FICHA DE ASSOCIAÇÃODADOS SOCIAIS (De uso da ASTERS)

Inscrição nº Data do deferimento

DADOS PESSOAISNome Completo

Data de Nascimento Naturalidade Nacionalidade

Estado Civil Órgão de Lotação

ID Cargo

CPF RG ( ) Ativo ( ) Inativo ( ) Efetivo ( ) Extranumerário

Endereço residencial (Rua, Avenida, Praça) Nº

Complemento (Conj., Bl., Apt.) Cidade/UF CEP.:

Fone Residencial/Celular e-mail

Endereço profissional (Rua, Avenida, Praça) Nº

Complemento (Sala, andar) Bairro CEP.:

Cidade Fone profissional Cód. Autent.

Li e aceito os termos do Estatuto da ASTERS, bem como autorizo o desconto das mensalidades em meu contracheque.

Porto Alegre, de de 20____.

Assinatura: _____________________________________________________

AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE(Convênio nº3.555/2013)

Autorizo o Banco do Estado do Rio Grande do Sul S.A., a partir desta data, a debitar automática e mensalmente, na conta de minha titularidade abaixo descrita, os valores relativos a pagamento de mensalidade à ASTERS – Associação dos Servidores do Quadro dos Técnico-Científicos do Estado do Rio Grande do Sul, por minha conta, ordem e risco, ficando o Banrisul exonerado de qualquer responsabilidade pela não realização desses pagamentos sempre que:

a) a conta corrente abaixo referida não apresentar saldo disponível suficiente na data do pagamento;

b) houver o cancelamento do convênio celebrado entre o Banrisul e a ASTERS.

Esta autorização ficará automaticamente cancelada quando a conta corrente para débito for encerrada ou a qualquer tempo, mediante cancelamento formalizado por escrito pelo signatário com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.

NOME COMPLETO (SEM ABREVIAÇÕES)

_____________________________________________________________________________________________________________________

NÚMERO DA AGÊNCIA NÚMERO DA CONTA CORRENTE CPF

RG TELEFONES

CÓDIGO OPERACIONAL

___________________________________, ____ de _____________________ de 20___

___________________________________________________________________Assinatura