PHARMACEUTICAL BENEFIT MANAGEMENT – PBM CONCEITO, DESCRIÇÃO E ASPECTOS CONTRATUAIS CASTRO PEIXOTO ADVOCACIA

PBM - Pharmaceutical Benefit Management Conceito, descrição e aspectos contratuais 1. PBM – Conceito O chamado PBM – Pharmaceutical Benefit Management é um sistema de gerenciamento de serviços de saúde que teve início nos Estados Unidos na década de 80, e em alguns anos se tornou padrão na distribuição e prescrição de medicamentos naquele país. O PBM envolve uma gama de clientes e administra benefícios na venda e aquisição de medicamentos e serviços, permitindo um controle de custos otimizado. É um conjunto de ferramentas, procedimentos, padrões e informações atuando para suprir os interesses das partes envolvidas na administração e distribuição de produtos e serviços de saúde. Através do PBM, empresas operantes no ramo de saúde estabelecem uma rede de distribuição entre si, facilitando a comunicação, cortando custos, agregando valores, mantendo clientes, adquirindo insumos, fortalecendo marcas, em suma, estreitando relacionamentos comerciais com a obtenção de maiores vantagens operacionais. E seus clientes obtém vantagens como rapidez, maior segurança na obtenção de medicamentos, descontos progressivos e demais facilidades de pagamento, comunicação segura para o processamento e recebimento de créditos, fortalecimento de parcerias comerciais. Os sistemas de PBM apresentam a seguinte evolução :

1980 – 1990 : gerenciamento de organizações de saúde. 1990 – 1994 : entrada de grandes empregadores, oferecimento de

descontos, aquisição dos sistemas pelas empresas farmacêuticas. 1994 – 1998 : empresas farmacêuticas incrementam os serviços

oferecidos, entrada dos planos de saúde. 1998 – 2002 : consolidação e investimento no processamento de

medicamentos, busca de economia de escala, expansão de atividades e serviços oferecidos com o uso da Internet.

Como podemos observar nos dados acima expostos, o PBM apresenta um quadro evolutivo que nos remete aos dias de hoje, com toda a efervescência que a Internet e suas aplicações trouxeram ao nosso mundo. A partir de agora, cada vez mais o ambiente digital será utilizado para um estreitamento de relações entre fornecedores e clientes. Com a customização de serviços de saúde e fornecimento de medicamentos, inúmeras vantagens são alcançadas pelos participantes da cadeia de relacionamentos de programas de PBM.

2. Descrição Com o amadurecimento da tecnologia da informação, o PBM encontra espaço propício para o desenvolvimento de suas potencialidades, visto que há uma variedade imensa de utilidades no gerenciamento contínuo da cadeia de produção e distribuição de medicamentos em todo o mundo. O gráfico abaixo demonstra a cadeia de relacionamentos em sistemas de PBM :

PPBBMM -- PPHHAARRMMAACCEEUUTTIICCAALL BBEENNEEFFIITT MMAANNAAGGEEMMEENNTT

LABORATÓRIO DE ANÁLISES

FORNECEDOR DE SERVIÇOS *

FARMÁCIA

PBM

CONTROLLER LABORATÓRIO

PACIENTE

MÉDICO

* PLANO DE SAÚDE / CONVÊNIO MÉDICO / SEGURO SAÚDE / COOPERATIVAS E AUTO-GESTÃO

CASTRO PEIXOTO ADVOCACIA

Os participantes da cadeia de informação em programas de PBM são :

FORNECEDOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE – empresas de planos de saúde, convênios, seguradoras, cooperativas e empresas que praticam autogestão nos serviços de saúde. Integrando seus profissionais e clientes, obtém vantagens no controle de suas operações, facilidades na oferta de serviços diferenciados e podendo também fornecer medicamentos e controlar sua prescrição. O fluxo de informação possibilita a redução de erros procedimentais, maior rapidez e eficiência nos processos de negócio.

LABORATÓRIO – laboratórios farmacêuticos são elementos principais em

sistemas PBM, pois a prescrição de medicamentos é o foco central desta atividade.

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS – serviços e procedimentos

clínicos totalmente integrados com os profissionais de saúde e fornecedores de serviços, além de contar com suprimento direto ou indireto de laboratórios farmacêuticos.

MÉDICO – figura central nos serviços de saúde, representa o elo entre o

cliente final e todo o sistema PBM. Participando da cadeia de informação, fornece dados aos fornecedores de serviços, atua diretamente com laboratórios farmacêuticos na prescrição de produtos, solicita os serviços de análises clínicas e receitas para as farmácias, fornecendo dados fundamentais para a indústria de saúde.

FARMÁCIA – atendendo o cliente final, tem sua operação facilitada por

contar com prescrições diretamente do médico para seus sistemas, além de ter acesso aos dados pessoais dos clientes no que toca sua medicação, possibilitando fidelização de clientela e maior segurança.

PACIENTE - usuário final de produtos e serviços de saúde, participa de

programas de PBM de maneira direta, normalmente em função de ser ligado à fornecedor de serviço de terceiro ou funcionário de empresa participante do sistema. Possui acesso a uma variada gama de informações, conta com maior eficiência em tratamentos, visto que seus dados navegam entre os demais participantes do sistema para atendimento personalizado e seguro.

PBM CONTROLLER – empresa controladora do sistema de gerenciamento

de produtos e serviços de saúde, interligando os vários participantes da cadeia de informação. Efetua o gerenciamento e disponibiliza os equipamentos, mão-de-obra, sistemas informáticos, manutenção e

armazenamento dos dados de todos os participantes de programa de PBM.

Operações em PBM Os serviços provenientes de sistemas de PBM são divididos em duas categorias:

serviços administrativos serviços clínicos

Os serviços admnistrativos compreendem a administração da rede de suprimento de medicamentos e serviços de saúde, o processamento eletrônico de prescrições, serviços específicos para os membros, gerenciamento de formulários, contratação de fornecedores e administração das taxas de descontos. Diretamente voltados para o cliente, é parte administrativa também o controle dos benefícios oferecidos a cada paciente, autorização online de procedimentos, o atendimento aos consumidores, política de descontos progressivos e o envio periódico de relatórios informativos. O gerenciamento de informações é a atividade principal nos programas de PBM. Os serviços clínicos são a formação e manutenção de arquivos pessoais de cada paciente, programas de utilização otimizada de medicamentos, programas de gerenciamento de doenças crônicas, programas de atendimento de emergência. 3. Contratos de PBM Contratos de PBM podem ser enquadrados em basicamente três espécies:

contrato de risco compartilhado contrato de serviços administrativos

contratos de captação

CONTRATO DE RISCO COMPARTILHADO – o cliente e o PBM Controller assumem os riscos pelos custos do programa de prescrição de medicamentos e serviços. Este contrato pode versar pela totalidade dos custos ou apenas para um serviço específico dentro do programa. Programas de substituição de medicamentos, autorização prévia de procedimentos, gerenciamento de custos de saúde e monitoramento de prescrição são normalmente geridos por contratos de risco compartilhado.

CONTRATO DE SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS – o tipo contratual mais comum quando se trata de grandes clientes de PBM. O cliente é responsável por todas as prescrições e despesas administrativas e clínicas associadas. O PBM Controller aqui tem uma função de administrar as informações provenientes do cliente, gerenciando a utilização dos serviços contratados. As despesas de prescrição de receitas e guias de procedimentos são normalmente cobradas do cliente em periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, e as despesas administrativas costumam ser fechadas mensalmente. CONTRATO DE CAPTAÇÃO – sob um contrato de captação o PBM Controller assume os riscos de todos os custos do programa, sejam serviços administrativos, clínicos e direcionados ao cliente. Formato raro de contratação, pode existir em casos onde o PBM Controller é uma empresa de fornecimento de serviços de saúde. Aspectos comuns em tipos contratuais de PBM Apesar de haver inúmeras variações nas necessidades dos clientes de programas de PBM, existem aspectos comuns a serem observados na elaboração dos contratos, a saber :

condições e termos contratuais deveres do PBM Controller

deveres do cliente

taxas administrativas e preços de produtos e serviços de terceiros

delimitação das responsabilidades de cada parte

termos de segurança

condições de privacidade de dados

Contratos de PBM costumar consumir tempo, visto que todos os elementos do business plan precisam estar presentes e evidenciados. Cada programa específico de PBM traz garantias de performance, privacidade de dados, responsabilidades, suporte de informações, diferentes níveis e tipos de serviços, sofrendo grande alteração de um cliente para outro. Os contratos de PBM são documentos complexos, que demandam atenção em detalhes e estudo dos procedimentos envolvidos no negócio. Por estas razões, a definição de termos e condições específicas carecem de cuidados redobrados no ato de elaboração dos instrumentos contratuais que irão reger as obrigações e direitos das partes envolvidas na cadeia de programas de Pharmaceutical Benefit Management. Castro Peixoto Advocacia copyright © Rodney de Castro Peixoto