COMPLICAÇÕES DAS SINUSITES

Atualmente as complicações das sinusites são menos comuns devido, ao uso de antibióticos de amplo espectro. Porém é visto que pacientes com deficiência imunológica e pacientes hospitalizados podem desenvolver complicações de infecções do trato sinusal.

Complicações orbitárias

A órbita é a área anatômica mais comumente acometida por processos inflamatórios dos seios paranasais devido a fatores anatômicos que predispõem a isso. Em torno de 50% das complicações orbitárias acometem adolescentes (2ª década).

Os seios paranasais são separados das órbitas por uma camada óssea delgada, o que facilita a transmissão direta. Deiscência das paredes da órbita pode ocorrer pela origem congênita, trauma ou cirurgia prévia. Tromboflebites dos vasos sinusais podem transmitir a infecção para a órbita. Extensão direta pode ocorrer através dos espaços perivasculares. A comunicação linfática entre a órbita e os seios paranasais não está bem demonstrada. O sistema venoso oftálmico produz uma rota de propaganda da infecção para a região orbitária. Este sistema não contém válvulas e produz uma comunicação entre a face, cavidade nasal, região pterigóide, seios paranasais e conteúdo orbitário.

As complicações orbitárias da sinusite aguda podem ser classificadas de acordo com a severidade do quadro e tratamento que deve ser utilizado em:

1) Edema periorbitário inflamatório: o olho apresenta edema, mas não tem proptose significativa, nem limitação de movimento ou perda da acuidade visual. O edema periorbitário desenvolve-se a partir de sinusite etmoidal. O septo orbitário é uma reflexão da periórbita (perióstio) que se estende para as margens da órbita. O septo constitui uma barreira para progressão da infecção. A celulite pré septal pode ocorrer e quando causada por Haemophilus influenzae pode produzir uma cor violácea na pálpebra.

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2) Celulite orbitária: na celulite orbitária, a infecção é pós septal e o conteúdo orbitário está envolvido por um edema difuso e há infiltrado no tecido adiposo por células inflamatórias e bactérias. Não há formação de abscesso. Proptose e equimose estão presentes. Pode ocorrer limitação da movimentação ocular ou fixação do globo ocular por edema ou espasmo muscular. Deve ser monitorada a acuidade visual, já que o envolvimento do nervo óptico, pode causar perda visual.

3) Abscesso subperiostal: a coleção purulenta ocorre entre a periórbita e a parede óssea da órbita. Decorrente do envolvimento dos seios etmoidal ou frontal. Nenhuma interferência com a visão ocorre no início do quadro.

4) Abscesso orbitário: a coleção purulenta está no tecido mole ao redor do globo ocular. Se desenvolve secundário à extensão da infecção para gordura orbitária, com subseqüente edema, necrose da gordura e formação de abscesso. A proptose, quemose e oftalmoplegia são evidentes. O abscesso pode ficar localizado ou dissecar através do septo orbitário para aparecer como massa flutuante na pálpebra. Diminuição da acuidade visual acompanha o abscesso orbitário. O aumento da pressão pode levar a uma oclusão da artéria retiniana e resultar numa perda completa da acuidade visual.

5) Trombose de seio cavernoso: devido à ausência de válvulas nas veias orbitárias, a infecção pode se expandir para o seio cavernoso. Os sinais clínicos mais importantes de comprometimento do seio cavernoso são a progressão da celulite orbitária para o outro olho, quemose rapidamente progressiva, oftalmoplegia, engurgitamento venoso retiniano e deterioração clínica do paciente com febre alta e prostração. A meningite está freqüentemente presente. Cegueira e morte pode ocorrer.

Diagnóstico

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O diagnóstico de envolvimento orbitário e infecções dos seios paranasais é feito pela história, exame físico, exames radiológicos e laboratoriais. A tomografia computadorizada é importante para o diagnóstico e acompanhamento das complicações orbitárias. Podemos utilizar ainda a ressonância magnética.

Tratamento

O tratamento das complicações orbitárias, depende da severidade do quadro. Todos os pacientes com envolvimento pós septal devem ser internados e receber antibióticos por via intravenosa. Pacientes com edema pré septal podem ser tratados com antibióticos por via oral, em casos selecionados. Para os pacientes com envolvimento pós septal e abscesso não definido, a tratamento inicial é clínico. Enquanto aguardamos o resultado da cultura e antibiograma, devemos introduzir antibióticos para as bactérias mais comuns, lembrando a produção de betalactamase, principalmente pelo H. influenzae e Moraxella catarrhalis. A monitorização da acuidade visual é importante.

A intervenção cirúrgica deve ser considerada em algumas situações:

a) Evidência de abscesso em tomografia computadorizada;b) Deterioração da acuidade visual;c) Sinais de progressão do envolvimento ocular, apesar do

tratamento clínico;d) Reincidência;e) Evidência de envolvimento do outro olho. A intervenção

cirúrgica vai incluir drenagem do abscesso, e promover a drenagem do seio acometido.

O retorno da acuidade visual pode ocorrer em poucos dias após a drenagem cirúrgica da órbita e do seio acometido, entretanto a proptose a enduração periorbitária e a motilidade ocular recuperam lentamente. A completa resolução do quadro pode levar de dois a três meses.

Dacriocistite supurada

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Pode-se notar no início lacrimejamento, devido à hipoexcreção das lágrimas, seguido de edema, hiperemia e calor no ângulo interno do olho, acompanhado de secreção purulenta. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite, úlcera de córnea e celulite orbitária.

O tratamento na fase aguda deve ser feito com a causa naso sinusal. Eventualmente drenagem cirúrgica é necessário.

Complicações do globo ocular

Conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uveites, coriorretinites. O tratamento da causa nasosinusal deve melhorar a complicação oftalmológica.

Complicações dos nervos orbitários

Os nervos motores oculares, os nervos sensitivos, os nervos da acomodação, o nervo óptico podem ser comprometidos pela infecção naso-sinusal.

A papilite é, em geral unilateral e se caracteriza pela diminuição da acuidade visual progressiva. Fundo de olho com papila edemaciada.

A neurite óptica pode ser repentina, acuidade visual ruim, exame oftalmológico com poucos dados, com discreta dilatação papilar. O diagnóstico é por exclusão.

A complicação orbitária de sinusite crônica, é a formação de mucoceles. A mucocele sinusal foi definida por Howorth como o acúmulo e retenção de secreção mucosa decorrente da obstrução da drenagem do seio, que pode levar à destruição da parede óssea do seio paranasal. Quando o conteúdo é purulento, temos uma piocele ou mucopiocele.

Mucocele ocorre geralmente no seio frontal. Os fatores predisponentes são:

a) Obstrução do ducto nasofrontal por processo inflamatório;b) Trauma externo, especialmente na região do ducto nasofrontal;c) Tumor de seio frontal;d) Expansão de células etmoidais causando obstrução do ducto.

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Diagnóstico

a) Cefaléia geralmente localizada na região frontal com sensação de pressão;

b) Alterações oculares, incluindo exoftalmo, diplopia e edema de pálpebra;

c) Sensibilidade à palpação da região frontal;

Aumento de densidade no seio frontal e perda da linha mucoperiostal são achados precoces no RX. Ocorre erosão do septo intersinusal, resultando numa cavidade sinusal única com esclerose reativa no osso frontal adjacente.

Mucocele etmoidal isolada pode ocorrer, mas geralmente está associada com mucocele frontal ou, raramente com mucocele esfenoidal. Os sintomas mais freqüentes são dor em região orbitária e distúrbios visuais incluindo diplopia e perda visual secundária à compressão do nervo óptico ou estruturas vasculares.

No seio maxilar, cistos de retenção mucoso são comuns e freqüentemente achados radiológicos. Estes cistos aparecem no assoalho do seio e são formados a partir da obstrução das glândulas seromucinosas. Geralmente não produzem sintomas e tratamento não é necessário.

A mucocele secundária do seio maxilar pode ser causada por intervenção cirúrgica prévia (50% das mucoceles maxilares) infecção causando edema e disfunção ciliar, doença nasal como polipose ou deformidade septal. Os sinais de sintomas são edema, exoftalmo, diplopia , obstrução nasal e alterações dentárias, devido à erosão do osso alveolar.

Duas síndromes devem ser lembradas:1) A síndrome da fissura orbitária superior resultante da

compressão das estruturas que passam nessa região, resultando na paralisia dos pares cranianos III, IV e VI. O globo ocular torna-se imóvel, as pupilas dilatadas e não reagente à luz, ptose hipoestesia palpebral, corniana, conjuntival e das áreas

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externas nasal e frontal devido ao comprometimento do ramo oftálmico do V par craniano.

2) A síndrome do Apex orbitário é similar a da fissura orbitária superior mas inclui estruturas do forâme óptico. Os sinais e sintomas são os mesmos mas há alterações do nervo óptico como neurites papiledemas e perda visual. Estas síndromes podem decorrer da compressão direta pela mucocele, abscesso orbitário, edema inflamatório ou tromboflebite do sistema venoso oftálmico. O tratamento da mucocele consiste em exerese cirúrgica.

Complicações Ósseas

Osteomielites e osteítes são complicações da doença sinusal. A osteomielite do osso frontal é a complicação óssea mais comum e pode ocorrer por duas rotas: hematogênica e extensão direta. A via mais comum de expansão é a via hematogênica. O processo inflamatório inicial causa tromboflebite que pode acometer as veias diplóicas e então pela via anterior da tábua óssea do seio frontal alcançar o osso do crânio. Extensão intracranial pode ocorrer por meio das veias diplóicas anterior e frontal.

A osteomielite progride de um estado inicial com congestão e hiperemia para a formação de microabscessos. O osso torna-se poroso e o espaço da diploe é preenchido por tecido de granulação. A infecção pode se estender para a duramáter, periósteo e tecidos moles da cabeça.

As bactérias mais comuns são: Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae ou estreptococos anaeróbios.

Osteomielite Frontal

O curso clínico pode ser agudo ou crônico. No agudo, cefaléia, febre e edema de pálpebras estão presentes. Um edema mole do osso frontal ( tumor de Pott ) representa um abscesso subperiostal, e é

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patognomônico de osteomielite. O crônico é caracterizado por febre baixa, mal estar geral e edema. Em formas crônicas podem ocorrer fístulas, seqüestro e secreção através do osso.

O tratamento consiste na administração de altas doses endovenosas de penicilina ou nafcilina, com drenagem do abscesso. Debridamento do osso deve ser realizado após o processo ter sido controlado. Antibioticoterapia endovenosa deve ser mantido por dez dias no pós operatório e por via oral por seis semanas.

Osteomielite Maxilar

É extremamente incomum. As paredes do seio maxilar têm um intenso suprimento sangüíneo, o que protegeria contra a necrose e osteomielite. A osteomielite geralmente é secundária a infecções dentárias. Diabetes descontrolado, uremia ou imunossupressão predispõem a osteomielites bacterianas ou fúngicas. A progressão da osteomielite pode ser dividida em estágio septicêmico e estágio crônico. O primeiro é de aproximadamente dez dias e há formação de fístula. O segundo com persistência das fístulas e seqüestro ósseo. A fase crônica pode ser tratada com doses altas de antibióticos endovenosos e drenagem precoce.

Osteomielite Esfenoidal

É muito rara. Geralmente associada com infecção da porção petrosa do temporal ou osteomielite da base do crânio. Os sintomas incluem secreção rinofaríngea e cefaléia retro-orbitária, ou no centro da cabeça, ou occiptal. A infecção pode se expandir lateralmente e envolver a região retro-orbitária, produzindo a síndrome do apex orbitário ou da fissura orbitária superior. Extensões deste processo podem produzir meningite, trombose do seio cavernoso, abscesso cerebral, encefalite e hemorragia intra-craniana. O tratamento consiste em altas doses de antibióticos endovenosos e drenagem cirúrgica por via etmoidal externa.

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Complicações Intracranianas

A infecção dos seios paranasais podem se estender para a cavidade intracraniana por várias vias:

1) Extensão através de estruturas anatômicas(perineuro)2) Tromboflebite retrógrada3) Inoculação direta( trauma)4) Hematogênica

Meningite

A meningite é uma inflamação da duramáter e aracnóide, e é a complicação intra craniana mais comum. Sinusite esfenoidal é a causa mais comum de meningite, seguido pelo etmóide, frontal e maxilar. Estreptococos hemolítico e pneumococos são os agentes mais comuns. Infecção por anaeróbio deve ser considerada quando temos sinusite crônica ou osteomielite. Os sinais e sintomas incluem febre, cefaléia que aumenta de intensidade, rigidez cervical, irritabilidade e eventualmente delírio. O estudo do líquor é necessário na suspeita de meningite, onde temos um aumento de celularidade e proteínas. A tomografia computadorizada é importante para definir se não há outras complicações intracranianas e estabelecer a doença sinusal. O tratamento é clínico, com uso de antibióticos. O seio infectado pode necessitar de drenagem cirúrgica.

Abscesso Epidural

O abscesso epidural é definido como um tecido de granulação e secreção purulenta no espaço entre a dura-máter e a superfície interna da calota craniana. As veias do seio frontal se comunicam com a dura-máter da tábua óssea posterior, permitindo a progressão da infecção.

Vários organismos têm sido isolados, incluindo Staphylococcus albus, S. aureus, Streptococcus, Escherichia coli,

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Pseudomonas sp. e Proteus sp. O paciente desenvolve cefaléia intensa, picos de temperatura elevada, e pode Ter alterações de personalidade devido à pressão sobre o lobo frontal. Sinais mais importantes não ocorrem, pois o foco limita-se à área próxima à osteomielite.

Diferenciar entre abscesso epidural e empiema subdural pode ser difícil, mesmo na tomografia computadorizada.

Empiema Subdural

O empiema subdural é uma coleção purulenta no espaço entre a dura-máter e a pia aracnóide. Geralmente decorrente de sinusite frontal. A infecção pode ocorrer diretamente pelas conexões venosas entre o seio frontal e a dura-máter. Pode ocorrer múltiplas coleções, incluindo na fossa posterior. Não há uma relação clara das bactérias causadoras, já que a maioria das culturas são estéreis, possivelmente devido ao uso de antibióticos no pré-operatório.

O paciente apresenta febre, mal estar, cefaléia intensa, redução do nível de consciência em pequeno período de tempo. Sinais de comprometimento neurológicos são observados. O líquor revela aumento da pressão lombar , aumento de proteínas, moderada pleiocitose e cultura negativa. Podemos identificar à tomografia computadorizada diversas localizações.

O tratamento cirúrgico combinado com neurocirurgião é necessário, devendo ser erradicada a infecção sinusal.

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Trombose de Seio Venoso

Com o uso de antibioticoterapia a freqüência de trombose de seio cavernoso e do seio superior longitudinal tornaram-se incomuns. A rota de propagação da doença é através das veias oftálmicas ou veias infratemporais em caso de osteomielite da maxila. O agente mais comum é S. aureus coagulase positivo. Edema cerebral e meníngeo podem ocorrer devido à progressão da trombose.

A trombose do seio cavernoso pode ser complicação de sinusite etmoidal, esfenoidal e menos comumente do seio frontal. Os sinais e sintomas são exoftalmia, quemose, edema ocular e papiledema.

Abscesso Cerebral

O número de abscessos cerebrais tem diminuído ultimamente. A mortalidade associada ao abscesso continuam elevados, em torno de 50%. Muitos abscessos frontais são decorrentes de sinusite frontal, e menos comumente de esfenóide e maxilar. Streptococcus e Staphylococcus são os agentes mais comumente encontrados. Germes anaeróbios também aparecem em grande números. O estágio inicial é uma encefalite, acompanhado de edema cerebral, tromboflebites e aumento da pressão intra craniana. Os sinais incluem febre, confusão mental, cefaléia, letargia e agitação. Convulsões podem ocorrer. Deve-se evitar a punção lombar (herniação). A parcial resolução da cerebrite pode resultar em trombose, com liquefação da área de necrose e formação de abscesso.

O tratamento cirúrgico pode ser feito em conjunto com o neurocirurgião ou posteriormente, quando as condições do paciente se estabilizarem com erradicação da doença sinusal.

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TUMORES BENÍGNOS NASO-SINUSAIS

Os tumores naso-sinusais representam um importante contingente de lesões dessa região, podendo um número variado de tumores ser encontrado na cavidade do nariz e seios paranasais.

Histologicamente os tumores da cavidade do nariz e seios paranasais são divididos em tumores e pseudo tumores. Não há predominância de tumores nessa região, porém aproximadamente 50% das neoplasias são malígnas e 25% dos tumores dessa região advém do tecido ósseo. Dentre os sinais de sintomas mais comuns podem se observar: obstrução nasal, rinorréia (mucosa mucopurulenta e serossanguinolenta) epistaxe, diplopia, hiposmia ou anosmia, cefaléia, fístula liquórica e deformidade craniofacial.

No diagnóstico enfatiza-se o uso dos telescópios angulados, endoscópio flexível assim como a tomografia computadorizada de alta resolução. A ressonância magnética complementa a avaliação por imagem, detalhando melhor as partes moles. O estudo da vascularização tumoral pode ser realizado através da ressonância magnética com arteriografia ou arteriografia digital com subtração.

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Classificação Anatomopatológica dos Tumores Benignos Naso-sinusais

I. Pseudotumores1. Polipose2. Pólipo3. Cisto de retenção4. Cisto ósseo aneurismático5. Mucocele 6. Encefalocele

II. Tumores1. Epitelial

- Papiloma- Papiloma invertido- Adenoma

2. Mesenquimal- Hemangioma- Hemangiopericitoma- Angiofibroma- Meningioma- Displasia fibrosa- Fibroma- Osteoma

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3. Nervoso- Glioma nasal- Neurilenoma (schwannoma)- Estesioneurocitoma

Polipose naso-sinusal

A polipose naso-sinusal é uma doença sistêmica da mucosa respiratória alta, podendo acometer os seios paranasais e a cavidade do nariz. Os pólipos são prolapsos do epitélio respiratório com edema da mucosa e estroma mixóide.

A origem dos pólipos pode ser da face meatal da concha média, meato médio ou das células etmoidais anteriores, atingindo a cavidade do nariz atingindo o meato médio.

Os sintomas dependem da extensão e da quantidade de pólipos formados: obstrução nasal, rinorréia (mucosa ou mucopurulenta), sinusite ou pansinusite com cefaléia ou dor localizada nos seios paranasais, hiposmia ou mesmo anosmia.

Nos atópicos, ocorre em muitos pacientes repercussão no trato respiratório baixo com bronquite, bronquiectasia e mesmo pneumonias de repetição. A etiologia da polipose parece estar relacionada a fatores imunoalérgicos, porém outros fatores, tais como infecção crônica, traumatismo, processos inflamatórios, irritações químicas, distúrbios metabólicos e fatores psicogênicos, são sugeridos.

Ao exame físico, através de rinoscopia anterior, observa-se a cavidade do nariz preenchida por pólipos de diferentes tamanhos e consistência. Na fase inicial, o número de pólipos pode ser pequeno e estar restrito à região do meato médio; no entanto, nos casos mais avançados e principalmente em pacientes jovens, a polipose pode deformar o terço médio da face, alargando a base de implantação da pirâmide do nariz.

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A combinação dos telescópios e tomografia computadorizada permite avaliar diferentes estágios evolutivos da doença, assim como estabelecer um planejamento cirúrgico e também o seguimento dos pacientes.

Tratamento

O tratamento da polipose naso-sinusal é cirúrgico, sendo o ponto chave para o sucesso a eliminação do complexo etmoidal. O tratamento clínico pré operatório com beclometasona tópica ou corticoterapia sistêmica tem sido o mais usado para os casos de polipose na fase inicial ou como terapia pré operatória, facilitando a abordagem cirúrgica.

As vias de acesso comumente empregadas para o tratamento da polipose naso-sinusal são: esfenoetmoidectomia intranasal, esfenoetmoidectomia externa, transmaxilar e acesso transnasal com microscópio operatório e telescópios.

A cirurgia microendoscópica naso-sinusal, popularizada por Draf em 1982, emprega o microscópio operatório associado aos telescópios angulados. Complicações

Pode apresentar riscos e complicações, principalmente nos casos de polipose naso-sinusal recidivante, quando a lâmina óssea do teto da cavidade do nariz e ou o complexo etmoidal encontram-se destruídos . Nessa situação, pode ocorrer fístula liquórica, por abertura inadvertida da dura-máter durante a remoção dos pólipos que estão aderidos à mesma. A lesão do nervo óptico é possível.

Pólipo Antrocoanal

(Pólipo de Killian, Pólipo Benígno Nasofaríngeo, Pólipo Recorrente)

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O pólipo antrocoanal origina-se geralmente da parede lateral do antro maxilar e alcança a cavidade do nariz pelo forâme acessório do seio maxilar, que nessa situação fica alargado. A incidência mais comum é abaixo dos 10 anos de idade ou em adultos jovens, chegando a ocorrer de 3,5 a 6,5% dos pólipos nessa faixa etária. Normalmente, esse tipo de pólipo é unilateral, como uma lesão isolada. Por definição, o pólipo pode ser visto na coana ou ocupando totalmente a nasofaringe, cuja origem é a partir do seio maxilar. Clinicamente, os sintomas são de obstrução nasal, secreção mucosa ou mucopurulenta unilateral. Quando o pólipo for grande é possível vê-lo facilmente na orofaringe ou pela rinoscopia posterior. Geralmente não se observa outra lesão associada. Avaliação Radiológica Através de RX simples na posição mento-naso-placa verifica-se um velamento homogêneo do seio maxilar unilateral. No perfil de cavum, verifica-se opacidade de parte ou toda luz da rinofaringe . Na tomografia computadorizada observa-se também o preenchimento homogêneo do seio maxilar e da cavidade do nariz ipsilateral. O diagnóstico diferencial, principalmente em crianças, deve ser feito com grande cisto mucoso de retenção, mucocele, tumor do antro maxilar, meningoencefalocele e sinusite maxilar. Os acessos cirúrgicos mais utilizados, principalmente em crianças, são a microcirurgia transnasal através do meato médio ou a cirurgia endoscópica.

Cisto mucoso (Seio maxilar)

Os cistos de retenção do seio maxilar têm uma incidência de 1,9 a 9,6%.

A grande maioria dos cistos é assintomático, sendo achado acidental no RX em 10% da população.

A etiologia é imprecisa podendo estar associada, a alergia, doenças do ápice dentário e processos obstrutivos nos canalículos glandulares.

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Os cistos de retenção e as mucoceles possuem características histológicas muito semelhantes: parede constituída por tecido conjuntivo fibroso, com vasos dilatados e congestos. O revestimento é formado por células epiteliais, adotadas, sem atipias.

Tratamento

Quando o cisto for grande o suficiente para causar sintomas, tais como dor local e retenção de secreção, indica-se a remoção do mesmo através de um acesso transnasal via meato médio e ou inferior, impregando-se o microscópio operatório ou utilizando-se o endoscópio rígido, através do nariz ou pela fossa canina.

Cisto ósseo aneurismático

È uma lesão vascular, não neoplásica, solitária de crescimento rápido que destrói e expande o osso acometido. Esse cisto é uma lesão que acomete qualquer parte do esqueleto, sendo preferencialmente encontrado nos ossos longos e vértebras. Incide raramente em cabeça e pescoço (2,5 a 6%), já tido sendo descrito no osso maxilar, mandíbula, teto da órbita, osso temporal, crânio, seio esfenoidal e maxilar. Usualmente acomete jovens, em 90% dos casos menores de 20 anos.

Etiopatogenia

A patogenia do cisto ósseo aneurismático é ainda controvertida. Acredita-se que a lesão é resultado de alguma alteração hemodinâmica local, ocasionando um aumento na pressão venosa e subseqüente transformação da área num leito vascular ingurgitado e dilatado.

O cisto ósseo aneurismático não raramente apresenta-se associado a outras lesões, como displasia fibrosa, cisto ósseo solitário, osteoplastoma, fibroma condromixóide, fibroma não ossificante, fraturas de ossos longos e fusão cervical.

Diagnóstico

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O RX simples e a politomografia podem mostrar área de destruição óssea, calcificação patológica, mas a tomografia computadorizada pode definir com maior precisão o processo.

Tratamento

O tratamento de escolha é cirúrgico e a via de acesso depende da localização e extensão do tumor.

MUCOCELE

São lesões benignas, císticas, expansivas, limitadas pela própria mucosa sinusal, contendo no seu interior secreção mucóide estéril, de aspecto transparente e espesso. Eventualmente pode ocorrer contaminação bacteriana, esse conteúdo tomará aspecto purulento. Apesar de benigna, o caráter expansivo da mucocele irá lentamente causar erosão das estruturas ósseas adjacentes por compressão e conseqüente reabsorção óssea.

Etiologia

Acredita-se que essa doença seja decorrente de um fator obstrutivo no ducto de drenagem do seio, com conseqüente retenção de secreção mucosa na cavidade sinusal. Fraturas, espessamento de mucosa, pólipos e outros tumores, traumas cirúrgicos e rino-sinusites crônicas são entidades capazes de causar essa obstrução.

Incidência

O seio frontal tem maior incidência dessa lesão em comparação com os demais seios, seguidos pelos seios etmoidal, maxilar e, em menor porcentagem o seio esfenoidal.

Diagnóstico

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Os sinais e sintomas da mucocele estão relacionados com a localização dessa lesão, em decorrência da distensão do seio e do comprometimento das estruturas adjacentes.

Mucocele Frontal e/ou Frontoetmoidal Anterior

- Edema periorbital principalmente no quadrante súpero medial da órbita (80 – 90%);

- Proptose do globo ocular (70 – 80%);- Deslocamneto do globo ocular para baixo e ou

lateralmente, destruição da parede lateral superior da órbita (70 – 80%);

- Diplopia (40 – 50%);- Cefaléia frontal, periorbital, retrorbital, paranasal ou

facial (40 – 50%);- Obstrução nasal (40 – 50%);- Epífora (3 – 5%);- Fotofobia (1 – 3%);

Mucocele Maxilar e/ou Maxilo Etmoidal

- Dor periorbital, malar e paranasal;- Abaulamento da região malar;- Edema periorbital e da região malar;- Deslocamento do globo ocular, com ou sem diplopia

associada;- Obstrução nasal e rinorréia;- Muito raramente sintomas neurológicos;

Mucocele Esfenoidal

O diagnóstico é muitas vezes difícil. Geralmente, os pacientes referem história de cefaléia e distúrbios visuais, por longos períodos. O diagnóstico é sugerido radiologicamente e comprovado no ato cirúrgico. O sintoma mais comum é a cefaléia, provavelmente por estiramento da

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dura-máter sobre o seio esfenoidal na base do crânio. Está presente em 70 a 90% dos casos.

- Oftalmoplegia em 50% dos casos, geralmente progressiva, em vários graus, por paralisia do III, IV e VI nervos cranianos;

- Diminuição da acuidade visual de início gradual é geralmente unilateral, por pressão direta da massa tumoral no nervo óptico ou por obstrução vascular e isquemia do nervo;

- Proptose, freqüentemente observada;- Obstrução nasal variável + ou – 40%;- Anosmia 10 – 15%;

Radiologia

O tomografia computadorizada de alta resolução e a ressonância magnética detalham com extrema perfeição as alterações e a extensão da lesão, sendo portanto os meios de diagnóstico, prognóstico e de planejamento cirúrgico mais eficientes para os casos de mucoceles sinusais.

Diagnóstico diferencial

Dentre as doenças que se apresentam muitas vezes com sinais de sintomas semelhantes aos da mucocele, destacam-se os tumores benignos e malígnos intra cerebrais como meningiomas, meningocele, encefalocele, craniofaringioma, tumores epidermóides, neurofibromatose, aneurismas, abscessos entre outros.

Tratamento

O tratamento das mucoceles é essencialmente cirúrgico sendo específico para cada seio.

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MENINGOENCEFALOCELE

É a ectopia do tecido neural e ou meninges, não neoplásicas e benigna, aparecendo usualmente na linha média sobre o vértice ou na base do crânio. Pode ter origem traumática ou congênita.

Sua incidência estimada é de 1 em cada 4 mil nascimentos.A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas durante o

primeiro ano de vida, havendo um pico menor entre os 5 e os 10 anos de idade. Não há diferença da incidência quanto ao sexo nem ocorrência familiar.

Anatomicamente as lesões podem ser classificadas quanto à localização em três grupo:

a) Forma occipital (75% dos casos);b) Forma sincipital (15% dos casos);c) Forma basal (10% dos casos);

As duas primeiras formas são visíveis externamente. A forma basal é interna, apresentando-se nos espaços nasais e faríngeo.

A forma sincipital ou extranasal apresenta-se na região naso-fronto-etmoidal sob o aspecto de uma massa mole, indolor redutível, expansível ao choro e à compressão da veia jugular interna (sinal de Furstemberg). Suas variações são:

1) Nasofrontal: protrusão entre o osso nasal e o frontal;2) Nasoetmoidal: protrusão através do foramen caecum, separado

do interior das cavidades nasais pelo processo etmoidal;3) Nasorbital: protrusão através da parede medial da órbita

envolvendo os ossos frontal, etmoidal e lacrimal.

A forma basal ou intranasal é comumente confundida com um pólipo, apesar de ser mais densa, mais brilhante e menos translúcida que esse último. Freqüentemente causa obstrução nasal, epistaxe, sinusite, meningite recidivante com ou sem rinorréia cerebroespinal.

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Quando estão presentes os componentes intra e extranasais, existe comunicação entre eles. Pode haver comunicação intracraniana geralmente através da lâmina crivosa.

Qualquer que seja o aspecto clínico, o estudo radiológico, principalmente através da tomografia computadorizada e ressonância magnética, é obrigatório para uma correta avaliação da localização e extensão do tumor.

O tratamento é cirúrgico e a técnica empregada é a craniotomia frontal com abertura da dura-máter, as vezes com ligadura do seio sagital e remoção do tecido cerebral exrtadural com fechamento da falha óssea e enxerto de dura-máter afim de fechar a área que foi ressecada.

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