thoracic oncology. Orange Park, FL: Rx Press, 2009.
GOLDSTEIN, R.S.; GORT, E.H.; STUBBING, D.; AVENDANO, M.A.; GUYATT, G.H.
Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet, v.344, n.8934, p.1394-1397,
1994.
GONÇALVES, J. F. Câncer de pulmão: anatomia topográfica x plano de tratamento. In:
SEMINÁRIO EM RADIOTERAPIA, 1., 2001, Angra dos Reis, RJ. Anais...Rio de Janeiro:
INCA, 2001. cap. 4. p. 157-166.
GRANGER, C.L.; MCDONALD, C.F.; BERNEY, S.; CHAO, C.; DENEHY, L. Exercise
intervention to improve exercise capacity and health related quality of life for patients with
Non-small cell lung cancer: A systematic review. Lung Cancer, v.72, n.2, p. 139-153, 2011.
GUNNELL, D.; WHITLEY, E.; UPTON, M.; WATT, G. Associations of height, leg length,
and lung function with cardiovascular risk factors in the Midspan Family Study. J.
Epidemiol. Commun. Health, v.57, n.2, p.141-146, 2003.
HANDY JUNIOR, J.R.; ASAPH, J.W.; SKOKAN, L.; REED, C.E.; KOH, S.; BROOKS, G.;
DOUVILLE, E.C.; TSEN, A.C.; OTT, G.Y.; SILVESTRI, G.A. What happens to patients
undergoing lung cancer surgery? Outcomes and quality of life before and after surgery.
Chest, v.122, n.1, p.21-30, 2002.
95
HANSEN, J.B.; SVENSSON, B.; ZHANG, C.L.; LYNGMO, V.; NORDØY, A. Basal plasma
concentration of tissue plasminogen activator (t-PA) and the adaption to strenuous exercise in
familial hypercholesterolaemia (FH). Blood Coagul. Fibrinolysis, v.5, n.5, p.781-787, 1994.
HARVER, A.; MAHLER, D.A.; DAUBENSPECK, J.A. Targeted inspiratory muscle training
improves respiratory muscle function and reduces dyspnea in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med., v. 111, n.2, p. 117-124, 1989.
HARVIE, M.N.; HOWELL, A.; THATCHER, N.; BAILDAM, A.; CAMPBELL, I. Energy
balance in patients with advanced NSCLC, metastatic melanoma and metastatic breast cancer
receiving chemotherapy - a longitudinal study. Br. J. Cancer, v.92, n.4, p.673-680, 2005.
HEINRICH, J.; BALLEISEN, L.; SCHULTE, H.; ASSMANN, G.; VAN DE LOO, J.
Fibrinogen and factor VII in the prediction of coronary risk. Results from the PROCAM study
in healthy men. Arterioscler. Thromb., v.14, n.1, p. 54-59, 1994.
HOLDEN, D.A.; RICE, T.W.; STELMACH, K.; MEEKER, D.P. Exercise testing, 6 minute
walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest,
v.102, n.6, p.1774-1779, 1992.
HODGKIN, J. E. Benefits and the future of pulmonary rehabilitation. In: HODGKIN, J.E.;
CELLI, B.R.; CONNORS, G.L. Pulmonary rehabilitation: Guidelines to success. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
HOLE, D.J.; WATT, G.C.; DAVEY-SMITH, G.; HART, C.L.; GILLIS, C.R.;
HAWTHORNE, V.M. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings
from the Renfrew and Paisley prospective population study. BMJ, v.313, n.7059, p.711-715,
1996.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER – IARC. Monographs on
the evaluation of carcinoenic risk to humans: Tobacco smoking. Lyon 1986. v 38.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativas 2008: incidência de câncer no
Brasil. Rio de Janeiro, 2007. Disponível em:
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/estimativa20091201.pdf
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa 2010. Incidência de câncer no
Brasil. Rio de Janeiro, 2009. Disponível em:
<http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/estimativa20091201.pdf> Acesso em: 13 fev. 2011.
JACKSON, C.V. Preoperative pulmonary evaluation. Arch. Intern. Med., v.148, n.10, p.
2120-2127, 1988.
96
JACOBSON, W.; PARK, G.R.; SAICH, T.; HOLCROFT, J. Surfactant and adult respiratory
distress syndrome. Br. J. Anaesth., v.70, n.5, p. 522-526, 1993.
JAMNIK, S.; UEHARA, C.; SILVA, V.V. Localização do carcinoma pulmonar em relação ao
vício tabágico e ao sexo. J. Bras. Pneumol., v. 32, n. 6, p.510-14, 2006.
JARDIM, J. R.; MAYER, A. F.; CAVALHEIRO, L.; VELLOSO, M. Reabilitação Pulmonar.
In: TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002. cap. 24. p. 524-533.
JETT, J.R.; SCOTT, W. J.; RIVERA, M.P.; SASE, W. T. Guidelines on treatment of stage
IIIB non-small cell lung cancer. Chest, v.75, n.1, p.1107-1112, 2003.
JONES, L.W.; EVES, N.D.; PEDDLE, C.J.; COURNEYA, K.S.; HAYKOWSKY, M.;
KUMAR, V.; WINTON, T.W.; REIMAN, T. Effects of presurgical exercise training on
systemic inflammatory markers among patients with malignant lung lesions. Appl. Physiol.
Nutr. Metab., v.34, n.2, p.197-202, 2009.
JONES, L.W.; EVES, N.D.; WANER, E.; JOY, A.A. Exercise therapy across the lung cancer
continuum. Curr. Rep. Oncol., v.11, n.4, p.255-62, 2009.
JONES, L.W.; PEDDLE, C.J.; EVES, N.D.; HAYKOWSKY, M.J.; COURNEYA, K.S.;
MACKEY, J.R.; JOY, A.A.; KUMAR, V.; WINTON, T.W.; REIMAN, T. Effects of
presurgical exercise training on cardiorespiratory fitness among patients undergoing thoracic
surgery for malignant lung lesions. Cancer, v.110, n.3, p. 590-8, 2007.
JORGE FILHO, I.; BASILE FILHO, A.; MADUREIRA FILHO, D. Avaliação nutricional.
In: JORGE FILHO, I.; ANDRADE, J. I. de; ZILIOTTO JUNIOR, A. (Ed.). Cirurgia geral:
pré e pós-operatório. São Paulo: Atheneu, 1995. p.28-29.
JORGE FILHO, I.; ANDRADE, J. I. DE; ZILIOTTO JUNIOR, A. (Ed.). Cirurgia geral: pré
e pós operatório. São Paulo: Atheneu, 1995.
JOUSILAHTI, P.; SALOMAA, V.; RASI, V.; VAHTERA, E. Symptoms of chronic
bronchitis, haemostatic factors, and coronary heart disease risk. Atherosclerosis, v.142, n.2,
p.403-407,1999.
JOUSILAHTI, P.; SALOMAA, V.; HAKALA, K.; RASI, V.; VAHTERA, E.; PALOSUO, T.
The association of sensitive systemic inflammation markers with bronchial asthma. Ann.
Allergy Asthma Immunol., v.89, n.4, p.381-385, 2002.
KABAT, H.M.D. Facilitação neuromuscular kabat proprioceptiva: modelos e técnicas.
Vallejo, Califórnia, 1959.
97
KANNEL, W.B.; WOLF, P.A.; CASTELLI, W.P.; D'AGOSTINO, R.B. Fibrinogen and risk
of cardiovascular disease. The framingham Study. JAMA, v.258, n.9, p.1183-1186, 1987.
KARLSSON, M.; TERNSTRÖM, L.; HYLLNER, M.; BAGHAEI, F.; FLINCK, A.;
SKRTIC, S.; JEPPSSON A. Prophylactic fibrinogen infusion reduces bleeding after coronary
artery bypass surgery. A prospective randomized pilot study. Thromb. Haemost., v.102,
p.137-144, 2009.
KAWAMURA, T. Avaliação da capacidade física e teste ergométrico. Rev. Soc. Cardiol.
Estado de São Paulo, v.11, n.3, p.659-672, 2001.
KEARNEY, D.J.; LEE, T.H.; REILLY, J.J.; DeCAMP, M.M.; SUGARBAKER, D.J.
Assesment of operative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predictive
pulmonary function. Chest, v.105, n.3, p.753-759, 1994.
KHURI, S.F.; DALEY, J.; HENDERSON, W.; BARBOUR, G.; LOWRY, P.; IRVIN, G.;
GIBBS, J.; GROVER, F.; HAMMERMEISTER, K.; STREMPLE, J.F. The national veterans
administration surgical risk study: risk adjustment for the comparative assessment of the
quality of surgical care. J. Am. Coll. Surg., v.180, n.5, p.519-531, 1995.
LAB TESTS ONLINE. 2011. Disponível em: <www.labtestsonline.org/
understanding/analytes/fibrinogen/test.html>. Acesso em: 22 June 2011.
LACASSE, Y.; WONG, E.; GUYATT, G.H.; KING, D.; COOK, D.J.; GOLDSTEIN, R.S.
Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet,
v.348, n.9035, p.1115-1119, 1996.
LAIZO, A. Doença pulmonar obstrutiva crónica: uma revisão. Rev. Port. Pneumol., v.15,
n.6, p.1157-1166, 2009.
LANÇA, M. A. Câncer de pulmão, 2010. Disponível em:
<www.abcdasaude.com.br/artigozinho?64>. Acesso em: 18 mar. 2011.
LANDRENEAU RJ, MACK MJ, DOWLING RD, LUKETICH JD, KEENAN RJ, FERSON
PF et al. The role of thoracoscopy in lung cancer management. Chest, v.113, n. 1 suppl., p.
6S-12S, 1998.
LANGENDIJK, J.A.; AARONSON, N.K.; de JONG, J.M.; ten VELDE, G.P.; MULLER,
M.J.; LAMERS, R.J.; SLOTMAN, B.J.; WOUTERS, E.F. Prospective study on quality of life
before and after radical radiotherapy in non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol., v.19, n.8,
p.2123-2133, 2001.
98
LAREAU, S.C.; INSEL, K.C. Education of patient and family. In: HOFGKIM, J. E.; CELLI
B.R.; CONNORS, G.L. Pulmonary rehabilitation: guidelines to success. 3. ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000. p.72-85.
LATIMER, R.G.; DICKMAN, M.; DAY, W.C.; GUNN, M.L.; SCHMIDT, C.D. Ventilatory
patterns and pulmonary complications after abdominal surgery determined by preoperative
and postoperative computerized spirometry and blood gas analysis. Am. J. Surg., v.122, n.5,
p.622- 632, 1971.
LEGUISAMO, C.P; KALIL, R.A.K.; FURLANI, A.P. A efetividade de uma proposta
fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev. Bras.
Cir. Cardiovasc., v.20, n.2, p. 134-141, 2005.
LIMA, L. N. T.; SILVA, R.A.; GROSS, J.L.; DEHEINZELIN, D.; NEGRI, E.M. Avaliação
da função pulmonar e da qualidade de vida em pacientes submetidos à ressecção pulmonar
por neoplasia J. Bras. Pneumol., v.35, n.6, p.521-528, 2009.
LOPEZ, A.E.; DE NICOLAS J.L.M.; LOPEZ M.C.; DE POCH, E.M, FERNANDEZ, C.M.
Delays in the diagnosis and surgical treatment of bronchogenic carcinoma. Cooperative
Group on Bronchogenic Carcinoma of SEPAR (GCCB-S). Arch. Bronconeumol., v.34, n.3,
p.123-126, 1998.
LOSSO, L.C.; HADDAD, R. Redução de volume pulmonar - Uma alternativa cirúrgica para o
tratamento do enfisema pulmonar difuso grave? Rev. Assoc. Med. Bras., v.44, n.3, p.246-
252, 1998.
LOTTERS, F., VAN, T.B. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with
COPD: a meta-analysis. Eur. Respir. J., v.20, n.3, p.570-576, 2002.
LOWE, G.D. Fibrinogen and cardiovascular disease: historical introduction. Eur. Heart
J., v.16, n.11, Suppl. A, p.2S-5S, 1995.
MAHLER, D.A. Pulmonary rehabilitation. Chest, v.113, n.1, p.263-68, 1998.
MALCON, M.C.; MENEZES, A.M.B.; MAIA, M.F.S.; CHATKIN, M.; VICTORA, C.G.
Prevalência e fatores de risco para tabagismo em adolescentes na América do Sul: uma
revisão sistemática da literatura. Rev. Panam. Salud Publica, v.13, n.4, p.222-8, 2003.
MAN, S.F.; CONNET, J.E.; ANTHONISEN, N.R.; WISE, R.A.; TASHKIN, D.P.; SIN, D.D.
C-reactive protein and mortality in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax, v.61, n.10, p.849-853, 2006.
99
MANNINO, D.M.; FORD, E.S.; REDD, S.C. Obstructive and restrictive lung disease and
markers of inflammation: data from the Third National Health and Nutrition Examination.
Am. J. Med., v.114, n.9, p.758-762, 2003.
MANSFIELD, M.W.; HEYWOOD, D.M.; GRANT, P.J. Circulating levels of factor VII,
fibrinogen, and von Willebrand factor and features of insulin resistance in first-degree
relatives of patients with NIDDM. Circulation, v.94, n.9, p.2171-2176, 1996.
MARCOLINO, J.A.M.; MATHIAS, L.A.S.; TELLES, P.C.; Piccinini Filho, L.;
GUARATINI, A.A.; SUZUKI, F.M.; ALLI, L.A.C. Escala hospitalar de ansiedade e
depressão: Estudo da validade de critério e da confiabilidade com pacientes no pré-operatório.
Rev. Bras. Anestesiol., v.57, n.1, p.52-62, 2007.
MARINHO, F.C.A.; TAKAGAKI, T.Y. Hipercoagulabilidade e câncer de pulmão. J. Bras.
Pneumol., v.34, n.5, p.312-22, 2008.
MARTIN, L.F.; ASHER, E.F.; CASEY, J.M.; DONALD, E.F. Postoperative pneumonia.
Determinants of Mortality Arch. Sung., v.119, n.4, p.379-383, 1984.
MATSUOKA, H.; NISHIO, W.; SAKAMOTO, T.; HARADA, H.; TSUBOTA, N. Prediction
of morbidity after lung resection with risk factors using treadmill exercise test. Eur. J.
Cardiothorac. Surg., v. 26, n.3, p. 480-2, 2004.
MCARDLE, W.; KATCH, F.; KATCH, V. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e
desempenho humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
MCARDLE, W.D.; KATCH, F. I.; KATCH, V. I. Diferenças individuais e mensuração das
capacidades energéticas. In: MCARDLE, W. D. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e
desempenho humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 245-622.
MELLO, M.D.L. Câncer de pulmão: anatomia topográfica x plano de tratamento. In:
SEMINÁRIO EM RADIOTERAPIA, 1., 2001, Angra dos Reis, Rio de Janeiro. Anais... Rio
de Janeiro: INCA, 2001. cap. 4. p. 167-176.
MIRRA, A.P.; JUSTO, F.A. Particularidades da cirurgia pulmonar. In: JORGE FILHO I.
ANDRADE, J.I. de, ZILIOTTO JUNIOR, A. (Ed.). Cirurgia geral: pré e pós-operatório. São
Paulo: Atheneu, 1995. p.605.
MORA, S.; LEE, I.M.; BURING, J.E.; RIDKER, P.M. Association of physical activity and
body mass index with novel and traditional cardiovascular biomarkers in women. JAMA,
v.295, n.12, p.1412–1419, 2006.
MOUNTAIN, C.F. A new international staging system for lung câncer. Chest, v.89, suppl4.,
p.225S-233S, 1986.
100
MOUNTAIN, C.F. Revisions in the international system for staging of lung cancer. Chest,
v.111, n.6, p.1710-7, 1997.
MOUSSAVI, S.; CHATTERJI, S.; VERDES, E.; TANDON, A.; PATEL, V.; USTUN, B.
Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health
Surveys. Lancet, v.370, n.9590, p.851-8, 2007.
MUSSI, R.K.; CAMARGO, E.A.; FERREIRA, T.; De MORAES, C.; DELBIN, M.A.;
TORO, I.F.; BRANCHER, S.; LANDUCCI, E.C.; ZANESCO, A.; ANTUNES, E. Exercise
training reduces pulmonary ischemia-reperfusion-induced inflammatory response. Eur.
Respir. J., v.31, n.3, p.645-9, 2008.
MUSTIAN, K.M.; MORROW, G.R.; CARROLL, J.K.; FIGUEROA-MOSELEY, C.D.;
JEAN-PIERRE, P.; WILLIAMS, G.C. Integrative nonpharmacologic behavioral interventions
for the management of cancer-related fatigue. Oncologist, v.12, Suppl. 1, p.52S–67S, 2007.
NAGARAJAN, K.; BENNETT, A.; AGOSTINI, P.; NAIDU, B. Is preoperative
physiotherapy/pulmonary rehabilitation beneficial in lung resection patients? Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg., v.13, n.3, p.300-2, 2011.
NASCETTI, S., ELOSUA, R.; PENA, A.; COVAS, M.I.; SENTI, M.; MARRUGAT, J.
Variables associated with fibrinogen in a population-based study: interaction between
smoking and age on fibrinogen concentration. Eur. J. Epidemiol., v.17, n.10, p. 953-8, 2001.
NATIONAL COALITION FOR CANCER SURVIVORSHIP – NCCS. Disponível em: <
ww.en.wikipedia.org.pt.mk.gd/wiki/Wikimedia_Foundation>. Acesso em: 11 January 2011.
NEUENSCHWANDER, L. C. Avaliação prospectiva de diferentes marcadores
inflamatórios como preditores de evolução clínica e óbito em pacientes neutropênicos
febris. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) - Faculdade de Medicina, Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009.
NEVES, M. C.; AGUIAR, J. L. N.; SLEUTJES, L. A fisioterapia respiratória no pós-
cirúrgico do pneumotórax espontâneo em soropositivos para o HIV. Rev. Científica da
FAMINAS, v. 1, n.3, p.43-52, 2005.
NICI, L.; DONNER, C.; WOUTERS, E.; ZUWALLACK, R.; AMBROSINO, N.;
BOURBEAU, J.; CARONE, M.; CELLI, B.; ENGELEN, M.; FAHY, B.; GARVEY, C.;
GOLDSTEIN, R.; GOSSELINK, R.; LAREAU, S.; MACINTYRE, N.; MALTAIS, F.;
MORGAN, M.; O'DONNELL, D.; PREFAULT, C.; REARDON, J.; ROCHESTER, C.;
SCHOLS, A.; SINGH, S.; TROOSTERS, T. American thoracic society/European respiratory
society statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.173, n.12,
p.1390-1413, 2006.
101
NIEMAN, D.C. Exercise immunology: practical applications. Int. J. Sports Med., v.18,
Suppl 1, p.91S-100S, 1997.
NIEMAN, D.C.; NEHLSEN-CANNARELLA, S.L. The immune response to exercise.
Semin. Hematol., v.31, n.2, p.166-179, 1994
NG, T.P.; NITI, M.; TAN, W.C.; CAO, Z.; ONG, K.C.; ENG, P. Depressive symptoms and
chronic obstructive pulmonary disease. Effect on mortality, hospital readmission symptom
burden, functional status, and quality of life. Arch. Intern. Med., v.167, n.1, p.60-67, 2007.
LIMA, N. F. F. DE; CARVALHO, A. L. A. Redução do tempo de hospitalização após
cirurgia torácica de grande porte: identificação de fatores determinantes. Rev. Col. Bras. Cir.
v.30 n.5, 2003.
O'DONOHUE JUNIOR, W.J. Postoperative pulmonary complications. When are preventive
and therapeutic measures necessary? Postgrad. Med., v.9, n.13, 167-170, 1992.
OLDERVOLL, L.M.; LOGE, J.H.; PALTIEL, H.; ASP, M.B.; VIDVEI, U.; HJERMSTAD,
M.J.; KAASA, S. Are palliative cancer patients willing and able to participate in a physical
exercise program? Palliat. Support Care, v.3, n.4, p.281-287, 2005.
OLDERVOLL, L.M.; LOGE, J.H.; PALTIEL, H.; ASP, M.B.; VIDVEI, U.; WIKEN, A.N.;
HJERMSTAD, M.J.; KAASA, S. The effect of a physical exercise program in palliative care:
a phase II study. J. Pain Symptom. Manage, v.31, p.421-430, 2006.
OGA, T.; NISHIMURA, K.; TSUKINO, M.; SATO, S.; HAJIRO, T. Analysis of the factors
related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care
Med., v.167, n.4, p. 544-9, 2003.
OLIVEIRA, M.V.C. Abordagem clínica para as cirurgias não cardíacas nas pneumopatias. In:
POVOA, R. Avaliação clínica pré-operatória: risco cirúrgico. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006. p.117-125.
OLSEN, G.N. Avaliação e tratamento pré e pós-operatório do paciente de cirurgia torácica.
In: FISHMAN, A.P. Diagnóstico das doenças pulmonares. Barueri: Manole, 1992. p.491-
510.
OLSEN, G.N.; BOLTON, J.W.; WEIMAN, D.S.; HORNUNG, C.A. Stair climbing as an
exercise test to predict the postoperative complications of lung resection. Two years
experience. Chest, v.99, n.3, p.587-590, 1991.
102
OLSEN, M.F.; HAHN, I.; NORDGREN, S.; LONROTH, H.; LUNDHOLM, K. Randomised
controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br. J. Surg.,
v.84, n.11, p.1535–1538, 1997.
PALMER, S.M.; TAPSON, V.F. Pulmonary rehabilitation in the surgical patient. Respir.
Care Clin. N. Am., v.4, n.1, p.71–83, 1998.
PASHKOW, P. ADES, P.A.; EMERY, C.F.; FRID, D.; HOUSTON-MILLER, N.; PESKE,
G.; REARDON, J.Z.; SCHIFFERT, J.H.; SOUTHARD, D.; ZU WALLACK, R.L. Outcome
measurement in cardiac and pulmonary rehabilitation. J. Cardiopulm. Rehabil., v.15, n.6,
p.394-405, 1995.
PARSONS, A.; DALEY, A.; BEGH, R.; AVEYARD, P. Influence of smoking cessation after
diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies
with meta-analysis. BMJ, v.340, p.b5569, 2010.
PASCHOAL, M.E.M. Epidemiologia do câncer de pulmão. Pulmão, Rio de Janeiro, Supl. 4,
p.S3-S5, 2009.
PEDDLE, C.J.; JONES, L.W.; EVES, N.D.; REIMAN, T.; SELLAR, C.M.; WINTON, T.;
COURNEYA, K.S. Effects of presurgical exercise training on quality of life in patients
undergoing lung resection for suspected malignancy: A Pilot Study. Cancer Nurs., v.32, n.2,
p.158-65, 2009.
PEDERSEN, B.K.; HOFFMAN-GOETZ, L. Exercise and the immune system: regulation,
integration, and adaptation. Physiol. Rev., v.80, n.3, p.1055-1081, 2000.
PEREIRA, C.A.C.; SATO, T.; RODRIGUES, S.C. New reference values for forced
spirometry in white adults in Brazil. J. Bras. Pneumol., v.33, n.4, p.397-406, 2007.
PEREIRA, E.D.B.; ALCÂNTARA, M.H.; ALVES, N.A.; FREITAS, T.H.; OLIVEIRA, D.;
TEIXEIRA, C. Prognostic factors for complications following thoracotomy: assessment of the
clinical history and the respiratory functions. Rev. Eletr. Pesq. Med., v.2, n.2, 2008.
PITSAVOS, C.; CHRYSOHOOU, C.; PANAGIOTAKOS, D.B.; SKOUMAS, J.;
ZEIMBEKIS, A.; KOKKINOS, P.; STEFANADIS, C.; TOUTOUZAS, P.K. Association of
leisure-time physical activity on inflammation markers (C-reactive protein, white cell blood
count, serum amyloid A, and fibrinogen) in healthy subjects (from the ATTICA study). Am.
J. Cardiol., v.91, n.3, p. 368-370, 2003.
PRANDONI, P.; LENSING, A.W.; PICCIOLI, A.; BERNARDI, E.; SIMIONI, P.;
GIROLAMI, B.; MARCHIORI, A.; SABBION, P.; PRINS, M.H.; NOVENTA, F.;
GIROLAMI, A. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during
103
anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood, v.100, n.10,
p.3484-8, 2002.
PRESTO, B. E.; PRESTO, L. D. N. Fisioterapia respiratória uma nova visão. Rio de
Janeiro, RJ: Bruno Presto, 2007.
PRISCO, D.; PANICCIA, R.; BANDINELLI, B.; FEDI, S.; CELLAI, A.P.; LIOTTA, A.A.;
GATTESCHI, L.; GIUSTI, B.; COLELLA, A.; ABBATE, R.; GENSINI, G.F. Evaluation of
clotting and fibrinolytic activation after protracted physical exercise. Thromb. Res., v.89, n.2,
p.73-78, 1998.
PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
REEVE, J.C.; NICOL, K.; STILLER, K.; MCPHERSON, K.M.; DENEHY, L. Does
physiotherapy reduce the incidence of postoperative complications in patients following
pulmonary resection via thoracotomy? a protocol for a randomised controlled trial. J.
Cardiothoracic. Surg., v.3, n,1, p.3-48, 2008.
REDELMEIER, D.A.; BAYOUMI, A.M.; GOLDSTEIN, R.S.; GUYATT, G.H. Interpreting
small differences in functional status: The six-minute walk test in chronic lung disease
patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med., v.155, n.4, p.1278-1282, 1997.
REILLY JR, J.J. Evidence-based preoperative evaluation of candidates for thoracotomy.
Chest, v.116, n.6, p. 4745-65, 1999.
RIES, A.L; ELLIS, B.; HAWKINS, R.W. Upper extremity exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease. Chest, v. 93, n.4, p. 688-692, 1988.
RIES, A.L.; MAKE, B.J.; LEE, S.M.; KRASNA, M.J.; BARTELS, M.; CROUCH, R. The
effects of pulmonary rehabilitation in the national emphysema treatment trial. Chest, v.128,
n.6, p.3799–3809, 2005.
RINGBAEK, T.J.; BORGESKOV, S.; LANGE, P.; VISKUM, K. Therapeutic and prognostic
course in patients with suspected lung cancer. Results of combined thoracic surgery-
pulmonary medicine evaluation. Ugeskr. Laeger, v.160, n.2, p.170-5, 1998.
ROCHESTER, D.F. Tests of respiratory muscle function. Clin. Chest Med., v.9, n.2, p.249-
61, 1988.
RODRIGUES, S. L. Reabilitação pulmonar: conceitos básicos. São Paulo: Manole, 2003.
ROTHSCHILD, M.A.; ORATZ, M.; SCHREIBER, S.S. Serum albumin. Hepatology, v.8,
n.2, p.385-401, 1988.
104
RUMMANS, T.A. CLARK, M.M.; SLOAN, J.A.; FROST, M.H.; BOSTWICK, J.M.;
ATHERTON, P.J.; JOHNSON, M.E.; GAMBLE, G.; RICHARDSON, J.; BROWN, P.;
MARTENSEN, J.; MILLER, J.; PIDERMAN, K.; HUSCHKA, M.; GIRARDI, J.; HANSON,
J. Impacting quality of life for patients with advanced cancer with a structured
multidisciplinary intervention: a randomized controlled trial. J. Clin. Oncol., v.24, n.4, p.635-
642, 2006.
SAAD, I. A.D.; ZAMBON, L. Variáveis clínicas de risco pré-operatório. Rev. Ass. Med.
Bras., v.47, n.2, p.117-124, 2001.
SAAD, I.A.; BOTEGA, N.J.; TORO, I.F. Evaluation of quality of life of patients submitted to
pulmonary resection due to neoplasia. J. Bras. Pneumol., v.32, n.1, p.10-15, 2006.
SAAD, I.A.; BOTEGA, N.J.; TORO, I.F. Predictors of quality-of-life improvement following
pulmonary resection due to lung cancer. Med. J., v.125, n.1, p.46-49, 2007.
SACK JUNIOR, G.H.; LEVIN, J.; BELL, W. Trousseau’s syndrome and other manifestations
of chronic disseminated coagulopathy in patients with neoplasm. Medicine, v.56, n.1 p.1–37,
1977.
SÁNCHEZ, P.G. ; VENDRAME, G.S. ; MADKE, G.R.; PILLA, E.S.; CAMARGO, J.J.P. ;
ANDRADE, C.F. ; FELICETTI, J.C.; CARDOSO, P.F.G. Lobectomia por carcinoma
brônquico: análise das co-morbidades e seu impacto na morbimortalidade pós-operatória. J.
Bras. Pneumol., v. 32, n. 6, p.495-504, 2006.
SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia Hospitalar: pré e pós operatórios. Barueri: Manole, 2009.
SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. Fundamentos da terapia
respiratória de Egan. 9. ed. São Paulo: Elsevier, 2009.
SCHOTTENFELD, D.; SEARLE, J.G. The etiology and epidemiology of lung cancer. In:
CARBONE, D.P., JOHNSON, D.H., MINNA, J.D., TURRISI III, A.T. Lung Cancer:
principles and practice. Philadelphia: Lippincort Williams & Wilkins, 2005. v.1, p.3-24.
SCHUIT, A.J.; SCHOUTEN, E.G.; KLUFT, C.; De MAAT, M.; MENHEERE, P.P.; KOK,
F.J. Effect of strenuous exercise on fibrinogen and fibrinolysis in healthy elderly men and
women. Thromb. Haemost., v.78, n.2, p.845-851, 1997.
SCHUITEMAKER, G.E. Fibrinogen levels in hypercholesterolemic smokers and non-
smokers in relation to age and gender. Clin. Exp. Med., v.3, n.4, p.231-235, 2004.
SCHWARTZ, S.I. (Ed.). Princípios de cirurgia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1985.
105
SCIAKY, A. J. Educação do paciente. In: FROWNFELTER, D.; DEAN, E. Fisioterapia
cardiopulmonar: princípios e prática. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. p.355-363.
SEKINE, Y.; CHIYO, M.; IWATA, T.; YASUFUKU, K.; FURUKAWA, S.; AMADA, Y.;
IYODA, A.; SHIBUYA, K.; IIZASA, T.; FUJISAWA, T. Perioperative rehabilitation and
physiotherapy for lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. Jpn. J.
Thorac. Cardiovasc. Surg., v.53, n.5, p.237-243, 2005.
SILVESTRI, G.A.; TANOUE, L.T.; MARGOLIS, M.L.; BARKER, J.; DETTERBECK, F.
The noninvasive staging of non-small cell lung câncer: The guidelines. Chest, v.123, Suppl.
1, p.147S-156S, 2003.
SIN, D.D.; MAN, S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at
increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of systemic inflammation in
chronic obstructive pulmonary disease. Circulation, v.107, n.11, p.1514-9, 2003.
SIN, D.D.; WU, L.; MAN, S.F. The relationship between reduced lung function and
cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature.
Chest, v.127, n.6, p.1952-1959, 2005.
SKILLRUD, D.M.; OFFORD, K.P.; MILLER, R.D. Higher risk of lung cancer in chronic
obstructive pulmonary disease. A prospective, matched, controlled study. Ann. Intern. Med.,
v.105, n.4, p.503-507, 1986.
SMETANA, G. Preoperative pulmonary evaluation. N. Engl. J. Med., v.340, n.25, p.937-
944, 1999.
SMITH, T. P.; KINASEWITZ, G.T.; TUCKER, W.Y.; SPILLERS, W.P.; GEORGE, R.B.
Exercise capacity as a predictor of post-thoracotomy morbidity. Am. Rev. Resp. Dis., v.184,
n.129, p.730-734, 1984.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - SBTP. I Consenso
Brasileiro de Espirometria. J. Pneumol., v.22, n.3, p.105-164, 1996.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA - SBPT. Diretrizes para
Testes de Função Pulmonar. J. Pneumol., v.28, p.1-221, 2002.
SOLWAY S.; BROOKS, D.; LACASSE, Y.; THOMAS, S. A qualitative systematic overview
of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorrespiratory domain.
Chest, v.119, n.1, p.256-270, 2001.
SONG, S.W.; LEE, H.S.; KIM, M.S.; LEE, J.M.; KIM, J.H.; NAM, B.H.; ZO, J.L.
Preoperative Serum Fibrinogen Level Predicts Postoperative Pulmonary Complications After
Lung Cancer Resection. Ann. Thorac. Surg., v.81, n.6, p. 1974-81, 2006.
106
SPIRA, A; ETTINGER, D. S. Multidisciplinary management of lung cancer. N. Engl. J.
Med., v.350, n.4, p.379-392, 2004.
SPRUIT, M.A.; GOSSELINK, R.; TROOSTERS, T.; De PAEPE, K.; DECRAMER, M.
Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness.
Eur. Respir. J., v.19, n.6, p.1072-8, 2002.
SPRUIT, M.A.; JANSSEN, P.P.; WILLEMSEN, S.C.; HOCHSTENBAG, M.M.;
WOUTERS, E.F. Exercise capacity before and after an 8-week multidisciplinary inpatient
rehabilitation program in lung cancer patients: A pilot study. Lung Cancer, v.52, n.2, p.257-
260, 2006.
STIEBELLEHNER, L.; QUITTAN, M.; END, A.; WIESELTHALER, G.; KLEPETKO, W.;
HABER, P.; BURGHUBER, O.C. Aerobic endurance training program improves exercise
performance in lung transplant recipients. Chest, v.113, n.4, p.906-912, 1998.
STILLER, K.R.; MUNDAY, R.M. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br. J. Surg.,
v.79, n.8, p.745-9, 1992.
STEVINSON, C.; LAWLOR, D.A.; FOX, K.R. Exercise interventions for cancer patients:
systematic review of controlled trials. Cancer Causes & Control, v.15, n.10, p.1035-1056,
2004.
STOCKS, J.; QUANJER, H. Reference values for residual volume, functional residual
capacity and total lung capacity. Eur. Respire. J., v.8, n.3, p. 492-506, 1995.
STRANDBERG, A.; TOKICS, L.; BRISMAR, B.; LUNDQUIST, H.; HEDENSTIERNA, G.
Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period. Acta Anaesthesiol. Scand.,
v.30, n.2, 154-158, 1986.
SUZUKI, K.; NAKAJI, S.; YAMADA, M.; TOTSUKA, M.; SATO, K.; SUGAWARA, K.
Systemic inflammatory response to exhaustive exercise. Cytokine kinetics. Exerc. Immunol.
Rev., v.8, p.6-48, 2002.
SUTTON, P.P.; PAVIA, D.; BATEMAN, J.R.; CLARKE, S.W. Chest physiotherapy: a
review. Eur. J. Resp. Dis., v.63, n.3, p.188-208, 1982.
SWEITZER, B.J.; SMETANA, G.W. Identification and evaluation of the patient with lung
disease. Med. Clin. N. Am., v. 93, n.5, p.1017-30, 2009.
TAKAOKA, S.T.; WEINACKER, A.B. The value of preoperative pulmonary rehabilitation.
Thorac. Surg. Clin., v.15, n.2, p. 203-211, 2005.
TARANTINO, A. B. Doenças Pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
107
TEMEL, J.S.; GREER, J.A.; GOLDBERG, S.; VOGEL, P.D.; SULLIVAN, M.; PIRL, W.F.;
LYNCH, T.J.; CHRISTIANI, D.C.; SMITH, M.R. Original article a structured exercise
program for patients with advanced non-small cell lung cancer. J. Thorac. Oncol., v.4, n5,
p.595-601, 2009.
THYAGARAJAN, B.; JACOBS, D.R.; APOSTOL, G.G.; SMITH, L.J.; LEWIS, C.E.;
WILLIAMS, O.D. Plasma fibrinogen and lung function: the CARDIA Study. Int. J.
Epidemiol., v.35, n.4, p.1001-8, 2006.
TIEP, B.L. Disease management of COPD with pulmonary rehabilitation. Chest, v.112, n.6,
p.1630-1656, 1997.
TISI, G.M. Preoperative evaluation of pulmonary fuction. Am. Rev. Respir. Dis., v.119, n.2,
p.293-310, 1979.
TOCKMAN, M.S.; ANTHONISEN, N.R; WRIGHT, E.C.; DONITHAN, M.G. Airways
obstruction and the risk for lung cancer. Ann. Intern. Med., v.106, n.4, p.512–518, 1987.
TOM, J.; HARRISON, K. Living with chronic lung disease and the effect of pulmonary
rehabilitation: Patients’ perspectives. Physiotherapy, v.88, n.10, p.605-619, 2002.
TRAYNER JR., E.; CELLI, B.R. Postoperative pulmonary complications. Med. Clin. North
Am., v.85, n.5, p.1129-1139, 2001.
TROOSTERS, T.; CASABURI, R.; GOSSELINK, R.; DECRAMER, M. Pulmonary
rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
v.172, n.1, p.19-38, 2005.
TROUSSEAU, A. Phlegmasia Alba Dolens. In: TROUSSEAU, A. (Ed.). Clinique médicale
de l’Hôtel-Dieu de Paris. 2. ed. Paris: Baillière, 1865. p. 654-712.
TURNER, M.C.; CHEN, Y.; KREWSKI, D.; CALLE, E.E; THUN, M.J. Chronic obstructive
pulmonary disease is associated with lung cancer mortality in a prospective study of never
smokers. Am. J. Resp. Crit. Care Med., v.176, n.3, p.285-290, 2007.
UEHARA, C.; JAMNIK, S.; SANTORO, I. L. Câncer de pulmão. Simpósio: Doenças
pulmonares. Medicina, Ribeirão Preto, v.31, p.266-276, 1998.
UNIC. Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. Rio de Janeiro:
UNATI/UERJ - Univ. aberta 3. idade, 2009. ano I. 1 DVD.
VARELA, G.; BALLESTEROS, E.; JIMÉNEZ, M.F.; NOVOA, N.; ARANDA, J. L. Cost-
effectiveness of prophylactic respiratory physiolotherapy in pulmonary lobectomy. Eur. J.
Cardiothorac. Surg., v. 29, n.2, p.216-20, 2006.
108
VAN WERSCH, J.W.; TJWA, M.K. Coagulation/fibrinolysis balance and lung cancer.
Haemostasis, v. 21, n.2, p.117-23, 1991.
VGONTZAS, A.N.; BIXLER, E.O. Chronic systemic inflammation in overweight and obese
adults. JAMA, v.283, n.17, p.2235-6, 2000.
WANG, J.; ULTMAN, R.; OLAK, J. Prospective trial of diffusing capacity and oxygen
consumption in the prediction of pulmonary complications after lung resection. Chest, v.112,
p.153S, 1997.
WANNAMETHEE, G.S.; LOWE, G.D.E.; WHINCUP, P.H. Physical Activity and
Hemostatic and Inflammatory Variables in Elderly Men. Circulation, v.105, p.1785-1790,
2002
WASSERMAN, K. Principles of exercise testing and interpretation. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
WASSWA-KINTU, S.; GAN, W.; MAN, S.; PARE, P.; SIN, D. Relationship between
reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung cancer: a systematic
review and metaanalysis. Thorax, v.60, n.7, p.570-5, 2005.
WATZ, H.; WASCHKI, B.; BOEHME, C.; CLAUSSEN, M.; MEYER, T.; MAGNUSSEN,
H. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity. Am
J. Respir. Crit. Care Med., v.177, n.7, p.743-751, 2008.
WEINER, P.; MAN, A.; WEINER, M.; RABNER, M.; WAIZMAN, J.; MAGADLE, R.;
ZAMIR, D.; GREIFF, Y. The effect of incentive spirometry and inspiratory muscle training
on pulmonary function after lung resection. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., v.113, n.3, p.552-
7, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Histological typing of lung cancer. Am. J.
Clin. Pathol., v.77, p.123-136,1982.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Cancer Report, 2008. International Agency
for Research on Cancer. Lyon, 2009.
WOSORNU, D.; ALLARDYCE, W.; BALLANTYNE, D.; TANSEY, P. Influence of power
and aerobic exercise training on homeostatic factors after coronary artery surgery. Br. Heart
J., v.68, n.2, p.181-186, 1992.
ZAMBONI, M.; CARVALHO, W.R. Câncer do pulmão. São Paulo: Atheneu, 2005.
109
ZEHR KJ, DOWSON PB, YANG SC, HEITMILLER RF. Standardized clinical care
pathways for major thoracic cases reduce hospital costs. Ann. Thorac. Surg., v.66, n.3,
p.914-919, 1998.
ZIGMOND A.S.; SNAITH, R.P. The hospital anxiety and depression scale. Acta
Psychiatr. Scand., v.67, n.6, p.361-370, 1983.
ZUWALLACK, R.Z.; CROUCH, R. (Ed.). Guidelines for pulmonary rehabilitation
programs. 3. ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2004.
110
APÊNDICES
111
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL
LEGAL
1. Nome do paciente: _____________________________________
Data de Nascimento___/___/___ Sexo: M ( ) F ( )
Endereço: ______________________________________________
Telefone: ___________________
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.Título do protocolo de pesquisa: Efeito dos protocolos de Reabilitação Pulmonar (RP) e
Fisioterapia Respiratória (FR) nos marcadores inflamatórios em pacientes com câncer de
pulmão (CP) candidatos à cirurgia de ressecção pulmonar.
Pesquisador: Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano
Cargo/Função: Fisioterapeuta
Inscrição conselho regional: nº. 2898-F
2. Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como
conseqüência imediata ou tardia do estudo).
Sem risco ( ) risco mínimo ( x ) risco médio ( )
Risco baixo ( ) risco maior ( )
III – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
Este trabalho tem o intuito de pesquisar qual o benefício de um programa de exercícios
físicos e respiratórios conhecido como reabilitação pulmonar e fisioterapia respiratória para
diminuir as complicações que poderão ocorrer depois da cirurgia a qual o senhor (a) será
submetido. A pesquisa será dividida em dois grupos. O grupo A será formado pelos pacientes
que foram selecionados para reabilitação pulmonar antes da cirurgia e o Grupo B será
formado pelos pacientes que foram selecionados para a fisioterapia respiratória. Os dois
grupos antes de iniciarem suas avaliações e seus exercícios realizarão exames de sangue para
saber o valor de alguns marcadores inflamatórios: fibrinogênio e a albumina. O fibrinogênio e
a albumina são proteínas do fígado com funções específicas. O fibrinogênio responde com
uma concentração no sangue aumentada em resposta a processos inflamatórios. A albumina
sérica é também uma proteína e sua concentração no sangue é reduzida em resposta à
inflamação. Reabilitação Pulmonar quer dizer que você será submetido a um treinamento de
exercícios físicos antes da cirurgia. Fisioterapia Respiratória trata-se de exercícios para
melhorar a expansão do pulmão além de orientações educacionais pré-operatórias. Para isso
precisaremos saber como vai ficar a musculatura responsável pela sua respiração e músculos
de braços e pernas passando então os dois grupos por testes iniciais: Para sabermos qual será a
força e a carga de treinamento respiratório o senhor (a) deverá assoprar com força num bocal
112
para saber quanto de ar tem no seu pulmão em um aparelho chamado manovacuômetro, que
nos dirá qual a força dos músculos respiratórios. Para testar os músculos de braços e pernas o
senhor (a) passará por um seqüência de testes: teste da força máxima de braços realizada com
halteres e força máxima de pernas, realizado na esteira. Estes testes serão executados com
segurança onde o senhor (a) estará assistido por aparelhos que o monitoram a todo o instante.
O senhor (a) também caminhará numa pista durante 6min na velocidade possível e se cansar
poderá parar. Esta caminhada será para saber a distância que o senhor (a) consegue fazer em
seis minutos procurando analisar a sua tolerância a uma atividade física. Responderão também
a um questionário de qualidade de vida e de ansiedade e depressão que serão aplicados pelo
próprio pesquisador, para saber como está sua qualidade de vida e o grau de ansiedade e
depressão antes e após os treinamentos. Serão feitos também exames laboratoriais, que são
utilizadas técnicas comum do próprio exame de sangue para observar as dosagens de
albumina e fibrinogênio. Essas proteínas nos dirão melhor o grau do seu risco cirúrgico. Esse
exame será realizado antes e após o treinamento. Após os testes iniciais e o exame laboratorial
cada um deverá ser sorteado para saber qual protocolo irá se submeter. O paciente que fará
Reabilitação Pulmonar deverá seguir um protocolo de treinamento da Reabilitação Pulmonar
de um mês que acontecerá 5x por semana, composto de exercícios físicos, que consiste em
alongamentos, uma sequência de exercícios para braços e pernas e exercícios realizado em
esteira rolante. Estes exercícios não geram desconforto para o (a) senhor (a), porque são
realizados com cuidado e de forma crescente, ou seja, com uma carga mínima e vai
aumentando de acordo com suas possibilidades até chegar a sua carga de treinamento. Para
treinamento de músculos respiratórios o senhor (a) deverá respirar 5 vezes na semana, 2 vezes
ao dia durante 15 minutos seguidos no aparelho chamado threshold contra uma força que nós
colocaremos para o senhor (a). O paciente que fará fisioterapia respiratória deverá seguir um
protocolo de no período de um mês e deverá comparecer 5x por semana para realizar
exercícios de expansão pulmonar, que são exercícios para aumentar o volume de ar dentro dos
pulmões e são realizados ativamente pelo paciente e supervisionado pelo fisioterapeuta.
Receberão também um aparelho chamado respiron que serão estimulados a realizar exercícios
três vezes ao dia, iniciando com uma série de 5x de 10 repetições, com repouso entre uma e
outra. Esse exercício será supervisionado pelo fisioterapeuta enquanto estiver no hospital, em
casa fará o mesmo exercício por mais duas vezes com o aprendizado adquirido. O número de
repetições poderá ser aumentado com uma avaliação do fisioterapeuta. O senhor (a)
complementando seus exercícios respiratórios receberá aulas sobre a cirurgia, sobre a
importância e conscientização dos exercícios respiratórios, sobre dor e como superar as
dificuldades de uma cirurgia. Quero aqui deixar claro que os dois grupos não estarão sendo
prejudicados e que receberão todos os atendimentos previstos sem que o tratamento possa
mudar o seu curso, nem clínico nem cirúrgico. O que se pretende é apenas conhecer os efeitos
dos dois protocolos de atendimento fisioterápico antes de sua cirurgia.
O risco mínimo considerado trata-se de algum mal estar, tontura, indisposição, exacerbação
de tosse, secreção aumentada, falta de ar aumentada que serão atendidos prontamente sob os
cuidados de profissionais do próprio hospital.
113
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS
DO SUJEITO DA PESQUISA:
O senhor (a) terá acesso quando quiser as informações, riscos e benefícios relacionados com o
trabalho. Caso queira, o (a) senhor (a) poderá retirar seu consentimento para não participar
mais do trabalho.
O (a) senhor (a) poderá:
1. Ter acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para elucidar eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do
estudo.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
5. Publicação dos dados e resultados da pesquisa resguardando sua identidade
6. Terá direito a uma cópia deste documento podendo antes de assinar levar para pessoas de
sua confiança lê.
V – INFORMAÇÕES DE NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO RESPONSÁVEL
LEGAL PELA PESQUISA.
Nome: Fisiot. Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano
Endereço: Avenida Frei Cirilo, 3480 – Cajazeiras – Centro de Reabilitação Pulmonar
Telefone: (85) 3101-4065
Assinatura do Pesquisador_________________________________
Assinatura do paciente ou responsável_______________________
Assinatura da Testemunha_________________________________
114
APÊNDICE B - FICHA FISIOTERÁPICA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA - PRÉ-
OPERATÓRIA
Data ___________ Médico cirurgião__________________
Nome:_______________________________________Nº do prontuário ____________
Idade:_________DN____/____/____ Cor_______
Profissão_________________________Nacionalidade___________________
Endereço:__________________________________CEP_________Fone___________
HDA_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Medicação______________________________________________________________
Diagnóstico:
Estadiamento clínico da neoplasia:
IA______ IIA_______ IB______ IIB_______IIIA________ IIIB________
Tosse habitual sim ______ não ______Tosse atual sim ________ não_______
Expectoração habitual sim _____ não _____Expectoração atual sim _____não _______
Chiado sim _________ não ________
Dispneia sim _______ não _________
Sintomático respiratório sim _______ não _______
Pneumopatia prévia sim ____ não ____Qual?______________________________
Hipertensão arterial sistêmica sim ________ não _______
Diabetes sim _____________ não _________
Cardiopatia sim __________ não __________
Comorbidade sim _________ não __________
Tabagismo atual sim _________ não _________ anos/maço _________
Tabagismo pregresso sim ____ não ___ parou quando ____ anos/maço______
QT neoadjuvante sim ________ não __________
Radioterapia previa sim _______ não _________
Medicações em uso _____________________________________________
Exame físico: bom estado geral_______regular ________ comprometido _______
Peso ________ Altura _______ IMC ________
Pulso __________ FC ________ PA __________FR __________ Sat02_________
Cianose_____tiragem ___Baqueteamento digital ____deformidade torácica _________
Ausculta pulmonar ___________________________________________________
Exames complementares laboratoriais
Hb_____Ht_____leucócitos________creatinina______Na______K______
glicose ________
Albumina sérica _______________________
Fibrinogênio sérico ____________________
115
Espirometria CVF (pós-BD)__________( %)
VEF1 pós-BD __________( %)
VEF1/CVF ____________( %)
FEF 25%-75%__________( %)
Gasometria:
pH ___________ PaO2 _________ PaCO2 _________ SatO2 ___________
Manuvacometria: Pimax_______ Pemax _______
Peak Flow: ______________
Ventilometria: VC________VM__________
_________________________________________
Avaliador
116
APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA APÓS A
INTERVENÇÃO (REABILITAÇÃO PULMONAR OU FISIOTERAPIA
RESPIRATÓRIA)
Data____________Médico Cirurgião________________
Nome:_______________________________________Prontuário_____________
Exame Clínico
Tosse melhorou __________ piorou _________ desapareceu _______
Expectoração melhorou __________ piorou _________ desapareceu _____
Dispnéia melhorou __________ piorou _________ desapareceu _____
Chiado no peito melhorou __________ piorou _________ desapareceu _____
Sintomático respiratório sim ___________ não___________
Pulso _______ FC ________ PA __________Freqüência respiratória _______
Cianose_____tiragem _____Baqueteamento digital_____________
Deformidade torácica ____________________________________________
Ausculta pulmonar________________________________________________
Exames laboratoriais pós reabilitação
Albumina sérica ___________________________________
Fibrinogênio sérico __________________________________
Espirometria pós reabilitação
CVF (pós-BD)_________ ( %) VEF1 pós-BD _______( %)
VEF1/CVF ___________
VEF1 ppo ________ ( %)(VEF1 predito no pós-operatório)
FEF 25%-75%
VEF1 previsto do Pós > 40% do pré ou 800ml de volume de ar
Fórmula do calculo: VEF1 pré X (1- y/19) y = número de segmentos a ser ressecado
_________________________________________________________
Gasometria
pH _______ PaO2 _________ PaCO2 _________ SatO2 ___________
Exame físico: bom estado geral_______regular _______ comprometido _______
Peso ________ Altura _______ IMC ________ ∆ peso _______ kg/mês
Manuvacometria: Pimax_______ Pemax _______
Peak Flow: ______________
Ventilometria: VC________VM__________ fr_____________________
_____________________________________
Avaliador
117
APÊNDICE D - ALTERAÇÕES E COMPLICAÇÕES PÓS CIRÚRGICAS - dados
operatórios
Data: _____________
Nome:___________________________________Nº Prontuário____________
Unidade: _______________Enfermaria___________Nº do Leito___________
Data da Cirurgia ________________
Cirurgião _____________________ Anestesista _____________________
Intercorrência intra-operatória___________________________________________
Lobectomia: ( )
Bilobectomia: ( )
Lobectomia ampliada: ( )
Pneumonectomia: ( )
Segmentectomia: ( )
Dados Anestésicos
Tempo operatório ________________ Tipo de anestesia __________________
Tempo anestésico _____________
Concentrado de glóbulos sim _________ não _________ Qtos _______
Óbito intra-operatório sim _________ não ____________
COMPLICAÇÕES INTRA E PÓS-OPERATÓRIAS
COMPLICAÇÕES SIM NÃO DIAS OBSERVAÇÕES
VM/EOT > 48 horas
T dreno torácico D prolongado
(dias)
T dreno torácico E prolongado
(dias)
T UTI prolongado(dias)
Tempo de internação
prolongada(dias)
Empiema
Hemorragia
Infecção da ferida cirúrgica
Atelectasia
Retenção de secreção
pneumonia
traqueobronquite
Pneumotórax
Embolia pulmonar
Falência Resp. Aguda
Broncoespasmo
Fístula broncopleural
Escape aéreo prolongado
(> 7 dias)
SDRA
____________________________________________
Avaliador
118
APÊNDICE E – CHECK LIST - FICHA PRÉ E PÓS-PROTOCOLOS
Nome:
____________________________________________________________
Diagnóstico: ___________ Estadiamento Clínico da NEO:_____________
Idade:______________ Sexo:_____________
Início da RP: ____/____/____ Término da RP: ____/____/____
TESTES ANTES RP DEPOIS RP
TOSSE
EXPECTORAÇÃO
DISPNÉIA
CHIADO NO PEITO
SINTOMÁTICO
RESPIRATÓRIO
FREQ.CARDIACA;
RESPIRATÓRIA,
PRESSÃO ARTERIAL
FC: FR:
SATO2:
PA:
FC: FR:
SATO2:
PA:
CIANOSE
TIRAGEM
BAQUETEAMENTO
DIGITAL
DEFORMIDADE
TORÁCICA
AUSCULTA PULMONAR
EXAMES
LABORATORIAIS
Albumina sérica Fibrinogênio sérico
Albumina sérica Fibrinogênio sérico
ESPIROMETRIA
PÓS-
BRONCODILATADOR
VEF1
CVF
VEF1/CVF
VEF1 ppo
FEF 25%-75%
VEF1
CVF
VEF1/CVF
GASOMETRIA
PH
PaCO2
PaO2
SpO2
PH
PaCO2
PaO2
SpO2
PESO
ALTURA
IMC
119
VENTILOMETRIA VC: f: Vmin: VC: f: Vmin:
MANUVACUOMETRIA Pimáx: Pemáx: Pimáx: Pemáx:
PEAK FLOW
TC6M Dist:_________m
SpO2 inicial: final:
Dist: ________ m
SpO2 inicial: final:
TESTE INCREMENTAL
MMSS
TESTE INCREMENTAL
MMII
Inclinação Inclinação
TESTE ENDURANCE DE
MMII
Tempo Tempo
ESCALA DE ANSIEDADE
E DEPRESSÃO
SF- 36
CF : ____________
AF: ____________
D: ____________
ESG: ___________
V: ____________
AS: ____________
AE: ____________
SM: ____________
CFS: ____________
CMS:
CF : ____________
AF: ____________
D: ____________
ESG: ___________
V: ____________
AS: ____________
AE: ____________
SM: ____________
CFS: ____________
CMS:
120
APÊNDICE F – DADOS BRUTOS
Sim=1; Não=0 1=+; 0=-
ID Nome Treinamento Cirurgia Médico responsável
Estadiamento do CA Comorbidades
1 RAA RP 1 Dr. Newton 5 1
2 MGM RP 1 Dr. Newton 3 0
3 LDP RP 1 Dr. Newton 3 1
4 PHBM RP 1 Dr. Antero 4 1
5 MAS RP 1 Dr. Antero 3 1
6 LGC RP 1 Dr. Antero 3 0
8 FAC RP (Piora clínica) Dr. Antero 11 0
9 VMS RP (Desistência) Dr. Newton 3 0
10 FLR RP (Piora Clínica) Dr. Newton 3 0
11 MFFM RP 1 Dr. Antero 3 0
12 RRS RP 1 Dr.Rafael 7 0
20 RNS RP (Desistência) Dr. Israel 4 0
21 MJA RP 1 Dr. Rafael 4 0
22 MFN RP (Desistência) Dr. Neto 5 1
26 FVP RP 1 Dr. Antero 4 1
28 VMS RP 1 Dr. Antero 9 1
31 JAS RP 1 Dr. Antero 5 1
Fisioterapia Respiratória (FR)
Sim=1; Não=0 1=+; 0=-
Dropout ID Nome Treinamento Cirurgia Médico responsável
Estadiamento do CA Comorbidades
7 MDR FR 1 Dr. Newton 4 0
14 MNO FR (Piora Clínica) Dr. Antero 6 0
15 MVSS FR 1 Dr. Rafael 3 0
16 MLB FR 1 Dr. Antero 8 0
17 MLFL FR 1 Dr. Antero 4 1
18 ASA FR 1 Dr. Rafael 6 0
19 PCM FR 1 Dr. Antero 7 0
23 AML FR (Piora Clínica) Dr. Newton 5 0
24 VBC FR (Desistência Dr. Israel 9 0
25 MSL FR 1 Dr. Rafael 8 0
27 MGFC FR 1 Dr.Alexandre 3 1
29 MRS FR Desistência Dr. Rafael 3 0
30 FNS FR 1 Dr. Antero 11 1
32 PPM FR Desistência Dr. Newton 3 1
121
RP Caracterização da amostra Sinas Vitais
H=1 M=0 1=+; 0=-
G Idade RPpré
Peso_ RP_pré
Altura_ RP_pré
IMC_ RP_pré FC FR SatO2 PAS PAD Tabagista
0 59 44 1,46 20,64 82 24 94 130 80 1
0 57 60 1,42 29,61 100 23 90 130 80 0
1 59 71 1,61 27,39 68 20 95 130 80 1
1 68 59 1,57 23,94 96 24 93 170 110 1
0 62 61 1,53 26,23 77 18 92 110 70 1
0 79 56 1,45 26,40 67 16 95 110 60 1
1 60 49 1,59 19,38 78 16 93 90 70 1
1 47 60 1,70 20,76 62 18 96 100 70 1
1 69 80 1,65 29,38 73 24 96 120 80 1
0 54 28 1,38 14,70 101 24 94 120 80 1
0 44 82 1,53 35,03 75 20 97 120 80 0
1 73 53 1,60 20,70 64 20 95 110 60 1
0 76 56 1,60 21,88 72 20 96 110 60 1
0 71 36 1,50 16,18 89 14 94 140 70 1
0 78 44 1,40 22,65 80 16 96 140 80 1
1 69 68 1,61 26,04 69 22 97 140 80 1
1 73 82 1,63 30,86 94 24 92 120 70 1
Caracterização da amostra Sinas Vitais
H=1; M=0 1=+; 0=-
G Idade FR_pré
Peso FR_pré
Altura FR_pré
IMC FR_pré FC FR SatO2 PAS PAD Tabagista?
0 74 39 1,51 17,06 117 20 96 150 100 1
0 80 40 1,55 16,65 101 24 94 150 80 1
0 62 57 1,50 25,33 81 36 96 130 80 1
0 65 51 1,50 22,67 87 24 94 120 70 1
0 75 88 1,57 35,70 79 24 97 150 80 1
1 57 57 1,60 22,27 80 20 95 150 100 1
1 80 63 1,60 24,61 85 11 95 110 70 1
0 73 54 1,44 26,04 85 20 88 130 80 1
1 67 68 1,62 25,91 115 20 95 140 90 1
0 74 66 1,50 29,33 95 13 95 110 70 1
0 68 56 1,58 22,43 89 20 95 130 70 1
0 71 71 1,55 29,47 81 24 92 120 80 1
0 65 39,4 1,55 16,40 106 20 96 130 90 Fumante Passiva
1 80 64 1,73 21,38 72 16 87 110 70 1
122
ID Nome Exames Laboratoriais ID Nome Exames Laboratoriais
Albumina_RP_pré Fibrinogênio_RP_pré Albumina FR_pré
Fibrinogênio FR_pré
1 RAA 3,9 623 7 MDR 4,0 376
2 MGM 3,8 438 14 MNO 3,7 852
3 LDP 4,4 380 15 MVSS 4,2 189
4 PHBM 4,2 390 16 MLB 3,7 740
5 MAS 3,5 484 17 MLFL 4,2 216
6 LGC 3,5 638 18 ASA 3,6 303
8 FAC 4,3 640 19 PCM 3,4 658
9 VMS 4,8 304 23 AML 4,0 527
10 FLR 4,0 448 24 VBC 4,5 621
11 MFFM 4,3 386 25 MSL 4,1 361
12 RRS 5,6 239 27 MGFC 4,3 368
20 RNS 4,2 399 29 MRS 4,3 451
21 MJA 3,7 347 30 FNS 3,9 552
22 MFN 4,0 383 32 PPM 3,8 656
26 FVP 4,1 361
28 VMS 4,3 701
31 JAS 4,3 460
ID Nome Albumina_RP_pós Fibrinogênio_RP_pós ID Nome Albumina FR_pós
Fibrinogênio FR_pós
1 RAA 3,5 392 7 MaDR 3,8 432
2 MGM 4,0 239 14 MNO 3,5 443
3 LDP 4,2 291 15 MVSS 4,4 190
4 PHBM 4,5 343 16 MLB 3,6 820
5 MAS 3,8 238 17 MLFL 4,0 193
6 LGC 3,4 338 18 ASA 3,9 268
8 FAC 3,4 411 19 PCM 4,1 568
9 VMS 4,8 192 23 AML 4,5 621
10 FLR 4,2 350 24 VBC 4,5 621
11 MFFM 4,3 184 25 MSL 4,3 450
12 RRS 4,7 324 27 MGFC 4,4 364
20 RNS 4,2 369 29 MRS 4,5 476
21 MJA 3,7 347 30 FNS 3,5 559
22 MFN 4,1 361 32 PPM 3,9 341
26 FVP 4,0 287
28 VMS 4,4 437
31 JAS 4,3 364
123
ID Nome Dist_TC6(m)
RP_pré Dist_prev
Troosters(m) %Dist_prev_ RP_pré
SatO2 inicial
SatO2 final Delta_SatO2
1 RAA 369 575,448 64,12395212 94 97 3
2 MGM 382 537,2994 71,09630124 94 91 -3
3 LDP 579 655,322 88,35351171 96 93 -3
4 PHBM 535 608,458 87,92718643 96 73 -23
5 MAS 421 564,1828 74,62120433 93 91 -2
6 LGC 354 443,231 79,86805977 94 89 -5
8 FAC 560 679,278 82,44047356 97 81 -16
9 VMS 570 785,2 72,59296994 97 92 -5
10 FLR 321 606,5 52,92662819 95 97 2
11 MFFM 365 589,696 61,89629911 94 90 -4
12 RRS 527 622,904 84,60372706 97 93 -4
20 RNS 413 608,066 67,92025866 97 96 -1
21 MJA 426 535,392 79,56786803 98 96 -2
22 MFN 430 545,8328 78,77870293 95 94 -1
26 FVP 300 442,8088 67,74933109 96 93 -3
28 VMS 473 608,415 77,74298793 97 92 -5
31 JAS 376 571,344 65,80973984 90 84 -6
ID Nome Dist_TC6(m)_
FR_pré Dist_prev
Troosters(m) %Dist_prev_ FR_pré
SatO2 inicial
SatO2 final
Delta_ SatO2
7 MaDR 250 530,5178 47,12377228 92 86 -6
14 MNO 296 517,18 57,23345837 93 94 1
15 MVSS 396 556,674 71,13678742 96 98 2
16 MLB 420 551,502 76,15566217 95 96 1
17 MLFL 390 467,756 83,37680329 97 97 0
18 ASA 482 685,994 70,26300522 96 96 0
19 PCM 173 552,846 31,29262037 97 92 -5
23 AML 185 472,708 39,13621094 92 82 -10
24 VBC 568 623,296 91,12845261 95 94 -1
25 MSL 300 476,652 62,93899952 96 95 -1
27 MGFC 430 567,672 75,74796714 95 93 -2
29 MRS 333 509,6816 65,33490713 95 94 -1
30 FNS 216 598,0588 36,11685005 96 94 -2
32 PPM 363 617,868 58,75041271 90 84 -6
124
ID Nome Dist_TC6(m)_
RP_pós Dist_prev
Troosters(m) %Dist_ prev_RP_pós
SatO2 inicial
SatO2 final
Delta_ SatO2
1 RAA 403 575,448 70,03239215 93 96 3
2 MGM 470 540,356 86,97969487 95 94 -1
3 LDP 630 655,322 96,13594538 97 95 -2
4 PHBM 590 612,054 96,39672316 93 72 -21
5 MAS 468 566,7 82,58337745 94 94 0
6 LGC 362 441,433 82,00564978 95 90 -5
8 FAC 600 682,874 87,86393976 97 95 -2
9 VMS 640 785,2 81,50789608 97 92 -5
10 FLR 467 606,5 76,9991756 96 97 1
11 MFFM 430 587,898 73,14193959 96 87 -9
12 RRS 548 626,5 87,47007183 97 95 -2
20 RNS 490 608,066 80,58335773 94 97 3
21 MJA 507 535,5718 94,66517841 96 94 -2
22 MFN 440 539,5398 81,55098104 95 95 0
26 FVP 376 445,326 84,43252808 94 95 1
28 VMS 523 602,122 86,85947366 97 92 -5
31 JAS 394 580,334 67,89193809 93 87 -6
ID Nome Dist_TC6(m)_
FR_pós Dist_prev
Troosters(m) %Dist_ prev_FR_pós
SatO2 inicial
SatO2 final
Delta_ SatO2
7 MDR 252 530,338 47,5168666 91 87 -4
14 MNO 272 518,978 52,41069949 93 91 -2
15 MVSS 306 554,876 55,14745637 96 97 1
16 MLB 466 553,3 84,22194108 95 94 -1
17 MLFL 390 473,15 82,42629187 97 97 0
18 ASA 444 689,0506 64,43648696 96 98 2
19 PCM 160 556,442 28,75411993 98 100 2
23 AML 240 474,506 50,57891786 91 87 -4
24 VBC 509 607,876 83,73418263 95 95 0
25 MSL 347 468,9206 73,99973471 96 96 0
27 MGFC 432 565,874 76,34208322 95 94 -1
29 MRS 364 503,928 72,23254116 96 95 -1
30 FNS 220 595,182 36,96348344 96 93 -3
32 PPM 429 616,07 69,63494408 93 86 -7
125
ID Nome PImax(cmH2O)
RP_pré
PImax_prev Neder (cmH2O)
%PImax_prev _RP_pré
PEmax(cmH2) RPpré
PEmax_prev Neder(cmH2O)
%PEmax_prev RP_pré
1 RAA 130 44 299 75 87 86
2 MGM 50 45 110 70 92 76
3 LDP 70 44 160 75 90 83
4 PHBM 100 50 199 115 106 108
5 MAS 95 46 207 85 92 93
6 LGC 70 46 152 90 93 97
8 FAC 50 47 106 90 100 90
9 VMS 85 44 195 90 91 99
10 FLR 75 43 174 70 87 81
11 MFFM 25 46 55 82 92 89
12 RRS 150 43 346 75 90 83
20 RNS 30 42 71 95 88 109
21 MJA 45 42 107 80 88 91
22 MFN 5 44 11 25 89 28
26 FVP 150 44 342 50 90 56
28 VMS
150 44 343 100 91 110
31 JAS 45 50 91 60 97 62
ID
Nome
PImax(cmH2O)FR_pré
PImax_prev Neder(cmH2O)
%PImax_ prev_ FR_pré
PEmax(cmH2O)
FR_pré
PEmax _Prev Neder(cmH2)
%PEmax _prev_ FR_pré
7 MaDR 50 48 104 30 96 31
14 MNO 40 45 89 30 89 34
15 MVSS 25 42 59 85 86 99
16 MLB 25 43 58 40 88 46
17 MLFL 40 42 95 40 87 46
18 ASA 100 43 233 100 88 114
19 PCM 25 44 57 60 91 66
23 AML 70 49 142 75 99 76
24 VBC 50 44 114 30 89 34
25 MSL 60 43 139 35 88 40
27 MGFC 70 44 158 50 90 56
29 MRS 70 44 159 90 89 101
30 FNS 25 44 57 35 89 39
32 PPM 50 50 101 60 97 62
126
ID
Nome PImax(cmH2O)RP
_pós
PImax_prev Neder
(cmH2O) %PImax_prev_RP_pós
PEmax (cmH2O) RPpós
PEmaxprev Neder (cmH2O)
%PEmaxprev _RPpós
1 RAA 150 -307 -49 90 -301 -30
2 MGM 105 -271 -39 75 -272 -28
3 LDP 150 -358 -42 75 -366 -21
4 PHBM 140 -324 -43 130 -330 -39
5 MAS 110 -294 -37 110 -294 -37
6 LGC 95 -194 -49 90 -192 -47
8 FAC 70 -384 -18 110 -388 -28
9 VMS 125 -469 -27 130 -471 -28
10 FLR 75 -329 -23 80 -326 -25
11 MFFM 50 -316 -16 60 -311 -19
12 RRS 150 -340 -44 85 -342 -25
20 RNS 70 -328 -21 100 -327 -31
21 MJA 100 -263 -38 100 -269 -37
22 MFN 15 -273 -5 40 -272 -15
26 FVP 150 -196 -77 80 -195 -41
28 VMS 150 -320 -47 130 -322 -40
31 JAS 60 -312 -19 90 -305 -30
ID
Nome
PImax(cmH2O)FR_pós
PImax_prev Neder(cmH2O)
%PImax prev FRpós
PEmax cmH2O -FRpós
PEmax_prev Neder(cmH2O)
%PEmax_ prev_FRpós
7 MDR 60 -282 -21 50 -264 -19
14 MNO 35 -270 -13 35 -255 -14
15 MVSS 50 -298 -17 90 -284 -32
16 MLB 24 -283 -8 45 -283 -16
17 MLFL 40 -219 -18 35 -218 -16
18 ASA 150 -401 -37 100 -393 -25
19 PCM 100 -312 -32 50 -285 -18
23 AML 100 -236 -42 55 -219 -25
24 VBC 70 -326 -21 80 -327 -24
25 MSL 65 -220 -30 50 -215 -23
27 MGFC 90 -296 -30 80 -293 -27
29 MRS 90 -249 -36 70 -243 -29
30 FNS 30 -339 -9 38 -317 -12
32 PPM 80 -340 -24 90 -334 -27
127
ID Nome Tempo Carga máx_FR_pré Tempo
Carga máx_FR_pós
7 MDR 83 0,5 98 0,5
14 MNO 150 1,0 120 1,0
15 MVSS 170 1,5 170 1,0
16 MLB 95 0,5 159 1,0
17 MLFL 142 1,0 155 1,0
18 ASA 218 1,5 205 1,5
19 PCM 74 0,5 143 0,5
23 AML 162 1,0 99 0,5
24 VBC 219 1,5 228 1,5
25 MSL 152 1,0 152 1,0
27 MGFC 90 0,3 101 0,3
29 MRS 150 1,0 180 1,5
30 FNS 145 0,5 135 0,5
32 PPM 80 0,5 1o2 0,5
ID Nome Tempo pré
Carga máx_RP_pré
Tempo pós
Carga máx_RP_pós
1 RAA 120 1,0 207 2,0
2 MGM 88 0,5 135 1,5
3 LDP 169 1,5 249 2,0
4 PHBM 213 1,5 251 2,0
5 MAS 73 1,0 133 1,0
6 LGC 330 1,5 202 1,0
8 FAC 206 1,5 240 2,0
9 VMS 231 2,0 225 2,0
10 FLR 130 1,0 131 1,0
11 MFFM 164 1,5 170 1,5
12 RRS 220 1,5 230 2,0
20 RNS 215 1,5 230 2,0
21 MJA 250 1,0 240 2,0
22 MFN 189 0,8 201 0,8
26 FVP 141 0,5 180 0,8
28 VMS 200 0,8 232 1
31 JAS 143 1 270 2
128
ID Nome Inclinação_RP_pré Velocidade_RP_pré Tempo
1 RAA 7 3,5 592
2 MGM 3 4,5 380
3 LDP 5 4,0 465
4 PHBM 3 5,5 390
5 MAS 1 3,2 200
6 LGC 1 4,9 257
8 FAC 8 5,5 743
9 VMS 2 5,0 298
10 FLR 6 5,5 540
11 MFFM 8 4,5 677
12 RRS 3 5,0 330
20 RNS 9 5,5 788
21 MJA 7 5,0 600
22 MFN 7 5,5 648
26 FVP 4 3,0 378
28 VMS 7 4,0 600
31 JAS 7 2 600
ID Nome Inclinação_FR_pré Velocidade_FR_pré Tempo
7 MDR 1 3,8 270
14 MNO 4 4,0 410
15 MVSS 2 4,2 291
16 MLB 3 4,0 352
17 MLFL 4 4,7 540
18 ASA 0 5,2 240
19 PCM 0 2,7 105
23 AML 0 2,5 135
24 VBC 3 3,0 390
25 MSL 8 2,0 660
27 MGFC 8 3,8 652
29 MRS 6 2,5 540
30 FNS 3 2 450
32 PPM 6 2,5 540
129
ID Nome Inclinação_RP_pós Velocidade_RP_pós Tempo
1 RAA 12 5,2 930
2 MGM 5 4,5 472
3 LDP 7 5,2 600
4 PHBM 8 6,3 654
5 MAS 4 4,0 410
6 LGC 3 4,9 257
8 FAC 9 5,8 825
9 VMS 5 6,2 473
10 FLR 9 6,0 758
11 MFFM 11 5,2 834
12 RRS 8 6,0 660
20 RNS 11 5,8 840
21 MJA 9 5,5 720
22 MFN 6 6,0 526
26 FVP 7 3,0 600
28 VMS 8 4,3 660
31 JAS 8 2 660
ID Nome Inclinação_FR_pós Velocidade_FR_pós Tempo
7 MDR 1 3,6 278
14 MNO 4 4,0 392
15 MVSS 1 4,2 272
16 MLB 2 5,2 328
17 MLFL 4 4,8 410
18 ASA 6 5,2 525
19 PCM 0 3,0 120
23 AML 0 2,5 120
24 VBC 4 3,8 434
25 MSL 7 2,0 600
27 MGFC 8 3,8 660
29 MRS 3 2,9 400
30 FNS 0 2,5 180
32 PPM 8 3 700
130
ID Nome Ansiedade_FR_pré Depressão_FR_pré Ansiedade FR_pós
Depressão FR_pós
7 MDR 13 8 12 8
14 MNO 11 11 11 7
15 MVSS 10 12 8 5
16 MLB 5 10 9 9
17 MLFL 7 7 7 6
18 ASA 11 10 9 8
19 PCM 1 7 1 8
23 AML 3 9 1 2
24 VBC 5 9 6 6
25 MSL 14 10 10 8
27 MGFC 20 15 18 15
29 MRS 10 11 10 9
30 FNS 3 13 2 10
32 PPM 2 2 1 3
ID Nome Ansiedade_RP_pré Depressão_RP_pré
Ansiedade RP_pós
Depressão RP_pós
1 RAA 13 13 6 7
2 MGM 12 10 5 5
3 LDP 14 7 6 3
4 PHBM 2 4 0 0
5 MAS 12 12 6 7
6 LGC 13 7 7 3
8 FAC 4 5 4 3
9 VMS 18 6 4 1
10 FLR 12 9 7 5
11 MFFM 16 16 11 5
12 RRS 13 14 7 8
20 RNS 4 9 1 7
21 MJA 5 5 3 3
22 MFN 12 9 4 8
26 FVP 7 4 4 3
28 VMS 2 17 1 10
31 JAS 10 7 8 6
131
ID Nome CFS_RP_pré CMS_RP_pré CFS_RP_pós CMS_RP_pós
1 RAA 36,37 38,37 55,21 48,19
2 MGM 38,05 37,43 34,48 39,29
3 LDP 29,96 53,31 48,49 53,62
4 PHBM 41,78 64,97 52,64 59,05
5 MAS 54,23 24,65 46,32 40,66
6 LGC 31,16 25,73 39,85 58,79
8 FAC 48,36 60,35 50,41 63,18
9 VMS 29,00 29,81 54,05 47,65
10 FLR 27,82 43,39 58,34 31,94
11 MFFM 36,62 34,91 33,32 59,10
12 RRS 34,56 46,17 48,38 39,08
20 RNS 42,51 49,89 40,98 66,26
21 MJA 44,46 50,15 55,56 57,37
22 MFN 54,06 27,43 55,7 60,63
26 FVP 22,00 61,41 34,12 34,27
28 VMS 32,28 53,58 42,49 56,5
31 JAS 34,2 36,1 34,2 36,1
ID Nome CFS_FR_pré CMS_FR_pré CFS_FR_pós CMS_FR_pós
7 MDR 36,98 39,22 37,97 39,28
14 MNO 33,16 37,07 39,18 34,29
15 MVSS 28,49 41,20 37,91 33,44
16 MLB 46,89 50,86 52,03 44,19
17 MLFL 42,45 43,44 33,19 49,42
18 ASA 30,29 66,33 24,51 64,7
19 PCM 44,55 52,68 39,94 56,94
23 AML 27,11 64,84 23,53 64,91
24 VBC 38,68 52,63 42,47 52,48
25 MSL 23,28 36,09 35,36 32,04
27 MGFC 36,90 22,66 34,13 34,2
29 MRS 31,75 30,49 36,36 37,88
30 FNS 37,5 33,37 35,39 45,21
32 PPM 34,11 69,28 42,66 54,91
132
ID Nome G
RP Idade_ RP_pré
Peso_ RP_pré
Altura_ RP_pré
IMC_ RP_pré G
Idade RPpós
Peso RPpós
Altura RPpós
IMC RPpós
1 RAA 0 59 44 1,46 20,64 0 59 44 1,46 20,64
2 MGM 0 57 60 1,42 29,61 0 57 58 1,42 28,76
3 LDP 1 59 71 1,61 27,39 1 59 71 1,61 27,39
4 PHBM 1 68 59 1,57 23,94 1 68 57 1,57 23,12
5 MAS 0 62 61 1,53 26,23 0 62 60 1,53 25,63
6 LGC 0 79 56 1,45 26,40 0 79 57 1,45 26,87
8 FAC 1 60 49 1,59 19,38 1 60 47 1,59 18,59
9 VMS 1 47 60 1,70 20,76 1 47 60 1,70 20,76
10 FLR 1 69 80 1,65 29,38 1 69 80 1,65 29,38
11 MFFM 0 54 28 1,38 14,70 0 54 29 1,38 15,23
12 RRS 0 44 82 1,53 35,03 0 44 80 1,53 34,17
20 RNS 1 73 53 1,60 20,70 1 73 53 1,60 20,70
21 MJA 0 76 56 1,60 21,88 0 76 56 1,60 21,84
22 MFN 0 71 36 1,50 16,18 0 71 40 1,50 17,73
26 FVP 0 78 44 1,40 22,65 0 78 43 1,40 21,94
28 VMS 1 69 68 1,61 26,04 1 69 71 1,61 27,39
31 JAS 1 73 82 1,63 30,86 1 73 77 1,63 28,98
ID Nome G Idade FRpré
Peso FRpré
Altura FRpré
IMC FRpré G
Idade FR_pós
Peso FR_pós
Altura FR_pós
IMC FRpós
7 MaDR 0 74 39 1,51 17,06 0 74 39 1,51 17,10
14 MNO 0 80 40 1,55 16,65 0 80 39 1,55 16,23
15 MVSS 0 62 57 1,50 25,33 0 62 58 1,50 25,78
16 MLB 0 65 51 1,50 22,67 0 65 50 1,50 22,22
17 MLFL 0 75 88 1,57 35,70 0 75 85 1,57 34,48
18 ASA 1 57 57 1,60 22,27 1 57 55 1,60 21,60
19 PCM 1 80 63 1,60 24,61 1 80 61 1,60 23,83
23 AML 0 73 54 1,44 26,04 0 73 53 1,44 25,56
24 VBC 1 67 68 1,62 25,91 1 67 68 1,59 26,90
25 MSL 0 74 66 1,50 29,33 0 74 70 1,50 31,24
27 MGFC 0 68 56 1,58 22,43 0 68 57 1,58 22,83
29 MRS 0 71 71 1,55 29,47 0 71 74 1,55 30,80
30 FNS 0 65 39,4 1,55 16,40 0 65 41 1,55 17,07
32 PPM 1 80 64 1,73 21,38 1 80 65 1,73 21,72
133
SIM=1; NÃO=0
REABILITAÇÃO PULMONAR - cirurgia VM/EOT > 48horas
Dreno torácico D prolongado (dias)
Dreno torácico E prolongado
(dias) UTI prolongada (dias)
Tempo de Internação prolongada (dias)
RAA 0 Não - 2 dias Não 2 dias
Não 2 dias Não - 5 dias
MGM 0 Não - 3 dias Não 2 dias Não - 6 dias
LDP 0 Sim - 9 dias Sim 5 dias Não 2 dias Sim - 11dias
PHBM 0
dreno à D Ant. 10 dias Post.
15 dias Sem
dreno à E Sim 3 dias Sim 20 dias
MAS 0 Não - 2 dias Sem
dreno à E Não 2 dias Não - 5 dias
LGC 0 Sim - 6 dias Sim - 5
dias Sim 4 dias Sim - 10 dias
MFFM 0
dreno à D Ant. 08 dias Post.
10 dias Sem
dreno à E Não 2 dias Sim - 13 dias
RRS 0 Sem Dreno à D Não - 3
dias Não 2 dias Não - 7 dias
MJA 0 Não 4 dias Não 2 dias Não - 5 dias
FVP 0 Não 3 dias Sem
dreno à E Não 2 dias Não - 4 dias
VMS 0 Sem Dreno à D
Dreno torácico E ( 3dias) Não 3 dias Não - 3 dias
JAS 0 Não - 2 dias
Dreno torácico D
(2dias) Não 3 dias Não - 5dias
134
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
REABILITAÇÃO PULMONAR - cirurgia Empiema Hemorraiga Infecção da ferida cirúrgica
RAA 0 0 Não
MGM 0 0 Não
LDP 0 0 Não
PHBM 0 0 Infecção do dreno (antibiótico)
com enfisema subcutâneo
MAS 0 0 Não
LGC 0 0 Não
MFFM 0 0 Não
RRS 0 0 Não
MJA 0 0 Não
FVP 0 0 Não
VMS 0 0 Não
JAS 0 0 Não
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
RP- cirurgia Atelect.
Retenção de
Secreção Pneumonia Bronquite Pneumotórax Embolia pulmonar
Falência Respiratória Aguda
Bronco espasmo
RAA 0 0 0 0 0 0 0 0
MGM 0 1 0 0 0 0 0 0
LDP 0 1 0 0 0 0 0 0
PHBM 0 0 0 0 0 0 0 0
MAS 0 1 0 0 0 0 0 0
LGC 0 1 0 0 0 0 0 0
MFFM 0 1 0 0 0 0 0 0
RRS 0 1 0 0 0 0 0 0
MJA 0 1 0 0 0 0 0 0
FVP 0 0 0 0 0 0 0 0
VMS 0 0 0 0 0 1 0 0
JAS 0 0 0 0 0 0 0 0
135
Morbidade de maior relevância
Morbidade de menor relevância
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
RP cirurgia IRA Pneumonia
VM Prologada
>48h Total Taqueo
bronquite Atelectasia Bronco espasmo Total
RAA 0 0 0 0 0 0 0 0
MGM 0 0 0 0 0 0 0 0
LDP 0 0 0 0 0 0 0 0
PHBM 0 0 1 1 0 0 0 0
MAS 0 0 0 0 0 0 0 0
LGC 0 0 0 0 0 0 1 1
MFFM 0 0 0 0 0 0 0 0
RRS 0 0 0 0 0 0 0 0
MJA 0 0 0 0 0 0 0 0
FVP 0 0 0 0 0 0 0 0
VMS 0 0 0 0 0 0 0 0
JAS 0 0 0 0 0 0 0 0
Morbidade Clínica
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0 SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
REABILITAÇÃO PULMONAR - cirurgia IRA Pneumonia
VM prolongada
Traqueo bronquite Atelectasia
Bronco espasmo
RAA 0 0 0 0 0 0
MGM 0 0 0 0 0 0
LDP 0 0 0 0 0 0
PHBM 0 0 1 0 0 0
MAS 0 0 0 0 0 0
LGC 0 0 0 0 0 1
MFFM 0 0 0 0 0 0
RRS 0 0 0 0 0 0
MJA 0 0 0 0 0 0
FVP 0 0 0 0 0 0
VMS 0 0 0 0 0 0
JAS 0 0 0 0 0 0
136
Morbidade operatória
SIM=1; NÃO=0 SIM=1; NÃO=0 SIM=1; NÃO=0
REABILITAÇÃO PULMONAR - cirurgia
Escape aéreo prolongado
Fístula Broncopleural
Empiema pleural Total
Total das morbidades
RAA 0 0 0 0 0
MGM 0 0 0 0 0
LDP 1 1 0 2 2
PHBM 1 1 0 2 4
MAS 0 0 0 0 0
LGC 0 0 0 0 2
MFFM 1 0 0 1 1
RRS 0 0 0 0 0
MJA 0 0 0 0 0
FVP 0 0 0 0 0
VMS 0 0 0 0 1
JAS 0 0 0 0
Morbidade de maior relevância
Morbidade de menor relevância
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
FR - Cirurgia IRA Pneumonia
VM prologada
> 48h Total Taqueo
bronquite Atelectasia Bronco
espasmo Total
MDR 0 0 Sim (5dias) 0 0 1 1
MVSS 0 0 Não(2dias) 0 0 1 1
MLB 0 0 Não(2dias) 0 0 1 1
MLFL 0 0 Sim (3dias) 0 1 1 2
ASA 0 0 Não(2dias) 0 1 1 2
PCM 0 0 Não(2dias) 0 0 1 1
MSL 0 0 Não(2dias) 0 0 0 0
MGF 0 0 Não(2dias) 0 0 0 0
FNS 0 0 Sim (3dias) 0 1 1 2
0 0 Não(2dias) 0 0 0 0
0 0 Sim(3 dias) 0 1 1 2
137
Morbidade Clínica
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1 NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
FR Cirurgia
IRA Pneumonia VM prolongada
Traque obronquite Atelectasia
Bronco espasmo Total
MDR 0 0 Sim (5 dias) 0 0 1 2
MVSS 0 0 0 0 0 1 1
MLB 0 0 0 0 0 1 1
MLFL 0 0 Sim (3 dias) 0 1 1 3
ASA 0 0 0 0 1 1 2
PCM 0 0 0 0 0 1 1
MSL 0 0 0 0 0 0 0
MGF 0 1 0 0 0 0 1
FNS 0 0 Sim (3dias) 0 1 1 3
Morbidade operatória
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
SIM=1; NÃO=0
FR- Cirurgia
Escape aéreo prolongado
Fístula Broncopleural Empiema pleural Total
Total das morbidades
MDR Sim (12 dias) 1 0 1
MVSS Sim (06 dias) 1 0 1
MLB 0 0 0 1
MLFL 0 1 0 1
ASA Sim (09 dias) 1 0 1
PCM 0 0 0 1
MSL Sim (8 dias) 1 0 0
MGF Sim ( 8 dias) 1 0 0
FNS Sim (10 dias) 1 0 2
REABILITAÇÃO PULMONAR - Não cirurgia FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Não Cirurgia
FAC MNO
VMS AML
FLR VBC
RNS MRS
MFN PPM
138
ANEXOS
139
ANEXO A – ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO
T Tumor Primário
Tx Citologia positiva sem evidência de tumor
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Tumor in situ
T1 Tumor ≤ 3 cm, sem invasão do brônquio lobar
T2 Tumor ≥ 3 cm ou de qualquer tamanho, com invasão da pleura
visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em
brônquio lobar ou a pelo menos 2 cm distal da carina
T3 Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, à pleura mediastinal
ou ao pericárdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva
de todo o pulmão.
T4 Tumor de qualquer tamanho, com invasão do mediatino, do coração,
dos grandes vasos, da traquéia, do esôfago, de corpos vertebrais ou
da carina principal; ou associação a derrame pleural maligno.
N Envolvimento Linfonodal
N0 Sem metástases para linfonodos reionais
N1 Metástases para linfonodos peribrônquicos ou hilares do mesmo
lado ou ambos, incluindo extensão direta
N2 Metástases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para
linfonodos subcarinais
N3 Metástases para linfonodos mediastinais contralateral, hilares
contralaterais, supraclaviculares ou pré-escalênicos do mesmo lado
ou contralaterais.
M Metástases a Distância
M0 Sem metástases a distância (conhecidas)
M1 Metástases a distância presentes
Fonte: * FERNANDEZ, A.; JATENE, F.B.; ZAMBONI, M. Diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão. J Pneumol,
v.28, n.4,p. 219-228, 2002.
140
ANEXO B – ESTADIAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO DE NÃO PEQUENAS
CÉLULAS POR GRUPOS
I
II
III
IV
IA
T1 N0 M0
IIA
T1 N1 M0
IIIA
T3 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IV
M1, com qualquer
T ou qualquer N
IB
T2 N0 M0
IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIB
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
T1 N3 M0
T2 N3 M0
T3 N3 M0
T4 N3 M0
Fonte: * FERNANDEZ, A.; JATENE, F.B.; ZAMBONI, M. Diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão. J Pneumol,
v.28, n.4,p. 219-228, 2002.
141
ANEXO C - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
142
ANEXO D - REGISTRO DE ENSAIOS CLÍNICOS BRASILEIROS
143
ANEXO E - TESTE DA CAMINHADA DE 6 MINUTOS
AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO ( )
NOME:_____________________________________________TEL:___________
TODAS AS AVALIAÇÕES DEVEM SER REALIZADAS PÓS BD (aguardar 15 min)
1. Está tomando alguma medicação diferente do habitual nos últimos dias? Se sim, qual
medicação? ___________________________
2. Secreção: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
3. Alterou a cor da secreção? ( ) não ( ) sim ( ) amarelada ( ) esverdeada
4. Falta de ar: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
5. Tosse: ( ) não ( ) sim ( ) melhorou ( ) piorou ( ) inalterada
6. Se apresentar um dos itens acima alterado, comunicar o médico e/ou fazer espirometria
Questionário de Estabilidade Clínica (QEC) : ( ) normal ( ) alterado
Data: ___/___/___ ( ) pré - RP ( ) pós- RP
Distância percorrida:_________metros
PA FC FR PA Sat de O2 Borg Voltas
MMII Dispnéia
Repouso
3 min
6 min
5 min
após
Oxigênio: cateter - ____________L/m Venturi: _______________________
Parou ou fez uma pausa antes dos seis minutos?
Motivo____________________________________________________
Ao final do teste outros sintomas ( ) angina ( ) tontura ( ) dor nas pernas, quadril ou
panturrilha
Responsável:_________________________________________________
144
ANEXO F - TESTE INCREMENTAL DE MMSS
AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO ( )
NOME:_____________________________________________DATA:_______
TODAS AS AVALIAÇÕES DEVEM SER REALIZADAS PÓS BD (aguardar 15 min)
1. Está tomando alguma medicação diferente do habitual nos últimos dias? Se sim, qual medicação?
__________________________________________________________________________
2. Secreção: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
3. Alterou a cor da secreção? ( ) não ( ) sim ( ) amarelada ( ) esverdeada
4. Falta de ar: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
5. Tosse: ( ) não ( ) sim ( ) melhorou ( ) piorou ( ) inalterada
6. Se apresentar um dos itens acima alterado, comunicar o médico e/ou fazer espirometria
( ) pré - RP ( ) pós- RP
QEC: ( ) normal ( ) alterado
CARGA Tempo
Inicial/final
Tempo
final
FC
(bpm)
F
(rpm)
SpO2
(%)
Borg D Borg
MMSS
Repouso
0,50kg 0´- 1´
1,00kg 1´- 2´
1,50kg 2´- 3´
2,00 kg 3´- 4´
2,50 kg 4´- 5´
3,00 kg 5´- 6´
3,50 kg 6´-7´
4,00 kg 7´- 8´
4,50 kg 8´-9´
5,00 kg 9´-10´
5,50 kg 10´-11´
6,00 kg 11´-12´
Recup. 2´
Oxigênio:__________________________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CARGA DE TREINAMENTO: __________________________________________________
________________________________________
Avaliador
145
ANEXO G – TESTE INCREMENTAL DE MMII
AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO ( )
NOME:_____________________________________________DATA:_______
TODAS AS AVALIAÇÕES DEVEM SER REALIZADAS PÓS BD (aguardar 15 min)
Questionário de estabilidade clínica
1. Está tomando alguma medicação diferente do habitual nos últimos dias? Se sim, qual medicação?
_______________________________________________________
2. Secreção: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
3. Alterou a cor da secreção? ( ) não ( ) sim ( ) amarelada ( ) esverdeada
4. Falta de ar: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
5. Tosse: ( ) não ( ) sim ( ) melhorou ( ) piorou ( ) inalterada
6. Se apresentar um dos itens acima alterado, comunicar o médico e/ou fazer espirometria
FC máx idade: ____bpm Vel: ______mph _____ Km/h Incl: _______ %
Equação: Sim ( ) Não ( )
Tempo: ______ min Distância: _______milhas _____Km
BORG
Repouso FC PA fr Sat02 D MMII
Final 3´ aquec
1% 4´
2% 5´
3% 6´
4% 7´
5% 8´
6% 9´
7% 10´
8% 11´
9% 12´
10% 13´
11% 14´
12% 15´
13% 16´
14% 17´
15% 18´
2´ rec. Ativa
2´ rec. passiva
Uso de Oxigênio:_________/min
Observações:____________________________________________________________
Examinadores: ________________________________
146
ANEXO H - TESTE DE ENDURANCE DE MMII
Nome: _____________________________________________________________ Data:
___/___/___
TODAS AS AVALIAÇÕES DEVEM SER REALIZADAS PÓS BD (aguardar 15 min)
1. Está tomando alguma medicação diferente do habitual nos últimos dias? Se sim, qual medicação?
___________
2. Secreção: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
3. Alterou a cor da secreção? ( ) não ( ) sim ( ) amarelada ( ) esverdeada
4. Falta de ar: ( ) aumentou ( ) diminuiu ( ) inalterada
5. Tosse: ( ) não ( ) sim ( ) melhorou ( ) piorou ( ) inalterada
6. Se apresentar um dos itens acima alterado, comunicar o médico e/ou fazer espirometria
( ) pré - RP ( ) pós- RP
Questionário de estabilidade clínica: ( ) normal ( ) alterado
FC máx idade: ____bpm Vel: ______mph _____ Km/h
Incl: _______ % Distância: _______milhas _____Km Tempo:
______ min
FC (bpm) PA (mmHg) f (rpm) SpO2 (%) Borg D Borg MMII
REPOUSO
3´
6´
9´
12´
15´
18´
21´
24´
2´ rec. ativa
2´rec.passiva
Uso de Oxigênio:___________________________________
Examinadores:________________________________________________
147
ANEXO I - VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE
VIDA SF-36
AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO ( )
Nome: ___________________________________________ Tel ___________
Instrução: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão
informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida
diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro
ou em dúvida em como responder, por favor tente responder o melhor que puder.
1- Em geral, você diria que a sua saúde é: (circule uma em cada linha)
Excelente Muito boa Boa Ruim Muito ruim
1 2 3 4 5
2- Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora?
(circule uma em cada linha)
Muito melhor Um pouco
melhor
Quase a mesma Um pouco pior Muito pior
1 2 3 4 5
3- Os seguinte itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um
dia comum. Devido a sua saúde, você teria dificuldade para fazer essas atividades?
Neste caso, quanto?
(circule uma em cada linha)
ATIVIDADES
Sim.
Dificulta
muito
Sim.
Dificulta
um pouco
Não.
Não
dificulta
de modo
algum
a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço,
tais como correr, levantar objetos pesados, participar
em esportes árduos
1
2
3
b. Atividades moderadas, tais como mover uma
mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a sala.
1
2
3
c. Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d. Subir vários lances de escada 1 2 3
e. Subir um lance de escada 1 2 3
f. Curva-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g. Andar mais de 1 kilômetro 1 2 3
148
h. Andar vários quarteirões 1 2 3
i. Andar um quarteirão 1 2 3
j. Tomar banho ou vestir-se 1 2 3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de saúde física?
(circule uma em cada linha)
Sim Não
a- Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b- Realizou menos tarefas do que você gostaria 1 2
c- Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2
d- Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (por
exemplo: necessitou de um esforço extra)?
1
2
5- Durante últimas 4 semanas, você teve alguns dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüente de algum problema
emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (Circule uma em cada linha)
Sim Não
a- Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1 2
b- Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
c- Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto
cuidado como geralmente faz?
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,
vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)
De forma
nenhuma
Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas semanas? (circule uma)
Nenhuma Muito leve Leve Moderada Grave Muito Grave
1 2 3 4 5 6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal
(incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)?
149
De maneira
alguma
Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais
se aproxime da maneira como você se sente. Em relação as últimas 4 semanas.
Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma
boa
parte do
tempo
Alguma
parte
do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
a- Quanto tempo você tem se
sentido cheio de vigor, cheio
de vontade, cheio de força
1 2 3 4 5 6
b- Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa muito
nervosa
1 2 3 4 5 6
c- Quanto tempo você tem se
sentido tão deprirmido que
nada pode anima-lo
1 2 3 4 5 6
d- Quanto tempo você tem se
sentido calmo ou tranqüilo?
1 2 3 4 5 6
e- Quanto tempo você tem
com muita energia?
1 2 3 4 5 6
f- Quanto tempo você tem se
sentido desanimado e abatido?
1 2 3 4 5 6
g- Quanto tempo você tem se
sentido esgotado?
1 2 3 4 5 6
h- Quanto tempo você tem se
sentido uma pessoa feliz?
1 2 3 4 5 6
i- Quanto tempo você tem se
sentido cansado?
1 2 3 4 5 6
150
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo dedicado a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais, como visitar
amigos, parentes, etc?
Todo o tempo A maior parte
do tempo
Alguma parte
do tempo
Uma pequena
parte do tempo
Nenhuma parte
do tempo
1 2 3 4 5
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitiv
amente
verdadeir
a
A maioria
das vezes
verdadeiro
Não
sei
A maioria
das vezes
falsa
Definitiva-
mente falsa
a- Eu costumo adoecer um
pouco mais facilmente que as
outras pessoas
1 2 3 4 5
b- Eu sou tão saudável quanto
qualquer pessoa que eu conheço
1 2 3 4 5
c- Eu acho que a minha saúde
vai piorar
1 2 3 4 5
d- Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5
Avaliador
151
ANEXO J - ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO – HAD
AVALIAÇÃO ( ) REAVALIAÇÃO( )
NOME:_____________________________________________DATA:___________
Por favor, leia toadas as frases. Marque com um “X” a resposta que melhor corresponde a
como você tem se sentido na última semana. Não é preciso ficar pensando muito em cada
questão. Vale mais a sua resposta espontânea.
A Eu me sinto tenso ou contraído
3. ( ) A maior parte do tempo
2. ( ) Boa parte do tempo
1. ( ) De vez em quando
0. ( ) Nunca
D Eu ainda sinto gosto (satisfação) pelas mesmas coisas que costumava gostar
0. ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1. ( ) Não tanto quanto antes
2. ( ) Só um pouco
3. ( ) Já não sinto mais prazer em nada
A Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer
3. ( ) Sim, de um jeito muito forte
2. ( ) Sim, mas não tão forte
1. ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa
0. ( ) Não sinto nada disso
D Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas
0. ( ) Do mesmo jeito que antes
1. ( ) Atualmente um pouco menos
2. ( ) Atualmente bem menos
3. ( ) Não consigo mais
A Estou com a cabeça cheia de preocupações
3. ( ) A maior parte do tempo
2. ( ) Boa parte do tempo
1. ( ) De vez em quando
0. ( ) Raramente
D Eu me sinto alegre
3. ( ) Nunca
2. ( ) Poucas vezes
152
1. ( ) Muitas vezes
0. ( ) A maior parte do tempo
A Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado
0. ( ) Sim, quase sempre
1. ( ) Muitas vezes
2. ( ) Poucas vezes
3. ( ) Nunca
D Estou lento (lerdo) para pensar e fazer as coisas
3. ( ) Quase sempre
2. ( ) Muitas vezes
1. ( ) De vez em quando
0. ( ) Nunca
A Tenho uma sensação ruim de medo (como um frio na espinha, ou um aperto no
estômago...)
0. ( ) Nunca
1. ( ) De vez em quando
2. ( ) Muitas vezes
3. ( ) Quase sempre
D Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência
3. ( ) Completamente
2. ( ) Não estou mais me cuidando como eu deveria
1. ( ) Talvez não tanto quanto antes
0. ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes
A Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar nenhum
3. ( ) Sim, demais
2. ( ) Bastante
1. ( ) Um pouco
0. ( ) Não me sinto assim
D Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir
0. ( ) Do mesmo jeito que antes
1. ( ) Um pouco menos do que antes
2. ( ) Bem menos do que antes
3. ( ) Quase nunca
A De repente tenho a sensação de entrar em pânico
3. ( ) A quase todo momento
2. ( ) Várias vezes
1. ( ) De vez em quando
153
0. ( ) Não sinto isso
D Consigo sentir prazer ao assistir a um bom programa de TV, de rádio, ou quando leio
alguma coisa
0. ( ) Quase sempre
1. ( ) Várias vezes
2. ( ) Poucas vezes
3. ( ) Quase nunca
Avaliador
154
ANEXO L - ESCALA DE BORG
0 Nenhuma
0,5 Muitíssima leve
1 Muito leve
2 Leve
3 Moderada
4 Um pouco acentuada
5 Acentuada
6 Muito Acentuada
7 Forte
8 Muito Forte
9 Bastante Forte
10 Máxima
