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Dissertação
COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Valério Martins
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
Autor: Valério Martins
Orientador: Prof. Dr. Renato Abdala Karam Kalil
Dissertação submetida como requisito para
obtenção de grau de Mestre ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde, área
de Concentração: Cardiologia ou Ciências
Cardiovasculares, da Fundação Universitária
de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul.
Porto Alegre
2012
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850
M386e Martins, Valério.
Comparação entre a classe funcional da insuficiência cardíaca e a fração de ejeção como preditor de complicações no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio / Valério Martins; orientação [por] Renato Abdala Karam Kalil – Porto Alegre, 2012.
45f ; tab. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2012.
1.Revascularização.2.Fração de ejeção.3.Classe funcional. I.Renato Abdala Karam Kalil.II.Título.
CDU: 616.127-089.168(083.77)
Dedico mais esta etapa vencida da
minha vida a minha mãe, minha tia
Maria, minha esposa e meu filho.
AGRADECIMENTOS
Luciane de Fraga Gomes Martins : Responsável pelas mudanças na
minha vida que levaram a este momento além do estímulos e colaboração
neste projeto.
Professor Dr. Renato Abdala K.Kalil : Por ter acreditado e aceitado me
orientar na condução do trabalho
João Carlos Vieira da Costa Guaragna: Pela confiança no meu trabalho
e por ter viabilizado a elaboração do mesmo.
Serviço de Cirurgia Cardíaca do HSL- PUC: Onde tive contato com a
cirurgia cardíaca e foi realizada a coleta dos dados.
Ellen Hettwer Magedanz: Pela colaboração e apoio durante as cadeiras
do mestrado.
Handerson Nunes dos Santos: Pela inestimável ajuda na formatação
deste trabalho.
Professor Dr. Mário Wagner: Pela colaboração no trabalho estatístico.
Jose Antônio e Lucas Gerzson Linck : Por serem estímulo á melhora
pessoal.
SUMÁRIO
BASE TEÓRICA ............................................................................................................ 1
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 2
1.1 CIRURGIA CARDÍACA .................................................................................... 4
1.2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA .......................................................................... 5
1.3 FUNÇÃO VENTRICULAR .............................................................................. 11
1.4 FRAÇÃO DE EJEÇÃO ..................................................................................... 11
2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................... 14
3 HIPÓTESE .............................................................................................................. 15
4 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16
4.1 OBJETIVO PRINCIPAL ................................................................................... 16
4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ......................................................................... 16
5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 17
6 ARTIGO ORIGINAL ............................................................................................ 23
6.1 RESUMO ........................................................................................................... 25
6.2 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 26
6.3 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 28
6.4 RESULTADOS ................................................................................................. 30
6.5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 32
6.6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 35
6.7 LEGENDAS DE FIGURAS .............................................................................. 36
6.8 TABELAS ......................................................................................................... 37
6.9 FIGURAS .......................................................................................................... 41
6.10 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 45
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
A cirurgia tem sido a alternativa terapêutica - às vezes, única - para diversas
patologias cardíacas. Com a evolução tecnológica e o aprimoramento das técnicas
cirúrgicas, esses procedimentos têm se tornado cada vez mais utilizados, beneficiando
um número maior de pessoas e permitindo indicar a cirurgia para pacientes em
condições clínicas mais avançadas1, 2.
Em todo procedimento médico, a indicação depende do equilíbrio entre os riscos
e os benefícios proporcionados pelo mesmo3. Por isso, a avaliação clínica no pré-
operatório é importante, porque pode, além de indicar a cirurgia, avaliar os riscos
individuais e o melhor momento de cada paciente para o procedimento necessário2, 4. As
complicações têm relação direta com fatores do pré-operatório e do transoperatório,
sendo que, alguns, podem ser reduzidos ou mesmo eliminados5, 6. Após anos de
experiência com cirurgia cardíaca, estão bem estabelecidos, na literatura, os principais
fatores de risco para complicações no pós-operatório e, dentre os mais importantes,
devido à frequência e ao impacto, está a disfunção ventricular7, 8.
Pacientes com disfunção ventricular apresentam risco aumentado para óbito,
tanto precoce, quanto tardio, no pós-operatório de cirurgia cardíaca9.
Na avaliação dos riscos cirúrgicos, o valor de cada preditor deve ser considerado
e toda a informação obtida de maneira ágil e com a menor necessidade de recursos
ganha relevância, neste momento.
Baseado nos fatores de risco, reconhecidos pela literatura, foram criados os
escores de risco, que têm como objetivo principal avaliar os riscos dos pacientes, mas
que, também, servem para comparar os resultados de diferentes centros e entre
cirurgiões10.
3
Um dos primeiros modelos de estratificação de risco foi realizado por Parsonnet
et al, em 1989 e, desde então, diversos outros escores têm sido desenvolvidos, na
tentativa de quantificar risco de óbito e morbidade para pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca11.
Dentre os escores mais conhecidos, estão: Bernstein-Parsonnet (2000),
Cleveland 2002), Society of Thoracic Surgeons (2002), Turner et al (1995), Grover et al
(1994), Higgins et al (1992), Pons Score (1997), Guaragna (2010) e o EuroSCORE
(1999). Este último é o mais validado e utilizado, em diversas regiões do mundo10, 12.
Recentemente foi publicado o EuroScore II (2012) confirmando a acurácia do modelo
em predizer risco13.
Todos os escores utilizam preditores semelhantes, com algumas variações, que
dependem da população estudada. Entre os mais utilizados, estão a fração de ejeção, a
insuficiência renal, a disfunção neurológica, o índice de massa corporal, a angina
instável, o infarto agudo do miocárdio recente, a vasculopatia periférica, a doença
pulmonar obstrutiva crônica, a idade, o sexo e a reoperação.
De todos os escores citados anteriormente, apenas o Pons Score não utiliza a
fração de ejeção e pontua a classe funcional III e IV14. Isso mostra a importância que a
fração de ejeção tem em predizer risco e a baixa valorização da classe funcional da
insuficiência cardíaca12.
4
1.1 CIRURGIA CARDÍACA
A cirurgia cardíaca é um procedimento que expõe o paciente a diferentes tipos
de agressão, determinando respostas variadas e levando a diversas possibilidades de
complicações, inclusive ao óbito2.
Conforme a literatura, a morbimortalidade associada à cirurgia cardíaca varia em
torno de 4 a 6 %, podendo ser bem maior em grupos específicos de pacientes, como os
que apresentam disfunção ventricular4.
As indicações para a cirurgia cardíaca de valvulopatias e coronariopatias - que
são as mais frequentemente realizadas - estão bem estabelecidas na literatura e
apresentam relação direta com a gravidade das lesões e a severidade dos sintomas4.
As indicações clássicas para a revascularização miocárdica isolada - que é o
objetivo deste estudo - são: lesão de coronária esquerda ou equivalente, lesão de três
vasos com envolvimento da descendente anterior e disfunção ventricular4, 15.
Os fatores do transoperatório que têm maior relação com complicações, no pós-
operatório, são o tempo de circulação extracorpórea e a qualidade da preservação
miocárdica transoperatória. As mais graves complicações do pós-operatório são:
acidente vascular encefálico, mediastinite, baixo débito cardíaco, infarto agudo do
miocárdio, sangramento aumentado, insuficiência renal aguda, ventilação mecânica
prolongada e óbito16, 17.
A disfunção ventricular possui relação direta com a evolução desfavorável, no
pós-operatório8, 18, 19. Por isso, é fundamental sua adequada avaliação, utilizando o
método que tenha melhor aplicação prática. Uma vez identificada a disfunção
ventricular, uma série de medidas podem ser tomadas, na tentativa de reduzir as
complicações20. Essas medidas vão desde o adiamento do procedimento, para
5
compensação do quadro, a monitorização hemodinâmica no pré-operatório, a colocação
de balão intra-aórtico, até a contraindicação da cirurgia.
Na tentativa de avaliar e quantificar os riscos para complicações e para óbito no
pós-operatório de cirurgia cardíaca, diversos escores têm sido utilizados5, 7, 14. Muitos
deles foram validados em diversas regiões do mundo, entretanto, todos carregam
consigo características particulares das populações onde foram estudados12, 21, 22.
Portanto, é importante que cada serviço conheça as características de sua população,
para identificar quais os principais fatores de risco, adequando a avaliação para seus
preditores1, 3.
1.2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica, caracterizada por diversos
sinais e sintomas, com manifestações sistêmicas em graus variados, que dependem da
severidade da disfunção ventricular e de outros fatores, como patologias associadas e a
idade6.
Trata-se de uma síndrome, que apresenta prevalência elevada, principalmente
entre os idosos, o que ganha importância crescente com o aumento progressivo da
expectativa de vida da população23.
Com a melhora dos recursos para o tratamento clínico - e a melhor atuação na
fase aguda do infarto do miocárdio e nas situações de instabilização da cardiopatia
isquêmica, com a utilização de Stent e, principalmente, sobre uma população mais idosa
- cada vez mais se operam pacientes com disfunção ventricular. Deve-se, ainda,
considerar que a insuficiência cardíaca e a disfunção ventricular são, também, passíveis
de tratamento cirúrgico, tornando o diagnóstico e a indicação, no tempo certo, um fator
decisivo no prognóstico4, 24.
6
A cardiopatia isquêmica é a principal causa de insuficiência cardíaca, chegando
de 60% a 68% de sua etiologia. Na ausência de valvulopatia, ela, geralmente, leva à
disfunção sistólica do ventrículo esquerdo6, 9.
Usualmente, a insuficiência cardíaca pode ser classificada como disfunção
sistólica ou diastólica do ventrículo esquerdo. A disfunção sistólica é caracterizada pela
diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, enquanto a diastólica é definida
como déficit de relaxamento ventricular25.
A insuficiência cardíaca tem apresentado elevação, tanto na incidência, como
também, na prevalência, o que está relacionado ao aumento da expectativa de vida da
população e à melhora nos recursos terapêuticos5, 7, 23.
Apesar dos avanços no entendimento da fisiopatologia e no tratamento, a
insuficiência cardíaca ainda mantém mortalidade ao redor de 50%, em quatro anos após
o estabelecimento do quadro clínico6. Possui incidência de morte súbita de seis a nove
vezes maior do que a população em geral e é a maior causa de internações entre pessoas
com mais de 65 anos, com algumas estatísticas chegando a mostrar cerca de 550.000
novos casos por ano e uma prevalência de cinco milhões de casos, nos Estados Unidos6.
No Brasil, dados de 2007 dão conta de que a insuficiência cardíaca foi
responsável por 2,6% das internações hospitalares e por 6% dos óbitos. De todos os
pacientes internados, 69,8% tinham mais de 60 anos (Datasus).
A insuficiência cardíaca atinge 2,5% das pessoas com mais de 45 anos, 8% com
mais de 65 anos e chega a 10% das pessoas com mais de 75 anos. Afeta
significativamente a qualidade de vida de seus portadores, sendo, ainda, considerada um
problema de saúde pública, por sua elevada prevalência e pelo alto índice de
morbimortalidade, acarretando elevado custo social para o tratamento tanto da doença,
como de suas complicações26.
7
A insuficiência cardíaca, muitas vezes, tem origem multifatorial, principalmente,
por ter instalação insidiosa e surgir, geralmente, em pessoas idosas, que apresentam
diversas patologias associadas25.
A hipertensão arterial sistêmica de longa data e, especialmente, se mal tratada, é
uma das principais causas da falência ventricular24, enquanto que as valvulopatias -
como a estenose aórtica, a insuficiência aórtica, a estenose mitral e a insuficiência mitral
- são responsáveis por outra parcela significativa das causas de insuficiência cardíaca.
Outro grupo de doenças que reúne um grande número de mecanismos fisiopatológicos
diferentes, são as chamadas miocardiopatias23, 24.
Existem situações nas quais a disfunção ventricular tem instalação aguda, como
após infarto agudo do miocárdio, o que pode levar ao comprometimento de grande área
do ventrículo esquerdo, ou mesmo disfunção valvar4, 24.
Algumas valvulopatias de instalação aguda, tal qual insuficiência aórtica ou
mitral, como pode ocorrer na endocardite infecciosa, também, são causas de falência
ventricular. Essa situação clínica tem alta mortalidade e o tratamento precoce e
agressivo é fundamental.
A insuficiência cardíaca é uma das síndromes clínicas com o maior conjunto de
sinais e sintomas associados. Isso torna o diagnóstico sindrômico fácil, na maioria dos
casos6.
Os achados clínicos vão variar, de acordo com a causa da disfunção ventricular e
da sua severidade. Nos pacientes idosos, as manifestações clínicas podem estar alteradas
ou minimizadas pelas limitações impostas por outras doenças e, também, podem ter
apresentação atípica6.
A dispneia é o sintoma mais importante e, por isso, utilizado como critério para
definição da classe funcional da insuficiência cardíaca, pela New York Heart
8
Association (NYHA). Ela pode evoluir desde dispneia para grandes esforços até
dispneia de repouso.
A New York Heart Association criou uma estratificação da severidade da
insuficiência cardíaca, baseada nos sintomas e definindo a classe funcional da mesma,
como segue27:
- Classe I = sem limitação para atividades habituais
- Classe II = dispneia para atividades habituais
- Classe III = dispneia para pequenos esforços
- Classe IV = dispneia em repouso
A classificação da NYHA para insuficiência cardíaca é a mais utilizada, com a
primeira publicação em 1955, e várias revisões posteriores, assim como validações. É a
classificação que mostrou melhor associação com prognóstico, servindo, também, para
o acompanhamento da evolução e da resposta terapêutica. Tem como grande atrativo o
fato de ser realizada unicamente com informações clínicas, sem a necessidade de
exames complementares, nem custos28.
As críticas feitas à avaliação clínica da insuficiência cardíaca se referem à
utilização da capacidade do paciente para realizar atividades do cotidiano como critério
de classificação. Esta capacidade é variável entre os pacientes, o que confere
subjetividade na medida. A habilidade dos pacientes em realizar esforço físico, também,
sofre interferência de outros fatores, como a idade e a presença de doenças, como as
osteoarticulares e as respiratórias24.
Para melhor aplicabilidade na prática clínica para pacientes idosos, o estudo
Framingham propôs critérios maiores e menores para o diagnóstico de insuficiência
cardíaca, utilizando-se de dois maiores ou um maior e dois menores para caracterizar o
9
seu grau. Entre os critérios maiores, estão a dispneia paroxística noturna, a turgência
jugular, os estertores pulmonares, o edema agudo de pulmão, a cardiomegalia, a
presença de terceira bulha com ritmo de galope e a perda ponderal maior ou igual a 4,5
quilos com cinco dias de tratamento. Já para critérios menores, são utilizados sinais,
como a presença de edema de tornozelo, a tosse noturna, a hepatomegalia, o derrame
pleural, a taquicardia e a capacidade ventilatória vital menor que um terço da prevista29.
Os exames complementares podem auxiliar tanto no diagnóstico, como na
identificação de outras causas para os sintomas apresentados pelo paciente23. Entre os
mais utilizados, estão o ECG, o raio X de tórax, o ecocardiograma e os exames
laboratoriais simples6.
O teste ergométrico é limitado para essa finalidade, principalmente em pacientes
idosos ou muito sintomáticos. Como alternativa, é possível usar o teste de caminhada de
seis minutos, que tem boa tolerância pelos pacientes e serve, também, como avaliação
terapêutica e prognóstico30, 31.
A disfunção ventricular, gerando baixo débito cardíaco, estimula alterações
sistêmicas e da biologia do miócito, o que confere o caráter evolutivo da patologia23. O
remodelamento é o grande problema dessas alterações, que são mediadas pelo sistema
neuro-humoral, que inicia com hipertrofia do ventrículo esquerdo, progredindo para
dilatação. Esse processo segue uma sequência, que passa pelo aumento da tensão da
parede, pela isquemia relativa, pela perda de energia e segue com fibrose intersticial23.
Todo paciente com evidências de descompensação da insuficiência cardíaca
necessita de controle do quadro, antes de ser submetido a qualquer procedimento.
Existem situações em que o manejo da causa da falência ventricular é de tratamento
cirúrgico e, às vezes, a cirurgia é a única possibilidade de sobrevida para o paciente,
devendo ser realizada mesmo em condições não ideais.
10
O tratamento busca aliviar os sintomas, melhora funcional, prevenir a evolução
da doença, atenuar o remodelamento do ventrículo e reduzir a mortalidade.
Deve-se tentar resolver ou controlar fatores etiológicos e/ou agravantes, como
hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia isquêmica e valvulopatias. O tratamento
cirúrgico é a alternativa para muitos desses fatores, em algum momento da evolução do
quadro.
O arsenal medicamentoso tem aumentado, na medida em que se entende melhor
a fisiopatologia da doença. Com isso, alguns medicamentos elevaram sua importância e
outros tiveram a indicação reduzida, como é o caso dos digitálicos que, apesar de
melhora nos sintomas, não alteram a mortalidade.
Entre as drogas de primeira linha estão os betabloqueadores, como carvedilol,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina e espironolactona32-34. Diuréticos de
alça são bastante utilizados, nos períodos de descompensação.
Outras drogas servem como alternativas, tais quais os nitratos, a hidralazina e os
antiarrítmicos. Os anticoagulantes orais têm indicação para prevenir complicações
embólicas, principalmente em pacientes com fibrilação atrial e cardiomegalia34.
Atualmente, tem-se utilizado o auxílio de marco-passo para ressincronização dos
ventrículos, com bons resultados em casos selecionados35. Existe, ainda, a possibilidade
de indicar cardioversor e desfibrilador, implantados para reduzir casos de morte
súbita36.
Nas valvulopatias e na cardiopatia isquêmica severa, a cirurgia está indicada na
tentativa de resolver a causa da insuficiência cardíaca e evitar a progressão do quadro.
11
1.3 FUNÇÃO VENTRICULAR
Dentre todos os preditores de risco de complicações e morte no pós-operatório
de cirurgia cardíaca, utilizados por todos os escores, a disfunção ventricular configura
um dos pesos mais importantes18.
A avaliação da função ventricular pode ser feita através de critérios clínicos,
funcionais, como definido pela classificação da New York Heart Association27.
Atualmente, utilizam-se dosagens bioquímicas, como o BNP, na tentativa de identificar
disfunções do ventrículo esquerdo31.
Os sintomas clínicos de insuficiência cardíaca determinam limitações funcionais,
independentemente da presença - ou não - da disfunção sistólica do ventrículo
esquerdo3. Esse fato justifica a pouca relação entre a classe funcional da Insuficiência
Cardíaca com a Fração de Ejeção24.
Na prática diária, muitas vezes, não existe relação direta entre a Fração de
Ejeção e a classe funcional da Insuficiência Cardíaca, pois, ela não mede o estado
contrátil do coração, nem o gasto energético, durante o processo de contração. Em
situações onde há divergência entre a avaliação clínica e laboratorial, não há claramente
definido qual dos dois métodos está mais diretamente relacionado com complicações no
pós-operatório, servindo, então, como o melhor preditor24.
1.4 FRAÇÃO DE EJEÇÃO
A maioria dos escores de risco cirúrgico utiliza a fração de ejeção como
marcador de disfunção ventricular, mostrando a associação da mesma com
complicações e óbito3, 7.
Ela representa o percentual do volume diastólico que foi ejetado durante a sístole
e pode ser avaliada por diferentes métodos, como a tomografia, o estudo hemodinâmico,
12
a ressonância nuclear magnética37, a ventriculografia radioisotópica e o ecocardiograma
- sendo os dois últimos, os mais utilizados18.
O ecocardiograma apresenta como importante vantagem o fato de poder ser
realizado à beira do leito, não necessitar de contraste ou de radiação, não ser invasivo,
não necessitar de preparo, não ter riscos, ser de baixo custo e estar muito disponível. Ele
ainda possibilita avaliar aspectos anatômicos, funcionais e hemodinâmicos38.
Existem várias formas de avaliar a função ventricular, através do
ecocardiograma. A mais utilizada é a determinação da fração de ejeção, que pode ser
medida, principalmente, pelos métodos de Teichholz e de Simpson.
O método de Teichholz necessita que o ventrículo tenha formato esférico e que
não apresente alterações regionais e a Fração de Ejeção é calculada pela diferença das
dimensões do ventrículo esquerdo, ao final da diástole e da sístole. Já o método de
Simpson usa duas projeções do ventrículo e não necessita que o mesmo seja normal,
podendo aparentar alterações regionais, sem comprometer a medida, sendo, por isso, o
meio mais utilizado. Também, calcula a Fração de Ejeção pela diferença das medidas do
ventrículo esquerdo, na diástole e na sístole39.
A grande desvantagem do ecocardiograma está no fato de que a avaliação tem
certo grau de imprecisão e de subjetividade, acarretando que resultados sejam operador-
dependentes40.
A ventriculografia radioisotópica utiliza hemáceas circulantes, marcadas com
isótopo radioativo, para a avaliação da função ventricular. As imagens são adquiridas
em sincronia ao eletrocardiograma, permitindo analisar aspectos funcionais, como a
motilidade global e regional e os volumes ventriculares.
Com os dados volumétricos, pode-se calcular, de modo preciso e reprodutível, a
fração de ejeção, que é a grande vantagem do método, além dos casos onde o
13
ecocardiograma apresenta limitações. As desvantagens estão relacionadas ao custo
elevado e à disponibilidade41.
Uma avaliação adequada da função ventricular no pré-operatório, com a
utilização de critérios clínicos e, também, através de exames complementares, é
fundamental, para um melhor planejamento cirúrgico, bem como a estratificação de
risco4.
14
2 JUSTIFICATIVA
A disfunção ventricular é reconhecida como um importante preditor de
complicações e de óbito, no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A maioria dos escores
de risco utiliza a medida da fração de ejeção, sem considerar a classe funcional da
insuficiência cardíaca, para quantificação de risco.
A observação clínica no acompanhamento dos pacientes que realizaram cirurgia
de revascularização do miocárdio sugere que a classe funcional da insuficiência
cardíaca avaliada no pré-operatório tem impacto importante, no surgimento de
complicações no pós-operatório, independentemente do valor da fração de ejeção.
Este projeto de pesquisa pretende identificar qual forma de avaliação da função
ventricular, clínica ou laboratorial, é melhor em predizer complicações, no pós-
operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio isolada.
15
3 HIPÓTESE
A Hipótese de pesquisa deste estudo é que a determinação da classe funcional da
insuficiência cardíaca, baseada nos critérios da NYHA, representa melhor preditor de
morbidade e de mortalidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, quando comparada
com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
16
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO PRINCIPAL
Comparar a classe funcional da insuficiência cardíaca com a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo, como preditor de morbidade e de mortalidade no pós-operatório de
cirurgia para revascularização do miocárdio.
4.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
- Identificar as principais complicações do pós-operatório, relacionadas com a
insuficiência cardíaca.
- Avaliar mortalidade cirúrgica relacionada com a insuficiência cardíaca.
17
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ARTIGO ORIGINAL
24
Artigo Original – Arq Bras Cardiol Jul 2012
COMPARAÇÃO ENTRE A CLASSE FUNCIONAL DA INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA E A FRAÇÃO DE EJEÇÃO COMO PREDITOR DE
COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DE
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Valério Martins, João Carlos V. Guaragna e Renato A. K. Kalil
Autor para Correspondência:
Valério Martins – Unidade de Pesquisa IC/FUC
Av. Princesa Isabel, 370 Santana CEP 90.620-000
Porto Alegre, RS – BRASIL
25
RESUMO
Fundamento: Todo procedimento médico necessita da avaliação de riscos e de
benefícios, o que estimulou o surgimento de diversos escores de risco para a Cirurgia de
Revascularização Miocárdica. Dentre os preditores de complicações e de morte no pós-
operatório de revascularização, está a disfunção ventricular, que pode ser avaliada, do
ponto de vista clínico e funcional, pela classificação de New York Heart Association e
através de exames complementares, com a determinação da Fração de Ejeção (FE). Na
prática clínica, nem sempre existe correlação entre essas duas variáveis. Objetivos:
Identificar qual das formas de avaliação ventricular - clínica ou laboratorial - é melhor
preditor de complicações no pós-operatório de Cirurgia de Revascularização
Miocárdica. Métodos: Estudo observacional de coorte histórico, com dados retirados de
um banco, com informações do pré, trans e pós-operatório de todos os pacientes que
realizaram cirurgia no Hospital São Lucas, da PUC, no período de 1996 a dezembro de
2010. Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos e revascularização isolada. Os
desfechos avaliados foram IAM, AVE, IRA, ICC, drogas vasoativas, sangramento,
ventilação mecânica prolongada e óbito. Realizou-se análise com SPSS, médias com
desvio padrão, curva ROC e regressão logística com análise multivariada. Resultado:
Incluídos 3040 pacientes, sendo 67% masculinos e idade média = 60 anos. Classe
funcional (CF) I = 66,3%; FE média = 53% (+-15); mortalidade geral = 8,7%; pacientes
com FE < 40% e CF IV tiveram mortalidade = 63% e a média dos pacientes com a
mesma FE foi de 17%. O óbito nos pacientes com FE > 50% e classe I foi de 4%. FE
<40% e classe I, o óbito foi de 8%; FE >50% e classe IV, óbito=22%. Houve associação
da pior classe funcional com óbito (p< 0,001); a complicação mais frequente foi a
necessidade de droga vasoativa. Conclusão: O estudo mostrou que a classe funcional da
IC é preditora independente de complicações e de óbito. Quando associada à FE,
identifica pacientes de alto risco cirúrgico.
Descritores: Revascularização, Classe Funcional, Fração de Ejeção.
26
INTRODUÇÃO
A cirurgia cardíaca tem sido a alternativa terapêutica - às vezes, única - para
diversas patologias cardíacas. Com a evolução tecnológica e o aprimoramento das
técnicas cirúrgicas, esses procedimentos têm se tornado cada vez mais utilizados,
beneficiando um número maior de pessoas e permitindo indicar a cirurgia para pacientes
em condições clínicas mais avançadas1, 2.
Em todo procedimento médico, a indicação depende do equilíbrio entre os riscos
e os benefícios proporcionados pelo mesmo3. Por isso, a avaliação clínica no pré-
operatório é importante, porque pode, além de indicar a cirurgia, avaliar os riscos
individuais e o melhor momento de cada paciente para o procedimento necessário2, 4. As
complicações têm relação direta com fatores do pré-operatório e do transoperatório,
sendo que, alguns, podem ser reduzidos ou mesmo eliminados5, 6. Após anos de
experiência com cirurgia cardíaca, estão bem estabelecidos, na literatura, os principais
fatores de risco para complicações no pós-operatório e, entre os mais importantes,
devido à frequência e ao impacto, está a disfunção ventricular7, 8.
Pacientes com disfunção ventricular apresentam risco aumentado para óbito,
tanto precoce, quanto tardio, no pós-operatório de cirurgia cardíaca9.
Na avaliação dos riscos cirúrgicos, o valor de cada preditor deve ser considerado
e toda a informação obtida, de maneira ágil e com a menor necessidade de recursos,
ganha relevância, neste momento.
Baseado nos fatores de risco, reconhecidos pela literatura, foram criados os
escores de risco, que têm como objetivo principal avaliar os riscos dos pacientes, mas
que, também, servem para comparar os resultados de diferentes centros e entre
cirurgiões10.
27
Um dos primeiros modelos de estratificação de risco foi realizado por Parsonnet
et al, em 1989 e, desde então, diversos outros escores têm sido desenvolvidos, na
tentativa de quantificar o risco de óbito e a morbidade para pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca11.
Dentre os escores mais conhecidos, estão: Bernstein-Parsonnet (2000),
Cleveland 2002), Society of Thoracic Surgeons (2002), Turner et al (1995), Grover et al
(1994), Higgins et al (1992), Pons Score (1997), Guaragna (2010) e o EuroSCORE
(1999). Este último é o mais validado e utilizado, em diversas regiões do mundo10, 12.
Recentemente foi publicado o EuroScore II ( 2012) que corrobora a eficácia deste
escore em predizer risco13.
Todos os escores utilizam preditores semelhantes, com algumas variações, que
dependem da população estudada. Entre os mais utilizados, estão a fração de ejeção, a
insuficiência renal, a disfunção neurológica, o índice de massa corporal, a angina
instável, o infarto agudo do miocárdio recente, a vasculopatia periférica, a doença
pulmonar obstrutiva crônica, a idade, o sexo e a reoperação .
De todos os escores citados anteriormente, apenas o Pons Score não utiliza a
fração de ejeção e pontua a classe funcional III e IV14. Isso mostra a importância que a
fração de ejeção tem em predizer risco e a baixa valorização da classe funcional da
insuficiência cardíaca12.
O objetivo deste estudo é demonstrar a que a avaliação clínica da função
ventricular, através da classe funcional, pode ser utilizado como preditor de risco em
cirurgia de revascularização miocárdica isolada.
28
MATERIAL E MÉTODOS
DELINEAMENTO
Estudo observacional de coorte histórica.
AMOSTRA
Os dados foram obtidos do banco de dados do Serviço de Pós-Operatório de
Cirurgia Cardíaca do Hospital São Lucas, da PUC. A coleta das informações foi
realizada de maneira prospectiva, com informações da internação, dos períodos
transoperatório e pós-operatório, até o momento da alta hospitalar dos pacientes que
realizaram cirurgia cardíaca, no período de janeiro de 1996 até dezembro de 2010.
Foram incluídos todos os pacientes adultos, de ambos os sexos, com idade >18
anos, que realizaram cirurgia de revascularização miocárdica isolada e excluídos os
pacientes com cirurgias combinadas (válvula; carótida, aneurisma, aorta) e cirurgia de
urgência.
Os pacientes eram avaliados e acompanhados no período pré-operatório e após a
alta da Unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca, até a alta hospitalar, pela
mesma equipe médica.
A avaliação da classe funcional da Insuficiência Cardíaca, baseada na
classificação da NYHA, era realizada no momento da internação ou na ocasião da
indicação cirúrgica por médicos treinados.
A fração de ejeção foi estimada, utilizando-se a Radiocardiografia ou
Ecocardiografia, na dependência das condições logísticas. Para fins de comparação,
foram realizados 3 pontos de corte, com fração de ejeção menor que 40%, entre 40% e
50% e maior que 50%.
29
DESFECHOS
Foram considerados desfechos as seguintes complicações, ocorridas no período
pós-operatório: insuficiência cardíaca, quando associada congestão pulmonar a outros
sinais, como a presença de terceira bulha; infarto agudo do miocárdio, caracterizado por
nova onda “Q” no ECG e/ou troponina maior do que nove; baixo débito cardíaco,
definido por insuficiência cardíaca mais hipotensão, com sinais de má perfusão tecidual;
sangramento, definido por uma drenagem maior que 150 ml/h; ventilação mecânica
prolongada, considerada pela permanência em ventilação por mais de doze horas;
arritmia com repercussão hemodinâmica; acidente vascular encefálico; insuficiência
renal aguda, considerado pela elevação acima de 50% da creatinina basal e óbito.
CONSIDERAÇÃO ÉTICA
Foi realizada a análise de um banco de dados, que contém informações colhidas
rotineiramente, para a realização da cirurgia cardíaca. Não houve nenhuma intervenção
ou mesmo coleta de material que não faça parte da rotina assistencial dos pacientes.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul sob o número 4381/09.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O nível de significância utilizado foi α=0,05 bicaudal. A análise estatística foi
realizada com o programa SPSS versão 17.0 (Chicago, IL).
Para as variáveis contínuas, foram utilizadas as médias das frequências com
desvio padrão. O teste de qui-quadrado foi realizado, para a comparação entre variáveis
categóricas.
30
A área sob a curva ROC foi usada, para comparar a significância das variáveis
em predizer risco.
O modelo de regressão logística, com análise multivariada, foi elaborado para
determinar a independência das variáveis como preditoras de complicações e de óbito.
RESULTADOS
No período de acompanhamento, foram selecionados, no banco de dados, 3040
pacientes que realizaram cirurgia de Revascularização Miocárdica isolada. Destes,
67,2% eram do sexo masculino e a idade média foi de 60 anos ( ± 9,9 anos). A Tabela 1
mostra as principais características dos pacientes, distribuídos entre os que apresentaram
- ou não - complicações no pós-operatório.
A fração de ejeção média encontrada foi de 53,3 (± 15%), sendo a menor de
12%.
A maioria dos pacientes incluídos no estudo encontrava-se em classe funcional I
(66,3%), conforme a NYHA e possuía fração de ejeção maior que 50% (63%).
A mortalidade geral da população estudada foi de 8,7%. Na Tabela 2, são
mostrados os subgrupos de pacientes separados pela classe funcional e a fração de
ejeção. Percebe-se que os pacientes com fração de ejeção menor que 40% e classe
funcional IV tiveram a mortalidade observada de 63%, sendo que a média de óbito no
grupo dos pacientes com fração de ejeção abaixo de 40% , foi de 17%.
O subgrupo de pacientes que apresentou menor taxa de óbito (4%) tinha fração
de ejeção maior que 50% e classe funcional igual a I.
A Tabela 3 apresenta um resumo das complicações e a ocorrência de óbitos
relacionados com a classe funcional estratificado por valores de fração de ejeção.
31
Nos pacientes que apresentavam fração de ejeção menor que 40%, mas, classe
funcional igual a I, a taxa de óbito foi de 8%, enquanto que para os pacientes com
fração de ejeção maior que 50% e classe funcional igual a IV, a ocorrência de óbito foi
de 22%.
As Figuras 1 e 2 evidenciam a ocorrência de óbito, em relação à fração de ejeção
e a classe funcional da insuficiência cardíaca, respectivamente. À medida que progride a
classe funcional e reduz a fração de ejeção, aumenta o risco de óbito (p < 0,001).
Em nosso estudo, 48% dos pacientes apresentaram algum tipo das complicações
avaliadas, sendo que a necessidade de drogas vasoativas foi a mais frequente. Sinais de
insuficiência cardíaca descompensada estiveram presentes em 17,7%.
Conforme mostram as Figuras 3 e 4, houve significativa associação (p< 0,001)
entre a piora da classe funcional com a ocorrência de eventos compostos e o óbito,
respectivamente. Esse fato se manteve, independentemente do ponto corte utilizado para
a fração de ejeção. Os pacientes com fração de ejeção intermediária (40%- 50%)
apresentaram dois platôs distintos de óbito, separando classe funcional I e II da classe
III e IV.
Na avaliação individual da classe funcional da insuficiência cardíaca e a fração
de ejeção como preditor para óbito, houve uma tendência favorável à classe funcional,
com área sob a curva ROC de 0,67 (0,63- 0,71) e de 0,65 (0,62- 0,69), respectivamente.
Aplicamos o EuroSCORE para todos os pacientes incluídos no estudo e o
mesmo apresentou área sob a curva ROC de 0,74 (0,71- 0,77).
Na Tabela 4 apresentam-se os resultados da regressão logística, com análise
multivariada com outros fatores confundidores do pré-operatório, como IAM, AVC,
IRC, DM, sexo e idade. A classe funcional mostrou ser preditor independente para
óbito, no pós-operatório (p< 0,001).
32
Quando comparado o IAM isolado como desfecho, apenas os pacientes que
apresentavam fração de ejeção menor que 40% tiveram associação com a classe
funcional (p< 0,019). Para a ocorrência do AVC no pós-operatório, a associação com a
classe funcional existiu unicamente com pacientes que possuíam fração de ejeção maior
que 50% (p<0,001).
DISCUSSÃO
Em 2004 , o AHA/ACC - Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery15, recomendou a utilização de modelos de risco para que pacientes e médicos
pudessem avaliar o risco e o benefício da indicação de Cirurgia de Revascularização do
Miocárdio1. Isso é sustentado por diversos sistemas de escores, incluindo-se o
EuroSCORE7 , considerado modelo de preditor de risco por ter sido validado em
diversos estudos e, portanto, o mais utilizado1, 8.
Nosso trabalho comparou duas formas de avaliar a presença de disfunção
ventricular, que é considerada, por todos os escores de risco, preditor independente de
complicações5, 7, 12.
A avaliação clínica da classe funcional da Insuficiência Cardíaca pelos critérios
da NYHA é feita à beira do leito e não necessita de exames complementares, logo, sem
custos e ágil.
Identificamos que não existe relação direta da Fração de Ejeção com os sintomas
clínicos de Insuficiência Cardíaca, conforme mostram estudos anteriores16. Esses
sintomas podem estar relacionados à presença de disfunção diastólica do ventrículo
esquerdo, sem disfunção sistólica, resultando na manutenção de Fração de Ejeção
normal17.
33
Pacientes com disfunção diastólica tendem a ter melhor evolução, quando
comparados com aqueles com reduzida Fração de Ejeção18.
Os pacientes com reduzida Fração de Ejeção tendem a ser mais doentes e
apresentar mais fatores de risco associados, o que justifica apresentarem maior
mortalidade19.
Diversos estudos mostram que pacientes com disfunção ventricular têm maior
incidência de complicações e óbito no pós-operatório de Cirurgia de Revascularização
do Miocárdio, assim como a falência cardíaca é a causa mais comum de óbito8, 19, 20.
Existe relação estreita entre o desenvolvimento de complicações no pós-
operatório e o óbito, com 16% de mortalidade para os pacientes que tiveram alguma
complicação contra 0,77% para os que não apresentaram21.
Publicações anteriores chegam a mostrar mortalidade até quatro vezes maior,
quando comparam pacientes com Fração de Ejeção abaixo de 20% com aqueles com
mais de 40%8.
A maioria dos estudos avaliando fatores de risco utiliza a Fração de Ejeção,
como marcador de disfunção ventricular7, 22, 23.
Poucos estudam avaliaram a classe funcional da Insuficiência Cardíaca e, na
maioria deles, ela fica de fora dos escores, após realizarem testes estatísticos, como
regressão logística e, quando valorizadas apenas as classes III e IV da NYHA3, 14, 24.
Recentemente, um estudo mostrou correção da classe funcional de Insuficiência
Cardíaca com mortalidade em um ano, em pacientes que realizaram cirurgia não-
cardíaca25.
Na presente pesquisa, identificamos uma importante significância da classe
funcional de Insuficiência Cardíaca como preditor de complicações combinadas e óbito
no pós-operatório de cirurgia de Revascularização Miocárdica isolada.
34
Ela funciona como preditor independente, mesmo quando comparado com
vários outros fatores confundidores e que, também, têm peso em predizer risco
aumentado, como IMA prévio, Diabetes Melitus, Acidente Vascular Encefálico, idade,
sexo e Insuficiência Renal Crônica20, 26.
Também, verificamos que todas as classes da NYHA têm influência nos
desfechos, em que, conforme piora a classe funcional, há aumento do risco de
complicações e de óbito.
Para complicações específicas, como Acidente Vascular Encefálico e Infarto
Agudo do Miocárdio, a classe funcional não manteve a mesma consistência, tendo
apresentado significância para pacientes com Fração de Ejeção maior de 50% e menor
de 40%, respectivamente.
Reconhecemos um subgrupo de pacientes que apresentam riscos cirúrgicos
muito elevados e compreende aqueles com Fração de Ejeção menor de 40% e classe
funcional da insuficiência cardíaca igual a IV, com mortalidade de 63%. Este valor
ficou bastante acima de mortalidade média, tanto do nosso estudo (8,7%), como da
literatura2, 27.
Ao mesmo tempo, mostramos que, nos pacientes com Fração de Ejeção acima
de 50% e classe funcional I a mortalidade foi de 4%, enquanto que a mortalidade média,
para aqueles com a mesma Fração de Ejeção, foi de 6 %.
Estes achados reforçam a ideia de que a classe funcional da insuficiência
cardíaca, pelos critérios de New York Heart Association, deve ser vista como um
preditor independente de risco para complicações - e mesmo óbito - em pacientes que
realizam cirurgia de revascularizacão do miocárdio isolada.
35
LIMITAÇÕES
Entre algumas das limitações do nosso estudo, está o fato de que a avaliação da
Fração de Ejeção foi realizada por mais de um método - basicamente, o
Ecocardiograma, que apresenta um grau de imprecisão, ou a Radiocardiografia - e não
foi realizada a comparação entre eles. Além disso, a classificação da Insuficiência
Cardíaca não foi realizada pela mesma pessoa e sabemos que se trata de uma avaliação
que utiliza critérios subjetivos.
CONCLUSÃO
De acordo com os achados deste estudo, podemos afirmar que a classe funcional
da Insuficiência Cardíaca, pelos critérios da NYHA, dos pacientes no pré-operatório de
cirurgia de revascularizaçao do miocárdio, é capaz de fornecer subsídios importantes, na
avaliação de risco para morbidade e mortalidade.
A presença de sintomas sugestivos de classe funcional III ou IV pela NYHA,
funciona como fator independente de risco para mortalidade, sendo que os pacientes que
apresentam classe funcional de insuficiência cardíaca IV associado a uma fração de
ejeção menor que 40% , possuem risco muito elevado para mortalidade operatória.
36
LEGENDAS DE FIGURAS
Figura 1 – Mortalidade em relação à Fração de Ejeção
Figura 2 - Mortalidade em relação à classe funcional da Insuficiência Cardíaca (NYHA)
Figura 3 – Associação de ocorrência de eventos combinados (IAM, AVC, IRA, ICC,
PCR e uso de droga vasoativa) entre a Fração de Ejeção e a Classe Funcional da
Insuficiência Cardíaca (NYHA)
Figura 4 - Associação da mortalidade entre a Fração de Ejeção e a Classe Funcional da
Insuficiência Cardíaca (NYHA)
37
TABELAS
Tabela 1 – Comparação das características clínicas entre os pacientes com e sem complicações no pós-operatório. Complicação no Pós-operatório Características Todos Presente Ausente P
Idade ≥ 60 anos, nº (%) n=3017 1.714 (56,8)
n=1456 920 (63,2)
n=1561 794 (50,9) <0,001
Sexo masculino, nº (%) n=3038 2.042 (67,2)
n=1467 980 (66,8)
n=1571 1.062 (67,6) 0,668
Acidente vascular cerebral n=3040 208 (6,8)
n=1467 124 (8,5)
n=1573 84 (5,3) 0,001
Diabetes mellitus n=3040 937(30,8)
N= 500(34,1)
N= 437(27,8) <0,001
Infarto agudo do miocárdio N= 1.346(44,3)
N= 714(48,7)
N= 632(40,2) <0,001
Doença pulmonar obstrutiva crônica N= 562(18,5)
N= 315(21,5)
N= 247(15,7) <0,001
Endocardite - - -
Hipertensão arterial sistêmica N= 2.247(73,9)
N= 1.113(75,9)
N= 1.134(72,1) 0,020
Insuficiência renal crônica N= 288(9,5)
N= 204(13,9)
N= 84(5,3) <0,001
Obesidade N= 381(12,5)
N= 209(14,2)
N= 172)10,9) 0,007
Tabagismo N= 1.053(34,6)
N= 473(32,2)
N= 580(36,9)
0,008
Os dados são apresentados como contagens (percentuais). Significância estatística obtida pelo Teste de qui-quadrado.
38
Tabela 2 – Associação entre a ocorrência de complicações e óbito no pós-operatório segundo níveis da fração de ejeção e classe funcional de insuficiência cardíaca pela NYHA.
Complicações Óbito
Variável n nº % P nº % P
Fração de Ejeção, %
< 40 540 365 67,6 <0,001 89 16,5 <0,001
40 a 50 585 316 54,0 70 12,0
≥ 50 1.915 786 41,0 105 5,5
Classificação NYHA
I 2017 879 43,6 <0,001 109 5,4 <0,001
II 631 321 50,9 56 8,9
III 318 218 66,7 69 21,7
IV 74 55 74,3 30 40,5 Os dados são apresentados como contagens e percentuais. P: significância estatística obtida pelo teste do qui-quadrado.
39
Tabela 3 – Associação entre a ocorrência de complicações e óbito no pós-operatório segundo níveis da classe funcional de insuficiência cardíaca pela NYHA estratificando pela fração de ejeção.
Complicações Óbito
n nº % nº %
Fração de Ejeção < 40%
Classe NYHA
I 251 156 62,2 20 8,0
II 132 86 65,2 17 12,9
III 127 96 75,6 33 26,0
IV 30 27 90,0 19 63,3
Valor P <0,001 <0,001
Fração de Ejeção 40 a 50%
Classe NYHA
I 354 172 48,6 30 8,5
II 141 80 56,7 13 9,2
III 69 47 68,1 21 30,4
IV 21 17 81,1 6 28,6
Valor P <0,001 <0,001
Fração de Ejeção ≥ 50%
Classe NYHA
I 1412 551 39,0 59 4,2
II 358 155 43,3 26 7,3
III 122 69 56,5 15 12,3
IV 23 11 47,8 5 21,7
Valor P <0,001 <0,001 Os dados são apresentados como contagens e percentuais.
P: significância estatística obtida pelo teste do qui-quadrado de tendência linear.
40
Tabela 4 – Análise multivariável representando a associação entre classe funcional da insuficiência cardíaca, medida pelo NYHA, com as complicações e o óbito no pós-operatório em estrato da fração de ejeção. Complicações Óbito
OR IC95% P OR IC95% P
Fração de Ejeção < 40%
Classe NYHA
I 1 – 1 –
II 1,06 0,67 a 1,68 0,814 1,43 0,69 a 2,98 0,334
III 1,48 0,90 a 2,45 0,124 3,41 1,80 a 6,44 <0,001
IV 3,32 0,94 a 11,67 0,062 12,28 4,76 a 31,69 <0,001
Fração de Ejeção 40 a 50%
Classe NYHA
I 1 – 1 –
II 1,45 0,95 a 2,21 0,083 0,80 0,37 a 1,70 0,560
III 2,18 1,22 a 3,87 0,008 4,50 2,18 a 9,26 <0,001
IV 3,82 1,20 a 12,11 0,022 3,12 1,00 a 9,70 0,049
Fração de Ejeção ≥ 50%
Classe NYHA
I 1 – 1 –
II 1,24 0,97 a 1,58 0,082 1,94 1,18 a 3,17 0,008
III 1,78 1,20 a 2,63 0,004 2,74 1,46 a 5,17 0,002
IV 1,00 0,41 a 2,46 0,997 2,92 0,84 a 10,10 0,090 OR: odds ratio obtido em modelo de regressão logística ajustado pelos seguintes fatores:
idade, sexo, insuficiência renal crônica, acidente vascular encefálico, diabetes mellitus, infarto agudo do miocárdio e EuroScore.
41
FIGURAS
5,4%11,9%
16,4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
>50% 40-50% <40%
Óbitop<0,001
Fig. 1 - Mortalidade em relação à Fração de Ejeção
42
5,4% 8,87%21,6%
40,5%
-5%
10%
25%
40%
55%70%
85%
100%
I II III IV
Óbitop<0,001
Fig. 2 - Mortalidade em relação à classe funcional da Insuficiência Cardíaca (NYHA)
43
Fig. 3 – Associação de ocorrência de eventos combinados (IAM, AVC, IRA, ICC, PCR e uso de droga vasoativa) entre a Fração de Ejeção e a Classe Funcional da Insuficiência Cardíaca (NYHA)
44
Fig. 4 - Associação da mortalidade entre a Fração de Ejeção e a Classe Funcional da Insuficiência Cardíaca (NYHA)
45
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