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Manuel SalgadoHospital Pediátrico
Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)
XVII Reunião da Secção de Pediatria AmbulatóriaSociedade Portuguesa de Pediatria:
Infeções e Infantários Coimbra, 15 de Novembro de 2014
Formas de Contágiosde
Doenças Infeciosas
“Não é o que não sabemos que nos causa mais problemas, mas sim o que julgávamossaber”.
Josh Billings(Everybody'Friend,
1874)
“A verdadeira viagem da descoberta
consiste, não em procurar novas paisagens,
mas em ver com novos olhos”.
Marcel Proust
Hospedeiro
Fonte deContágio Transmissão
(contágios)
CONTÁGIOS
O QUE É CONTAGIOSO?
• O sorriso
• A gargalhada
• A alegria
• A euforia
• O entusiasmo
• O empenho
• O Facebook
• O dançar
• As bactérias “contagiadas” no canal do parto
• O bocejo
• O sono
• O pânico
• A estupidez
• O mau humor
• A tristeza
• A violência (as zaragatas)
• Só algumas infeções
BONS CONTÁGIOS MAUS CONTÁGIOS
Sumário
• Graus de gravidade das doenças infeciosas• Contágios: definição; períodos de contágio• Colonização neonatal • Diferenças entre colonização e infeção• Sintomas / Sinais – apenas manifestações das
doenças• Formas de contágios dos agentes infeciosos• Responsabilidades maioritárias dos contágios:
– Das Crianças– Dos Cuidadores– Das Crianças + Cuidadores
Febre em Ambulatório Não Hospitalar
Doenças Muito Graves 5 1 / 1.000
Doença Potencialmente Graves
(Pneumonia)
476
384 (80%)
9,5%
7,7%
Total episódios febris 5.007
Diferença1,8%
Salgado M. Consulta privada informatizada há ≈ 20 anos
Gravidade das Doenças InfeciosasColocam a Vida em Risco Incidência
(episódios de febre)
• Sépsis e/ou meningite < 1 / 1.000
• Encefalite / Abc. cerebral < 1 / 10.000
• Pericardite / Endocardite < 1 / 10.000
• Epiglotite / Traqueíte < 1 / 50.000
• Abcessos vias aéreas sup. < 1 / 50.000
< 1 em 1.000 episódios de febre são EMERGÊNCIAS
(≈ 50% dos casos cursam com febre baixa ou sem febre)
Em 99,9% dos episódios de febre, as infeções causais não colocam a
vida em risco.
Nem mesmo com convulsão febril
Gravidade das Doenças Infeciosas
Nunca, em parte alguma do Mundo, morreu uma criança por convulsão febril. Nem ficou com sequelas.
Risco de Complicações Incidência (episódios de febre)
• Bronquiolite * (exageros +++) Muito comum
• Crise de Asma (vírus induzida) Muito comum
• Pneumonia bacteriana > 4 / 100
• Infeção urinária 2 a 4 / 100
• Apendicite < 1 / 1.000
• Celulites primárias e secund. < 1 / 300
• Artrite / Osteomielite séticas < 1 / 1.000
• Discite / Espondilodiscite < 1 / 5.000
• Tuberculose / Tosse convulsa Raras
Febre alta ou não. TODAS cursam com desconforto
Gravidade das Doenças Infeciosas
Gravidade das Doenças Infeciosas
Na ausência de:- DESCONFORTO significativo- Prostração- Dificuldade respiratória
NENHUMA é Emergência
D.I.A.B. com tratamento D.I.A.B. sem tratamento
• Escarlatina • Exantemas virusais
• Amigdalite bacteriana • Amigdalite viral (> 60%)
• Gengivo-Estomatite herp. • Estomatites outras
• Varicela (< 24 H doença) • Varicela (> 24 H doença)
• Impétigo • Exantemas vesiculares (outros)
• Conjuntivites (>50%)* • Conjuntivites virusais
• Otites* • Bronquites virais
• Sinusite * • CRS / coriza / constipação
• Febre sem foco
Não Benefícios na Exclusão Imediata * inicialmente não medicar
Gravidade das Doenças InfeciosasAguda Benignas (DIAB)
< 36 M: 263 Nº TR
Anos de idade
20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes
<12 M – 30 / 275
12-23 M – 141 / 1.289
24-35 M – 543 / 2.228
714 / 3.792
18,9%
1,4%
6,4%
11,1% + TIdades < 3 A
Positivos: 18,8%
HPC ≈ 16 anos (1994 – 2010)
Positividade por Idades:
Positividade por Idades (em %):
10,9% 10,9% 24,4%
Anos de idade
18,9% (< 3 A)
Global de
Positivos:
30,9%
HPC ≈ 16 anos (1994 – 2010)
20.049 Testes Rápidos para Streptococcus pyogenes
TR negativo
Herpangina
F1001 - 2784
♂, 4 A
Teste rápido Negativo
Amigdalite Pseudomembranosa= Amigdalite virusal
Amigdalite / faringite Estreptocócica
Teste Rápido: EβHGA Teste Rápido: EβHGA
Teste rápido NegativoTeste Rápido: EβHGA
Strepto pyogenesPediat Annals
Gravidade das Doenças Infeciosas
NENHUMA destas DIAB com tratamento (nem as bacterianas)
justifica medicação imediata.
Em TODAS o tratamento poderá iniciar-se 2 a 3 dias depois, sem
riscos (exceto o manter o desconforto da febre, da dor…)
Gravidade das Doenças Infeciosas
Pode considerar-se o ISOLAMENTOde algumas crianças.
Mas em NENHUMA situação se justificam PRESSAS,
nem motivo para provocar INCÓMODOS aos pais
Contágio / Contagioso
eColonização por Bactérias
Medicina: Transmissão de enfermidade pelo contacto imediato ou mediato que se tem com o doente.
Figurado: Coisa má que abunda e se propaga.
Medicina: Que se transmite por contágio.
Figurado: Que se imita sem querer.
Período de contágio da gripe
Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22
Períodos de contágio. Exºs
ANTES iníciosintomas
Apósmelhoria
da doença
• Gastroenterite rotavírus 2 dias Até 14 dias
• Gastroenterite Salmonella spp ? > 30 dias
• Mononucleose infecciosa ? ≈ 12 meses
• Parotidite epidémica* 6 dias * 9 dias *
• Rubéola 7 dias 7 dias
• Tuberculose da criança** 0 0
Paul A, Faro A, Cordinhã C, Salgado M. Doenças infeciosas em idade escolar e pré-escolar e respetivos períodos de incubação, contágio, excreção e exclusão. Saúde Infantil 2011,33(1);17-22
* Em relação início tumefação parótida ** Exceto tuberculose cutânea
Tuberculose cutânea (Escrófula)
Prova Mantoux = 30 mm
- Staphylococcus aureus- Mycobacterium tuberculosis
Cultura exsudado
96 horas
Tuberculose
Prova Mantoux = 30 mm
Contágios
• Iniciam-se antes da doença de se manifestar.
• Muitos prolongam-se para além da fase sintomática da doença.
É um absurda uma declaração a justificar que “já pode voltar à CJIE” com o pressuposto de que
a doença “já não é contagiosa”.
Colonização por Bactérias
Na vida fetal o ambiente é estéril
Colonização do Recém-Nascido (RN)
RN: Grande imaturidade Grande suscetibilidade para contrair infeções graves
Ambiente estéril
Nascimento
Contágio abrupto com triliões de bactérias,
muitaspotencialmente
patogénicas.
Infecções Bacterianas Graves no RN:
Gram negativos
• Escherichia coli 20%
• Outras bactérias entéricas 10 - 15%
- Klebsiella spp
- Enterobacter spp
- Pseudomonas spp
Gram positivos
• Streptococcus agalactiae 35-40%
• Outros Gram positivos 20- 25%
- Staphylococcus spp
- Enterococcus spp
- Outros Streptococcus
Listeria monocytogenes 1 – 2%
Intra-celulares
1. Edwards MS, Baker CJ. Bacterial infections in the neonate. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livinstone Elsevier, 2008:532-9
Por transmissão materna“contágio da mãe”
Candidíase = “Sapinhos”
Como é que se processa a colonização dos RN e pequenos lactentes por Candida?
• Nascimento – na passagem pelo canal do parto• Mais tarde:
- Contacto da pele da mama - Contacto direto com a pele de adultos (mãe, ….)- Tetinas e chupetas deficientemente esterilizadas
Fernandes S, Rocha G, Salgado M. Candidíase mucocutânea em ambulatório pediátrico. Saúde Infantil 2010;32(1):…..
Candidíases
WVEm Em
Infeção versus Colonização
• Vírus = sempre infeção• Bactérias = a colonização é comum
• Os vírus favorecem a infeção por bactérias
Colonização nasofaríngea
Estudo realizado em 2013 em infantário do concelho de Coimbra
Cortesia: Fernanda Rodrigues, HPC
Etiologias Infeções Respiratórias Altas
BACTÉRIAS Otite média
Sinusite
Rinofaringite
Conjuntivite
Saudáveis
• Streptococcus pneumoniae ++++ ++++ ++++ +++ 61%
• Haemophilus influenzae NT ++ ++ ++ ++ 17%
• Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ 67%
• Staphylococcus aureus + + + + 15%
• Streptococcus pyogenes - + + - 17%
VÍRUS
• Rinovírus +++ +++ ++++ -
• Influenza ++ ++ ++ ++ -
• Parainfluenza ++ ++ +++ -
• Adenovírus + + + ++++ -
• Vírus herpes simplex + -
Sintomáticos
Sintomas e Sinais Doenças
Sintomas e Sinais DoençasSINAIS / SINTOMAS (ex.º)
• Febre
• Tosse
• Diarreia
• Vómito
• Exantema
• Cefaleia
• Ramela ocular
• Dor garganta
• Eritema fraldas W
DOENÇAS (ex.º)
• “Virose”, Otite, Meningite
• Pneumonia, Asma
• Gastroenterite, “Alergia”
• Gastroenterite, Meningite
• Ex. súbito / Escarlatina
• Enxaqueca / Meningite
• Conjuntivite
• Amigdalite, Gripe, “Viroses”
• Candidíase do períneo
Ohio. Department of Job and Family Services. Communicable Disease Curriculum. Last Updated Fev. 2014. http://www.kentpublichealth.org/nursing_services/docs/OH_Communicable_Disease_Info_for_Child_Care_Providers.pdf
CONTÁGIOS: 5 TIPOS
1. Contacto direto2. Gotículas respiratórias (grandes e
médias) = “Contacto direto”
3. Aerossóis (gotículas resp. < 5 µm)
4. Fomites5. Transmissão fecal-oral
Contacto direto com um doente, resultando na contaminação das mãos, alimentos ou objetos:
1. Contacto Direto:
• Emissão de gotículas respiratórias expelidas pela tosse ou espirros :- Grandes G.- > 100 µm caiem no chão fomites.- Médias G. > 5 - > 25 µm < 100 µm contacto íntimo (< 1,5 metros) infetam as mucosas.
• Pequenas gotículas (aerossóis) = < 5 µm
2. Gotículas respiratórias (grandes e médias) = “Contacto direto”
3. Aerossóis – gotículas < 5 µm
• Emissão de pequenas gotículas respiratórias (< 5 µm < 25 µm) expelidas pela tosse ou espirros permanecem no ar mais de 60 minutos contágios para além do limite dos “contactos íntimos”.
Gotículas e Contágios:
Agentes infeciosos ContactoDirecto
Grandes / Médias
Pequenas< 5 µm
Neisseria meningitidis Sim Sim Não
Streptococcus pyogenes Sim Sim Não
Streptococcus pneumoniae Sim Sim Não
Mycobacterium tuberculosis Não Não Sim
Bordetella pertussis Sim Sim Sim
Influenza (gripe) Sim Sim Sim
Adenovírus Sim Sim Sim
V. Sincicial Repsiratório (VSR) Sim Sim Não
Rinovírus Sim Sim Não
Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? NEJM 2003;348:1256-66.
Bac
téri
asV
íru
s
Gotículas Respiratórias
Contágios: pelo nariz e boca
Podem frequentar o jardim de infância?
“SIM” !!!
“NÃO” !!!
“SIM” !!!
“NÃO” !!!Não se entende a dualidade de
critérios. O Olho não espirra, nem é trajeto das secreções da tosse!!!
Etiologias infeções respiratórias altas
BACTÉRIAS Otite média
Sinusite
Rinofaringite
Conjuntivite
Saudáveis
• Streptococcus pneumoniae ++++ ++++ ++++ +++ 61%
• Haemophilus influenzae NT ++ ++ ++ ++ 17%
• Moraxella catarrhalis ++ ++ ++ ++ 67%
• Staphylococcus aureus + + + + 15%
• Streptococcus pyogenes - + + - 17%
VÍRUS
• Rinovírus +++ +++ ++++ -
• Influenza ++ ++ ++ ++ -
• Parainfluenza ++ ++ +++ -
• Adenovírus + + + ++++ -
• Vírus herpes simplex + -
Sintomáticos
Etiqueta da Tosse e EspirroUtilizar lençosDeite-os no lixo
Alternativa: tossirno cotovelo (manga)
Não / Evitar locais comaglomeração pessoas*
* Transportes públicos, salas espera de hospitais, etc.
Lavar as mãosvárias vezes/dia
(após tossir, etc…)
Não / Evitar:- Tossir nas mãos- Tocar na boca, nariz, olhos
Não / Evitar:- Cumprimento com mãos- Beijos / abraços
Usar máscaraem ambientes
fechados
Sim
Relatos … do mesmo “lenço” para várias Crianças
Erros… por adultos
• Superfícies e objetos contaminados (fomites):
4. Fomites – superfícies e objetos capazes de conter gérmens patogénicos
Prevenção da Transmissão por fomites:Lavar os objetos e as mãosdos adultos e das crianças
Lavar os brinquedos, o chão, as paredes, …
Adequado circuito do lixo
Da exclusiva responsabilidade dos Adultos
Higiene na preparação dos alimentos
5) Implica ingestão de agentes infeciosos (levados à boca através das mãos, comida, água, …)
5. Transmissão fecal-oral
Nos Infantários: da responsabilidade dos Adultos
Transmissão Fecal-Oral e Gastroenterites Agudas (GEAs)
• Nº de vírus por grama de fezes numa GEA por Rotavírus ou outros vírus intestinais: 1 milhão de milhões = 1.000.000 x 1.000.000
• Nº de vírus para provocar GEA: Bastam 10 vírus
Lavagem frequente mãos (criança e adultos)
Higiene na preparação dos alimentos
Seleção dos alimentos
Frescos, …
Água potável Não
Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos
Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:
Não Sim Sim
Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:
Hábitos e Comportamentos das Crianças
Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos
Não
Da quase exclusiva responsabilidade dos Adultos
Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:
Se adequados cuidados, será improvável o contágio dos agentes infeciosos das gastroenterites através da fralda …
Prevenção da Transmissão Fecal-Oral:
Responsabilidades dos Contágios
Crianças Cuidadores
• Directo +++ ++
• Grandes gotículas ++++ ++
• Médias gotículas +++ ++
• Aerossóis (peq gotícu) ++ ++
• Fomites respiratórias +++ ++
• Fomites intestinais + ++++
• Fecal - oral - ++++
CRIANÇAS CUIDADORES
• Infeções respiratórias ++++ ++
Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios
Das Crianças e Adultos !!!
CRIANÇAS CUIDADORES
• Infeções digestivas + ++++
Responsabilidades Maioritáriasdos Contágios
Dos Adultos !!!
Responsabilidade dos AdultosPrestadores de Cuidados
Quando lavar as mãos? (1)
• Ao chegar ao trabalho
• Sempre que sujidade visível
• Após ir à casa de banho
• Antes e depois da preparação e serviço de comida
• Após tocar em superfícies potencialmente contaminadas
• Após espirros ou mexer no nariz, boca,…
• Após mexer, dar comida, brincar com animais
• Antes de depois de jogos com “bagunça”
• Após manipular roupa suja
Continua
Quando lavar as mãos? (2)
• Após contacto / tratamento de resíduos (desperdícios)
• Após manipulação de fluidos corporais (humanos ou animais)
• Antes e depois da mudança de fraldas
• No final do dia de trabalho
• Após a remoção de equipamento de protecçãoindividual
Quem é o “cepo das marradas”?
É sempre o que é mais simples!!! Não o mais correto.
É a criança.
É uma mentira contada inúmeras vezes (um hábito) transforma-se num “verdade”.
É mais simples (e é imediato) excluir a criança do obrigar à formação dos Adultos.
- “Substitui-se apenas o treinador”.
- Envia-se para casa o “prevaricador” a criança “borrada”.
- A culpa dos verdadeiros “contagiadores” (os Adultos responsáveis pela criança) “morre solteira”.
Quem é o “cepo das marradas”?
"O homem de bem exige tudo de si próprio”.
“O homem medíocre espera tudo dos outros”.
Confúcio (China Antiga)
