TWTTP e HERCA

GESTÃO INDUSTRIAL EM UM SISTEMA LEAN- TWTTP -

Jose Donizetti Moraes - 09/08/2014 BETIM , MINAS GERAIS, BRASIL

“TWTTP E HERCA”



É MUITO COMUM NAS EMPRESAS A ATRIBUIÇÃO DE

ERROS AOS OPERADORES, ENTRETANTO VALE SEMPRE

LEMBRAR O DITO DE DEMING QUANDO A MUITO TEMPO E

SABIAMENTE NOS DISSE QUE “EM APENAS 6% DAS

VEZES UM ERRO PODE SER ATRIBUIDO AO HOMEM. EM

94% DAS VEZES O ERRO OCORREU DEVIDO AO MEIO EM

QUE O HOMEM ESTA ATUANDO”. PRECISAMOS ENTÃO

NOS ATENTAR E ENTENDER SE UM ERRO FOI DE FATO

DO HOMEM, PARA ISSO PRECISAMOS ENTENDER E

APLICAR ESTA FERRAMENTA MUITO ÚTIL.



Partindo de uma análise de processo, temos 4 grandes fatores que influenciamno fluxo produtivo e refletem na qualidade do produto. Para o pilar Desenvolvimento de

Pessoas, o foco de atuação é no fator “ Mão-de-obra ”.

ANÁLISE DOS 4 M’s



TWTTP e HERCAO que significa

TWTTP e HERCA ?O que são erros

Humanos?Significa...

TWTTP ( The Way To Teach People ) é uma siglaem Inglês que significa “O caminho para ensinaras pessoas”.

TWTTP é uma ferramenta do WCM utilizada paraidentificar a existência das condições básicaspara os operadores realizarem suas atividades. Ainexistência destas condições podem gerar erroshumanos.

HERCA ( Human Error Cause Analysis ) é a siglaem inglês que significa analise da causa raiz paradefeito e/ou anomalia gerado pelo erro humano.HERCA é a ferramenta utilizada para identificaçãoda causa raiz de um erro humano, onde podemosidentificar se alguma variável de ordem pessoalestá afetando o operador durante a montagem

Erros Humano são...

Perdas que impactam nos custos eprecisam ser reduzidos.As principais consequências de erroshumanos são:

1 - Problemas de qualidade (defeitos)

2 - Acidentes, quase acidentes e comportamento inseguro

3 – Quebra de máquina



Por que acontecem erros

humanos ?

Como se analisa um

defeito?

Os erros humanos acontecemdevido a...

� Falta de conhecimento para a atividade;

� Falta de habilidade para a tarefa;

� Fraqueza dos processos e /ou falta de

informações disponíveis

� Julgamento errado da informação disponível;

� Descuidos, esquecimentos ou falta de atenção;

Como se analisa um defeito causadopor um erro humano?

Um problema causado por um erro humano éInvestigado em 3 etapas:

Q1 - Entrevista denominada TWTTP , que temcomo objetivo identificar possivel falta deconhecimento ou outras causas que levaram aoerro .

Q2 - Detalhamento da causa da falta deconhecimento (aplicado nos casos em que essafalta for identificada na entrevista “Q1” onde asrespostas forem diferente de “A”

Q3 - Realizada nos casos em que não foridentificada a falta de conhecimento . Seu objetivoé de verificar outras possíveis causas do problema.



TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)

Q1

Q2

Q3




ATENÇÃO !!!!

Todos os campos devem ser preenchidos .

� Área: Estamparia Pesada

� Célula / Máquina: PE-155

� Descrição da operação : Repuxo Op. 20

� Nome do Operador : Walter

� Supervisor: Ana

� Líder: Oswaldo



TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP


POR QUE DEVE SER APLICADA?

Para identificar se o erro foi causado por

falta de conhecimento

O QUE É ?

Ferramenta que consiste uma

entrevista de 4 perguntas, para

identificar falta de conhecimento



TWTTP (ENTREVISTA) HERCA (CAUSA RAIZ)Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP


COMO DEVE SER FEITA A ENTREVISTA?

O líder deverá preparar a entrevista com antecedência, observando os pontos mais

importantes a serem abordados como instruções, registros e outros documentos que são utilizados pelo operador. É válido ressaltar que não é recomendado utilizar o formulário no ato da entrevista, pois a aplicação do TWTTP deve ser feita de maneira informal para que o operador se sinta a vontade ao responder as

perguntas.



Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP - 1ª Pergunta

PASSO A PASSO DO TWTTP - ENTREVISTA

Essa primeira pergunta serve para identificar se o colaborador conhece sua operação e os passos corretos para sua execução.

Deve ser considerada (marcada):

Letra “a” quando: o colaborador descrever o seu ciclo operacional passo a passo, com clareza e segurança, falando item por item e na seqüência correta.

Letra “b” quando: o colaborador ao descrever sua operação, pula etapas ou menciona de forma incorreta e ou incompleta.

Letra “c” quando: o colaborador não souber descrever a sua operação.



Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ1 – ENTREVISTA TWTTP – 2ª Pergunta



Letra “a” quando: o colaborador demonstrar que tem pleno conhecimento do seu ciclo de trabalho e que o mesmo está disponível para consulta sempre que gerar uma dúvida.

Letra “b” quando: o colaborador responder que ele mesmo avalia sua forma de trabalho e determina se estácorreto ou não.

Letra “c” quando: o colaborador demonstra que utiliza de outros meios para certificar a eficácia da sua operaçãoe não souber, responder ou não foi coerente com sua resposta.






Nessa pergunta, o colaborador menciona o auto controle sobre sua operação descrevendo os pontos chaves com clareza e conhecimento.Letra “a” quando:

Letra “b” quando: o colaborador não soube descrever todos os pontos chaves de sua operação demonstrando dúvidas sobre as etapas do auto controle.

Letra “c” quando : o colaborador não mencionou a atividade de auto controle ou não soube identifica-la





Letra “a” quando: o colaborador responde que chama o líder imediato

Letra “b” quando:Quando o colaborador responde que tenta resolver o problema sozinho, trocando uma peça oufazendo a reparação da mesma. Caso o colaborador tentar resolver o problema sozinho é viável perguntar como?Se a resposta for chamando o meu líder imediato para validar a resolução do problema deve se marcar a opção “a” .

Letra “c” quando:Quando o colaborador demonstrar não saber o que fazer quando aparecer um problema em sua Operação.




Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – ANÁLISE DETALHADA

APURAÇÃO DA CAUSA RAIZ

Quando na entrevista TWTTP for observado que no mínimo uma das respostas forem B ou

C . Deve investigar as causas respondendo o questionário Q2 de FALTA DE

COMPETÊNCIA E CONHECIMENTO com respostas objetivas (SIM / NÃO)



Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ2 – QUESTIONARIO RESPOSTA DIFERENTE DE “A” FALTA DE COMPETÊNCIA OU CONHECIMENTO

A resposta “ SIM ” deve ser considerada (marcada) quando:

Na questão 1 : o colaborador demonstra que recebeu treinamento adequado.

Na questão 2 : o colaborador demonstra ter conhecimento dos procedimentos (SOP , Plano de Controle , Folha de Operação

Standard) e das ferramentas e dispositivos utilizadas no seu posto de trabalho.

Na questão 3 : o colaborador estiver a menos de 3 meses fora do posto, portanto sua formação ainda não estará comprometida.

Na questão 4 : o colaborador sabe do impacto de não seguir os procedimentos e as principais criticidades de sua atividade.

PASSO A PASSO DO HERCA (CAUSA RAIZ)



Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DETALHADA

APURAÇÃO DO HERCA (CAUSA RAIZ)

Quando na entrevista TWTTP for observado que todas as respostas forem “A”

. Deve investigar as causas respondendo o questionário Q3 com respostas

objetivas (SIM/NÃO).



O Q3 só deverá ser realizado nos casos em que NÃO FOR IDENTIFICADO A FALTA DECONHECIMENTO na entrevista .

Esta análise é composta por 20 perguntas com respostas objetivas (SIM / NÃO) e estão agrupadasem 5 possíveis causas raiz para o erro, onde será avaliado as condições em que o operador estáatuando quanto:

� MOTIVAÇÃO

� CANSAÇO

� CONDIÇÕES PESSOAIS

� PROBLEMAS DE SÁUDE

Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 – ANÁLISE DE OUTRAS CAUSAS POSSÍVEIS




5 CAUSASRAIZ

Q1 – ENTREVISTA TWTTPANÁLISE DA CAUSA – Q3




EM Q3 EXISTEM 5 CAUSAS RAIZ COM GRUPO DE PERGUNTAS PARA

DIRECIONAMENTO. PODEREMOS ENCONTRAR E ANOTAR VARIAS CAUSAS

SISTÊMICAS , NO ENTANDO DEVEMOS IDENTIFICAR A PRINCIPAL CAUSADORA

DO ERRO COM UM CIRCULO.

Q1 – ENTREVISTA TWTTPQ3 - ANÁLISE DA CAUSA


X

X



ANÁLISE DAS PERGUNTAS DO Q3

2. Os padrões operacionais e as gestões a vista utilizadas estão visíveis eadequadas ?

� As IT”s, IPC”s e OPL”s estão claras e didáticas

� Os dados estão dispostos de forma clara e de fácil entendimento





3. O método está adequado ao processo?


� Quando existir atividade relacionada ao processo , que induza o erro .Ex: Operador aperta parafuso em local interno da peça , mas não consegue ver o parafuso fixado

.

� Quando a operação exigir um esforço físico do colaborador ou umaposição desconfortável por um longo período.Ex: Muito tempo agachado, muito tempo com os membro superiores , braço levantados.




4. A execução das operações está livre de fatores que influenciam a aplicação doPadrão ?


� O lote em produção corresponde a capacidade da linha

� Material esta dentro da especificação. Não há variação deespessura, dureza, etc..




5. As condições ambientais estão adequadas ?


� Quando o posto de trabalho possuir um formato que comprometaa execução correta da atividade .

� Quando o ambiente de trabalho estiver inadequado para odesempenho da função.

Ex.: Posto de inspeção com pouca iluminação .




6. O funcionário está livre de problemas dependentes de outros fatores ?


� Quando o colaborador demonstrar estar com problema pessoale não consegue realizar sua atividade em razão de problemasparticulares .

� Quando o colaborador demonstrar insatisfação generalizada , tudo émotivo de reclamação



Resposta “NÃO” nas análises Q2 ou Q3PESSOAL !!! Quando as

respostas forem “NÃO” verifique as

AÇÕES SUGERIDAS




APÓS A ENTREVISTAE ANÁLISE DOOCORRIDO, O LÍDERDEVERÁ INDICARQUAL AÇÃO SERÁTOMADA. ESSASAÇÕES ESTÃODESCRITAS NOFORMULÁRIO COMOINDICADO AO LADO.MARCAR COM UM X AAÇÃO A SEREXECUTADA.

AÇÕES SUGERIDASELABORAR UMAIPC/OPL PARAINSTRUIR OCOLABORADOR ANÃO COMETER OERRO NOVAMENTE

ELABORARTREINAMENTOS, PARAQUE CADACOLABORADOR TENHACONHECIMENTO DAATIVIDADEEXECUTADA

CASO A OPERAÇÃO OUPRODUTO SEJA NOVO,ELABORAR UMA ITPARA INSTRUIR OOPERADOR NAEXECUÇÃO DAATIVIDADE

SE O PROBLEMA FORRELACIONADO AOPROCESSO, EXECUTAR AANÁLISE DE FALHA EAPLICAR UM QUICKKAIZEN PARASOLUCIONAR OPROBLEMA

CONTRUIR UMDISPOSITIVO POKAYOKE PARAELIMINAR ACONDIÇÃO DE ERROHUMANO

ENCAMINHAR OCOLABORADOR AOSUPERVISOR CASOSEJA NECESSÁRIOTOMAR UMA MEDIDADE ORDEMDISCIPLINAR.

ADEQUAR O AMBIENTEDE TRABALHO PARACONDIÇOES EM QUE OESFORÇO FÍSICO EERGÔNOMICO SEJA OMENOR POSSÍVEL

ENCAMINHAR OCOLABORADOR AO RHCASO SEJAAPRESENTADO PELOOPERADOR, FALTA DEMOTIVAÇÃO OU OUTRASCONDIÇÕES PESSOAIS



RESPONSABILIDADE PELAS AÇÕES SUGERIDAS

RECURSOS HUMANOS

ENGENHARIA INDUSTRIAL

ENGENHARIA INDUSTRIAL /

MANUTENÇÃO/MANUFATURA

ENGENHARIA INDUSTRIAL /

MANUTENÇÃO/MANUFATURA

ENGENHARIA DE PROCESSOS /

RECURSOS HUMANOS

ENGENHARIA INDUSTRIAL/

SEGURANÇA DO TRABALHO.

RECURSOS HUMANOS

GESTÃO DE PROJETO/

ENGENHARIA INDUSTRIAL



PÓS ENTREVISTA

Após a realização da entrevista é necessário que o formulário seja encaminhado ao setor

de desenvolvimento de pessoas para que as devidas ações sejam repassadas para os

responsáveis.

No rodapé do formulário (conforme imagem acima) é encontrado todas as orientações

referentes ao domínio onde é encontrado o arquivo e a forma de arquiva-lo.



OBRIGADO

Automotive

TWTTP e HERCA