Curriculum Vitae para Exame da Especialidade de Imunoalergologia

CENTRO HOSPITALAR DE SÃO JOÃO, E.P.E.

SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA

DIRETOR: DR. JOSÉ LUÍS PLÁCIDO

CURRICULUM VITAE

FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA

FEVEREIRO DE 2014

NATACHA LOPES DOS SANTOS

INTERNA DE FORMAÇÃO ESPECÍFICA DE IMUNOALERGOLOGIA

ORIENTADOR DE FORMAÇÃO: PROF. DOUTOR JOSÉ CASTELA TORRES DA COSTA

CURRICULUM VITAE i

O presente Curriculum Vitae destina-‐se à Prova de Avaliação Final do Internato Complementar

de Imunoalergologia.

Porto, 10 de fevereiro de 2014,

A Interna

_____________________________________________________

(Dra. Natacha Lopes dos Santos)

O Orientador de Formação

_____________________________________________________

(Prof. Doutor José Torres da Costa)

O Diretor de Serviço

_____________________________________________________

(Dr. José Luís Plácido)

NATACHA SANTOS ii

CURRICULUM VITAE iii

ÍNDICE

Introdução .............................................................................................................................................................. 1 Nota Biográfica ..................................................................................................................................................... 2 Resumo Curricular .............................................................................................................................................. 3

ESTÁGIOS DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL .............................. 7 Descrição do Serviço de Imunoalergologia ................................................................................................. 9 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................... 12 Consulta Externa ................................................................................................................................................................ 12 Serviços de Atendimento Urgente ............................................................................................................................. 21 Atendimento Não Programado .............................................................................................................................. 21 Via Verde .......................................................................................................................................................................... 22 Serviço de Urgência ..................................................................................................................................................... 22 Consulta Interna ........................................................................................................................................................... 23

Internamento ...................................................................................................................................................................... 25 Áreas Específicas ............................................................................................................................................................... 26 Área de Alergia Alimentar ........................................................................................................................................ 26 Área de Alergia a Fármacos ..................................................................................................................................... 28 Área de Alergia a Veneno de Himenópteros .................................................................................................... 31 Consulta de Patologia Ocupacional ...................................................................................................................... 32 Consulta de Imunodeficiências Primárias ......................................................................................................... 33

Laboratório de Exploração Funcional Respiratória ........................................................................................... 36 Outros procedimentos de diagnóstico e terapêutica ......................................................................................... 37 Testes Cutâneos ............................................................................................................................................................ 37 Imunoterapia Específica ........................................................................................................................................... 37 Provocações Específicas ............................................................................................................................................ 38

Contributos para o Serviço de Imunoalergologia .................................................................................. 39 Contributos para o desenvolvimento científico ................................................................................................... 39 Contributos para a atualização de conhecimentos e formação ..................................................................... 39 Contributos para a melhoria da organização e atividade assistencial ....................................................... 39 Outros contributos ............................................................................................................................................................ 41

Estágio no Hospital Mount Sinai .................................................................................................................. 43 Introdução ............................................................................................................................................................................ 43 Objetivos ............................................................................................................................................................................... 43 Hospital Mount Sinai e Serviço de Alergia e Imunologia Clínica .................................................................. 44 Jaffe Food Allergy Institute ...................................................................................................................................... 44 Primary Immunodeficiency Program .................................................................................................................. 48

Atividade Científica .......................................................................................................................................................... 49 Comentários ......................................................................................................................................................................... 50

NATACHA SANTOS iv

ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS ................ 53 Introdução ........................................................................................................................................................... 55 Atividade assistencial ...................................................................................................................................... 56 Consulta Externa ............................................................................................................................................................... 56 Hospital de Dia ................................................................................................................................................................... 59 Laboratório De Exploração Funcional Respiratória ........................................................................................... 60 Serviço de Urgência / Permanência de Imunoalergologia .............................................................................. 61 Procedimentos Efetuados .............................................................................................................................................. 62

Atividade Científica e de Formação ............................................................................................................ 63 Comentários ........................................................................................................................................................ 64

ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA ......................................................... 65 Introdução ........................................................................................................................................................... 67 Atividade Laboratorial .................................................................................................................................... 68 Setor de Imunoalergologia ............................................................................................................................................ 68 Setor de Autoimunidade ................................................................................................................................................ 69 Setor de Imunoquímica .................................................................................................................................................. 70 Setor de Imunidade Celular e Imunofenotipagem .............................................................................................. 71 Setor de Inflamação das Vias Aéreas ........................................................................................................................ 72

Atividade Científica .......................................................................................................................................... 76 Comentários ........................................................................................................................................................ 77

OUTROS ESTÁGIOS CLÍNICOS ................................................................................... 79 Estágio de Pediatria Médica .......................................................................................................................... 81 Introdução ............................................................................................................................................................................ 81 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................................... 81 Atividade Científica .......................................................................................................................................................... 85 Comentários ........................................................................................................................................................................ 85

Estágio de Medicina Interna .......................................................................................................................... 87 Introdução ............................................................................................................................................................................ 87 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................................... 87 Atividade Científica .......................................................................................................................................................... 91 Comentários ........................................................................................................................................................................ 91

Estágio de Pneumologia .................................................................................................................................. 92 Introdução ............................................................................................................................................................................ 92 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................................... 92 Atividade Científica .......................................................................................................................................................... 97 Comentários ........................................................................................................................................................................ 97

Estágio de Otorrinolaringologia .................................................................................................................. 99 Introdução ............................................................................................................................................................................ 99 Atividade Assistencial ..................................................................................................................................................... 99 Atividade Científica ....................................................................................................................................................... 102 Comentários ..................................................................................................................................................................... 102

Estágio de Dermatologia .............................................................................................................................. 103 Introdução ......................................................................................................................................................................... 103 Atividade Assistencial .................................................................................................................................................. 103 Atividade Científica ....................................................................................................................................................... 108 Comentários ..................................................................................................................................................................... 108

CURRICULUM VITAE v

ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE FORMAÇÃO ............................................................... 111 Formação Complementar ............................................................................................................................ 113 Cursos de formação pós-‐graduada ......................................................................................................................... 113 Outros cursos ................................................................................................................................................................... 116 Participação em Congressos / Reuniões Científicas ....................................................................................... 116

Projetos de Investigação .............................................................................................................................. 118 Prémios e Bolsas ............................................................................................................................................. 124 Trabalhos científicos premiados ............................................................................................................................. 124 Bolsas de Estudo ............................................................................................................................................................. 125

Publicações ....................................................................................................................................................... 126 Livros / Capítulos de livros ........................................................................................................................................ 126 Em Texto Completo ....................................................................................................................................................... 126 Revistas indexadas na PubMed ou ISIs ............................................................................................................ 126 Revistas não indexadas com revisão por pares ........................................................................................... 127

Outros artigos com revisão por pares ................................................................................................................... 128 Sob a forma de resumo ................................................................................................................................................ 128

Comunicações .................................................................................................................................................. 135 Em Reuniões Científicas / Congressos .................................................................................................................. 135 Outras apresentações / Palestrante a convite ................................................................................................... 135 Apresentações Em Reuniões de Serviço ............................................................................................................... 136 Serviço de Imunoalergologia ............................................................................................................................... 136 Outros serviços .......................................................................................................................................................... 137

Atividade formativa e de Divulgação Científica ................................................................................... 138 Pré-‐Graduada ................................................................................................................................................................... 138 Pós-‐Graduada ................................................................................................................................................................... 138 Outras .................................................................................................................................................................................. 138

Inscrição em Sociedades Científicas ......................................................................................................... 140 Outras atividades de valorização profissional ..................................................................................... 140 Considerações finais e Agradecimentos ................................................................................................. 141

ANEXOS EM FORMATO DIGITAL ............................................................................ 143

NATACHA SANTOS vi

CURRICULUM VITAE vii

ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1. Organização dos estágios da Formação Específica em

Imunoalergologia 4

Tabela 2. Classificações obtidas nos estágios e formato da avaliação 4

Tabela 3. Acompanhamento personalizado de doentes de Imunoalergologia durante o Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

5

Tabela 4. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

5

Tabela 5. Atividades de investigação e formação realizadas durante o Internato Complementar de Imunoalergologia, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

6

Tabela 6. Evolução da atividade assistencial da consulta externa ao longo do internato segundo dados do SONHO

12

Tabela 7. Atividade assistencial da consulta externa 12

Tabela 8. Diagnósticos principais dos doentes seguidos em consulta externa 13

Tabela 9. Subtipos de urticária nos doentes seguidos em consulta externa 18

Tabela 10. Principais motivos/diagnósticos da consulta de atendimento não programado

21

Tabela 11. Principais motivos/diagnósticos observados no Serviço de Urgência 23

Tabela 12. Procedimentos diagnósticos realizados na área de alergia alimentar 27

Tabela 13. Procedimentos realizados na área de alergia a fármacos 30

Tabela 14. Procedimentos realizados na área de alergia a veneno de himenópteros

31

Tabela 15. Procedimentos realizados no Laboratório de Exploração Funcional Respiratória

36

Tabela 16. Motivos de consulta e diagnósticos por faixa etária (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)

57

Tabela 17. Procedimentos observados em Hospital de Dia (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)

59

Tabela 18. Motivos de observação urgente e diagnósticos por faixa etária (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)

61

Tabela 19. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.

62

Tabela 20. Atividades de investigação realizadas durante o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos

63

NATACHA SANTOS viii

Tabela 21. Motivos de internamento e diagnósticos por internamento por faixa etária (Estágio de Pediatria)

83

Tabela 22. Motivos de internamento e diagnósticos dos doentes internados (Estágio de Medicina Interna)

89

Tabela 23. Doentes com testes epicutâneos positivos para alergénios da bateria standard GPEDC (Estágio de Dermatologia)

106

Tabela 24. Resumo de comunicações em reuniões científicas / congressos 135

Figura 1. Corpo Clínico do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013 9

Figura 2. Organigrama do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013 10

Figura 3. Relação entre gravidade de asma e de rinite 14

Figura 4. Área de preparação de alimentos para as provas de provocação oral (Hospital Mount Sinai)

46

Figura 5. Frequência relativa de sensibilização aos diferentes grupos de aeroalergénios (Estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos)

56

CURRICULUM VITAE ix

LISTA DE ABREVIATURAS

AINE -‐ Anti-‐inflamatórios não esteróides

ANP -‐ Atendimento Não Programado

ARIA -‐ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

CARAT -‐ Controlo da Asma e Rinite Alérgica Teste

CD – Cluster de Diferenciação

CNPRP -‐ Centro Nacional de Proteção contra Riscos Profissionais.

CPARA -‐ Catálogo Português de Alergias e Reações Adversas

DEMI -‐ Débito expiratório máximo instantâneo

EAACI -‐ European Academy of Allergology and Clinical Immunology

EPE -‐ Entidade Pública Empresarial

EPR -‐ Expert Panel Report

ERS -‐ European Respiratory Society

ESID -‐ European Society for Immunodeficiencies

FEV -‐ Volume expiratório forçado

FPIES -‐ Síndrome de enterocolite induzidas por proteínas alimentares

GA2LEN -‐ Global Allergy and Asthma European Network

GINA-‐ Global Initiative for Asthma

GPEDC -‐ Grupo Português de Estudo das Dermatites de Contacto

Ig -‐ Imunoglobulina

JMA -‐ Junior Members & Affiliates da EAACI

LBA -‐ Lavado broncoalveolar

LTP -‐ Proteína de transferência de lípidos

PPO -‐ Prova de provocação oral

SAO -‐ Síndrome de alergia oral

SONHO -‐ Sistema Integrado de Informação Hospitalar

SPAIC -‐ Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica

SPI -‐ Sociedade Portuguesa de Imunologia

SpO2 -‐ Saturação periférica de oxigénio

TA -‐ Tensão arterial

TCP -‐ Testes cutâneos por picada

TID -‐ Testes intradérmicos

TRECs -‐ Círculos de excisão dos receptores das células T

NATACHA SANTOS x

CURRICULUM VITAE 1

INTRODUÇÃO

Mais de cem anos passaram desde a primeira descrição da “febre dos fenos” em 1819 por

Bostock, da realização dos primeiros testes cutâneos por picada em 1869 por Blakely e do

início da imunoterapia específica em 1911 por Noon e Freeman.

Apesar dos incríveis avanços científicos nas áreas da alergologia e da imunologia, que desde o

meu terceiro ano da licenciatura em medicina me têm motivado a curiosidade, muito por

mérito do Prof. Doutor Santos Rosa, professor de Imunologia da Faculdade de Medicina de

Coimbra e do Prof. Doutor António Coutinho, de quem tive o prazer de ouvir pessoalmente

uma sua preleção na comemoração do aniversário da mesma faculdade, ficam ainda muitas

dúvidas por responder.

A mais importante, a meu ver, está no cerne da etiologia da patologia alérgica e as razões para

o aumento da sua prevalência nas últimas décadas, afetando atualmente cerca de 30-‐40% da

população mundial (WAO White Book on Allergy 2011). De entre as várias hipóteses colocadas,

a hipótese da higiene tem adquirido uma relevância particular, embora com várias adaptações

desde a sua formulação inicial em 1989 por Strachan, estando os seus conceitos no cerne do

Finish Allergy Programme 2008-‐2018, que se propõe, entre outros objetivos, prevenir o

desenvolvimento de sintomas de alergia. A melhoria destes conhecimentos permitirá

certamente melhorar as estratégias de prevenção primária bem como a aquisição de

tolerância, natural ou induzida, aos vários alergénios, com consequente melhoria da saúde e

da qualidade de vida global.

Foi minha tentativa durante estes 5 anos de Formação Específica em Imunoalergologia

acompanhar os desenvolvimentos desta área científica e potenciar a melhoria de cuidados ao

doente com patologia imunoalergológica, só possíveis com uma atualização permanente e

cada vez mais requerendo a cooperação entre várias instituições e diferentes áreas do saber.

NATACHA SANTOS 2

NOTA BIOGRÁFICA

INFORMAÇÃO PESSOAL

Nome: Natacha Lopes dos Santos

Filiação: Cirilo Lopes Gomes dos Santos

Marina Sergueevna Issakova

Data de nascimento: 13 de outubro de 1983

Naturalidade: Donetsk, Ucrânia

Nacionalidade: Portuguesa

HABILITAÇÕES LITERÁRIAS

Ensino Secundário na Escola Secundária Manuel Cargaleiro, Seixal, concluído em julho de 2001

com a classificação final de 18 valores.

Licenciatura em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, de

outubro de 2001 a julho de 2007, com a classificação final de 15,270 valores (ANEXOS 1 E 2).

Exame de Acesso ao Internato Complementar – IM 2008A, realizado em novembro de 2007,

com a classificação final de 78%, correspondente ao 321º lugar entre 1060 candidatos (ANEXO

2).

Internato do Ano Comum no Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, de janeiro a dezembro

de 2008, com a classificação final de Apto (ANEXO 3).

Ingresso no Internato de Formação Específica em Imunoalergologia a 2 de janeiro de 2009, no

Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, E.P.E. (ANEXO 4).

CURRICULUM VITAE 3

RESUMO CURRICULAR

ESTÁGIOS EFETUADOS E CLASSIFICAÇÕES OBTIDAS

O Internato Complementar em Imunoalergologia teve início a 1 de janeiro de 2009 no Serviço

de Imunoalergologia do Centro Hospitalar de São João, E.P.E., à data sob direção da Dra. Maria

da Graça Castel-‐Branco e tendo como orientador o Dr. José Luís Plácido, e desde junho de

2010 sob direção do Dr. José Luís Plácido e orientação do Prof. Doutor José Castela Torres da

Costa.

O plano de formação foi inicialmente estruturado de acordo com o Programa de Formação do

Internato Complementar de Imunoalergologia, publicado em Diário da República -‐ I Série B nº

178 de 2 de agosto de 1996, atualizado em fevereiro de 2011 de acordo com o Programa de

Formação, publicado em Diário da República, 1ª série, nº 6 de 10 de janeiro de 2011 (ANEXO 5).

Tabela 1. Organização dos estágios da Formação Específica em Imunoalergologia

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ 2009 PEDIATRIA MÉDICA MEDICINA INTERNA

2010 MEDICINA INTERNA IMUNOALERGOLOGIA GERAL

2011 IMUNOALERGOLOGIA GERAL IMUNOALERGOLOGIA GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS

2012 IA IMUNOLOGIA PNEUMOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA DERMATOLOGIA

2013 DERM IMUNOALERGOLOGIA DO ADULTO (IA) ESTÁGIO FINAL DE IMUNOALERGOLOGIA(1) (1)Inclui o estágio de 4 semanas (5 a 30 de agosto de 2013) no Hospital Mount Sinai, Nova Iorque

Tabela 2. Classificações obtidas nos estágios e formato da avaliação

ESTÁGIO CLASSIFICAÇÃO AVALIAÇÃO PEDIATRIA MÉDICA 17,0 R MEDICINA INTERNA 18,0 R IMUNOALERGOLOGIA GERAL 18,7 R+P+T IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 19,5 R IMUNOLOGIA 18,6 R PNEUMOLOGIA 19,2 R OTORRINOLARINGOLOGIA 19,3 R DERMATOLOGIA 19,0 R IMUNOALERGOLOGIA DO ADULTO / ESTÁGIO FINAL 19,5 R+P+T NOTA FINAL DE INTERNATO 18,64 R: Relatório de Atividades; P: Avaliação Prática; T: Avaliação Teórica

São apresentadas em anexo as declarações de tempo e qualidade de serviço (ANEXO 6).

NATACHA SANTOS 4

ATIVIDADE ASSISTENCIAL E PROCEDIMENTOS REALIZADOS

Tabela 3. Acompanhamento personalizado de doentes de Imunoalergologia durante o

Internato, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

TOTAL MÍNIMOS CONSULTA EXTERNA DE IMUNOALERGOLOGIA -‐

Total de consultas 1345 -‐ Primeiras consultas 362 -‐

Taxa de acessibilidade (%) 26,9 Total de doentes 544 500

Idade < 18 anos 160 -‐ URGÊNCIAS DE IMUNOALERGOLOGIA 474 -‐ INTERNAMENTOS DE IMUNOALERGOLOGIA 15 -‐

Tabela 4. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Internato, em

comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

PROCEDIMENTO TOTAL MÍNIMOS TESTES CUTÂNEOS POR PICADA(1) 346 250 TESTES CUTÂNEOS INTRADÉRMICOS 77 50 TESTES EPICUTÂNEOS 104 50 PROVA DE PROVOCAÇÃO NASAL ESPECÍFICA(2) 8 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO CONJUNTIVAL ESPECÍFICA(2) 60 10 ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO BASAL 294 100 PROVA DE BRONCODILATAÇÃO COM BETA-‐2 MIMÉTICO 104 50 PROVA DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA INESPECÍFICA 22 20 FRAÇÃO EXALADA DO ÓXIDO NÍTRICO 141 N.E. OSCILOMETRIA DE IMPULSO 42 N.E. RINOMANOMETRIA ANTERIOR(2) 3 N.E. PROVA DE PROVOCAÇÃO ORAL A ALIMENTOS OU ADITIVOS 83 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO A FÁRMACOS 85 20 PROVA DE PROVOCAÇÃO POR EXERCÍCIO FÍSICO(2) 7 10 PROVA DE PROVOCAÇÃO COM ESTÍMULOS FÍSICOS(3) 16 10 APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA(4) >100 100 SUPERVISÃO DA ADMINISTRAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA 40/SEM 1000 ACOMPANHAMENTO DE ESQUEMA ACELERADO DE IMUNOTERAPIA 38 5 ACOMPANHAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE GAMAGLOBULINA EV(5) 10 10 ACOMPANHAMENTO DE PROTOCOLOS DE INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA 24 5

N.E.: Não especificado. SEM: semana. (1)Inclui testes cutâneos picada-‐picada com extratos em natureza.(2)Procedimentos não disponíveis na prática clínica do Serviço de Imunoalergologia. (3)Contabilizados apenas os doentes com teste de cubo degelo ou de dermografismo positivos, e não todos os realizados. (4)Inclui 58 administrações contabilizadas no âmbito da estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos e ensaio clínico.(5)10 doentes com ≥12 administrações cada.

CURRICULUM VITAE 5

ATIVIDADES DE INVESTIGAÇÃO E FORMAÇÃO

Tabela 5. Atividades de investigação e formação realizadas durante o Internato Complementar

de Imunoalergologia, em comparação com os mínimos exigidos no Programa de Formação.

TOTAL MÍNIMOS PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO 18 1

Como autor ou co-‐autor 8 -‐

Em curso 5 -‐

PRÉMIOS 8 -‐ Como primeiro autor / apresentador 4 -‐

Internacionais 2 -‐

PUBLICAÇÕES 42 -‐ Livros / capítulos de livros 1 -‐

Artigos em texto completo 15 4 Como primeiro autor 10 -‐

Revistas indexadas 9 -‐

Outros artigos 3 -‐

Sob a forma de resumo1 23 -‐ Como primeiro autor 10 -‐

COMUNICAÇÕES 39 -‐ Em reuniões científicas 17 10


Palestrante a convite 8 -‐

Em reuniões de Serviço de Imunoalergologia 11 -‐

Em reuniões de outros Serviços 3 -‐

AÇÕES DE FORMAÇÃO DE OUTROS PROFISSIONAIS 8 -‐ AÇÕES DE ESCLARECIMENTO AO PÚBLICO 5 -‐ BOLSAS DE FORMAÇÃO 3 -‐ CURSOS E AÇÕES DE FORMAÇÃO 23 -‐

Suporte Imediato de Vida 1 1


PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS E REUNIÕES 31 -‐ Internacionais 9 -‐

OUTRAS CONTRIBUIÇÕES PARA O SERVIÇO 5 -‐ 1Os trabalhos / publicações em resumo semelhantes apresentados em diferentes reuniões, independentemente da língua, foram contabilizados apenas uma vez.

NATACHA SANTOS 6

ESTÁGIOS DE IMUNOALERGOLOGIA

GERAL, DO ADULTO E FINAL

ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA GERAL, DO ADULTO E FINAL 8

CURRICULUM VITAE 9

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA

O Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, EPE está integrado na Unidade

Autónoma de Gestão de Medicina, estando desde junho de 2010 sob a direção do Dr. José Luís

Plácido. Localiza-‐se no Departamento de Ambulatório do Hospital de São João, onde a maior

parte da sua atividade está concentrada. Adicionalmente, tem espaço disponível no Hospital

de Dia e no Internamento.

À data da finalização do internato de Imunoalergologia o corpo clínico era composto por 8

especialistas em Imunoalergologia (Figura 1). Colaboram ainda com o Serviço de

Imunoalergologia, sob supervisão do Centro de Ambulatório, elementos de enfermagem e dois

elementos administrativos, em esquema de rotatividade.

Figura 1. Corpo Clínico do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013

DIRETOR DE SERVIÇO COLABORADOR DO SIA, EM VOLUNTARIADO DR. JOSÉ LUÍS PLÁCIDO PROF. DOUTOR LUÍS DELGADO

ASSISTENTES HOSPITALARES GRADUADOS INTERNOS COMPLEMENTARES PROF. DOUTOR JOSÉ TORRES DA COSTA DRA. ANA MARGARIDA PEREIRA (5º ANO) DRA. JOSEFINA RODRIGUES CERNADAS DRA. NATACHA SANTOS (5º ANO)

DRA. DIANA SILVA (4º ANO) ASSISTENTES HOSPITALARES DRA. FABRÍCIA CAROLINO (2º ANO)

DR. MÁRIO MIRANDA DR. LUÍS AMARAL (1º ANO) DRA. ALICE COIMBRA INTERNOS COMPLEMENTARES

PROF. DOUTOR JOÃO FONSECA TÉCNICOS SUPERIORES DE CARDIOPNEUMOLOGIA DRA. EUNICE DIAS DE CASTRO TÉCNICA CARLA MARTINS

PROF. DOUTOR ANDRÉ MOREIRA TÉCNICO ARTUR VILELA

De forma a proporcionar uma resposta adequada às solicitações, o Serviço evoluiu no sentido

da diferenciação de consultas de áreas específicas, estando as consultas de angioedema

hereditário e de imunoalergologia dos grupos etários pediátricos em fase de implementação. A

organização e coordenação das diferentes áreas de atividade assistencial do Serviço de

Imunoalergologia encontra-‐se representada na figura 2.


Figura 2. Organigrama do Serviço de Imunoalergologia em dezembro de 2013

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CURRICULUM VITAE 11

Para além da atividade assistencial, o Serviço de Imunoalergologia tem um papel fundamental

na investigação na área da Imunoalergologia, na formação pré-‐graduada de alunos da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e na formação pós-‐graduada, com especial

relevo para a formação de internos da Especialidade de Imunoalergologia, para a qual tem

idoneidade formativa completa desde janeiro de 2013.

Elementos do Serviço de Imunoalergologia participam ativamente em órgãos da Sociedade

Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Academia Europeia de Alergologia e

Imunologia Clínica, Ordem dos Médicos e Colégio de Especialidade de Imunoalergologia.

Uma descrição mais pormenorizada da história, recursos humanos, instalações e

equipamentos, atividade assistencial e atividade científica e formativa do Serviço de

Imunoalergologia encontra-‐se em anexo (ANEXO 7).


ATIVIDADE ASSISTENCIAL

CONSULTA EXTERNA

No período de 1 de julho de 2010 a 31 dezembro de 2013, correspondente ao seguimento de

doentes de forma individualizada, foram observados, segundos os dados do SONHO, 644

doentes com aumento progressivo do número de consultas durante o internato.

Tabela 6. Evolução da atividade assistencial da consulta externa ao longo do internato segundo

dados do SONHO

2010 2011 2012 2013 TOTAL TOTAL DE CONSULTAS 80 249 399 678 1406 PRIMEIRAS CONSULTAS 16 51 122 177 366

Taxa de acessibilidade (%) 20,0 20,5 30,6 26,1 26,0

TOTAL DE DOENTES 76 138 211 418 644

No entanto, 100 doentes foram observados em substituição de outro médico, como parte do

seguimento de doentes no Ensaio Clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001 ou como consulta não presencial

para registo de relatório final da Área de Alergia a Fármacos. Durante a Formação Específica

em Imunoalergologia foram diretamente seguidos e observados em Consulta Externa um total

de 544 doentes (Tabela 7), com idade mediana de 29 anos (5 meses a 82 anos, 29% com idade

<18 anos), 352 (65%) do sexo feminino, cujos diagnósticos principais se encontram

discriminados na Tabela 8.A média (desvio padrão) de consultas por doente foi 2,5 (2), sendo

que 211 (39%) foram observados em apenas uma consulta.

Tabela 7. Atividade assistencial da consulta externa

TOTAL TOTAL DE CONSULTAS 1345 PRIMEIRAS CONSULTAS 362

Taxa de acessibilidade (%) 26,9

TOTAL DE DOENTES 544 Idade 12-‐17 anos, n (%) 57 (10%) Idade 6-‐11 anos, n (%) 49 (9%) Idade < 6 anos, n (%) 54 (10%)

CURRICULUM VITAE 13

A proveniência dos doentes foi maioritariamente dos centros de saúde (43%), de outros

médicos do Serviço de Imunoalergologia (32%) e de outras especialidades hospitalares (11%),

de entre as quais Otorrinolaringologia (78%) e Dermatologia (14%). Foram ainda observados

doentes provenientes do Serviço de Urgência (n=33), internamento (n=9) e consulta de Via

Verde (n=6).

Tabela 8. Diagnósticos principais dos doentes seguidos em consulta externa

TOTAL <18 ANOS RINITE 369 123 ASMA 222 63 SIBILÂNCIA RECORRENTE 19 19 ALERGIA A FÁRMACOS 95 13 ALERGIA A ALIMENTOS 51 13 ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS 2 0 ALERGIA AO LÁTEX 2 0 URTICÁRIA E/OU ANGIOEDEMA 92 11 DERMATITE ATÓPICA 20 15 DERMATITE DE CONTACTO 17 2 OUTROS1 48 22

1Infeções de repetição (n=9), prurigo estrófulo (n=7), apneia obstrutiva do sono (n=6) lesões cutâneas não especificadas (n=4), tosse crónica (n=3), tosse pós-‐infeciosa (n=3), défice de alfa-‐1 antitripsina (n=3), reações locais exuberantes a picada de himenópteros (n=3), eczema de estase (n=2), eczema das mãos (n=2), candidíase refratária ao tratamento (n=1), provável disfunção das cordas vocais (n=1), patologia intersticial pulmonar (n=1), hipereosinofilina (n=1), mastocitose cutânea (n=1), mastocitose sistémica indolente (n=1) e suspeita de anafilaxia com o exercício (n=1).

O facto de o número total de diagnósticos ou suspeitas diagnósticas ser superior ao número

total de doentes demonstra o frequente atingimento multiorgânico da patologia alérgica.

Dos 369 doentes com rinite, 197 (53%) tinham asma associada, 59 (16%) conjuntivite e 42

(11%) rinossinusite, 10 dos quais com polipose nasal e 3 com doença respiratória exacerbada

pela aspirina.

Em 292 (80%) dos doentes confirmou-‐se o diagnóstico de rinite alérgica. Quatro doentes

tinham clínica muito sugestiva de rinoconjuntivite alérgica polínica, embora com testes

cutâneos por picada negativos para pólenes, tendo sido considerada a possibilidade de

entopia, aguardando a realização de prova de provocação específica. Outras etiologias

incluíram rinite agravada pela ocupação (n=3), gravídica (n=2), gustatória (n=1),


medicamentosa (n=1), e por obstrução mecânica (n=3). Salientam-‐se 3 doentes trabalhadores

em confecção ou costura com rinite agravada pela ocupação e 1 marceneiro com conjuntivite

desencadeada pelo contacto com madeira de tília.

Dos 222 doentes com asma, 197 (89%) tinham rinite associada e em 183 (82%) os testes

cutâneos foram positivos para pelo menos um aeroalergénio. Outras comorbilidades

presentes foram obesidade (n=17), tabagismo ativo (n=12), depressão (n=7) e refluxo gastro-‐

esofágico (n=6), tendo sido promovido o seu tratamento com orientação a outras

especialidades sempre que necessário. Em 2 doentes foi conseguida a cessação tabágica.

Numa doente foi confirmado o diagnóstico de aspergilose broncopulmonar alérgica. Neste

período foram seguidas 6 senhoras grávidas com asma.

Na figura 3 é apresentada a relação entre gravidade de rinite, de acordo com o Allergic Rhinitis

and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 e de asma, classificada tendo em conta a medicação

necessária para atingir o controlo de acordo com as orientações do Global Initiative for

Asthma (GINA) 2009 e do Expert Panel Report (EPR)-‐3 2007.

Figura 3. Relação entre gravidade de asma e de rinite

O número de doentes com asma persistente moderada poderá estar sobrevalorizado, dado

que em alguns doentes a diminuição do nível terapêutico acarreta a mudança de um único

inalador para um inalador de controlo e um diferente inalador de tratamento da exacerbação,

com uma potencial diminuição da compliance do doente, tendo-‐se optado por manter a

terapêutica atual.

0 20 40 60 80

Asma intermitente

Asma persistente ligeira

Asma persistente moderada

Asma persistente grave

n doentes

Rinite intermitente ligeira Rinite intermitente moderada a grave Rinite persistente ligeira Rinite persistente moderada a grave

CURRICULUM VITAE 15

Os doentes considerados como tendo asma grave englobam:

1) Doente de 54 anos, sexo feminino, com asma e rinite alérgica a ácaros

corticodependente, que iniciou tratamento com omalizumab. Suspendeu corticoide

oral tendo na última consulta um “Controlo da Asma e Rinite Alérgica Teste” (CARAT)

de 23/30 total e 14/18 nas vias aéreas inferiores.

2) Doente de 46 anos, sexo masculino com asma e rinite alérgica, polissensibilizado,

corticodependente, com bronquiectasias e pectus escavatum como comorbilidades,

previamente em tratamento com omalizumab que suspendeu por ausência de adesão

ao tratamento.

3) Doente de 66 anos, sexo masculino, não atópico, com síndrome de sobreposição

asma/DPOC e bronquiectasias, que teve alta para a consulta de Pneumologia onde já

era anteriormente seguido.

Foram ainda seguidos atletas federados com asma, para os quais houve especial atenção na

prescrição de medicação, de forma a cumprir a Lista de Substâncias Proibidas pela Autoridade

Antidopagem de Portugal (ADoP).

Os doentes com asma estavam, na sua maioria, parcial ou totalmente controlados com a

terapêutica prescrita. Os doentes com asma não controlada eram sobretudo os observados em

primeira consulta ou com incumprimento da terapêutica.

A cada doente era instituída a terapêutica inalatória em função da idade e capacidades físicas

e cognitivas, sendo a técnica inalatória revista periodicamente.

Dos doentes que realizaram testes cutâneos para aeroalergénios, 332 (62%) eram atópicos,

sendo a frequência de atopia superior (79%) nos doentes com rinite e/ou asma. Destes, 29%

eram monossensibilizados a ácaros, 19% a pólenes e 1% a epitélios de animais ou fungos,

enquanto que 170 (51%) dos doentes tinham sensibilizações a múltiplos grupos alergénicos. O

perfil de sensibilizações dos doentes seguidos em consulta externa de Imunoalergologia foi

aferido com maior detalhe no âmbito do estudo “Alergia ao Tetranychus urticae” (projeto de

investigação 2), aceite para publicação (Publicação 15) e cujos resultados são sobreponíveis

aos publicados no estudo GA2LEN para Portugal (Allergy 2009;64(10):1498-‐506).

Em relação à administração de imunoterapia específica, 80 (24% dos atópicos) estavam sob

tratamento atual ou recente com imunoterapia específica subcutânea: 14 em fase de


manutenção de imunoterapia previamente iniciada e 24iniciaram imunoterapia por minha

indicação. Destes, todos tinham rinite alérgica, persistente moderada a grave em 58% dos

casos. A composição prescrita foi de 100% gramíneas (n=13), 50% gramíneas + 50% oliveira

(n=1), 100% Dermatophagoides pteronyssinus (n=7) e 50% Dermatophagoides pteronyssinus +

50% Lepidoglyphus destructor (n=3), tendo em conta a sazonalidade das queixas e os

resultados de testes cutâneos por picada e/ou IgE específicas. Adicionalmente 20 doentes

foram considerados como tendo indicação para imunoterapia tendo recusado por razões

económicas, 27 doentes têm o início de imunoterapia específica programado e 42 tinham

recentemente completado o tratamento.

As crianças com sibilância recorrente eram maioritariamente não atópicas sendo o principal

desencadeante as infeções respiratórias. Procurou-‐se identificar e corrigir potenciais fatores

predisponentes, nomeadamente hipertrofia adenoide e orientar no sentido da prevenção de

infeções e do tratamento a realizar em caso de episódio de sibilância. Numa menina avaliada

sequencialmente entre os 3 e os 5 anos foi possível estabelecer o fenótipo de sibilância

transitória da infância, tendo tido alta.

Dos doentes com alergia a fármacos, 47 reportavam suspeita de reação a antibióticos e 23 a

anti-‐inflamatórios não esteróides (AINE), sendo que os restantes reportavam reações a

diversos fármacos; de realçar alguns doentes com reações graves, nomeadamente 2 doentes

com anafilaxia ao diclofenac, 1 doente com anafilaxia ao etoricoxibe descrito em episódio de

internamento, um doente com Tríade de Widal e episódio grave de doença respiratória

exacerbada pela aspirina com necessidade de ventilação invasiva e um doente com suspeita de

pustulose exantemática generalizada aguda a amoxicilina/ácido clavulânico.

Dos 51 doentes com alergia alimentar suspeita ou confirmada, os alimentos mais

frequentemente implicados foram os peixes (n=5), marisco e cefalópodes (n=11), frutos

frescos (n=10), frutos secos e amendoim (n=4), leite de vaca (n=5) e ovo (n=5). Um doente foi

orientado por IgE específicas positivas para peixe e marisco apesar de ingerir estes alimentos

com tolerância.

Em 11 doentes com alergia alimentar a clínica foi de anafilaxia, salientando-‐se uma doente de

23 anos com episódios de anafilaxia a rosáceas e frutos secos e sensibilização a rPru p 3,

proteína de transferência de lípidos (LTP) do pêssego e um doente de 28 anos com anafilaxia

ao tomate e sensibilização a Sola l 3 (LTP to tomate) aos quais se pondera iniciar tratamento

CURRICULUM VITAE 17

com imunoterapia sublingual de pêssego. Referem-‐se ainda uma doente de 29 anos com

anafilaxia ao tremoço e sensibilização a Gal d 5 (alfa livetina) que fazia evicção completa de

ovo e de carne de aves e que se encontra em processo de avaliação de tolerância a estes

alimentos, uma doente de 40 anos com episódios reprodutíveis de anafilaxia ao leite de vaca

de início no terceiro trimestre de gravidez e aquisição de tolerância no puerpério, à data da

observação com testes cutâneos por picada negativos ao leite, e um doente de 36 anos com

início de anafilaxia ao ovo em idade adulta, após realização de tratamento para hepatite B

crónica com interferão.

Uma doente de 48 anos com clínica sugestiva de anafilaxia induzida pelo exercício dependente

de alimentos (FDEIA) e teste cutâneo por picada positivo às farinhas de trigo e centeio realizou

prova de provocação oral com pão de trigo em repouso, negativa, prova de exercício, negativa

e prova de exercício 30 minutos após ingestão de pão de trigo, negativa, ingerindo atualmente

pão e outros alimentos contendo farinha de trigo e centeio sem restrições e sem reações,

referindo associar a fase de ocorrência dos episódios com período de maior instabilidade

emocional.

Foi também realizada prova de provocação com exercício em cicloergómetro numa jovem de

19 anos com episódios recorrentes de dispneia, tosse, rinite e edema palpebral associados ao

exercício, que foi negativa.

Todos os doentes com suspeita de anafilaxia a alimentos ou outros alergénios em que não seja

possível realizar uma evicção completa e segura são portadores de adrenalina auto-‐injetável

cuja técnica de administração e prazo de validade são revistos periodicamente nas consultas.

Foram observados na consulta 2 doentes com suspeita de alergia a veneno de himenópteros

não confirmada que reportavam reações sistémicas (Grau I e II de Mueller) e um doente com

reações locais exuberantes a picada de abelha e IgE positiva (6,35kU/L) para abelha.

Dos doentes com urticária e/ou angioedema foram observados 8 doentes com urticária

aguda, frequentemente no contexto de infeção e em 2 doentes com associação a ingestão de

alimentos ricos em histamina, 8 doentes com urticária e/ou angioedema recorrente de

características histaminérgicas, sem causa esclarecida, 8 doentes com provável angioedema

induzido por IECA e uma jovem de 15 anos com suspeita de angioedema hereditário tipo 3 por

episódio de angioedema da face sem resposta a corticoide e antihistamínico com duração de 4


dias, de ocorrência 2 meses após início de contraceptivo oral e com C1 inibidor e C4 normais

durante o episódio, a quem não foi possível completar o diagnóstico por perda de seguimento.

Na Tabela 9 são apresentados os subtipos de urticária de acordo com a classificação

EAACI/GA2LEN 2007.

Tabela 9. Subtipos de urticária nos doentes seguidos em consulta externa

TOTAL URTICÁRIA CRÓNICA ESPONTÂNEA 16 URTICÁRIA FÍSICA

Dermografismo sintomático 9 Urticária de pressão retardada 3 Urticária ao frio 4 Urticária solar 11

URTICÁRIA COLINÉRGICA 13

Para o diagnóstico da urticária ao frio, em conjugação com a história clínica, foram realizados

testes de cubo de gelo, positivos após exposição de 5 a 15 minutos. Não foi no entanto

possível comprovar as suspeitas de urticária de pressão retardada, urticária solar (que poderia

estar em relação com exantema solar) e urticária colinérgica, embora a clínica e as

características das lesões observadas quer pessoalmente quer através de fotografia fossem

sugestivas.

Salienta-‐se o caso de uma doente de 14 anos, sexo feminino, observada em consulta por

clínica compatível com urticária colinérgica. Apresentava concomitantemente hiperhidrose

axilo-‐palmar e acrocianose pelo que foi orientada para consulta de cirurgia vascular. Optou por

realizar simpatectomia torácica bilateral, sem surgimento de novas lesões de urticária em até

10 meses do pós-‐operatório.

Dos doentes com dermatite atópica, na sua maioria ligeira, salienta-‐se o caso de uma doente

de 19 anos, sexo feminino, orientada da consulta de Dermatologia por dermatite atópica grave

medicada com ciclosporina, com rinite e asma persistente ligeira alérgica a ácaros e pólenes de

oliveira, gramíneas e ervas. Dadas as queixas peranuais de dermatite atópica, sem

agravamento sazonal na primavera, foi decidido iniciar imunoterapia específica 100%

Dermatophagoides pteronyssinus. Após 9 meses de tratamento nota melhoria global das

CURRICULUM VITAE 19

patologias alérgicas, com CARAT=28 e SCORAD=24,2, mantendo sobretudo componente de

xerose cutânea.

Foi também observada uma criança de 7 meses, sexo masculino, orientado para consulta por

dermatite atópica grave de início aos 4 meses de idade, sob amamentação materna exclusiva,

sem resolução completa com cursos de corticóide oral. Dada a gravidade do quadro foi pedido

estudo imunológico com imunoglobulinas, que revelou hipogamaglobulinemia

(IgG=81mg/mL), que se manteve à avaliação dos 9 meses, aumento de IgE (1330kU/L) e

biópsia cutânea que demonstrou “dermatite espongiótica”. A imunofenotipagem dos linfócitos

não demonstrou alterações. Após discussão do caso com o coordenador da consulta de

imunodeficiências da Pediatria, foi iniciada antibioterapia profilática e gamaglobulina

subcutânea com melhoria clínica. Foi colocada a hipótese diagnóstica de Síndrome de Omenn,

aguardando o estudo genético de RAG1 e RAG2.

Nos doentes com suspeita de dermatite de contacto alérgica não previamente confirmada

foram realizados testes epicutâneos com série standard de alergénios do Grupo Português de

Estudo das Dermatites de Contacto (GPEDC) e, quando necessário, produtos próprios, sendo

orientados para consulta de Dermatologia se necessário testar um Alergénio de uma série

específica. Foram diagnosticadas na consulta de Imunoalergologia dermatite de contacto

alérgica ao níquel (n=3), parafenilenodiamina e disperso laranja (n=2), dermatite de contacto

ocupacional a epóxi-‐resinas (n=2), cremes de uso próprio para tratamento do acne (n=1) e

parabenos (n=1), tendo todos os doentes recebido informação relativa à evicção.

Foram seguidos na consulta 2 doentes com diagnóstico prévio de mastocitose, incluindo um

doente com mastocitose cutânea e um doente de 42 anos, sexo masculino com mastocitose

sistémica indolente diagnosticada aos 39 anos por episódios de anafilaxia a múltiplos

fármacos, incluindo amoxicilina/ácido clavulânico e anti-‐inflamatórios não esteróides

inibidores da COX-‐1, com elevação da triptase basal (68,7ug/L) e sem mutações do gene Kit

nos exões 8, 11 e 17. Atualmente controlado com antihistamínico e antagonista dos

receptores dos leucotrienos. É portador de adrenalina auto-‐injetável.

Por último, refere-‐se o caso de um jovem de 10 anos, referenciado à consulta por rinite

alérgica a ácaros e pólenes, de características intermitentes ligeiras que apresentava

hipereosinofilia moderada em estudo analítico prévio. Por manter hipereosinofilia 4 semanas

após tratamento com desparazitante foi iniciado estudo para exclusão de causas de


hipereosinofilia e orientado para consulta de Hematologia. O estudo efetuado não revelou

alterações tendo ocorrido uma diminuição progressiva da contagem absoluta de eosinófilos,

mantendo agora apenas eosinofilia ligeira, compatível com a atopia.

Do total de doentes observados, 196 (36%) tiveram alta da consulta, a maioria (62%)

orientados para o Centro de Saúde após conclusão do estudo de alergia suspeita e/ou

estabilização clínica, sendo enviado relatório com os diagnósticos, resultados de meios

complementares realizados e orientação terapêutica sugerida.

CURRICULUM VITAE 21

SERVIÇOS DE ATENDIMENTO URGENTE

Durante os estágios de Imunoalergologia Geral, do Adulto e Final, bem como nos Estágios de

Laboratório de Imunologia e de Dermatologia, foram realizadas um total de 18 horas

semanais, em horário consoante a conveniência do Serviço de Imunoalergologia, dedicadas

sobretudo à Consulta de Atendimento Não Programado, mas também à Via Verde, Serviço de

Urgência e Consulta Interna. Nos estágios de Pneumologia e Otorrinolaringologia foram

realizadas 12 horas semanais de urgência no serviço de estágio e 6 horas semanais no Serviço

de Imunoalergologia. O resumo desta atividade encontra-‐se na Tabela 3.

ATENDIMENTO NÃO PROGRAMADO (ANP)

Foram observados 383 episódios em 317 doentes, com idade mediana de 36 anos (entre 1 e

86 anos), 243 (63%) do sexo feminino.

Tabela 10. Principais motivos/diagnósticos da consulta de atendimento não programado

TOTAL ASMA AGUDIZADA 134

Infeção respiratória 82

Má adesão / técnica inalatória 17

Fatores psicológicos 6

Outro / Não identificado 29

RINITE AGUDIZADA 13 INFEÇÃO RESPIRATÓRIA 89 ANGIOEDEMA 14 URTICÁRIA 12 DERMATITE ATÓPICA AGUDIZADA 9 DÚVIDAS NA IMUNOTERAPIA 26

Infeção respiratória 9

Agravamento da doença alérgica 12

Atraso na administração 2

Reação adversa 3

INÍCIO DE IMUNOTERAPIA EM PAUTA RÁPIDA 24 OUTROS 57


Dos 134 doentes com asma agudizada, 104 (78%) tiveram exacerbações ligeiras, 27 (20%)

exacerbações moderadas e 3 (2%) doentes exacerbação grave segundo os critérios da EPR-‐3

2007.

Outros diagnósticos incluem reavaliação de doentes no pós-‐internamento, vigilância de

doentes com reações adversas a procedimentos da área de alergia a fármacos, alimentos ou

himenópteros, tosse crónica, outras queixas cutâneas como dermatite seborreica, eczema de

estase e dermatite de contacto, bem como profilaxia a curto prazo de angioedema hereditário

com administração de concentrado de C1 inibidor antes de extração dentária, em 3 doentes.

Dos doentes com angioedema, 4 corresponderam a doentes com angioedema hereditário tipo

1 em agudização. Foi ainda observada em três ocasiões uma doente com reação sistémica

durante procedimento de dessensibilização à carboplatina, a quem foi tratada a reação e feito

ajuste do protocolo.

Dos doentes com reação adversa a imunoterapia, salientam-‐se 2 reações anafiláticas durante a

fase de indução terapêutica, com extratos aquosos ou depot: veneno de abelha e Phleum

pratensis.

Três doentes com infeção respiratória e insuficiência respiratória tipo 1 não revertida durante

terapêutica no ANP foram orientados para o internamento, uma das quais uma criança de 5

anos internada ao cuidado da Pediatria Médica.

VIA VERDE

Foram observadas em Via Verde de Imunoalergologia7 mulheres grávidas orientadas do

serviço de Obstetrícia, 1 por suspeita de asma em que foi excluído o diagnóstico, 5 por asma e

1 por agravamento de rinite alérgica, a quem foi feito ajuste e esclarecimento terapêutico e

que foram orientadas para consulta de Imunoalergologia para seguimento.

Foi ainda observado 1 doente proveniente do centro de saúde com suspeita de anafilaxia a

veneno de himenópteros, que foi orientado para estudo na área específica.

SERVIÇO DE URGÊNCIA

Foram observados 43 doentes como pedido de colaboração de Imunoalergologia no Serviço de

Urgência, 25 do sexo feminino (58%) e idade mediana de 35 anos (15 a 65 anos, 1 com idade

CURRICULUM VITAE 23

<18 anos). Os motivos de pedido de observação são descritos na Tabela 11, tendo em 19 (44%)

dos casos sido identificado um agente suspeito.

Tabela 11. Principais motivos/diagnósticos observados no Serviço de Urgência

MOTIVO DE URGÊNCIA ETIOLOGIA SUSPEITA N URTICÁRIA 10 Peixes 2 ANGIOEDEMA 13 IECA 5 AINE 1 Hereditário 2 EXANTEMA 8 Amoxicilina + ácido clavulânico 1 Carbamazepina 1 Fenitoína 1 Flurbiprofeno 1 Clopidogrel 1 Colchicina 1 DERMATITE DE CONTACTO/ATÓPICA 6 Fibra de vidro / resinas 2 Parafenilenodiamina 2 Acrilatos 1 EXACERBAÇÃO DE ASMA 5 ANAFILAXIA Diclofenac 1

AINE: Anti-‐inflamatórios não esteroides. IECA: inibidores de conversão da angiotensina.

Trinta doentes foram orientados para consulta de Imunoalergologia para seguimento e/ou

estudo adicional e 2 doentes foram internados: um com 56 anos, sexo masculino, com asma

agudizada com insuficiência respiratória tipo 1, e uma doente de 20 anos, sexo feminino, com

eczema agudo generalizado após coloração de cabelo.

CONSULTA INTERNA

Foram observados 40 doentes internados em Consulta Interna, 22 (55%) do sexo feminino e

idade mediana de 51 anos (3 a 78 anos, 4 com idade <18 anos), sendo os serviços requisitantes

maioritariamente a Infeciologia (n=10), Medicina Interna (n=9) e Cardiologia (n=5).

Os motivos para observação mais frequentes foram: suspeita de reação de hipersensibilidade

a fármacos (n=40), agudização de asma (n=7), prescrição de concentrado de C1 inibidor para


administração antes de parto ou cirurgia em doente com angioedema hereditário (n=2),

eosinofilia (n=2) e défice de IgA (n=1).

Em 11 casos de reação de hipersensibilidade confirmada ou provável foi realizado no serviço

de origem, em colaboração com a Dra. Josefina Cernadas, um procedimento de

dessensibilização: carboplatina (n=4), ácido acetilsalicílico (n=3), trimetoprim-‐sulfametoxazol

(n=2) e antibacilares (n=2).

Saliento o caso de um jovem de 13 anos, internado para colocação de shunt ventrículo-‐

peritoneal por tumor do sistema nervoso central, que teve um episódio de choque anafilático

no início do procedimento, tendo sido pedida colaboração para conhecimento dos fármacos a

evitar em futura cirurgia, de caráter urgente. Da análise dos fármacos administrados tendo em

conta o tempo de administração e probabilidade de reação, e estando impossibilitada a

realização de qualquer procedimento diagnóstico em tempo útil, foi proposta a realização de

cirurgia em primeiro tempo operatório e ambiente látex-‐free, com evicção de relaxantes

neuromusculares e de teicoplanina, tendo a nova cirurgia decorrido sem intercorrências. Este

jovem foi posteriormente orientado para a consulta de Imunoalergologia e sido comprovada a

alergia a teicoplanina e excluída alergia aos restantes agentes suspeitos.

COMENTÁRIOS

A atividade na Urgência Específica de Imunoalergologia iniciou-‐se concomitantemente com o

Estágio de Imunoalergologia Geral e prolongou-‐se ao longo do restante internato com maior

ou menor carga horária consoante os estágios realizados. O facto de a urgência ser realizada

no âmbito da Especialidade de Imunoalergologia permitiu um maior contacto com patologias

imunoalergológicas agudas e contribuiu para o desenvolvimento das capacidades de decisão

em situações de caráter urgente e muitas vezes sem recurso a exames complementares, não

esquecendo potenciais diagnósticos diferenciais com os quais foi tomado contacto durante as

Urgências Gerais, integradas nos Estágios de Medicina Interna e Pediatria. Para além do mais,

a existência de um Serviço de Atendimento Permanente de Imunoalergologia é uma mais valia

para os doentes seguidos na consulta com exacerbação da sua patologia alérgica, sendo que o

atendimento rápido e especializado evita muitas vezes o consequente agravamento e a

necessidade de internamento.

CURRICULUM VITAE 25

INTERNAMENTO

Durante a Formação Específica em Imunoalergologia foram acompanhados ou observados no

internamento 15 doentes por um tempo médio de 9 dias, 11 do sexo feminino, idade mediana

de 56 anos (17 a 86 anos), 8 previamente seguidos em consulta de Imunoalergologia.

Os diagnósticos principais foram: asma ou insuficiência respiratória crónica agudizada (n=10),

choque anafilático (n=2), eczema agudo exuberante à parafenilenodiamina (n=1) e grávida

com broncospasmo de novo a quem foi diagnosticada infeção por Bordetella pertussis (n=1).

Saliento o caso do doente de 40 anos, sexo masculino, internado por choque anafilático: mau-‐

estar geral, palidez, náuseas e vómitos, dispneia, obnubilação, hipoxemia (SpO2=83%) e

hipotensão (TA sistólica <100mmHg e TA diastólica <60mmHg) de início 30 minutos após toma

de etoricoxibe por lombociatalgia, tratado na sala de emergência com adrenalina, clemastina,

hidrocortisona, fluidoterapia e oxigenoterapia. Tinha como antecedente prévio episódio de

insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação invasiva e internamento em

outra instituição no ano anterior, sem causa infeciosa ou outra diagnosticada, que

posteriormente associou a toma de etoricoxibe para lombalgia. Foi orientado para a consulta

externa tendo realizado testes cutâneos por picada e intradérmicos com etoricoxibe, que

foram negativos e prova de provocação oral com AINE alternativo, inibidor da COX-‐1, que

tolera. Aguarda realização de IgE específica para etoricoxibe.

Salientam-‐se ainda os casos de um doente com Tríade de Widal e broncospasmo grave após

ingestão de ácido acetilsalicílico e de uma doente com choque anafilático após ingestão de

lula, sem diagnóstico prévio de alergia alimentar, dada a gravidade da reação, já que ambos

tiveram as reações durante o seu período laboral no hospital e foram levados diretamente

para a sala de emergência com perda da consciência, cianose, ausência de sons respiratórios e

acidose respiratória (pH<7,0), com necessidade de entubação e posterior ventilação com

Heliox, casos estes que nos relembram da possibilidade de mortalidade por doença alérgica.


ÁREAS ESPECÍFICAS

Durante os Estágios de Imunoalergologia Geral, do Adulto e Final foi integrada a atividade em

diferentes Áreas Específicas do Serviço de Imunoalergologia, nomeadamente Alergia

Alimentar, Alergia a Fármacos e Alergia a Veneno de Himenópteros, com atividade no Hospital

de Dia e ainda as Consultas Específicas de Imunodeficiências Primárias e de Patologia

Ocupacional Alérgica, sempre sob a coordenação do responsável de cada Área Específica,

embora com a autonomia crescente para a decisão do plano diagnóstico e/ou terapêutico e

para a realização dos procedimentos.

ÁREA DE ALERGIA ALIMENTAR

Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia alimentar. A

abordagem sistemática destes doentes inclui a colheita detalhada da história clínica, com

particular atenção para a descrição dos alimentos suspeitos, quantidades ingeridas, modo de

preparação, sinais e sintomas, reprodutibilidade das reações, cronologia dos sintomas e

relação com a ingestão, número de reações prévias, associação a outros fatores

nomeadamente exercício físico e medicação concomitante e história pessoal ou familiar de

atopia.

O diagnóstico de alergia alimentar baseia-‐se assim numa história clínica compatível e na

realização de TCP com extratos comerciais de alergénios alimentares ou com o alimento em

natureza, doseamento de IgE específica para o alimento ou alergénios moleculares, e prova de

provocação oral com o alimento suspeito ou alternativo, habitualmente aberta, sendo este

último o método de eleição para a confirmação ou exclusão do diagnóstico e para avaliação da

aquisição de tolerância a um dado alimento.

No final de cada procedimento o resultado é registado e anexado ao processo clínico digital do

doente e em doentes com conclusão da sua avaliação de alergia a alimentos é realizado um

relatório final incluindo as manifestações clínicas e resultados dos vários meios

complementares de diagnóstico, permitindo confirmar ou excluir a suspeita de alergia

alimentar. Em caso de confirmação do diagnóstico de alergia alimentar, os doentes e/ou

cuidadores são devidamente informados sobre quais os alimentos a evitar, incluindo sob a

forma de alergénio oculto, bem como medidas terapêuticas a adotar em caso de ingestão

acidental. Nas crianças com alergia a alimentos com potencial aquisição natural de tolerância,

CURRICULUM VITAE 27

é discutido um plano de seguimento com avaliações regulares, podendo ser ponderada a

realização de dessensibilização oral ao alimento em casos particulares.

Foram observados 87 doentes, 52 (60%) do sexo feminino, com uma idade mediana de 16

anos (17 meses a 69 anos de idade, 48 (56%) com idade <18 anos e 28 (32%) com idade <6

anos).As manifestações de alergia referidas incluíram anafilaxia (n=23), agravamento de

dermatite atópica (n=4), síndrome de alergia oral (n=6), enterocolite induzida por proteínas do

leite de vaca (n=1) e manifestações cutâneas ou outros sintomas mal-‐definidos.

Tabela 12. Procedimentos diagnósticos realizados na área de alergia alimentar

PROCEDIMENTO TOTAL POSITIVOS NOTAS TESTES CUTÂNEOS PICADA-‐PICADA

Peixes1 10 7 Em 6 doentes foi identificado pelo menos um peixe sem positividade: salmão (n=2), solha (n=2) e atum (n=4)

Crustáceos/Bivalves 4 3 Camarão (n=2) e mexilhão cru (n=1)

Cefalópodes 3 2 Lula

Frutos frescos2 11 6 Positivos para rosáceas (n=4) e kiwi (n=2)

Frutos secos 2 0

Ovo 3 5 3 Positivos apenas para clara (n=2)

Leite de vaca 3 1

Soja 1 0

PROVAS DE PROVOCAÇÃO ORAL SEM OCULTAÇÃO

Peixes4 21 2 Náuseas (n=1) e urticária (n=1) -‐ atum

Crustáceos/Bivalves5 9 0

Cefalópodes 2 0

Frutos frescos6 6 2 Dor abdominal e diarreia com banana. SAO com pêssego descascado em doente sensibilizada a LTP e profilina

Frutos secos 2 0

Clara/Gema/Ovo 15 1 Urticária com clara de ovo

Leite de vaca 14 5

Sulfitos 4 1 Urticária

Outros7 4 0 SAO: síndrome de alergia oral. 1Realizado a vários peixes de acordo com as preferências alimentares. 2Frutos frescos: kiwi (n=3), pêssego (n=2), maçã (n=2), castanha (n=1), figo (n=1), alperce (n=1) e ameixa (n=1). 3Realizado com clara e gema cruas e cozidas.4Atum (n=9), bacalhau (n=2), dourada (n=2), pescada (n=1), salmão (n=3), sardinha (n=2) e solha (n=1). 5Camarão (n=8) e amêijoa (n=1). 6Banana (n=2), figos (n=1), kiwi (n=1), maçã (n=1) e pêssego (n=1). 7Farinha de milho (n=1), fiambre (n=1), pizza (n=1) e soja (n=1).


Salientam-‐se 2 crianças com idades de 4-‐5 anos e antecedentes de alergia às proteínas do leite

de vaca com prova de provocação oral positiva, que iniciaram procedimento de

dessensibilização oral ao leite de vaca.

1) 4 anos, sexo masculino, com antecedentes de urticária e angioedema com leite de

vaca, em evicção absoluta desde os 4 meses. Com diminuição progressiva dos valores

de IgE específica ao leite de vaca e proteínas, negativas em fevereiro de 2013. TCPP

com leite de vaca=5,5mm. Realizou prova de provocação oral que foi positiva com

eritema e prurido facial com a dose cumulativa de 40mL pelo que manteve ingestão

diária de 15mL com subida progressiva de dose, realizada em hospital de dia, tendo

introduzido a dose diária de 200mL em 4 sessões, e atualmente com liberalização da

ingestão de outros produtos lácteos na dieta.

2) 5 anos, sexo masculino, com antecedentes de anafilaxia ao leite de vaca. IgE

caseína=63,10kU/L. TCPP leite de vaca=7mm. Realizou prova de provocação oral que

foi positiva com a dose de 0,5mL. Iniciou protocolo de dessensibilização sublingual-‐oral

tendo até à data realizado 4 sessões com tolerância de 5mL 2x/dia no domicílio.

De forma a agilizar a medicação a administrar em caso de reação alérgica, foi criado um

documento em formato em excel com cálculo automático da dose a administrar tendo em

conta o peso e/ou idade do doente ao qual está a ser realizado o procedimento de prova de

provocação oral ou dessensibilização, tal como utilizado no Jaffe Food Allergy Institute do

Hospital Mount Sinai, onde foi realizado estágio opcional.

ÁREA DE ALERGIA A FÁRMACOS

Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia fármacos e à

realização de procedimentos de dessensibilização, quer em Hospital de Dia quer em regime de

internamento em outros Serviços. A abordagem sistemática destes doentes inclui a colheita

detalhada da história clínica, com particular atenção para o fármaco suspeito, sinais e

sintomas, reprodutibilidade das reações, cronologia dos sintomas e relação com o fármaco,

número de reações prévias e associação a comorbilidades ou outros fatores.

Nas reações imediatas, maioritariamente IgE mediadas, os procedimentos realizados incluem

os TCP e TID com o fármaco suspeito e/ou alternativo (de acordo com as doses não irritativas

publicadas), o doseamento de IgE específicas (disponíveis no Hospital para as penicilinas V e G

CURRICULUM VITAE 29

e amoxicilina) e prova de provocação oral com o fármaco suspeito ou alternativo, podendo

também estar indicado o teste de ativação de basófilos, atualmente não disponível. Nas

reações não imediatas, habitualmente mediadas por células, o diagnóstico pode passar pela

realização de TCP e TID com leitura tardia, testes epicutâneos e prova de provocação, podendo

também ser realizado o teste de transformação de linfócitos em casos selecionados e se

disponível. As provas de provocação oral são realizadas em ocultação simples e com placebo,

para o fármaco suspeito se se mantiver a dúvida de relação causal após os estudos in vivo e in

vitro, ou com fármacos alternativos quando existe alguma probabilidade de reação com o

mesmo. Para além das provas de provocação oral são ainda realizadas provas com fármacos

por outras vias de administração (inalada, conjuntival ou subcutânea), em caso de

necessidade.

Concluída a investigação e em caso de confirmação do diagnóstico de alergia medicamentosa,

é fornecido ao doente e seu médico assistente uma informação escrita onde constam os

fármacos a evitar e os alternativos. As reações adversas são notificadas à Unidade de

Farmacovigilância do Norte e codificadas na plataforma digital CPARA (Catálogo Português de

Alergias e Reações Adversas).

Foram observados 129 doentes, 89 (69%) do sexo feminino, com uma idade mediana de 42

anos (1 a 84 anos, 19 (15%) com idade <18 anos). As manifestações de alergia referidas

incluíram exantema maculopapular ou urticária/angioedema (n=41), anafilaxia (n=21), doença

respiratória exacerbada pela aspirina (n=1) e pustulose exantemática generalizada aguda

(n=1), sendo desconhecida nos restantes casos. Os procedimentos realizados encontram-‐se

descritos na Tabela 13.

Foram ainda realizadas, em colaboração com a Dra. Josefina Rodrigues Cernadas ou a Dra.

Eunice Castro, dessensibilizações a fármacos – carboplatina (n=3), ácido acetilsalicílico em

doentes com patologia cardiovascular (n=3), etambutol (n=1) e rifampicina (n=1), tendo sido

observada uma reação anafilática durante uma indução de tolerância à carboplatina, caso

posteriormente apresentado em Workshop (apresentação 2) e exantema maculopapular

durante a indução de tolerância ao etambutol, com necessidade de adaptação dos protocolos

iniciais, tendo este caso sido publicado (Publicações 4 e 24) e premiado (Prémio 1).


Tabela 13. Procedimentos realizados na área de alergia a fármacos

PROCEDIMENTO TOTAL POSITIVOS NOTAS

TESTES CUTÂNEOS POR PICADA 57 2 Amoxicilina+ácido clavulânico – negativo para amoxicilina. PPL e MDM

TESTES INTRADÉRMICOS

Beta-‐lactâmicos 42 1 Amoxicilina

MCI 4 4 Família iopamidol

Benzodiazepinas 1 1 Midazolam

Esomeprazol 1 1 Esomeprazol

Outros1 8 0

TESTES EPICUTÂNEOS 4 0

PROVAS DE PROVOCAÇÃO ORAL

Com fármaco suspeito

Amoxicilina 22 1 Exantema maculopapular de início tardio

Quinolona 3 0

Paracetamol/ibuprofeno 7 1 Urticária e angioedema com ibuprofeno

Outros2 7 0

Com fármaco alternativo

Meloxicam/etoricoxibe 37 0 Reações reprodutíveis ou muito prováveis com inibidores da COX-‐1

Cefalosporina3 3 0

Anafilaxia e TCP/TID positivos a amoxicilina (n=1), ácido clavulânico (n=1) e PPO com reação tardia a amoxicilina (n=1)

Claritromicina 2 0

PROVAS DE PROVOCAÇÃO SUBCUTÂNEA

Anestésico local 3 0

OUTROS

Administração de vacina anti-‐tetânica

1 0 Exantema palmar tardio. Testes epicutâneos positivos ao timerosal. Administração vigiada sem reação

1Anestésicos locais (n=3), anestésicos gerais (n=1), glicopirrolato (n=1), paracetamol (n=1), levofloxacina (n=1), vancomicina (n=1), claritromicina (n=1) e interferão beta-‐1a (n=1). 2Cefaclor (n=1)m claritromicina (n=1), deflazacort (n=1), esomeprazol (n=1), placebo (n=2). 3Realizados com cefepime, cefixima e cefaclor. MCI: meios de contraste iodados. TCP/TID: testes cutâneos por picada/intradérmicos. PPO: prova de provocação oral.

CURRICULUM VITAE 31

ÁREA DE ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS

Esta área específica é destinada ao estudo de doentes com suspeita de alergia a veneno de

himenópteros e ao seguimento de doentes com alergia confirmada.

Em doentes com suspeita de alergia é preenchido um protocolo específico em que é descrita a

picada (local, número de picadas e identificação do inseto), manifestações clínicas, tempo de

reação, gravidade, risco de repicada (por exposição ambiental ou ocupacional), comorbilidades

e medicação habitual. Sempre que indicado procede-‐se à realização de TCP, TID e doseamento

de IgE específicas e triptase sérica.

São fornecidos ao doente folhetos informativos sobre alergia, tratamento e evicção de picadas

e revista a técnica de administração de adrenalina autoinjetável. Em doentes com alergia

confirmada e indicação para a realização de imunoterapia específica com veneno de

himenóptero, tendo em conta a idade, gravidade e/ou risco de repicada, é proposta a

realização de imunoterapia, sendo atualmente utilizado no Serviço o protocolo de indução

ultra-‐rápido (ANEXO 8), em que se atinge a dose de cumulativa de 101,1µg de veneno em 3h30,

realizado em Hospital de Dia, sendo as doses de manutenção realizadas no Departamento de

Ambulatório pela equipa de enfermagem do Serviço de Imunoalergologia.

Foram observados 17 doentes com uma idade mediana de 29 anos (7 a 62 anos, 2 com idade

<18 anos), por suspeita, confirmada, de alergia a veneno de abelha (n=8), suspeita confirmada

de alergia a veneno de vespa (n=2), reavaliação após 5 anos de imunoterapia específica a

veneno de abelha (n=4) e história de anafilaxia a inseto não identificado sem alergia

confirmada a veneno de abelha ou vespa (n=3).

Tabela 14. Procedimentos realizados na área de alergia a veneno de himenópteros

PROCEDIMENTO TOTAL TESTES CUTÂNEOS POR PICADA E INTRADÉRMICOS A VENENO DE ABELHA 15

TESTES CUTÂNEOS POR PICADA E INTRADÉRMICOS A VENENO DE VESPA 5

ACOMPANHAMENTO IMUNOTERAPIA – INDUÇÃO EM PAUTA ULTRA-‐RÁPIDA Abelha 4


Dos 8 doentes com alergia confirmada a veneno de abelha, 7 iniciaram posteriormente

imunoterapia específica, sendo que esta não foi indicada num jovem de 12 anos com reação

exclusivamente cutânea após picada de abelha.

Durante os procedimentos de indução de imunoterapia uma doente teve 2 reações

anafiláticas, tendo sido proposta a realização de fase de indução com tratamento prévio com

omalizumab, para o que aguarda autorização.

Neste estágio foi também realizada uma prova de provocação com picada de abelha, cujas

indicações foram discutidas em poster em congresso (Publicação 37) e realizados inquéritos

integrados no projeto de investigação “Fatores de risco para picada de himenópteros” (Projeto

11).

CONSULTA DE PATOLOGIA OCUPACIONAL

Esta consulta destina-‐se ao estudo de doentes com suspeita de patologia alérgica de etiologia

ou agravamento ocupacional. É preenchido um protocolo específico que descreve a história

profissional e atividades de lazer, possíveis agentes causais, fatores de risco, sintomatologia e

sua relação com a exposição.

Sendo a maioria dos doentes referenciados por asma ocupacional, o estudo engloba a

confirmação do diagnóstico de asma e o estabelecimento de relação com a ocupação através

da avaliação de sintomas e registo de DEMI seriado, num mínimo de 4 vezes/dia duas semanas

durante a exposição e duas semanas em afastamento, podendo ser também realizados TCP ou

IgE específicas, se disponíveis, no caso de suspeita de asma ocupacional alérgica.

Os casos confirmados são notificados ao Centro Nacional de Proteção contra Riscos

Profissionais (CNPRP).

Foram observados 14 doentes, 6 (43%) do sexo feminino) com uma idade mediana de 39 anos

(22 a 60 anos), por suspeita de asma (n=8), rinite (n=3), dermatite de contacto (n=2) ou

urticária (n=1) ocupacionais ou agravadas pela ocupação. A atividade ocupacional mais

frequentemente implicada era a marcenaria (n=5), sendo outras atividades suspeitas o

trabalho em pizzaria, cabeleireiro, indústria de cabelagem, fábrica de kayaks e construção civil.

Dos doentes com patologia ocupacional alérgica confirmada ou fortemente suspeita refere-‐se

o caso de um jovem de 25 anos, pizzeiro com rinite e asma ocupacional alérgica, sensibilizado

CURRICULUM VITAE 33

a farinhas de trigo e centeio, um doente de 40 anos, marceneiro, com rinite ocupacional e

duas doentes com dermatite de contacto alérgica a epoxi resinas por exposição em fábrica de

kayaks. Foi excluída patologia alérgica ocupacional em 3 doentes não tendo sido possível

concluir o estudo nos restantes quer por descontinuação do seguimento em consulta quer por

evicção indicada ou forçada da ocupação suspeita.

CONSULTA DE IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS

Apesar de já se encontrarem em seguimento no Serviço de Imunoalergologia, desde há vários

anos, doentes com estas patologias, a consulta começou a ser estruturada a partir do último

trimestre de 2011, passando a ser realizada às sextas feiras de manhã sob coordenação do

Prof. Doutor José Torres da Costa.

Sempre que possível foi mantida a colaboração nesta consulta mesmo durante os estágios

parcelares, tendo colaborado, conjuntamente com o Prof. Doutor José Torres da Costa, Dra.

Ana Leblanc e Dra. Teresa Vieira, na elaboração de protocolos de diagnóstico e seguimento

das duas patologias mais frequentemente observadas na consulta: Imunodeficiência Comum

Variável (ANEXO9) e Défice de IgA (ANEXO 10), bem como na publicação de um livro, destinado

aos colegas de Medicina Geral e Familiar, com uma revisão e propostas de abordagem dos

doentes com imunodeficiências Primárias (Publicação 1).

São atualmente seguidos em consulta 14 doentes com angioedema hereditário, 12 (86%) do

sexo feminino, com mediana de 38 anos (9 a 69 anos), pertencendo a 6 famílias. Destes, 10

(71%) têm diagnóstico confirmado de angioedema hereditário tipo 1 e 4 mulheres têm

suspeita diagnóstica de angioedema tipo 3, as quais se pretende orientar para estudo genético

do fator XII da coagulação.

Mantêm seguimento regular 32 doentes com diagnóstico de imunodeficiência primária de

anticorpos, 20 (63%) do sexo feminino, com idade mediana de 33 anos (5 a 57 anos), 12 com

défice de IgA sintomático (infeções recorrentes ou patologia alérgica), 11 com diagnóstico de

imunodeficiência comum variável, 3 com Síndrome de hiper-‐IgM por mutação do gene AICDA,

1 com agamaglobulinemia ligada ao X e outros doentes com alterações de anticorpos mal-‐

definidas.

Atualmente existem 10 doentes a realizar tratamento de reposição com gamaglobulina em

administração por via endovenosa, estando em curso a transição para a administração


subcutânea em alguns doentes, tendo em conta o perfil mais favorável de efeitos adversos e

estabilização dos níveis de imunoglobulina G.

Destacam-‐se três casos clínicos pelas suas particularidades diagnósticas e evolução da doença:

1) Doente de 43 anos, sexo feminino, seguida previamente por deficiência parcial de IgA

e IgG2 diagnosticada há cerca de 20 anos, com agravamento recente do número e

gravidade de infeções, sobretudo do foro otorrinológico, tendo evidenciado critérios

para imunodeficiência comum variável no último estudo analítico (IgG

total=270mg/dL). Aguarda avaliação de anticorpos específicos para antigénio proteico

e polissacárido, tendo provavelmente indicação para início de administração de

gamaglobulina a breve prazo.

2) Doente de 45 anos, sexo feminino, orientada por suspeita de imunodeficiência

primária, a quem foi diagnosticada atrofia esplénica e Síndrome de Sjögren, tendo este

caso sido apresentado em reunião de Serviço (Apresentação 36) e publicado em

revista indexada (Publicação 9).

3) Doente de 29 anos, sexo masculino, observado por pedido de colaboração da

Pneumologia e Medicina Interna, com antecedentes de pneumonias recorrentes na

infância, bronquiectasias sequelares, elevação de IgM, défice de IgA e IgG2 e défice de

anticorpos específicos, a quem tinha sido previamente excluído o diagnóstico de

Síndrome de Hiper-‐IgM, e a quem foi proposto o diagnóstico de “Activated PI3K-‐δ

Syndrome -‐ APDS”, descrito no ano de 2013 e do qual foi tomado conhecimento

durante o Congresso “First International Primary Immunodeficiencies Congress” em

setembro de 2013. Aguarda-‐se a autorização para a colheita e transporte de material

para estudo genético a ser realizado no Laboratório IMAGINE, em Paris.

Para além dos doentes com diagnóstico confirmado e seguidos para vigilância, a Consulta de

Imunodeficiências Primárias recebe pedidos de observação de várias especialidades para

avaliação de doentes com alterações imunológicas suspeitas de imunodeficiência primária.

Neste contexto, foi desenvolvido um projeto de investigação em colaboração com a consulta

de Pneumologia – Bronquiectasias, que deu origem a poster apresentado em reunião

internacional (Publicação 38).

CURRICULUM VITAE 35

O interesse nesta área, estimulado e apoiado pelo orientador de formação, foi

complementado com a realização do Estágio no Hospital Mount Sinai e a participação na

Escola de Verão da Sociedade Europeia de Imunodeficiências Primárias -‐ ESID (Curso 23), que

permitiram perceber as dificuldades diagnósticas e de tratamento de uma área de

conhecimento complexa e em constante expansão.


LABORATÓRIO DE EXPLORAÇÃO FUNCIONAL RESPIRATÓRIA

Este laboratório encontra-‐se nas instalações da Consulta Externa, permitindo a realização de

diversos exames, na grande maioria das situações no próprio dia da consulta, nomeadamente

espirometria, avaliação da resistência das vias aéreas por oscilometria de impulso, prova de

broncodilatação após 400µg de salbutamol inalado, prova de provocação brônquica

inespecífica com metacolina pelo método dosimétrico e determinação da fração exalada do

óxido nítrico (FeNO). É ainda realizada rinomanometria anterior em casos particulares como

no contexto de provocações nasais.

Durante o estágio de Imunoalergologia Geral foi definido um período de 3 meses para

observação, realização e treino na interpretação destas técnicas, tendo posteriormente sido

responsável pela realização ou supervisão de determinados procedimentos tendo em conta as

necessidades do Serviço de Imunoalergologia.

As técnicas realizadas durante o período de estágio encontram-‐se resumidas na Tabela 15, não

tendo sido contabilizadas as intervenções posteriores dado ter já ultrapassado os requisitos

mínimos exigidos no Programa de Formação (Tabela 4). Foram pessoalmente realizadas provas

funcionais respiratórias a um total de 119 doentes, 63% do sexo feminino, com uma idade

mediana de 24 anos (3 a 75 anos de idade, 47 (39%) com idade <18 anos e 6 (5%) com idade

<6 anos). Foram ainda contabilizados em resumo (Tabela 4), as provas funcionais respiratórias

observadas ou executadas em outros estágios, nomeadamente de Imunoalergologia dos

Grupos Etários Pediátricos e de Pneumologia.

Tabela 15. Procedimentos realizados no Laboratório de Exploração Funcional Respiratória

PROCEDIMENTO OBSERVAÇÃO EXECUÇÃO PESSOAL ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO BASAL 132 104 PROVA DE BRONCODILATAÇÃO 55 49 PROVA DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA INESPECÍFICA 17 5 FRAÇÃO EXALADA DO ÓXIDO NÍTRICO 73 68 OSCILOMETRIA DE IMPULSO 24 18 RINOMANOMETRIA ANTERIOR 2 1

CURRICULUM VITAE 37

OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA

Durante a Formação Específica foram observados, executados e interpretados vários

procedimentos realizados no Departamento de Ambulatório do Serviço de Imunoalergologia,

de entre os quais se destacam os testes cutâneos, provas de provocação com estímulos físicos,

administração de imunoterapia específica e provas de provocação específicas nasais e

conjuntivais, estas últimas no contexto de investigações clínicas. O resumo da totalidade de

procedimentos realizados durante o internato encontra-‐se na secção Resumo Curricular -‐

Tabela 4.

TESTES CUTÂNEOS

Os testes cutâneos por picada (TCP) são realizados de acordo com as recomendações da

EAACI, estando disponíveis várias baterias no Serviço de Imunoalergologia utilizando extratos

para o diagnóstico de alergia a aeroalergénios e alimentos (ANEXO 11). Os testes epicutâneos

são realizados utilizando a bateria standard recomendada pelo Grupo Português de Estudo de

Dermatites de Contacto (GPEDC) (ANEXO 12), sendo a avaliação de outros alergénios de

contacto realizada em colaboração com a Dermatologia. É ainda feito o teste de provocação

cutâneo com o frio (teste do cubo de gelo) para confirmação diagnóstica de urticária ao frio.

Foram realizados TCP como parte da formação inicial em Imunoalergologia, com alimentos,

fármacos e himenópteros no âmbito das respetivas áreas específicas, no estágio de

Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos e ainda no decurso do projeto de

investigação “Alergia ao Tetranychus urticae” (projeto de investigação 2) e TCP com doses

crescentes de Phleum pratensis no ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001. Foram ainda realizados TCP

com alimentos em natureza e TID com fármacos e himenópteros, descritos nas respetivas

áreas específicas. Foram também realizados testes epicutâneos no âmbito da consulta de

Imunoalergologia e do estágio de Dermatologia. O teste do cubo de gelo foi realizado em

doentes da consulta própria de Imunoalergologia.

IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA

A sua administração é habitualmente realizada pelo corpo de enfermagem e supervisionada

pelos médicos durante o seu período de Serviço de Atendimento Não Programado. São nesse

capítulo descritos os doentes nos quais foi acompanhado protocolo de iniciação de

imunoterapia em pauta rápida ou com reações adversas. Foi pessoalmente administrada


imunoterapia numa fase inicial da formação em Imunoalergologia, durante períodos de

ausência do corpo de enfermagem, no âmbito do ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001 e no estágio

de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.

PROVOCAÇÕES ESPECÍFICAS

Embora estes procedimentos não estejam disponíveis na prática clínica diária no Serviço de

Imunoalergologia, foram realizadas provocações nasais específicas com Phleum pratensis no

âmbito do ensaio clínico BIA-‐PHL-‐P2-‐001, tendo sido utilizados como critérios de positividade a

ocorrência de 5 espirros ou a diminuição >50% do fluxo inspiratório nasal máximo, e

provocações conjuntivais com Tetranychus urticae no âmbito do projeto de investigação 2.

CURRICULUM VITAE 39

CONTRIBUTOS PARA O SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA

CONTRIBUTOS PARA O DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO

Conforme explicitado na secção “Atividade Científica e de Formação – Projetos de

Investigação”, durante o internato foram desenvolvidos no Serviço de Imunoalergologia do

Centro Hospitalar São João, EPE, 4 projetos de investigação como primeira autora (Projetos de

investigação 1, 2, 6 e 7), salientando-‐se o projeto “Alergia ao Tetranychus urticae” para o qual

foram submetidos e aceites pela Comissão de Ética hospitalar dois trabalhos de investigação

como investigadora principal, premiados a nível nacional (Prémio 4) e internacional (Prémio 3).

Foi também submetido e aceite pela Comissão de Ética o estudo “Allergen wheal inhibition by

antihistamines (AWIAH)”, como investigadora principal (Projeto de investigação 17),

atualmente em fase de inclusão. Adicionalmente, foram desenvolvidos vários outros projetos

como co-‐autora ou em colaboração com outros elementos do Serviço de Imunoalergologia

(Projetos de investigação 5 e 8-‐13), 2 destes premiados em reunião internacional (Prémios 5 e

6).

Em todos os projetos de investigação procurou-‐se a partilha de ideias entre vários elementos

do serviço de forma a melhorar quer a fase de desenvolvimento metodológico, quer a

interpretação e redação dos dados. Foi ainda fomentada a colaboração de internos mais novos

em vários projetos, possibilitando a realização de técnicas não frequentemente realizadas no

Serviço de Imunoalergologia, como as provocações conjuntivais no projeto “Alergia ao

Tetranychus urticae”.

CONTRIBUTOS PARA A ATUALIZAÇÃO DE CONHECIMENTOS E FORMAÇÃO

Foram periodicamente apresentados artigos em formato Journal Club, doentes do

internamento e doentes da consulta com particularidades diagnósticas ou terapêuticas, bem

como temas de revisão e casos clínicos, descritos na Secção “Atividade Científica e de

Formação – Apresentações em Reuniões de Serviço”, contribuindo para a formação contínua

dos médicos do Serviço de Imunoalergologia.

CONTRIBUTOS PARA A MELHORIA DA ORGANIZAÇÃO E ATIVIDADE ASSISTENCIAL

Relativamente aos procedimentos relacionados com a administração de imunoterapia

específica e tendo em conta também o atual programa de certificação do Serviço de


Imunoalergologia, foi atualizado o Manual de Imunoterapia do Serviço de Imunoalergologia

(ANEXO 13), a folha de registo de imunoterapia (ANEXO 14) e orientado o projeto de criação de

um programa informático de registo de administrações e reações adversas à imunoterapia

(RegistIT), que aguarda implementação.

Da participação nas atividades realizadas no Hospital de Dia, foi promovida a atualização dos

documentos de registo e de procedimentos de fármacos e alimentos e iniciados

procedimentos de dessensibilização ao leite, com envolvimento direto na programação dos

protocolos e na supervisão das administrações.

Atualização de folhetos informativos para os doentes com dermatite de contacto alérgica,

nomeadamente para os parabenos, formaldeído, metildibromoglutaronitrilo, kathon CG,

timerosal, quaternarium-‐15, resina epóxida e resina paraterciária butilfenolforma (ANEXO 15).

Apoio e melhoria de ferramentas de organização e comunicação do Serviço de

Imunoalergologia, nomeadamente a disponibilização do software Alert® e sensor de

reconhecimento no gabinete da consulta de atendimento não programado, facilitação e

organização de documentos do Serviço em rede, previamente disponíveis em cloud e

atualmente, por restrições de acesso a esta tecnologia nos computadores institucionais, em

fase de inclusão nos servidores do Centro Hospitalar de São João, e interligação com o Serviço

de Informática no sentido de possibilitar a digitalização de documentos no Serviço para um

email institucional, que se encontra em curso.

Colaboração na implementação da consulta de Imunodeficiências Primárias, nomeadamente

na elaboração de protocolos de diagnóstico e seguimento de doentes com imunodeficiência

comum variável (ANEXO 9) e défice seletivo de IgA (ANEXO 10), elaboração dos cartões dos

doentes com imunodeficiência comum variável e défice seletivo de IgA, formalização do

registo de doentes com imunodeficiência primária em bases nacionais – REPORID e

internacionais – ESID, em curso, e implementação do Grupo de Imunodeficiências Primárias do

Centro Hospitalar São João, composto pelo Prof. Doutor José Torres da Costa

(Imunoalergologia), Dr. Artur Bonito Vitor (Pediatria), Dra. Edite Pereira (Medicina Interna),

Prof. Doutor António Sarmento (Infeciologia) e Dra. Adelina Amorim (Pneumologia), em fase

de elaboração de objetivos e oficialização.

CURRICULUM VITAE 41

OUTROS CONTRIBUTOS

Colaboração nos eventos “Semana da Alergia”, dirigidos ao público geral (utentes e visitantes

do Hospital de São João), realizados em maio de 2010, 2011, 2012 e 2013 como co-‐autora dos

slides informativos de “asma e rinite” (ANEXO 16), esclarecimento de dúvidas em relação à

Especialidade de Imunoalergologia, distribuição de panfletos informativos sobre algumas das

patologias observadas pela especialidade e reforço do ensino da utilização de inaladores nos

utentes com asma.

Participação na Comissão Científica da “Reunião para medicina geral e familiar -‐

Imunodeficiências primárias: Como suspeitar e orientar?”, organizada pelos Serviços de

Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, EPE e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

/ Espinho, colaborando na organização temática e na escolha e revisão dos casos clínicos

apresentados (ANEXO 100C).

Formação e esclarecimento de dúvidas ao corpo de enfermagem do Serviço de

Imunoalergologia, sempre que solicitado.


CURRICULUM VITAE 43

ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI

INTRODUÇÃO

Local: Allergy and Clinical Immunology Division

Mount Sinai Hospital, Nova Iorque, Estados Unidos da América

Duração: 4 semanas (5 a 30 de agosto de 2013)

Tendo como interesse aprofundar tanto a áreas de alergia alimentar e de imunodeficiências

primárias e tendo em conta a deliberação do Conselho de Administração do Centro Hospitalar

São João a 14 de novembro de 2012, visando a suspensão da possibilidade de realização de

estágios não obrigatórios no estrangeiro, o estágio foi limitado a 4 semanas e realizado no

Hospital Mount Sinai, dado o reconhecido mérito científico desta instituição em ambas as

áreas de interesse e a possibilidade de contactar pessoalmente com médicos e cientistas como

o Prof. Doutor Hugh Sampson e a Prof. Doutora Charlotte Cunningham-‐Rundles.

Este estágio foi aprovado pelo Hospital Mount Sinai como estágio observacional, tendo

incluído duas vertentes:

− Estágio de alergia alimentar em idade pediátrica no Jaffe Food Allergy Institute

− Estágio de imunodeficiências primárias no Departamento de Imunologia Clínica

OBJETIVOS

− Conhecimento do modelo de organização de um Departamento de Imunoalergologia

integrado num diferente contexto sociocultural;

− Conhecimento dos diferentes protocolos de atuação na área de alergia alimentar, com

particular relevância para a alergia alimentar ao leite e ovo, incluindo provas de

provocação com alimentos extensamente cozinhados e protocolos de indução de

tolerância;

− Diagnóstico e tratamento de imunodeficiências primárias, com maior ênfase para a

imunodeficiência comum variável mas visando outras imunodeficiências menos

frequentes e o programa de rastreio de imunodeficiência severa combinada;

− Atualização relativamente às atuais linhas de investigação e atividade científica nestas

áreas do conhecimento.

ESTÁGIO NO HOSPITAL MOUNT SINAI 44

HOSPITAL MOUNT SINAI E SERVIÇO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA

O Centro Médico Mount Sinai foi fundado em 1852 e expandido para a sua localização atual na

5ª avenida em 1904, compreendendo atualmente o Hospital Mount Sinai – Faculty Practise,

onde os médicos exercem a sua atividade clínica, e a Faculdade de Medicina – Icahn School of

Medicine, inaugurada em 1968. É um dos maiores e mais antigos hospitais universitários dos

Estados Unidos da América, incluindo mais de 1100 camas de internamento, 2500 médicos

especialistas, 1000 médicos internos e 546.000 consultas externas em 2012.

O Serviço de Alergia e Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai foi fundado em 1978,

estando dividido na secção pediátrica, o Jaffe Food Allergy Institute, especializado na

observação da alergia alimentar em idade pediátrica, e a secção de adultos, onde se destaca o

Primary Immunodeficiency Program do Departamento de Imunologia Clinica. Os internos

(Fellows) e os especialistas (Attending Physicians) da secção de adultos colaboram também na

observação de doentes do programa Medicaid, destinado a cidadãos com baixas fontes de

rendimento e realizado em instalações distintas, na observação de doentes hospitalizados,

como Consulta Interna, e no atendimento urgente não presencial, estando disponível um

serviço telefónico permanente. O Serviço de Alergia e Imunologia Clínica inclui ainda 5

laboratórios de investigação e uma unidade de internamento para realização de

procedimentos de maior risco, particularmente no âmbito de projetos de investigação, a

Clinical Research Unit.

JAFFE FOOD ALLERGY INSTITUTE

Diretor de Serviço: Prof. Doutor Hugh Sampson

Diretor Clínico: Prof. Doutor Scott Sicherer

O Instituto tem 8 gabinetes de consulta equipados com computador, marquesa e otoscópio, 2

gabinetes para colheitas de sangue e realização de espirometria, um gabinete médico de

trabalho, um balcão de enfermagem para a preparação dos testes cutâneos e uma área

contígua onde são realizadas as provas de provocação com alimentos, com 3 salas

individualizadas e um balcão central.

Durante o período de estágio faziam parte do corpo clínico 8 médicos especialistas em

Imunoalergologia, 9 internos de Imunoalergologia, 1 nutricionista, 1 enfermeira “Nurse

Practicioner”, com competências para a realização de consultas sob a supervisão de um

CURRICULUM VITAE 45

médico, 1 enfermeira responsável pela realização das provas de provocação oral, 3 “Medical

Assistants” que realizam os testes cutâneos por picada, espirometrias e colheitas sanguíneas, 2

secretárias e 7 pessoas dedicadas à Clinical Research Unit. Fazem ainda parte da equipa a Dra.

Mirna Chehade, gastroenterologista dedicada ao acompanhamento de doentes com esofagite

eosinofílica, e o Dr. Eyal Shemesh, psiquiatria responsável pelo programa EMPOWER, dedicado

à avaliação e acompanhamento psicológico de crianças com alergia alimentar.

Médicos Especialistas: Hugh Sampson Scott Sicherer Anna Nowak-‐Wegrzyn Julie Wang Amanda Cox Supinda Bunyavanich Jacob Kattan Jennifer Kim

Internos de Imunoalergologia:

Primeiro ano: Kate Welch Tricia Lee Whitney Rassbach

Segundo ano: Stephanie Albin Jennifer Camacho Deerthe Andreae

Terceiro ano: Harnshna Mehta Paul Maglione Manish Ramesh

Durante o período do estágio foram observadas crianças com diagnóstico de alergia alimentar

IgE-‐mediada com reações sistémicas a amendoim, frutos secos, leite e ovo, mas também a

sementes, trigo, cevada, aveia, peixe, soja e bife (em criança sem alergia a proteínas do leite

de vaca). Outras reações observadas incluíram a proctocolite alérgica a tomate em criança sob

amamentação materna, FPIES (síndrome de enterocolite induzidas por proteínas alimentares)

a leite, bem como síndrome de alergia oral a frutos contendo análogos da Bet v 1 como a

banana, maçã e meloa.

Os testes cutâneos por picada são realizados utilizando extratos ou alimentos em natureza,

como no caso dos frutos secos e sementes, e registado o diâmetro médio da pápula e do

eritema.

O diagnóstico por componentes é utilizado quase exclusivamente na avaliação da alergia

alimentar a amendoim e frutos secos em crianças com sensibilização a bétula, sendo

efectuado por painéis (Ara h 1, 2, 3, 8 e 9 para o amendoim e Cor a 1, 8, 9 e 14 para a avelã,

por exemplo) ou no âmbito do estudo ISAC a decorrer no serviço.

Para avaliação da alergia ao ovo são monitorizados a IgE específica e testes cutâneos por

picada com extrato de clara de ovo. Em crianças com um perfil favorável é proposta uma prova

de provocação oral com ovo extensamente cozinhado e, se tolerado, manutenção da ingestão


deste alimento no domicílio, sendo futuramente avaliada a eventual tolerância para ovo mal

cozinhado.

Nas crianças com alergia ao leite de vaca o protocolo de introdução faseada inicia-‐se com leite

extensamente cozinhado, seguido de queijo (em pizza, por exemplo) e só depois o leite não

cozinhado.

Foi observada a realização de provas de provocação oral simples com alimentos, que são

preparados no domicílio e trazidos pelos cuidadores, entre os quais com amendoim (manteiga

de amendoim), amêndoa (manteiga de amêndoa), nozes pecan, leite de vaca, ovo

extensamente cozinhado (muffin contendo 1/3 de ovo), ovo pouco cozinhado (ovos mexidos

ou rabanadas), amêijoa, caranguejo, pêssego cozido e mostarda. Estas provas são realizadas

por uma enfermeira treinada e marcadas para o dia de consulta do médico assistente, que é

chamado em caso de reação e no momento da alta. Os alimentos são ingeridos com intervalos

de 10-‐15 minutos em 4-‐5 doses e o doente observado durante 2 horas após a última dose.

Figura 4. Área de preparação de alimentos para as provas de provocação oral

Na Clinical Research Unit, uma unidade de internamento partilhada com outras especialidades

como a Endocrinologia, são realizadas provas de provocação com maior probabilidade de

reação, incluindo provas em doentes com FPIES, provas duplamente cegas e imunoterapia com

alimentos no âmbito de estudos de investigação. Os alimentos são preparados por um

cozinheiro da unidade e a administração e vigilância realizada por enfermeiros especializados.

Nesta unidade foram observadas uma prova em ocultação simples com soja (10 gramas de

farinha de soja oculta em hamburger) e uma prova com banana em doente com suspeita de

FPIES a banana.

CURRICULUM VITAE 47

Existem no Serviço folhas de informação relativamente a cada uma das alergias alimentares

mais frequentes, dermatite atópica, aeroalergénios e conselhos na escola. Todas as crianças

com alergia alimentar, independentemente da reação prévia, são portadoras de dispositivos

de auto-‐administração de adrenalina, estando atualmente disponível, para além da Epipen®, o

Auvi-‐q®, dispositivo este de formato com maior portabilidade e guiado por voz, que tem tido

uma boa aceitação sobretudo por parte dos adolescentes e para amas/infantários.

Em todas as consultas de reavaliação, habitualmente anuais, é revista a técnica de

administração de adrenalina e entregue um plano de emergência atualizado com uma cópia

para os pais e outra para o infantário/escola.

Foi ainda possível acompanhar a Dra. Chehade na observação de doentes com esofagite

eosinofílica, incluindo crianças e adultos. As opções terapêuticas apresentadas incluem uma

dieta de evicção de 4 alimentos (leite, ovos, trigo e soja), escolhidos de acordo com a

experiência clínica da Dra. Chehade, com reintrodução progressiva sob avaliação endoscópica

a cada 8 semanas, dieta esta que, apesar de menor eficácia que a dieta elementar, tem menor

custo e menos potenciais efeitos adversos a nível nutricional e social, ou o tratamento com

fluticasona deglutida, com boa eficácia clínica mas necessidade de adesão e de vigilância de

possíveis efeitos adversos, nomeadamente a candidíase esofágica. Estas opções são discutidas

com os pais/doentes e instituídas segundo a sua opção.

De entre crianças observadas sem alergia alimentar salientam-‐se um bebé de 10 meses com

sintomas de rinoconjuntivite tendo como única sensibilização a aeroalergénios a barata e uma

criança de 7 anos com dermatite atópica observada por suspeita de dermatite herpetiforme e

sobreinfeção por Staphylococcus aureus.

Foi notada a opção pelo regime "molhado" no tratamento da dermatite atópica, adotado por

este centro, que inclui banhos frequentes e prolongados e utilização de roupa e compressas

molhada (“wet wraps”) como forma de potenciar a hidratação, para além da utilização de

emolientes e tratamentos farmacológicos quando necessário.


PRIMARY IMMUNODEFICIENCY PROGRAM

Diretor de Serviço: Prof. Doutora Charlotte Cunningham-‐Rundles

Este programa integra uma área de gabinetes de consulta e uma clínica de infusão onde é

realizada a administração de fármacos biológicos por via endovenosa, sendo a supervisão de

todas as consultas e da clínica de infusão realizada diretamente pela Prof. Doutora Charlotte

Cunningham-‐Rundles.

A consulta ocorre em dois períodos semanais. Durante as 4 semanas de estágio foram

observados 2 doentes com doença granulomatosa crónica autossómica dominante sob

profilaxia antibiótica, 1 doente com Síndrome de Good, 1 doente de 25 anos com Síndrome de

Job que mantinha abcessos cutâneos recorrentes apesar de profilaxia antibiótica, 1

adolescente com verrugas disseminadas e suspeita de mutação de DOCK8, 1 menina de 2 anos

com défice funcional de células NK sob profilaxia com aciclovir, 1 rapaz de 7 meses com défice

de CD40L sob tratamento com imunoglobulina subcutânea e profilaxia antibiótica, a aguardar

transplante de células hematopoiéticas, e vários doentes com imunodeficiência comum

variável, alguns dos quais com complicações como púrpura trombocitopénica idiopática e

Síndrome de Evans, a necessitar de tratamento com rituximab. Dos doentes sob tratamento

com gamaglobulina alguns utilizam a administração subcutânea enquanto que outros

preferem a administração endovenosa na clínica de infusão ou no domicílio sob supervisão de

enfermagem.

Foram ainda observados 3 recém-‐nascidos do programa de rastreio de imunodeficiência

severa combinada, com número de cópias de TRECs (círculos de excisão dos receptores das

células T) <150, nos quais foi excluída imunodeficiência após realização de contagem

diferencial de linfócitos por citometria de fluxo. Este programa, iniciado no estado de

Wiscounsin em 2008, utiliza o sangue colhido para o rastreio metabólico do recém-‐nascido

para quantificar os círculos de excisão das células T, um subproduto da maturação das células

T durante a recombinação VDJ dos receptores, presente nas células T naive recentemente

migradas do timo para o sangue periférico.

CURRICULUM VITAE 49

ATIVIDADE CIENTÍFICA

O Serviço de Alergologia e Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai desenvolve uma intensa

atividade científica, sobretudo na área da alergia alimentar, que é integrada com a rotina

clínica diária. A investigação é maioritariamente financiada por bolsas nacionais que

possibilitam que os especialistas dediquem cerca de 70% do seu horário em atividades de

investigação e apenas 30% em atividade assistencial. De forma a coordenar todos os estudos

clínicos realizados no Jaffe Food Allergy Institute, uma investigadora está presente diariamente

no instituto com funções de informar e esclarecer os cuidadores da criança a incluir,

acompanhar o preenchimento de pré-‐requisitos como o consentimento informado e

coordenar a recolha de outras informações necessárias. Para além disso, os doentes e

cuidadores sem critérios de inclusão para nenhum estudo em curso podem assinar uma

newsletter onde recebem informação atualizada dos estudos a decorrer.

Durante o período de estágio estavam a decorrer os seguintes estudos no Jaffe Food Allergy

Institute:

Estudos em curso com fase de inclusão terminada

− Milk Oral Immunotherapy (OIT) plus Xolair® (anti-‐IgE)

− Food Allergy Herbal Formula (FAHF-‐2). Phase 2 Trial

− Baked milk: “In this study we hope to find out if eating baked products that contain milk

as an ingredient is safe for some children with milk allergy and whether this changes the

time it takes to outgrow milk allergy.”

Estudos em fase de inclusão de doentes

− Food Protein-‐Induced Enterocolitis Syndrome

− The Use of the ISAC Microarray Platform in Food-‐allergic Patients

− Vitamin D Status in Children with Food Allergies and Eosinophilic Esophagitis

− Eosinophilic Esophagitis Databank Study

− Peanut Allergy Genetics

− Peanut Epitope Study: “This study is designed to develop a new type of peanut allergy

vaccine from small pieces of peanut proteins called T-‐cell epitopes.”

− Food Allergy Resource Initiative: “This study is being done to see if we can determine

what part of food proteins are recognized by IgE antibodies, which cause allergic reactions

to foods.”


Estudos a iniciar

− Immunotherapy for Wheat

− Peanut Epicutaneous Patch

− Oral Immunotherapy for Peanut

− Peanut Sublingual Film Immunotherapy

− Baked Egg vs Egg Oral Immunotherapy

Durante o período de estágio foi possível assistir a 4Grand Rounds do Serviço onde foram

apresentados os seguintes temas:

Journal club

− Frischmeyer-‐Guerrerio at al. TGFβ receptor mutations impose a strong predisposition for

human allergic disease. Sci Transl Med. 2013 Jul 24;5(195):195ra94.

Clinical case report

− A patient with chronic refractory urticaria

− Hypereosinophilia

− Campylobacter infection and agammaglobulinemia

Review

− Chronic sinusitis: what should the allergist know? Por Satish Govindaraj,

otorrinolaringologista do Hospital Mount Sinai

COMENTÁRIOS

O conhecimento da realidade de um Serviço de Imunoalergologia internacional foi um enorme

contributo para a formação específica. Durante o estágio foi possível discutir com especialistas

de grande experiência a abordagem diagnóstica e orientação clínica de diferentes patologias

nas áreas da alergia alimentar e imunodeficiências primárias.

A diferente exposição a aeroalergénios e padrões alimentares comparativamente a Portugal

condicionam uma significativa diferença na prevalência de alergia alimentar a determinados

alimentos, como o amendoim, tanto por fenómenos de reatividade cruzada com o pólen de

CURRICULUM VITAE 51

bétula, como pela exposição a manteiga de amendoim, alimento frequentemente consumido

na América do Norte.

Foi interessante constatar as diferentes opções e alternativas oferecidas aos doentes, estando

a indústria alimentar muito vocacionada para a rotulagem e a obtenção de alimentos

alternativos que não são de fácil acesso em Portugal, facilitando a manutenção de dietas em

que a evicção de múltiplos alimentos é necessária ou como alternativa terapêutica,

nomeadamente na esofagite eosinofílica.

Em relação ao leite e ao ovo, os procedimentos standard são semelhantes aos realizados no

Serviço de Imunoalergologia do Hospital São João, exceptuando-‐se as provas de provocação

com leite e ovo extensamente cozinhado, que se pretende que venham a ser integrados na

prática clínica deste hospital, dado o demonstrado potencial na aquisição de tolerância oral a

estes alimentos.

É ainda de salientar a importância dada à formação das crianças e adolescentes com alergia

alimentar e cuidadores, com entrega de informação escrita relativa às alergias atuais, plano de

emergência e eventuais cuidados a ter na escola e no relacionamento interpessoal.

Relativamente à componente das imunodeficiências primárias, foi um privilégio poder

observar doentes e beber um pouco da imensa experiência clínica e conhecimento de

imunologia da Prof. Doutora Cunningham-‐Rundles.

De forma global, foi uma experiência muito enriquecedora a nível clínico e pessoal, tendo sido

possível usufruir de uma instituição de renome internacional no tratamento e

desenvolvimento científico da alergia alimentar e imunodeficiências primárias, bem como do

companheirismo e espírito de partilha de médicos especialistas e internos de

Imunoalergologia, a quem deixo o meu sincero agradecimento.

A experiência relativa a este estágio foi sumariamente publicada na Secção “Notícias” da

Revista Portuguesa de Imunoalergologia (Publicação 19).


ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS

GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS

ESTÁGIO DE IMUNOALERGOLOGIA DOS GRUPOS ETÁRIOS PEDIÁTRICOS 54

CURRICULUM VITAE 55

INTRODUÇÃO

Local: Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa

Diretor de Serviço: Dr. Mário Morais de Almeida

Orientador de Formação: Dra. Ângela Gaspar

Duração:6 meses (1/7/2011 a 31/12/2011)

Sendo este um estágio para o qual o Centro Hospitalar São João não tinha, à data da sua

realização, idoneidade formativa, e tendo o Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF

Descobertas reconhecido mérito clínico, científico e pedagógico, com particular afinidade para

os grupos etários pediátricos, foi opção realizar o Estágio de Imunoalergologia dos Grupos

Etários Pediátricos neste Centro.

Ademais, o facto de a família direta (pais e irmãos) residirem na área da Grande Lisboa, foi

também um incentivo para a deslocação durante 6 meses para Lisboa para a realização deste

estágio.

O plano de atividades foi programado de acordo com os objetivos de formação, tendo

cumprido 40 horas semanais, das quais 12 horas dedicadas ao Serviço de Urgência /

Permanência e as restantes distribuídas pela Consulta Externa de Imunoalergologia,

Laboratório de Exploração Funcional Respiratória e Hospital de Dia de Imunoalergologia.

O Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas fica localizado no Piso -‐1 do

Edifício do Ambulatório e é constituída por: 1 sala de espera partilhada com os doentes de

Cardiologia e de Gastrenterologia, 4 gabinetes de consulta, 1 sala de Hospital de Dia e 2

gabinetes para realização de provas funcionais respiratórias. A grande proximidade entre os

espaços permitiu acompanhar em paralelo várias atividades quer no âmbito da consulta

externa, quer em Hospital de Dia.

Durante este período foi também mantida a atividade de Consulta Externa no Serviço de

Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, realizada durante as tardes de sexta-‐feira a

cada duas semanas.



CONSULTA EXTERNA

A atividade na consulta externa de Imunoalergologia teve um cariz sobretudo observacional,

tendo assistido em média a 4 períodos semanais de consultas realizadas pelo Dr. Mário Morais

de Almeida, 2 períodos com a Dra. Ângela Gaspar e 2 períodos com outros elementos do

Serviço, entre os quais o Prof. Doutor Luís Miguel Borrego, Dra. Cristina Arêde, Dra. Susana

Piedade, Dra. Cristina Santa-‐Marta, Dra. Graça Sampaio e Dra. Graça Pires.

No decorrer do estágio foram sendo adquiridas competências que permitiram a participação

mais ativa em todas as fases da consulta externa (anamnese, exame objetivo, definição dos

problemas do doente, discussão de diagnósticos diferenciais, pedido de meios

complementares de diagnóstico e decisão terapêutica), realizadas sob supervisão de um

Especialista de Imunoalergologia.

Foram observados um total de 935 doentes com idade média de 15 anos e uma mediana de 9

anos (mínimo de 4 meses e máximo de 84 anos), 687 (73%) com idade <18 anos, 540 do sexo

masculino (58%). De um total de 1040 consultas, 158 (15%) foram primeiras consultas e 106

doentes foram observados em mais de uma ocasião durante os 6 meses de estágio.

Foi observada sensibilização para aeroalergénios em 312 (33%) doentes, estando a sua

caracterização para cada uma das faixas etárias representada na Figura 5.

Figura 5. Frequência relativa de sensibilização aos diferentes grupos de aeroalergénios

Na Tabela 16 são apresentados os motivos de consulta e diagnósticos observados em cada

uma das faixas etárias, tendo em consideração que o número de patologias excede o de

doentes, dada a frequente concomitância de diferentes doenças alérgicas.

0%

20%

40%

60%

2-‐5 anos 6-‐11 anos 12-‐17 anos ≥18 anos

Atopia

Ácaros

Pólenes

Epitélios

Fungos

CURRICULUM VITAE 57

Tabela 16. Motivos de consulta e diagnósticos por faixa etária

0-‐23 MESES N=51

2-‐5 ANOS N=264

6-‐11 ANOS N=273

12-‐17 ANOS N=99

≥18 ANOS N=248

TOTAL N=935

Rinite 23 174 227 93 194 717

Alérgica 1 39 104 50 97 191

Conjuntivite alérgica(1) 1 7 22 10 24 64

Rinossinusite(2) 0 3 8 7 53 71

Asma 2 73 124 61 93 353

Alérgica 1 21 61 27 27 137

Sibilância recorrente(3) 32 78 -‐ -‐ -‐ 110

Infeções respiratórias de repetição 8 52 11 2 5 78

Hipertrofia do tecido linfóide de Waldeyer

1 28 4 -‐ -‐ 33

Tosse crónica 2 24 20 2 5 53

Eczema atópico 7 42 32 13 11 105

Atópico 3 15 20 8 9 55

Urticária crónica 1 2 4 -‐ 12 18

Espontânea 1 -‐ 1 -‐ 5 7

Física(4) -‐ 2 3 -‐ 7 12

Alergia alimentar 11 25 17 3 13 69

Leite de vaca(5) 10 10 7 2 -‐ 29

Ovo -‐ 9 3 1 -‐ 13

Peixe 1 3 3 -‐ 1 8

Marisco -‐ -‐ 1 -‐ 5 6

Frutos secos -‐ 2 4 -‐ -‐ 6

Outros(6) -‐ 8 3 -‐ 7 18

Alergia a fármacos 2 4 6 1 14 27

Beta-‐lactâmicos 1 4 1 1 3 10

AINE -‐ -‐ 4 -‐ 4 8

Outros(7) 1 -‐ 1 -‐ 7 9 AINE: Anti-‐inflamatórios não esteroides; (1)Conjuntivite alérgica isolada em 3 crianças; (2)Rinossinusite crónica com polipose nasal: 2 em idade pediátrica, em estudo e 6 adultos; (3)Antecedentes de sibilância transitória da infância em 31 crianças 3-‐17 anos; (4)Urticária ao frio (n=6), colinérgica (n=3), dermografismo (n=3), solar (n=2) e de pressão retardada (n=1); (5)Alergia às proteínas do leite de vaca em dessensibilização oral (n=8), enterocolite induzida por proteínas (n=1) e proctocolite alérgica (n=1); (6)Amendoim (n=5), kiwi (n=5), rosáceas (n=4), farinha de trigo (n=2), ananás (n=1), geleia real (n=1) e pimento de padrón (n=1); (7)Fluticasona inalada (n=1), cotrimoxazol (n=1), metilprednisolona (n=1), peri-‐operatória (n=1), ciprofloxacina (n=1), fluoxetina (n=1) e anestésico local (n=1).


Outros diagnósticos observados incluíram:

− Prurigo estrófulo (n=11)

− Alergia ao látex (n=3): 2 em tratamento de manutenção com imunoterapia sublingual

de látex e 1 em quem foi observada a iniciação da imunoterapia durante o estágio;

− Esofagite eosinofílica (n=2): 1 com suspeita e 1 com diagnóstico confirmado, em

tratamento com fluticasona deglutida e inibidor da bomba de protões

− Alergia ao epitélio de cavalo (n=2): 1 com anafilaxia e 1 com angioedema palpebral

− Dermatite de contacto ao níquel com urticária generalizada após ingestão de alimento

armazenado em recipiente contendo níquel (n=1)

− Hipogamaglobulinemia transitória da infância (n=1)

Foram também observadas crianças com história de anafilaxia, tendo durante o estágio

colaborado na recolha e análise dos dados relativamente às circunstâncias, etiologia e

orientação dos episódios de anafilaxia (Projeto de investigação 3). O caso clínico de 2 adultos

jovens com anafilaxia a maçã por alergia a LTPs e a importância de co-‐fatores foi também alvo

de publicação (Publicações 11 e 28).

Dos 370 doentes pediátricos com asma ou sibilância recorrente, 336 (91%) estavam a ser

tratados com medicação de controlo (corticoides inalados, associações de corticoide inalado e

agonista β2 de longa ação, antagonistas dos receptores dos leucotrienos, e/ou xantinas); 183

faziam medicação inalada de controlo, em dispositivos adequados à faixa etária e coordenação

da criança: 14 com idade inferior a 2 anos, 68 crianças 2-‐5 anos, 69 dos 6-‐11 anos e 32 jovens

12-‐17 anos. A cada consulta era revista a técnica inalatória e adequado o dispositivo, se

necessário.

Dos 312 doentes atópicos, 51 (16%) estavam sob tratamento atual com imunoterapia

específica para aeroalergénios, 33 (63%) dos quais crianças com idades compreendidas entre

os 5 e os 16 anos.

Foi também acompanhado o início de tratamento com ciclosporina de um jovem com

dermatite atópica grave e má compliance para os tratamentos tópicos cutâneos.

CURRICULUM VITAE 59

HOSPITAL DE DIA

O Hospital de Dia de Imunoalergologia situa-‐se numa área contígua aos gabinetes de consulta

e do Laboratório de Exploração Funcional Respiratória e possui 3 cadeirões, mesa de trabalho

com computador, frigorífico e microondas. Funciona de segunda a sexta-‐feira, sendo a maioria

dos procedimentos agendados para início durante a manhã. Aqui são realizados

procedimentos diagnósticos como testes cutâneos por picada-‐picada, testes intradérmicos e

provocações orais, e procedimentos terapêuticos, nomeadamente administração de

imunoterapia específica subcutânea e dessensibilizações a alimentos e fármacos.

Durante o estágio foram acompanhadas 21 sessões de Hospital de Dia de 14 doentes, sob

orientação da Dra. Ângela Gaspar ou Dra. Susana Piedade (Tabela 17).

Tabela 17. Procedimentos observados em Hospital de Dia

PROCEDIMENTO SEXO IDADE MOTIVO

TCP Ananás e kiwi F 2 Suspeita de alergia ao ananás e kiwi

Peixes M 2 Suspeita de alergia a peixes

TCP/TID Beta-‐lactâmicos F 34 Anafilaxia peri-‐operatória

PPO Leite de vaca M 3 Alergia às PLV

Gema de ovo F 2 Anafilaxia ao ovo

Gema de ovo F 9 Alergia às PLV. Evicção de ovo por sIgE

positiva

Clara de ovo F 10 Antecedentes de anafilaxia ao ovo

Ovo cru F 16 Antecedentes de alergia ao ovo

Linguado F 6 Alergia não IgE-‐mediada a peixes

Meloxicam F 35 Hipersensibilidade aos AINE

DZT Leite de vaca M 6 Anafilaxia às PLV e alergia ao LEH

Leite de vaca M 7 Anafilaxia às PLV

AAS F 41 Anafilaxia ao AAS e doença pró-‐trombótica

SLIT Látex (iniciação) F 37 Anafilaxia ao látex e síndrome látex-‐frutos

AINE: Anti-‐inflamatórios não esteróides; DZT: Dessensibilização; LEH: leite extensamente hidrolisado; PLV: proteínas do leite de vaca; PPO: Prova de provocação oral; sIgE: Imunoglobulina E específica; SLIT: Imunoterapia sublingual; TCP: Testes cutâneos por picada; TID: testes intradérmicos.


Foram de particular interesse o acompanhamento de várias sessões em Hospital de Dia de

dessensibilização oral ao leite de vaca, realizado segundo protocolo publicado por este grupo

(Rev Port Imunoalergologia 2011;19(3):161-‐169), tendo tido a oportunidade de colaborar na

recolha e tratamento de dados relativos às reações adversas destes procedimentos

(Publicação 31) e na publicação da dessensibilização realizada na criança com alergia ao leite

extensamente hidrolisado (Publicação 10).

O caso de dessensibilização ao ácido acetilsalicílico em doente com deficiência do inibidor do

ativador do plasminogénio tipo 1 foi também alvo de publicação (Publicações 2 e 27).

Foi ainda importante para a formação o acompanhamento da iniciação de imunoterapia

sublingual ao látex, realizada em 5 dias consecutivos no Hospital de Dia.


Coordenado pelo Dr. Mário Morais de Almeida e sob orientação do Prof. Doutor Luís Miguel

Borrego na idade pré-‐escolar, o laboratório é composto por 2 salas equipadas com

pletismógrafo Jaeger MasterScope spirometer (v4.65, Care Fusion Ltd) onde são realizadas

várias técnicas de exploração funcional respiratória, nomeadamente medição de volumes

pulmonares dinâmicos e estáticos por espirometria e pletismografia, avaliação de resistências

das vias aéreas, provas de broncodilatação e provas de provocação brônquica inespecífica com

metacolina e com exercício físico.

Durante o estágio foi acompanhada a realização de várias provas respiratórias pela Dra. Isabel

Almeida, tendo sido particularmente interessante a observação de estudos funcionais

respiratórios em crianças de idade pré-‐escolar. Nesta faixa etária, a confiança e cooperação da

criança são fundamentais, sendo essencial um ambiente tranquilo, técnico experiente e a

utilização de software animado, de forma a treinar a criança a dominar progressivamente as

técnicas de expiração forçada, tendo a exequibilidade desta técnica na prática clínica sido

revista e resultado em publicação (Publicação 3). É de salientar que em idade pré-‐escolar os

resultados são expressos em z-‐scores ajustados ao sexo, altura e idade, sendo um z-‐score

inferior a -‐2 para o FEVt e FEF25-‐75 interpretados como um padrão obstrutivo.

Foi ainda possível observar a realização de duas provas com exercício físico em crianças de

idade escolar.

CURRICULUM VITAE 61

SERVIÇO DE URGÊNCIA / PERMANÊNCIA DE IMUNOALERGOLOGIA

O Serviço de Imunoalergologia possui uma consulta de Atendimento Permanente / Urgência

de segunda a sexta-‐feira entre as 8h e as 20h, com referenciação do Serviço de Urgência ou

outras Especialidades do Hospital CUF Descobertas, ou por marcação de consulta urgente a

pedido do doente.

Durante o estágio foi realizada consulta de Urgência às segundas-‐feiras das 8h às 20h, com a

supervisão do Dr. Mário Morais de Almeida, onde foram observados 65 doentes, 54 (83%) de

idade pediátrica, 37 (57%) do sexo masculino, de acordo com o motivo na Tabela 18.

Tabela 18. Motivos de observação urgente e diagnósticos por faixa etária

0-‐23 MESES N=11

2-‐5 ANOS N=24

6-‐11 ANOS N=14

12-‐17 ANOS N=4

≥18 ANOS N=12

TOTAL N=65

Agudização de asma -‐ 5 7 2 5 19

Contexto infecioso -‐ 1 4 1 1 7 Incumprimento terapêutico

-‐ 1 -‐ 1 3 5

Infeção respiratória 11 18 7 2 6 44 Agudização de eczema atópico

-‐ 1 -‐ -‐ 1 2

Foi ainda observado um doente de 29 anos, sexo masculino, por anafilaxia ao atum e suspeita

de alergia a metilprednisolona por agravamento do quadro após administração de

metilprednisolona, a quem foi prescrito dispositivo para auto-‐administração de adrenalina

intramuscular e agendada consulta para avaliação de sensibilização a peixes e ao fármaco

suspeito. Posteriormente, foi excluída a suspeita de alergia a metilprednisolona pela realização

de testes cutâneos por picada e intradérmicos e prova de provocação oral.


PROCEDIMENTOS EFETUADOS

Durante o estágio foram realizados vários procedimentos do âmbito da especialidade, que se

descriminam na Tabela 19.

Tabela 19. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos realizados durante o Estágio de

Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos.

PROCEDIMENTO <18 ANOS TOTAL TESTES CUTÂNEOS POR PICADA(1) 112 162 TESTES EPICUTÂNEOS -‐ 1 INTERPRETAÇÃO DE ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO(2) 51 58 PROVA DE PROVOCAÇÃO ORAL A ALIMENTOS OU ADITIVOS 6 6 PROVA DE PROVOCAÇÃO A FÁRMACOS -‐ 1 PROVA DE PROVOCAÇÃO POR EXERCÍCIO FÍSICO 2 2 PROVA DE PROVOCAÇÃO COM ESTÍMULOS FÍSICOS(3) 2 3 APLICAÇÃO SUBCUTÂNEA DE IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA 11 31 ACOMPANHAMENTO DE ESQUEMA ACELERADO DE IMUNOTERAPIA 8 10 ACOMPANHAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO DE IMUNOTERAPIA SUBLINGUAL -‐ 1 ACOMPANHAMENTO DE PROTOCOLOS DE INDUÇÃO DE TOLERÂNCIA 2 3

(1)Inclui testes cutâneos picada-‐picada com extratos em natureza. (2)24 em idade pré-‐escolar. (2)Teste do cubo do gelo, positivo nos 3 testados

CURRICULUM VITAE 63

ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE FORMAÇÃO

Os trabalhos desenvolvidos durante ou após o estágio sob a supervisão de elementos do

Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas encontram-‐se descritos na Secção

“Atividade Científica e de Formação – Projetos de investigação”, relativamente aos projetos nº

3, 4, 9, 10, 14, 15 e 16, sendo ainda incluídas as publicações relativas aos casos clínicos

previamente referidos.

No âmbito das Reuniões do Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas foi

possível assistir ao tema “Diagnóstico de alergia molecular”, leccionado pelo Dr. Angel

Barahona a 14 de outubro de 2011.

Foi também ministrada a parte prática da Formação em “Terapia inalada” para farmacêuticos,

integrada na ação de formação sobre Asma e DPOC que decorreu a 12 e 13 de outubro de

2011 na Associação Portuguesa de Farmácias, Lisboa, sob coordenação da Escola de Pós-‐

Graduação em Saúde e Gestão (ANEXO 17), bem como realizada entrevista em programa

televisivo “Diário da Manhã”, dirigida ao público em geral, intitulada “Alergias alimentares no

Natal”, a 15 de dezembro de 2011.

Tabela 20. Atividades de investigação realizadas durante o Estágio de Imunoalergologia dos

Grupos Etários Pediátricos

TOTAL PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO 7

Como autor ou co-‐autor 2 Em curso 3

PRÉMIOS 3 Como primeiro autor / apresentador 1

PUBLICAÇÕES 14 Artigos em texto completo 7

Como primeiro autor 4

Revistas indexadas 4

Sob a forma de resumo1 7 Como primeiro autor 4

1Os trabalhos / publicações em resumo semelhantes apresentados em diferentes reuniões,

independentemente da língua, foram contabilizados apenas uma vez.


COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos no Hospital CUF

Descobertas foi uma mais-‐valia para a formação específica em Imunoalergologia, dado que

possibilitou o contacto com um elevado número de crianças de diferentes idades, sobretudo

com patologia alérgica respiratória e alimentar.

Na consulta de doentes em idade pediátrica é privilegiada a comunicação eficiente com a

família ou cuidadores, enquanto se desenvolve na criança, de forma adequada à faixa etária, a

responsabilidade pessoal pelo tratamento e monitorização da sua doença e o ensino da

correta utilização da medicação, com especial relevo para a técnica inalatória e os dispositivos

utilizados nos grupos etários pediátricos.

Foi particularmente relevante a possibilidade de colaborar em trabalhos de investigação

científica nos domínios da rinite, sibilância e provas funcionais respiratórias em idade pré-‐

escolar, anafilaxia em idade pediátrica e dessensibilização oral ao leite de vaca, que

culminaram em prémios nacionais e na publicação de artigos em revistas indexadas.

ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE

IMUNOLOGIA

ESTÁGIO DE LABORATÓRIO DE IMUNOLOGIA 66

CURRICULUM VITAE 67

INTRODUÇÃO

Local: Laboratório de Imunologia do Serviço de Patologia Clínica,

Centro Hospitalar São João, EPE

Diretor do Serviço de Patologia Clínica: Prof. Doutor Tiago Guimarães

Coordenador do Laboratório de Imunologia: Prof. Doutor Luís Delgado

Orientador de Formação: Prof. Doutor Luís Delgado

Duração: 3 meses (1/2/2012 a 30/4/2012)

O plano de atividades foi programado de acordo com os objectivos de formação, com

participação nas atividades dos vários setores funcionais de Laboratório de Imunologia:

Imunoalergologia, Imunoquímica, Autoimunidade, Imunidade Celular e Imunofenotipagem, e

Inflamação das Vias Aéreas.

As atividades desenvolvidas consistiram na observação e execução das diferentes técnicas de

estudo imunológico, na interpretação dos resultados obtidos e no aprofundamento de

conhecimentos teóricos e das noções sobre os limites e a fiabilidade das diferentes técnicas e

métodos.

Durante este período foi também mantida a atividade no Serviço de Imunoalergologia com

realização de Consulta Externa (2 períodos de consulta própria e 1 período de consulta de

imunodeficiências primárias) e Serviço de Atendimento Não Programado (18 horas/semana).


ATIVIDADE LABORATORIAL

SETOR DE IMUNOALERGOLOGIA

Este setor possui dois auto-‐analisadores Thermo Fisher Scientific®:

o ImmunoCAP® 250 – usado na rotina diária para determinação de IgE total e IgE específica

para alergénios e componentes moleculares, bem como para misturas de alergénios e

Phadiatop. Permite ainda estudos de autoimunidade, sendo aqui determinadas a IgA anti-‐

gliadina e anti-‐transglutaminase, IgG anti-‐proteína citrulinada cíclica (CCP) e IgG anti-‐

membrana basal glomerular (GBM)

o UniCAP® 100 – equipamento de menor dimensão e automatização, usado para

determinações menos frequentes como a IgG específica para veneno de himenópteros e

Aspergillus fumigatus, tríptase e proteína catiónica eosinofílica (ECP)

As determinações são realizadas através do método de Imunoensaio Enzimático Fluorescente

(FEIA). Para cada determinação é utilizada uma “caneta” específica que contém cápsulas

(CAPs) com uma matriz contendo o antigénio ou anticorpo ao qual se ligam os anticorpos ou

antigénios pretendidos da amostra, posteriormente conjugados com β-‐galactosidase e

incubados com uma solução de desenvolvimento de modo a haver emissão de fluorescência.

Após a adição da solução stop, a fluorescência é quantificada, sendo esta proporcional à

quantidade do elemento analisado.

O setor possui ainda o equipamento ImmunoCAP ISAC® (Thermo Fisher Scientific®) com

tecnologia de biochip para determinação semi-‐quantitativa de IgEs específicas para um painel

de mais de 100 componentes moleculares, utilizado em casos selecionados para estudos de

investigação de polissensibilizaçãoeanticorpos IgEde reatividade cruzada, sendo o resultado

expresso em Unidades Padrão ISAC (ISU). Durante o período de estágio não foi possível

realizar este procedimento.

CURRICULUM VITAE 69

SETOR DE AUTOIMUNIDADE

Neste setor as principais técnicas laboratoriais utilizadas são as de imunofluorescência

indireta, imunoensaio enzimático de fase sólida (ELISA) e immunoblotting. Apesar de ser o

setormais dedicado ao estudo da autoimunidade, é também realizada a identificação de auto-‐

anticorpos em outros setores e com outras metodologias como o imunoensaio enzimático

fluorescente, quimioluminescência e radioimunoensaio.

A Imunofluorescência Indireta é um método semi-‐quantitativo para detecção de antigénios ou

anticorpos, que usa um anticorpo marcado com fluorescência como meio de deteção final em

microscópio óptico de fluorescência. A avaliação é feita para duas diluições (1/100 e 1/1000),

utilizando substratos específicos em lâminas pré-‐peparadas:

o Lâmina Hep-‐20-‐10 (fígado de primata e células Hep2 – células epiteliais humanas do

carcinoma da laringe) para observação de anticorpos antinucleares (ANA) com diferentes

padrões (homogéneo, mosqueado, nucleolar, nuclear dots e anti-‐centrómero), que

sugerem anticorpos para diferentes antigénios nucleares

O Lâmina CT3 (estômago, fígado e rim de rato) para observação de anticorpos anti-‐

mitocondriais, anti-‐músculo liso, anti-‐células parietais e anti-‐LKM 1, 2 e 3 (liver, kidney

and microssomes)

O Lâmina com esófago de macaco para observação de anticorpos anti-‐desmossoma e anti-‐

membrana basal

O Lâmina com ovário de macaco para observação de anticorpos anti-‐ovário

O ELISA (“Enzyme-‐Linked ImmunoSorbent Assay”) é um método quantitativo em que se

encontram adsorvidos antigénios numa fase sólida, a que se ligam os anticorpos que

queremos determinar. É adicionado um anticorpo ou antigénio marcado com uma enzima que,

após a adição de substrato, permite o desenvolvimento de cor, quantificada por

espectrofotometria. Com este método é possível quantificar os seguintes auto-‐anticorpos:

anti-‐citoplasma dos neutrófilos (ANCA-‐MPO e ANCA-‐PR3), anti-‐C1q, anti-‐factor intrínseco, anti-‐

recetor TSH (TRAB), anti-‐fosfolípidos (anti-‐cardiolipina e anti-‐β2 glicoproteína) anti-‐

Sacharomyces cerevisiae (ASCA), e ainda o CH100.

O immunoblotting é um método qualitativo que utiliza o princípio do ELISA, em que se usa

uma tira revestida com diferentes auto-‐antigénios numa localização determinada, aos quais se

ligam os auto-‐anticorpos que queremos detetar. É o caso dos anticorpos contra antigénios


nucleares extraíveis (ENA -‐ anti-‐extractable nuclear antigen): anti-‐SSa, anti-‐SSb, anti-‐Scl70,

anti-‐Sm, anti-‐Jo1 e anti-‐RNP; e ainda os anticorpos anti-‐histonas, anti-‐SPR, anti-‐nucleossomas

e anti-‐PCNA.

SETOR DE IMUNOQUÍMICA

A Imunoquímica é o ramo da imunologia que se ocupa da caracterização bioquímica das

reações do sistema imunológico e/ou dos seus componentes. As principais técnicas

laboratoriais utilizadas neste setor são a electroforese capilar, nefelometria,

quimioluminescência e radioimunoensaio.

A electroforese capilar é utilizada para realização do proteinograma electroforético,

separando as moléculas de acordo com o tamanho e forma em: albumina, α1-‐globulina

(proteínas de fase aguda: 90% -‐ α1 antitripsina), α2-‐globulina (proteínas de fase aguda, ex.:

haptoglobina e ceruloplasmina), β-‐globulina (transferrina, beta lipoproteína e C3) e γ-‐globulina

(imunoglobulinas). No componente γ-‐globulina podem ser observadas alterações como a

hipogamaglobulinemia, pico policlonal ou pico monoclonal, sendo que para melhor

caracterização deste último é utilizada a técnica de imunofixação de modo a determinar se o

aumento se deve a cadeias leves k ou λ e a cadeias pesadas γ (igG), α (IgA) ou µ (IgM).

A nefelometria é utilizada para a quantificação de várias proteínas, entre as quais:

O Componentes do complemento: C1q, C3c, C4, C5 e inativador do C1;

O Imunoglobulinas (Ig): IgG total e subclasses, IgA, IgM e IgD;

O Fator reumatoide (IgM anti-‐Fc da IgG);

O Outras proteínas: albumina, pré-‐albumina, β2-‐microglobulina, α1-‐antitripsina, proteína C-‐

reativa (PCR) e PCR de alta sensibilidade, transferrina e receptor solúvel da transferrina e

ceruloplasmina, entre outras.

A quimioluminescência é utilizada para quantificação de marcadores tumorais, incluindo a β-‐

hCG, alfa feto-‐proteína, antigénio carcinoembrionário, antigénio prostático específico, total e

livre (PSA), CA19.9, CA125, CA15.3; auto-‐anticorpos como os anti-‐tiroglobulina (anti-‐TG) e anti-‐

peroxidase (anti-‐TPO), e proteínas como a ferritina.

O radioimunoensaio (RIA) é uma das técnicas mais sensíveis e específicas para a análise

quantitativa das reações antigénio-‐anticorpo, com detecção de concentrações na ordem dos

nanogramas e picogramas, utilizando como marcadores da reação isótopos radioativos.

CURRICULUM VITAE 71

Através deste método é realizada a quantificação de 17α-‐OH-‐hidroxiprogesterona,

testosterona e anticorpos anto-‐acetilcolina, anti-‐ilhéu pancreático (GAD) e anti-‐insulina.

SETOR DE IMUNIDADE CELULAR E IMUNOFENOTIPAGEM

A citometria de fluxo permite a caraterização celular de acordo com marcadores presentes na

superfície celular ou marcadores intracelulares, na sua maioria denominados clusters de

diferenciação (CD). A amostra é corada com diferentes fluorocromos tendo em conta as

populações celulares a identificar.

Após marcação, os tubos são colocados no citómetro FACSCanto® II, onde as células são

individualmente expostas a um feixe de luz que permite medir o tamanho celular através da

difração/refração (FSC – Forward Scatter), a granularidade das células através da dispersão da

luz (SSC -‐ Side Scatter) e a fluorescência.

Os resultados são apresentados no software Infinicyt® na forma de um gráfico tipo “dot-‐plot”

em que cada célula corresponde a um ponto, com uma das características apresentada nas

ordenadas e outra nas abcissas. Através da sucessiva seleção de grupos celulares tendo em

conta a FSC, SSC e fluorescência é possível quantificar os diferentes grupos celulares.

Na suspeita de doença hematológica, o painel de fluorocromos utilizado segue as

recomendações da EuroFlowTM antibody panels (2009), com diferentes conjuntos de

marcadores na suspeita de 1) leucemia aguda, 2) linfoma, 3) discrasia de plasmócitos, 4)

leucemia linfocítica aguda de precursores B, 5) leucemia linfocítica aguda de células T, 6)

leucemia mieloide aguda e Síndromes mielodisplásicos, 7) doença linfoproliferativa cónica de

células B, 8) doença linfoproliferativa crónica de células T, ou 9) doença linfoproliferativa

crónica de células NK.

A citometria de fluxo é também utilizada para imunofenotipagem dos linfócitos periféricos em

doentes com Imunodeficiência Primária e linfocitose em lavados broncoalveolares,

quantificação dos linfócitos T CD4+ nos doentes HIV positivos, análise do DNA, avaliação da

função oxidativa dos neutrófilos através do teste da dihidrorodamina (DHR) 123, contagem de

reticulócitos, caracterização de antigénios intracelulares e estudo da apoptose.

Durante o estágio foi apenas observada a realização de citometria de fluxo para doença

hematológica e doentes HIV positivos. No entanto, foram também observados, por interesse


próprio, resultados de doentes com suspeita de imunodeficiência primária, para os quais é

realizada a quantificação relativa (em percentagem) dos seguintes subtipos linfocitários:

CD19+, CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-‐CD16+CD56+.

SETOR DE INFLAMAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

Neste setor é realizada a avaliação imunológica de lavados broncoalveolares (LBA) e esputo

induzido, não tendo este último sido observado durante o período do estágio.

Durante o período do estágio foi possível acompanhar todos os passos da avaliação

imunológica do LBA e assistir ao curso teórico-‐prático de “Lavado broncoalveolar”, integrado

no 1.º Curso de Doenças Pulmonares Difusas FMUP/HSJ, pelo que se descreve esta técnica

com maior pormenor.

O LBA é utilizado no estudo da patologia pulmonar, sobretudo das doenças do interstício. O

laboratório de Imunologia realiza a análise dos LBA colhidos no Centro Hospitalar São João,

bem como de outros hospitais da região norte com parceria.

A colheita é realizada por pneumologista, sendo instilado um volume de 200mL e colhidas 4

seringas de LBA: a primeira é mais representativa da árvore brônquica do que do interstício

pulmonar pelo que é enviada para o(s) laboratório(s) de microbiologia e/ou anatomia

patológica, consoante a indicação clínica; as 3 restantes seringas são enviadas para

processamento no laboratório de imunologia. Dada a progressiva diminuição do número de

linfócitos a partir de 4 horas após a colheita, o transporte e acondicionamento são feitos a frio

e o processamento realizado nas primeiras 24 horas.

A análise do LBA consiste nas seguintes etapas:

1. ANÁLISE MACROSCÓPICA DO VOLUME E CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

§ Registo do volume de cada seringa e volume total da amostra

§ Coloração hemática pode indicar hemorragia pulmonar. Aspecto leitoso pode indicar

proteinose alveolar

§ Após observação macroscópica, as 3 seringas são filtradas, misturadas, homogeneizadas

e separadas em 3 tubos, um dos quais é reservado para a citometria

2. CONTAGEM TOTAL DE CÉLULAS

§ Diluição de 10 µL da amostra em 90 µL de cristal violeta

CURRICULUM VITAE 73

§ O preparado é colocado em câmara de Neubauer e efectuada contagem em microscopia

ótica do número total de leucócitos em 5 quadrados de 0,1 mm3

§ O número total de células por mL é calculado segundo a seguinte fórmula:

nºcélulas/mL=nºcélulas (nos 0,5 µL) x 2 x10 (diluição) x1000 (conversão para mL) (nºcélulas x 105/mL = nºcélulas (nos 0,5 µL) x 0,2)

§ Habitualmente a celularidade total é de 0,4 a 2,0 x 105/mL, podendo estar aumentada

em até 5 vezes nos fumadores saudáveis

§ A celularidade total encontra-‐se também aumentada em caso de sarcoidose, fibrose

pulmonar idiopática, pneumonite de hipersensibilidade, beriliose, hemorragia

pulmonar, histiocitose X, asma e outras patologias pulmonares

3. CONTAGEM DIFERENCIAL DE CÉLULAS

§ É preparada uma lâmina com um esfregaço de 40 µL e outro de 120 µL por

centrifugação rápida

§ Coloração da lâmina com Wright-‐Giemsa

(Se necessário podem ser preparadas lâminas com outras colorações como Pearls ou PAS) § Contagem diferencial por microscopia ótica, para um total de 500 células

(Uma contagem de células epiteliais ciliadas superior a 5% do total indica contaminação de material brônquico e má representatividade da amostra)

§ Os valores de referência para a contagem diferencial bem como as alterações mais

frequentes nas principais patologias estudadas estão representados no seguinte quadro:

CÉLULA REFERÊNCIA (%) VALORES RELATIVOS AUMENTADOS Macrófagos 80,0-‐95,0

Linfócitos 3,0-‐15,0 Sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, silicose,

beriliose, pneumonite por fármacos

Neutrófilos 0,6-‐2,0 Contaminação brônquica, tabagismo, fibrose pulmonar

idiopática, asbestose, colagenoses, histiocitose X

Eosinófilos <1,0 Fibrose pulmonar idiopática, pneumonite induzida por

fármacos, pneumonia eosinofílica

§ Outras alterações podem ser observadas à microscopia e sugerir ou confirmar um

diagnóstico: corpos de asbesto ou de sílica na exposição a estas partículas; macrófagos com

pigmento hemossidérico com coloração de Pearls na hemorragia pulmonar; material

fosfolipoproteico amorfo PAS positivo na proteinose alveolar, ou inclusões lamelares

fosfolipídicas na pneumonite induzida pela amiodarona


4. Citometria de fluxo

§ Centrifuga-‐se 1 tubo da amostra: o sobrenadante é conservado até 3 anos em tubos de

plástico a -‐70ºC, podendo vir a ser utilizado em estudos posteriores para doseamento dos

componentes solúveis do LBA

§ O pellet celular é analisado por citometria de fluxo quando existe uma linfocitose relativa

≥12%

§ São preparados 2 tubos cada um com 100 µL de amostra do pellet celular e incubados com

anticorpos monoclonais conjugados com fluoresceína (FITC), ficoeritina (PE), PercPCy5 ou

APC que emitem diferentes fluorescências e permitem a diferenciação celular no citómetro.

o Tubo 1 – CD45 (leucócitos), CD3 (linfócitos T), CD16+CD56 (NK) e CD19 (linfócitos B)

o Tubo 2 – CD45 (leucócitos), CD3 (linfócitos T), CD4 (T helper) e CD8 (T citotóxicos)

(outros anticorpos podem ser utilizados, ex.: CD1a no diagnóstico da histiocitose X e CD103, em estudo para possível marcador diagnóstico de sarcoidose em doentes sem razão CD4+/CD8+ aumentada)

§ A amostra assim obtida é analisada no citómetro FACSCalibur©, sendo adquiridos um

mínimo de 20.000 eventos (células)

§ É identificada a percentagem de linfócitos B, T e NK, bem como a de linfócitos T helper

(CD4+), T citotóxicos (CD8+) e a razão CD4+/CD8+

§ Os linfócitos T representam habitualmente ≥60% da amostra, pelo que o aumento das

populações B ou NK deve suscitar um estudo mais alargado para exclusão de doença

linfoproliferativa

§ No indivíduo saudável a razão CD4+/CD8+ varia entre 1,5 e 2,0, aumentando com a

idade. Esta razão pode estar aumentada na sarcoidose (onde uma razão ≥3,5 apresenta

uma sensibilidade de 52–59% e uma especificidade de 94–96%), beriliose, asbestose e

colagenoses. O número de linfócitos T CD8+ aumenta, com consequente diminuição da

razão CD4+/CD8+, na pneumonite de hipersensibilidade, pneumonite por fármacos,

bronquiolite obliterante (BOOP) e silicose.

§ Sempre que possível, é analisada uma amostra de sangue periférico do mesmo doente

em paralelo com a amostra de LBA.

Durante o estágio nesta secção, sob orientação da Dra. Carmo Palmares e em colaboração com

a Dra. Marília Beltrão e Dra. Oksana Sokhatska, tive a oportunidade de observar todos os

passos da técnica de análise do LBA, incluindo a citometria de fluxo, bem como fazer

contagens totais e diferenciais de diferentes LBA.

CURRICULUM VITAE 75

Durante este período, observei ainda a determinação de metaloproteinases da matriz 1 e 7

(MMP-‐1 e MMP-‐7) no soro de doentes com fibrose pulmonar idiopática utilizando o kit

Fluorokine® MAP com tecnologia multiplex no auto-‐analisador Luminex® 200, no âmbito de

uma investigação coordenada pelo Dr. António Morais, Pneumologista coordenador da

consulta de Patologia do Interstício Pulmonar.



Durante o estágio de Laboratório de Imunologia, no âmbito do 1.º Curso de Doenças

Pulmonares Difusas FMUP/HSJ, que decorreu de 13 a 15 Fevereiro de 2012, com supervisão

do Dr. António Morais, foi possível assistir ao Curso Teórico-‐Prático de Lavado

Broncoalveolar, sob orientação da Dra. Carmo Palmares e em colaboração com a Dra. Marília

Beltrão e Dra. Oksana Sokhatska, que teve lugar no Serviço de Imunologia do Centro Hospitalar

São João.

Durante este período foi também possível assistir a aulas teóricas de Imunologia Básica e

Imunologia Clínica lecionadas por elementos do Serviço de Imunologia ao 3º ano do Curso de

Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Foi iniciada a colaboração com a Task Force de Provocações Conjuntivais da EAACI, com

primeira reunião em presença física de 23 a 25 de novembro de 2012 e que se encontra

atualmente em fase de revisão do artigo com as Recomendações para a Realização de

Provocações Conjuntivais com Alergénios na Prática Clínica.

Tendo em conta o contacto previamente estabelecido com o Prof. Doutor Charles McSharry do

Laboratório de Imunologia, Infeção e Inflamação da Universidade de Glasgow, Escócia, com

interesse particular no estudo das Pneumonites de Hipersensibilidade (Curso 6), foi

fomentado o contacto entre estes dois laboratórios e a codificação de soros armazenados que

poderão ser futuramente utilizados em parcerias de investigação nestas patologias.

Foi ainda proposta a realização de Projeto de Investigação visando a avaliação de

subpopulações linfocitárias em doentes com Imunodeficiência Comum Variável segundo a

classificação de Freiburg (inclui a quantificação de células B de memória – CD19+CD27+IgM-‐, e

linfócitos CD19+CD21low; referência: Blood. 2002 Mar 1;99(5):1544-‐51) e associação com

diferentes padrões clínicos da doença. Visto que o Setor de Imunidade Celular deste

laboratório não possui os marcadores necessários para a realização do projeto, este encontra-‐

se atualmente em fase de desenvolvimento em parceria com o Centro de Imunodeficiências

Primárias do Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte.

CURRICULUM VITAE 77

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Laboratório de Imunologia foi uma mais-‐valia para a formação

específica em Imunoalergologia, dado que possibilitou a aquisição e consolidação de

conhecimentos relativos à relevância clínica e fiabilidade de diferentes técnicas e métodos

utilizados na avaliação imunológica.

Foi particularmente interessante a colaboração com o Setor de Inflamação das Vias Aéreas,

que conta com membros com importante impacto na investigação das patologias inflamatórias

das vias aéreas e pulmões.

Infelizmente, não foi possível observar algumas das técnicas com importância atual para a

prática da Imunoalergologia, entre as quais se salienta a realização de IgE específica para

componentes alergénicos, ImmunoCAP ISAC®, técnicas de inibição / estudo da reatividade

cruzada alergénica, detecção de anticorpos específicos para antigénios proteicos e

polissacáridos, avaliação de linfoproliferação/linfoativação e avaliação da função fagocitária,

que não estão disponíveis ou não foram requisitados durante o período limitado deste estágio,

embora estes procedimentos e a sua técnica tenham sido abordados e discutidos.

Saliento ainda a importância de a avaliação imunofenotípica das subpopulações linfocitárias

em doentes com suspeita de imunodeficiência primária ser reportada em valores absolutos e

de acordo com a faixa etária, como proposto por Comans-‐Bitter (Comans-‐Bitter WM et al.

Immunophenotyping of blood lymphocytes in childhood. Reference values for lymphocyte

subpopulations. J Pediatr 1997;130:388-‐93), pontos estes que foram discutidos com o Prof.

Doutor Luís Delgado e que se pensa poderem ser melhorados futuramente.


OUTROS ESTÁGIOS CLÍNICOS

OUTROS ESTÁGIOS CLÍNICOS 80

CURRICULUM VITAE 81

ESTÁGIO DE PEDIATRIA MÉDICA

INTRODUÇÃO

Local: Centro Hospitalar São João, EPE, Serviço de Pediatria Médica, Tira Azul

Diretor de Serviço: Prof. Doutor Caldas Afonso

Chefe de Equipa: Dra. Eunice Trindade

Duração: 9 meses (2/1/2009 a 30/9/2009)

O Serviço de Pediatria Médica está integrado na Unidade Autónoma de Gestão da Mulher e

da Criança do Hospital de São João. Dispõe de 60 camas para internamento divididas em 4

equipas referidas como Tira Azul, Laranja, Verde e Amarela.

O Serviço proporciona orientação e formação a Internos Complementares de Pediatria Médica

e a Internos de outras Especialidades, nomeadamente Imunoalergologia, Cardiologia

Pediátrica e Medicina Geral e Familiar. Além disso, participa na formação de Internos do Ano

Comum e Alunos da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Foi cumprido um horário de 42 horas semanais distribuído pelo Internamento, 3 horas de

Consulta Externa de Pediatria Geral, 6 horas de Permanência de forma a assegurar a

assistência aos doentes internados no serviço entre as 14h00 e as 20h00 e 12 horas de Serviço

de Urgência Pediátrica na equipa D’.

Durante este período foi também mantida atividade de caráter observacional no Serviço de

Imunoalergologia, tendo frequentado a Consulta Externa sob orientação do Dr. José Luís

Plácido à quarta-‐feira de tarde e assistido às Reuniões semanais do Serviço de

Imunoalergologia.


INTERNAMENTO

As atividades no internamento consistiram no acompanhamento dos doentes da equipa,

nomeadamente colheita de história clínica, realização do exame físico, formulação ou

alteração de hipóteses de diagnóstico, pedido e interpretação de exames complementares de

diagnóstico, instituição de terapêutica apropriada, elaboração de notas de alta e registo no

Boletim de Saúde Infantil e Juvenil.


Para além da Dra. Eunice Trindade, chefe de equipa da Tira Azul (Assistente Hospitalar,

membro da Unidade de Gastrenterologia Pediátrica), fizeram parte da equipa de trabalho

durante o estágio a Dra. Cíntia Correia (Assistente Hospitalar, membro da Unidade de

Endocrinologia Pediátrica), Dra. Margarida Tavares, até maio de 2009 (Assistente Hospitalar,

membro da Unidade de Infecciologia e Imunodeficiências), Dra. Ana Filipe Almeida (interna de

primeiro ano de formação específica de Pediatria Médica) e, com presença parcial e caráter

rotativo, as internas de Pediatria Médica Dra. Janine Coelho, Dra. Isabel Loureiro, Dra. Andreia

Leitão, Dra. Ana Teixeira, Dra. Marta Grilo e Dra. Carla Costa, internos do ano comum e alunos

do 6º ano do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

A rotina do Serviço incluiu a observação diária dos doentes e registo clínico durante a manhã e

uma reunião com os restantes elementos da equipa ao fim da manhã para revisão e discussão

dos casos clínicos.

Durante o estágio foram observados 405 doentes em 419 internamentos, 190 (45%) do sexo

feminino, com idade média de 3 anos (1 dia a 17 anos), cujos motivos de internamentos /

diagnósticos principais estão discriminados na Tabela 21.

Os doentes estiveram internados em média durante 4 dias (1 a 38 dias), não tendo ocorrido

nenhum óbito durante o internamento.

Salienta-‐se um caso clínico pelo desafio e carga psicológica do diagnóstico, de um rapaz de 7

anos previamente saudável, internado por cefaleias persistentes, a quem foi diagnosticado um

tumor neuroectodérmico primitivo do SNC, tendo este caso sido apresentado pela Dra. Ana

Filipe Almeida na Reunião Portuguesa de Pediatria em 2009 (Publicação 20). Foi também

interessante constatar o diagnóstico de fibrose quística em 2 doentes com múltiplos

internamentos por infeções respiratórias inferiores.

De 1 de fevereiro a 30 de setembro de 2009 foi também requerida a observação de doentes

do internamento da Unidade de Hemato-‐Oncologia Pediátrica, sob orientação dos

especialistas Dr. Nuno Farinha (Assistente Hospitalar Graduado) e Dra. Maria João Gil da Costa

(Assistente Hospitalar Graduada). Foram observadas 12 crianças, a maioria com neoplasias do

sistema nervoso central e uma jovem de 12 anos com Sarcoma de Ewing.

CURRICULUM VITAE 83

A partir de 1 de maio de 2009 as crianças com suspeita ou confirmação de infeção pelo vírus

Influenzae A H1N1 (Gripe A) eram internadas numa unidade específica, em isolamento, tendo

sido observadas 8 crianças com suspeita não confirmada de Gripe A ao cuidado da Tira Azul.

Tabela 21. Motivos de internamento e diagnósticos por internamento por faixa etária

1-‐30 DIAS

N=133

1-‐23 MESES N=154

2-‐5 ANOS N=55

6-‐11 ANOS N=52

12-‐17 ANOS N=25

TOTAL N=419

Sépsis/febre/risco infecioso 14 19 2 6 -‐ 41

Meningite aguda(1) 1 2 5 3 2 13

Infeção respiratória(2) 4 47 15 11 4 81

Bronquiolite aguda 3 30 -‐ -‐ -‐

Pneumonia 1 10 13 6 2

Asma / sibilância recorrente -‐ 8 6 2 1 17

Infeção ORL complicada -‐ 5 8 2 1 16

Pielonefrite aguda 1 17 3 3 -‐ 24

Gastrenterite aguda 1 24 6 5 5 41

Icterícia neonatal 100 -‐ -‐ -‐ -‐ 100

Outros(3) 12 32 10 20 12 86 (1)Neisseria meningitidis tipo B (n=1) e enterovírus (n=3); (2)VSR (n=20), Bordetella pertussis (n=2), vírus parainfluenzae 3 (n=2), vírus influenzae A (n=1), metapneumovírus (n=1), adenovírus (n=1) e vírus Ebstein-‐Barr (n=1); (3)Doenças cutâneas: exantema generalizado (n=4), epidermólise bolhosa (n=1), penfigóide bolhoso (n=1), ictiose congénita (n=1), gengivoestomatite herpética (n=1), impetigo (n=1) e doença mão-‐pé-‐boca (n=1). Doenças hematológicas: neutropenia (n=2), vasculite (n=2), anemia ferropénica grave (n=2), anemia hemolítica (n=1), beta-‐talassémia major (n=1), trombocitopenia (n=1), Síndrome de Evans (n=1), púrpura trombocitopénica idiopática (n=2) e púrpura de Henoch-‐Schoenlein (n=3). Doenças neuro-‐psiquiátricas: Apparent Life-‐threatening Event (ALTE) (n=8), convulsão (n=6), perturbação do comportamento alimentar (n=3), alteração da marcha (n=2), síndrome pós-‐punção lombar (n=2), cefalohematoma (n=1) e cefaleia persistente (n=1). Doenças gastrintestinais e metabólicas: má evolução ponderal (n=3), refluxo gastroesofágico (n=3), hemorragia digestiva (n=3), sub-‐oclusão intestinal (n=1), hepatite colestática (n=1) e défice de ornitina transcarbamilase (n=1). Doenças reumatológicas: artrite idiopática juvenil (n=4) e miosite (n=1). Deficiências congénitas ou adquiridas: mielomeningocelo (n=1), Síndrome de Turner (n=1), Trisomia 21 (n=1), sequência de Pierre-‐Robin (n=1), paralisia cerebral (n=1), laringomalácia (n=1) e brônquio traqueal (n=1).

Foi também possível assistir à discussão de casos clínicos de doentes internados sob a

responsabilidade da Gastrenterologia Pediátrica (Dra. Eunice Trindade) e Endocrinologia

Pediátrica (Dra. Cíntia Correia), que enriqueceram este estágio. Foram ainda observadas

diversas técnicas como punção venosa e capilar, colheita de sangue para rastreio metabólico

neonatal, algaliação, punção lombar, cinesioterapia respiratória e fototerapia em crianças com

icterícia neonatal.


CONSULTA EXTERNA

Realizada durante um período da manhã por semana com a supervisão da Dra. Ana Maia

(Assistente Hospitalar Graduada) ou Dr. João Luís Barreira (Assistente Hospitalar) e com a

colaboração frequente de internos de Medicina Geral e Familiar.

Foram durante este período realizadas 194 consultas a 167 doentes, 54 dos quais em primeira

consulta, 84 (50%) do sexo feminino, com uma idade média de 4 anos (25 dias a 16 anos), 33

(20%) lactentes e 25 (15%) com idade ≥10 anos.

As patologias mais frequentemente observadas foram pielonefrite aguda (n=25), má evolução

estaturo-‐ponderal (n=25), atraso do desenvolvimento psico-‐motor (n=11), cistites de repetição

(n=10), infeções das vias aéreas superiores de repetição (n=9), sibilância recorrente (n=7) e

asma (n=7). Foram ainda observadas crianças com púrpura de Henoch-‐Schoenlein, anemia,

suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca, neutropenia e défice de IgA.

PERMANÊNCIA

Realizada sob orientação de internos dos últimos anos de formação específica de Pediatria

Médica com o objetivo de prestar assistência a doentes do internamento de Pediatria. As

condições que mais frequentemente solicitaram observação foram queixas respiratórias, febre

e convulsões. Esta atividade permitiu tomar contato com doentes com patologias menos

frequentes internados no Serviço de Pediatria por outras equipas ou Especialidades,

nomeadamente Ortopedia e Otorrinolaringologia, como o caso de um jovem com

insensibilidade congénita à dor com anidrose internado por traumatismo do joelho.


A atividade no Serviço de Urgência, com periodicidade de 12 horas semanais, foi realizada na

equipa D’ da Urgência Pediátrica Integrada do Porto, dirigida pela Dra. Irene Carvalho

(Assistente Hospitalar Graduada). Os doentes foram observados com crescente autonomia

embora de forma tutelada e a sua orientação discutida com um dos Especialistas da Equipa,

mais frequentemente a Dra. Eunice Trindade, Dra. Cíntia Correia, Dra. Isabel Tavares e Dra.

Irene Carvalho.

As patologias mais frequentemente observadas foram as doenças infeciosas respiratórias,

gastrintestinais, urinárias e cutâneas, incluindo doenças exantemáticas e escabiose. Foram

CURRICULUM VITAE 85

também observadas crianças com dermatite atópica, dermatite seborreica, cefaleias e outras

situações menos frequentes como convulsões com e sem febre e intoxicação por fármacos.

Ressalta-‐se a frequente colaboração com outras Especialidades, entre as quais a Cirurgia e

Cardiologia Pediátrica, a Otorrinolaringologia e a Dermatologia, permitindo a agilização de

diagnósticos e terapêuticas.


O estágio incluiu diversas ações formativas, nomeadamente as Reuniões Clínicas (duas vezes

por semana) com apresentação e discussão dos doentes internados e Reuniões de carácter

Científico-‐Pedagógico (três vezes por semanas) com apresentações de temas de revisão ou

artigos em formato Journal Club. Neste âmbito, foi apresentado em Reunião de Serviço de

Pediatria Médica o tema “Dermatite atópica: da fisiopatologia ao tratamento”(Apresentação

21), tendo também colaborado na preparação de 2 casos clínicos apresentados no Congresso

Nacional de Pediatria (Publicações 20 e 21).

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Pediatria Médica foi uma mais-‐valia para a formação específica em

Imunoalergologia, dado que possibilitou a aquisição de um vasto conjunto de conhecimentos

em patologias frequentes na idade pediátrica, nomeadamente patologia respiratória e cutânea

em que se colocam importantes diagnósticos diferenciais com doenças do foro-‐

imunoalergológico.

Apesar de este ter sido o primeiro estágio da formação específica em Imunoalergologia,

realizado ainda sem autonomia para o exercício da Medicina, foi sempre promovida a

observação e responsabilização pelo seguimento dos doentes, com acompanhamento e

esclarecimento de dúvidas sempre que necessário, o que foi importante para a aquisição

progressiva de autonomia na colheita da história clínica, realização do exame objetivo e

desenvolvimento do raciocínio clínico adequados aos diferentes grupos etários pediátricos.

Mantenho a expectativa de se poder no futuro aumentar a cooperação entre a Pediatria

Médica e a Especialidade de Imunoalergologia. Será uma mais valia o contributo da

Imunoalergologia especialmente, mas não exclusivamente, na realização de procedimentos

específicos no âmbito do diagnóstico da alergia alimentar, a fármacos e a veneno de


himenópteros, de forma a melhorar a assistência à criança alérgica e a otimização de recursos

do Centro Hospitalar São João, EPE.

CURRICULUM VITAE 87

ESTÁGIO DE MEDICINA INTERNA

INTRODUÇÃO

Local: Centro Hospitalar São João, EPE, Serviço de Medicina Interna, Unidade A3 Homens

Diretor de Serviço: Prof. Doutor Paulo Bettencourt

Chefe de unidade: Dr. Afonso Esteves

Orientador de Formação: Dra. Isabel Barbosa

Duração: 9 meses (1/10/2009 a 30/6/2010)

O Serviço de Medicina Interna pertence à Unidade Autónoma de Gestão de Medicina do

Hospital de São João. Dispõe de 200 camas (100 para homens e 100 para mulheres),

distribuídas por 2 pisos (3 e 4) e está dividido em 8 Unidades, com 25 camas cada uma. Cada

Unidade é constituída por 4 médicos especialistas, responsáveis por um grupo de doentes,

definido como tira e sendo um deles Chefe da Unidade.

Foi cumprido um horário de 40 horas semanais distribuído pelo Internamento, 6 horas de

Permanência de forma a assegurar a assistência aos doentes internados no serviço entre as

14h00 e as 20h00 e 12 horas de Serviço de Urgência na equipa D’.

Durante este período foi também mantida atividade de caráter observacional no Serviço de

Imunoalergologia, tendo frequentado a Consulta Externa sob orientação do Dr. José Luís

Plácido à quarta-‐feira de tarde e assistido às Reuniões semanais do Serviço de

Imunoalergologia.


INTERNAMENTO

As atividades no internamento consistiram no acompanhamento dos doentes da equipa,

nomeadamente colheita de história clínica, realização do exame físico, formulação ou

alteração de hipóteses de diagnóstico, pedido e interpretação de exames complementares de

diagnóstico, instituição de terapêutica apropriada e elaboração de notas de entrada e de alta.

Para além da Dra. Isabel Barbosa, responsável de equipa e orientadora de formação, fizeram

parte da equipa de trabalho durante o estágio a interna de Formação Específica de


Cardiologia, Dra. Filipa Melão, de abril a junho de 2010, internos do ano comum e alunos do 6º

ano do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

A rotina do Serviço incluiu a observação diária dos doentes e registo clínico durante a manhã e

uma reunião com os restantes elementos da equipa ao fim da manhã para revisão e discussão

dos casos clínicos.

Durante o estágio foram observados 97 doentes, todos do sexo masculino, com idade média

de 71 anos, dos 21 aos 94 anos, sendo que 73 (75%) tinham idade ≥65 anos.

A proveniência dos doentes foi do Serviço de Urgência em 74 (76%) dos casos, Unidade de

Cuidados Intermédios de Medicina em 10 (10%), Unidade de AVC em 6 (6%) e os restantes de

outras proveniências como Consulta Externa ou Hospital de Dia.

As patologias observadas e o motivo de internamento, incluindo agudização de doença

crónica, encontram-‐se discriminados na Tabela 22, de acordo com o grupo nosológico. Dada a

frequente comorbilidade, o número de diagnósticos ultrapassa o número de doentes. Neste

contexto destaca-‐se a presença de síndrome metabólico em 10 doentes e da frequente

concomitância de várias patologias cardiovasculares incluindo hipertensão arterial, disritmias

cardíacas, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença cerebrovascular.

Salientam-‐se quatro doentes que representaram um desafio ou particularidade diagnóstica:

um doente de 58 anos com adenocarcinoma do cólon sigmoide e endocardite infeciosa por

Streptococcus gallolyticum, um doente de 59 anos, motorista, internado para estudo de

síncope e a quem foi diagnosticada epilepsia parieto-‐temporal, um doente de 68 anos

diagnosticado com amiloidose AL e um doente de 74 anos internado por hiponatrémia

sintomática, cefaleias, vómitos, obstipação, hipoglicemias e bradicardia sinusal a quem foi

diagnosticado panhipopituitarismo secundário a apoplexia hipofisária, tendo este último caso

sido apresentado em Reunião Clínica de Medicina Interna.

Foram também observados doentes com clínica atual ou antecedentes de reações adversas a

fármacos, de entre as quais se salientam um doente com síndrome cardio-‐renal por anti-‐

inflamatórios não esteroides, um doente com pancreatite aguda secundaria a azitromicina e

um doente com icterícia colestática tóxica secundária a metotrexato.

CURRICULUM VITAE 89

Tabela 22. Motivos de internamento e diagnósticos dos doentes internados

MOTIVO INTERNAMENTO

DIAGNÓSTICOS À DATA DA ALTA

Doenças do aparelho circulatório 24 75 Hipertensão arterial -‐ 50 Insuficiência cardíaca 10 32 Doença cerebrovascular 12 29 Disritmia cardíaca -‐ 21 Doença arterial periférica -‐ 12 Valvulopatia -‐ 8 Cardiopatia isquémica -‐ 7 Outros(1) 2 2

Doenças do aparelho respiratório 45 50 Infeção respiratória aguda(2) 43 43 Doença pulmonar obstrutiva crónica 1 16 Outros(3) 1 10

Doenças das glândulas endócrinas e metabolismo 4 45 Diabetes mellitus 4 32 Dislipidemia -‐ 24 Obesidade -‐ 13 Hiperuricemia -‐ 5

Doenças do aparelho genitourinário 15 38 Insuficiência renal crónica 6 19 Infeção urinária 9 15 Hipertrofia benigna da próstata -‐ 13

Distúrbios mentais ou neurológicos 36 Dependências de drogas, incluindo tabagismo -‐ 22 Demência -‐ 10 Epilepsia -‐ 4

Doenças do aparelho digestivo 4 10 Doença hepática crónica 2 5 Outros(4) 2 6

Neoplasias(5) -‐ 17 Outros 11(6) 20(7)

(1)Endocardite infecciosa (n=1) e pericardite aguda (n=1); (2)Pneumonia nosocomial (n=10) e de aspiração (n=3); (3)Pneumoconiose (n=6), asma (n=3) e derrame pleural (n=1); (4)Úlcera gastroduodenal (n=1), diarreia crónica (n=1), peritonite bacteriana espontânea (n=1) e pancreatite aguda (n=1); (5)Próstata (n=7), ureter (n=1), pénis (n=1), estômago (n=2), colo-‐rectal (n=3), ducto pancreático (n=1), fígado (n=1), pulmão (n=1); (6)Síncope (n=3), hiponatrémia (n=2), icterícia colestática tóxica (n=1), sépsis (n=1), realização de coronariografia (n=1), síndrome vertiginoso (n=1), tromboembolismo pulmonar (n=1), anemia (n=1); (7)Anemia (n=5), artrite reumatoide (n=2), síndrome de secreção inapropriada de hormona antidiurética (n=1), panhipopituitarismo (n=1), infecção crónica por vírus da hepatite B (n=1) e hepatite C (n=1), infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (n=1) e tipo 2 (n=1), trisomia 21 (n=1), défice de alfa1-‐antitripsina fenótipo M1S (n=1) e amiloidose AL (n=1).


Vinte e quatro (25%) doentes tiveram infeções com agente identificado, entre os quais 1 com

diarreia crónica a citomegalovírus e 7 com infeção pelo agente nosocomial Acinetobacter

baumanii, tendo também ocorrido um surto de escabiose que afetou vários doentes da

unidade.

A duração mediana do internamento foi de 10 (2 a 60) dias, tendo 2 doentes falecido. Dois

doentes tiveram alta para uma Unidade de Cuidados Continuados, 3 foram transferidos para o

internamento de outra especialidade e 6 tiveram alta para um Lar, tendo os restantes tido alta

para o domicílio, 21 com orientação para Consulta de Medicina Interna e 2 doentes com asma

para consulta de Imunoalergologia.

É também de referir o papel na informação aos prestadores de cuidados e familiares acerca do

diagnóstico, tratamento, evolução e prognóstico das doenças. Sempre que necessário

procedeu-‐se à articulação com o Serviço Social, de forma a providenciar apoio domiciliário,

integração em lares ou em instituições para convalescença, de acordo com as carências

existentes.

Durante o período deste estágio foi ainda possível observar e/ou realizar diversas técnicas

como gasimetria arterial, electrocardiograma, paracentese, toracocentese, punção venosa,

colocação de cateter venoso central, sonda nasogástrica e algaliação.

PERMANÊNCIA

Realizada durante o período da tarde (14h às 20h) sob orientação de internos dos últimos anos

de formação específica de Medicina Interna, com o objetivo de prestar assistência a doentes

da Unidade A3 do internamento de Medicina Interna. As condições que mais frequentemente

solicitaram observação foram dor torácica, dispneia, febre, queixas álgicas e alteração do

estado de consciência.


Com periodicidade de 12 horas semanais na equipa D’, realizada rotativamente na “Área

Amarela” onde são observados os doentes de prioridade azul, verde e amarela segundo o

Sistema de Triagem de Manchester, e a “Área Laranja”, onde são observados os doentes

muitos urgentes, nomeadamente da Via Verde AVC, Via Verde Coronária e Via Verde Sépsis.

CURRICULUM VITAE 91

No Serviço de Urgência foram observados doentes com infeções respiratórias, insuficiência

respiratória, cardíaca e renal aguda, síndrome coronário agudo, disritmias cardíacas, acidente

vascular cerebral, diabetes mellitus descompensada e quadros infeciosos.

Os doentes eram, sempre que necessário, discutidos com os especialistas da equipa de

Urgência, tendo os últimos 6 meses sido realizados já com autonomia para o exercício da

medicina.


O estágio incluiu diversas ações formativas, nomeadamente as Visitas de Serviço, com

apresentação e discussão dos doentes internados, Reuniões Clínicas com apresentação e

discussão de casos clínicos e Cursos Teórico-‐Práticos desenvolvidos no âmbito do Serviço de

Urgência. Neste âmbito, foi apresentado em Reunião de Serviço de Medicina Interna o caso

clínico “Panhipopituitarismo”(Apresentação 22), tendo também colaborado em projetos no

Serviço de Imunoalergologia.

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Medicina Interna foi uma mais-‐valia para a formação específica em

Imunoalergologia, dado que possibilitou a aquisição e consolidação de um vasto conjunto de

conhecimentos em patologias frequentes na idade adulta e também na metodologia de

trabalho e raciocínio médico essenciais ao exercício da profissão.

Dada a sectorização das Unidades na observação de homens ou de mulheres, seria de

considerar no futuro a possibilidade de os internos poderem realizar parte do Estágio de

Medicina Interna numa Unidade de internamento de homens e outra numa de mulheres, de

forma a poder melhor desenvolver o exame objetivo, diagnósticos diferenciais e abordagens

terapêuticas com particularidades de género.

Será também de ponderar dedicar uma maior parte do horário semanal ou uma parte do

estágio à Consulta Externa de Medicina Interna, o que permitiria a observação de um maior

número de doentes adultos não geriátricos, o estudo diagnóstico e seguimento de patologias

sem indicação para internamento e uma melhor integração com a Especialidade de

Imunoalergologia, predominantemente de ambulatório.


ESTÁGIO DE PNEUMOLOGIA

INTRODUÇÃO

Local: Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar São João, EPE

Diretor de Serviço: Prof. Doutor Agostinho Marques

Orientador de Formação: Dr. João Almeida

Duração: 3meses (1/5/2012 a 31/7/2012)

O plano de atividades foi programado de acordo com os objetivos de formação e outros

interesses adicionais, incluindo 3 períodos semanais de Consulta Externa de Pneumologia, 12

horas semanais no Serviço de Urgência de Pneumologia à segunda-‐feira e a participação

ocasional em outros sectores como o Laboratório de Exploração Funcional Respiratória,

Unidade de Fisiopatologia e Reabilitação Respiratória e Unidade de Endoscopia Respiratória.

Durante este período foi também mantida a atividade no Serviço de Imunoalergologia com

realização de Consulta Externa(2 períodos de consulta própria e 1 período de consulta de

imunodeficiências primárias) e Serviço de Atendimento Não Programado (6 horas/semana).


CONSULTA EXTERNA

PNEUMOLOGIA GERAL

Realizada sob orientação principal da Dra. Isabel Gomes, mas também em colaboração com

outros especialistas de Pneumologia. As patologias observadas incluíram doença pulmonar

obstrutiva crónica, enfisema pulmonar e bronquiectasias. Foram observados doentes

medicados com corticoides inalados, agonistas β2 de curta e longa ação, anticolinérgicos,

xantinas e mucolíticos.

CONSULTA ESPECIALIZADA EM CESSAÇÃO TABÁGICA

Realizada sob orientação da Dra. Isabel Gomes, esta consulta dispõe de um protocolo

específico, de acordo com o Programa Nacional de Cessação Tabágica de 2007 da Direção

Geral de Saúde.

Na primeira consulta é realizada a história clínica e exame objectivo, com particular destaque

para a história tabágica e a identificação de comorbilidades. Esta avaliação é complementada

CURRICULUM VITAE 93

com o Questionário de Fagerström (dependência física da nicotina), Teste de Richmond

(motivação para a cessação) e Teste das Influências Exteriores. São ainda solicitados os

seguintes meios complementares de diagnóstico: radiografia torácica, electrocardiograma,

provas funcionais respiratórias, doseamento do CO no ar exalado (que reporta a média do

consumo dos dois dias anteriores, sendo que 20 cigarros ~ 23ppm) e eventual estudo analítico

com o objectivo de complementar a avaliação clínica inicial e detetar alterações que

contraindiquem a prescrição de certos fármacos usados na cessação tabágica. São explicados

ao doente os riscos do tabagismo e os benefícios da sua cessação, bem como a abordagem

terapêutica a seguir, sendo dadas algumas indicações de adaptação comportamental tais

como: escolher um único sítio em casa para fumar, que não seja particularmente agradável

nem de longa permanência; ter apenas um maço; não fumar no carro, deixando o maço no

porta-‐bagagens; esperar 10 minutos antes de fumar um cigarro, mudar o maço do local

habitual e colar uma fita colorida à volta do mesmo para se lembrar de o fazer.

Na segunda consulta são analisados os resultados dos exames auxiliares de diagnóstico, é

marcado o dia D (data prevista para a cessação tabágica), feita a prescrição de terapêutica

farmacológica, se indicada (substitutos de nicotina – sistemas transdérmicos ou pastilhas,

bupropiona, vareniclina e/ou ansiolítico), e abordados os sintomas de privação e os potenciais

efeitos laterais da medicação.

As consultas subsequentes são efectuadas 1 semana, 3 semanas, 2 meses, 3 meses, 6 meses, 9

meses e 12 meses após o dia da cessação tabágica com o objetivo de confirmar a suspensão

dos hábitos tabágicos através do doseamento do CO no ar exalado, pesquisar sintomas de

privação da nicotina e efeitos laterais da medicação e reajustar a mesma quando necessário,

reforçando sempre a motivação para a manutenção da cessação.

De salientar que dado o potencial de alterações do comportamento ou do humor em doentes

com patologia psiquiátrica ou quando existe uma outra dependência, de álcool ou drogas,

estes doentes são encaminhados para uma consulta especializada de cessação tabágica no

Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar São João.

PATOLOGIA RESPIRATÓRIA DO SONO

Realizada sob orientação do Dr. João Almeida, tendo tido oportunidade de acompanhar nesta

consulta a Prof. Doutora Marta Drummond e Dra. Inês Belchior.


Na primeira consulta é realizada uma anamnese orientada para a pesquisa de sintomas ou

patologias concomitantes que possam sugerir a presença da Síndrome de Apneia Obstrutiva

do Sono, exame objetivo que inclui inspeção nasal e da orofarínge, registo do peso, altura,

perímetro cervical e sinais vitais, preenchimento da escala de sonolência de Epworth e de um

inquérito estandardizado sobre perturbações do sono (Sleep Disorders Questionnaire).

Previamente à consulta, todos os doentes realizam provas funcionais respiratórias e medição

da saturação periférica de O2 por oximetria (e gasimetria arterial se SpO2<95%).

Posteriormente é solicitado um Estudo Cardio-‐Respiratório do Sono Domiciliário, que avalia o

fluxo respiratório por cânula nasal, a SpO2 por oximetria, a expansão abdominal e torácica e a

posição corporal. Em casos em que a clínica e os resultados deste exame não são compatíveis,

ou na suspeita de outra patologia do sono, é pedida uma Polissonografia, realizada no hospital

e que inclui monitorização adicional de electroencefalografia.

Pontualmente foi possível assistir a consultas de seguimento com introdução de medidas

terapêuticas de acordo com a gravidade da SAOS, nomeadamente medidas gerais de higiene

do sono (perda ponderal, exercício físico regular, evicção de hábitos alcoólicos e tabágicos,

bem como evicção de fármacos depressores respiratórios ou indutores do sono), medidas de

condicionamento postural (exemplo: bola de ténis) para evitar o sono em decúbito dorsal, e a

prescrição de APAP (auto-‐adjusting positive airway pressure) ou CPAP (continuous positive

airway pressure). Os doentes com excesso de peso ou obesidade são orientados para uma

consulta de Nutrição e aqueles com alterações anatómicas significativas são orientados para a

consulta de Otorrinolaringologia e/ou Estomatologia.

PATOLOGIA DO INTERSTÍCIO PULMONAR

Realizada sob orientação do Dr. António Morais, tendo também acompanhado a Dra. Patrícia

Mota. As patologias do interstício observadas incluíram: pneumonia eosinofílica crónica,

sarcoidose pulmonar, linfangioleiomiomatose, proteinose alveolar, bronquiolite constritiva,

pneumonite organizativa, fibrose pulmonar idiopática, patologia intersticial em doentes com

patologia auto-‐imune (artrite reumatoide, CREST, Síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso

sistémico) e por exposição ocupacional ou recreativa (silicoantracose, silicose pseudo-‐tumoral

e pneumonite de hipersensibilidade a aves). Foram também observadas primeiras consultas

com suspeita de patologia do interstício, o que permitiu assistir à avaliação e orientação inicial

destes doentes.

CURRICULUM VITAE 95

O tratamento destas patologias consistiu na evicção da eventual exposição e tratamento

farmacológico com corticoides inalados, agonistas β2 de longa ação, antagonistas colinérgicos,

acetilcisteína em alta dose, corticoide oral, azatioprina, metotrexato e/ou ciclofosfamida, de

acordo com a patologia e a gravidade clínica, funcional e radiológica.

CONSULTA DE BRONQUIECTASIAS

Realizada sob orientação da Dra. Adelina Amorim, esta é uma consulta dirigida aos doentes

com bronquiectasias não fibrose quística, com diagnóstico e seguimento protocolado.

Para o diagnóstico da etiologia das bronquiectasias é feita uma história clínica completa, com

particular atenção aos antecedentes infeciosos e pedidos meios complementares de

diagnóstico de forma a poder excluir possíveis causas com tratamento dirigido, como as

imunodeficiências, aspergilose bronco-‐pulmonar alérgica, infeções por Mycobacterium avium

complex e doenças auto-‐imunes, entre outras. No seguimento destes doentes é feita uma

avaliação regular clínica, funcional e do bacteriológico da expectoração de forma a melhor

aferir das susceptibilidades antibióticas no caso de exacerbação infeciosa.

Nesta consulta foram observados doentes com bronquiectasias não fibrose quística de

diferentes etiologias ou ainda em estudo, tendo sido particularmente relevante a discussão do

papel das imunodeficiências, nomeadamente o défice de anticorpos específicos, o que

motivou o intercâmbio de experiências entre as duas especialidades, a nível clínico e científico.


Sob orientação do Dr. João Almeida e com a colaboração dos Técnicos de Cardiopneumologia,

foi possível observar a realização e treinar na interpretação do estudo funcional respiratório

incluindo avaliação de volumes pulmonares, débitos, resistências e difusão do monóxido de

carbono (CO) por pletismografia, prova da marcha dos 6 minutos (sem e com O2 suplementar)

e prova de esforço cardio-‐respiratória realizada em cicloergómetro segundo protocolo

incremental.

Foram observados doentes com patologia obstrutiva com e sem reversibilidade após a

administração de salbutamol inalado, patologia restritiva em doentes com fibrose pulmonar e

uma doente com hipertensão pulmonar secundária a esclerolúpus com diminuição isolada da

difusão de CO. Foram também observadas duas provas de esforço cardio-‐respiratórias com


diminuição da capacidade de exercício (VO2 máx=48% e 70% do previsto, para um normal

≥85%)por descondicionamento e com suspeita de patologia vascular pulmonar.

UNIDADE DE FISIOPATOLOGIA E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA

Sob coordenação médica da Dra. Isabel Gomes e com a colaboração de enfermeiros de

reabilitação, foram abordadas e observadas várias técnicas de reabilitação respiratória, entre

as quais o treino aeróbio em cicloergómetro e treino de força dos membros superiores e

inferiores com pesos e elásticos, bem como técnicas de cinesioterapia respiratória e de

mobilização e drenagem de secreções(respiração freno-‐labial, técnicas de respiração

controlada, ciclo de respiração ativada tosse e utilização de auxiliares da tosse como o Flutter).

Foi observada uma sessão de reabilitação respiratória em doentes com doença pulmonar

obstrutiva crónica, fibrose quística, asma grave e doentes com diversas patologias em

programa de pré-‐transplante pulmonar.

UNIDADE DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA

Sob orientação da Dra. Adriana Magalhães, nesta unidade foram observadas duas

broncofibroscopias diagnósticas: uma com fístula traqueo-‐esofágica em doente com neoplasia

esofágica e uma em doente com tuberculose pulmonar com agravamento clínico em que

foram observadas lesões exofíticas no brônquio lobar inferior, com realização de biopsia

brônquica e lavado bronco-‐alveolar.


A estágio no Serviço de Urgência de Pneumologia decorreu às segundas-‐feiras com um período

de 12 horas semanais, tendo acompanhado os Especialistas e/ou Internos de Formação

Específica de Pneumologia nas avaliações requisitadas pelo Serviço de Urgência do Centro

Hospitalar São João, Unidades de Cuidados Intermédios e Intensivos e Serviços de

Internamento de Pneumologia e de outras Especialidades.

As patologias observadas incluíram estridor por obstrução por massa traqueal posterior,

pneumotórax, hemoptises em doente com antecedentes de tuberculose pulmonar, suspeita

de fístula traqueo-‐esofágica em doente com neoplasia esofágica e doentes com insuficiência

ou infeção respiratória. As técnicas observadas incluíram a broncoscopia flexível com colheita

de lavado bronco-‐alveolar, toracocentese, drenagem de pneumotórax, biopsia pleural e

extubação com cough assist em doentes com tetraparésia.

CURRICULUM VITAE 97


Durante o estágio foi possível assistir às Reuniões do Serviço de Pneumologia, com

periodicidade semanal, e Visita de Serviço, com apresentação e discussão semanal dos

doentes internados.

Das Reuniões do Serviço de Pneumologia salienta-‐se a apresentação realizada pela Prof.

Doutora Marta Drummond intitulada “GOLD 2011 – atualização e comparação com as

recomendações anteriores”.

Da colaboração criada neste estágio entre a consulta de Imunodeficiências Primárias do

Serviço de Imunoalergologia, orientada pelo Prof. Doutor Torres da Costa, e a consulta de

Bronquiectasias do Serviço de Pneumologia, orientada pela Dra. Adelina Amorim, surgiu um

trabalho em forma de poster apresentado no International Primary Immunodeficiencies

Congress 2013, Estoril (Publicação 38).

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Pneumologia foi uma mais-‐valia para a formação específica em


conhecimentos em patologias de fronteira entre estas duas especialidades e outras patologias

importantes a considerar no diagnóstico diferencial.

A frequência da consulta de Patologia Respiratória do Sono permitiu aumentar a suspeição de

síndrome de apneia obstrutiva do sono, patologia esta que se pode associar a asma e dificultar

o seu controlo. A consulta de Doenças do Interstício Pulmonar permitiu um maior contacto

com estas patologias pouco comuns, para as quais é essencial a realização de uma completa

história ambiental e a integração de conhecimentos de Pneumologia, Imunologia, Imagiologia

e Anatomia Patológica. A consulta de Bronquiectasias permitiu o estabelecimento de uma

mais próxima relação com a Imunoalergologia – Consulta de Imunodeficiências Primárias,

especialmente no que concerne à avaliação imunológica dos doentes com bronquiectasias não

fibrose quística.

A consulta de cessação tabágica foi particularmente importante na apreensão de intervenções

farmacológicas e não farmacológicas que podem ser adotadas em fumadores, mesmo no

âmbito de uma consulta não especializada. Dado o impacto do tabagismo no controlo da


asma, será de considerar a inclusão futura desta vertente como um objetivo do conhecimento

a adquirir no estágio de Pneumologia.

Este estágio permitiu também alargar os conhecimentos/experiência no que concerne à

exploração funcional respiratória, nomeadamente nas técnicas não existentes no Serviço de

Imunoalergologia, como pletismografia corporal com avaliação de volumes, resistências e

difusão de CO, prova de marcha dos 6 minutos e prova de esforço cardio-‐respiratória.

CURRICULUM VITAE 99

ESTÁGIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

INTRODUÇÃO

Local: Serviço de Otorrinolaringologia, Centro Hospitalar São João, EPE

Diretor de Serviço: Dra. Margarida Santos

Orientador de Formação: Dr. Fernando Vales

Duração: 3 meses (1/8/2012 a 31/10/2012)

O plano de atividades foi programado de acordo com os objectivos de formação, incluindo 12

horas de Urgência de Otorrinolaringologia e 4 períodos semanais de Consulta Externa, bem

como participação ocasional em outros sectores do serviço como o Bloco Operatório,

Audiometria, Endoscopia, Avaliação Vestibular e Terapia da Fala.

Durante este período foi também mantida a atividade de Consulta Externa (2

períodos/semana) e de Serviço de Atendimento Não Programado (6 horas/semana) no Serviço

de Imunoalergologia e a colaboração no ensaio clínico de imunoterapia específica Bial-‐PHL-‐P2,

em fase de inclusão durante este estágio.


CONSULTA EXTERNA

Realizada sob orientação principal do Dr. Fernando Vales mas também em colaboração com

outros especialistas do Serviço de Otorrinolaringologia, nomeadamente o Prof. Doutor Jorge

Spratley, responsável pela consulta pediátrica, a Prof.ª Doutora Carla Pinto Moura,

responsável pela consulta de malformações congénitas, o Dr. Manuel Leal, na consulta de

patologia laríngea e o Dr. Manuel Ribeiro, colaborador na área de patologia naso-‐sinusal.

Foram observados cerca de 176 doentes, com idade média de 35 anos, de entre os quais 54

crianças, 33 com idade inferior a 6 anos.

Os sinais, sintomas e/ou patologias mais frequentemente observados em idade pediátrica

incluíram as amigdalites e otites de repetição, hipertrofia adenóide, roncopatia e otite

seromucosa, tendo sido discutidas as indicações para a cirurgia do tecido linfóide do anel de

Waldeyer segundo os critérios de Paradise e indicações para miringotomia com colocação de

tubos de ventilação. Foram ainda observadas crianças com patologias menos frequentes como


a laringomalácia, reconstrução traqueal por estenose subglótica total secundária a entubação,

agenesia do canal auditivo externo e os Síndromes de CHARGE, Moebius, Van der Woude e

Alport.

No adulto, as patologias observadas incluíram a rinossinusite crónica com e sem pólipos

nasais, três dos quais com tríade de Widal também seguidos por Imunoalergologia, um com

rinossinusite crónica maxilar secundária a implante dentário e dois doentes com perfuração do

septo nasal secundária a corticoterapia tópica. Foram também observados doentes com rinite

hipertrófica, desvio do septo nasal, roncopatia e síndrome de apneia obstrutiva do sono,

disfonia e sensação de corpo estranho orofaríngeo, acufenos, hipoacusia e cofose, otosclerose,

otite média crónica simples e complicada de colesteatoma, síndrome vertiginoso e suspeita de

neurinoma do acústico.

Foram também observados doentes em consultas de pré-‐operatório e reavaliação de pós-‐

operatório de amigdalectomia, adenoidectomia, miringotomia com colocação de tubos

transtimpânicos, turbinectomia, microcirurgia dos seios perinasais e polipectomia,

septoplastia, mastoidectomia, timpanoplastia, estapedectomia e uvulopalatofaringoplastia.

Durante a consulta foi ainda fomentada a interpretação de exames complementares de

diagnóstico, tendo sido observados timpanogramas tipo B, por exemplo na otopatia serosa, e

timpanogramas tipo C, bem como audiogramas tonais com características de hipoacusia de

condução, neurossensorial e trauma de ruído. Em doentes com patologia naso-‐sinusal foi

possível observar e discutir variantes anatómicas e achados patológicos em tomografia

computorizada dos seios perinasais, como a presença de células de Haller, concha bolhosa,

desvios do septo nasal e rinossinusite.


Realizada à 3ª feira sob orientação do Dr. Fernando Vales e do Dr. Manuel Ribeiro, em

colaboração com outros médicos especialistas e internos de Otorrinolaringologia. Durante este

período foi possível observar doentes com queixas do foro da especialidade encaminhados do

Serviço de Urgência e Urgência Pediátrica do Centro Hospitalar São João, EPE e assistir na

realização de técnicas específicas da especialidade.

De entre as patologias e queixas avaliadas destacam-‐se a hipoacusia por obstrução de rolhão

de cerúmen, otite externa aguda bacteriana e fúngica, otite média aguda, otopatia serosa,

CURRICULUM VITAE 101

otalgia por disfunção da articulação temporomandibular, disfunção tubar, epistáxis,

traumatismo nasal/fractura dos ossos do nariz, corpo estranho intranasal, auricular e

orofaríngeo, traumatismo do canal auditivo externo, amigdalite não complicada, abcesso peri-‐

amigdalino, edema de Ludwig, adenoma pleomórfico da parótida, tiroidite sub-‐aguda,

estridor, síndrome vertiginoso e paralisia facial periférica idiopática.

De entre as técnicas realizadas e/ou observadas refere-‐se a remoção de cerúmen por

aspiração e por lavagem, drenagem de abcesso peri-‐amigdalino, remoção de corpo estranho

intranasal, auricular e orofaríngeo, tamponamento nasal e revisão de traqueostomia.

TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Durante a consulta e serviço de urgência foram realizadas as seguintes técnicas do exame

objectivo otorrinolaringológico e observadas as seguintes alterações/patologias:

-‐ Rinoscopia anterior com espéculo nasal: hipertrofia dos cornetos, alterações da

mucosa nasal, pólipos nasais, papiloma invertido, desvio e perfuração do septo nasal;

-‐ Rinoscopia posterior com espelho: hipertrofia adenóide;

-‐ Observação da orofarínge: hipertrofia amigdalina, tonsilolitíase;

-‐ Otoscopia por microscopia e por otoscópio: eczema do canal auditivo externo, otite

externa, otite média aguda, otopatia serosa, otite média crónica, colesteatoma,

perfuração timpânica, miringoesclerose, retração e atelectasia timpânica;

-‐ Teste de Rinne e de Weber;

-‐ Laringoscopia indireta: eritema das aritenóides sugestivo de refluxo gastro-‐esofágico.

Foi ainda observada a realização das seguintes técnicas de acordo com a indicação:

-‐ Rinofibroscopia: obstrução nasal persistente, para exclusão de corpos estranhos,

lesões ocupando espaço e malformações nasais;

-‐ Nasolaringoscopia: suspeita de laringomalácia;

-‐ Estroboscopia: avaliação de disfonia e pré e pós-‐operatório de tiroidectomia;

-‐ Radiofrequência dos cornetos: rinite hipertrófica;

-‐ Manobras de Dix-‐Halpike e de Unterberger e head-‐shake e head-‐impulse tests em

doentes com síndrome vertiginoso;

-‐ Outras técnicas como a miringotomia sem sedação e cauterização bipolar.


Durante o estágio não foi observada a realização de rinomanometria por indisponibilidade do

equipamento. No entanto, foi realizada rinomanometria anterior em casos selecionados no

Serviço de Imunoalergologia.

Outras técnicas e atividades observadas no Serviço de Otorrinolaringologia incluíram a

realização de audiograma tonal e vocal, timpanograma, otoemissões acústicas e postulografia

dinâmica computorizada; a avaliação e orientação por terapia da fala de doentes

laringectomizados, e a observação da realização de técnicas cirúrgicas como a amigdalectomia,

adenoidectomia e cirurgia microscópica dos seios perinasais.


Durante o estágio foi possível assistir às reuniões do Serviço de Otorrinolaringologia, com

periodicidade semanal, em que eram apresentados e discutidos os doentes internados, artigos

com relevo para a especialidade em formato Journal Club e apresentações de temas de

revisão. Salienta-‐se a realização de uma apresentação das novidades do documento de revisão

acerca da rinossinusite, EPOS, patologia esta de importante colaboração entre as

especialidades de Otorrinolaringologia e Imunoalergologia, e que culminou na publicação a

convite de um artigo de revisão na revista da Sociedade Portuguesa de Otorrinolaringologia e

Cirurgia Cérvico-‐facial (Publicação 12).

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Otorrinolaringologia foi uma mais-‐valia para a formação específica

em Imunoalergologia, dado que possibilitou a aquisição e consolidação de um vasto conjunto

de conhecimentos incluindo técnicas de exame objectivo, interpretação de meios

complementares de diagnóstico, tratamento e indicações cirúrgicas, fundamentais a uma

maior qualidade assistencial aos doentes com patologia alérgica, nomeadamente no que

concerne aos diagnósticos diferenciais e co-‐morbilidades frequentemente associados nos

diferentes grupos etários. Para além da consulta e do serviço de urgência, a possibilidade de

observar procedimentos cirúrgicos e especialmente, pela melhor visibilidade, a microcirurgia

aos seios perinasais, permitiu aprofundar o conhecimento da anatomia local.


ESTÁGIO DE DERMATOLOGIA

INTRODUÇÃO

Local: Serviço de Dermatologia, Centro Hospitalar São João, EPE

Diretor de Serviço: Dra. Filomena Azevedo

Orientador de Formação: Dra. Ana Paula Cunha

Duração: 3 meses (1/11/2012 a 31/1/2013)

O plano de atividades foi programado de acordo com os objectivos de formação, incluindo 5

períodos semanais de Consulta Externa, bem como participação ocasional em outros sectores

do serviço como o Serviço de Urgência, Cirurgia de Ambulatório e Internamento. Durante este

período foi também mantida a atividade de Consulta Externa (2 períodos de consulta própria e

1 período de consulta de imunodeficiências primárias) e Serviço de Atendimento Não

Programado (18 horas/semana) no Serviço de Imunoalergologia, bem como a colaboração na

fase de indução de imunoterapia do ensaio clínico Bial-‐PHL-‐P2 e a recolha semanal de pólenes

do Porto para a Rede Portuguesa de Aerobiologia.


CONSULTA EXTERNA

DERMATOLOGIA GERAL

Realizada sob orientação principal da Dra. Ana Paula Cunha, mas também em colaboração com

a Dra. Teresa Boudrier e outros especialistas de Dermatologia.

Nesta consulta foram observados doentes com neoplasias cutâneas malignas, incluindo

carcinoma basocelular e carcinoma espinho-‐celular e lesões pré-‐malignas como queratose

actínica. Foram também observadas outras lesões ou tumores benignos da pele como o

angioma rubi, nevo intradérmico, nevo comum, queratose seborreica, quisto miliar, quisto

subaponevrótico, histiocitoma fibroso benigno, fibroma pêndulo, fibroma séssil do pé e

verruga simplex, bem como alterações da pigmentação como vitíligo e lentigo.

De entre as patologias mais frequentemente observadas destacam-‐se a psoríase (palmo-‐

plantar, em placa, gotata e inversa), bem como eczema desidrótico, de estase, craquelé e


numular, sendo de salientar a importância da realização de biopsia cutânea na diferenciação

entre eczema desidrótico e psoríase palmar.

Foram ainda observados doentes com dermatite atópica, dermatite seborreica, líquen plano,

líquen simples crónico, vasculite cutânea, urticária solar, urticária crónica espontânea,

granuloma anular, epidermólise bolhosa, acne, rosácea, pitiaríase rósea de Gilbert, pitiríase

alba, pitiríase versicolor, queratose palmo-‐plantar juvenil, parapsoríase, prurigo nodular,

suspeita de sarcoidose cutânea, suspeita de dermatomiosite e exantema multiforme das

mãos. Salienta-‐se a observação de eritema pigmentado fixo por amoxicilina + ácido

clavulânico.

De entre as patologias infeciosas destacam-‐se a erisipela, tinha intertrigo e onicomicose dos

pés e mãos, tendo sido observadas alterações dos anexos cutâneos como onicólise, unha

encravada, alopecia cicatricial, areata e androgénica, hidrosanite supurada e foliculite da

barba.

Durante a consulta foram observados doentes tratados com emolientes, fotoprotetores,

corticoides tópicos de diferentes potências, corticoides orais, inibidores da calcineurina

tópicos, queratolíticos, antibióticos e antifúngicos tópicos e orais e medicamentos

imunomoduladores e imunossupressores como o metotrexato e ciclosporina, tendo sido

observados doentes com efeitos secundários cutâneos da corticoterapia tópica prolongada

como telangiectasias, rosácea e estrias peri-‐lesionais.

As técnicas observadas incluíram a realização de dermatoscopia, raspado da unha e lesões

cutâneas para avaliação micológica por microscopia direta e cultura, crioterapia de queratoses

actínica, curetagem de molusco contagioso e biopsia cutânea. A indicação cirúrgica de diversas

patologias observadas foi discutida.

DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA

Realizada sob orientação principal do Prof. Doutor Alberto Mota, foram observadas crianças

com tinha incógnita, nevo congénito gigante e da face, angioma, miliária rubra, displasia

ectodérmica anidrótica, acne, líquen plano, nevo de Spitz, molusco contagioso, dermatite

atópica ligeira e moderada, suspeita de telangiectasia hemorrágica hereditária e suspeita de

piodermites de repetição em conviventes portadores de Staphylococcus aureus meticilino-‐

resistente.


CONSULTA DE DERMATITES DE CONTACTO

Realizada sob orientação da Dra. Ana Paula Cunha, nesta consulta a história clínica detalhada e

exame objectivo minucioso com descrição pormenorizada das lesões assumem um papel

preponderante na identificação dos potenciais alergénios envolvidos (domésticos,

ocupacionais, fármacos, cosméticos ou recreativos).

A série standard de testes epicutâneos utilizada, recomendada pelo Grupo Português de

Estudo das Dermatites de Contacto (GPEDC) e atualizada em 2012, engloba os principais

alergénios envolvidos nesta entidade clínica. Sempre que a história clínica o justifique ou em

determinadas atividades profissionais ou recreativas específicas, foram utilizadas séries

complementares definidas pelo mesmo Grupo e disponibilizadas pelo laboratório Bial-‐

Aristegui® (antissépticos e desinfectantes, óleos essenciais, plantas, perfumes e aromas,

corantes orgânicos, cosméticos, veículos emulgentes/dermofarmácia, filtros solares,

fotoalergénios, metacrilatos, cabeleireiro, pastelaria/padaria, plásticos e colas, laboratórios

fotográficos, indústria da borracha, medicina dentária, anestésicos locais, corticoides, anti-‐

inflamatórios, compostos de mercúrio e metais) ou produtos próprios trazidos pelo doente.

A leitura e interpretação dos resultados dos testes era realizada às 48 horas e caso se

justificasse, às 72 horas e/ou 7 dias, como no caso dos corticoides tópicos. A correta

interpretação depende muito da experiência do observador, sendo dificultada pela existência

de polissensibilização, reatividade cruzada e resultados irritativos. A intensidade de reação

positiva é classificada como +, ++ ou +++, de acordo com as recomendações da International

Contact Dermatitis Research Group e da North American Contact Dermatitis Research Group.

Após uma interpretação cuidadosa dos resultados, ponderados em função da história clínica e

das características da exposição, o doente era informado sobre quais os alergénios a que se

encontrava sensibilizado e o modo de os evitar. Era-‐lhe então fornecido um folheto explicativo

onde constam os alergénios implicados e os produtos ou materiais que os contêm. De igual

modo, era enviada ao Médico Assistente uma carta pormenorizada, contendo informações

acerca das substâncias sensibilizantes.

Nesta consulta, foram realizados testes epicutâneos a 90 doentes com suspeita de dermatite

de contacto alérgica, 66 (73%) do sexo feminino, com idade média (desvio padrão) de 41 (17,8)

anos, 8 (9%) com idade inferior a 18 anos; 20 (22,2%) atópicos.


Dos doentes testados, 42 (47%) tiveram testes epicutâneos positivos a alergénios da série

standard GPEDC, com um total de 71 positividades, 20 (45%) destes monossensibilizados,

descritos na seguinte Tabela.

Tabela 23. Doentes com testes epicutâneos positivos para alergénios da bateria standard

GPEDC

ALERGÉNIO SÉRIE STANDARD N EXPOSIÇÃO / LOCAL Dicromato potássio 0,5% 1 Eczema abdominal com positividade para outros metais

(níquel e cobalto) PPDA (p-‐fenilenodiamina) 1% 3 Eczema couro cabeludo Cloreto de cobalto 1% 11 7 com positividade para níquel e os restantes com outras

sensibilizações Caínas MIX 10% 8 Aplicação de tópicos com caínas ou eczema das mãos em

técnicos de saúde Sulfato de níquel 5% 25 Lesões de contacto com cinto, botões de metal, bijutarias

ou bandeja metálica; 9 monossensibilizados Lyral 5% 1 Eczema do pescoço em doente co-‐sensibilizada a mistura

de perfumes Colofónia 20% 5 Sobretudo eczema das mãos Álcoois de lanolina 30% 3 Eczema de estase sem melhoria com aplicação de

emolientes Mistura de perfumes II 14% 2 Eczema do pescoço e/ou face Bálsamo de Peru 25% 3 Doentes com outras co-‐sensibilizações que explicam o

quadro clínico Resina formol butilfenol p-‐terciária (FBF) (PTBP formol) 1%

1 Eczema dos pés. Co-‐sensibilizado a crómio e cobalto

MBT (Mercaptobenzotiazol) 2% 1 Eczema das mãos e utilização de dedeiras de borracha Imidazodinilureia 2% 1 Eczema de estase com outras co-‐sensibilizações Metilisotiazolinona 0,05% 5 Eczema das mãos em domésticas ou lojistas Quaternium 15 (Dowicil 200) 1% 1 Eczema das mãos em trabalhador de artes gráficas

Durante este período não foram observadas positividades para: Parabenos 15%, Formaldeído

1%, Metildibromoglutaronitrilo (dibromodicianobutano) 0,3%, Fenilisopropil-‐p-‐

fenilenodiamina (IPPD) 1%, Mistura de lactonas 0,1%, Mistura de perfumes 8%, Resina epoxy

1%, Kathon CG 0,01%, Tiuram MIX 1%, Mercapto MIX 1%, Sulfato de neomicina 20%, 17-‐

Butirato de Hidrocortisona 0,1%, Budesonido 0,1%, Disperso laranja 1% ou Disperso azul

106/124 1%.

Em 41 (46%) doentes foram testadas séries adicionais, que foram positivas em 8 (20%) e

permitiram um diagnóstico adicional em 3 doentes:

− acrilatos em esteticistas (n=2) − 1 positivo

− anti-‐inflamatórios não esteroides em dentista com suspeita de eritema pigmentado fixo

ao ibuprofeno − positivo ao ácido acetilsalicílico 5% e ibuprofeno 5%


− alimentos (batata, alho, cebola, cenoura, tomate e sumo limão) em doentes com eczema

das mãos e/ou pulpite (n=5) – negativos

− anestésicos locais em doente com eczema da região perineal e antecedentes de aplicação

de tópicos para tratamento de hemorroidas – positivo a tetracaína, cinchocaína e

procaína (e mistura de caínas da bateria standard)

− borrachas em doentes com eczema das mãos e utilização laboral de luvas de borracha

(n=2) – negativos

− cabeleireiro em cabeleireiras/esteticistas (n=4) – negativos, e eczema do couro cabeludo

não previamente esclarecido com bateria standard (n=2) – positivos para PPDA da série

standard e em uma das doentes para várias fenilenodiaminas da série de cabeleireiros

− calçado em doentes com eczema dos pés (n=7) – 3 positivos ao crómio da bateria

standard, sem outras positividades adicionais na série de calçado

− corantes (n=1) -‐ negativo

− corticoides em doentes com ausência de melhoria ou com agravamento do eczema com

aplicação tópica de corticoides (n=4) – negativos

− cosméticos (n=2) – negativos

− dermofarmácia (n=1) – negativo

− filtros solares (n=1) – negativo

− luvas (n=3) – negativos

− metais (n=3) em doente com prurido generalizado e antecedentes de cirurgia

cardiotorácica com colocação de clips de titânio – negativo, queilite – negativo, e doente

de 49 anos, sexo feminino com antecedentes de rejeição de prótese da anca de conteúdo

metálico – positivo para sulfato de cobre 1%

Em 14 (16%) foram ainda testados produtos próprios, entre os quais cremes, colírios, produtos

utilizados em manicura, luvas e tecidos, que foram positivos em 4 doentes (humedecedor de

cutícula e gel de cor, verniz semipermanente, creme Nivea® e hemofissural®), permitindo o

diagnóstico adicional nos 3 primeiros.

Assim sendo, o total de doentes com dermatite de contacto alérgica diagnosticada durante o

período de estágio foi de 48 (53%).



Durante o período da manhã o Serviço de Dermatologia presta apoio ao Serviço de Urgência e

Urgência Pediátrica do Centro Hospitalar São João em gabinete próprio localizado na Consulta

Externa. Foi possível acompanhar algumas das atividades da Urgência, tendo sido observados

doentes com eczema e prurigo nodular, escabiose, pitiríase versicolor, dermatite das fraldas

com sobreinfecção fúngica, suspeita de dermatite atópica com sobreinfecção por

Staphylococcus aureus, dermatite de contacto alérgica à parafenilenodiamina, psoríase inversa

e úlcera da perna.


Durante o estágio foi possível assistir às reuniões do Serviço de Dermatologia, com

periodicidade semanal, em que eram apresentados e discutidos artigos com relevo para a

especialidade, incluindo as recomendações de atuação no penfigóide bolhoso.

Salienta-‐se a oportunidade de ter colaborado na parte prática do curso de Dermatites de

Contacto, organizado pelo GPEDC, sob orientação da Dra. Ana Paula Cunha, que teve lugar na

consulta externa do Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar São João a 25/1/2013, e a

possibilidade de ter assistido a parte do programa teórico do mesmo curso, salientando-‐se as

seguintes apresentações:

-‐ Dermatoses aerotransmitidas, pelo Dr. Armando Batista;

-‐ Dermatite de contacto a cosméticos e perfumes, pela Dra. Inês Lobo;

-‐ Eczema das mãos e dermatoses profissionais, pelo Dr. Pedro Serrano.

COMENTÁRIOS

A realização do estágio de Dermatologia foi uma mais-‐valia para a formação específica em


conhecimentos em patologias cutâneas do foro imunoalergológico e outras patologias

incluídas no seu diagnóstico diferencial.

Durante o estágio foram particularmente importantes o treino da recolha da história clínica,

particularmente da exposição a agentes frequentemente implicados nas dermatites de

contacto, o desenvolvimento da capacidade de observação e diferenciação de lesões cutâneas,

e as indicações, contraindicações e vigilância de terapêuticas tópicas e sistémicas utilizadas no


tratamento de patologias observadas por ambas as especialidades, nos diferentes grupos

etários.


ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE

FORMAÇÃO

ATIVIDADE CIENTÍFICA E DE FORMAÇÃO 112


FORMAÇÃO COMPLEMENTAR

CURSOS DE FORMAÇÃO PÓS-‐GRADUADA

1. Controlo da Infecção (ANEXO 18)

Local e data: Portimão, março 2008

Duração: 6 horas

2. A PubMed: pesquisa na base de dados e acesso ao texto integral de periódicos na área

da saúde (ANEXO 19)

Local e data: Porto, junho 2009

Duração: 2 horas

3. EAACI GA2LEN Summer Allergy School: Allergy and the Skin (ANEXOS 20A e 20B)

Local e data: Norwich, Inglaterra, julho 2009

Duração: 3 dias

4. Curso de Interpretação e Redacção de Artigos Científicos (CIRAC) (ANEXO 21)

Local e data: Nazaré, setembro 2009

Duração: 2 dias

5. XVII Curso de Investigação Epidemiológica e Análise Estatística (ANEXO 22)

Local e data: Porto, março 2010

Duração: 40 horas

Classificação: B na escala ECTS

6. Formação em técnicas laboratoriais de imunologia (ANEXO 23)

Local e data: Glasgow, Escócia, março 2010

Duração: 5 dias

7. Ferramentas Básicas na interpretação, construção e apresentação de resultados

estatísticos (ANEXO 24)

Local e data: Porto, maio 2010

Duração: 8 horas


8. Workshop “Alergia e desporto competitivo: da relevância à regulamentação no

diagnóstico e no tratamento” (ANEXO 25)

Local e data: Funchal, outubro 2010

Duração: 1,5 horas

9. Workshop “Imunodeficiências primárias: como reconhecer e diagnosticar” (ANEXO 26)



10. Workshop “Guidelines de imunoterapia específica” (ANEXO 27)



11. Workshop “O que o Imunoalergologista deve saber sobre patologia ocupacional:

aspectos essenciais” (ANEXO 28)



12. Workshop “Urticária crónica: novas perspectivas” (ANEXO 29)



13. Workshop “Protocolos de indução de tolerância a fármacos” (ANEXO 30)



14. Workshop “Alergia a anestésicos” (ANEXO 31)

Local e data: Porto, outubro 2011


15. Workshop “Fórmulas hipoalergénicas para o lactente alérgico às proteínas do leite de

vaca” (ANEXO 32)

Local e data: Barcelona, novembro 2011



16. Workshop “Alergia alimentar a LTPs” (ANEXO 33)

Local e data: Fátima, outubro 2012


17. Workshop “Dermatite de contacto: imunopatologia e aspectos de diagnóstico,

prevenção e terapêutica” (ANEXO 34)



18. Workshop “Rinossinusite” (ANEXO 35)



19. 1st International Summer Course “Fundamental Immunology in specific

immunotherapy” (ANEXO 36)

Local e data: Troia, setembro 2011

Duração: 8 horas

20. Curso BIRA III “Estandardização biológica de extratos alergénicos” (ANEXO 37)

Local e data: Bilbao, maio 2012

Duração: 21 horas

21. Formação em Investigação Clínica (FIC).

Local e data: Porto, Lisboa e Montereal, de outubro 2011 a maio 2013

Duração: 39 horas (repartidas em 6 sessões)

22. Ressuscitação cardio-‐respiratória: Suporte Imediato de Vida (ANEXO 38)

Local e data: Porto, novembro 2012

Duração: 8 horas

Classificação: Apto (avaliação teórico-‐prática)

23. 9th ESID Summer School for Primary Immunodeficiency Diseases (ANEXO 39)

Local e data: Creta, Grécia, setembro 2013

Duração: 5 dias

NOTA: Curso com candidatura com vagas limitadas a 30 elementos


OUTROS CURSOS

24. Curso de técnica vocal para profissionais de saúde (ANEXO 40)

Local e data: Porto, maio e junho 2012

Duração: 18 horas

25. Curso Internacional de Professores de Yoga Integral (ANEXO 41)

Local e data: Porto, 2013

Duração: 250 horas

PARTICIPAÇÃO EM CONGRESSOS / REUNIÕES CIENTÍFICAS

COM APRESENTAÇÃO DE TRABALHOS

1. Reunião de Apresentação do Mapa Acarológico de Portugal. Curia, fevereiro 2009

2. 29th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Londres,

Reino Unido, junho 2010

3. XXXI Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica / XIV

Congresso Luso-‐Brasileiro de Alergologia e Imunologia Clínica. Funchal, outubro 2010

4. Reunião de lançamento do livro “Recomendações para o diagnóstico e terapêutica da

asma grave em Portugal”. Porto, maio 2011

5. 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Istanbul,

Turquia, junho 2011

6. XXXII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Porto,

outubro 2011

7. Reunião “50 anos de Imunoalergologia Hospitalar em Portugal. Lisboa, novembro 2011

8. 31th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Genebra,

Suiça, junho 2012

9. XXXII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Fátima,

outubro 2012

10. World Allergy & Asthma Congress. Milão, Itália, junho 2013

11. XXXII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, Vale de

Lobo, outubro 2013

12. First International Primary Immunodeficiencies Congress. Estoril, novembro 2013


PARTICIPAÇÃO

13. XVII Jornadas de Dermatologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho.

Espinho, maio 2009

14. Reunião de São João “Angioedema Hereditário”. Porto, junho 2009

15. Reunião de Gastroenterologia Pediátrica “Coeliac Disease, Epidemiology, diagnosis and

screening strategies”. Porto, setembro 2009.

16. Reunião Científica: “Onde está a histamina”. Porto, outubro 2009

17. XXX Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica,

Albufeira, outubro 2009

18. Symposium Internacional de alergia a medicamentos, Logroño, Espanha, outubro 2009

19. PNEUMO 2010. Óbidos, janeiro 2010

20. 10ª Reunião da Primavera da SPAIC “Doenças alérgicas: up-‐to-‐date”. Ponta Delgada, abril

2010

21. XXVII Congreso Nacional de la SEAIC. Madrid, Espanha, outubro 2010

22. XXVII Congresso de Pneumologia, Porto, outubro 2011

23. “Simposio Internacional de Alergia Alimentaria”. Barcelona, novembro 2011

24. 1.º Curso de Doenças Pulmonares Difusas FMUP/HSJ. Porto, fevereiro 2012

25. 11ª Reunião Anual da Primavera da SPAIC “A asma começa na criança”. Chaves, março

2012

26. 13º Encontro de Lisboa – Obstrução das vias aéreas “Avanços na asma e DPOC. Lisboa,

maio 2012

27. XXVIII Congreso Nacional de la SEAIC. Pamplona, outubro 2012

28. XXXVIII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica.

Porto, novembro 2012.(apresentação de trabalhos)

29. Curso de Dermatites de Contacto do Grupo Português de Estudo das Dermatites de

Contacto. Porto, janeiro 2013

30. 12ª Reunião da Primavera da SPAIC “Anafilaxia: risco de morte”. Évora, abril 2013.

31. V Reunião de Imunodeficiências Primárias. Estoril, novembro 2013


PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO

COMO AUTORA OU CO-‐AUTORA

1. REAÇÕES ADVERSAS À IMUNOTERAPIA SUBCUTÂNEA

Dando continuidade ao trabalho iniciado pelo Dr. Rui Silva e Dra. Linda Cruz do Serviço de

Imunoalergologia do Hospital de São João, sob coordenação do Dr. José Luís Plácido, que

implementaram o registo sistemático da administração de imunoterapia subcutânea e das

reações adversas observadas durante o período de vigilância (30 minutos) ou reportadas pelo

doente, foram revistos os registos e reportadas as reações locais e sistémicas, demonstrando a

segurança da administração de imunoterapia subcutânea a aeroalergénios na prática clínica,

mesmo com a utilização de esquemas de indução rápida (Publicações 8 e 22). Este trabalho foi

também apresentado a convite na Reunião “50 anos da Imunoalergologia Hospitalar em

Portugal” (Apresentação 4) e citado na Formação “Interação – Imunoterapia”, Lisboa, 2010 e

na Reunião da Primavera da SPAIC subordinada ao tema “Anafilaxia: risco de morte”, Évora,

2013.

2. ALERGIA AO TETRANYCHUS URTICAE

Vários estudos reportaram a alergia a ácaros fitófagos, incluindo o Tetranychus urticae,

sobretudo em contexto ocupacional de trabalhadores de estufas e outras produções agrícolas.

Este projeto teve início sob coordenação do Dr. José Luís Plácido, à data orientador de

formação, com a avaliação da sensibilização ao Tetranychus urticae em doentes seguidos em

consulta de Imunoalergologia do Hospital de São João e, dada a elevada frequência de testes

cutâneos por picada positivos (38%) (Publicações 15 e 23.1) foi posteriormente avaliada a sua

relevância clínica com questionário de sintomas e prova de provocação conjuntival, tanto em

doentes da consulta sem exposição ocupacional (Publicações 7 e 23.2-‐3), como em

trabalhadores de diferentes tipos de produções agrícolas (Publicação 23.4), tendo sido

premiado a nível nacional e internacional (Prémios 3 e 4). Encontra-‐se atualmente em

desenvolvimento uma nova fase do projeto que integra a recolha e quantificação de

Tetranychus urticae em diferentes produções agrícolas e a avaliação imunológica de sujeitos

alérgicos, em parceria com a Prof. Doutora Ana Aguiar, engenheira agrónoma da Faculdade de

Ciências da Universidade do Porto e das Prof. Doutoras Patrícia Duarte e Mariana Sottomayor

do Instituto de Biologia Molecular e Celular do Porto (IBMC). No contexto deste projeto de


investigação foram realizados 60 testes cutâneos e provas de provocação conjuntival em

ocultação simples com extrato de Tetranychus urticae.

3. ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA

Durante o estágio de Imunoalergologia dos Grupos Etários Pediátricos foram, em colaboração

com a Dra. Ângela Gaspar, avaliados os registos de doentes com anafilaxia seguidos no

Hospital CUF Descobertas e reportada a prevalência, características dos episódios e avaliação

etiológica realizada, tendo os resultados sido apresentados a nível internacional e nacional

(Publicações 30), com prémio nacional (Prémio 2) que motivou a publicação de artigo em texto

completo (Publicação 13). Este artigo foi citado na Reunião da Primavera da SPAIC

subordinada ao tema “Anafilaxia: risco de morte”, Évora, 2013 e no artigo de revisão

“Anafilaxia em idade pediátrica: do lactente ao adolescente. Rev Port Imunoalergologia

2013;21(3):157-‐175”

4. EXEQUIBILIDADE DO ESTUDO FUNCIONAL RESPIRATÓRIO EM IDADE PRÉ-‐ESCOLAR

Da experiência acumulada da Técnica de Cardiopneumologia Isabel Almeida e do Prof. Doutor

Luís Miguel Borrego do Hospital CUF Descobertas, na realização de avaliação espirométrica e

resistência das vias aéras sem oclusão, em crianças em idade pré-‐escolar, surgiu a colaboração

com o sentido de reportar a exequibilidade nas diferentes idades e a mais-‐valia da

determinação de volumes expiratórios forçados (FEV) inferiores a 1 segundo (FEV0.5 ou

FEV0.75) em crianças desta faixa etária, estando este trabalho publicado em revista indexada

(Publicações 3 e 29).

5. FENÓTIPOS CLÍNICOS DE HIPERSENSIBILIDADE AOS ANTI-‐INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (AINE)

As reações de hipersensibilidade aos AINE podem ser diferenciadas tendo em conta o

mecanismo e patologia subjacente, a manifestação clínica e a ocorrência ou não de reatividade

cruzada. No âmbito da área de alergia a fármacos, sob coordenação da Dra. Josefina Cernadas

e colaboração com a Dra. Ana Reis Ferreira, foram revistas as características dos doentes com

reação suspeita a AINE seguidos no serviço de Imunoalergologia, permitindo a associação de

padrões clínicos e de reatividade cruzada (Publicação 25.1) (Prémio 5) e a avaliação da

tolerância a AINE alternativos (Publicação 25.2).


6. IMUNOGENÉTICA DAS REAÇÕES ALÉRGICAS A FÁRMACOS

No âmbito da área específica de alergia a fármacos e sob coordenação da Dra. Josefina

Cernadas, a frequente colaboração com o Serviço de Infeciologia para orientação da suspeita

de reações de hipersensibilidade a fármacos e a realização do rastreio do HLA-‐B*5701 para

prevenção de alergia ao abacavir levou à revisão do tema “imunogenética das reações

alérgicas a fármacos”, apresentado em reunião de serviço (Apresentação 10) e aceite para

publicação (Publicação 16). Foi também desenvolvido neste contexto um trabalho retrospetivo

das reações alérgicas ao abacavir e prevalência do alelo HLA-‐B*5701 na população HIV do

Hospital de São João, apresentado em reunião internacional (Publicação 36).

7. IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS EM ADULTOS COM BRONQUIECTASIAS

No contexto do estágio de Pneumologia e decorrente da colaboração fomentada entre a

consulta de Bronquiectasias, realizada pela Dra. Adelina Amorim, e a consulta de

Imunodeficiências Primárias, coordenada pelo Prof. Doutor José Torres da Costa, foram

avaliados os doentes adultos com diagnóstico de imunodeficiência primária decorrente do

estudo etiológico das bronquiectasias (Publicação 38). É de referir a inexistência de valores

limite de normalidade dos anticorpos específicos que permitam prever a resposta à vacinação,

projeto este que se encontra em fase de desenho em colaboração com a Dra. Júlia

Vasconcelos, do Laboratório de Imunologia do Centro Hospitalar do Porto.

COMO COLABORADORA

8. MOTIVOS PARA INTERRUPÇÃO DE IMUNOTERAPIA SUBCUTÂNEA COM AEROALERGÉNIOS

Da observação da frequente não totalização do tratamento com imunoterapia subcutânea a

aeroalergénios em doentes seguidos na consulta do serviço de Imunoalergologia do Hospital

de São João, foi desenvolvido um questionário telefónico padronizado para compreender os

motivos de não continuação de tratamento e a avaliação de características pessoais, clínicas e

do tratamento em comparação com doentes que suspenderam por indicação médica,

implementado em colaboração com a Dra. Diana Silva e Dra. Ana Pereira. A principal razão foi

de cariz económico (Publicações 26) (Prémio 6) e coincidiu com a suspensão da

comparticipação da imunoterapia específica em Portugal, tendo este resultado causado um

impacto pessoal na abordagem ao doente na fase de prescrição de imunoterapia.


9. DESSENSIBILIZAÇÃO ALIMENTAR NO TRATAMENTO DA ALERGIA ÀS PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA

Durante o estágio de Imunoalergologia dos grupos etários pediátricos foi possível observar

crianças em tratamento de dessensibilização às proteínas do leite de vaca segundo protocolo

sublingual-‐oral instituído no Hospital CUF Descobertas sob coordenação do Dr. Mário Morais

de Almeida e da Dra. Susana Piedade, tendo colaborado na recolha e codificação das reações

adversas ocorridas durante a dessensibilização em crianças com alergia IgE e não IgE-‐mediada

às proteínas do leite de vaca (Publicações 31) (Prémio 7).

10. PREVALÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DE RINITE EM IDADE PRÉ-‐ESCOLAR

A rinite crónica é uma patologia com importante impacto na qualidade de vida dos doentes e

que interfere no controlo de outras patologias das vias aéreas, entre as quais a asma. Durante

o estágio de Imunoalergologia dos grupos etários pediátricos, em particular na consulta do Dr.

Mário Morais de Almeida, foi possível observar um elevado número de crianças em idade pré-‐

escolar com sintomas de rinite e a sua relação com a presença de sibilância recorrente ou

agudizações de asma. A participação neste estudo consistiu, em parceria com a Dra. Ana

Pereira, na análise dos dados nacionais de um inquérito de base populacional adaptado do

questionário International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) para crianças em

idade pré-‐escolar, realizado sob coordenação do Dr. Mário Morais de Almeida, e colaboração

na redação dos respetivos artigos (Publicações 5, 14 e 34.1-‐2) (Prémio 8).

11. FATORES DE RISCO PARA PICADA DE HIMENÓPTEROS

A ausência de evidência clínica das recomendações dadas aos doentes com alergia ao veneno

de himenópteros para evicção de picadas suscitou, no âmbito da área específica de alergia a

veneno de himenópteros, coordenada pela Dra. Alice Coimbra, e em colaboração com a Dra.

Diana Silva e Dra. Ana Pereira, a realização de um questionário retrospectivo de características

de vestuário e atividade realizada aquando de picada, em comparação com um acompanhante

presente na altura e que não foi picado. Ao contrário das recomendações prévias, foi

encontrada uma associação positiva com vestuário de cores escuras, embora estes resultados

necessitem de confirmação em maior escala (Publicações 35).

12. ALERGIA ALIMENTAR EM ADULTOS

Projeto como colaboradora da Dra. Mariana Couto e sob coordenação da Dra. Alice Coimbra,

que pretendeu caracterizar as reações adversas alimentares em adultos referenciados por


suspeita de alergia alimentar (Publicação 32) e que contribuiu para o registo electrónico dos

dados dos doentes avaliados na área de Alergia Alimentar.

13. PREVALÊNCIA E CLÍNICA DE REAÇÕES ADVERSAS A MARISCO

Projeto de investigação como colaboradora da Dra. Diana Silva e sob coordenação da Dra.

Alice Coimbra que teve como objetivo avaliar a clínica das reações adversas ao marisco e sua a

relação com o mecanismo fisiopatológico (IgE mediado ou não), bem como a reatividade

cruzada entre crustáceos, cefalópodes e peixes.

PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO EM CURSO

14. Internamentos e mortalidade intra-‐hospitalar por asma 2000-‐2010

Coordenado pelo Dr. Mário Morais de Almeida e o Prof. Doutor António Bugalho de

Almeida. Em fase de redação e submissão.

15. Avaliação do controlo da asma em farmácias portuguesas utilizando o ACT®

Coordenado pelo Dr. Mário Morais de Almeida e em colaboração com a Associação

Nacional de Farmácias. Em fase de redação e submissão.

16. Urticária ao frio em idade pediátrica: caracterização e evolução clínica

Coordenado pela Dra. Ângela Gaspar. Em fase de inclusão de doentes.

17. Estudo “Allergen wheal inhibition by antihistamines (AWIAH)”

Coordenado pelo Prof. Doutor José Castela Torres da Costa. Em fase de inclusão de

doentes(ANEXO 42 – aprovação pela comissão ética do Hospital de São João).

18. Caracterização clinico-‐laboratorial de doentes com imunodeficiência comum variável

Coordenado pelo Prof. Doutor José Castela Torres da Costa e Prof. Doutor Luís Delgado,

em parceria com o Centro de Imunodeficiências Primárias do Hospital Santa Maria,

Centro Hospitalar Lisboa Norte.

PARTICIPAÇÃO EM ENSAIOS CLÍNICOS SOLICITADOS PELA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA

Investigadora do projeto BIA-‐PHL-‐P2-‐001 do Laboratório Bial-‐Aristegui®, ensaio randomizado

com placebo, duplamente cego, de imunoterapia subcutânea com extrato de Phleum pratensis

em doentes com alergia a este pólen. Este projeto decorreu de setembro de 2012 a maio de

2013 tendo colaborado na inclusão de 5 doentes e visitas de seguimento de 3 doentes, bem


como nos registos durante a fase de inclusão e visitas de monitorização do promotor

Eurotrials®. A colaboração neste estudo permitiu a familiarização com uma metodologia de

estudo mais complexa, estandardização de procedimentos e realização de 8 provas de

provocação nasal e 8 testes cutâneos por picada com doses crescentes do aeroalergénio

Phleum pratensis, bem como a administração e/ou supervisão de administração de

imunoterapia com extrato depot: 18 doses de iniciação e 9 de manutenção.


PRÉMIOS E BOLSAS

TRABALHOS CIENTÍFICOS PREMIADOS

COMO PRIMEIRA AUTORA

1. Prémio EAACI 2011 / Melhor poster na sessão “How to cope with drug allergy in clinical

practice?” para o poster “Hypersensitivity reaction and tolerance induction to

ethambutol” (Publicação 24)

2. Prémio SPAIC -‐ MSD 2012 / Melhor comunicação oral (2º prémio, ex-‐aequo) para a

comunicação oral “Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de

Imunoalergologia”(Publicação 30.2)

3. Prémio EAACI -‐ WAO 2013 / Melhor poster da sessão “Airborne allergens I” para o poster

“Sensitization to Tetranychus urticae: prevalence and clinical relevance” (Publicação

23.3)

4. Prémio SPAIC -‐ MSD 2013 / melhor poster (1º prémio) para o poster “Alergia ocupacional

ao Tetranychus urticae em trabalhadores agrícolas do norte de Portugal” (Publicação

23.4).

COMO CO-‐AUTORA

5. Prémio EAACI 2011 / Melhor comunicação oral na sessão “NSAIDs hypersensitivity:

markers and diagnostic approaches” para a comunicação oral “Hypersensitivity reactions

to nonsteroidal anti-‐inflammatory drugs: single versus multiple reactors” (Publicação

25.1)

6. Prémio EAACI 2012 / Melhor poster na sessão “Recent clinical trials in immunotherapy”

para o poster “Reasons for discontinuing allergen subcutaneous immunotherapy”

(Publicação 26.2)

7. Prémio SPAIC -‐ MSD 2012 / Melhor poster (1º prémio) para o poster “Eficácia e segurança

de novo protocolo de dessensibilização alimentar no tratamento da alergia às proteínas

do leite de vaca” (Publicação 31.2).


8. Prémio SPAIC -‐ Bial-‐Aristegui 2013 / Melhor artigo original (2º prémio) para o artigo

“Sibilância em crianças de idade pré-‐escolar em Portugal – prevalência, caracterização e

associação com rinite” (Publicação 14).

BOLSAS DE ESTUDO

1. EAACI Travel Grant 2013 para o Congresso World Allergy & Asthma Congress, Milão,

Itália, junho 2013

2. Prémio SPAIC -‐ Laboratórios Vitória 2013 / Bolsa de Estudo (1º lugar ex-‐aequo) para o

Estágio no Serviço de Alergia e Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai, Nova Iorque,

Estados Unidos da América, agosto 2013 (ANEXO 43)

3. Prémio SPI 2013 / Bolsa de Estudo para o curso ESID Summer School in Primary

Immunodeficiency Diseases, Creta, Grécia, setembro 2013


PUBLICAÇÕES

LIVROS / CAPÍTULOS DE LIVROS

1. Veira T, Leblanc A, Santos N, Torres-‐Costa J. Imunodeficiências Primárias: da suspeita

clínica ao tratamento. 1ª edição. Bial. 2013. (ANEXO 44)

EM TEXTO COMPLETO

REVISTAS INDEXADAS NA PUBMED OU ISIS

2. Santos N, Gaspar A, Livramento S, Sampaio G, Morais-‐Almeida M. Aspirin desensitization

in a woman with inherited thrombophilia and recurrent miscarriage. Eur Ann Allergy Clin

Immunol 2012;44(6):256-‐257. (ANEXO 45)

3. Santos N, Almeida I, Couto M, Morais-‐Almeida M, Borrego LM. Exequibilidade do estudo

funcional respiratório em idade pré-‐escolar na prática clínica. Rev Port Pneumol

2013;19(1):38-‐41. (ANEXO 46)

4. Cernadas J, Santos N, Pinto P, Mota P, Castells M. Hypersensitivity reaction and tolerance

induction to ethambutol. Case Rep Med. 2013:208797. doi: 10.1155/2013/208797.

(ANEXO 47)

5. Morais-‐Almeida M, Santos N, Pereira AM, Branco-‐Ferreira M, Nunes C, Bousquet, Fonseca

JA. Prevalence and classification of rhinitis in preschool children in Portugal: a

nationwide study. Allergy 2013;68(10):1278-‐88. (ANEXO 48)

6. Silva D, Pereira AM, Santos N, Coimbra A, Plácido JL. Costs of treatment affect

compliance to specific subcutaneous immunotherapy. Eur Ann Allergy Clin Immunol [in

press]. (ANEXO 49)

7. Santos N, Iraola V, Plácido JL. Tetranychus urticae allergy in a population without

occupational exposure. Eur Ann Allergy Clin Immunol [in press]. (ANEXO 50)

8. Santos N. Pereira AM, Silva R, Torres-‐Costa J, Plácido JL Characterization of systemic

reactions to subcutaneous immunotherapy with airborne allergens and classification

according to WAO 2010. Allergol Immunopathol [in press]. (ANEXO 51)


9. Santos N, Silva R, Rodrigues J, Torres Costa J. Sjogren's Syndrome and acquired splenic

atrophy with septic shock: a case report. J Med Case Rep 2014, 8:10. (ANEXO 52)

10. Santos N, Gaspar A, Borrego LM, Morais-‐Almeida M. Successful oral tolerance induction

to cow’s milk in a child with allergy to extensively hydrolyzed formula. Allergol

Immunopathol [in press]. (ANEXO 53)

REVISTAS NÃO INDEXADAS COM REVISÃO POR PARES

11. Santos N, Gaspar A, Pires G, Morais-‐Almeida M. Anafilaxia a maçã: dois casos clínicos.Rev

Port Imunoalergologia 2011;19(4):223-‐227. (ANEXO 54)

12. Santos N, Vales F, Pinto-‐Moura C, Santos M. European Position Paper on Rhinosinusitis

and Nasal Polyps (EPOS) 2012: atualização clínica. Rev Port Otorrinolaringologia e

Cirurgia Cérvico-‐Facial. 2013;51(1):25-‐34. (ANEXO 55)

13. Gaspar A, Santos N, Piedade S, Santa-‐Marta C, Pires G, Sampaio G, Borrego LM, Arêde C,

Morais-‐Almeida M. Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de

Imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 2014;22(1):43-‐54. (ANEXO 56)

14. Pereira AM, Morais-‐Almeida M, Santos N, Nunes C, Almeida Fonseca J. Sibilância em

crianças de idade pré-‐escolar em Portugal – prevalência, caracterização e associação

com rinite. Rev Port Imunoalergologia [in press]. (ANEXO 57)

Prémio SPAIC–Bial-‐Aristegui 2013 (2º Prémio) para melhor artigo original (Prémio 8)

15. Santos N, Plácido JL. Sensibilização ao Tetranychus urticae no norte de Portugal. Rev Port

Imunoalergologia [in press]. (ANEXO 58)

16. Santos N, Cernadas J. Imunogenética das reacções alérgicas a fármacos. Rev Port

Imunoalergologia 2013;23(4):247-‐258. (ANEXO 59)


OUTROS ARTIGOS COM REVISÃO POR PARES

17. Santos N. Artigo comentado “Leonard SA, Sampson HA, Sicherer SH, Noone S, Moshier EL,

Godbold J, Nowak-‐Wegrzyn A. Dietary baked egg accelerates resolution of egg allergy in

children. J Allergy Clin Immunol 2012;130:473-‐480”. Rev Port Imunoalergologia

2012;20(4):300. (ANEXO 60)

18. Santos N. Artigo comentado “Weisse K, Winkler S, Hirche F, Herberth G, Hinz D, Bauer M,

Röder S, Rolle-‐Kampczyk U, von Bergen M, Olek S, Sack U, Richter T, Diez U, Borte M,

Stangl GI, Lehmann I. Maternal and newborn vitamin D status and its impact on food

allergy development in the german Lina cohort study. Allergy 2013;68:220-‐228”. Rev

Port Imunoalergologia 2013;21(2):131-‐132. (ANEXO 61)

19. Santos N. Notícias: Estágio no Serviço de Alergologia e Imunologia Clínica do Hospital

Mount Sinai, Nova Iorque, Estados Unidos da América. Rev Port Imunoalergologia

2013;23(4): 293-‐296. (ANEXO 62)

SOB A FORMA DE RESUMO

Descrevem-‐se os trabalhos apresentados em reuniões científicas com publicação sob a forma

de resumo, agrupados por tema e com o autor que realizou a apresentação sublinhado.

20. Filipe Almeida A, Santos N, Castro C, Bonito Vitor A, Pereira J, Castro S, Campos MM,

Carneiro A, Farinha N, Costa C, Gil-‐da-‐Costa MJ. Múltiplas lesões extra-‐axiais do SNC: da

incerteza ao diagnóstico. Acta Ped Port. 2009;40(5):S100.

Poster: X Congresso Nacional de Pediatria, Troia, outubro 2009. (ANEXO 63)

21. Filipe Almeida A, Teixeira A, Santos N, Flor de Lima F, Rocha C, Magalhães M, Rodrigues E,

Pinto H, Caldas Afonso A; Síndrome de Fanconi secundário a Cistinose: caso clinico. Acta

Ped Port. 2009;40(5):S142.

Poster: X Congresso Nacional de Pediatria, Troia, outubro 2009. (ANEXO 64)

22. 1) Santos N, Pereira AM, Plácido JL, Castel-‐Branco MG. Subcutaneous Specific

Immunotherapy: local and systemic reactions. Allergy 2010;65(Suppl.92):568.


Poster: 29th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

Londres, Reino Unido, junho 2010. (ANEXO 65)

2) Santos N, Pereira AM, Silva R, Feiteira A, Castro L, Torres da Costa J, Plácido JL.

Caracterização das reacções sistémicas à imunoterapia subcutânea. Rev Port

Imunoalergologia. 2010;18(Supl.1):21.

Poster – sessão especial: XXXI Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e

Imunologia Clínica / XIV Congresso Luso-‐Brasileiro de Alergologia e Imunologia Clínica,

Funchal, outubro 2010. (ANEXO 66)

3) Santos N, Pereira AM, Silva R, Torres da Costa J, Plácido JL. Systemic reactions to

subcutaneous immunotherapy with airborne allergens – a first characterization

according to WAO’s grading system. Allergy 2011;66(Suppl.94):138.

Poster com discussão: 30th Congress of the European Academy of Allergy and Clinical

Immunology, Istanbul, Turquia, junho 2011. (ANEXO 67)

23. 1) Santos N, Plácido JL; Tetranychus urticae: um ácaro esquecido. Rev Port

Imunoalergologia 2010;18(Supl1):50.

Poster: XXXI Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica /

XIV Congresso Luso-‐Brasileiro de Alergologia e Imunologia Clínica, Funchal, outubro 2010.

(ANEXO 68)

2) Santos N, Plácido JL. Relevância clínica da sensibilização ao Tetranychus urticae. Rev

Port Imunoalergologia 2012;20(Supl.1):21.

Comunicação oral: XXXIII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e

Imunologia Clínica, Fátima, outubro 2012. (ANEXO 69)

3) Santos N, Plácido JL. Sensitization to Tetranychus urticae: prevalence and clinical

relevance. Allergy 2013;68(Suppl.97):463.

Poster: World Allergy & Asthma Congress, Milão, Itália, junho 2013. (ANEXO 70)

Prémio EAACI -‐ WAO 2013 / Melhor poster na sessão ”Airborne allergens I” (Prémio 3)


4) Santos N, Carolino F, Aguiar A, Plácido JL. Alergia ocupacional ao Tetranychus urticae

em trabalhadores agrícolas do norte de Portugal. Rev Port Imunoalergologia

2013;21(Supl.1):51.

Poster – sessão especial: XXXIV Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e

Imunologia Clínica, Vale de Lobo, outubro 2013. (ANEXO 71)

Prémio SPAIC -‐ MSD 2013 / Melhor poster (1º prémio) (Prémio 4)

24. Cernadas JR, Santos N, Pinto C, M Castells. Hypersensitivity reaction and tolerance

induction to ethambutol. Allergy 2011;66(Suppl.94):381.

Poster: XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

Istanbul, Turquia, junho 2011. (ANEXO 72)

Prémio EAACI -‐ WAO 2011 / Melhor poster na sessão ”How to cope with drug allergy in

clinical practice?” (Prémio 1)

25. 1) Reis-‐Ferreira A, Santos N, Botelho C, Castro E, Cernadas JR. Hypersensitivity reactions

to nonsteroidal anti-‐inflammatory drugs: single versus multiple reactors. Allergy

2011;66(Suppl.94):51-‐52.

Comunicação oral: XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical

Immunology, Istanbul, Turquia, junho 2011. (ANEXO 73)

Prémio EAACI -‐ WAO 2011 / Melhor comunicação na sessão ”NSAIDs hypersensitivity:

markers and diagnostic approaches” (Prémio 5)

2) Reis-‐Ferreira A, Santos N, Botelho C, Castro ED, Cernadas JR. Meloxicam and etoricoxib

tolerance in patients with urticaria/angioedema induced by multiple Non-‐Steroidal

Anti-‐Inflammatory Drugs (NSAIDs). Abstract book.

Poster: 5th Drug Hypersensitivity Meeting, Munique, Alemanha, 2012. (ANEXO 74)

26. 1) Silva D, Pereira AM, Santos N, Plácido JL. Motivos de interrupção do tratamento com

imunoterapia subcutânea. Rev Port Imunoalergologia 2011;19(Supl.1):29.


Poster: XXXII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica,

Porto, outubro 2011. (ANEXO 75)

2) Silva D, Pereira AM, Santos N, Plácido JL, Reasons for discontinuing allergen

subcutaneous immunotherapy. Allergy 2012;67(Suppl.96):235.

Poster: 31st Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology,

Genebra, Suiça, junho 2012. (ANEXO 76)

Prémio EAACI 2012 / Melhor poster na sessão ”Recent clinical trials in immunotherapy”

(Prémio 6)

27. Gaspar A, Santos N, Livramento S, Sampaio G, Morais-‐Almeida M. Dessensibilização ao

ácido acetilsalicílico em mulher com trombofilia hereditária. Rev Port Imunoalergologia

2011;19(Supl.1):30.



28. 1) Santos N, Gaspar A, Pires G, Morais-‐Almeida M. Anafilaxia a maçã: dois casos clínicos.

Rev Port Imunoalergologia 2011;19(Supl.1):38.



2) Santos N, Gaspar A, Pires G, Morais-‐Almeida M. Why did they have anaphylaxis to

apple? Allergy 2012;67(Suppl.96):381-‐382.



29. Almeida I, Couto M, Santos N, Borrego LM, Morais-‐Almeida M. Estudo funcional

respiratório em idade pré-‐escolar na prática clínica. Rev Port Pneumol. 2011;17(especial

congresso):50.

Poster: XXVII Congresso de Pneumologia, Porto, outubro 2011. (ANEXO 80)


30. 1) Santos N, Gaspar A, Piedade S, Santa-‐Marta C, Pires G, Sampaio G, Borrego LM, Arêde

C, Morais-‐Almeida M, Anaphylaxis in children and adolescents: one-‐year survey in an

Immunoallergy department. Allergy 2012;67(Suppl.96):154.

Poster com discussão: 31st Congress of the European Academy of Allergy and Clinical

Immunology, Genebra, Suiça, junho 2012. (ANEXO 81)

2) Santos N, Gaspar A, Piedade S, Santa-‐Marta C, Pires G, Sampaio G, Borrego LM, Arêde

C, Morais-‐Almeida M. Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de

Imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 2012;20(Supl.1):30.

Comunicação oral – sessão especial: XXXIII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de

Alergologia e Imunologia Clínica, Fátima, outubro 2012. (ANEXO 82)

Prémio SPAIC -‐ MSD 2012 / Melhor comunicação oral (2º prémio, ex-‐aequo) (Prémio 1)

31. 1) Piedade S, Santos N, Sampaio G, Gaspar A, Arede C, Borrego L, Santa-‐Marta C, Morais-‐

Almeida M. Safety and efficacy of a new sublingual-‐oral desensitization protocol. Allergy

2012;67(Suppl. 96):206.



2) Piedade S, Sampaio G, Gaspar A, Santos N, Arêde C, Borrego LM, Santa-‐Marta C,

Morais-‐Almeida M. Eficácia e segurança de novo protocolo de dessensibilização

alimentar no tratamento da alergia às proteinas do leite de vaca. Rev Port

Imunoalergologia 2012;20(Supl.1):48.

Poster – sessão especial: XXXIII Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e

Imunologia Clínica, Fátima, outubro 2012. (ANEXO 84)

Prémio SPAIC -‐ MSD 2012 / Melhor poster (1º prémio) (Prémio 7)

32. Couto M, Coimbra A, Silva D, Santos N, Pereira A, Plácido JL. Food allergy in adults: the

experience of a center in the north of Portugal. Clinical and Translational Allergy 2013,

3(Suppl 3):66.

Poster: Food Allergy and Anaphylaxis Meeting, Nice, França, 2013. (ANEXO 85)


33. Silva D, Couto M, Santos N, Pereira AM, Plácido JL, Coimbra A. Prevalence and clinical

presentation of shellfish adverse reaction: 4 years retrospective study in a food allergy

unit. Allergy 2013;68(Suppl.97):136.

Poster com discussão: World Allergy & Asthma Congress, Milão, Itália, junho 2013. (ANEXO

86)

34. 1) Pereira AM, Santos N, Branco-‐Ferreira M, Nunes C, Fonseca JA, Bousquet J, Morais-‐

Almeida M. Disagreement of different estimates of rhinitis prevalence in preschool

children. Allergy 2013;68(Suppl.97):275.


2) Santos N, Pereira AM, Branco-‐Ferreira M, Nunes C, Almeida-‐Fonseca J, Bousquet J,

Morais-‐Almeida M. Prevalence and ARIA classification of rhinitis in preschool children in

Portugal: a nationwide cross-‐sectional study. Allergy 2013;68(Suppl.97):293-‐294.


35. 1) Silva D, Santos N, Pereira AM, Pereira A, Delgado L, Coimbra A. Risk factors for

hymenoptera sting: A case-‐control study. Allergy 2013;68(Suppl.97):491-‐492.


2) Silva D, Santos N, Pereira AM, Pereira A, Delgado L, Coimbra A. Factores de risco para

picada de himenópteros. Rev Port Imunoalergologia 2013;21(Supl.1):24.

Comunicação oral: XXXIV Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e

Imunologia Clínica, Vale de Lobo, outubro 2013. (ANEXO 90)

36. Santos N, Pinheiro C, Carolino F, Faustino AS, Soares P, Sarmento A, Rodrigues-‐Cernadas J.

Prevalence of abacavir-‐associated hypersensitivity syndrome and HLA-‐B*5701 allele in a

Portuguese HIV population. Allergy 2013;68(Suppl.97):517-‐518.



37. Santos N, Coimbra A, Vieira T, Botelho C, Plácido JL. Utilidade da provocação com picada

no diagnóstico de alergia a veneno de abelha. Rev Port Imunoalergologia

2013;21(Supl.1):48.

Poster: XXXIV Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia

Clínica, Vale de Lobo, outubro 2013. (ANEXO 92)

38. Santos N, Leblanc A, Vieira T, Amorim A, Torres-‐Costa J. Adult Diagnosed Primary

Immunodeficiency Diseases In Patients With Bronchiectasis. Congress Book.

Poster: First International Primary Immunodeficiencies Congress, Estoril, novembro 2013.

(ANEXO 93)


COMUNICAÇÕES

EM REUNIÕES CIENTÍFICAS / CONGRESSOS

Descritas na secção “Publicações – sob a forma de resumo”, sendo esta atividade resumida

apresentada na Tabela 24.

Tabela 24. Resumo de comunicações em reuniões científicas / congressos

N EM REUNIÕES INTERNACIONAIS 9

Posters com discussão 2 Posters (com apresentação) 7

EM REUNIÕES NACIONAIS 8 Comunicações orais 2 Posters (com apresentação) 6

OUTRAS APRESENTAÇÕES / PALESTRANTE A CONVITE

1. Ácaros: artigos que lhes dão vida. Colaboração: Ana Pereira, José Luís Plácido, Maria

Graça Castel-‐Branco. Reunião do Mapa Acarológico, Curia, fevereiro 2009. (ANEXO 94)

2. Hipersensibilidade à carboplatina: esquemas de indução de tolerância – caso clínico.

Coordenação: Josefina Cernadas. Workshop “Protocolos de Indução de Tolerância a

Fármacos”, XXXI Reunião da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica,

Funchal, outubro 2010. (ANEXO 95)

3. Caso clínico de asma grave em tratamento com omalizumab. Coordenação: José Luís

Plácido e João Fonseca. Reunião de lançamento do livro "Recomendações para

Diagnóstico e Terapêutica da Asma Grave em Portugal", Porto, maio 2011. (ANEXO 96)

4. Imunoterapia subcutânea a aeroalergénios: caracterização das reacções locais e

sistémicas. Coordenação: José Luís Plácido. Reunião “50 anos de Imunoalergologia

Hospitalar em Portugal”, Lisboa, novembro 2011. (ANEXO 97)

5. Profilaxia do Angioedema Hereditário. Coordenação: Eunice Castro. Reunião de doentes

com Angioedema Hereditário do Hospital de São João, Porto, março 2012. (ANEXO 98)


6. Alergia alimentar em idade pediátrica: como orientar? Coordenação: Alice Coimbra. I

Encontro de Imunoalergologia C. H. S. João e C.H.V.N. Gaia/Espinho para Medicina Geral e

Familiar, Porto, maio 2013. (ANEXO 99)

7. Imunodeficiências primárias: abordagem terapêutica. Coordenação: José Torres da

Costa. II Encontro de Imunoalergologia C. H. S. João e C.H.V.N. Gaia/Espinho para

Medicina Geral e Familiar, Porto, novembro 2013. (ANEXO 100)

8. O exercício faz bem à asma? Coordenação: José Torres da Costa. Seminário “As vias

respiratórias e o Desporto” do Mestrado em Treino de Alto Rendimento da Faculdade de

Desporto da Universidade do Porto, Porto, novembro 2013. (ANEXO 101)

APRESENTAÇÕES EM REUNIÕES DE SERVIÇO

SERVIÇO DE IMUNOALERGOLOGIA

Foram periodicamente apresentados artigos em formato Journal Club, doentes do

internamento e doentes da consulta com particularidades diagnósticas ou terapêuticas, bem

como temas de revisão e casos clínicos, que se descrevem.

TEMAS DE REVISÃO

9. Tetranychus urticae. Fevereiro 2010. (ANEXO 102)

10. Farmacogenética das reações de hipersensibilidade a fármacos. Dezembro 2010. (ANEXO

103)

11. Doenças Imunológicas associadas ao frio. Janeiro 2011. (ANEXO 104)

12. Imunoterapia intra-‐linfática. Junho 2011. (ANEXO 105)

13. Imunodeficiências primárias: revisão teórica e protocolos de abordagem do défice

seletivo de IgA e imunodeficiência comum variável. Colaboração: Teresa Vieira, Ana

Leblanc, José Torres da Costa. Maio 2012. (ANEXO 106)

14. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012: atualização

clínica. Outubro 2012 (ANEXO 107)

15. Aerobiologia e aeroalergénios. Abril 2013. (ANEXO 108)


16. Eosinofilia. Novembro 2013. (ANEXO 109)

CASOS CLÍNICOS

17. Défice Seletivo de IgA. Novembro 2009. (ANEXO 110)

18. Doença respiratória exacerbada pela aspirina. Abril 2012.

19. Hiposplenismo. Março 2013. (ANEXO 111)

OUTROS SERVIÇOS

20. Dermatite atópica: da fisiopatologia ao tratamento. Reunião de Serviço de Pediatria,

setembro 2009. (ANEXO 112)

21. Panhipopituitarismo. Reunião de Serviço de Medicina Interna, outubro 2010. (ANEXO 113)

22. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012: atualização

clínica. Reunião de Serviço de Otorrinolaringologia, outubro 2012. (ANEXO 114)


ATIVIDADE FORMATIVA E DE DIVULGAÇÃO CIENTÍFICA

PRÉ-‐GRADUADA

Assistente voluntária da disciplina de Semiótica I e II aos alunos do 3º ano do Mestrado

Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, desde outubro de

2010.

Colaboração na formação contínua e integração na atividade hospitalar de alunos do

Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ao

longo do Internato Complementar de Imunoalergologia, sobretudo nos estágios de Pediatria e

Medicina Interna.

PÓS-‐GRADUADA

Colaboração na formação de internos mais novos do Internato Complementar de

Imunoalergologia e de internos de outras especialidades que fazem estágio no Serviço de

Imunoalergologia, como Pneumologia e Medicina Geral e Familiar.

Realização de ações de formação e comunicações junto de médicos de outras especialidades,

nomeadamente Pediatria, Medicina Interna, Otorrinolaringologia e Medicina Geral e Familiar e

alunos de Mestrado da Faculdade de Desporto (Apresentações 23-‐25 e 36-‐38).

Participação na Comissão Científica da “Reunião para medicina geral e familiar -‐

Imunodeficiências primárias: Como suspeitar e orientar?”, colaborando na organização

temática e na escolha e revisão dos casos clínicos apresentados. (ANEXO 100C)

Formação em “Terapia inalada” para farmacêuticos, integrada na ação de formação sobre

Asma e DPOC, sob coordenação da Escola de Pós-‐Graduação em Saúde e Gestão, que decorreu

na Associação Portuguesa de Farmácias, Lisboa, outubro 2011. (ANEXO 17)

Formação e esclarecimento de dúvidas ao corpo de enfermagem do Serviço de

Imunoalergologia, sempre que solicitado.

OUTRAS

Colaboração nos eventos “Semana da Alergia”, dirigidos ao público geral (utentes e visitantes

do Hospital de São João), realizados em maio de 2010, 2011, 2012 e 2013 através da


colaboração na preparação dos slides informativos de “asma e rinite” (ANEXO 16),

esclarecimento de dúvidas em relação à Especialidade de Imunoalergologia, distribuição de

panfletos informativos sobre algumas das patologias observadas pela especialidade e reforço

do ensino da utilização de inaladores nos utentes com asma.

Entrevista em programa televisivo “Diário da Manhã”, dirigida ao público em geral, intitulada

“Alergias alimentares no Natal”, a 15 de dezembro de 2011.


INSCRIÇÃO EM SOCIEDADES CIENTÍFICAS

Ordem dos Médicos − nº. 47809

Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC) − nº. 468

European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) – nº. 8922

European Respiratory Society (ERS) – nº. 311901

Sociedade Portuguesa de Imunologia (SPI)

European Society for Immunodeficiencies (ESID)

OUTRAS ATIVIDADES DE VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL

Membro da Task Force “Conjunctival provocation tests in clinical practise”, iniciativa do Grupo

de Interesse em Alergia Ocular da European Academy of Allergy and Clinical Immunology.

Representante dos Internos de Imunoalergologia na Comissão de Internos do Centro

Hospitalar São João, EPE, de 2011 a 2013.

Country liaison – representante de Portugal junto da Junior Members & Affiliates (JMA)

Working Group da European Academy of Allergy and Clinical Immunology, por convite, desde

julho 2013.

Secretária dos JIPs (Jovens Imunoalergologistas Portugueses) e colaboradora na função de

Webmaster da SPAIC, desde fevereiro de 2014.

Colaboração, em rotação com os restantes internos do Serviço de Imunoalergologia, na

recolha semanal de pólenes e envio para análise no Laboratório de Palinologia da

Universidade de Évora.

Colaboração no Registo Nacional de Anafilaxia, através da notificação de doentes seguidos na

consulta.

Registo no Catálogo Português de Alergias e Reações Adversas de doentes seguidos na

consulta e doentes a quem foi realizado o relatório final da área de alergia a fármacos.


CONSIDERAÇÕES FINAIS E AGRADECIMENTOS

Finda a Formação Específica em Imunoalergologia, fica a noção da continuidade do trabalho,

tendo o último ano sido particularmente rico e intenso, como se pode depreender dos dados

de evolução ao longo do internato, com aumento do número de consultas, da submissão e

aceitação de publicações e da participação em ações de formação, nomeadamente para os

colegas de Medicina Geral e familiar, as quais foram particularmente gratificantes pela

possibilidade de divulgação da Especialidade e de esclarecimento de dúvidas frequentes,

resultantes das carências na formação pré-‐graduada no que concerne aos temas tratados pela

Imunoalergologia.

É com satisfação que termino esta etapa com a confirmação de que esta Especialidade foi de

encontro às expectativas criadas aquando da sua escolha, possibilitando a observação de

doentes de todas as faixas etárias, o desafio intelectual do diagnóstico de patologias raras e

com infinitas possibilidades, a interação individual com o doente na tentativa de integração de

diferentes áreas do saber para melhorar a adesão ao tratamento, evitar hábitos ou exposições

de risco e melhorar a qualidade de vida, e a integração em projetos de investigação clínica e

translacional.

Agradecimentos,

Fico particularmente grata ao meu orientador de formação, o Prof. Doutor José Torres da

Costa, pela forma desprendida mas atenta como sempre me guiou, estimulando a minha

concentração e afinco em determinados projetos, como a Consulta de Imunodeficiências

Primárias, área pela qual nutro um respeito e entusiasmo crescentes, e as Patologias

Ocupacionais Alérgicas, das quais me tentou sempre transmitir um sentido prático direcionado

para o doente, nunca deixando de fomentar a minha colaboração com outros elementos do

Serviço e outras instituições e a integração em outras áreas do conhecimento.

Ao Dr. José Luís Plácido, Diretor de Serviço e responsável pela orientação formal na fase inicial

do internato, ao lado de quem iniciei os meus caminhos na Imunoalergologia, tanto a nível

clínico como de projetos de investigação que tiveram continuação ao longo de todo o

internato e reconhecimento a nível nacional como internacional.

NATACHA SANTOS 142

Ao Prof. Doutor Luís Delgado, que acompanhou sempre de perto a evolução do estágio de

Imunologia e percurso ao longo do internato, com total disponibilidade, incentivo e energia

contagiantes.

Aos internos do Serviço, particularmente às internas Ana Margarida Pereira e Diana Silva, pela

boa disposição, partilha e entreajuda e às internas mais “velhas”, Mariana Couto, Ana Reis

Ferreira, Teresa Vieira e Ana Leblanc, pela motivação e orientação.

A todos os restantes elementos do Serviço de Imunoalergologia pela disponibilidade e por me

auxiliarem neste trajeto na especialidade e no desenvolvimento de diferentes valências e

competências, quer clínicas quer académicas, essenciais ao exercício da Imunoalergologia.

A todos os Profissionais de Saúde do Centro de Imunoalergologia do Hospital CUF Descobertas,

em particular à Dra. Ângela Gaspar, pela exemplar dedicação aos doentes e à minha formação,

e ao Dr. Mário Morais de Almeida, pela eficiência e constante boa disposição nas consultas,

bem como pelo estímulo científico e de trabalho, que pautam o seu dia-‐a-‐dia.

A todos os elementos do Centro Hospitalar São João com que contactei ao longo dos

diferentes estágios clínicos.

Por fim, à minha família e em particular ao Sérgio Leite, meu companheiro de vida, pelo apoio

constante nas horas de trabalho e dedicação e pela partilha de todos os outros momentos que

completam a minha forma de ser.

143

ANEXOS EM FORMATO DIGITAL Em CD e em pasta da Dropbox disponível no link QR Code abaixo

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1 -‐ Certificado Licenciatura Medicina

ANEXO 2 -‐ Lista de candidatos IM 2008A -‐ lugar 321

ANEXO 3 -‐ Internato Ano Comum

ANEXO 4 -‐ Lista de colocados na Especialidade -‐ IM 2008A

ANEXO 5 -‐ Programa Formação Imunoalergologia -‐ DR 1a série, nº6, 10-‐1-‐2011

ANEXO 6 -‐ Declarações de tempo e qualidade de desempenho

ANEXO 7 -‐ Descrição do Serviço de Imunoalergologia do Centro Hospitalar São João, EPE

ANEXO 8 -‐ Pauta ultra rápida abelha

ANEXO 9 -‐ Protocolo de Imunodeficiência Comum Variável

ANEXO 10 -‐ Protocolo de Défice de IgA

ANEXO 11 -‐ Baterias de testes cutâneos por picada do Serviço de Imunoalergologia

ANEXO 12 -‐ Bateria standard de testes epicutâneos

ANEXO 13 -‐ Manual de Imunoterapia do Serviço de Imunoalergologia 2014

ANEXO 14 -‐ Folha de Registo de Imunoterapia

ANEXO 15 -‐ Dermatites de contacto -‐ folhas de evicção

ANEXO 16 -‐ Semana da alergia -‐ Asma e Rinite

ANEXO 17 -‐ Formação em “Terapia inalada” para farmacêuticos

ANEXOS 18 a 41 -‐ Cursos de Formação Pós-‐Graduada

ANEXO 42 -‐ Aprovação do estudo “AWIAH” pela Comissão de Ética para a Saúde

ANEXO 43 -‐ Prémio SPAIC -‐ Laboratórios Vitória 2013para o Estágio no Serviço de Alergia e

Imunologia Clínica do Hospital Mount Sinai

ANEXOS 44 a 93 -‐ Publicações: resumo, poster/comunicação e comprovativo de prémio

ANEXOS 94 a 114 -‐ Outras apresentações

Career

Curriculum Vitae para Exame da Especialidade de Imunoalergologia