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CRONICAS

PALUDISMO’

Brasil.-No Brasil, aparte o Rio Grande do Sul, todos 08 Estados da Federacao soffrem, com maior ou menor intensidade, os horrores do impaludismo. Mesmo o Rio Grande, tido até ha pouco como indemne, possue em uma zona limitrophe de Santa Catharina fócos endemicos ultimamente determinados. As avaliacóes do A. encontram, para o Brasil, S,OOO,OOO de impaludados ou sejam 30 por cento das populacóes ruraes, calculadas estas em 27,000,OOO de habitantes, descontando-se e evidente, toda populacáo das capitaes e das cidades mais importantes. A comecar pelo Districto Federal, vemos aqui a malaria distribuida essencialmente em 4 zonas: a primeira se compóe de diferentes trechos de Jacarépagua, uns contiguos, outros isolados; a segunda, comprehendendo Santa Cruz e Sepetiba; a terceira, Guaratiba, e a quarta, localisada á margem da E. F. Leopoldina, principalmente nas estapóes de Vigario Geral e Parada Lucas. Ainda outros pontos poderão ser citados, taes a Ilha do Governador, Anchieta, etc. E’ opportuno declarar que em certas partes da zona rural do Districto, as condicóes endemicas sao perfeitamente identicas ás do mais inhospito sertão onde grassa a doenca. No Estado do Rio de Janeiro, toda a regiáo da “baixada” e do littoral, e emfim, quasi toda a zona baixa atravessada pela E. F. C. B., L. Auxiliar e Leopoldina. Do Espirito Santo, merecem referencia as regiões dos valles do Rio Doce e seus affluentes, do Itaunas e SLio Matheus, do Benevente, Itapemerim e Itabapoana. As visinhanoas da capital são tambem endemicas, embora em gr.40 náo elevado. São Paulo é uma grande victima do impaludismo. 0 Serviso Sanitario do Estado possue urna seccão especial destinada ao seu combate. Ultimamente teve que lutar contra violentos surtos epidemicos desencadeados principalmente em alguns pontos limitrophes de Minas Geraes. Diversas de suas regióes sáo annualmente flage- lladas. Em Minas Geraes, a malaria existe nas varias zonas em que se divide o Estado : Norte, Leste, Sul, Oeste e Triangulo. Foi esta mesma a divisáo adoptada pela Directoria de Saude Publica para o estabelecimento de seus postos prophylae- ticos filiados ao “Centro de Estudos e Prophylaxia da Malaria,” criado pelo Regulamento Sanitario do Dr. Raul d’Almeida Magalháes e estabeleeido deste 1933. Os Estados do Paran& e Santa Catharina, de clima temperado e ameno, nem por isso deixam de ser dois grandes reductos do impaludismo. As regióes do littoral sao as mais castigadas. Matto Grosso não accusa um alto numero de impaludados porque suas vastas regióes infestadas sáo quasi deshabitadas, facto que succede, aliás, em todo o Estado. Em Goyaz o impaludismo 6 apontado em grande numero de municipios e localidades, principalmente situadas nos valles do Araguaya, do Tocantins e seus affluentes. A Bahia é um dos Estados mais infelicitados pela malaria. As estatisticas conhecidas trazem annualmente urna alta mortalidade por febres palustres, desde a capital, em cujas visinhancas ellas se acham intensamente inhltradas e desde o littoral até Bs regióes longinquas do interior. Em Pernambuco o impaludismo é endemico em uma baa parte de seus municipios. Alagoas possue malaria principalmente em dois pontos: no littoral e no valle do Sáo Francisco. No primeiro, deveremos assignalar antes de tudo a propria Maceió e seus arredores, onde o mal é endemico. Tambem em Sergipe

1 La última orónicit sobre Paludismo apareció en el BOLETÍN de marzo 1936, p. 266.

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ha endemia na visinhanga de sua capital e em varios trechos do littoral e do in- terior. No Estado da Parahyba, as regiões por excellencia favoraveis & diffusáo do impaludismo sáo as do littoral, as da hacia do rio Parahyba e a chamada zona humida ou “zona do brejo.” 0 Rio Grande do Norte fara um dos Estados menos assolados pela malaria, embora existisse o mal em diversos municipios, geralmente com baixa endemia. Infelizmente, porém, desde 1930 foi ali notada, com extra- ordinaria surpreza, a presenta de urna especie africana de anophelineo, o An. costalz’s Theob. que para Natal se havia transportado de Dakar por meio dos “avisos” rapidos de guerra utilizados pela Companhia “Aeropostale,” que repetidamente fazem aquella travessia no espago minimo de quatro dias. Foi esta a hypothese que em tempo formulou o A. e que a todos pareceu acceitavel. Logo depois da introduccão deste terrivel transmissor naquelle Estado, severas e violentas epidemias de malaria irromperam náo s6 na capital como em alguns municipios do littoral; a saber, São GonGalo, Cea&-Mirim, Taipd. As devas- tacóes foram indescriptiveis nos annos de 1930 e 1931. A mortalidade tomou propor@es verdadeiramente assombrosas e seguramente jamais vistas em taes casos. Em Natal, somente no bairro do Alecrim, com urna populacáo approxi- mada de 12,000 habitantes, foram verificados mais de 10,000 casos de febre no espapo de 4 meses. Actualmente as condipóes sanitarias se transformaram e o mal declinou quasi totalmente depois de uma intensa campanha prophylactica ali realizada. Mas as ameaqas continuarn e se novas providencias náo foram adoptadas, correrão-se os riscos de v&r em breve a irrupcão de novas epidemias e mais do que isto, seu alastramento pelos Estados visinhos. Apezar das suas repetidas sêcas que a muitos fazem pensar ser causa desfavoravel á malaria, o Cea& possúe numerosos fócos endemicos, localisados principalmente no littoral. Ainda de certa importancia é a parte limitrophe do Piauhy, zona de Cratheus e outras. No Piauhy a malaria 6 endemia em quasi todo o territorio, salientando-se a região banhada pelo rio Parnahyba e os valles dos seus affluentes. 0 Maranhão é um dos Estados onde mais diffundida é a malaria. Os arredores de Sáo Luis são victimas das febres. 0 Estado do Par& 6 intensamente invadido pelo im- paludismo e, praticamente, nada escapa de seu vasto territorio. Quanto ao Amazonas e ao Acre, torna-se ocioso accentuar o aspecto sombrio da vida naquellas regióes onde a malaria, ao servico da morte, parece ter assentado o seu reino. Já na zona peripherica de Manaos notam-se os effeitos da endemia que es% diffundida por todos os lados. 0 Acre offerece o mesmo quadro desolador, onde as margens do Xapury, do Abun4, do Acre e outros sáo fontes de doenca e morte. No estado actual dos nossos conhecimentos, o methodo da prophylaxia chimica dever& sem duvida ser o preferido em todas as circumstancias. Táo desmoralisado estava esse methodo ao tempo em que a quinina era o medicamento de melhor effeito sobre a malaria, quanto se acha hoje prestigiado pela existencia dos novos recursos therapeuticos representados pela accáo conjunta da atebrina e da plasmochina. A prophylaxia confundir-se-ha com a a cura dos individuos infectados, quer dos que apresentem phenomenos clinicos actuaes, quer dos portadores de parasitas. Evidentemente n8o devem limitar-se as actividades simplesmente a esse processo. Ao lado das medicacões feitas sob o maior rigor, adoptar&+se medidas anti-larvarias de accordo com as possibilidades economicas, medidas que poderão ter maior ou menor vulto e que estarão baseadas nos tra- balhos de drenagem, o que ali& dever ser a regra geral, exceptuando-se os casos previstos em que houver bons recursos financeiros e indicacões da construccão de obras definitivas ou quasi de6nitivas. Todo e qualquer trabalho de drenagem s6 dever& ser executado depois de rigorosos calculos. Ao lado destes pontos basicos, ha urna infinidade de detalhes e sórnente as circumstancias do momento goderão inspirar a applicacão de meios prophylacticos secundarios. Aconselha-se

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a prophylaxia chimica por meio de atebrina e plasmochina associadas, de accordo com as regras ja estabelecidas; e baseado nos optimos resultados de dois vastos ensaios em zonas differentes do Estado de Minas Geraes e tambem nas b8as im- pressóes que chegam de experiencias semelhantes realisadas em varias regióes tropicaes. 0 maior defeito das campanhas anti-malaricas no Brasil tem sido a descontinuidade dos servicos. Tal situacáo necessita absolutamente ser corrigida de molde a que nenhum trabalho seja iniciado sem que se tenha a certeza da sua continuidade. Felizmente jS, váo surgindo os bons exemplos. Os Estados de Minas Geraes e S. Paulo possuem suas sec@es de malaria annexas as Directorias de Saude Publica, podendo desta maneira trabalhar com certa independencia e com a orientapão dos technicos. (de Souza Pinto, G.: Arch. Hyg., 36, dbre. 1935.)

Segundo Costa Filho, da Serra da Roraima até as fronteiras de Santa Catharina com a campanha gaucha, tributado em maior ou menor intensidade, o territorio brasileiro soffre a incidencia da malaria, insinuada ao longo dos valles dos seus rios, aflligindo principalmente as popula@es ribeirinhas, ascendendo das baixadas do littoral até o Altiplano. Ainda náo construida a carta geographica da malaria no Brasil, Souza Pinto, experimentado malariologista, estima em oito milhóes os impaludados brasileiros, attingida 30 por cento da populacáo rural. A hacia amazonica onde a doenca alcanca elevada incidencia e maior lethalidade, a zona litoranea do nordeste brasileiro e seu immenso sertáo, o riquissimo valle do rio S. Francisco, caminho predilecto dos colonos nordestinos que procurarn as lavouras de S. Paulo, servem de morada & malaria pertinaz e depauperante. Padecem do mal os resistentes sertanejos da Bahia; e a zona diamantifera dos exuberantes campos de Minas Geraes, situados ao norte, leste, sul, oeste, e Trian- gula soffrem os horrores de sua invasáo. Nos resequidos sertóes do nordeste, sujeitos a inclemencia das secas, Souza Pinto assignalou a presenta da parasitose mais pronunciada no litoral, regióes do Aracaty, Beberibe, no valle do Jaguaribe, Aoarahy, Pacoty e Chor6. Nem mesmo a amenidade do clima de Santa Catharina e do Paran& impediu a constituigáo do ambiente malarico. Sáo rudamente tributados pela enfermidade o litoral e planalto de Sáo Paulo. De modo geral: sáo assolados os valles de todos os seus rios, exceptuando o valle do Parnahyba, a zona de anophelismo sem malaria no Estado, e raros “oksis” em seu inmenso “hinterland.” Frisou Costa Filho que, para que se attinja o bom exlto na cam- panha a ser exercida, quanto antes, sem esmorecimento, em favor da desditosa populacáo rural, visando livral-a do impaludismo, é mister que se coordene o espirito de collaboracáo a ser prestado pelas autoridades publicas, pelos pro- prietarios ruraes, pela classe medica, que exerce as suas actividades nos campos e pelas sociedades de assistencia. 0 Estado teria como obrigaoões: 1) determi- nagáo das zonas paludicas ás quaes se applicariam as medidas prophylacticas do saneamento e a legisla@o especial a ser elaborada visando a erradica@ do mal, previstas as suas causas, directas e predisponentes, no meio physico e no meio social; 2) organizacáo de estoque de quinino e outros medicamentos especificos que sobre sua guarda e controle seriam forneeidos gratuitamente, ou cedidos por preces minimos á populacáo rural. Identicas providencias seriam estabelecidas no tocante & substancias usadas para a luta contra os mosquitos transmissores nas suas phases aquatica e alada; 3) a composigão de numerosas equipes de guardas sanitarios especializados, que percorreriam as propriedades ruraes, promovendo a instrucoáo dos administradores na parte concernente 8, propylaxia da malaria, prestando concomitantemente assistencia aoes enfermos; 4) a institui@o de “Postos de quinina,” localizados nas escolas ruraes e nas estacóes de estradas de ferro em zonas de maior incidencia da doenqa, tornado obrigatoria nas escolas aula semanal de hygiene, nas quaes seriam ministrados ensinamentos uteis sobre a prophylaxia da malaria; 5) a crea@0 de campos de demostracáo dos methodos de

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prophylaxia da malaria, situados de preferencia nos nucleos coloniaes, estapóes experimentaes, e outros departamentos da Secretaria da Agricultura objectivando a educacáo sanitaria dos proprietarios ruraes; 6) o Governo instituiria sob o sys- tema de emprestimo, o financiamento das obras de saneamento anti-malarico das propriedades cuja prosperidade estivesse na dependencia da solucáo desse problema sanitario; 7) incluiria no progrannna de ensino das escolas superiores do Estado a cadeira de hygiene rural, preleccionada com feitio rigorosamente pratico tendo por finalidade a prepara&0 de pessoal habilitado a prestar futuramente seu concurso 4 erradica@0 das endemias ruraes. (Costa Filho, A.: Ann. Paul. Med. & Cir., 87, jul. 1936.)

Ter@ maligna no Rio Grande do Sul.-Primio assignala pela primeira vez no Rio Grande do Su1 a presenta do Plasmodium falciparum, fórma parasitaria que em outras regióes do Brasil e alhures tem larga distribuicáo geographica. A evidencia do P. fcdciparum no centro de um municipio (Torres) todo elle malari- geno, em urna localidade afastada dos limites de Santa Catharina e, corrollaria- mente, dos fócos classicos de malaria do Estado limitrophe, accommettendo um individuo que ha longo tempo náo se afastava dos arredores da sua habita@ onde contrahiu e morreu de te@ maligna como demonstrou o exame parasito- logico, prova bem o earacter autochtone desta fórma de malaria. Da mesma maneira que se observa em toda a zona endemica-Municipio de Torres e parte norte de Osorio (Conceicáo do Arroio)-os casos de impaludismo se registam em Sáo Pedro de Alcantara no lapso de tempo que vae de novembro a maio, com incidencia maior nos meees de marco e abril. (Primio, R. di: Arp. Rio Grand. Med., 178, ab. 1936.)

Caso autoctono em São Paulo.-Ao descrever a ocorrencia de um caso autoctono de impaludismo em Sáo Paulo (cidade), Prado e Godinho dizem que esto seria sempre fato excepcional, dadas as condicões desfavoraveis de temperatura ali existentes. Comtudo, se as informapóes prestadas pelo proprio doente e seus progenitores sáo verdadeiras o caso é desses raros casos que merecem registro especial na literatura medica. Sáo Paulo, de fato, possuindo quasi o mesmo clima do Alto da Serra, está sujeito ás inconstancias da temperatura. 0 ter- mometro, mesmo nos meses mais quentes do anno, no veráo e no outono, c&i bruscamente em certas horas do dia e da noite. 0 resfriamento noturno do ar, em certos climas, compromete a evolu@o dos plasmodios no carpo dos mosquitos e somente um certo minimo dever& ser ultrapassado para que essa evolu@o seja possivel (16” para cima). Alias, este fato foi proclamado por Grassi, Schoo e Jancso. Temperaturas inferiores impediriam a penetra@0 do zigoto na parede estomacal do mosquito, que depois de certo tempo iria produzir o oocisto. Jancso considera otima a media de temperatura 25”-30”, em que o ciclo esporogonico dos parasitas da tercá benigna se completaria em ll dias e o da te@, maligna em 14. Quanto 4 permanencia do doente na cidade nos ultimos 18 meses náo ha a menor duvida. A mesma afirmacáo, entretanto, náo poder& ser feita quanto aos informes anteriores, relativos ao periodo de residencia no interior e ao grau de salubridade de Marilia e Torrinha. Embora possa ser admitida a hipotese de urna infecáo cronica, com recaida, esta mesma hipotese náo encontraria apoio na opiniáo de Marchoux, segundo a qual um doente de impaludismo deve considerar-se curado, quando, residindo anno e meio fóra do foco de endemici- dade, náo apresentar mais indicios da infecáo, tais como : ausencia de esplenome- galia e de parasitas do impaludismo no sangue periferico. Observa que ha casos de revivescencia remota dos parasitas malaricos e que tais acidentes se dáo nas pessoas debeis. Comtudo, estas observacóes sáo consideradas muito raras. (Prado, Alcides, y Godinho, Raul: Rev. Terapeutica, 44, mzo-ab., 1936.)

Colombia.-Recalcando la importancia que reviste el paludismo en Colombia,

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Saldarriaga considera una paradoja que exista en el pafs un Instituto Nacional de Wdium, y no uno de malariología. Apunta que 73% de los colombianos llamados a los colores estan incapacitados a causa de males venéreos, paludismo y tuberculosis. Para él, el nuevo Hospital Antioqueño en Medellfn podría servir de núcleo para crear allf, ampliándolo, un centro directivo de la higiene departa- mental. (Saldarriaga, Alberto: BoE. CZZn. 55, obre. 1936.)

En el Corregimiento de Cambao, Dpto. de Cundinamarca, se presentó en la última semana de diciembre 1935 y primera de enero 1936, una fiebre aguda de car&cter epid&nico, que atacó especialmente a las gentes pobres, sin distinción de edades ni de sexos. En los días 9 y 10 de enero habfa alrededor de 70 casos, y del 1” al 7 murieron 4. El 35.2 por ciento resultaron ser portadores de par&sitos de paludismo : 15.8 de P. falciparum, 79.0 de P. vivaz, y 5.2 de ambos. La creciente del Rfo Magdalena en los últimos meses de 1935 y la sequía de enero 1936 de- terminaron la proliferación de mosquitos anofelinos de los grupos nissorh&ws, albitamis, tarsimacuìatus y bachmani, alguno de los cuales, en opinión del A., debe ser el vector. La miseria, la deficiente alimentación, el desaseo, y el parasi- tismo intestinal, que es muy agudo en Cambao, prepararon el terreno al paludismo, que al encontrar condiciones propicias, estalló en forma epidémica. La infestación por larvas de mosquitos dom6sticos fué de 83 por ciento, pre- dominando el A. aegypti. Por su carácter clínico y las comprobaciones de labora- torio, la epidemia se consider6 de paludismo. (Patiño Camargo, L.: Rea. Hig., 5, eno.-fbro. 1936.)

El Salvador.-Según una disposición reciente en El Salvador, 5 por ciento de los fondos municipales destinados a Sanidad, ser& empleado en la lucha contra el paludismo y sobre todo en la extinción de focos. “El Amigo del Pueblo,” aboga por una campaña de propaganda inicial con un centro director y un pro- grama práctico. (Am. del Pueb., feb. 2 y 9, 1936.)

En El Salvador se están considerando medidas para llevar a cabo de una manera efectiva, por medio de las oficinas centrales de sanidad, una intensa campaña de quininizaci6n en todo el territorio de la República. (Diario Nuevo, jul. 30, 1936.)

Aumento en Estados Unidos.-En el número 10 de octubre 1935 del Sta- tistical Bdetin de la Metropolitan Life Insurance Company se hace notar que no ~610 hay todavía zonas extensas de los Estados Unidos donde el paludismo es muy frecuente, sino que hasta va en aumento. Aproximadamente 97% de todos los casos de paludismo se presentan en la región sudeste, y en los 13 Estados que la comprenden ha habido un aumento alarmante en la mortalidad palúdica desde 1931, variando de 24 a 169%. En dos de esos Estados el paludismo en 1934 ocupó el 8” lugar en la mortalidad. En 1934 hubo 4,529 muertes en los Estados Unidos atribuidas al paludismo y de ellas 4,375 correspondían a dichos 13 Estados. Se tiene calculado que de cada 200 casos de paludismo uno termina en la muerte, y de ser asf, las 4,520 muertes de 1934 indicarfan por lo menos 900,000 casos en los Estados Unidos, y visto que cada caso es un foco potencial puede verse fácilmente cu& alarmante es la situación aun hoy dia.

Guatemala.-Aguilar Meza y Macphail repasan las observaciones verificadas por ellos sobre paludismo en Guatemala, en el valle de Motagua. Hasta hace 4 6 5 años, el porcentaje de infección por el Plasmodium malariae era de menos de 5%, pero probablemente el aflujo de trabajadores de la costa del Pacífico lo hizo subir. Por ejemplo, en 1931 la proporción era: 37.9 falciparum; 49.4 viuax; 4.1, malariae y 8.7 infecciones mixtas; en 1935, 23.34, 26.62, 40.02, y 10.00, respectiva- mente. Anteriormente, la cuartana era algo novedosa en la región norte de Guatemala, aunque común en la costa del Pacifico. Esta forma parece ser la m& rehacia al tratamiento, siguiendo la terciana del uivax, que es de las m&s diffciles de dominio, por no revestir formas graves, mientras que la estivoautumnal

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obliga por su gravedad a buscar tratamiento. Este tipo es naturalmente el causante de la mayoria de las muertes entre los palúdicos en el Norte del pafs, produciendo los tipos cerebrales, Álgidos, hemorragicos, hemoglobinúricos, y por fin los mas complicados, sobre todo para el que no está avezado al trabajo en los trópicos y se deja llevar de que la sangre no es positiva. Para los autores, la fiebre hemoglobinúrica, mientras no se demuestre lo contrario, debe considerarse como producida por el falciparum. Una de las primeras causas de la poca resis- tencia al paludismo consiste en las condiciones de vida de los jornaleros. Un 98yo de los palúdicos de la costa norte de Guatemala que se tratan en el Hospital de Quirigua, también estan infectados de uncinariasis o ascariasis, y de éstos, 28% tambien de tricocefalosis. La campaña antipalúdica presenta dos fases, o sea la cientifica y la comercial, debiendo tomarse ambas en cuenta. Por ejemplo, en varios campos de trabajadores han probado la tela metalica como protección contra el mosquito, pero en parte por la incuria y la ignorancia, hubo que abando- narla, pues no se mantenia como procede. Hoy dfa la campaña se basa allf en este trfpode: primero, desecaci6n de pantanos y riego en gran escala de aceite crudo y de verde de Paris; segundo, hemanalisis sistematic de todos los habitantes de la finca, y tratamiento inmediato de todo portador, comprobándose despu6s el resultado con un reexamen. En los campos de la United Fruit Co. en la divisi6n de Guatemala, en 1935 se examinaron 11,939 ejemplares sangufneos, resultando positivos 1,919 (16.07%). El porcentaje de niííos positivos subió a 27.4, o sea mucho mayor que el de adultos. El 6ltimo pie del trfpode consiste en la hospi- talización de todo caso con sintomas y complicaciones, que en 1935 llegaron a 1,023: P. falciparum, 376; P. vivaz, 96; P. malariae, 380; infeccibn mixta, 171. Ademas de estos casos positivos, hubo más de 1,000 con sintomas clinicos. Tam- bién fueron tratados 3,548 casos de helmintiasis, siendo la uncinariasis la infesta- ción m6s frecuente. Seg6n han observado lOS autores, la fiebre hemoglobinúrica no produce inmunidad, pues han tratado un sinnúmero de recurrencias. En algunos años han observado hasta 45 casos, pero en 1935 ~610 hubo 16, quia& debido a mejor dominio del paludismo. En el tratamiento han usado reciente- mente la atebrina en lugar de quinina, con resultados satisfactorios a6n por vfa bucal. El tratamiento de campo en 1934 y antes fu6 a base de quinina y plas- moquina, pero desde 1935 de atebrina y plasmoquina. En 1934, entre 11,012 personas examinadas, 14.21% resultaron positivas: hombres, 5,850; mujeres, 2,633; niños, 2,529. Los examenes se llevan a cabo cada seis semanas, y los casos positivos se reexaminan dos semanas después, siendo el promedio de recurrencias m4s o menos de 4% tanto para los tratados con quinina y plasmoquina, como con atebrina y plasmoquina. El tratamiento forzoso, que se encomienda al mayor- domo o mandador de la finca, consiste en: tres comprimidos de sulfato de quinina de 0.3 gm cada uno, mañana y tarde, y un comprimido de plasmoquina de 0.0006 gm cada uno, tres veces al dfa por seis dfas para los adultos, y para los niños sulfato de quinina en solución con jarabe de yerbasanta dosificado segfm la edad, lo mismo que la plasmoquina. La atebrina se administra en comprimidos de 0.006 gm, uno tres veces al dfa por cinco días para los adultos, y a los niños en solución en las dosis respectivas a la edad. Como corolario se administran a los adultos 3 6 4 comprimidos tónicos diarios que contienen sulfato de quinina 0.008 gm, ácido arsenioso 0.00008 gm, extracto de nuez vómica 0.0005 gm, hierro reducido 0.003 gm por comprimido. Para la helmintiasis se emplea sistemiticamente el aceite de quenopodio. El estudio comparado de la quinina y plasmoquina, y atebrina y plasmoquina, indica que es tan satisfactorio un método como otro, aunque los dos tienen SUB ventajas y desventajas, a saber: la quinina es más barata, de mas fácil aplicación, en particular en los nifíos, pero disminuye las horas de trabajo del individuo, y parece necesitar mas dias para producir la esterilización

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aparente de la sangre periférica, en particular en 1aB infecciones estivoautumnales. La atebrina parece ser m& activa en las subtercianas y es más compatible con el trabajo del individuo, pero es más cara, y según algunos experimentadores, tiene un efecto acumulativo cuando se administra a dosis supracurativas. Manson- Bahr ha establecido que las recurrencias de la malaria estivoautumnal pueden ser enteramente prevenidas con atebrina. La plasmoquina también tiene BUS inconvenientes, como son precio, e intoxicaciones que produce cuando la dOBiB es excesiva. El tratamiento hospitalario, aunque individual para cada enfermo, se sistematiza para los casos corrientes, en forma semejante a la anterior, salvo que en las embarazadas se emplea atebrina y plasmoquina en vez de quinina. La via hipodérmica para la atebrina no se emplea frecuentemente en el hospital, y la endovenosa no se usa en absoluto. La quinina ha sido administrada hipo- dérmicamente en el hospital por un sinn6mero de años y en m& de 100,000 casos sin ninguna complicación aparte de uno que otro absceso en un promedio de 4 en 1,000, y esto en enfermos de poca resistencia. La quinina por via intramuscular y en sales solubles parece ser el método más practico y eficiente de administración, pues el peligro de un esfacelo incidental de los tejidos es insignificante. La adrenalina como coadyuvante de la quinina en ciertos casos perniciosos, cere- brales, álgidos, a dosis de 10 a 15 gotas por via muscular, es eficaz. De 100 casos recogidos últimamente, de paludismo con sangres positivas y hospitalizados dedúcese lo siguiente: que después de cinco dias de tratamiento con quinina y plasmoquina o atebrina y plasmoquina, los gametos de cualquier forma de malaria desaparecen de la sangre periférica, y los esquizontes también tras seis dias de tratamiento con una u otra de las combinaciones anteriores. Esto indica que para el tratamiento hospitalario, tan efectiva es la quinina como la atebrina, y que la plasmoquina es el tratamiento sine qua non para que el paciente pueda ser dado de alta del hospital, con una sangre perif6rica relativamente libre de formas sexuales. Los mosquitos m& comúnes y VeCtOreB del paludismo en los campos de la United Fruit Co. en Guatemala son los anófeles albimanus y maculipennis. En el diagnós- tico las l&ninas delgadas se tiñen con Wright con la modificación de Romanowsky. Es más frecuente encontrar el falciparum en la circunferencia del gl6bulo, que en el centro. Los autores han encontrado en dos ocasiones parásitos en neutrófilos, y en varios casos de fiebre hemoglobinmica ~610 el PE. vivas. En tercianas simples casi invariablemente se encuentran pequeños anillos o puntos perfectamente geométricos que no son plaquetas, y en los paludismos cr6nicos siempre se encuen- tra una degeneración de los leucocitos basófilos. (Aguilar Meza, R., y Macphail, N. P. “Generalidades sobre paludismo,” Guatemala.)

Paludismo de altura en Guatemala.-Basandose en las investigaciones y casuisticas practicadas durante las visitas del carro-dispensario a las zonas palú- dicas de Guatemala, el jefe del mismo concluye que la malaria de altura en dicho pafs es un derivado de BU posición geográfica y conformación geol6gica, habiendo faltado solamente el factor plasmodio para ponerse de actualidad; que antigua- mente las poblaciones de las altiplanicies estaban indemnes, pero que el anofelismo se ha adaptado a los diferentes climas transportado con las modernas facilidades de vialidad, principalmente escalonando las alturas por medio de las cunetas de las carreteras y ferrovfas. En la zona estudiada, que comprende una extensión lineal de unos 100 km., desde El Fiscal hasta Sanarate, en los departamentos centrales de la República, y una altura de 2,500 a 4,800 pies sobre el nivel del mar, el tipo de parhito malarico que parece adaptarse mejor a las condiciones de la región es el PI. malariae, ignor4ndose el fenómeno mismo de dicha adaptación, aunque los fndices epidemiológicos comparativos practicados en el resto de la República demuestran el predominio de la infección por el PZ. vivas y en segundo término el falciparum, salvo la zona oriental que también se ha revelado propicia

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al PI. malariae. La infección mal&rica de la zona estudiada no reviste gravedad, aunque si presenta marcada hipertrofia esplénica. (Romeo de León, J. : Bol. San. Cual., 67, nbre. 1936.)

Actopan, Hidalgo.-Hoffmann describe sus observaciones del paludismo en la primavera de 1933, en la región de Actopan, del Estado de Hidalgo. En general, las regiones mexicanas de climas secos y mesotérmicos, como la de Actopan, revisten interés, pues no se trata de sitios propiamente endémicos, sino mas bien subendémicos, es decir, que existen casos aislados, en su mayoria autóctonos, repartidos en todos los pueblos, pero los índices endémicos en los escolares son bajos, la población general no presenta resistencia adquirida y esta expuesta a brotes epidémicos, siempre y cuando el anófeles vector logre en determinada época el aumento necesario y contacto con el hombre. Regiones de naturaleza parecida abundan en alturas muy distintas en el Centro, Sur y Occidente de Mexico, de modo que Actopan puede servir hasta cierto punto como región tipo, ocupando una altura media de 1,900 a 2,000 m sobre el nivel del mar, y carac- terizándose por su clima semiárido en todas las estaciones. En la regiún de Actopan, como en otras partes de México, el Anopheles pseudopunctipennis es el único que en el interior seco retiene BU actividad durante la excesiva sequla invernal, siendo la única especie hallada allf en plena actividad y con larvas en todos los grados de desarrollo. En Actopan los criaderos invernales se reducen a pocos, pero estan bien asegurados, y bastan para garantizar la estancia y actividad permanente del vector, y con éste la posibilidad de una limitada, pero constante, propagacibn autóctona del paludismo. Los criaderos pueden radicar en los manantiales, con su8 charcos y caños adyacentes, residuos de aguay charcos en los lechos secos de arroyos, y en derrames y 3ltración de caños de conducción de agua y de riego. Al comprobar la frecuencia del paludismo en tres escuelas, dos rurales y una urbana, representativas de los tres diferentes grupos de poblaci6n que existen, se encontró esplenomegalia en proporciones de 7.3, 14.3 y 23.3 por ciento, respectivamente, y portadores de gametos en 3, 14.2 y 10 por ciento. (Hoffmann, C. C.: An. Inst. Biol. 305, Tomo VII, 1936.)

Veracruz.-Laveran (nbre. 1935) hace notar editorialmente que, a pesar de la importancia comercial del puerto de Veracruz, puede decirse que desde BU funda- ción en 1519 adolece del grave mal de la insalubridad, debido en parte a ciertos factores naturales: gran cantidad de charcas y lagunas que lo rodean; falta de eficientes servicios de agua y drenaje en toda el área urbana; numerosas zanjas de desagüe; y clima netamente tropical. De 1876 a 1886 la ciudad fu6 intensamente azotada por la fiebre amarilla y en años subsecuentes se siguieron registrando casos. En 1920 hizo su aparición la peste bubbnica, dando lugar a una lucha que costó numerosas victimas y mucho dinero. De 1910 a 1920 ya se hacia servicio antimosquito, se estableció la inspección domiciliar y el empleo de petróleo era corriente. Los enfermos de fiebre amarilla eran aislados y colocados en recintos cuidadosamente alambrados. Con esas medidas y otras la fiebre amarilla dis- minuy6 a ojos vistas, registrandose sólamente casos esporadicos. De 1920 a 1928 funcionó un servicio llamado primero Servicio Especial contra la Fiebre Amarilla, y más tarde al pasar de la Fundación Rockefeller al Departamento de Salubridad Pública, Servicio Antilarvario. La fiebre amarilla y la peste bubónica quedaron erradicadas en 1922, mas no sucedió lo mismo con el paludismo. A pesar de ser una de las miras principales del Servicio Antilarvario, desde 1925 la mortalidad y morbidad palúdicas estaban muy por encima del fndice de seguridad, debido a los muchos casos importados. Actualmente, a pesar de los esfuerzos hechos, el Estado de Veracruz todavfa ocupa el 4” lugar como foco palúdico en la República. En 1929 se fundó la Unidad Sanitaria Cooperativa de Veracruz, siendo la segunda institución en el pafs. En los 6 años que tiene de fundada el resultado ha sido

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trascedental y Veracruz se ha convertido en centro de turismo importante, lo cual ofrece la prueba m& palpable del eficiente servicio sanitario actual.

Sosa Rodríguez repasa la situación palúdica en el puerto de Veracruz. La mortalidad palúdica por 100,000 habitantes lleg6 a 97 en 1932, 85 en 1933, 93 en 1934, y 62 en 1935. El vector principal es el A. albimanus que se produce con más intensidad de agosto a noviembre, o sea en la estación lluviosa. El A. pseudo- punctipennis que tiene un índice muy bajo, se produce de mayo a septiembre. El A. oestitipennis es raramente capturado. La morbidad es perenne y únicamente disminuye algo de febrero a mayo. En otros meses, como por ejemplo en 1934, hubo dfas en que se trataron no menos de 200 palúdicos. En 1935 la situación mejoró. La lucha tropieza con la dificultad de que, careciendo Veracruz de drenaje adecuado, se forman grandes charcos que más tarde se convierten en pantanos y éstos en poderosos criaderos de anófeles. Las recientes colonias crean un problema sanitario separado por completo del servicio sanitario. El pa- ludismo también es causa de mortalidad indirecta, y en Veracruz la morbidad y mortalidad tuberculosa alcanzan cifras muy altas. (Sosa Rodr&uez, Pedro: Lavemn, 6, mayo, 1936.)

El 18 de julio de 1936, el Gobierno de México expidió un decreto declarando de interés público la campaña contra el paludismo, y librando de todo derecho o impuesto, durante el año, a la totaquina, quinina y sus sales, atebrina, plasmo- quina, las asociaciones de estos medicamentos, la tela de alambre, verde de París, y los modelos de aparatos pulverizadores y atomizadores útiles para la lucha antipalúdica. En el mismo decreto se establece otra serie de medidas tendientes al abaratamiento de los elementos antipalúdicos.

Ejército mexicano.-En el ejército mexicano el número de casos de paludismo por 1000, ha disminuido de 25.5 en 1927-28, a 16.5 en 1931-32 y 13.4 en 1932-33. A pesar de la gran disminución durante los últimos 6 años, todavía se enferma de paludismo la tercera parte del ej&cito, mientras que en Estados Unidos la propor- ción de casos en las fuerzas armadas ha sido de menos de 1 por ciento a partir de 1923. Hasta la fecha, en la campaña ~610 se ha utilizado la quinina, pero bsta es inferior ala lucha contra los mosquitos la cual recomienda el autor. En México el paludismo constitutye con la tifoidea, los eritemas, tuberculosis, venéreas, el pinto y la oncocerciasis uno de los problemas sanitarios de capital importancia. La oncocerciasis y el pinto son m& bien del sur de la república y la tuberculosis y las venéreas, problemas universales, es decir, que quedan como problemas generales las fiebres entéricas y los parásitos intestinales. En 1932-33 el número de casos de paludismo fu6 de 13,400 comparado con 14,100 para la sifìlis. (Meneses Hoyos, Jorge. : Gac. Méd. Mil., 123, ab.-mayo 1935.)

Nicaragua.-Rosales repasa algunos de los datos disponibles sobre el paludismo en Nicaragua. En la ciudad de Rivas desde 1921 se han hecho obras anti- maláricas, m& estables desde octubre de 1933. El fndice parasitario ha dis- minuido desde 80 por ciento en 1924, a 14 por ciento en febrero, 1935. En Managua los trabajos realizados también han hecho descender manifiestamente los indices parasitarios, aunque en algunas zonas todavía alcanzan cifras elevadas. En la ciudad de Chinandega un índice parasitario en 1934 revel6 un promedio de in- fección 12.5 por ciento; otro en Sabana Grande 11.41 por ciento. En los informes de la Dirección General, 1934, aparece que del total de 5,623 defunciones, 10.47 por ciento se debieron al paludismo, siendo la proporción mucho m8s alta en algunas ciudades. Para el autor, para resolver el problema, precisa la coopera- ci6n capaz y precisa de todas las municipalidades, entregando a la Sanidad el 10 por ciento de sus entradas, según exige la ley, y la colaboración de todas las empresas agrioolas. (Rosales B., J. B.: Rev. Méd., 29, jun. 1935.)

Hematología en Puerto Rico.-Rodriguea Molina y Oliver González practicaron

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en Lofza, pueblo situado a unos 30 km de San Juan, un estudio hematológico de 100 sujetos: 83 con paludismo cr6nico y 17 agudo. En ‘i’O$& de los casos, el número de hematies era inferior a 4,000,OOO por mma, y ~610 en 10% la hemoglobina inferior a 700/& La anemia en todo el grupo era leve: promedio de 3,950,OOO de hematies y 85% de hemoglobina. El examen microscópico de la sangre no pareció indicar neoformación hemdtica activa. En 34% del total se observó anemia macrocítica; en 37% anemia normocftica; en 16% anemia simple microcitica, y en 13% anemia hipocrómica. 5610 35’% revelaron leucopenia manifiesta. Se observó cierta tendencia a la degeneraci6n granular leucocitaria, pero sin alteraciones notables del número de plaquetas ni del tiempo de eritrosedimentaci6n. La raza a que pertenecen los sujetos, cierta inmunidad adquirida, o quiz&s el régimen rico en proteinas de origen animal, pueden constituir factores que expliquen la leve anemia. De lo anterior, los autores deducen que en Puerto Rico el hemograma de los palúdicos no posee por si ~610 un valor diagnóstico, aparte del que pueda tener la exclusión del par&ito en la sangre. (Rodríguez Molina, R., y Oliver González, J.: Puerto Rico Jour. Pub. Health & Trop. Med., 281, dbre. 1936.)

Campaña en Venezuela.-Con fecha 10 de julio de 1936 se dict6 en Venezuela un decreto-ley de defensa contra el paludismo que consta de 33 articulos y que cubre fases y medidas reconocidas como eficaces en la lucha antipalúdica: obras de saneamiento del suelo, destrucción de larvas y zancudos, distribuci6n de drogas, producción de las viviendas con tela met&lica, enseñanza antipalúdica obligatoria y tratamiento mkdico gratuito. Por uno de los articulos se establece la Dirección Especial de Malariologfa y se crea una escuela para la formación de expertos malariólogos. Otro artfculo declara libres de derecho la importación de la quinina y sus sales, la tela met8lica y de mosquiteros, asf como los insecticidas, los que no podr&n venderse con un recargo mayor del 10 por ciento. En la Ley de Presu- puesto General de Rentas y Gastos Públicos se incluir8 anualmente una partida no menor de 3 milloaes de bolivares para cubrir los gastos que ocasione la ejecu- ci6n de esta Ley. (Gac. Of., jul. 11,1936.)

Islas de Barlovento.-Earle estudi6 cuál era el vector pallbdico m8s importante en las islas de Granada y Santa Lucfa. El A. tarsimaculatus fué encontrado en todas partes como vector, siendo indudablemente el causante de la mayor parte si no de todo el paludismo. El A. argyritursis se encontró también en algunas zonas, pero nunca en mayor proporci6n, aunque puede ser vector en circunstancias favorables. El A. pseudopunctipennis ~610 se encontró en Granada y seguramente no reviste importancia como factor palúdico. (Earle, W. C.: Am. JOUT. TTOP.

Med., 459, jul. 1936.) Manifestaciones neurológicas.-Al comunicar 4 casos de psicosis palúdicas,

Turner repasa parte de la literatura relativa al asunto. Sydenham y Hoffman en el siglo XVII fueron los primeros en comunicar trastornos psfquicos debidos a la “fiebre intermitente,” y entre los primeros en estudiar los efectos de la malaria sobre el sistema nervioso, figuraron Councilman y Abbott en 1885. Kingsbury, al comunicar en 1934, 17 casos entre varios millares de palúdicos tratados con atebrina, menciona dos factores etiológicos, o sean, la intensa liberación de toxinas y la toxicidad de la atebrina a ciertas dosis para el sistema nervioso cen- tral. (Turner, C. C.: South. Med. Jour., 578, jun. 1936.)

Forma cr6nica en la zona templada.-Fundándose en 10,009 casos observados en 13 años en los dispensarios de Odesa, Korovitskiy sostiene que puede existir paludismo crónico en un clima moderado donde no es posible la reinfección. Combate las opiniones optimistas de Rieu, Marchoux y Muehlens que sostienen que el paludismo en un clima moderado puede curarse en uno o dos años, pues en su serie no se curaron más de 40 por ciento al cabo de 4 años. La terciana tropical cura m&s r8pidamente que la benigna. Los casos crónicos no acusan el cuadro

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grave observado en los trbpicos, pues rara vez hubo esplenomegalia y no se observó caquexia. Muchos casos resultaron negativos en 40 a 60 exitmenes de la sangre en un perfodo de 8 a 9 años, mientras que resultó positiva la melanofloculorreac- ci6n. Discutiendo por qué curan unos casos y otros no, el autor indica que quiz& sean dos formas de infección: la reactiva y la no reactiva, siendo m6s curable Ia primera y la ríltima más susceptible de volverse crónica. (Korovitskiy, L. K.: Vmch. Delo, 359, No. 5, 1936.)

Fiebre hemoglobinúrlca.-Señalando que la fiebre hemoglobimírica confinda siendo el gran problema todavfa irresuelto de la medicina tropical, FernBn Ntiez presenta sus observaciones personales en unos 100 casos, Ia mayorfa de ellos del valle del Magdalena, en Colombia. Al repasar las varias teorfas etiológicas, presenta sus deducciones en el sentido de que la causa de la dolencia se asocia netamente con infestación por el Plasmodium falciparum representando una reacción alérgica, y los accesos agudos ataques anafihkticos. Para él, esa alergia es manifiestamente resultado de una disfuncibn del mecanismo de inmunidad en el paludismo, precipitando a menudo los ataques la quinina, que actúa sobre los parasitos liberando el alergeno en cantidades tóxicas, aunque también podrfan actuar en la misma forma la exposición a la intemperie, la reinfección o enferme- dades intercurrentes. En las personas alérgicas a los productos del PI. falciparum, una pequeña inyecci6n intracutánea de una suspensión formolada (plasmodoide), o de plasmodios triturados suspendidos en glicerina, produjo una reacción localizada. ESOB individuos son BUBCeptibh33 ala fiebre hemoglobindrica, y haciendo que se retiren sistematicamente de los distritos palúdicos, el mal desaparecer& practicamente de IOB titimos. En la autopsia de 11 sujetos que murieron de fiebre hemoglobimírica, el autor observó en casi todos los tejidos eosinofilia, cuyo significado es dudoso. Hubo considerable edema en muchos órganos, y en particular los que contenfan elementos reticuIoendoteliales, lo cual puede o no indicar anafilaxia. (Fern&n-Núfiez, M.: Am. JOUT. Trop. Med. 563, sbre. 1936.)

Medidas en los países tropicales.-Ejército describe los planes de lucha anti- palúdica en las Filipinas, con las caracterfsticas sobresalientes de las obras que observara en Malaya y Java recientemente. De los conocimientos disponibles, puede deducirse fácilmente la siguiente escala de medidas racionales: control del factor humano, con tratamiento en masa de los casos y portadores de paludismo, profilazia individual y clfnica, mosquiteros y campañas educativas; control del mosquito con el empleo de larvicidas, drenaje y relleno; empleo de métodos biol6gicos o naturales, y zooprofilaxia, o sea empleo de animales que proporcionen al mosquito la sangre que necesitan. En conjunto, estas obras pueden sumari- zarse asf: ataque al factor humano, lucha antilarvaria con verde de París o pe- tr6leo, y zooprotiaxia; métodos permanentes, drenaje, terraplenes, rellenos y eliminación o prevenci6n de pantanos, y métodos biológicos o naturalfsticos. Al tratar de escoger entre estas medidas, debe recordarse lo siguiente: los problemas pabídicos no 9610 varian en diversos pafses, sino hasta en diversas localidades del mismo pafs; aunque los principios pueden ser idénticos, BU apbca- ción tiene que conformarse a las diferentes condiciones inherentes a las zonas palúdicas, y aunque se recomiende una medida dada, no quiere esto decir que las demás medidas sean ineficaces, sino que se recomienda aquélla como m& apropiada para la zona palúdica en conjunto, mientras que otras medidas pueden tener su aplicaci6n en ciertas localidades. Fundándose en un analisis de los hechos con respecto a la ,distribución de zonas palúdicas y no palúdicas, desa- parición del paludismo al colonizarse ciertas zonas, estudio de los hábitos y habitats del anófeles vector, reducción de la densidad de1 vector inutilizando sus criaderos y albergues y dado el gasto que acarrean estas obras, el autor recomienda

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que se apliquen en gran escala las llamadas medidas biológicas, comprendiendo alteración de corrientes de agua por medio de diques y pequeñas cascadas para evitar el estancamiento, lavados periódicos de la corriente, liberación de agua retenida, asoleamiento de la corriente, desyerbando en particular las riberas, construyendo fosas a los lados para dar más velocidad a la corriente en los puntos más llanos. Con respecto al empleo de peces larvicidas, el autor suspende su opini6n por ahora, salvo donde dichos peces pueden también dar resultado lucra- tivo. En Java han empleado esas medidas antipalúdicas, sobre todo en ciertas zonas del país, por considerar que ciertas obras permanentes de mamposterfa resultan demasiado costosas. (EJ ‘ército, Antonio: Mo. Bull. Bur. Health, 77, mzo. 1936.)

Transmisi6n maternal.-Un niño de 4 años, sin antecedentes personales de importancia, a rafa de un estrbfulo recibió seis inyecciones de sangre materna, en un periodo aproximado de 15 dfas. A los 10 dfas de la última inyección empezó a padecer violentos accesos febriles, todos de las mismas características, cada 72 horas. El examen ffsico no reveló nada anormal, aparte de esplenomegalia. Pensando en el paludismo, se buscó el hematozoario en la sangre periférica, en- contr6ndose el Plasmodium malariae. Al investigar el asunto, se recordó la hemoterapia materna, y un hemanálisis de la madre result6 negativo pero la reacción de Henry positiva para paludismo. (Cervini, P. R., y Quian, R. A.: Arch. Arg. Ped. 573, abre. 1936.)

Recurrencia del paludismo inoculado.-Refiriéndonos a la recurrencia del paludismo inoculado, mencionado recientemente por Petersen, Kopeloff apunta que, empleando una cepa sin formas sexuales, se elimina la posible trasmisiún por mosquito a otras personas. Las formas asexuales del mosquito palúdico también ceden mucho mas facilmente a la quinina que las sexuales. (Kopeloff, N.: Jour. Am. Med. Ass., 1331, ab. ll, 1936.)

Posible vector.-El autor descubrió en Puerto y Rico y Jamaica ocho A. grabhamii con ooquistes en el estómago, habiendo infectado a tres de ellos con la sangre de tres palúdicos de Puerto Rico. Aunque la infección experimental no alcanz6 la etapa de infección esporozoftica de las glandulas, el desarrollo corres- pondió al observado en un A. albimanus infectado al mismo tiempo. Por lo tanto, el A. grabhamii puede aparentemente ser un vector del paludismo, aunque no reviste importancia en Puerto Rico, por su escasez y poca afición a la sangre humana; sin embargo, hay que tener presente su capacidad para proliferar en los depósitos de agua muy sombreados, en caso de que en alguna parte llegue a revestir importancia como vector del paludismo. (Earle, W. C.: Bol. Asoc. Méd. Puerto Rico 228, obre. 1936.)

Infección natural del anófeles punctimacula.-Simmons comunica el hallazgo de plasmodios palúdicos en un anófeles punctimacula naturalmente infectado en la zona del Canal de Panama. Este mosquito tiene una distribución bastante considerable en América. Para el autor, el insecto es acreedor a un estudio mas detenido a fin de determinar su relación epidemiológica con el paludismo. (Sim- mons, J. S. : Am. Jour. Trop. Med., 105, mzo. 1936.)

Plasmodio oval.-Mageed publica un caso observado en Egipto entre 400 casos de paludismo en que identificó un plasmodio que por sus caracterfsticas cree que es el ovale descrito por York y Owen en 1930. (Giovannola en 1935 declaró que el P. ovale no era mas que una modificación del P. vivaz tras una residencia prolon- gada en un huésped vertebrado, fundándose para ello en sus estudios de la cepa Wagner-Jauregg de P. vivaz que había pasado por 15 años directamente de hombre a hombre sin intervención de huésped invertebrado.) (Mageed, A. A. A. : Jour. Egyp. Med. Assn., 229, mayo, 1936.)

Transmisión por maternohemoterapia.-Abdala y Salaberry describen un caso

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de un niño de 2 meses que a raíz de la maternohemoterapia administrada para el tratamiento de diátesis exudativa, de la cual curara con ~610 4 inyecciones, ad- quiri6 paludismo de forma cuartana con un periodo de invasión muy prolongado, ya que la temperatura típica no hizo su aparición hasta un año y medio después de la inoculación del hematozoario. La quinina, tanto oral como hipodérmica, no ejerció efecto alguno sobre la esplenomegalia; la atebrina y plasmoquina fueron de mayor eficacia, ya que no ~610 desapareció el cuadro febril, sino que el bazo y el hígado disminuyeron rápidamente de tamaño. (Abdala, José R., y Salaberry, J. S.: DiaMéd., 924, obre. 26, 1936.)

Naturaleza de la inmunidad.-Ashford se refiere principalmente al desarrollo de inmunidad a consecuencia de la infección palúdica y del empleo de medicamentos. La inmunidad étnica o hereditaria, aunque relativa, existe netamente como resultado de la exposición de la población indfgena durante generaciones enteras en masa y es específica para las varias especies, como sucede en la inmunidad individual, de modo que los naturales son relativamente menos inmunes a la especie palúdica introducida últimamente. Los habitantes de esas regiones hiperendémicas adquieren el paludismo en la infancia en casi lOO%, aunque en la adolescencia la cifra puede bajar a menos de 407&, y en la madurez todavía a menos. Debido a esta inmunidad racial, el paludismo acusa una mortalidad relativamente baja entre la población infantil, y bajfsima entre los adultos, pero acompañada en éstos de morbidad relativamente baja. La aplicación en gran escala de medicamentos a los indfgenas de las regiones hiperendémicas fracasará en la erradicación de esta endemicidad, y además, puede ejercer un efecto nocivo por suspender temporalmente los mecanismos de defensa de la inmunidad relativa heredada. La inmunidad en el paludismo, en lo que toca a los residentes indfgenas de una región malarica, es individual; debe adquirirse por contraerse Ia enferme- dad; es relativa y específica no tan ~610 para la especie dada, sino también hasta cierto punto para la cepa misma. Esta inmunidad individual adquirida debida a la dolencia misma, alcanzará su madurez con mayor seguridad y rapidez cuando se permite que la enfermedad siga su evolución sin la intervención de la terapéu- tica. En términos generales es un hecho que el paludismo se cura clfnicamente por la producción individual de una inmunidad adquirida, y frecuentemente no lo cura, sino que meramente lo suprime la farmacoterapia, sobre todo en las tercianas. Cuando la farmacoterapia lo suprime en esta forma, antes de que el , organismo haya podido elaborar una inmunidad específica, recidivara en condi- ciones apropiadas, y a menudo repetidamente, hasta que se hayan completado los procesos inmunes. La administración de medicamentos antipalúdicos durante los períodos apiréticos a i?n de impedir las recurrencias, no encuentra apoyo en observaciones fehacientes, pues por el contrario, muchos clinicos consideran contraindicadas las dosis pequeñas en estas ocasiones, pues pueden, o bien in- terrumpir el desarrollo de la inmunidad natural, o crear en los microbios palúdicos inmunidad a los medicamentos dados. La inmunidad en el paludismo es hasta cierto punto comparable ala observada en las infecciones bacterianas, por ejemplo las neumococias, en que después de la crisis, los síntomas clfnicos ceden rapida- mente, a pesar de la presencia de los microbios infectantes en el huésped. Algunos de los fenómenos observados indican, que por lo menos en un concepto limitado, la inmunidad se debe a elementos plasmodicidas. Por ejemplo, observadores competentes han notado que, cuando se infecta un enfermo con cierta especie y cepa, y se repone de una recurrencia, fracasan las tentativas para reinfectarlo con la misma especie y cepa, aunque el sujeto es susceptible a otras especies y cepas; además, al ceder un ataque no tratado, los parásitos desaparecen es- pontáneamente de la circulación periférica, y que en las poblaciones indfgenas de las regiones hiperendémicas, el coeficiente parasitario fluctúa notablemente.

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Todo esto justifica Ia suposición de que el huésped ha elaborado un cuerpo plas- modicida. Cabe, pues, deducir que la inmunidad en el paludismo contiene por lo menos dos elementos, uno plasmodicida y el otro antitóxico; que algunas de las contradicciones, asf como de la terminologfa poco satisfactoria, dimanan de no tomarse en cuenta la doble naturaleza de la inmunidad en el paludismo. (Ash- ford, Mahlon: Am. Jour. Trop. Med., 665, nbre. 1936.)

Dominio de los portadores.-Earle y Pérez declaran que no existe medio conocido de predecir la existencia de gametos en la circulación sanguínea ni tam- poco resulta factible examinar frotes de la población en general con suficiente frecuencia para determinar los portadores. Por ahora, pues, la lucha antipalúdica encaminada a dominar los portadores resulta dificilfsima y probablemente es mejor limitarla a pequeños grupos aislados de individuos sujetos a una rfgida disciplina. En éstos si hay anófeles presentes serfa probablemente necesario administrar una droga tal como la plasmoquina al grupo entero y a plazos perió- dicos. La lucha contra los portadores también puede resultar útil en las epidemias, cuando es posible obtener, por lo menos temporalmente, la cooperación de la gente, pues con una medicación universal podrfa detenerse pasajeramente la propagación. Sin embargo, el tratamiento en gran escala de la población general se halla probablemente justificado ~610 para el alivio de sfntomas manifiestos y para la esterilización de los portadores o para la profilaxis. (Earle, W. C., y Pérez, M.: Bol. As. Méd. Puerto Rz’co, 167, agto. 1936.)

Viviendas.-Resumiendo sus observaciones en ciertos llanos de Macedonia, en 1932-1934, Barber y Rice afirman que el resultado no parece alentar mucho la esperanza de que las mejoras en las viviendas ayuden mucho en la lucha antipalú- dica, aparte del enrejado. Las observaciones comprendieron dos clases de casas: unas mas antiguas, y otras mejor construfdas, alumbradas y ventiladas. En cuanto a la cantidad de anófeles infectados, no se observa mayor diferencia entre ambas clases de casas. (Barber, M. A., y Rice, J. B.: Am. Jour. Hyg., 513, nbre. 1935.)

Papel de la densidad de mosquitos.-Barber y colaboradores compararon durante varios años el fndice parasitario y la densidad de mosquitos A. ehtus en dos grupos de aldeas de la Macedonia griega, situados uno en una zona muy endémica y el otro en una zona menos endémica. Esos factores se compararon en la misma regibn durante abos de diferente densidad anofelina. En dichas regiones parece que la transmisi6n del paludismo guarda mas o menos relación con la densidad de A. elutus, habiendo un limite bajo aproximado, al cual oasi cesa la transmisi6n, aunque es bastante superior al punto de extinción de los vectores. El fndice esporozoitario fu6 casi idéntico en ambas regiones, por lo menos al principio. Cierto es que intervienen varios factores en estos problemas, siendo algunos diffciles demedir, entre ellos el número de portadores de gametos efectivos y la época del afro durante la cual tiene lugar la mayor parte de la transmisión. Ademas todavfa no se cuenta con un método absolutamente satisfactorio para medir el anofelismo en la zona de que se trata. Todo lo que puede esperarse, pues, es una aproximación, pero aun Bsta resulta útil para apreciar el valor de las medidas antipalúdicas y poder comparar distintas zonas. (Barber, M. A., Rice, J. B., y Mandekos, A. F.: Am. Jour. Hyg., 237, sbre. 1936.)

Basandose en sus observaciones, Earle y Howard señalan que en la lucha contra el mosquito, es indispensable estudiar la densidad de éste. La labor antipalúdica rendir8 mejores resultados, de utilizarse el metodo m&s sensible posible para determinar la frecuencia del mosquito. Para determinarla, se acostumbra utilizar trampas con intervalos regulares en los sitios de descanso diurno, pero existen importantes vectores cuyo lugar de descanso no se conoce, o es de tal naturaleza que el método no da resultado. Existe relación entre la afición ala sangre humana

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y el lugar de descanso de 10s mosquitos, pues los anófeles antropóflos descansan con mayor frecuencia en las habitaciones humanas que los .zoó~IIos. En Puerto Rico el A. alkimanus es ~110 de los mosquitos m&s zo6flIos. Los autores discuten el empleo de una trampa con cebo humano para estudiar la frecuencia de esta especie. (Earle, W. C., y Howard, H. H.: Bol. Asoc. Méd. Puerto Rico 233, obre. 1936.)

ReacciBn de Henry.-Para Marchoux y Chorine ~610 hay dos medios de diagnos- ticar el paludismo: el hallazgo de1 parasito o del pigmento de1 parasito en Ia sangre. Para 10 Gltimo, la reacción de Henry es en particular interesante, aunque no posee Ia especificidad que se le atribuyera primitivamente, pues para Ia mayorfa de los investigadores se basa exclusivamente en una alteración del suero, y en particular en un aumento del coeficiente de globulinas precipitables en agua destilada. Este desequilibrio s6rico es constante en el paludismo, pero no se limita a esta enfermedad. Una positiva puede resultar errónea en 5 a 7 por ciento de los casos, pero una negativa en menos de 1 por ciento. La reacción, sin embargo, se inhibe cuando el microscopio revela los parásitos en la sangre. Estos factores t6cnicos revisten importancia; por ejemplo, la sangre debe ob- tenerse en ayunas y no para la fecha en que los parasitos aparecen en la sangre periférica, Ia prueba debe hacerse poco después de extraer la sangre, pues el factor tiempo es importante, y por fin el medio de1 agua destilada es el que da resultado más seguro. De 335 sujetos examinados, Ia reacción resultó negativa en 253, positiva en 62, y dudosa en 20. En los que habfan contraido el paludismo en las coIonias, fu6 positiva en 3540 por ciento, en 10s primeros seis meses de su regreso a Francia, bajando casi a 0 al cabo de dos años. Para los autores, Ia reaeci6n de Henry puede servir para comprobar otros datos de que el paludismo aparentemente curado, 10 esta realmente. (Marchoux, E., y Chorine, V.: Presse Méd., 2049, dbre. 18, 1935.)

Técnica simplificada para la melanoflocuíación de Henry.-Spanedda describe una modificación de la meIanoflocuIaci6n de Henry para el paludismo, empleando sangre laqueada en vez de suero sangufneo. Para él, la técnica es exacta y de valor clfnico, habiendo dado tfpicos resultados positivos en 64 sueros. La única excepción fueron tres casos en que fu6 negativa, aunque habfa plasmodios en la sangre, y en ellos Ia sangre había sido obtenida durante el perfodo febril. EI autor comprobó la técnica modificada con la clitsica en 30 sueros, encontrando una correlación perfecta. (Spanedda, A. : Gior. Bat. Imm. 467, obre. 1936.)

ReticuIocitos.-Para el diagnóstico diferencia1 de 10s distintos tipos de paludismo no ~610 es de importancia la morfología de1 parasito, sino 10s trastornos que éste ocasiona en el protoplasma de los eritrocitos. En el paludismo provocado por el P. vivaz y el P. fulciparum se infectan casi exclusivamente los reticulocitos, pero no asf 10s eritrocitos maduros. La infección selectiva en esos casos llega a ta1 extremo, que de las céIuIas infectadas, por lo menos de 90 a 98 por ciento son reticulocitos. En Ia malaria cuartana, sin embargo, no se infectan casi nunca. EI hecho de que las células jóvenes sean las preferentemente parasitadas, tiene un gran significado clfnico, y dado que una gran parte de ellas se destruyen, como demuestra el examen microscópico, se produce una anemia consecutiva a la in- fección. (Jacobsthal, E.: Bol. San. Guat., 141, nbre. 1936.)

Gr&nuIos de Schüffner.-Tomando en cuenta la literatura que analiza, incluso una comunicación personal, Hingst se siente autorizado a aceptar Ia opinión mantenida por Schiiffner, Schaudinn y otros, en el sentido de que los granulos descritos primitivamente por Schüffner, reconocen origen reticular. No existe ninguna linea divisoria, seg6n lo comprobaron 10s estudios de1 autor, entre 10s gramrlos reticulares y 10s de Sohüffner cuando se emplea una ooIoraci6n supravital antes de Ia corriente, y si las células que contienen formas anulares jóvenes no

252 OFICINA SANITARIA PANAMLERICANA [Mamo

revelan gránulos, esto se debe a una coloración defectuosa. Sin embargo, no se tome esto como denotando que debe esperarse la presencia de gránulos de Schüffner en todos los hematfes que contengan Plasmodium vivar, pues en los estudios del autor ~610 se presentaron en 36.4% en un caso, y ~610 en 13.2% en otro. Estos porcentajes convienen toscamente con las observaciones de Eaton acerca del coeficiente de invasión parasitaria de los reticulocitos, reforzando asf los datos en favor del origen reticular de los gránulos de Schüffner. (Hingst, H. E. : Amer. Jour. Trop. Med. 679, nbre. 1936.)

Doble ciclo esquizogónico del Plasmodium elongatum.-Vengono describe los dos ciclos esquizogónicos diversos que se observan en las infecciones producidas por el Plasmodium elongalum; uno en los hematfes y el otro en las c8ulas del reticuloendotelio. En los hematíes se observan trofozooítos y esquisontes pigmentados de pequeñas dimensiones, que producen un exiguo número de mero- zooitos, pero en las células reticuloendoteliales se convierten en trofozooftos y esquizontes sin pigmento, de dimensiones mucho mayores, y que producen un número elevado de merozooftos. Este doble ciclo esquizogónico constituye prueba evidente de la posibilidad de que los plasmocitos se desarrollen como otros hematosoos en las células reticuloendoteliales. (Raffaele, G. : Riv. Malar. 21, fasc. 5, 1936.)

Plasmodium capistrank-Para Manwell el P. capistrani parece ser una mera variedad del P. praecox, siendo morfol6gicamente tan semejante que no pueden diferenciarse mutuamente, mientras que las infecciones crónicas de uno, producen una inmunidad poderosfsima al otro. El capistrani y el praecox también reac- cionan en forma semejante hacia el cathemerium y el nucleophilum. Los huéspedes tipos del capistrani y el praecox son distintos, pero ya se sabe que la especificidad para el hu6sped en el paludismo aviario es relativamente baja, y es seguro que en el canario las dos especies producen infecciones semejantes. (El P. capistrani fué descrito por primera vez en 1932 por Russell, quien lo aislara de una codorniz filipina, y también descubriera que el canario era susceptible al mismo.) (Man- well, R. G.: Ame-r. Jour. TTOP. Med. 685, nbre. 1936.)

Quimioprofilaxia individual.-Winchester escogió para su estudio 56 familias, con 243 personas, de un sector muy palúdico de la costa meridional de Georgia. El 15 de mayo inició la profilaxia, tomando cada individuo (115) de 28 familias un comprimido de 50 mg diarios de atebrina con la cena. El grupo testigo (128) continuó la medicación que habfa utilizado desde años antes. La profilaxia continuó hasta el 1” de noviembre 1935, obteniéndose frotes sangufneos cada mes en ambos grupos y anotAndose los achaques. Comparado el grupo profil8ctico con el de testigos el número de casos de paludismo fué 0 y 58 respectivamente, el de los que recibieron una serie curativa de atebrina 37 y 32; el número de sangres positivas 9 y 12; el de bazos palpables 53 y 41. Como se ver&, por medio de la atebrina se impidió la malaria clfnica en el grupo tratado. (Winchester, M. E.: South. Med. Jour., 1029, obre. 1936.)

Lucha con los medicamentos.-El estudio de la evolución de la endemia palúdica, durante el quinquenio 1930-1934, en una .región cuya característica esencial son las inmigraciones, y donde el tratamiento de los enfermos-que se practica desde 1923-es el único medio de lucha empleado, permite afirmar al autor que: El tratamiento intenso con quinina de los casos de PZ. uivax no ha disminuido la morbilidad por la misma especie parasitaria, en el quinquenio considerado. Durante el perfodo (1931-1934) en que todas las infecciones de PI. falciparum han sido tratadas con la asociación quinina y plasmoquina, el número de enfermos de dicha especie parasitaria ha sufrido un aumento todos los años, aumento continuo e intenso que jamis se ha registrado cuando en la zona se empleaba exclusivamente la quinina. Desde el punto de vista epidemiológico,

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1937J PALUDISMO 253

no hay, por lo tanto, en la región dada, ventaja alguna en preferir, para el tra- tamiento de las infecciones por PI. falciparum la asociación quinina y plasmoquina a la quinina sola. La lucha antipalúdica por los remedios especfficos-mits concretamente, tratamiento de los enfermos con quinina-disminuye conside- rablemente los fndices espl6nico y plasmódico (en ocasiones se mantienen en cero durante varios años), pero no reduce el porcentaje de esplenomegalias discretas (tipo 1 y 2 de la escala de Boyd)-las únicas que prActicamente se observan después de varios años de lucha-en los enfermos que acuden al Dispensario. El brote epidémico registrado el año 1934, no puede atribuirse a la reducción del trata- miento. Las inmigraciones no explican las recrudescencias endémicas. (Bar- bosa, Amando: Riv. Maiarioh 367, Fasc. 4, 1935.)

Silva diz que no estado actual da sciencia, a medicina ainda não possue nenhum especifico capaz de realizar a prophylaxia causal, pela impossibilidade da des- truicão dos esporozoitos inoculados pelos anopheles. E’ possivel a realiza&0 da prophylaxia clinica, de beneficios incontestaveis pelo uso de especificos que possam ser usados por tempo indeterminado, sem perigo de effeitos secundarios. Os saes de quinina ainda representam os elementos therapeuticos de maior valia numa campanha sanitaria anti-malarica. Os productos syntheticos plasmochina e atebrina podem ser usados como elementos subsidiarios na cura do impaludismo, para fins especiaes e sob controle medico. Na cura de paludismo a medicina possue agora dois especificos esquizontecidas, a quinina e a atebrina, sendo que o primeiro offerece vantagens em compara$Xo com o producto synthetico. Parece que a atebrina possue nos casos de accessos de primeira invasáo, urna accáo esquizontecida mais rapida do que os saes de quinina, náo garantindo tambem as recurrencias. E’ fora de duvida que a associacáo arseno-oportherapica reforca notavelmente a accáo especifica esquieontecida da quinina, por mecanismo que ignoramos, como a propria accão de todos os especificos. A plasmochina, que 6 bastante toxica nas doses therapeuticas efficientes, pode ser empregada na des- trui&o dos gametos (formas sexuadas), principalmente do P. fulciparum da terca maligna, sob controle medico. Nenhuma forma de paludismo chronico, com grande esplenomegalia pode ser curada, com apenas um tratamento de 5 ou 7 dias pela atebrina. No estado actual da therapeutica chimica antimalarica, não é possivel a cura permanente de um caso de paludismo chronico, antes de um periodo de tempo, que varia entre 30 e 60 dias de tratamento intensivo, salvo raras excepcóes. 0 tratamento que pode ser utilizado com seguranca e sem riscos de effeitos secundarios é a associa&o quinino, arseno, opotherapica, ao lado de neo salvarsan. (Silva, H.: Bol. Soc. Med. & CZr. 8. Paulo, 182, obro.-nbro. 1935.)

El concepto actual de la terapéutica.-Ejército señala los cambios que han tenido lugar en los principios que gobiernan el tratamiento del paludismo, y que el concepto actual se basa en los siguientes datos: 1. diversas especies y cepas de parásitos (P. vivax, P. malariae, P. fa&parum, y P. ovale); 2. diversas etapas de desarrollo de los par&itos palúdicos (esporozoftos, esquizontes y gametocitos) en el organismo humano, aunque para mayor brevedad basta con referirse a los períodos asexual (esquizontes) y sexual (gametocitos); 3. hecho de que las formas asexuales provocan sfntomas y las sexuales n6, aunque las últimas son las que infectan al mosquito; 4. reacci6n del organismo humano a las infecciones palú- dicas; 5. acción de los tres especfficos reconocidos (quinina, atebrina y plas- moquina) sobre las diversas especies y perfodos de desarrollo de los par&sitos. Por ahora no hay ningún medicamento conocido que actúe sobre los esporoeoítos y por lo tanto no existe verdadera profilaxia etiol6gica, aunque la Comisión del Paludismo de la Sociedad de las Naciones opina que el mejor m6todo de emplear la quinina consiste en tomar una dosis de 0.04 gm diarios. En Argelia aconsejan una dosis diaria de dos pfldoras azucaradas (0.4 gm) mientras que para los niños

254 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA pImm

aconsejan una ptldora (0.2 gm) y para las criaturas 0.05 gm por cada año de edad, recubriendo las pfldoras con chocolate. En las Filipinas las dosis diaria reco- mendada para profilaxia es, para los niños de un año l/lO de tableta o 0.0324 gm; para los de tres años 1/5 de tableta o 0.065 gm; para los de seis años ll2 tableta o 0.162 gm; para los de diez años 1 tableta o 0.324 gm; y para los de 15 años 2 tabletas o 0.65 gm. La terapéutica contra los esquizontes consiste en el tratamiento de los accesos y de las recidivas con quinina o atebrina, siendo ambas igualmente eficaces, aunque en algunos casos puede dar mejor resultado una que otra. En ningtin caso debe administrarse la plasmoquina como tratamiento de los accesos primarios o agudos de la terciana maligna, pues dicha droga es claramente ineficaz contra las formas asexuales del P. fulciparum, en las cuales la atebrina parece ser el remedio m& eficaz. En los tratamientos modernos nunca se deja de tomar en consideración el mecanismo de defensa del huésped. Los estudios verificados en las Filipinas demuestran la eficacia de la atebrina contra los esquiaontes de la terciana benigna y maligna y tambien contra los gametocitos de la terciana benigna, pero su ineficacia contra las semilunas. En conjunto, el diagnóstico del paludismo no debe fundarse únicamente en los sfntomas de escalofrfos, fiebre, sudores, sino también en los antecedentes de haber residido en alguna localidad palddica durante el periodo de incubación o Iatencia de la enfermedad y si es posible en una reaccibn positiva para la urobilina urinaria. El diagnóstico debe corroborarse por un examen positivo de la sangre que indique la especie y periodo de desarrollo de los parásitos. A su vez la terapeutica se basa en el conocimiento de las diversas especies, cepas y perfodos de desarrollo de los parasitos, el cono- cimiento del papel de las formas asexuales y sexuales, del mecanismo de defensa del organismo humano y del respectivo efecto de los tres medicamentos recono- cidos. (Ejército, A.: PM. Bd. Bur. Health, 119, ab. 1936.)

Ejercito hace notar que en el tratamiento del paludismo los tres remedios reconocidos: quinina, atebrina y plasmoquina, deben administrarse conforme a su acci6n sobre la especie y etapa de desarrollo de los parasitos, y mecanismos de defensa de los hwkpedes. La quinina y la atebrina están indicadas en los ataques primarios y sus recrudescencias en la terciana benigna y la cuartana, pues son eficaces contra las formas asexuales de las dos clases de parásitos, y también lo estan en los casos crónicos de terciana benigna y de cuartana, sin slntomas, pero positivos para gametocitos, pues dichos remedios han mostrado también eficacia contra las formas sexuales. La quinina y en particular la atebrina estan indicadas en los ataques primarios y recrudescencias de la terciana maligna, pues han resul- tado eficaces contra la formas asexuales, cuando hay sfntomas, pero no en los casos crónicos sin sfntomas y con medialunas en la sangre, pues no surten efecto contra las formas sexuales. La plasmoquina a dosis masivas es eficaz contra las formas asexuales de la terciana benigna y la cuartana, pero esas dosis resultan a menudo t6xicas, y la fiebre y la anemia parecen realzar la toxicidad, de modo que no estaindicada en esos casos. Tampoco lo esta en los ataques agudos o recrudes- cencias de la terciana maligna, pues es ineficaz contra las formas asexuales del parasito. Sin embargo, vista su eficacia contra las medialunas, es el medicamento de elección para los portadores. No hay que considerar los casos de P. ovale, pues este parasito es tan benigno que muchos casos se curan, bien espontánea- mente o con una o dos dosis de quinina. En los hospitales de Singapore utilizan el siguiente sistema para el tratamiento del paludismo: Terciana benigna: (R/l) Mezcla alcalina: bicarbonato de sodio 2.00 gm; citrato de potasio 1.30 gm; agua 30.00 CC. R/2: Mezcla de sulfato de quinina: sulfato de quinina 0.65 gm; sulfato de magnesia 3.90 gm; 4cido cftrico 1.30 gm; agua 30.00 CC. Las dos f6rmulas se administran respectivamente a plazos de media hora por 8 dfas. Luego se con- tinua la segunda por 3 semanas. Para la subterciana grave sin trastornos car-

1937 1 PALUDISMO 255

dfacos, idéntico tratamiento. Subterciana grave con trastornos cardiacos: si se puede tomar quinina por vfa bucal, adminístrese como en la terciana benigna; de otro modo inyktese intravenosamente 1 gm de clorhidrato de quinina dos veces diarias; adminfstrese también suero fìsiológico por vfa venosa (medio litro); ademAs, si se necesita algti tónico cardiaco, adminfstrese 1 CC de estrofantina. En casos inconscientes, empléese la transfusión con soluci6n de Ringer (1 litro), repitiéndose a las 12 horas si no hay mejorfa; administrense entonces por vfa rectal de 0.3 a 0.65 de quinina en medio’litro de suero Gdológico, e inyéctese in- tramuscularmente 1 gm de clorhidrato de quinina, dos veces diarias. Fiebre hemoglobinúrica: lo principal es administrar liquido en abundancia; por vía rectal, medio litro de suero fisiológico con 8 CC de bicarbonato de sodio; por vfa subcutánea, suero fisiol6gico; por vfa venosa, solución de Ringer; por vfa bucal, agua en abundancia. Si existe anuria, aplíquese a los lomos una bolsa de agua caliente o compresa caliente, y adminfstrese 0.5 CC de extracto hipof%ario 2 veces diarias; impóngase el descanso absoluto y piénsese en la transfusibn sanguínea si no mejora la hemoglobina. (Ejército, A.: Rev. FiE. Med. di Furm., 197, mayo, 1936.)

Decourt expone las bases de la terapéutica del paludismo, fundándose en los estudios que ha llevado a cabo en los últimos años. Comienza por dividir los medicamentos disponibles en tres grupos, o sean: alcaloides de Ia quina, derivados quinoleicos, y sales de acridina. Los primeros y las terceras son esquizonticidas; los segundos, gametocidas. La quinina destruye rgpidamente los esquizontes de las tres variedades parasitarias, pero ~610 actda medianamente sobre 10s gametos de los Plasmodium vivaz y PI. malariae, y nulamente sobre los falcfparum, o sea la especie más peligrosa y a veces m& difundida. De los estudios recientes se desprende que de los alcaloides de la quina, la quinina sigue siendo eI más eficaz. Con respecto a 10s derivados quinoleicos, la plasmoquina o prequina, y la rodo- quina, actdan contra las formas asexuales, lo cual es tanto más importante, puesto que no existiendo la esquizogonia regresiva, dicha acción es de mucho valor terapéutico. A dosis iguales, esta substancia destruye m& esquizontes que la quinacrina o atebrina, y muchos m& que la quinina, aunque esta acción es- quizonticida es inutilizable en el hombre por su toxicidad, mientras que las dosis inferiores insuficientes para destruir los esquizontes, pueden acabar con las posibilidades de la reproducci6n asexual (acción antiesquizogónica). La atebrina o quinacrina actúa contra los gametos del falciparum, y también provoca un estado refractario, que sin destruir eI esquizonte, cohibe su formación asexuada, y su transformación en gameto. Este estado refractario dura unas tres semanas, y puede extenderse con una dosis mfnima de reataque. La acción antiesquizogó- nica de la atebrina parece manifestarse sobre todo contra los par&itos circulantes; la de la plasmoquina contra los par&itos fijados en las visceras. Aunque destruye los esquizontes de los tres plasmodios y actúa sobre los gametos vivax y malariae, también actúa, lo cual no es tan bien conocido, contra las medialunas del falci- pamm. La asociacibn de la plasmoquina y la atebrina es menos tóxica, y posee eficacia igual que los dos componentes. La sensibilidad o resistencia del parAsito a la medicación varía según la antigüedad del paludismo. El “potencial es- quizog6nico” del parásito es elevado en el paludismo inoculado, y bajo en las recidivas. Por otro lado, los par&sitos son tanto m.& sensibles a la acción medica- mentosa, mientras m8s elevado es su potencia1 esquizogónico. De ahí resulta que en el paIudismo inoculado, la medicación debe esforzarse por destruir oomple- tamente los par&sitos circulantes, mientras que en las recidivas, es dificil instituir una acción esterilizante, y la terappéutica debe limitarse a crear un estado re- fractario que impida las recafdas durante el tiempo necesario para obtener la destrucción de la potencia esquisog6nica de los titimos parasitos. (Decourt, Philippe: Riv. Malar. 358, fasc. 41936.)

256 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Marso

Sanatorios para niños palddicos.-Gosio pasa aqti revista a los varios sanatorios que a instigación suya han sido creados en varias partes de Italia, como Roma, Calabria y Cerdeña, para combatir el paludismo infantil, y repasa los trabajos verificados desde la época en que cobraron una vida precaria, hasta su estabiliza- ción actual; discute con tis detenimiento el Sanatorio de Borghetoo (Grotta- ferrata, Roma), en el cual las funciones médicas se conjugan con las agrícolas, y cree que este doble caracter es el que se presta mas para obtener resultados tera- p6uticos estables. Para él, son necesarios estos sanatorios en la lucha antipalú- dica. (Gosio, B.: Riv. Malar. 345, fasc. 5, 1936.)

Gravidas-Para Vieira Ramos, além de tudo ha um grupo de casos para os quaes a quinina não satisfaz plenamente: as mulheres gravidas, atacadas pelo hematozoario. E certo que a accão do sal sobre o utero ou o producto da con- cepcáo 8 em algumas mulheres quasi nulo. Em outros casos porém o aborto, o parto prematuro ou mesmo a morte do feto logo ap6s o nascimento deixam urna grave interrogapão. A duvida, comtudo, quanto a accáo malefica do especifico persiste, porque logo depois do uso do sal a grande maioria das mulheres pejadas queixam-se de d8res no baixo ventre que podem passar ou surtir os effeitos referi- dos. Ora, difficil era até pouco tempo, combater os accessos malaricos sem a quinina. A plasmochina raramente isto consegue e quando o faz 8 porque 8 composta, isto 6 associada á quinina. 0 azul de methyleno, não obstante os trabalhos nacionaes a respeito (Miguel Couto, Fajardo, H. Duque, C. Ferreira), 8 positivamente inefficaz sobretudo quando administrado por via buccal. Por via venosa a sua efficacia pode ser, por vezes, defendida. Ás vezes consegue de facto diminuir a intensidade da febre ou mesmo espacar os accessos sem contudo ser constante e certo em sua accáo. Sem recursos outros, contudo, o A. tem usado durante largo tempo as pequenas doses associadas aos arsenicaes, ao azul de methyleno e por fim á plasmochina nas mulheres gravidas attingidas de im- paludismo. Á margem do rio e seus affluentes que atravessam o interior do Edo. Rio, a febre palustre se alastra por familias inteiras, acamando-as todas em certa epoca. As formas clinicas da malaria são as mais variadas. Comtudo em milhares de laminas examinadas no curso de 7 annos 60 por cento dos doentes foram attin- gidos pelo Plasmodium falciparum. Os restantes por PI. vivux, sem encontrar nunca P. malariae. E curioso que numa mesma casa uns se encontrem infetados pelo falciparum, outros pelo vivar. Ás vezes no mesmo doente no curso da sua infe&o cronica depara-se com 2 variedades de plasmodium, primeiro urna, depois outra, fazendo pensar no conceito de Laveran que não reconhece senão urna unica especie capaz de mutacóes segundo o clima, estacóes e condicões individuaes. Todavia urna cousa é constante, é a benignidade da infecáo pelo vivaz. Meia grama de quinina, dada duas vezes num dia, faz cessar os accesos. Emquanto no fulciparum a dose normal de 1 gr. 50 por dia 8 preciso ser repetida 3 ou mais dias para conseguir a apirexia. Outro fato interessante 6 a constancia do vivaz nos casos cronicos, o que decorre da circumstancia de, sendo facilmente cortados os accesos, descuidarem-se os doentes no tratamento, tornando-se o mal cronico ou quinico-resistente. Com este cabedal o A. tira as seguintes conclusóes: 0 tra- tamento da mulher gravida pela quinina em doses relativamente pequenas croni- fica a infec;ã;o. A associacão, nestes cifras, aos outros sucedaneos e mesmo 6 plasmochina simples nao consegue evitar as recidivas. 0 tratamento da malaria pela quinina se torna definitivo quando foi expulso o fructo da concepcáo; senáo as reincidencias sS;0 a regra. A atebrina ingerida na dose de 3 comprimidos por dia, associada á plasmochina simples na propor&o de 3 comprimidos de 0.01 gm por dia, faz desaparecer os accesos bem como evita-lhes reincidencia. (Vieira Ramos, Erlindo: Rev. Ter., 21, jan.-fev. 1936.)

19371 PALUDISMO 257

Atebrina J plasmoquina.-Rosa y Suzzi Valli estudian el efecto de la atebrina y la plasmoquina en dos zonas fuertemente palúdicas de Baja Ferrara. La quino- plasmina fué empleada en el tratamiento estival. De dos pequeños centros en que se llev6 a cabo la campaña, contaba uno con 1,620 y el otro con 500 habitantes, y en ambos se redujo la mortalidad de 30.1 y 30.9 en 1933 a 5.1 y 17.8, respectiva- mente, en 1934. El plan seguido fué: cinco dfas de tratamiento con atebrina, seis días de descanso, y tres dfas de tratamiento con atebrina, seis días de descanso, y tres días de tratamiento con plasmoquina. La dosis de atebrina fué: 1” y 2” días hasta cuatro años, 0.10 gm. diarios; 5 a 8 años 0.20 gm.; 9 a 16 años (y adultos acabados) 0.30 gm. Del 3” al 5” dias, hasta dos años 0.075 gm.; de 3 a 4 años 0.10 gm.; de 5 a 8 años 0.15 gm.; 9 a 16 años (y adultos acabados) 0.20. Para los adultos la dosis fué de 0.30 gm. diarios los cinco dfas. Las dosis de plasmoquina fueron : 1” y 2” dfas, hasta dos años 0.007 gm. diarios; 3 a 4 años 0.01; 5 a 8 años 0.015; de 9 a 16 (y adultos débiles) 0.02 gm. Para los adultos la dosis fué de 0.03 gm. diarios. (Rosa, A. e Suzzi Valli, E. : Riv. Mal., 32, obre. 1936.)

Seckinger observó el efecto de la atebrina y de la plasmoquina en una zona muy palúdica de Georgia en que los frotes sanguineos de los escolares revelaron 80.1% de positivos para el paludismo en octubre 1932. Debido a la frecuencia de la subterciana, se administró 0.01 gm. de plasmoquina tres veces semanales en las estaciones palúdicas de 1933 y 1934 y 0.1 gm. de atebrina tres veces diarias (3 comprimidos) por cinco dfas, siempre que los frotes eran positivos o se presentaban sfntomas clínicos. En ambas estaciones se dominó satisfactoriamente la gameto- genia, aparentemente por medio de la plasmoquina. Se obtuvo un resultado muy notable en la disminución del paludismo en la zona tratada comparada con una adyacente. Esto se debió a la atebrina. Al terminar la estación palúdica de 1933, el coeficiente en la zona tratada era de 10.9% comparado con 60.3 en la otra. En octubre 1933 los infectados de la zona no tratada recibieron series completas de atebrina. A principios de 1934 varió poco el coeficiente, pero a medida que avanzaba la estación aumentb a 2_8.8% en la zona primitivamente sin tratar, mientras que en la tratada no pasó de 8.8, al terminar la estación en octubre. La atebrina resultó en particuIar eficaz para esterilizar portadores. De 186 casos positivos antes de ser tratados en mayo y junio 1933, ~610 15 continuaban siéndolo en octubre, y de 10s 15, ~610 uno era positivo en julio 1934 y 5 en octubre, es decir, que habfa habido una disminución de 96.8% en plena estación palúdica en octubre 1934. Al efecto beneficioso de ambos medicamentos se debe probablemente el bajo coeficiente entre los individuos primitivamente negativos en la zona tratada, comparados con los de la adyacente. Asf también, el porcentaje de los negativos que continuaron siéndolo durante 2 años, fué mucho mayor en la zona tratada que en la otra. Estas observaciones patentizan el valor del dominio de los portadores en la curación y prevención del paludismo. En este estudio también se comprobó la brevedad del tratamiento, la eficacia de la atebrina como esquizonticida y de la plasmoquina como gametocida. La brevedad del tratamiento realza el valor de esos medicamentos que deben resultar de la mayor utilidad en la disminución del paludismo en las obras de desagüe o en las zonas en que el desagke resulta dema- siado costoso. Tomando en consideración la epidemiologfa del paludismo y el costo de las obras de desagüe, la profilaxis resulta aplicable en los distritos rurales. La zona en donde se hizo este estudio es absolutamente rural y tiene una población de 1,300 habitantes, principalmente negros. (Seckinger, D. L.: Amer. JOUT.

Trop. Med., 631, nbre. 1935.) Num surto recente de impaludismo no interior do E. do Rio, Araujo usou com

particular preferencia o preparado atebrina, muitas vezes associado & plasmo- china, colhendo sempre otimos resultados. Segundo elle, na terapeutica, por via oral, da malaria, nenhum outro preparado supera, ou mesmo iguala, á associacáo

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atebrina-plasmochina. (Araujo, Raymundo Luiz de: Rea. Terapeutica, 49, mGo.-abr., 1936.)

Atebrina.-El estudio de Bispham en nueve campamentos para jóvenes en una región palúdica, comprende varios miles de personas, teniendo por objeto primor- dial determinar si la atebrina llenarla los requisitos de un profilictico eficaz. El autor deduce, por los datos comparados, que la atebrina es muy superior a la quinina como profilactico, y aunque no ideal, revelara un valor profiláctico muy marcado en la mayor parte de las zonas endémicas. Cuando se emplea a dosis adecuadas, también destruye por completo los parasitos, mientras que la quinina ~610 inhibe la multiplicacibn de batos. Para el tratamiento del paludismo clfnico, la atebrina también resulta superior a la quinina, porque el número de dfas exigido para la eliminación de los paritsitos es mucho menor, y el porcentaje de recurrencias tambibn, lo cual elimina la necesidad de medicar por mucho tiempo al enfermo. La atebrina posee igualmente mayor tendencia a evitar la propaga- ción del paludismo por medio de los casos clfnicos, dado su positivo efecto destruc- tor sobre los macrogametos. La falta de reacciones intensas a la atebrina, tam- bién indica superioridad a la quinina. Aunque la atebrina es mas costosa, la cantidad mucho menor que hay que emplear atenúa ese factor. En los cam- pamentos estudiados hubo en 1933, 2,218 casos; en 1934, 3,266, y en 1935, 2,988 casos de paludismo, o sea coeficientes de 12.35, 5.69 y 4.31, correspondiendo las últimas cifras al año en que se probó la atebrina. Con respecto a recurrencias consecutivas a la atebrinoterapia, hubo 17 en un plazo que varió de menos de 1 mes a 2 a 3 meses, pero desapareciendo con pocos días de tratamiento; segundas recurrencias ~610 hubo tres. La atebrina fu6 administrada a dosis de 0.3 gm por cinco dfas, examinandose la sangre a plazos de dos semanas hasta el fin de mes. De 1,300 portadores tratados asf al iniciarse el segundo tratamiento 9610 60 eran positivos a las dos semanas, y al iniciarse el tercero ~610 cuatro. El tratamiento en la mayorfa no duró mas de 5 dfas, y ~610 en cinco casos se extendió a 24, mientras que en 464 casos tratados con quinina, menos de la mitad se hablan curado en 5 dfas; 21 tuvieron que seguir el tratamiento por mas de 21 dfas, y hubo 70 recu- rrencias, comparadas con 33 para la atebrina. (Bispham, W. N.: Am. Jour. Trop. Me& 547, sbre. 1936.)

Fracaso de la atebrlna.-Comp y Clark presentan las observaciones veri- ficadas en el quinto afro consecutivo de estudios del paludismo en Panama (Véase el BOLETfN de mayo 1935, p. 447 para los estudios anteriores). Continuaron los métodos utilizados previamente en la misma zona, es decir, atebrina (1 gm du- rante 5 dfas y plasmoquina en 4 poblaciones) y sulfato de quinina y plasmoquina (0.2 gm durante 5 dfas en una población) rigiendo ese sistema desde enero 1934 hasta agosto 1935. Ni uno ni otro m6todo pudieron impedir o cohibir una epi- demia provocada por parasitos subtercianos en los primeros 4 meses de 1935, que constituyó una de las variaciones cfclicas caracterfsticas de la enfermedad en Panamá. Los ataques clfnicos parecieron mas intensos en las poblaciones tratadas con atebrina que en la relativamente abandonada de Chilibre. También fueron mita numerosos en las cuatro primeras, pues los porcentajes de sujetos clínicamente enfermos entre los hemopositivos fueron: 3.8 para Chilibre, la aldea testigo, y 29.6 para Guayabalito, una de las poblaciones tratadas. Este estudio ha hecho abandonar el método de procurar reducir los coeficientes palddicos, tratando los reservorios en los niños y adolescentes, pues parece hacer mas mal que bien. El fracaso de la atebrina contra la epidemia no debe crear la impresión de que el medicamento no posea valor terapéutico, pues 1 gm puede eliminar los parasitos asexuales de la sangre periférica en 5 dfas de tratamiento, y posee la ventaja de su tolerancia y facil administración. En 3 años en que se empleara, no ha producido efectos tóxicos ni contraindicaciones. En cambio no afecta las

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medialunas de la subterciana, contra las cuales hay que emplear la plasmoquina. Por desgracia la atebrina no sirvió de mucho para impedir las recidivas, en parti- cular en los niños pequefios. Los coeficientes parasitarios en 1934-35 fueron de 15.9 para las cuatro poblaciones donde se probó la atebrina y 22.5 para Chilibre, comparado con 10.7 y 20.5, respectivamente, en 1933-34. (Komp, W. H. W., y Clark, H. C.: Am. Jour. TTOP. Med., 109, mzo. 1936.)

Totaquina.-Maldonado Sampedro prob6 la totaquina en el tratamiento de 54 casos: 35 de terciana y 19 de laverania, utilizando los tres tipos de totaquina a dosis de 0.60 gm. en la primera y 1.20 gm. en la segunda para los adultos, y en los niños en relación con la salud y la edad. El efecto varió mucho en las dos formas de malaria, pero la Iaverania se mostró mas resistente, tanto con respecto a los panisitos mismos, como a la fiebre y la esplenomegalia. La totaquina revel6 muy poca toxicidad, pues ~610 en cuatro casos hubo sfntomas de intolerancia, y en dos de ellos la dosis había sido algo elevada. Es de notar que en ciertos paises las manifestaciones tóxicas con la totaquina han alcanzado hasta el 40 por ciento. La proporción de recidivas y recafdas fu6 bastante elevada, llegando a 19 en 30 casos de terciana, y a 10 en 19 de laverania, siendo las recafdas (recrudescencias en el mismo año de la primera infección) las que acusaron las cifras m&s altas. Es posible, según han dicho Hill y Olavarrfa, que si se empleara la totaquina a dosis mas altas los resultados quizh fueran equiparables a los de la quinina, si bien la intolerancia sería mayor. En la laverania, sin embargo, seria imprescindible aplicar un gameticida como la plasmoquina. (Maldonado Sampedro, M.: Med. Paises Col., 353, agto.-abre. 1936.)

Series breves de quinidina.-Este estudio de Sanders comprende observaciones de 1,047 casos de paludismo tratados en 193034 en un distrito de Luisiana, considerado moderadamente palúdico. En el grupo figuraban casos de terciana benigna y maligna y la proporción de curaciones a los 4 años fu6 de 91% y SO%, respectivamente, habiendo aumentado en cada año para los primeros y disminuido para los segundos. Este trabajo no comprobó que la quinidina afectara peligrosa- mente el coraz6n, aun en casos en que los enfermos excedieron la dosis señalada. 32 embarazadas toleraron la quinidina sin efecto contraproducente, ni morta- lidad fetal, y 7 hematúricas toleraron la quinidina bien, cesando pronto la he- morragia. Se trataron 950 casos antes de que muriera un enfermo, sin com- prender por supuesto los ya moribundos cuando recibieron por primera vez el medicamento. En toda la serie hubo dos muertes: una niña negra de 8 años con terciana maligna que murió después de tomar tres dosis, a las 36 horas de haber tomado la primera; la otra, una mexicana de 24 años que murib a los dos dfas de tomar 4 dosis. En la última los brotes sangufneos eran negativos, pero habfa una enorme esplenomegalia con anemia intensfsima y antecedentes de terciana. Algunos enfermos que han padecido de paludismo anualmente durante 5 años, parece que han desarrollado tolerancia semejante a la observada con la quinina. La primera enferma de la serie tomó quinidina para terciana benigna en 1930, sin tener otro ataque, aunque el esposo y los hijos habfan tenido de 1 a 3 accesos anualmente y ella se encontraba expuesta casi constantemente a la terciana benigna y maligna. Comprando sulfato de quinidina en lotes de 2,000 capsulas, el costo por enfermo fu6 de 13 a 22 centavos al año en 60 a 75% de los enfermos. Como ninguno necesitó n& de tres tratamientos anuales, el costo m&ximo fu6 de 66 centavos al año. En conjunto, una serie de 4 a 5 dfas de quini- dina, resulta eficaz para curar como 60% de la terciana maligna y 75’% de la benigna, aliviando con rapidez los sfntomas agudos de ambas. Puede también probarse en casos de idiosincrasia a la quinina, aunque hay casos, m&s raros sin embargo, de idiosincrasia a la quinidina. Este estudio demuestra que algunos enfermos adquieren inmunidad bien definida al paludismo. (Sanders, J. P.: Amer. Jour. Trop. Med., 651, nbre. 1935.)