AS FASES DO DESENVOLVIMENTO HUMANO E O ADOECER

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone

A criança, enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos,

principalmente porque é na infância que o ser terá realizado as primeiras e fundamentais inscrições em seu psiquismo, sendo essas, elementos primordiais para o crescimento saudável.

Assim, o desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa onde em condições normais, a criança desenvolve-se como um “todo integrado”, sob a influência de múltiplos fatores. Nessa medida, o desenvolvimento da criança só pode ser compreendido se considerar as relações interpessoais e as experiências vividas que contextualizam a evolução das potencialidades individuais.

Então, se estão centradas na infância as mais importantes inscrições da vida emocional de um indivíduo, a vivência de uma doença e conseqüente necessidade de hospitalização, claramente prejudicam o desenvolvimento normal.

“A doença constitui, talvez, a tensão generalizada mais comum que pode vir a ocorrer com a criança em desenvolvimento. Cada criança que fica doente tem uma reação psicológica à sua doença. Algumas reações são gerais, outras são específicas da doença. As reações gerais dependem de diversos fatores, entre eles:

(1) os estágios evolutivos da criança (seus níveis de desenvolvimento

cognitivo e emocional e a capacidade adaptativa prévia), (2) o grau de sofrimento e mutilação e o significado que a doença tem para a

criança e os pais,

(3) a relação pai-filho e a resposta da criança à reação dos pais,

(4) a reação psicológica da criança aos procedimentos médicos e cirúrgicos, separações, hospitalização e

(5) a interferência resultante nas funções físicas, psicológicas e sociais. As

reações específicas dependem, em parte, da natureza e severidade da doença” (Lewis e Volkmar, 1993:265).

Essa vivência intensa de crise acontece, principalmente, pela ocorrência, na criança,

de dissociação entre o psíquico e o somático e por atingir um ser que ainda não possui estrutura egóica suficiente para o enfrentamento da situação. Além disso, a criança vivencia a experiência da doença e hospitalização com uma intensidade emocional muito significativa, devido a frágil distinção entre o mundo externo e interno,associado ao fato de sua vida psíquica ser composta de fantasias, portanto pouco acessível ao princípio de realidade. Ajuriaguerra e Marcelli (1991) afirmam que a vivência da doença remete a criança a movimentos psicoafetivos diversos:

• a regressão quase sempre acompanha a doença: retorno a uma relação de cuidados corporais e de dependência como aquela do lactente;

• o sofrimento pode ser vinculado a uma vivência de punição ou a um sentimento de falta: a culpa freqüentemente infiltra a vivência da criança doente. Esta culpabilidade pode ser, então, reforçada pelo discurso da família (“você não me obedeceu e por isso ficou doente”; “você não faz a lição da escola e por isso teve que ficar no Hospital”), mas encontra a sua origem também na vida fantasmática da criança;

• a alteração do esquema corporal, é freqüente (“meu corpo não é perfeito, é frágil, é defeituoso”), podendo evidenciar fantasmas de castração ou em ferida narcísica mais ou menos profunda;

• a morte ou a angústia de morte, aparece nos comportamentos, nos sonhos, nas brincadeiras.

Vários efeitos psicológicos podem ser citados como conseqüência da situação de doença e hospitalização:

• negação da doença • revolta • culpa e sensação de punição • ansiedade • depressão • projeção • solidão • distúrbios neuróticos • comportamento “esquizóide” • frustração de sonhos e projetos • privação da realização • regressão e busca de proteção • intolerância emocional • negativismo

As reações de culpa e sensação de punição, ansiedade e depressão, acrescidas de distúrbios neuróticos, podem ser destacadas como causadoras de intenso descontrole emocional à criança doente e hospitalizada. É evidente, portanto que bebês, crianças e adolescentes internados necessitam de serviços de saúde mental.

Avalia-se que aproximadamente 2/3 das crianças internadas necessitam de avaliação e apoio psicológico.No entanto, na prática, somente 11,3% de todos os pacientes recebem esse tipo de apoio.

É fato que a permanência no Hospital aumenta o risco de transtornos. Principalmente

se associada a incapacidade crônica, desfiguração, imobilização absoluta ou relativa e perda da autonomia. Várias são as seqüelas em crianças internadas por longos períodos:

• imaturidade • dificuldades em tomar decisões • insegurança frente a vida • temores difusos • intolerância à incertezas • intolerância a perdas • rigidez nos relacionamentos • ambivalência afetiva • resistência a mudanças • resistência a figuras de autoridade • desafio a limites • problemas com a sexualidade • instabilidade escolar (dificuldade na leitura e escrita) • transtornos de sono (pesadelos, terror noturno)

As reações à doença e hospitalização são interdependentes a alguns fatores:

• nível de desenvolvimento cognitivo e emocional • capacidade adaptativa prévia • grau de sofrimento e mutilação • significado da doença para criança e pais • relações pais-filhos • interferências nas funções físicas e psicossociais • experiências vividas na internação • atitudes da equipe • rotinas hospitalares • duração da hospitalização • tipo de internação • natureza da doença

É importante ressaltar que os efeitos da hospitalização nas diferentes fases de

desenvolvimento da criança, também evidenciam como esta se defronta à situação de doença, tornando o desenvolvimento infantil comprometido pelas vivências que a criança doente se vê obrigada a enfrentar.

Principais efeitos da hospitalização em crianças

FAIXA ETÁRIA CARACTERÍSTICAS

PRINCIPAIS EFEITOS DA

HOSPITALIZAÇÃO 18 meses a 3 anos

Egocentrismo

� Criança crê que causou a doença e a hospitalização

� Intensa sensação de desproteção e abandono

� Temor da perda de amor 18 meses a 3 anos

Pensamento concreto

� Percepção concreta da doença e da

hospitalização afetando a vida cotidiana:

• sofrimento intenso • não compreende hospitalização • dificuldades de adaptação • temor da separação • ansiedade no confronto com estranhos e

diante dos procedimentos

• Fantasias assustadoras 18 meses a 3 anos

Controle de si e das situações através de exploração e manipulação

• Imposição de medidas terapêuticas

levam à interferência no desejo por controle

18 meses a 3 anos

Busca de autonomia

• Perda da autonomia • Aumento dos comportamentos de

vínculo e regressão • Luta para manter habilidades adquiridas

18 meses a 3 anos

Imposição contra limites

• Intensa reação contra restrições da

doença • Agressividade • Ambivalência ou relutância da família na

imposição de limites determinam interferência no desenvolvimento do controle do impulso

3 a 6 anos

Pensamento concreto/ egocentrismo

• Dor, sintomas da doença e condutas

terapêuticas vividas como punição

3 a 6 anos

Domínio de habilidades, conceitos, valores e relações

• Limite à capacidade de atingir controle

motor e competência social • Limite à interação com pares e

aprovação • Limite ao senso de domínio causando

temores, passividade e dependência

3 a 6 anos

Espontaneidade máxima Flutuações dependência /independência, Jogos cooperativos /integrados, Relações com novos amigos, Desenvolvimento psicossexual

• Regressão: anorexia, lambuzar-se

regressivo, recusa à mastigação, perda do controle esfincteriano

• Gratificações primitivas/caráter pré-

genital • Balanceio, masturbação, chupar o dedo • Retardo do ingresso na escola, aumento

da dependência, raiva por ser diferente

6 a 12 anos

Importância dos grupos, pares

• Raiva/culpa

• Ressentimento por ser diferente

• Interferência nas relações com o grupo

6 a 12 anos Compreensão de causa e efeito

• Morte personificada, ameaça gradual e pessoal, interesse pelo alem da morte, reações de angustia e luto

6 a 12 anos

Aquisição de habilidades sociais e físicas

Desenvolvimento do senso de realização

Ajustamento ao setting escola

• Faltas escolares

• Insegurança e ansiedade

• Aumento de queixas físicas/faltas

• Diminuição de habilidade cognitiva e capacidade de concentração

• Frustração de sonhos e projetos

Conforme Chiattone em “E a psicologia entrou no hospital”, 1996: 98

É necessário considerar também os vários aspectos inerentes à hospitalização na infância:

• desmame intempestivo • desestrutura familiar • interrupção e/ou retardo do desenvolvimento • interrupção e/ou retardo da escolaridade • agressões psicológicas:

privação materna acompanhada de sensação de abandono medo do desconhecido sensação de culpa / punição despessoalização limitação de atividades e estimulação aparecimento ou intensificação do sofrimento

ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA EM PEDIATRIA

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone - Hospital Brigadeiro e HSPM

O desenvolvimento infantil deve ser enfocado em abordagem integrativa, a qual em

condições normais, a criança desenvolve-se como um "todo integrado", sob a influência de múltiplos fatores. Dessa forma, o desenvolvimento da criança só pode ser compreendido considerando-se, as relações da criança com o mundo, consigo mesma, suas potencialidades individuais contextualizando assim sua evolução.

A criança enquanto ser em desenvolvimento sempre foi objeto de estudos, principalmente porque é na infância que o ser terá realizado as primeiras e fundamentais inscrições em seu psiquismo, sendo estas elementos primordiais para o crescimento saudável.

Então, se estão centradas na infância as mais importantes inscrições da vida emocional de um indivíduo, a vivência de uma doença e conseqüente necessidade de hospitalização, claramente prejudicam o desenvolvimento normal da criança.

A doença constitui a tensão generalizada mais comum na infância, pela ocorrência de dissociação entre o psíquico e o somático e, por atingir um ser que ainda não possui estrutura egóica suficiente para o enfrentamento da situação.

Nesse sentido, a criança vivencia a experiência da doença e hospitalização com uma intensidade emocional muito significativa, devido a frágil distinção entre o mundo externo e interno e pela vida psíquica infantil ser composta de fantasias, muitas vezes, pouco acessíveis ao princípio de realidade.

A situação de doença e necessidade de hospitalização na infância, provocam repercussões psicossociais importantes e intensas na vida da criança, como:

• Reforço do sentimento de aniquilamento e mutilação (vivenciados através de condutas

terapêuticas e procedimentos invasivos); • Incremento da angústia de morte (pelos longos períodos de hospitalização); • Sensação de punição (com origem e reforço na vida fantasmática da criança); • Despessoalização; • Perda da autonomia (interferindo no desejo por controle da criança, prejudicando o

desenvolvimento de um ego seguro); • Limitação de atividades e de estimulação (limitando o senso de domínio da criança); • Retardo na entrada na escola ou suspensão escolar (comprometendo auto-estima, auto-

conceito e as relações sociais da criança)

Ressalta-se que estas repercussões psicossociais, podem levar a criança doente e hospitalizada à regressão, dependência, passividade e até ao sentimento de impotência perante a situação.

As estratégias de atendimento utilizadas à criança doente e hospitalizada, devem em sua essência minimizar o risco de má adaptação, objetivando primordialmente a humanização do atendimento.

Nesse sentido, as estratégias psicológicas utilizadas pelo Serviço de Psicologia Hospitalar estão fundamentadas no brincar como forma de comunicação da criança doente e hospitalizada.

É primordial que as crianças doentes possam participar em enfermarias pediátricas ou nos ambulatórios de atividades lúdicas programadas, dirigidas por profissionais de saúde mental- psicólogos ou psiquiatras, pois através do brinquedo ela poderá experimentar sua nova forma de ser

Naturalmente, brincar é a forma de autoterapia da criança e esta atividade pode se transformar em excelente instrumento preventivo, diagnóstico, prognóstico e terapêutico às crianças na situação de doença, pois experienciando, tomando consciência ou descobrindo através do brinquedo, a criança pode formular e assimilar o que experencia, facilitando a internalização, amadurecimento e melhor elaboração do processo. Assim, nas atividades, deve-se encorajar ao máximo as fantasias utilizando-as como instrumento terapêutico, pois através delas pode-se descobrir qual é o processo psicológico da

criança, penetrar nos recantos mais íntimos de seu ser, trazer à luz de sua consciência o que está oculto ou o que evita e, enfim, desvendar o que ela sente a parte de sua perspectiva. Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e autoconceito criando oportunidades para que a criança possa retomar seu equilíbrio psíquico, pois ao recuperá-lo pode explorar e descobrir alternativas na situação de doença. A meta, assim, é ajuda-lá a tomar consciência de si mesma, de sua existência no mundo e de sua situação de doença e iminência de morte, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas funções de contato renovando o contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a criança para a percepção mais saudável das funções de contato que lhe restam e em direção a comportamentos mais satisfatórios. Pode-se utilizar de uma grande quantidade de técnicas específicas incluídas em atividades programadas para o Hospital para ajudar as crianças a expressarem seus sentimentos. Primordialmente, deve-se incentivar o compartilhar de sentimentos e promover autodescoberta para que a criança possa reconhecer, aceitar e expressar seus sentimentos. Assim, quando lhe é pedido para contar uma história é a partir de um estímulo de uma figura de um animal doente, esta história é a afirmação de sua consciência. Quando se facilita a expressão de sentimentos através do play-mobil de Hospital, busca-se a consciência explícita. E, com o desenvolvimento da consciência, a criança doente começa a examinar opções e escolhas disponíveis, pode lidar melhor com temores ocultos que impedem escolhas sadias. Portanto, é de suma importância a tarefa de ajudar as crianças doentes a se sentirem fortes dentro de si mesmas, plenas de que possuem escolhas mesmo na situação de doença e morte. A principal tarefa do profissional de saúde mental é apontar caminhos, oferecendo condições de forma direta, sem invadir - sendo leve e delicado sem ser passivo, aceitando a criança com respeito e consideração.

Várias atividades podem ser programadas na rotina do Hospital, como mostra a Figura 01.

Sugestões de atividades psicoterapêuticas no Hospital

Artes Desenho Livre Expressão de tendências inconscientes

Artes Pintura livre a dedo Expressão de sentimentos Calmante Fluente

Desenhar e apagar / fracasso Artes Pintura de modelos prontos Situações de doença e

hospitalização Artes Desenho ou pintura Hospital

Doença Casa

Equipe Artes Desenho “Se você fosse mágico...”

desenhe Artes Desenho “Desenhe alguma coisa que

você gostaria de não ter feito” Artes Desenho de polaridades Fraco / Forte

Saúde / Doença Gosto / Não gosto Medo / Coragem Tristeza / Alegria

Vida / Morte Artes Manuais sobre a doença,

hospitalização Projeção

Identificação Elaboração

Artes Recortes e colagens Projeção Internalização

Artes Modelagem Manifestação de processos internos primários

Fluidez – aproxima a criança

dos sentidos, penetra na armadura protetora

Crianças inseguras – sensação

de controle e domínio Hospital de Crianças Recorte e colagem de figuras

do Hospital Hospital Real X Imaginário

Doença X Cura Vida e Morte

Eliminação de falsos conceitos Os atendimentos psicológicos devem ocorrer diariamente, aos pacientes internados e

seus familiares, em grupo ou individualmente, estando fundamentados na psicoterapia breve/focal.

O atendimento psicológico na Enfermaria de Pediatria, segue um Programa de atendimento no qual estão inseridas as seguintes estratégias psicológicas:

• Desenho livre • Desenho dirigido • Pintura livre a dedo • Pintura de modelos prontos • Pintura de manuais • Desenhos desafios • Desenho de polaridades • Recortes e colagem • Modelagem • Dramatização • Comemoração de datas festivas • Jogo palavra de criança • Banho de sol • Construindo meu brinquedo • Boneco paciente • Clínica veterinária • Árvore da vida • O trenzinho • Oficinas de criatividade • Banho de sol • Visitando o hospital • Contação de histórias • Hospital das crianças • Cineminha

Todas estas estratégias vem de encontro ao objetivo primordial do atendimento à

crianças doentes e hospitalizadas, a Humanização como compromisso do atendimento. Segue abaixo, a discriminação de algumas atividades: BONECO PACIENTE Definição: estratégia criada por Chiattone, em 1988 e utilizada como rotina na enfermaria

pediátrica do Hospital Brigadeiro. Trata-se de uma estratégia grupal baseada na técnica projetiva, utilizada no contexto psicoterápico como meio de contato, investigação e tratamento.

Objetivos:

• participação ativa no processo de doença, tratamento e hospitalização; • minimização de angústias e sofrimento gerados a partir da doença;

• diminuição de fantasias e falsos conceitos em relação a doença e tratamento; • projeção e identificação de conteúdos inerentes ao processo de doença; • preventivo, diagnóstico e terapêutico;

Recursos materiais:

• papel pardo (coletivo); • canetinha hidrocor ou giz de cera; • fita crepe; • sucata (para cabelo, roupa, fios de lã, barbante, etc)

Procedimento: o psicólogo deverá convidar as crianças para sentarem-se à mesa da sala de recreação e, em seguida, solicitará que cada membro do grupo diga seu nome, idade, nome da doença e a localização desta no corpo. Na seqüência, uma criança será escolhida, a partir de um consenso, para deitar-se sobre uma folha de papel pardo para que seja desenhado o contorno do corpo. O psicólogo deverá explicar que o desenho será o “boneco” e solicitará que cada criança localize e desenhe a sua doença nele. Caso haja necessidade, o psicólogo poderá intervir no sentido de esclarecer dúvidas acerca da localização ou incentivar o paciente e as outras crianças do grupo a ajudá-lo na proposta. Muitas vezes, o psicólogo poderá, para facilitar a tarefa, oferecer explicações simplificadas sobre o funcionamento de alguns sistemas, clarificando e concretizando as etapas do tratamento, os exames necessários, a rotina da internação, desde que não saia dos limites e objetivos de seu papel. Assim, por exemplo, de forma muito simples, as crianças podem entender o funcionamento dos rins se o psicólogo compará-lo com um filtro ou da medula óssea, se compará-lo, concretamente, à fabrica do sangue. Dessa forma, se “o filtro não está funcionando, a água não passa, permanecendo no corpo que fica inchado”, concretizando para o paciente a necessidade, a razão do tratamento e seus mecanismos. No caso das crianças leucêmicas, a fábrica do sangue é um excelente instrumento para que as crianças entendam o funcionamento do sistema circulatório. Se a fábrica não está funcionando adequadamente, produzindo quantidades ideais do produto x, as doenças do sangue aparecem. Dessa explicação simples, as crianças podem entender e se adaptar, de forma mais eficiente, à necessidade de realização de exames, punções, biopsias, etc. No boneco-paciente, as crianças com doenças hematológicas irão desenhar veias, artérias e localizar assim, a doença no sangue. Quando todos os integrantes do grupo já tiverem localizado suas doenças no boneco, o psicólogo pedirá que cada um fale sobre seu desenho e sobre sua doença aos demais. Nesta etapa, o psicólogo deverá atuar facilitando e estimulando as crianças a falarem sobre a doença, tratamento e hospitalização, bem como de suas dúvidas, medos e angústias acerca dessa situação. Ao final, o fechamento da atividade se dá através das considerações dos membros participantes sobre o boneco, sobre a tarefa; a significação e o sentido dos conteúdos abordados, ressaltando aspectos positivos e efeitos adaptativos para melhor elaboração e enfrentamento do processo de doença. O boneco-paciente, após o fechamento formal da atividade, pode ser vestido, nomeado, enfeitado, transformando-se, não raro, em personificação do universo simbólico interno e individual de cada criança durante toda aquela semana, permanecendo pendurado na parede da sala de recreação. Resultados: esta atividade auxilia o psicólogo a avaliar o conhecimento e compreensão do paciente em relação a doença, tratamento e necessidade de hospitalização. Além disso, torna-se possível detectar falsos conceitos, fantasias e angústias em relação a doença e sua localização e “efeito” no corpo do paciente. A partir da atividade, pode-se discutir os aspectos do tratamento, as dores, as picadas, as condutas médicas e de enfermagem. O alívio que se obtém é impressionante, uma vez que, compreendendo a doença e tornando-se elemento ativo no processo poderá, a criança, encarar o tratamento e hospitalização como menos ameaçadora e angustiante. Possibilita ao psicólogo, auxiliar o paciente na compreensão da doença, tratamento e necessidade de hospitalização e consequentemente na minimização da angústias e sofrimento.

É muito eficaz aos pacientes com diagnóstico recente que frequentemente encontram-se dotados de dúvidas, fantasias e medos. Como estratégia grupal, a partir da participação de uma criança, as demais que tiverem o mesmo diagnóstico podem beneficiar-se, em mecanismo de identificação. Além disso, o boneco-paciente, possibilita a manifestação mais direta de aspectos que a criança não tem conhecimento, não quer ou não pode revelar, ou seja, aspectos profundos e inconscientes, definidos por conteúdo simbólico menos reconhecido.

DRAMATIZAÇÃO Definição: estratégia adaptada às necessidades e demandas das crianças doentes e hospitalizadas, a partir da técnica psicodramática. ..... Sendo os temas inerentes ao processo de doença e hospitalização os mais angustiantes e conflituosos, dramatizando-os as crianças poderão ter importantes benefícios em direção à elaboração. Diversos temas de dramatização podem ser utilizados, seja a partir da história de um livro, de um filme, de acontecimentos cotidianos, etc. Na enfermaria pediátrica do Hospital Brigadeiro são desenvolvidas como rotina as dramatizações como: “Hospital das Crianças”, “Clínica Veterinária”, Simulações de exames e procedimentos cirúrgicos, teatro de fantoches, etc. Objetivos:

• possibilitar a expressão e elaboração de polaridades, medos, fantasias, desejo de transformação e expectativas das crianças;

• aliviar as angústias referentes à sua condição por meio de projeção; • trabalhar dúvidas e falsos conceitos em relação a doença, tratamento, cirurgias,

exames, etc. • integração entre as crianças.

Recursos Materiais:

• bonecos; fantoches • bonecos vestidos de médico; • bonecos vestidos de paciente; • roupas de médico e paciente para crianças; • equipamentos médicos de brinquedo (injeções, xaropes, estetoscópio, tesoura,

algodão, soro, etc.); • fantasias; • animais de pelúcia ou borracha.

Procedimento: O tema da dramatização poderá ser escolhido com base na faixa etária predominante e nas demandas comuns ao grupo. Neste caso que segue, o tema será sobre o “Hospital das Crianças”. Após convidar as crianças a sentarem-se à mesa e após a apresentação de cada membro do grupo com nome, idade e o motivo da internação, o psicólogo poderá colocar sobre a mesa brinquedos como bonecos, bonecos vestidos de médico e paciente, equipamentos médicos, roupinhas de médico e paciente para crianças, etc. Paralelamente, deverá o psicólogo estimular o grupo a dramatizar situações de exames, tratamento, cirurgias, etc. As crianças poderão brincar livremente ou poderão estruturar um hospital (com um nome dado por elas) onde cada um escolherá sua função e papel e o psicólogo poderá atuar por meio da projeção das crianças. Ao final, cada criança será convidada a falar sobre a atividade e sobre o que sentiu. Resultados: através da dramatização a criança pode expressar e elaborar seus sentimentos relacionados à vivência de doença, tratamento e hospitalização. É muito eficaz para crianças recém internadas que ainda apresentam dificuldades em adaptar-se ao ambiente; para crianças em pré- operatório; etc.

Além da oportunidade de trabalhar questões inerentes à vivência, oferece oportunidade à criança de se posicionar, de lutar contra seus receios, de mostrar raiva, angústia, de sofrer menos. Para a equipe de saúde também ocorre a oportunidade de se espelhar e refletir sobre as próprias atitudes perante as crianças. SAQUINHO BAGUNÇINHA E CADERNETA INDIVIDUAIS Definição: estratégia criada por Chiattone e utilizada como rotina na enfermaria pediátrica

do Hospital Brigadeiro, São Paulo. Objetivos:

• estabelecimento de vínculo entre as crianças; • individualizar cada paciente; • resgate e fortalecimento da identidade de cada criança; • minimizar a sensação de despessoalização advinda da situação de doença,

hospitalização e tratamento; • percepção do nível de informação que a criança possui sobre a doença; • estabelecimento de um vínculo saudável de responsabilidade para com as atividades a

partir do cuidado com caderneta. Recursos materiais:

• tinta guache; • pincéis; • saquinhos de tecido de tamanho médio; • caderneta (vide modelo nos anexos); • caneta esferográfica para o preenchimento dos dados da caderneta; • varal e pregador (podem-se utilizar outros recursos); • estrelinhas coloridas; • cola.

Procedimento: o psicólogo convidará as crianças a sentarem-se à mesa e em seguida solicitará que cada uma se apresente às demais dizendo nome, idade, nome da doença e o motivo da internação. Será distribuído um saquinho de tecido para cada criança juntamente com pincel e tinta. As crianças poderão decorar com pintura o saquinho da maneira que acharem melhor, utilizando ou não o pincel. O psicólogo explicará que cada criança terá o seu saquinho para guardar suas coisas enquanto estiver internada, inclusive a caderneta. A caderneta também será preenchida neste dia, com os seguintes dados da criança (compatíveis com o que a criança sabe): nome completo, idade, nome de sua doença (caso a criança não diga ou não saiba que tem leucemia, colocar o que ela disser), nome de seu médico, etc. Na parte interna da caderneta deverá ter um espaço para que, a cada atividade de que a criança participar, tenha o registro da data e uma gratificação colada ao lado (pode ser estrelinha, adesivo, etc.). A criança deverá ser orientada para que a cada atividade a carteirinha seja entregue ao psicólogo antes de seu início e para que será devolvida ao final, desenvolvendo, assim, seu senso de responsabilidade e o resgate de objetos significativos. O saquinho ficará secando, pendurado no varal ou em mesas na sala de recreação e poderá ser recolhido pela própria criança. O ideal é que se realize essa atividade todo início de semana, quando os pacientes novos pintarão o saquinho e preencherão a caderneta e os antigos os auxiliarão. Como é comum que as crianças internem, recebam alta e reinternem, o psicólogo deverá orientá-las também (no caso das menores orientá-las juntamente com o acompanhante) a guardar e a cuidar da caderneta, pois a cada internação irão utilizá-la nas atividades.

Resultados: estratégia eficaz, principalmente, para as crianças submetidas a longo período de internação. Através da confecção da caderneta e saquinhos, as crianças que a partir da doença e hospitalização foram afastadas dos objetos que, muitas vezes, lhe davam sentido de identidade e que perderam a individualidade ao usar pijama e ao dormir em leito igual ao das outras crianças podem alcançar o resgate e fortalecimento da identidade e minimizar a sensação de despessoalização. Além disso, as crianças criam um importante vínculo e comprometem-se mais com as atividades realizadas pelo psicólogo a partir da valorização da caderneta. O saquinho, passa a agrupar objetos adquiridos ou confeccionados pelas crianças durante a internação. CINEMINHA SÃO LUIZ Objetivos:

• sair da unidade, possibilitando a quebra da rotina interna das crianças hospitalizadas; • reforçar o vínculo com a vida (atividade que a criança fazia quando era sadia); • integração das crianças do grupo; • a partir da mensagem ou de aspectos do conteúdo da história pode-se amenizar

angústias, medos e propiciar, por meio de projeção ou identificação com personagens, um gancho para a elaboração de conflitos.

Recursos Materiais:

• bloquinho de folhas destacáveis para confecção dos bilhetes e dinheirinhos; • giz de cera, lápis de cor ou canetinha hidrocor; • televisão; • vídeocassete; • filme; • caso tenha trabalho prévio e posterior, utilizar materiais como livro com a história do

filme, sulfite, cartolina, fantoches, etc. Procedimento: a escolha do filme deve ser adequada ao nível de compreensão das crianças e deve estar baseada em algum objetivo construtivo à situação de doença e hospitalização vivida por elas. Se possível, em algum momento ou no dia anterior à atividade seria importante trabalhar previamente a história do filme para aquecer e estimular as crianças e, também, para evitar que alguma criança se surpreenda negativamente com algum acontecimento ou personagem do filme. Esse preparo pode ser com base no livro sobre a história ou com a narração do psicólogo como recurso. Desenhos também podem ser feitos para verificar o nível de fantasia da criança sobre os eventos futuros, o que pode contribuir para o conhecimento da dinâmica interna de cada criança, servindo de alerta para uma situação de exame, por exemplo, que também exige preparo prévio e pode dar margem a muitas fantasias. Na manhã da atividade, o psicólogo deverá reunir as crianças na sala de recreação e juntamente com elas confeccionar as entradas do cineminha, que deverão conter: o nome do cineminha (por exemplo, “Cineminha São Luiz”), o nome do filme do dia, o horário do filme e a data. Além disso as crianças poderão enfeitar as entradas com desenhos. Uma das crianças será o bilheteiro, ficando encarregada de “vender” os ingressos e de recolhê-los novamente à entrada do cineminha. O “dinheirinho”, confeccionado também previamente, será distribuído às crianças e às mães (ou acompanhantes) antes do bilheteiro iniciar as vendas, para que, no momento em que receberem o bilhete, automaticamente “paguem” o bilheteiro. Após essa etapa, o psicólogo deverá organizar as crianças, sempre com ajuda da equipe de enfermagem, para subirem ao auditório do hospital, onde se encontra uma grande televisão e o vídeocassete. Vale lembrar que, antes de tudo, é preciso consultar os médicos para verificar se alguma criança encontra-se impossibilitada de participar da atividade, já que ela exige que as crianças subam alguns andares de elevador e permaneçam um certo tempo fora da enfermaria.

A locomoção para o local do filme deve começar um bom tempo antes do horário marcado, pois muitas crianças vão com soro, bomba de infusão de quimioterapia, exigindo cuidado e ajuda dos adultos. As mães também participam da atividade e podem ajudar os profissionais. Quando todas as crianças estiverem acomodadas, o filme terá início e, ao seu término, o psicólogo solicitará que as crianças digam do que mais gostaram no filme e do que não gostaram. É importante buscar a mensagem da história com o grupo. Observar a reação das crianças durante o filme também pode oferecer dados ao psicólogo quanto à fragilidade, tolerância a frustração, identificação com personagens, medos, etc. Posteriormente ao dia do filme, a história pode continuar a ser explorada (caso valha a pena) com dramatização, por exemplo, a fim de fortalecer a mensagem, dar margem a fantasias e propiciar condições de elaboração de medos, polaridades, etc. Resultados: os resultados obtidos a partir desta estratégia são bastante valiosos. Ao sair da rotina interna da enfermaria e participar da atividade que lhe reaproxima da vida e das coisas que costumava fazer antes do adoecer, a criança pode descontrair-se e fortalecer-se criando melhores condições para o enfrentamento da situação. As histórias podem exercer efeitos positivos, a partir do momento que nelas as crianças podem projetar suas fantasias, medos, desejos ou angústias. Em crianças cujos efeitos físicos da doença e tratamento alteram a imagem corporal, histórias com transformações físicas no enredo podem propiciar identificação e possibilidades de elaboração da questão. Mensagens finais incluindo polaridades como o bem e o mal, também exercem efeitos positivos sobre a criança doente que vive ambivalências em relação ao tratamento (cura mas maltrata), hospitalização e equipe de saúde. TRENZINHO Definição: estratégia criada por Chiattone, 1988 e utilizada como rotina na enfermaria

pediátrica do Hospital Brigadeiro, São Paulo. Objetivos:

• Facilitar a apropriação e entendimento da necessidade de permanência no hospital; • Facilitar a integração das crianças e transmitir noção de grupo; • Propiciar o reconhecimento da equipe de saúde como aliados no tratamento;

Recursos materiais:

• Cartolina (para o trenzinho); • Revistas; • Cola; • Tesoura; • Caneta hidrocor; • Fita crepe.

Procedimento: após reunir as crianças na sala de recreação, o psicólogo solicitará à cada integrante do grupo que apresente-se aos demais dizendo nome, idade e motivo da internação. A atividade iniciará com a confecção do trenzinho, sendo que cada criança poderá construir um vagão e ao final o todo será montado no mural da sala. Em seguida, as crianças deverão recortar das revistas, figuras que possam ser utilizadas como fotografia de cada uma. Os membros da equipe também podem ser passageiros do trem caso as crianças queiram incluí-los e recortem figuras referentes aos mesmos. As “fotografias” deverão ser fixadas nos vagões do trem para que a viagem pela “estação Brigadeiro” se inicie. O psicólogo contará a história do trenzinho, da viagem pelo hospital Brigadeiro, da possibilidade de ir e voltar, de entrar ou descer do trem após a alta, da participação efetiva de todos a cada viagem. No dia da alta, o próprio paciente poderá retirar sua “fotografia” do trem, pois sua viagem terá terminado.

DESAFIOS Definição: estratégia utilizada como rotina na enfermaria pediátrica do Hospital Brigadeiro,

São Paulo. Pressupõe técnica projetiva. Objetivos:

• possibilitar a expressão de angústias e medos diante da situação de doença, tratamento e hospitalização;

• minimizar as fantasias e falsos conceitos em relação a situação (doença, tratamento e hospitalização);

• estimular a participação mais ativa no processo de doença e tratamento; • reforçar a capacidade de enfrentamento; • estimular a busca de soluções frente as dificuldades inerentes a situação; • integração entre as crianças.

Recursos materiais:

• desenhos com desafios; • lápis de cor ou giz de cera.

Procedimento: os desafios tratam-se de desenhos seguidos por alguma frase desafiadora cujo conteúdo seja relacionado a situação vivida pelos pacientes (por exemplo: no desenho de um coelho doente tomando soro, o desafio pode ser “como ele está se sentindo e o que acontecerá com ele”?). Após reunir as crianças na sala de recreação, o psicólogo deverá solicitar que cada uma se apresente às demais dizendo nome, idade e o motivo da internação. A atividade poderá ser com dinâmica coletiva ou individual dependendo da demanda e característica dos membros do grupo. No caso da coletiva, as crianças receberão desafios iguais e após colorir o desenho deverão montar uma história coletiva frente ao desafio. Se for individual, as crianças receberão desafios diferentes e após colorir cada uma enfrentará o desafio, achando uma solução e completando a situação com uma história. Em ambos os casos, as histórias serão lidas para o grupo e os desafios serão discutidos. Resultados: é eficaz para todas as crianças doentes e hospitalizadas que, muitas vezes, necessitam de estimulação e de auxílio do externo para encontrar recursos para o enfrentamento da situação. Através dos desafios, podem projetar os sentimentos em torno da vivência atual, buscam soluções para o enfrentamento das dificuldades e tem possibilidades de elaborar sentimentos conflituosos. DESENHO LIVRE Definição: estratégia utilizada como rotina nas enfermarias e unidades pediátricas

Pressupõe técnica projetiva. Objetivos:

• externar através do desenho seus sentimentos e serem ajudadas, por meio de projeção, na elaboração dos mesmos (culpa, agressividade, saudades da família, fantasias e medos), de maneira livre, não dirigida;

• desenvolver criatividade e habilidades gráficas interrompidas e bloqueadas pelas limitações inerentes à condição de doença e hospitalização;

• oferecer ao psicólogo subsídios para identificar conteúdos internos da criança através da análise do grafismo e do conteúdo projetivo do desenho.

Recursos materiais:

• papel sulfite, cartolina ou papel pardo (coletivo); • giz de cera, lápis de cor, tinta guache ou pintura a dedo; • fita crepe.

Procedimento:

o psicólogo deverá reunir as crianças na sala de recreação e solicitar que cada uma se apresente às demais dizendo nome, idade e o motivo da internação. Em seguida, distribuirá folhas de papel sulfite individuais ou um papel coletivo juntamente com giz de cera para as crianças desenharem livremente o que quiserem. Essa atividade pode ser realizada com pintura a dedo, massinha, colagem, etc., desde que seja livre e que o psicólogo tenha objetivos a alcançar. Ao final, cada criança contará ao grupo sobre seu desenho e poderá falar o que achou e como se sentiu durante a atividade. Os trabalhos poderão ficar expostos na parede da sala de recreação por alguns dias.

DESENHO DIRIGIDO Definição: estratégia utilizada de rotina. Pressupõe a utilização de desenhos prontos

(modelos), com temas específicos da situação de doença e hospitalização (coelhinho tomando soro, gatinho sendo examinado por médico, etc)

Objetivos:

• externalização de sentimentos por meio de projeção; • favorecer a elaboração ou minimização dos sentimentos (culpa, agressividade,

saudades de casa, medos, etc.); • oferecer ao psicólogo subsídios para identificar conteúdos internos da criança através

da análise do grafismo e do conteúdo projetivo do desenho. Recursos materiais:

• papel individual ou coletivo; • giz de cera, lápis de cor ou caneta hidrocor; • fita crepe.

Procedimento: na sala de recreação, cada criança deverá apresentar-se aos demais integrantes do grupo dizendo nome, idade e o motivo da internação. Em seguida, o psicólogo distribuirá giz de cera e papéis individuais ou coletivos e, com base em um tema pré-determinado (que pode ser algum fato ocorrido na enfermaria, a casa e família das crianças, a situação de doença, a vida fora do hospital, algum livro lido pelo grupo, o que gostariam de estar fazendo no momento, etc.) solicitará que as crianças executem um desenho. Ao final, cada criança deverá falar sobre seu desenho ao grupo e, para finalizar, poderá ser solicitado que digam o que acharam da atividade, o que sentiram em relação à ela e os desenhos poderão ficar expostos na parede da sala.

O BRINCAR COMO FORMA DE COMUNICAÇÃO DA CRIANÇA DOENTE E HOSPITALIZADA

Heloisa Benevides de Carvalho Chiattone – Hospital Brigadeiro e HSPM

"Quando se interna uma criança, o Hospital tem que assumir tarefas que vão além da função curativa, tarefas que devem cumprir-se de maneira tal que o ritmo de vida e de crescimento possa continuar. A forma normal de vida da criança implica sua relação com outras crianças, com os adultos, com o brincar e com a aprendizagem. Estas relações devem unir-se, habilmente, dentro de um dia pleno de procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A ameaça da doença em si, as condutas terapêuticas e a provável proximidade da morte, complicam a tarefa" (Plank, 1966:13)

Daí a importância do "brincar" no hospital, constituindo-se como a principal forma de

comunicação da criança doente e hospitalizada. Isto porque o brincar é parte integrante da vida das crianças e através do brincar, as

crianças desenvolvem: seu entendimento de mundo exercitando sua competência para interagir nesse mundo.

Na brincadeira , a criança pode representar através de um objeto, algo que não seja exatamente o objeto que possui, remetendo a uma situação ou evento particular. Através das brincadeiras simbólicas, as crianças podem se apropriar de seu mundo interior, de seus sentimentos, desejos, temores, revivendo acontecimentos de sua vida diária e assim buscando entender e arranjar formas de lidar com as situações que lhe angustiam. A função simbólica e as representações mentais desempenham função de grande importância na vida mental, no desenvolvimento e adaptação da criança ao mundo em que vive.

Winnicott (1985) esclarece que a brincadeira não é apenas a oportunidade de obter prazer, ela possibilita que a criança expresse seus sentimentos. As crianças brincam para dominar suas angústias, as quais muitas vezes podem ser um fator dominante nas brincadeiras. Assim como um adulto desenvolve sua personalidade através de suas experiências de vida, o mesmo acontece com as crianças no momento do brincar. Ela adquire experiência brincando, amplia sua capacidade criadora. Além disso, a brincadeira fornece uma organização para a iniciação de relações emocionais e, assim, proporciona o desenvolvimento de contatos sociais.

Enquanto a criança "brinca", provoca situações nas quais pode lidar de maneira positiva com ansiedades e incertezas, buscando controlar a realidade. Através da repetição de eventos ameaçadores (como a vivência da hospitalização), as crianças podem transformar-se em agentes ativos com sentimentos de controle. Assim, o brincar também é um processo de controle onde o resultado é a capacidade.

No brinquedo a criança buscará a satisfação substitutiva de seus desejos e graças ao mecanismo de projeção, o brincar permitirá aliviar, através da personificação, a carga de angústia suscitada pelo conflito intrapsíquico. A projeção destes conflitos e da angústia que os acompanha sobre a realidade exterior representada no brincar, possibilita à criança, um melhor domínio desta realidade e um apaziguamento da angústia interna.

Assim, através do brincar, a criança consegue tornar emergente estas fantasias, utilizando objetos suficientemente afastados do conflito primitivo e que cumprem o papel de mediadores, apelando para as suas possibilidades de elaboração secundária para expressar a fantasia. Nessa medida, quanto mais elementos a criança lançar mão para expressar seu mundo interno, estará revelando maiores possibilidades egóicas, no sentido de refletir na realidade uma série de significados adquiridos, mediante um processo de capacitação para simbolizar.

Enquanto brinca, as crianças podem então, "brincar com" seus problemas. Nesse sentido, o brincar é uma forma de derivar significados, onde a partir das interações ambientais, configura-se como uma estratégia persistente que a criança utiliza para compreender o desconhecido.

Através do brinquedo, a criança tem a possibilidade de: experienciar, tomar consciência, descobrir alternativas e assimilar vivências, auxiliando-a na elaboração do processo de doença e hospitalização.

Além disso ao "brincar", a criança doente pode:

• Recuperar capacidades • Desenvolver senso de controle • Exercitar a flexibilidade e espontaneidade • Reparar frustrações • Exercitar mecanismos de adaptação ao desconhecido • Melhorar seu desempenho • Recuperar capacidade de diversão • Recuperar motivação e volição

Em sua essência, o brincar ajuda a criança doente e hospitalizada a recuperar seu

equilíbrio, descobrir e utilizar alternativas, minimizando o impacto psicológico gerado pela instalação da doença, a limitação de atividades e a perda da autonomia, inerentes à hospitalização.

O brincar no hospital, auxilia as crianças doentes a sentirem-se mais fortes, plenas de que possuem escolhas, mesmo na situação de doença.

Assim, “é primordial que as crianças doentes e hospitalizadas possam participar nas enfermarias pediátricas de atividades lúdicas programadas, dirigidas por profissionais de saúde mental – psicólogos ou psiquiatras –, pois através do brinquedo as crianças podem experimentar sua nova forma de ser” (Chiattone, 1996: 103).

“Naturalmente, brincar é a forma de autoterapia da criança e esta atividade pode se transformar em um excelente instrumento preventivo, diagnóstico, prognóstico e terapêutico a crianças na situação de doença, pois experienciando, tomando consciência ou descobrindo através do brinquedo a criança pode formular e assimilar o que experiencia, facilitando a internalização, o amadurecimento e a elaboração do processo de doença e hospitalização” (Chiattone, 1996: 103).

“Portanto, deve-se buscar nas atividades o fortalecimento de auto-estima e autoconceito, criando oportunidades para que a criança possa retomar seu equilíbrio psíquico, pois ao recuperá-lo pode explorar e descobrir alternativas na situação de doença. A meta, assim, é ajudá-la a tomar consciência de si mesma, de sua existência no mundo e de sua situação de doença e hospitalização, reconstruindo seu senso de eu, fortalecendo suas funções de contato e renovando o contato com seus sentidos e sentimentos. Ao fazer isso, pode-se redirigir a criança para a percepção mais saudável das funções de contato que lhe restam e em direção a comportamentos mais satisfatórios” (Chiattone, 1996:103).

Embora o atendimento individual seja eficaz e muitas vezes necessário, em associação a ele, as técnicas de psicoterapia de grupo têm ganho cada vez mais adeptos por apresentar a vantagem operacional de atender um maior número de pacientes com o mesmo número de profissionais. Além disso, os grupos apresentam a vantagem de constituir-se em um espaço no qual o comportamento presente pode ser experienciado e novos comportamentos experimentados.

Além do alto custo dos serviços individuais, no caso da atuação com crianças internadas, a psicoterapia de grupo parece compatível com as necessidades dessa faixa etária, pela alta demanda de pacientes internados, pelos efeitos da limitação de atividades e estimulação durante a internação hospitalar, pela necessidade de adaptar o ambiente hospitalar às necessidades das crianças (enfermaria pediátrica com sala de recreação) e pela necessidade de atenção específica a essa faixa etária.

Quando nada impede a criança de sair do leito e de interagir com outras pessoas, a participação no grupo terapêutico mostra-se muito vantajosa. As vantagens dos procedimentos realizados em grupo podem ser amplamente descritas:

• na situação de grupo, as crianças podem vivenciar experiências semelhantes às de

seu dia-a-dia e, com isso, podem generalizar com maior rapidez os seus ganhos;

• em grupo, a criança pode entrar em contato com um maior número de situações problema e visualizar saídas mais condizentes, aumentando seu repertório de respostas positivas pois os membros do grupo são modelos mais eficazes;

• o grupo é importante fator de esperança para a criança pois, ao observar diretamente

outros membros que apresentam melhora evidente, a criança pode sentir-se com esperança quanto à sua própria melhora;

• o grupo exerce uma intensa sensação de universalidade. Especialmente no estágio

inicial, as crianças costumam experimentar intenso alívio ao perceber que não estão sozinhas com seus problemas. Essa constatação estimula a auto-revelação, a motivação para continuar enfrentando a situação;

• na terapia de grupo, as crianças podem beneficiar-se da observação do processo

terapêutico de outra criança com problemas similares, ocorrendo a aprendizagem por substituição, através do comportamento imitativo;

• outro aspecto inerente à terapia de grupo é a coesão. Refere-se à atração que os

membros do grupo têm entre si e pelo grupo. Os membros de um grupo coeso aceitam-se uns aos outros, oferecem apoio e estão constantemente inclinados a fornecer relacionamentos significativos, pois se encontram mais inclinados a se expressar e a explorar seus próprios comportamentos, conscientizando-se e integrando aspectos até então inaceitáveis de si mesmos;

• em grupo, a intervenção terapêutica a crianças pode ser imediata, pelo alívio da

angústia aguda;

• a economia de tempo e de custo são evidentes e indiscutíveis.

Portanto, a prática de grupos terapêuticos no Hospital, operativos ou de encontro, sempre baseados em uma tarefa, parece ser muito eficaz e frutífera ao responder às necessidades ou capacidades eletivas dos pacientes. Em grupo, as crianças conseguem comunicar-se melhor, tanto através da linguagem verbal quanto por meio de uma linguagem simbólica, proporcionando ao psicólogo a possibilidade de observar seu comportamento, interpretando o significado de seus jogos e de suas interações, enquanto doentes e internadas.

“A troca recíproca de pensamentos e sentimentos entre os membros do grupo revela-se vantajosa na medida em que eles se apercebem que outras pessoas semelhantes vivenciam as mesmas angústias, dificuldades, dúvidas e deixam de se sentir únicos nessa jornada permeada de conflitos e incertezas. Aprender que seus problemas não são únicos e que podem ser compartilhados com demais pessoas pode promover uma troca mais rápida de informações. Isso geralmente não ocorre de forma tão eficiente na terapia individual, visto que a rebeldia silenciosa impede o progresso e a eficácia do processo terapêutico” (Gonçalves, 1998:48). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES: ABERASTURY, A. (1984) A percepção da morte na criança e outros escritos. Porto Alegre, Artes Médicas.

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