Formas de contágios de doenças infeciosas

Manuel SalgadoHospital Pediátrico

Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)

XVII Reunião da Secção de Pediatria AmbulatóriaSociedade Portuguesa de Pediatria:

Infeções e Infantários Coimbra, 15 de Novembro de 2014

Formas de Contágiosde

Doenças Infeciosas

“Não é o que não sabemos que nos causa mais problemas, mas sim o que julgávamossaber”.

Josh Billings(Everybody'Friend,

1874)

“A verdadeira viagem da descoberta

consiste, não em procurar novas paisagens,

mas em ver com novos olhos”.

Marcel Proust

Hospedeiro

Fonte deContágio Transmissão

(contágios)

CONTÁGIOS

O QUE É CONTAGIOSO?

• O sorriso

• A gargalhada

• A alegria

• A euforia

• O entusiasmo

• O empenho

• O Facebook

• O dançar

• As bactérias “contagiadas” no canal do parto

• O bocejo

• O sono

• O pânico

• A estupidez

• O mau humor

• A tristeza

• A violência (as zaragatas)

• Só algumas infeções

BONS CONTÁGIOS MAUS CONTÁGIOS

Sumário

• Graus de gravidade das doenças infeciosas• Contágios: definição; períodos de contágio• Colonização neonatal • Diferenças entre colonização e infeção• Sintomas / Sinais – apenas manifestações das

doenças• Formas de contágios dos agentes infeciosos• Responsabilidades maioritárias dos contágios:

– Das Crianças– Dos Cuidadores– Das Crianças + Cuidadores

Febre em Ambulatório Não Hospitalar

Doenças Muito Graves 5 1 / 1.000

Doença Potencialmente Graves

(Pneumonia)

476

384 (80%)

9,5%

7,7%

Total episódios febris 5.007

Diferença1,8%

Salgado M. Consulta privada informatizada há ≈ 20 anos

Gravidade das Doenças InfeciosasColocam a Vida em Risco Incidência

(episódios de febre)

• Sépsis e/ou meningite < 1 / 1.000

• Encefalite / Abc. cerebral < 1 / 10.000

• Pericardite / Endocardite < 1 / 10.000

• Epiglotite / Traqueíte < 1 / 50.000

• Abcessos vias aéreas sup. < 1 / 50.000

< 1 em 1.000 episódios de febre são EMERGÊNCIAS

(≈ 50% dos casos cursam com febre baixa ou sem febre)

Em 99,9% dos episódios de febre, as infeções causais não colocam a

vida em risco.

Nem mesmo com convulsão febril

Gravidade das Doenças Infeciosas

Nunca, em parte alguma do Mundo, morreu uma criança por convulsão febril. Nem ficou com sequelas.

Risco de Complicações Incidência (episódios de febre)

• Bronquiolite * (exageros +++) Muito comum

• Crise de Asma (vírus induzida) Muito comum

• Pneumonia bacteriana > 4 / 100

• Infeção urinária 2 a 4 / 100

• Apendicite < 1 / 1.000

• Celulites primárias e secund. < 1 / 300

• Artrite / Osteomielite séticas < 1 / 1.000

• Discite / Espondilodiscite < 1 / 5.000

• Tuberculose / Tosse convulsa Raras

Febre alta ou não. TODAS cursam com desconforto

Gravidade das Doenças Infeciosas

Gravidade das Doenças Infeciosas

Na ausência de:- DESCONFORTO significativo- Prostração- Dificuldade respiratória

NENHUMA é Emergência

D.I.A.B. com tratamento D.I.A.B. sem tratamento

• Escarlatina • Exantemas virusais

• Amigdalite bacteriana • Amigdalite viral (> 60%)

• Gengivo-Estomatite herp. • Estomatites outras

• Varicela (< 24 H doença) • Varicela (> 24 H doença)

• Impétigo • Exantemas vesiculares (outros)

• Conjuntivites (>50%)* • Conjuntivites virusais

• Otites* • Bronquites virais

• Sinusite * • CRS / coriza / constipação

• Febre sem foco

Não Benefícios na Exclusão Imediata * inicialmente não medicar

Gravidade das Doenças InfeciosasAguda Benignas (DIAB)

< 36 M: 263 Nº TR

Anos de idade

20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes

<12 M – 30 / 275

12-23 M – 141 / 1.289

24-35 M – 543 / 2.228

714 / 3.792

18,9%

1,4%

6,4%

11,1% + TIdades < 3 A

Positivos: 18,8%

HPC ≈ 16 anos (1994 – 2010)

Positividade por Idades:

Positividade por Idades (em %):

10,9% 10,9% 24,4%

Anos de idade

18,9% (< 3 A)

Global de

Positivos:

30,9%

HPC ≈ 16 anos (1994 – 2010)

20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes

TR negativo

Herpangina

F1001 - 2784

♂, 4 A

Teste rápido Negativo

Amigdalite Pseudomembranosa= Amigdalite virusal

Amigdalite / faringite Estreptocócica

Teste Rápido: EβHGA Teste Rápido: EβHGA

Teste rápido NegativoTeste Rápido: EβHGA

Strepto pyogenesPediat Annals

Gravidade das Doenças Infeciosas

NENHUMA destas DIAB com tratamento (nem as bacterianas)

justifica medicação imediata.

Em TODAS o tratamento poderá iniciar-se 2 a 3 dias depois, sem

riscos (exceto o manter o desconforto da febre, da dor…)

Gravidade das Doenças Infeciosas

Pode considerar-se o ISOLAMENTOde algumas crianças.

Mas em NENHUMA situação se justificam PRESSAS,

nem motivo para provocar INCÓMODOS aos pais

Contágio / Contagioso

eColonização por Bactérias

Medicina: Transmissão de enfermidade pelo contacto imediato ou mediato que se tem com o doente.

Figurado: Coisa má que abunda e se propaga.

Medicina: Que se transmite por contágio.

Figurado: Que se imita sem querer.

Período de contágio da gripe

Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22

Períodos de contágio. Exºs

ANTES iníciosintomas

Apósmelhoria

da doença

• Gastroenterite rotavírus 2 dias Até 14 dias

• Gastroenterite Salmonella spp ? > 30 dias

• Mononucleose infecciosa ? ≈ 12 meses

• Parotidite epidémica* 6 dias * 9 dias *

• Rubéola 7 dias 7 dias

• Tuberculose da criança** 0 0

Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22

* Em relação início tumefação parótida ** Exceto tuberculose cutânea

Tuberculose cutânea (Escrófula)

Prova Mantoux = 30 mm

- Staphylococcus aureus- Mycobacterium tuberculosis

Cultura exsudado

96 horas

Tuberculose

Prova Mantoux = 30 mm

Contágios

• Iniciam-se antes da doença de se manifestar.

• Muitos prolongam-se para além da fase sintomática da doença.

É um absurda uma declaração a justificar que “já pode voltar à CJIE” com o pressuposto de que

a doença “já não é contagiosa”.

Colonização por Bactérias

Na vida fetal o ambiente é estéril

Colonização do Recém-Nascido (RN)

RN: Grande imaturidade Grande suscetibilidade para contrair infeções graves

Ambiente estéril

Nascimento

Contágio abrupto com triliões de bactérias,

muitaspotencialmente

patogénicas.

Infecções Bacterianas Graves no RN:

Gram negativos

• Escherichia coli 20%

• Outras bactérias entéricas 10 - 15%

- Klebsiella spp

- Enterobacter spp

- Pseudomonas spp

Gram positivos

• Streptococcus agalactiae 35-40%

• Outros Gram positivos 20- 25%

- Staphylococcus spp

- Enterococcus spp

- Outros Streptococcus

Listeria monocytogenes 1 – 2%

Intra-celulares

1. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livinstone Elsevier, 2008:532-9

Por transmissão materna“contágio da mãe”

Candidíase = “Sapinhos”

Como é que se processa a colonização dos RN e pequenos lactentes por Candida?

• Nascimento – na passagem pelo canal do parto• Mais tarde:

- Contacto da pele da mama - Contacto direto com a pele de adultos (mãe, ….)- Tetinas e chupetas deficientemente esterilizadas

Fernandes S, Rocha G, Salgado M. Candidíase mucocutânea em ambulatório pediátrico. Saúde Infantil 2010;32(1):…..

Candidíases

WVEm Em

Infeção versus Colonização

• Vírus = sempre infeção• Bactérias = a colonização é comum

• Os vírus favorecem a infeção por bactérias

Colonização nasofaríngea

Estudo realizado em 2013 em infantário do concelho de Coimbra

Cortesia: Fernanda Rodrigues, HPC

Etiologias Infeções Respiratórias Altas

BACTÉRIAS Otite média

Sinusite

Rinofaringite

Conjuntivite

Saudáveis

• Streptococcus pneumoniae ++++ ++++ ++++ +++ 61%

• Haemophilus influenzae NT ++ ++ ++ ++ 17%

• Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ 67%

• Staphylococcus aureus + + + + 15%

• Streptococcus pyogenes - + + - 17%

VÍRUS

• Rinovírus +++ +++ ++++ -

• Influenza ++ ++ ++ ++ -

• Parainfluenza ++ ++ +++ -

• Adenovírus + + + ++++ -

• Vírus herpes simplex + -

Sintomáticos

Sintomas e Sinais Doenças

Sintomas e Sinais DoençasSINAIS / SINTOMAS (ex.º)

• Febre

• Tosse

• Diarreia

• Vómito

• Exantema

• Cefaleia

• Ramela ocular

• Dor garganta

• Eritema fraldas W

DOENÇAS (ex.º)

• “Virose”, Otite, Meningite

• Pneumonia, Asma

• Gastroenterite, “Alergia”

• Gastroenterite, Meningite

• Ex. súbito / Escarlatina

• Enxaqueca / Meningite

• Conjuntivite

• Amigdalite, Gripe, “Viroses”

• Candidíase do períneo

Ohio. Department of Job and Family Services. Communicable Disease Curriculum. Last Updated Fev. 2014. http://www.kentpublichealth.org/nursing_services/docs/OH_Communicable_Disease_Info_for_Child_Care_Providers.pdf

CONTÁGIOS: 5 TIPOS

1. Contacto direto2. Gotículas respiratórias (grandes e

médias) = “Contacto direto”

3. Aerossóis (gotículas resp. < 5 µm)

4. Fomites5. Transmissão fecal-oral

Contacto direto com um doente, resultando na contaminação das mãos, alimentos ou objetos:

1. Contacto Direto:

• Emissão de gotículas respiratórias expelidas pela tosse ou espirros :- Grandes G.- > 100 µm caiem no chão fomites.- Médias G. > 5 - > 25 µm < 100 µm contacto íntimo (< 1,5 metros) infetam as mucosas.

• Pequenas gotículas (aerossóis) = < 5 µm

2. Gotículas respiratórias (grandes e médias) = “Contacto direto”

3. Aerossóis – gotículas < 5 µm

• Emissão de pequenas gotículas respiratórias (< 5 µm < 25 µm) expelidas pela tosse ou espirros permanecem no ar mais de 60 minutos contágios para além do limite dos “contactos íntimos”.

Gotículas e Contágios:

Agentes infeciosos ContactoDirecto

Grandes / Médias

Pequenas< 5 µm

Neisseria meningitidis Sim Sim Não

Streptococcus pyogenes Sim Sim Não

Streptococcus pneumoniae Sim Sim Não

Mycobacterium tuberculosis Não Não Sim

Bordetella pertussis Sim Sim Sim

Influenza (gripe) Sim Sim Sim

Adenovírus Sim Sim Sim

V. Sincicial Repsiratório (VSR) Sim Sim Não

Rinovírus Sim Sim Não

Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? NEJM 2003;348:1256-66.

Bac

téri

asV

íru

s

Gotículas Respiratórias

Contágios: pelo nariz e boca

Podem frequentar o jardim de infância?

“SIM” !!!

“NÃO” !!!

“SIM” !!!

“NÃO” !!!Não se entende a dualidade de

critérios. O Olho não espirra, nem é trajeto das secreções da tosse!!!

Etiologias infeções respiratórias altas

BACTÉRIAS Otite média

Sinusite

Rinofaringite

Conjuntivite

Saudáveis

• Streptococcus pneumoniae ++++ ++++ ++++ +++ 61%

• Haemophilus influenzae NT ++ ++ ++ ++ 17%

• Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ 67%

• Staphylococcus aureus + + + + 15%

• Streptococcus pyogenes - + + - 17%

VÍRUS

• Rinovírus +++ +++ ++++ -

• Influenza ++ ++ ++ ++ -

• Parainfluenza ++ ++ +++ -

• Adenovírus + + + ++++ -

• Vírus herpes simplex + -

Sintomáticos

Etiqueta da Tosse e EspirroUtilizar lençosDeite-os no lixo

Alternativa: tossirno cotovelo (manga)

Não / Evitar locais comaglomeração pessoas*

* Transportes públicos, salas espera de hospitais, etc.

Lavar as mãosvárias vezes/dia

(após tossir, etc…)

Não / Evitar:- Tossir nas mãos- Tocar na boca, nariz, olhos

Não / Evitar:- Cumprimento com mãos- Beijos / abraços

Usar máscaraem ambientes

fechados

Sim

Relatos … do mesmo “lenço” para várias Crianças

Erros… por adultos

• Superfícies e objetos contaminados (fomites):

4. Fomites – superfícies e objetos capazes de conter gérmens patogénicos

Prevenção da Transmissão por fomites:Lavar os objetos e as mãosdos adultos e das crianças

Lavar os brinquedos, o chão, as paredes, …

Adequado circuito do lixo

Da exclusiva responsabilidade dos Adultos

Higiene na preparação dos alimentos

5) Implica ingestão de agentes infeciosos (levados à boca através das mãos, comida, água, …)

5. Transmissão fecal-oral

Nos Infantários: da responsabilidade dos Adultos

Transmissão Fecal-Oral e Gastroenterites Agudas (GEAs)

• Nº de vírus por grama de fezes numa GEA por Rotavírus ou outros vírus intestinais: 1 milhão de milhões = 1.000.000 x 1.000.000

• Nº de vírus para provocar GEA: Bastam 10 vírus

Lavagem frequente mãos (criança e adultos)

Higiene na preparação dos alimentos

Seleção dos alimentos

Frescos, …

Água potável Não

Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos

Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:

Não Sim Sim

Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:

Hábitos e Comportamentos das Crianças

Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos

Não

Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos

Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:

Se adequados cuidados, será improvável o contágio dos agentes infeciosos das gastroenterites através da fralda …

Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:

Responsabilidades dos Contágios

Crianças Cuidadores

• Directo +++ ++

• Grandes gotículas ++++ ++

• Médias gotículas +++ ++

• Aerossóis (peq gotícu) ++ ++

• Fomites respiratórias +++ ++

• Fomites intestinais + ++++

• Fecal - oral - ++++

CRIANÇAS CUIDADORES

• Infeções respiratórias ++++ ++

Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios

Das Crianças e Adultos !!!

CRIANÇAS CUIDADORES

• Infeções digestivas + ++++

Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios

Dos Adultos !!!

Responsabilidade dos AdultosPrestadores de Cuidados

Quando lavar as mãos? (1)

• Ao chegar ao trabalho

• Sempre que sujidade visível

• Após ir à casa de banho

• Antes e depois da preparação e serviço de comida

• Após tocar em superfícies potencialmente contaminadas

• Após espirros ou mexer no nariz, boca,…

• Após mexer, dar comida, brincar com animais

• Antes de depois de jogos com “bagunça”

• Após manipular roupa suja

Continua

Quando lavar as mãos? (2)

• Após contacto / tratamento de resíduos (desperdícios)

• Após manipulação de fluidos corporais (humanos ou animais)

• Antes e depois da mudança de fraldas

• No final do dia de trabalho

• Após a remoção de equipamento de protecçãoindividual

Quem é o “cepo das marradas”?

É sempre o que é mais simples!!! Não o mais correto.

É a criança.

É uma mentira contada inúmeras vezes (um hábito) transforma-se num “verdade”.

É mais simples (e é imediato) excluir a criança do obrigar à formação dos Adultos.

- “Substitui-se apenas o treinador”.

- Envia-se para casa o “prevaricador” a criança “borrada”.

- A culpa dos verdadeiros “contagiadores” (os Adultos responsáveis pela criança) “morre solteira”.

Quem é o “cepo das marradas”?

"O homem de bem exige tudo de si próprio”.

“O homem medíocre espera tudo dos outros”.

Confúcio (China Antiga)

Obrigado pela vossa atenção

Contactos: mbsalgado27@gmail.comhttp://consultoriosalgado.blogspot.pt/