ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS ...scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/AN_ROL...2020/03/01 · complicacoes neuro-vasculares afetando um membro R$ 24,68

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARESROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 01/03/2020

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

10101012 22

Em consultorio

(no horario

normal ou

preestabelecido)

83,75R$ 83,75R$

10101039 22Em pronto

socorro60,30R$ 60,30R$

10101020 22Consulta

ambulatorial CAS97,00R$ 97,00R$

11000026 00

Consulta e/ou

Acompanhament

o de tratamento

/ procedimento

cirúrgico Buco-

maxilo-facial

83,75R$ 83,75R$

Visitas (1.01.02.01-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

10102019 22

Visita hospitalar

(paciente

internado) (ate as

3 primeiras

visitas)

70,63R$ 70,63R$

10102027 22

Visita hospitalar

(paciente

internado) (a

partir da 4º visita)

51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

10103015 22

Atendimento ao

recem-nascido

em bercario

176,69R$ 176,69R$

10103023 22

Atendimento ao

recem-nascido

em sala de parto

(parto normal ou

operatorio de

baixo risco)

236,42R$ 236,42R$

10103031 22

Atendimento ao

recem-nascido

em sala de parto

(parto normal ou

operatorio de

alto risco)

274,88R$ 274,88R$

UTI (1.01.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

10104011 22

Atendimento do

intensivista

diarista (por dia e

por paciente)

74,50R$ 74,50R$

10104020 22

Atendimento

medico do

intensivista em

UTI geral ou

pediatrica

(plantao de 12

horas - por

paciente)

176,69R$ 176,69R$

Outros (1.01.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

10106014 22Aconselhamento

genetico182,60R$

10106049 22

Atendimento

pediatrico a

gestantes (3º

trimestre) (vide

regramento

especifico)

131,50R$ 131,50R$

10106073 22

Junta Medica

(tres ou mais

profissionais)

destina-se ao

esclarecimento

diagnostico ou

decisao de

conduta em caso

de dificil solucao -

por profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146 22

Atendimento

ambulatorial em

puericultura (vide

regramento

especifico)

140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20091719 22

Avaliacao,

prevencao e

promocao da

saude (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

8,47R$ 8,47R$

20101015 22

Acompanhament

o clinico

ambulatorial pos-

transplante renal

- por avaliacao

65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 22

Avaliacao

nutrologica

(inclui consulta)

65,09R$ 2B 65,09R$

20101082 22

Avaliacao

nutrologica pre e

pos cirurgia

bariatrica

(incluido na

consulta)

65,09R$ 2B 65,09R$

20101171 22

Rejeicao de

enxerto renal -

tratamento

ambulatorial -

avaliacao clinica

diaria

77,04R$ 2C 77,04R$

20101201 22

Avaliacao clinica

e eletronica de

paciente

portador de

marcapasso ou

sincronizador ou

desfibrilador

66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210 22

Acompanhament

o clinico

ambulatorial pos-

transplante de

cornea - por

avaliacao do 11º

ao 30º dia ate 3

avaliacoes

65,09R$ 2B 65,09R$

20101228 22

Acompanhament

o clinico

ambulatorial pos-

transplante de

medula ossea

autologa

65,09R$ 2B 65,09R$

20101791 22

Avaliação,

prevenção e

acompanhamento

da saúde (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

16,94R$ 16,94R$

20092199 22

Acompanhament

o clinico

ambulatorial de

pre-natal e

puerperio (vide

regramento

especifico)

105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20102011 22

Holter de 24

horas - 2 ou mais

canais - analogico

127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 22

Holter de 24

horas - 3 canais -

digital

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038 22

Monitorizacao

ambulatorial da

pressao arterial -

MAPA (24 horas)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 22

Tilt Teste (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20102399 22

Avaliacao

ambulatorial do

estado mental

por medico

neurologista

21,86R$ 21,86R$

20102424 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

doencas

infecciosas e

parasitarias

37,69R$ 37,69R$

20102515 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial dos

disturbios

endocrinos

18,85R$ 18,85R$

20102554 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

patologias

hepaticas

37,69R$ 37,69R$

20102904 22

Atendimento

preventivo

infanto-juvenil

(ate 18 anos)

20,00R$ 20,00R$

20102919 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial das

patologias

reumatologicas

18,85R$ 18,85R$

20102930 22Avaliacao pre-

anestesica83,75R$ 83,75R$

20102969 22

Atendimento

preventivo

ambulatorial em

geriatria (a partir

de 60 anos)

20,00R$ 20,00R$

20103018 22

Adaptacao e

treinamento de

recursos opticos

para visao

subnormal (por

sessao) -

binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 22

Amputacao

bilateral

(preparacao do

coto)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 22

Amputacao

bilateral

(Treinamento

Protetico)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 22

Amputacao

unilateral

(preparacao do

coto)

24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 22

Amputacao

unilateral

(treinamento

protetico)

24,68R$ 1B 24,68R$

20103069 22

Assistencia

fisiatrica

respiratoria em

pre e pos-

operatorio de

condicoes

cirurgicas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103093 22

Atendimento

fisiatrico no pre e

pos operatorio

de pacientes para

prevencao de

sequelas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 22Biofeedback com

EMG77,04R$ 2C 77,04R$

20103140 22

Bloqueio

fenolico,

alcoolico ou com

toxina botulinica

por segmento

corporal (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 22

Desvios posturais

da coluna

vertebral

24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 22Disfuncao vesico-

uretral24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 22Distrofia

simpatico-reflexa37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 22

Disturbios

circulatorios

arterio-venosos e

linfaticos

24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 22

Doencas

pulmonares

atendidas em

ambulatorio

24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 22

Exercicios de

ortoptica (por

sessao)

12,35R$ 1A 12,35R$

20103247 22

Exercicios para

reabilitacao do

asmatico (ERAC) -

por sessao

coletiva

12,35R$ 1A 12,35R$

20103255 22

Exercicios para

reabilitacao do

asmatico (ERAI) -

por sessao

individual

24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 22

Hemiplegia e

hemiparesia com

afasia

49,38R$ 2A 49,38R$

20103298 22Hipo ou agenesia

de membros24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 22

Infiltracao de

ponto gatilho

(por regiao

muscular)

105,26R$ 3A 105,26R$

20103310 22

Lesao nervosa

periferica

afetando mais de

um nervo com

alteracoes

sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103328 22

Lesao nervosa

periferica

afetando um

nervo com

alteracoes

sensitivas e/ou

motoras

37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360 22

Paciente com

D.P.O.C. em

atendimento

ambulatorial

necessitando

reeducacao e

reabilitacao

respiratoria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103379 22

Paciente em pos-

operatorio de

cirurgia cardiaca,

atendido em

ambulatorio,

duas a tres vezes

por semana

24,68R$ 1B 24,68R$

20103387 22

Pacientes com

doenca

isquemica do

coracao,

atendido em

ambulatorio de 8

a 24 semanas

24,68R$ 1B 24,68R$

20103409 22

Pacientes com

doencas neuro-

musculo-

esqueleticas com

envolvimento

tegumentar

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 22

Paralisia cerebral

com disturbio de

comunicacao

49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 22Paraparesia/tetra

paresia37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 22Paraplegia e

tetraplegia37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476 22

Patologia

neurologica com

dependencia de

atividades da

vida diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 22

Patologia

osteomioarticular

em um membro

37,04R$ 1C 37,04R$

20103492 22

Patologia

ostemioarticular

em dois ou mais

membros

49,38R$ 2A 49,38R$

20103506 22

Patologia

osteomioarticular

em um segmento

da coluna

37,04R$ 1C 37,04R$

20103514 22

Patologia

osteomioarticular

em diferentes

segmentos da

coluna

49,38R$ 2A 49,38R$

20103522 22

Patologias

Osteomioarticular

es com

dependencia de

atividades da

vida diaria

37,04R$ 1C 37,04R$

20103530 22

Recuperacao

funcional pos-

operatoria ou por

imobilizacao da

patologia

vertebral

37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 22

Processos

inflamatorios

pelvicos

24,68R$ 1B 24,68R$

20103611 22

Queimados -

seguimento

ambulatorial para

prevencao de

sequelas (por

segmento)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 22

Reabilitacao

labirintica (por

sessao)

37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 22

Reabilitacao

perineal com

biofeedback

188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 22

Recuperacao

funcional de

Disturbios cranio-

faciais

24,68R$ 1B 24,68R$

20103662 22

Recuperacao

funcional pos-

operatoria ou

pos-imobilizacao

gessada de

patologia

ortopedica ou

traumatologica

com

complicacoes

neuro-vasculares

afetando um

membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670 22

Recuperacao

funcional pos-

operatoria ou

pos-imobilizacao

gessada de

patologia

osteomioarticular

com

complicacoes

neurovasculares

afetando mais de

um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 22

Retardo do

desenvolvimento

psicomotor

24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 22

Sequelas de

traumatismos

toracicos e

abdominais

24,68R$ 1B 24,68R$

20103700 22

Sequelas em

politraumatizados

(em diferentes

segmentos)

29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

20103727 22

Reabilitacao

cardiaca

supervisionada.

Programa de 12

semanas. Duas a

tres sessoes por

semana (por

sessao)

37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20104014 22Actinoterapia

(por sessao)12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104022 22

Aplicacao de

hipossensibilizant

e em consultorio

(AHC) exclusive o

alergeno -

"Planejamento

tecnico para"

12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104049 22

Cateterismo

vesical em

retencao urinaria

37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial

20104057 22Cauterizacao

quimica vesical65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104065 22

Cerumen -

remocao

(bilateral)

24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104073 22

Crioterapia

(grupo de ate 5

lesoes)


20104081 22

Curativos em

geral com

anestesia, exceto

queimados


20104090 22

Curativo de

extremidades de

origem vascular


20104103 22

Curativos em

geral sem

anestesia, exceto

queimados


20104111 22Dilatacao uretral

(sessao)77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104120 22

Fototerapia com

UVA (PUVA) (por

sessao)

24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104138 22

Imunoterapia

especifica - 30

dias -

planejamento

tecnico


20104146 22

Imunoterapia

inespecifica - 30

dias -

planejamento

tecnico


20104154 22Instilacao vesical

ou uretral65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104189 22

Sessao de

Oxigenoterapia

hiperbarica -

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial

20104219 22

Sessao com

psiquiatra –

adulto (vide

regramento

especifico)

30,00R$ 30,00R$

20104227 22

Sessao com

psiquiatra –

infantil (vide

regramento

especifico)

40,00R$ 40,00R$

20104243 22

Terapia

oncologica com

altas doses -

planejamento e 1

dia de tratamento

396,03R$ 7A 396,03R$

20104251 22

Terapia

oncologica com

altas doses - por

dia subsequente

de tratamento

(ate o inicio do

proximo ciclo)

77,04R$ 2C 77,04R$

20104260 22

Terapia

oncologica com

aplicacao de

medicamentos

por via

intracavitaria ou

intratecal - por

procedimento

226,77R$ 4C 226,77R$

20104278 22

Terapia

oncologica com

aplicacao intra-

arterial ou

intravenosa de

medicamentos

em infusao de

duracao minima

de 6 horas -

planejamento e

1º dia de

tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286 22

Terapia

oncologica com

aplicacao intra-

arterial ou

intravenosa de

medicamentos

em infusao de

duracao minima

de 6 horas - por

dia subsequente

de tratamento

(ate o inicio do

proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294 22

Terapia

oncologica -

planejamento e

1º dia de

tratamento

335,27R$ 6B 335,27R$

20104308 22

Terapia

oncologica - por

dia subsequente

de tratamento

(ate o inicio do

proximo ciclo)

183,37R$ 4A 183,37R$

20104316 22Curativo de

ouvido (cada)24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104383 22

Pulsoterapia

intravenosa (por

sessao) -

ambulatorial


20104391 22

Terapia

imunobiológica

Intravenosa (por

sessão) -

Ambulatorial

(com Diretriz de

Utilização)

226,77R$ 4C 226,77R$

20204167 22

Terapia

imunobiológica

intravenosa (por

sessão) -

hospitalar (com

Diretriz de

Utilização)

226,77R$ 4C 226,77R$

20104421 22

Terapia

Imunobiológica

Subcutânea (por

sessão) -

Ambulatorial

(com Diretriz de

Utilização)

77,04R$ 2C 77,04R$

20204175 22

Terapia

imunobiológica

subcutânea (por

sessão) -

hospitalar (com

Diretriz de

Utilização)

77,04R$ 2C 77,04R$

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20201010 22

Acompanhament

o clinico de

transplante renal

no periodo de

internacao do

receptor e do

doador (pos-

operatorio ate 15

dias)

2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052 22

Cardioversao

eletrica eletiva

(avaliacao clinica,

eletrocardiografic

a, indispensavel a

desfibrilacao)

255,56R$ 5A 255,56R$

20201060 22

Rejeicao de

enxerto renal -

tratamento

internado -

avaliacao clinica

diaria - por visita

77,04R$ 2C 77,04R$

20201087 22

Tratamento

Conservador de

traumatismo

cranioencefalico,

hipertensao

intracraniana e

hemorragia (por

dia)

154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 22Avaliacao clinica

diaria enteral65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 22Avaliacao clinica

diaria parenteral105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 22

Avaliacao clinica

diaria parenteral

e enteral

134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20202016 22Cardiotocografia

anteparto39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 22

Cardiotocografia

intraparto (por

hora) ate 6 horas

externa

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 22

Monitorizacao

hemodinamica

invasiva (por 12

horas)

52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 22

Monitorizacao

neurofisiologica

intra-operatoria

778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059 22

Potencial

evocado intra-

operatorio -

monitorizacao

cirurgica (PE/IO)

151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 22

Monitorizacao da

pressao

intracraniana

(por dia)

65,09R$ 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20203012 22

Assistencia

fisiatrica

respiratoria em

paciente

internado com

ventilacao

mecanica

24,68R$ 1B 24,68R$

20203047 22

Assistencia

fisiatrica

respiratoria em

doente clinico

internado

24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

20204027 22

Cardioversao

eletrica de

emergencia

77,04R$ 2C 77,04R$

20204035 22

Cardioversao

quimica de

arritmia

paroxistica em

emergencia

77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 22

Priapismo -

tratamento nao

cirurgico

105,26R$ 3A 105,26R$

20204086 22

Terapia

oncologica com

aplicacao intra-

arterial de

medicamentos,

em regime de

aplicacao

peroperatoria,

por meio de

cronoinfusor ou

perfusor extra

corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

20204159 22

Pulsoterapia

intravenosa (por

sessao) -

hospitalar

226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30101050 22

Apendice pre

auricular -

resseccao

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1

30101069 22

Autonomizacao

de retalho - por

estagio

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101077 22

Biopsia de pele,

tumores

superficiais,

tecido celular

subcutaneo,

linfonodo

superficial, etc

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101093 22

Calosidade e/ou

mal perfurante -

desbastamento

(por Lesao)


30101107 22

Cauterizacao

quimica (por

grupo de ate 5

lesoes)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101115 22

Cirurgia da

Hidrosadenite (

por regiao)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101140 22

Correcao

cirurgica de

linfedema (por

estagio)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101158 22

Correcao

cirurgica de

sequelas de

alopecia

traumatica com

microenxertos

pilosos ( por

regiao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5

30101174 22

Correcao de

deformidades

por exerese de

tumores,

cicatrizes ou

ferimentos com o

emprego de

expansores em

retalhos

musculares ou

miocutaneos (por

estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101182 22

Correcao de

deformidades

por exerese de

tumores,

cicatrizes ou

ferimentos, com

o emprego de

expansores de

tecido, em

retalhos cutaneos

(por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101204 22

Criocirurgia

(nitrogenio

liquido) de

neoplasias

cutaneas

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101212 22

Curativo de

queimaduras -

por unidade

topografica (UT)

ambulatorial

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101220 22

Curativo de

queimaduras -

por unidade

topografica (UT)

hospitalar


30101239 22

Curativo especial

sob anestesia -

por unidade

topografica (UT)


30101247 22

Curetagem e

eletrocoagulacao

de CA de pele

(por Lesao)


30101255 22

Curetagem

simples de lesoes

de pele (por

grupo de ate 5

lesoes)


30101263 22Dermoabrasao de

lesoes cutaneas237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101271 22

Dermolipectomia

para correcao de

abdomen em

avental (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30101280 22

Desbridamento

cirurgico - por

unidade

topografica (UT)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

30101298 22

Eletrocoagulacao

de lesoes de pele

e mucosas - com

ou sem

curetagem (por

grupo de ate 5

lesoes)

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101301 22Enxerto

cartilaginoso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101328 22Enxerto de

mucosa276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101336 22

Enxerto de pele

(homoenxerto

inclusive)

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101344 22

Enxerto de pele

multiplo - por

unidade

topografica (UT)

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101360 22

Escalpo parcial -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3

30101379 22

Escalpo total -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5

30101387 22

Escarotomia

descompressiva

(pele e estruturas

profundas) - por

unidade

topografica (UT)

173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5

30101425 22Exerese de

higroma cistico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30101433 22

Exerese de

higroma cistico

no RN e lactente

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3

30101441 22Exerese de Lesao

com auto-enxertia293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30101450 22

Exerese e sutura

de lesoes

(circulares ou

nao) com rotacao

de retalhos

cutaneos

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

30101468 22

Exerese de lesao

/ tumor de pele e

mucosas


30101476 22

Exerese de tumor

e rotacao de

retalho musculo-

cutaneo

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101492 22

Exerese e sutura

simples de

pequenas lesoes,

grupo de ate 5

lesoes


30101514 22Expansao tissular

(por sessao)38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101522 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores - excisao

e retalhos

cutaneos da

regiao

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30101530 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores -

exerese e

emprego de

retalhos cutaneos

ou musculares

cruzados (por

estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101549 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores -

exerese e

retalhos cutaneos

a distancia

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101557 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores -

exerese e rotacao

de retalho

fasciocutaneo ou

axial

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101565 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores -

exerese e rotacao

de retalhos

miocutaneos

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101573 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes ou

tumores -

exerese e rotacao

de retalhos

musculares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101581 22

Extensos

ferimentos,

cicatrizes, ou

tumores -

exerese e enxerto

cutaneo

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101603 22

Ferimentos

imfectados e

mordidas de

animais

(desbridamento)

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3

30101611 22

Incisao e

drenagem de

tenossinovites

purulentas

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30101620 22

Incisao e

drenagem de

abscesso,

hematoma ou

panaricio


30101638 22

Incisao e

drenagem de

flegmao


30101646 22

Infiltracao

intralesional,

cicatricial e

hemangiomas -

por sessao


30101662 22

Matricectomia

por dobra

ungueal


30101670 22Plastica em Z ou

W191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30101689 22

Reconstrucao

com retalhos de

galea

aponeurotica

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

30101697 22

Retalho

composto

(incluindfo

cartilagem ou

osso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4

30101735 22

Retirada de

corpo estranho

subcutaneo


30101743 22

Retracao

cicatricial de axila

- tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30101751 22

Retracao

cicatricial de zona

de flexao e

extensao de

membros

superiores e

inferiores

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101760 22

Retracao

cicatricial do

cotovelo -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30101778 22

Retracao de

aponevrose

palmar

(Dupuytren)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30101786 22

Sutura de

extensos

ferimentos com

ou sem

desbridamento

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101794 22

Sutura de

pequenos

ferimentos com

ou sem

desbridamento


30101808 22Transeccao de

retalho276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101816 22

Transferencia

intermediaria de

retalho

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101824 22

Tratamento

cirurgico de

bridas

constrictivas

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30101832 22

Tratamento

cirurgico de

grandes

hemangiomas

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101840 22

Tratamento da

miiase

furunculoide (por

Lesao)


30101867 22

Tratamento de

escaras ou

ulceracoes com

enxerto de pele

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101875 22

Tratamento de

escaras ou

ulceracoes com

retalhos cutaneos

locais

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101883 22

Tratamento de

escaras ou

ulceracoes com

retalhos

miocutaneos ou

musculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30101891 22Tratamento de

fistula cutanea140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30101913 22TU parte moles -

exerese191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30101921 22

Exerese e sutura

de hemangioma,

linfangioma ou

nevus (por grupo

de ate 5 lesoes)


30101930 22

Abscesso de unha

(drenagem) -

tratamento

cirurgico


30101948 22Cantoplastia

ungueal110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101956 22

Unha (enxerto) -

tratamento

cirurgico

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201020 22

Excisao com

plastica de

vermelhao

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1

30201039 22

Excisao com

reconstrucao a

custa de retalhos

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30201047 22Excisao com

reconstrucao total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1

30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201071 22

Queiloplastia

para fissura labial

unilateral - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30201080 22

Reconstrucao de

sulco gengivo-

labial

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30201098 22Reconstrucao

total do labio971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201101 22

Tratamento

cirurgico da

macrostomia

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

30201110 22

Tratamento

cirurgico da

microstomia

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

Boca (3.02.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30202019 22

Alongamento

cirurgico do

palato mole

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30202035 22

Excisao de Lesao

maligna com

reconstrucao a

custa de retalhos

locais

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4

30202043 22

Excisao de tumor

de boca com

mandibulectomia

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11

30202051 22

Exerese de tumor

e enxerto

cutaneo ou

mucoso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30202060 22

Fistula orofacial -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30202078 22

Glossectomia

subtotal ou total,

com ou sem

mandibulectomia

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30202086 22

Palato-

queiloplastia

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30202094 22Palatoplastia com

enxerto osseo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202108 22Palatoplastia com

retalho faringeo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202116 22

Palatoplastia com

retalho

miomucoso

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30202124 22Palatoplastia

parcial692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9

30202140 22Plastica do ducto

parotideo414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

Lingua (3.02.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30203015 22Frenotomia

lingual80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2

30203023 22

Tumor de lingua -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30204011 22

Biopsia de

glandula

sublingual


30204020 22

Excisao de

glandula

submandibular

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30204038 22Exerese de ranula

ou mucocele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30204046 22

Parotidectomia

parcial com

conservacao do

nervo facial

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30204054 22

Parotidectomia

total ampliada

com ou sem

reconstrucao

com retalhos

locais

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9

30204062 22

Parotidectomia

total com

conservacao do

nervo facial

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30204070 22

Parotidectomia

total com

reconstrucao do

nervo facial

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30204089 22

Parotidectomia

total com

sacrificio do

nervo facial, sem

reconstrucao

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30204097 22

Plastia de custo

salivar, ou

exerese de

calculo ou

exerese de ranula

salivar

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30204100 22

Resseccao de

tumor de

glandula

sublingual

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

Faringe (3.02.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30205018 22

Abscesso

faringeo -

qualquer area

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30205026 22

Adeno

tonsilectomia -

revisao cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30205034 22Adeno-

amigdalectomia414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3

30205050 22Amigdalectomia

das palatinas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30205069 22Amigdalectomia

lingual276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30205077 22

Biopsia do

cavum,

orofaringe ou

hipofaringe


30205085 22

Cauterizacao

(qualquer

tecnica) por

sessao


30205093 22

Corpo estranho

de faringe -

retirada em

consultorio


30205107 22

Corpo estranho

de faringe -

retirada sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

30205115 22Criptolise

amigdaliana210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1

30205140 22Faringolaringecto

mia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10

30205158 22Faringolaringoeso

fagectomia total1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30205166 22Resseccao de

nasoangiofibroma834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4

30205174 22

Resseccao de

tumor de faringe

(via bucal ou

nasal)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30205182 22

Resseccao de

tumor de faringe

com acesso por

faringotomia ou

por retalho jugal

651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10

30205190 22

Resseccao de

tumor de faringe

com

mandibulectomia

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11

30205204 22

Resseccao de

tumor de faringe

por

mandibulotomia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11

30205212 22

Resseccao de

tumor de

nasofaringe via

endoscopica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4

30205239 22

Tumor de boca

ou faringe -

resseccao

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30205247 22

Uvulopalatofaring

oplastia

(qualquer tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30205271 22

Adenoidectomia

por

videoendoscopia

513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3

30205280 22

Resseccao de

nasoangiofibroma

por

videoendoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4

Laringe (3.02.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30206014 22Alargamento de

traqueotomia237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

30206022 22Aritenoidectomia

microcirurgica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30206030 22

Aritenoidectomia

ou aritenopexia

via externa

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30206049 22

Confeccao de

fistula traqueo-

esofagica para

protese fonatoria

com miotomia

faringea

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8

30206065 22

Exerese de tumor

por via

endoscopica

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206073 22

Exerese de tumor

por via

endoscopica,

com laser

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206103 22

Injecao

intralaringea de

toxina botulinica

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30206120 22Laringectomia

parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9

30206138 22Laringectomia

total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8

30206170 22

Laringofissura

(inclusive com

cordectomia)

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7

30206200 22Laringotraqueopla

stia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30206219 22

Microcirurgia

com laser para

remocao de

lesoes malignas

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206227 22

Microcirurgia

com uso de laser

para resseccao

de lesoes

benignas

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30206235 22

Microcirurgia

para

decorticacao ou

tratamento de

edema de Reinke

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206243 22

Microcirurgia

para remocao de

cisto ou Lesao

intracordal

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206251 22

Microcirurgia

para resseccao

de papiloma

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206260 22

Microcirurgia

para resseccao

de polipo, nodulo

ou granuloma

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30206278 22

Microcirurgia

para tratamento

de paralisia de

prega vocal

(inclui injecao de

materiais)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30206294 22

Reconstrucao

para fonacao

apos

laringectomia

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4

30206308 22

Tiroplastia tipo 1

com rotacao de

aritenoide

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30206316 22Tiroplastia tipo 1

simples319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206324 22Tiroplastia tipo 2

ou 3319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206359 22

Tratamento

cirurgico da

estenose laringo-

traqueal

692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30206367 22

Tratamento

cirurgico de

trauma laringeo

(agudo)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30206375 22

Tratamento

endoscopico da

estenose laringea

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30207010 22

Reducao de

fratura do malar

(sem fixacao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

30207029 22

Reducao de

fratura do malar

(com fixacao)

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207037 22

Reducao de

fratura de seio

frontal (acesso

frontal)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30207045 22

Reducao de

fratura de seio

frontal (acesso

coronal)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30207061 22

Fratura do arco

zigomatico -

reducao

instrumental sem

fixacao

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30207070 22

Fratura do arco

zigomatico -

reducao cirurgica

com fixacao

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207088 22

Fratura simples

de mandibula

com contencao e

bloqueio

intermaxilar

eventual


30207096 22

Fratura simples

de mandibula -

reducao cirurgica

com fixacao

ossea e bloqueio

intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30207100 22

Fratura naso

etmoido orbito-

etmoidal

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30207118 22

Fratura

cominutiva de

mandibula -

reducao cirurgica

com fixacao

ossea e bloqueio

intermaxilar

eventual

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8

30207126 22

Fraturas

complexas de

mandibula -

reducao cirurgica

com fixacao

ossea e eventual

bloqueio

intermaxilar

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10

30207134 22

Fraturas

alveolares -

fixacao com

aparelho e

contencao

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30207142 22

Fratura de

maxila, tipo

Lefort I e II -

reducao e

aplicacao de

levantamento

zigomatico-

maxilar com

bloqueio

intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9

30207150 22

Fratura de

maxila, tipo

Lefort III -

reducao e

aplicacao de

levantamento

cranio-maxilar

com bloqueio

intermaxilar

eventual

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10

30207169 22

Fratura Lefort I -

fixacao cirurgica

com sintese

ossea,

levantamento e

bloqueio

intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30207177 22

Fratura Lefort II -

fixacao cirurgica

com sintese

ossea,

levantamento e

bloqueio

intermaxilar

eventual

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30207185 22

Fratura Lefort III -

fixacao cirurgica

com sintese

ossea,

levantamento

cranio-maxilar e

bloqueio

intermaxilar

eventual

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30207193 22

Fraturas

multiplas de

terco medio da

face: ficaxao

cirurgica com

sintese ossea,

levantamento

cranio maxilar e

bloqueio

intermaxilar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11

30207207 22

Fraturas

complexas do

terco medio da

face, fixacao

cirurgica com

sintese,

levantamento

cranio-maxilar,

enxerto osseo,

halo craniano

eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8

30207215 22

Retirada dos

meios de fixacao

(na face)

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30207223 22

Tratamento

conservador de

fratura de ossos


30207231 22Reducao de

luxacao do ATM191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30208017 22

Artroplastia para

luxacao

recidivante da

articulacao

temporo-

mandibular

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30208025 22

Osteoplastia para

prognatismo,

micrognatismo

ou laterognatismo

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8

30208033 22Osteotomias

alveolo palatinas757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30208041 22

Osteotomias

segmentares da

maxila ou malar

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30208050 22Osteotomia tipo

Lefort I757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30208068 22Osteotomia tipo

Lefort II896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30208076 22

Osteotomia tipo

Lefort III -

extracraniana

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30208084 22

Osteotomia

cranio-maxilares

complexas

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208092 22

Reducao simples

da luxacao da

articulacao

temporo-

mandibular com

fixacao

intermaxilar

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30208106 22

Reconstrucao

parcial da

mandibula com

enxerto osseo

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8

30208114 22

Reconstrucao

total de

mandibula com

protese e ou

enxerto osseo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208122 22

Tratamento

cirurgico de

anquilose da

articulacao

temporo

mandibular

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30209013 22Osteoplastias

etmoido orbitais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30209021 22Osteoplastias de

mandibula834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30209030 22Osteoplastias do

arco zigomatico692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30209048 22Osteoplastias da

orbita971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30209056 22

Correcao

cirurgica de

depressao

(afundamento)

da regiao frontal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

Face (3.02.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30210011 22

Hemiatrofia

facial, correcao

com enxerto de

gordura ou

implante

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30210020 22

Correcao de

tumores,

cicatrizes ou

ferimentos com o

auxilio de

expansores de

tecidos - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30210038 22

Paralisia facial -

reanimacao com

o musculo

temporal (regiao

oral), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9

30210046 22

Paralisia facial -

reanimacao com

o musculo

temporal (regiao

orbital), sem

neutorizacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30210054 22

Paralisia facial -

reanimacao com

musculo

temporal (regiao

oral) com

neurotizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8

30210062 22

Paralisia facial -

reanimacao com

o musculo

temporal (regiao

orbital e oral),

com neutorizacao

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8

30210070 22

Reconstrucao

com retalhos

axiais supra

orbitais e

supratrocleares

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6

30210089 22

Reconstrucao

com retalhos

axial da arteria

temporal

superficial

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7

30210097 22

Reconstrucao

com retalhos em

VY de pediculo

subarterial

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9

30210100 22

Reconstrucao

com rotacao do

musculo temporal

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5

30210119 22Exerese de tumor

maligno de pele191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30210127 22

Exerese de tumor

benigno, cisto ou

fistula


Mandibula (3.02.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30211018 22Biopsia de

mandibula191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3

30211034 22

Resseccao de

tumor de

mandibula com

desarticulacao de

ATM

757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9

30211042 22

Hemimandibulect

omia ou

resseccao

seccional da

mandibula

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

30211050 22Mandibulectomia

total896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30211069 22

Mandibulectomia

com ou sem

esvaziamento

orbital e

rinotomia lateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10

Pescoco (3.02.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30212014 22Cervicotomia

exploradora542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30212022 22

Drenagem de

abcesso cervical

profundo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212030 22

Esvaziamento

cervical radical

(especificar o

lado)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6

30212049 22

Esvaziamento

cervical radical

ampliado

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30212057 22

Esvaziamento

cervical seletivo

(especificar o

lado)

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30212065 22Exerese de cisto

branquial542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3


tireoglosso542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30212081 22

Exerese de tumor

benigno, cisto ou

fistula cervical

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

30212090 22Linfadenectomia

profunda319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4


superficial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30212111 22Neuroblastoma

cervical - exerese1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7

30212120 22Puncao-biopsia

de pescoco68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30212138 22Reconstrucao de

esofago cervical834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

30212146 22

Resseccao de

tumor de corpo

carotideo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30212154 22

Retracao

cicatricial cervical

- por estagio

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

30212162 22

Retracao

cicatricial cervical

com emprego de

expansores de

tecido - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30212170 22

Torcicolo

congenito -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30212189 22

Tratamento

cirurgico da

lipomatose

cervical

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30212197 22

Tratamento

cirurgico de

fistula com

retalho cutaneo

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

Tireoide (3.02.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


tireoide110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30213029 22

Bocio

mergulhante:

extirpacao por

acesso cervico-

toracico

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30213037 22Istmectomia ou

nodulectomia276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3

30213045 22Tireoidectomia

parcial542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30213053 22Tireoidectomia

total692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

Paratireoide (3.02.14.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


paratireoide414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2

30214025 22

Paratireoidectomi

a com

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30214033 22

Reimplante de

paratireoide

previamente

preservada

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30214041 22

Tratamento

cirurgico do

hiperparatireoidis

mo primario

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30214050 22

Tratamento

cirurgico do

hiperparatireoidis

mo secundario

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

Cranio (3.02.15.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30215021 22Craniotomia

descompressiva834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30215030 22Craniotomia para

tumores osseos692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30215048 22

Reconstrucao

craniana ou

craniofacial

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30215056 22Retirada de

cranioplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30215072 22

Tratamento

cirurgico da

craniossinostose

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7

30215080 22

Tratamento

cirurgico da

fratura do cranio -

afundamento

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30215099 22

Tratamento

cirurgico da

osteomielite de

cranio

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30301017 22

Abscesso de

palpebra -

drenagem



palpebra68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial


lateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial


medial210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30301076 22

Coloboma - com

plastica (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30301084 22

Correcao

cirurgica de

ectropio ou

entropio

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301114 22

Epicanto -

correcao

cirurgica

unilateral

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301130 22

Epilacao de cilios

(diatermo-

coagulacao)


30301149 22

Fissura palpebral -

correcao

cirurgica

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

30301157 22Lagoftalmo -

correcao cirurgica350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301165 22

Palpebra -

reconstrucao

parcial (com ou

sem resseccao de

tumor)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301173 22

Palpebra -

reconstrucao

total (com ou

sem resseccao de

tumor) - por

estagio

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3

30301181 22

Ptose palpebral -

correcao

cirurgica

unilateral

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30301190 22

Resseccao de

tumores

palpebrais


30301203 22Retracao

palpebral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30301211 22

Simblefaro com

ou sem enxerto -

correcao cirurgica

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301220 22Supercilio -

reconstrucao total414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5

30301238 22Sutura de

palpebra140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2

30301254 22

Telecanto -

correcao

cirurgica

unilateral

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301262 22Triquiase com ou

sem enxerto276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30302013 22Correcao da

enoftalmia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30302021 22

Descompressao

de orbita ou

nervo otico

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302030 22Exenteracao com

osteotomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30302048 22Exenteracao de

orbita834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30302056 22

Exerese de tumor

com abordagem

craniofacial

oncologica

(tempo facial)

palpebra,

cavidade

orbitaria e olhos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8

30302064 22Fratura de orbita -

reducao cirurgica692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30302072 22

Fratura de orbita -

reducao cirurgica

e enxerto osseo

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

30302080 22

Implante

secundario de

orbita

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30302099 22

Microcirurgia

para tumores

orbitarios

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30302102 22Reconstituicao de

paredes orbitarias757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30302110 22

Recosntrucao

parcial de

cavidade orbital -

por estagio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30302129 22

Reconstrucao

total da cavidade

orbital - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302137 22Tumor de orbita -

exerese834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30303010 22Autotransplante

conjuntival210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial


conjuntiva51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

30303044 22Infiltracao

subconjuntival25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303079 22Reconstituicao de

fundo de saco350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30303087 22Sutura de

conjuntiva110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303109 22

Tumor de

conjuntiva -

exerese


Cornea (3.03.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30304016 22Cauterizacao de

cornea51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304024 22

Ceratectomia

superficial -

monocular


30304032 22

Corpo estranho

da cornea -

retirada


30304040 22

PTK ceratectomia

fototerapeutica -

monocular

693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30304059 22Recobrimento

conjuntival161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304067 22

Sutura de cornea

(com ou sem

hernia de iris)

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3

30304075 22Tarsoconjuntivoce

ratoplastia542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

30304083 22

Implante de anel

intra-estromal

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30304091 22

Fotoablacao de

superficie

convencional -

PRK

693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3

30304105 22

Delaminacao

corneana com

fotoablacao

estromal - LASIK

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30305012 22Paracentese da

camara anterior110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3

30305020 22Reconstrucao da

camara anterior757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30305039 22Remocao de

hifema542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30305047 22

Retirada de

corpo estranho

da camara

anterior


Cristalino (3.03.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30306019 22Capsulotomia

YAG ou cirurgica272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1

30306027 22

Facectomia com

lente intra-ocular

com

facoemulsificacao

1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4

30306035 22

Facectomia com

lente intra-ocular

sem

facoemulsificacao

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30306043 22Facectomia sem

implante542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306051 22Fixacao iriana de

lente intra-ocular542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306060 22

Implante

secundario /

explante/ fixacao

escleral ou iriana

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306078 22

Remocao de

pigmentos da

lente intra-ocular

com yag-laser

272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30307015 22Biopsia de tumor

via pars plana255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307023 22Biopsia de vitreo

via pars plana161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4

30307031 22Endolaser/Endodi

atermia255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3

30307040 22

Implante de

silicone

intravitreo

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307058 22infusao de

perfluocarbono255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30307066 22

Membranectomia

EPI ou sub-

retiniana

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3


corpo estranho542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30307082 22

Retirada de oleo

de silicone via

pars plana

651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3

30307090 22Troca fluido

gasosa255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30307104 22

Vitrectomia a ceu

aberto -

ceratoprotese

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

30307112 22Vitrectomia

anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30307120 22Vitrectomia vias

pars plana932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3

30307147 22

Tratamento

ocular

quimioterapico

com

antiangiogenico.

Programa de 24

meses. Uma

sessao por mes

(por sessao) (com

diretriz de

utilizacao

definido pelo SC

Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1

Esclera(3.03.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1

30308020 22

Enxerto de

esclera (qualquer

tecnica)

757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1

30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30309018 22

Enucleacao ou

evisceracao com

ou sem implante

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30309026 22Injecao

retrobulbar51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3

30309034 22

Reconstituicao de

globo ocular com

Lesao de

estruturas intra-

oculares

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30310016 22Biopsia de iris e

corpo ciliar210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30310024 22Cicloterapia -

qualquer tecnica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30310032 22

Cirurgias

fistulizantes

antiglaucomatosa

s

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30310040 22

Cirurgias

fistulizantes com

implantes

valvulares

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

30310059 22

Drenagem de

descolamento de

coroide

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30310067 22Fototrabeculoplas

tia (laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30310075 22Goniotomia ou

trabeculotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1

30310083 22Iridectomia (laser

ou cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4

30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4

30310105 22Sinequiotomia

(cirurgica)255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30310113 22Sinequiotomia

(laser)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1

Musculos (3.03.11.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


musculos110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30311020 22Cirurgia com

sutura ajustavel542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30311039 22

Estrabismo ciclo

vertical/transposi

cao - monocular

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30311047 22

Estrabismo

horizontal -

monocular

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5

30311055 22

Injecao de toxina

botulinica -

monocular


Retina (3.03.12.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30312019 22

Aplicacao de

placa radiativa

episcleral

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3

30312035 22

Exerese de tumor

de coroide e/ou

corpo ciliar

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

30312043 22

Fotocoagulacao

(laser) - por

sessao -

monocular

279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1

30312051 22Infusao de gas

expansor210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3

30312060 22Pancrioterapia

periferica419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1

30312078 22

Remocao de

implante

episcleral

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30312086 22

Retinopexia com

introflexao

escleral

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30312094 22Retinopexia

pneumatica414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3

30312108 22

Retinopexia

profilatica

(criopexia)

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

30312132 22

Implante

intravítreo de

polímero

farmacológico de

liberação

controlada (com

diretriz de

utilizacao

definida)

1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30313015 22Cirurgia da

glandula lacrimal414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313023 22Dacriocistectomia

- unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5

30313031 22

Dacriocistorrinost

omia com ou sem

intubacao -

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30313040 22Fechamento dos

pontos lacrimais51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30313058 22

Reconstituicao de

vias lacrimais

com silicone ou

outro material

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313066 22

Sondagem das

vias lacrimais -

com ou sem

lavagem


ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


pavilhao auricular68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30401020 22

Exerese de tumor

com abordagem

craniofacial

oncologica

pavilhao

auricular (tempo

facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5

30401038 22

Exerese de tumor

com fechamento

primario

161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3


orelha - retoques276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30401062 22

Reconstrucao de

unidade

anatomica do

pavilhao

auricular - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3

30401070 22

Reconstrucao

total de orelha

(unico estagio)

651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8

30401089 22

Resseccao de

tumor de

pavilhao

auricular,

incluindo parte

do osso temporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30401097 22

Resseccao

subtotal ou total

de orelha

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30401100 22

Tratamento

cirurgico de sinus

pre-auricular

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30402018 22

Aspiracao

auricular ou

curativo


30402026 22Biopsia (orelha

externa)140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402034 22

Cisto pre-

auricular

(coloboma auris) -

exerese unilateral


30402042 22

Corpos

estranhos,

polipos ou

biopsia - em

consultorio


30402050 22

Corpos

estranhos,

polipos ou

biopsia - em

hospital sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1

30402069 22

Estenose de

conduto auditivo

externo - correcao

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30402077 22

Furunculo -

drenagem

(ouvido)


30402085 22

Pericondrite de

pavilhao -

tratamento

cirurgico com

desbridamento

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30402093 22

Tumor benigno

de conduto

auditivo externo -

exerese

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Media (3.04.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30403014 22

Cauterizacao de

membrana

timpanica


30403030 22Estapedectomia

ou estapedotomia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30403049 22

Exploracao e

descompressao

parcial do nervo

facial

intratemporal

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9

30403057 22

Fistula

perilinfatica -

fechamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30403065 22Glomus jugular -

resseccao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2

30403073 22

Glomus

timpanicus -

resseccao

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2

30403081 22

Mastoidectomia

simples ou

radical modificada

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30403090 22

Ouvido congenito

- tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3

30403103 22

Paracentese do

timpano -

miringotomia,

unilateral (em

consultorio)


30403111 22Timpano-

mastoidectomia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30403120 22

Timpanoplastia

com

reconstrucao da

cadeia ossicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

30403138 22

Timpanoplastia

tipo I -

miringoplastia -

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30403146 22

Timpanotomia

exploradora -

unilateral


30403154 22

Timpanotomia

para tubo de

ventilacao -

unilateral

383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2

30403162 22

Paracentese do

timpano,

unilateral, em

hospital/anest.

geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30404010 22

Doenca de

Meniere -

tratamento

cirurgico -

descompressao

do saco

endolinfatico ou

shunt

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

30404029 22

Enxerto parcial

intratemporal do

nervo facial - do

foramem estilo-

mastoideo ao

ganglio

geniculado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9

30404037 22

Enxerto parcial

intratemporal do

nervo facial - do

ganglio

geniculado ao

meato acustico

interno

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30404045 22

Enxerto total do

nervo facial

intratemporal

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

30404053 22

Exploracao e

descompressao

total do nervo

facial

(transmastoideo,

translabirintico,

fossa media)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5

30404061 22

Implante coclear

(exceto a

protese) (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10

30404088 22

Labirintectomia

(membranosa ou

ossea) - sem

audicao

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5

30404096 22

Neurectomia

vestibular para

fossa media ou

posterior

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6

30404100 22

Neurectomia

vestibular

translabirintica -

sem audicao

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30404126 22Resseccao do

osso temporal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30404134 22

Tumor do nervo

acustico -

resseccao via

translabirintica

ou fossa media

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30501016 22

Abscesso ou

hematoma de

septo nasal -

drenagem


30501024 22

Abcesso ou

hematoma de

septo nasal -

drenagem sob

anestesia geral

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30501040 22Alongamento de

columela542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501067 22

Corneto inferior -

Cauterizacao

linear - unilateral


30501075 22

Corneto inferior -

Infiltracao

medicamentosa

(unilateral)


30501083 22

Corpos estranhos

- retirada em

consultorio (nariz)


30501091 22

Corpos estranhos

- retirada sob

anestesia geral /

hospital

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2

30501113 22

Epistaxe -

Cauterizacao

(qualquer tecnica)


30501121 22

Epistaxe -

Cauterizacao da

arteria

esfenopalatina

com microscopia -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30501130 22

Epistaxe -

Cauterizacao das

arterias

etmoidais com

microscopia -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30501148 22

Epistaxe -

ligadura das

arterias

etmoidais -

acesso

transorbitario -

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30501156 22

Epistaxe -

tamponamento

antero-posterior


30501164 22

Epistaxe -

tamponamento

anterior


30501172 22

Epistaxe -

tamponamento

antero-posterior

sob anestesia

geral


30501180 22

Exerese de tumor

com abordagem

craniofacial

oncologica

(tempo facial)

piramide nasal

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4

30501199 22

Exerese de tumor

nasal por via

endoscopica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30501202 22

Fechamento de

fistula liqorica-

transnasal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501210 22

Fistula liquorica -

tratamento

cirurgico

endoscopico

intranasal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501229 22

Fraturas dos

ossos nasais -

reducao cirurgica

e gesso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30501237 22

Fraturas dos

ossos nasais -

reducao

incruenta e gesso


30501245 22

Imperfuracao

coanal - correcao

cirurgica

intranasal

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5

30501253 22

Imperfuracao

coanal - correcao

cirurgica

transpalatina

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7

30501261 22

Ozena -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30501270 22

Perfuracao do

septo nasal -

correcao cirurgica

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2

30501288 22Polipectomia -

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

30501296 22

Reconstrucao de

unidade

anatomica do

nariz - por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30501300 22

Reconstrucao

total de nariz -

por estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30501318 22

Resseccao de

tumores

malignos

transnasais

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30501326 22Rinectomia

parcial276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5

30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30501342 22Rinoplastia

reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30501350 22Rinosseptoplastia

funcional896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30501369 22

Septoplastia

(qualquer tecnica

sem video)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30501377 22

Sinequia nasal -

resseccao

unilateral -

qualquer tecnica

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30501385 22

Tratamento

cirurgico da

atresia narinaria

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501393 22

Tratamento

cirurgico de

deformidade

nasal congenita

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30501407 22

Tratamento

cirurgico do

rinofima

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30501415 22

Tratamento

cirurgico

reparador do

nariz em sela

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30501423 22

Tratamento de

deformidade

traumatica nasal

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4

30501431 22

Tumor intranasal -

exerese por

rinotomia lateral

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6

30501440 22

Tumor intranasal -

exerese por via

transnasal

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501458 22

Turbinectomia ou

turbinoplastia -

unilateral

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30501474 22

Corpos estranhos

- retirada sob

anestesia

geral/hospital

(nariz) - por

videoendoscopia

354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4

30501482 22

Epistaxe -

cauterizacao da

arteria

esfenopalatina

com microscopia -

unilateral por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4

30501490 22

Imperfuracao

coanal - correcao

cirurgica

intranasal por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4

30501504 22

Ozena -

tratamento

cirurgico por

videoendoscopia

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4

30501512 22

Perfuracao do

septo nasal -

correcao

cirurgica por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5

30501520 22

Rinosseptoplastia

funcional por

videoendoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8

30501539 22Septoplastia por

videoendoscopia855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30502012 22

Angiofibroma -

resseccao

transmaxilar e/ou

transpalatina

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4

30502020 22Antrostomia

maxilar intranasal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502039 22

Arteria maxilar

interna - ligadura

transmaxilar

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30502047 22

Cisto naso-

alveolar e

globular - exerese

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30502063 22

Descompressao

transetmoidal do

canal optico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30502071 22Etmoidectomia

externa586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502080 22Etmoidectomia

intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502098 22

Exerese de tumor

com abordagem

craniofacial

oncologica

seios...(tempo

facial)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3

30502101 22

Exerese de tumor

de seios

paranasais por

via endoscopica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30502110 22

Fistula oro-antral

- tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30502128 22

Fistula oronasal -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

30502136 22

Maxilectomia

incluindo

exenteracao de

orbita

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30502144 22Maxilectomia

parcial614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30502152 22Maxilectomia

total834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30502160 22

Polipo antro-

coanal de Killiam -

exerese

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502179 22

Puncao maxilar

transmeatica ou

via fossa canina



tumor benigno542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3

30502195 22

Seios paranasais -

biopsia, qualquer

via

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3

30502209 22

Sinusectomia

maxilar - via

endonasal

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30502217 22

Sinusectomia

frontal com

retalho

osteoplastico ou

via coronal

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7

30502225 22

Sinusectomia

fronto-etmoidal

por via externa

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30502233 22

Sinusectomia

maxilar - via oral

(Caldwell-Luc)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3

30502241 22

Sinusectomia

transmaxilar -

Ermiro de Lima

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30502250 22Sinusotomia

esfenoidal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5


frontal intranasal586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4


frontal via externa614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30502292 22

Antrostomia

maxilar intranasal

por

videoendoscopia

576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502306 22

Arteria maxilar

interna - ligadura

transmaxilar por

videoendoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

30502314 22

Etmoidectomia

intranasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6

30502322 22

Sinusectomia

maxilar - via

endonasal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502349 22

Sinusotomia

esfenoidal por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

30502357 22

Sinusotomia

frontal intranasal

por

videoendoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30601010 22

Correcao de

deformidades da

parede toracica

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30601029 22

Costectomia

(porte para 1

arco costal, 30%

deste porte para

cada arco

adicional)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4

30601037 22Esternectomia

subtotal834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30601045 22Esternectomia

total971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30601053 22Fechamento de

pleurostomia276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30601070 22

Mobilizacao de

retalhos

musculares ou do

omento

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30601088 22Plumbagem

extrafascial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

30601096 22

Reconstrucao da

parede toracica

(com ou sem

protese)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30601100 22

Reconstrucao da

parede toracica

com retalhos

cutaneos

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7

30601118 22

Reconstrucao da

parede toracica

com retalhos

musculares ou

miocutaneos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30601126 22

Reconstrucao da

regiao esternal

com retalhos

musculares

bilaterais

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30601134 22

Resseccao de

tumor do

diafragma e

recosntrucao

(qualquer tecnica)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30601142 22

Retirada de

corpo estranho

da parede

toracica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5

30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4

30601169 22Toracoplastia

(qualquer tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30601177 22Toracotomia com

biopsia692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30601185 22

Toracotomia

exploradora

(excluidos os

procedimentos

intratoracicos)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30601193 22

Toracotomia para

procedimentos

ortopedicos

sobre a coluna

vertebral

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30601207 22

Tracao

esqueletica do

gradil costo-

esternal

(traumatismo)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1

30601215 22

Tratamento

cirurgico de

fraturas do gradil

costal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30601223 22

Biopsia cirurgica

de costela ou

esterno

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30601231 22

Fratura luxacao

de esterno ou

costela - reducao

incruenta


30601240 22

Fratura luxacao

de esterno ou

costela -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30601258 22

Osteomielite de

costela ou

esterno -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30601266 22

Puncao biopsia

de costela ou

esterno


30601274 22

Correcao de

deformidades da

parede toracica

por video

1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

Mamas (3.06.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30602017 22Biopsia incisional

de mama140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602025 22Coleta de fluxo

papilar de mama12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30602041 22

Correcao de

inversao papilar -

unilateral

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30602050 22

Drenagem de

abscesso de

mama


30602068 22

Drenagem e/ou

aspiracao de

seroma


30602076 22

Exerese de Lesao

da mama por

marcacao

estereotaxica ou

roll

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30602084 22

Exerese de mama

supra-numeraria -

unilateral

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602106 22Fistulectomia de

mama255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602114 22Ginecomastia -

unilateral542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4


axilar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30602149 22

Mastectomia

radical ou radical

modificada -

qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30602157 22Mastectomia

simples692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30602173 22

Mastoplastia em

mama oposta

apos

reconstrucao da

contralateral

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

30602181 22

Puncao ou

biopsia

percutanea de

agulha fina - por

nodulo (maximo

de 3 nodulos por

mama)


30602190 22

Quadrantectomia

e

linfadenectomia

axilar

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8

30602203 22

Quadrantectomia

- resseccao

segmentar

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30602211 22

Reconstrucao da

placa areolo

mamilar -

unilateral

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602238 22

Reconstrucao

mamaria com

retalho muscular

ou miocutaneo -

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

30602246 22

Reconstrucao

mamaria com

retalhos cutaneos

regionais

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30602254 22

Reconstrucao

parcial da mama

pos-

quadrantectomia

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30602262 22

Reconstrucao da

mama com

protese e/ou

expansor

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30602289 22

Resseccao do

linfonodo

sentinela /

toracica lateral

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

30602297 22

Resseccao do

linfonodo

sentinela /

toracica medial

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3

30602300 22

Resseccao dos

ductos principais

da mama -

unilateral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30602319 22

Retirada da

valvula apos

colocacao de

expansor

permanente


30602327 22Substituicao de

protese237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30701015 22Abdominal ou

hipogastrico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701066 22

Digitais (da face

volar e latero-

cubital dos dedos

medio e anular

da mao)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4

30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701147 22

Interdigital da 1a

comissura dos

dedos do pe

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3

30701155 22

Outros

transplantes

cutaneos

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701198 22

Transplante

cutaneo com

microanastomose

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30701201 22

Transplante

cutaneo sem

microanastomose

, ilha

neurovascular

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30701210 22

Transplante

miocutaneo com

microanastomose

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30702011 22Grande dorsal

(latissimus dorsi)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30702020 22Grande gluteo

(gluteus maximus)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

30702038 22

Outros

transplantes

musculo-cutaneos

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30702046 22

Reto abdominal

(rectus

abdominis)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702054 22Reto interno

(gracilis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702062 22Serrato maior

(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702070 22

Tensor da fascia

lata (tensor fascia

lata)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3

30702089 22Trapezio

(trapezius)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30703018 22Biceps femoral

(biceps femoris)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4

30703026 22

Extensor comum

dos dedos

(extensor

digitorum longus)

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3

30703034 22

Extensor proprio

do dedo gordo

(extensor hallucis

longus)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3

30703042 22

Flexor curto

plantar (flexor

digitorum brevis)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

30703050 22Grande dorsal

(latissimus dorsi)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30703069 22Grande peitoral

(pectoralis major)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11

30703077 22

Musculo pedio

(extensor

digitorum brevis)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30703107 22

Primeiro radial

externo (extensor

carpi radialis

longus)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30703115 22Reto anterior

(rectus femoris)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703123 22Reto interno

(gracilis)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703131 22Sartorio

(sartorius)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703140 22

Semimembranoso

(semimebranosus

)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703158 22Semitendinoso

(semitendinosus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703166 22Serrato maior

(serratus)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30703174 22Supinador longo

(brachioradialis)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6

30703182 22

Tensor da fascia

lata (tensor fascia

lata)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704065 22

Outros

transplantes

osseos e

osteomusculocuta

neos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704081 22

Transplante

osseo

vascularizado

(microanastomos

e)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30705010 22

Autotransplante

de dois retalhos

musculares

combinados,

isolados e

associados entre

si, ligados por um

unico pediculo

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705029 22

Autotransplante

de dois retalhos

cutaneos

combinados,

isolados e

associados entre

si, ligados por um

unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705037 22

Autotransplante

de dois retalhos,

um cutaneo

combinado a um

muscular,

isolados e

associados entre

si, ligados por um

unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705045 22

Autotransplante

de dois retalhos,

um cutaneo

combinado a

retalho

osteomuscular,

isolados e

associados entre

si, ligados por um

unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6


de epiplon2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4

30705061 22

Autotransplante

de outros

retalhos,

isolados entre

si, e associados

mediante um

unico pediculo

vascular comuns

aos retalhos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705070 22

Autotransplante

de tres retalhos,

um cutaneo

separado,

combinado a

outros dois

retalhos

musculares

isolados e

associados,

ligados por um

unico pediculo

vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705100 22

Reimplante de

segmentos distais

do membro

superior, com

resseccao

segmentar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30706017 22

Reimplante do

membro inferior

do nivel medio

proximal da

perna ate a coxa

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8

30706025 22

Reimplante do

membro inferior

do pe ate o terco

medio da perna

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

30706033 22

Reimplante do

membro

superior, do

nivel medio do

antebraco ate o

ombro

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30707013 22

Transplante

articular de

metatarsofalangic

a para a mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707021 22

Transplante de 2º

pododactilo para

mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707030 22

Transplante de

dedos do pe para

a mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5

30707048 22

Transplante do 2º

Pododactilo para

o polegar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707056 22

Transplante do

hallux para

polegar

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707064 22

Transplante de

dois pododactilos

para a mao

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

Tracao (3.07.09.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30709016 22Instalacao de

halo craniano110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2

30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30709032 22

Tracao

transesqueletica

(por membro)

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30710014 22

Fios ou Pinos

metalicos

transosseos

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30710022 22

Fios, pinos,

parafusos ou

hastes metalicas

intra-osseas

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30710049 22

Proteses de

substituicao de

pequenas

articulacoes

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30710057 22

Retirada de

fixadores

externos

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30711010 22

Imobilizacoes

nao-gessadas

(qualquer

segmento)


30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30712017 22Axilo-palmar ou

pendente25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712025 22Bota com ou sem

salto25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712068 22Dupla abducao

ou Ducroquet38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712106 22

Minerva ou

Risser para

escoliose


30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713030 22

Biopsias

percutanea

sinovial ou de

tecidos moles


30713048 22

Enxertos em

outras

pseudartroses

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30713064 22

Manipulacao

articular sob

anestesia geral

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3


enxerto osseo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30713137 22

Puncao articular

diagnostica ou

terapeutica

(infiltracao).

Quando

orientada por RX,

US, TC e RM,

cobrar codigo

correspondente


30713145 22

Puncao extra-

articular

diagnostica ou

terapeutica

(infiltracao/agulh

amento seco).

Quando

orientada por RX,

US, TC e RM,

cobrar codigo

correspondente


30713153 22

Artroscopia para

diagnostico com

ou sem biopsia

sinovial

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30714010 22

Corpo estranho

intra-articular -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714028 22

Corpo estranho

intra-osseo -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714036 22

Corpo estranho

intramuscular -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30715016 22

Artrodese da

coluna c/

instrumentacao

por segmento

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715024 22

Artrodese de

coluna via

anterior ou

postero lateral -

tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715040 22

Biopsia de corpo

vertebral com

agulha

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30715067 22Cordotomia -

mielotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

30715075 22

Costela cervical -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1

30715083 22Derivacao lombar

externa319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30715091 22

Descompressao

medular e/ou

cauda equina

com ou sem

artrodese

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30715105 22

Dorso curvo /

escoliose / giba

costal -

tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30715113 22

Espondilolistese -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30715130 22

Fratura do coccix -

reducao

incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1

30715148 22

Fratura do coccix -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6

30715156 22

Fratura e/ou

luxacao de

coluna vertebral -

reducao incruenta

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715164 22

Fraturas ou

fratura-luxacao

de coluna -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7

30715172 22

Hemivertebra -

resseccao via

anterior ou

posterior -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30715180 22

Hernia de disco

toraco-lombar -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30715199 22

Laminectomia

por segmento

(aracnoidite,

abscesso

epidural)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30715202 22

Microcirurgia

para tumores

extra-intradurais

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30715210 22

Osteomielite de

coluna -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715229 22

Osteotomia de

coluna vertebral -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30715237 22

Outras afeccoes

da coluna -

tratamento

incruento

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5

30715245 22

Pseudartrose de

coluna -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30715261 22

Retirada de

corpo estranho -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715270 22

Retirada de

material de

sintese -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30715288 22Substituicao de

corpo vertebral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10

30715296 22Tracao cervical

transesqueletica614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30715300 22

Tratamento

cirurgico da

cifose infantil

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715318 22

Tratamento

cirurgico da lesao

traumatica

raquimedular

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30715326 22

Tratamento

cirurgico das

malformacoes

craniovertebrais

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30715334 22

Tratamento

cirurgico do

disrafismo

espinhal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715342 22

Tratamento

conservador do

traumatismo

raquimedular

(por dia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30715350 22

Tratamento

microcirurgico

das lesoes

intramedulares

(tumor,

malformacoes

arteriovenosas,

siringomielia,

parasitoses)

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715369 22

Tratamento

microcirurgico do

canal vertebral

estreito por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715385 22

Tumor osseo

vertebral -

resseccao com

substituicao com

ou sem

instrumentacao -

tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715393 22

Hernia de disco

cervical -

tratamento

cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30717019 22

Artrodese ao

nivel do ombro -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30717027 22

Artroplastia

escapulo umeral

com implante -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

30717035 22

Artrotomia

glenoumeral -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30717043 22

Biopsia cirurgica

da cintura

escapular

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30717051 22

Deformidade

(doenca)

Sprengel -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30717060 22

Desarticulacao ao

nivel do ombro -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30717078 22

Escapula em

ressalto -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6

30717094 22

Fraturas e/ou

luxacoes e/ou

avulsoes -

reducao incruenta


30717108 22

Fraturas e/ou

luxacoes e/ou

avulsoes -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30717116 22

Luxacoes cronicas

inveteradas e

recidivantes -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30717124 22

Osteomielite ao

nivel da cintura

escapular -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4

30717132 22

Pseudartroses

e/ou osteotomias

da cintura

escapular -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30717140 22

Resseccao parcial

ou total de

clavicula -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30717159 22

Revisao cirurgica

de protese de

ombro

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30717167 22

Transferencias

musculares ao

nivel do ombro -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Braco (3.07.18.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30718015 22

Amputacao ao

nivel do braco -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30718023 22Biopsia cirurgica

do umero276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30718031 22

Fixador externo

dinamico com ou

sem

alongamento -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30718040 22

Fratura (incluindo

descolamento

epifisario) -

reducao

incruenta)


30718058 22

Fratura (incluindo

descolamento

epifisario) -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30718074 22

Fraturas e

pseudartroses -

fixador externo -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30718082 22

Osteomielite de

umero -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

30718090 22

Pseudartroses,

osteotomias,

alongamentos/en

curtamentos -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30718066 22

Fratura de úmero

- tratamento

conservador

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30719011 22

Artrodese -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6

30719020 22

Artroplastia com

implante -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9

30719038 22

Artroplastias sem

implante -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30719046 22

Artrotomia de

cotovelo -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3


de cotovelo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30719062 22

Desarticulacao ao

nivel do cotovelo -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30719070 22

Fratura de

cotovelo -

tratamento

conservador

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089 22

Fraturas /

pseudartroses /

artroses / com

fixador externo

dinamico -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 8

30719097 22

Fraturas e ou

luxacoes -

reducao incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

30719100 22

Fraturas e ou

luxacoes -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30719119 22

Lesoes

ligamentares -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3

30719127 22

Tendinites,

sinovites e

artrites -

tratamento

cirurgico

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30719135 22

Artrodiastase -

tratamento

cirurgico com

fixador externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Antebraco (3.07.20.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30720010 22

Abaixamento

miotendinoso no

antebraco

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30720028 22

Alongamento dos

ossos do

antebraco com

fixador externo

dinamico -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7

30720036 22

Amputacao ao

nivel do

antebraco -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4


do antebraco140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30720052 22

Contratura

isquemica de

Volkmann -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30720060 22

Correcao de

deformidade

adquirida de

antebraco com

fixador externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30720079 22

Encurtamento

segmentar dos

ossos do

antebraco com

osteossintese -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30720087 22

Fratura do

antebraco -

tratamento

conservador


30720095 22

Fratura e/ou

luxacoes

(incluindo

descolamento

epifisario

cotovelo-punho) -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30720109 22

Fratura e/ou

luxacoes

(incluindo

descolamento

epifisario) -

reducao incruenta

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30720117 22

Fratura

viciosamente

consolidada de

antebraco -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30720125 22

Osteomielite dos

ossos do

antebraco -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30720133 22

Pseudartroses e

ou osteotomias -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30720141 22

Resseccao da

cabeca do radio

e/ ou da

extremidade

distal ulna -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30720150 22

Resseccao do

processo

estiloide do radio

- tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30720168 22

Sinostose radio-

ulnar -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30720176 22

Tratamento

cirurgico de

fraturas com

fixador externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

Punho (3.07.21.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30721016 22

Agenesia de radio

(centralizacao da

ulna no carpo)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30721024 22

Alongamento do

radio/ulna -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

30721032 22Artrodese entre

os ossos do carpo237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30721040 22Artrodese -

fixador externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30721059 22

Artrodese radio-

carpica ou do

punho

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30721067 22

Artroplastia do

punho (com

implante) -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

30721075 22

Artroplastia para

ossos do carpo

(com implante) -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30721083 22

Artrotomia -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3


de punho140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30721105 22

Coto de

amputacao

punho e

antebraco -

revisao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5

30721113 22

Desarticulacao do

punho -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5

30721121 22Encurtamento

radio/ulnar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30721130 22

Fratura e/ou

luxacao de punho

- tratamento

conservador


30721148 22

Fratura de osso

do carpo -

reducao cirurgica

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30721156 22

Fratura do carpo -

reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4

30721164 22Fraturas - fixador

externo319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30721172 22

Fraturas do carpo

- tratamento

conservador


30721180 22

Fraturas e/ou

luxacoes do

punho - reducao

incruenta


30721199 22

Fraturas e/ou

luxacoes do

punho -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30721202 22

Luxacao do carpo

- reducao

incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2

30721210 22

Pseudartroses -

tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30721229 22

Resseccao de

osso do carpo -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30721237 22

Reparacao

ligamentar do

carpo

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30721245 22

Sinovectomia de

punho -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30721253 22Transposicao do

radio para ulna692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Mao (3.07.22.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30722012 22

Abscesso de mao

e dedos -

tenossinovites /

espacos palmares

/ dorsais e

comissurais -

tratamento

cirurgico


30722039 22

Abscessos de

dedo (drenagem)

- tratamento

cirurgico


30722047 22

Alongamento/tra

nsporte osseo

com fixador

externo

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5

30722055 22

Alongamentos

tendinosos de

mao

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1

30722063 22

Amputacao ao

nivel dos

metacarpianos -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722071 22

Amputacao de

dedo (cada) -

tratamento

cirurgico

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30722080 22

Amputacao

transmetacarpian

a

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30722098 22

Amputacao

transmetacarpian

a com

transposicao de

dedo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30722101 22

Aponevrose

palmar

(resseccao) -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722110 22

Artrodese

interfalangeana /

metacarpofalange

ana - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2

30722128 22

Artroplastia com

implante de mao

(MF e IF) multipla

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722136 22

Artroplastia com

implante na mao

(MF ou IF)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30722144 22

Artroplastia

interfalangeana /

metacarpofalange

ana - tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30722152 22

Artrotomia ao

nivel da mao -

tratamento

cirurgico



dos ossos da mao140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722179 22

Bridas congenitas

- tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5

30722209 22

Capsulectomias

multiplas MF ou

IF

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30722217 22Capsulectomias

unica MF e IF161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722225 22

Centralizacao da

ulna (tratamento

da mao torta

radial)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30722233 22

Contratura

isquemica de

mao - tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722241 22

Coto de

Amputacao

digital - revisao

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722250 22

Dedo colo de

cisne -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722268 22

Dedo em

botoeira -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722276 22

Dedo em gatilho,

capsulotomia /

fasciotomia -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722284 22

Dedo em martelo

- tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722292 22

Dedo em martelo

- tratamento

conservador


30722306 22

Enxerto osseo

(perda de

substancia) -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722314 22

Exploracao

cirurgica de

tendao de mao

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30722330 22

Fixador externo

em cirurgia de

mao

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722349 22

Fratura de

falange -

tratamento

conservador


30722357 22

Fratura de

Bennett -

reducao incruenta


30722365 22

Fratura de

Bennett -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722373 22

Fratura de osso

da mao -

tratamento

conservador


30722381 22

Fratura do

metacarpiano -

tratamento

conservador


30722390 22

Fratura/

artrodese com

fixador externo

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3

30722403 22

Fraturas de

falanges ou

metacarpianos -

reducao incruenta


30722411 22

Fraturas de

falanges ou

metacarpianos -

tratamento

cirurgico c/

fixacao

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30722420 22

Fraturas e/ou

luxacoes de

falanges

(interfalangeanas)

- reducao

incruenta


30722438 22

Fraturas e/ou

luxacoes de

falanges

(interfalangeanas)

- tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722446 22

Fraturas e/ou

luxacoes de

metacarpianos -

reducao incruenta


30722454 22

Gigantismo ao

nivel da mao -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30722462 22

Lesoes

ligamentares

agudas da mao -

reparacao

cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30722470 22

Lesoes

ligamentares

cronicas da mao -

reparacao

cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30722489 22Ligamentoplastia

com ancora319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30722497 22

Luxacao

metacarpofalange

ana - reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2

30722500 22

Luxacao

metacarpofalange

ana - tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722519 22

Osteomielite ao

nivel da mao -

tratamento

cirurgico

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

30722527 22

Osteossintese de

fratura de

falange e

metacarpeana

com fixacao

externa

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722535 22

Osteossintese de

fratura de

falange e

metacarpeana

com uso de

miniparafuso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722543 22

Perda de

substancia da

mao (reparacao) -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30722560 22

Policizacao ou

transferencia

digital

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

30722578 22

Polidactilia

articulada -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722586 22

Polidactilia nao

articulada -

tratamento

cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722594 22

Protese

(implante) para

ossos do carpo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30722608 22

Pseudartrose

com perda de

substancias de

metacarpiano e

falanges

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722616 22

Pseudartrose do

escafoide -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

30722624 22

Pseudartrose dos

ossos da mao -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4

30722632 22

Reconstrucao da

falange com

retalho

homodigital

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6


leito ungueal276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4

30722659 22

Reconstrucao do

polegar com

retalho ilhado

osteocutaneo

antebraquial

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30722667 22

Reimplante de

dois dedos da

mao (por cada

dedo adicional

reimplantado

sera adicionado o

porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30722675 22

Reimplante do

membro superior

nivel

transmetacarpian

o ate o terco

distal do

antebraco

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722683 22Reimplante do

polegar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722691 22

Reparacoes

cutaneas com

retalho ilhado

antebraquial

invertido

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30722705 22

Resseccao 1ª

fileira dos ossos

do carpo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2


cisto sinovial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30722721 22

Retracao

cicatricial de mais

de um dedo, sem

comprometiment

o tendinoso -

tratamento

cirurgico

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30722730 22

Retracao

cicatricial de um

dedo sem

comprometiment

o tendinoso -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30722748 22

Retracao

cicatricial dos

dedos com Lesao

tendinea -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722756 22

Revascularizacao

do polegar ou

outro dedo (por

cada dedo

adicional

revascularizado

sera adicionado o

porte 3B)

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30722764 22

Roturas do

aparelho

extensor de dedo

- reducao

incruenta


30722772 22

Roturas tendino-

ligamentares da

mao (mais que 1)

- tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30722799 22

Sindactilia de 2

digitos -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3

30722802 22

Sindactilia

multipla -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30722810 22

Sinovectomia da

mao (1

articulacao)

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722829 22Sinovectomia da

mao (multiplas)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722845 22

Transposicao de

dedo -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30722853 22

Tratamento

cirurgico da

polidactilia

multipla e/ou

complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722861 22

Tratamento

cirurgico da

sindactilia

multipla com

emprego de

expansor - por

estagio

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7

30722870 22

Tratamento da

doenca de

Kiembuck com

transplante

vascularizado

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6

30722888 22

Tratamento da

pseudoartrose do

escafoide com

transplante osseo

vascularizado e

fixacao com

micro parafuso

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


de cintura pelvica140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30723027 22

Desarticulacao

interilio

abdominal -

tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4

30723035 22

Fratura da

cintura pélvica -

tratamento

conservador


30723043 22

Fratura/luxacao

com fixador

externo -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30723051 22

Fraturas e/ou

luxacoes do anel

pelvico (com uma

ou mais

abordagens) -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30723060 22

Fraturas e/ou

luxacoes do anel

pelvico - reducao

incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3

30723078 22

Osteomielite ao

nivel da pelve -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7

30723086 22

Osteotomias /

artrodeses -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30724015 22

Artrite septica -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

30724023 22

Artrodese /

fratura de

acetabulo

(ligamentotaxia)

com fixador

externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30724031 22

Artrodese coxo-

femoral em geral -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724040 22Artrodiastase de

quadril542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6

30724058 22

Artroplastia

(qualquer tecnica

ou versao de

quadril) -

tratamento

cirurgico

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30724066 22

Artroplastia de

quadril infectada

(retirada dos

componentes) -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30724074 22

Artroplastia de

resseccao do

quadril

(Girdlestone) -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

30724082 22

Artroplastia

parcial do quadril

(tipo Thompson

ou qualquer

tecnica) -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724090 22

Artroplastia total

de quadril

infectada (incisao

e drenagem

artrite septica) -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30724104 22

Artrotomia coxo-

femoral -

tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8


coxo-femoral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2

30724120 22

Desarticulacao

coxo-femoral -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

30724139 22

Epifisiodese c/

abaixamento do

grande trocanter -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724147 22

Epifisiolistese

proximal de

femur (fixacao in

situ) - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

30724155 22

Fratura de

acetabulo (com

uma ou mais

abordagens) -

tratamento

cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724163 22

Fratura de

acetabulo -

reducao incruenta


30724171 22

Fratura e/ou

luxacao e/ou

avulsao coxo-

femoral - reducao

incruenta

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30724180 22

Fratura e/ou

luxacao e/ou

avulsao coxo-

femoral -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724198 22

Luxacao

congenita de

quadril (reducao

cirurgica e

osteotomia) -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724201 22

Luxacao

congenita de

quadril (reducao

cirurgica simples)

- tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30724210 22

Luxacao

congenita de

quadril (reducao

incruenta com ou

sem tenotomia

de adutores)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724228 22Osteotomia -

fixador externo542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724236 22

Osteotomias ao

nivel do colo ou

regiao

trocanteriana

(Sugioka, Martin,

Bombelli etc) -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724244 22

Osteotomias

supra-

acetabulares

(Chiari,

Pemberton, dial,

etc) - tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 8

30724252 22

Puncao-biopsia

coxo-femoral-

artrocentese

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30724260 22

Reconstrucao de

quadril com

fixador externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30724279 22

Revisao de

artroplastias de

quadril com

retirada de

componentes e

implante de

protese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30724287 22

Tratamento de

necrose avascular

por foragem de

estaqueamento

associada a

necrose

microcirurgica da

cabeca femoral -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30725011 22

Alongamento/

transporte osseo/

paseudoartrose

com fixador

externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6

30725020 22

Alongamento de

femur -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30725038 22

Amputacao ao

nivel da coxa -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5


de femur161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30725054 22

Correcao de

deformidade

adquirida de

femur com

fixador externo

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725062 22

Descolamento

epifisario

(traumatico ou

nao) - reducao

incruenta


30725070 22

Descolamento

epifisario

(traumatico ou

nao) - tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30725089 22

Encurtamento de

femur -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30725097 22

Epifisiodese (por

segmento) -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30725100 22

Fratura de fêmur -

tratamento

conservador


30725119 22

Fraturas de

femur - reducao

incruenta

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30725127 22

Fraturas de

femur -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

30725135 22

Fraturas,

pseudartroses,

correcao de

deformidades e

alongamentos

com fixador

externo dinamico

- tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725143 22

Osteomielite de

femur -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6

30725151 22

Pseudartroses

e/ou osteotomias

- tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30725160 22

Tratamento

cirurgico de

fraturas com

fixador externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

Joelho (3.07.26.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30726018 22

Artrite septica -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30726026 22

Artrodese de

joelho -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

30726034 22

Artroplastia total

de joelho com

implantes -

tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30726042 22

Artrotomia -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3


de joelho161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30726069 22

Desarticulacao de

joelho -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726077 22

Epifisites e

tendinites -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30726085 22

Fratura de joelho

- tratamento

conservador


30726093 22

Fratura e/ou

luxacao de patela

(inclusive

osteocondral) -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4

30726107 22

Fratura e/ou

luxacao de patela

- tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726115 22

Fraturas e/ou

luxacoes ao nivel

do joelho -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30726123 22

Fraturas e/ou

luxacoes ao nivel

do joelho -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726131 22

Lesao aguda de

ligamento

colateral,

associada a

ligamento

cruzado e

menisco -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30726140 22

Lesoes agudas

e/ou luxacoes de

meniscos (1 ou

ambos) -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30726158 22

Lesoes complexas

de joelho (fratura

com Lesao

ligamentar e

meniscal) -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30726166 22

Lesoes

intrinsecas de

joelho (lesoes

condrais,

osteocondrite

dissecante, plica

patologica,

corpos livres,

artrofitose.) -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30726174 22

Lesoes

ligamentares

agudas - reducao

incruenta


30726182 22

Lesoes

ligamentares

agudas -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

30726190 22

Lesoes

ligamentares

perifericas

cronicas -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30726204 22

Liberacao lateral

e facectomias -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30726212 22

Meniscorrafia -

tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30726220 22

Osteotomias ao

nivel do joelho -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

30726239 22

Realinhamentos

do aparelho

extensor -

tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30726247 22

Reconstrucoes

ligamentares do

pivot central -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30726255 22

Revisoes de

artroplastia total -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7

30726263 22

Revisoes de

realinhamentos

do aparelho

extensor -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5

30726271 22

Revisoes de

reconstrucoes

intra-articulares -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726280 22

Toalete cirurgica -

correcao de

joelho flexo -

tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726298 22

Transplantes

homologos ao

nivel do joelho -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726301 22

Tratamento

cirurgico de

luxacoes /

artrodese /

contraturas com

fixador externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

Perna (3.07.27.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30727014 22

Alongamento /

transporte osseo

/ pseudoartrose

com fixador

externo

542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4

30727022 22

Alongamento

com fixador

dinamico -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727030 22

Alongamento dos

ossos da perna -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727049 22

Amputacao de

perna -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4


de tibia ou fibula161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30727065 22

Correcao de

deformidade

adquirida de tibia

com fixador

externo

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727073 22

Correcao de

deformidades

congenitas na

perna com

fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30727081 22

Encurtamento

dos ossos da

perna -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

30727090 22

Epifisiodese de

tibia / fibula -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30727103 22

Fratura de osso

da perna -

tratamento

conservador

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111 22

Fraturas de fibula

(inclui o

descolamento

epifisario) -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30727120 22

Fraturas de fibula

- (inclui

descolamento

epifisario) -

reducao incruenta


30727138 22

Fraturas de tibia

associada ou nao

a fibula (inclui

descolamento

epifisario) -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30727146 22

Fraturas de tibia

e fibula (inclui

descolamento

epifisario) -

reducao incruenta


30727154 22

Osteomielite dos

ossos da perna -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30727162 22

Osteotomias

e/ou

pseudartroses -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30727170 22

Transposicao de

fibula/tibia -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30727189 22

Tratamento

cirurgico de

fraturas de tibia

com fixador

externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

Tornozelo (3.07.28.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30728010 22

Amputacao ao

nivel do

tornozelo -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30728029 22

Artrite ou

osteoartrite -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30728037 22

Artrodese (com

ou sem

alongamento

simultaneo) com

fixador externo

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30728045 22

Artrodese ao

nivel do

tornozelo -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30728053 22

Artroplastia de

tornozelo (com

implante) -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30728061 22

Artrorrise do

tornozelo -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30728070 22

Artrotomia de

tornozelo -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3


do tornozelo161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30728096 22

Fratura de

tornozelo -

tratamento

conservador


30728100 22

Fraturas /

pseudartroses /

artroses / com

fixador externo

dinamico -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30728118 22

Fraturas e/ou

luxacoes ao nivel

do tornozelo -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728126 22

Fraturas e/ou

luxacoes ao nivel

do tornozelo -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30728134 22

Lesoes

ligamentares

agudas ao nivel

do tornozelo -

reducao incruenta

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728142 22

Lesoes

ligamentares

agudas ao nivel

do tornozelo -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30728150 22

lesoes

ligamentares

cronicas ao nivel

do tornozelo -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30728169 22

Osteocondrite de

tornozelo -

tratamento

cirurgico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30728177 22

Pseudartroses ou

osteotomias -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

Pe (3.07.29.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30729017 22

Amputacao ao

nivel do pe -

tratamento

cirurgico

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30729025 22

Amputacao/desar

ticulacao de

pododactilos (por

segmento) -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729033 22

Artrite ou

osteoartrite dos

ossos do pe

(inclui

osteomielite) -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729041 22

Artrodese de

tarso e/ou medio

pe - tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30729050 22

Artrodese

metatarso -

falangica ou

interfalangica -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2


dos ossos do pe140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729084 22

Correcao de

deformidades do

pe com fixador

externo dinamico

- tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30729092 22

Correcao de pe

torto congenito

com fixador

externo

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1

30729106 22

Deformidade dos

dedos -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5

30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30729122 22

Fasciotomia ou

resseccao de

fascia plantar -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729130 22

Fratura de osso

do pe -

tratamento

conservador


30729149 22

Fratura e/ou

luxacoes do pe

(exceto antepe) -

reducao incruenta

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30729157 22

Fratura e/ou

luxacoes do pe

(exceto antepe) -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5

30729165 22

Fraturas e/ou

luxacoes do

antepe - reducao

incruenta

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30729173 22

Fraturas e/ou

luxacoes do

antepe -

tratamento

cirurgico

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4

30729181 22

Hallux valgus (um

pe) - tratamento

cirurgico

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

30729190 22

Osteotomia ou

pseudartrose do

tarso e medio pe -

tratamento

cirurgico

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4

30729203 22

Osteotomia ou

pseudartrose dos

metatarsos/falang

es - tratamento

cirurgico

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30729211 22

Osteotomias /

fraturas com

fixador externo

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30729220 22

Pe plano/pe

cavo/coalisao

tarsal -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30729238 22

Pe torto

congenito (um

pe) - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

30729246 22

Resseccao de

osso do pe -

tratamento

cirurgico

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30729254 22

Retracao

cicatricial dos

dedos

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30729262 22

Rotula do tendao

de Aquiles -

reducao incruenta


30729270 22

Rotura do tendao

de Aquiles -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30729289 22

Tratamento

cirurgico da

sindactilia

complexa e /ou

multipla

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729297 22

Tratamento

cirurgico da

sindactilia simples

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30729300 22

Tratamento

cirurgico de

gigantismo

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30729319 22

Tratamento

cirurgico de

linfedema ao

nivel do pe

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729327 22

Tratamento

cirurgico de

polidactilia

multipla e/ou

complexa

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3

30729335 22

Tratamento

cirurgico de

polidactilia

simples

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729343 22

Tratamento

cirurgico do mal

perfurante

plantar

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3


musculo68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30730031 22

Desbridamento

cirurgico de

feridas ou

extremidades

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30730040 22Desinsercao ou

miotomia161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730058 22Disseccao

muscular161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730066 22Drenagem

cirurgica do psoas276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2

30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730082 22Fasciotomia - por

compartimento140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4

30730090 22Fasciotomias

(descompressivas)237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730104 22Fasciotomias

acima do punho237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730155 22Transposicao

muscular237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730171 22

Lesoes musculo

tendinosas -

tratamento

incruento

38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30731011 22

Abertura de

bainha tendinosa

- tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30731020 22

Biopsias

cirurgicas de

tendoes, bursas e

sinovias

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30731038 22

Bursectomia -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30731046 22

Cisto sinovial -

tratamento

cirurgico

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30731054 22

Encurtamento de

tendao -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731062 22

Sinovectomia -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30731070 22

Tenoartroplastia

para ossos do

carpo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731097 22Tenolise no tunel

osteo fibroso319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731100 22

Tenolise/tendone

se - tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30731119 22

Tenoplastia /

enxerto de

tendao -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731127 22

Tenoplastia de

tendao em outras

regioes

237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731135 22

Tenorrafia

multipla em

outras regioes

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

30731143 22

Tenorrafia no

tunel

osteofibroso -

mais de 2 digitos

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30731151 22

Tenorrafia no

tunel

osteofibroso ate

2 digitos

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731160 22Tenorrafia unica

em outras regioes161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731178 22

Tenossinovectomi

a de mao ou

punho

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731186 22

Tenossinovites

estenosantes -

tratamento

cirurgico

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30731194 22

Tenossinovites

infecciosas -

drenagem

140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731216 22

Transposicao de

mais de 1 tendao

- tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30731224 22Transposicao

unica de tendao237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731232 22

Tumores de

tendao ou

sinovial -

tratamento

cirurgico

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Ossos (3.07.32.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30732018 22

Curetagem ou

resseccao em

bloco de tumor

com

reconstrucao e

enxerto

vascularizado

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6

30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

30732034 22

Resseccao da

lesao com

cimentacao e

osteosintese

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732085 22

Tumor osseo

(resseccao com

substituicao)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732093 22

Tumor osseo

(resseccao e

artrodese)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732107 22

Tumor osseo

(resseccao e

cimento)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732115 22

Tumor osseo

(resseccao e

enxerto)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

30732123 22

Tumor osseo

(resseccao

segmentar)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30732131 22

Tumor osseo

(resseccao

simples)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30733014 22Sinovectomia

total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733022 22

Sinovectomia

parcial ou

subtotal

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733030 22

Condroplastia

(com remocao de

corpos livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733049 22

Osteocondroplasti

a - estabilizacao,

resseccao e/ou

plastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733057 22Meniscectomia -

um menisco814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3

30733065 22Reparo ou sutura

de um menisco1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30733073 22

Reconstrucao,

retenciomento

ou reforco do

ligamento

cruzado anterior

ou posterior

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30733081 22

Fratura com

reducao e/ou

estabilizacao da

superficie

articular - um

compartimento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733090 22

Tratamento

cirurgico da

artrofibrose

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733103 22

Instabilidade

femoro-patelar,

release lateral da

patela,

retencionamento,

reforco ou

reconstrucao do

ligamento patelo-

femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30734029 22

Sinovectomia

parcial ou

subtotal

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30734037 22

Condroplastia

(com remocao de

corpos livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30734045 22

Osteocondroplasti

a - estabilizacao,

resseccao e ou

plastia (enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734053 22

Reconstrucao,

retenciomento

ou reforco de

ligamento

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30735025 22

Sinovectomia

parcial ou

subtotal

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30735050 22Luxacao gleno-

umeral1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30735068 22Ruptura do

manguito rotador1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30735076 22Instabilidade

multidirecional1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30735084 22Resseccao lateral

da clavicula997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30735092 22

Tenotomia da

porcao longa do

biceps

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736021 22

Sinovectomia

parcial ou

subtotal

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30736030 22

Condroplastia

(com remocao de

corpos livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30736048 22

Osteocondroplasti

a - estabilizacao,

resseccao e ou

plastia (enxertia)

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736056 22

Reconstrucao,

retencionamento

ou reforco de

ligamento

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30736064 22

Fraturas: reducao

e estabilizacao

para cada

superficie

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


total997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30737028 22

Sinovectomia

parcial ou

subtotal

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30737036 22

Condroplastia

(com remocao de

corpos livres)

814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30737044 22

Osteocondroplasti

a - estabilizacao,

resseccao e ou

plastia (enxertia)

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30737052 22

Reconstrucao,

retencionamento

ou reforco de

ligamento ou

reparo de

cartilagem

triangular

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30737060 22

Fraturas: reducao

e estabilizacao

para cada

superficie


Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


total1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30738024 22

Sinovectomia

parcial e/ou

remocao de

corpos livres

997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4

30738032 22

Desbridamento

do labrum ou

ligamento

redondo com ou

sem condroplastia

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30738040 22

Tratamento do

impacto femoro-

acetabular

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6

30738059 22Condroplastia

com sutura labral1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30801010 22

Colocacao de

ortose traqueal,

traqueobronquica

ou bronquica,

por via

endoscopica

(tubo de silicone

ou metalico)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30801028 22

Colocacao de

protese traqueal

ou

traqueobronquica

(qualquer via)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

30801036 22

Fechamento de

fistula traqueo-

cutanea

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1

30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30801052 22

Resseccao carinal

(traqueobronquic

a)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10


tumor traqueal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30801079 22Traqueoplastia

(qualquer via)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7

30801087 22Traqueorrafia

(qualquer via)276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30801109 22

Traqueostomia

com colocacao de

ortese traqueal

ou

traqueobronquica

por via cervical

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30801117 22Traqueostomia

mediastinal1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4

30801133 22Plastia de

traqueostoma237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

30801141 22

Traqueotomia ou

fechamento

cirurgico

191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30801150 22Troca de protese

traqueo-esofagica161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3

30801168 22

Resseccao de

tumor traqueal

por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30801176 22Traqueorrafia por

videotoracoscopia513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

Bronquios (3.08.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30802016 22

Broncoplastia

e/ou

arterioplastia

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30802024 22Broncotomia

e/ou broncorrafia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

30802032 22

Colocacao de

molde bronquico

por toracotomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30802040 22

Broncoplastia

e/ou

arterioplastia por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30802059 22

Broncotomia

e/ou broncorrafia

por

videotoracoscopia

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9

Pulmao (3.08.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30803012 22Bulectomia

unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5

30803020 22

Cirurgia redutora

do volume

pulmonar

unilateral

(qualquer tecnica)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30803039 22

Cisto pulmonar

congenito -

tratamento

cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30803047 22

Correcao de

fistula bronco-

pleural (qualquer

tecnica)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30803055 22

Drenagem

tubular aberta de

cavidade

pulmonar

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30803063 22Embolectomia

pulmonar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

30803071 22

Lobectomia por

malformacao

pulmonar

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30803080 22Lobectomia

pulmonar1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30803098 22

Metastasectomia

pulmonar

unilateral

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30803110 22Pneumonectomia

de totalizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10

30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5

30803136 22

Pneumostomia

(cavernostomia)

com costectomia

e estoma

cutaneo-cavitario

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30803152 22Segmentectomia

(qualquer tecnica)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4

30803160 22Tromboendartere

ctomia pulmonar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

30803179 22

Bulectomia

unilateral por

videotoracoscopia

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

30803187 22

Cirurgia redutora

do volume

pulmonar

unilateral por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30803195 22

Correcao de

fistula bronco-

pleural por

videotoracoscopia

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30803209 22

Drenagem

tubular aberta de

cavidade

pulmonar por

videotoracoscopia

919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9

30803217 22

Lobectomia

pulmonar por

videotoracoscopia

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30803225 22

Metastasectomia

pulmonar

unilateral por

videotoracoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

30803233 22

Segmentectomia

por

videotoracoscopia

1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

Pleura (3.08.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30804019 22

Biopsia

percutanea por

agulha


30804027 22Descorticacao

pulmonar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

30804043 22Pleurodese

(qualquer tecnica)458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3

30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30804060 22Pleurostomia

(aberta)383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30804094 22

Replecao de

cavidade pleural

com solucao de

antibiotico para

tratamento de

empiema

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5

30804108 22

Resseccao de

tumor da pleura

localizado

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30804116 22

Retirada de

dreno tubular

toracico

(colocado em

outro servico)


30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30804132 22

Toracostomia

com drenagem

pleural fechada

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30804140 22

Tratamento

operatorio da

hemorragia

intrapleural

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

30804159 22

Descorticacao

pulmonar por

videotoracoscopia

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9

30804167 22Pleurectomia por

videotoracoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9

30804175 22Pleurodese por

video748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804183 22Pleuroscopia por

video997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804191 22

Resseccao de

tumor da pleura

localizado por

video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

30804205 22Tenda pleural por

video855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30804213 22

Tratamento

operatorio da

hemorragia

intrapleural por

video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

Mediastino (3.08.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30805015 22

Resseccao de

bocio

intratoracico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30805023 22

Biopsia de

linfonodos pre-

escalenicos ou do

confluente

venoso

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30805031 22

Biopsia de tumor

do mediastino

(qualquer via)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30805040 22

Cisto ou

duplicacao

bronquica ou

esofagica -

tratamento

cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30805074 22

Ligadura de

arterias

bronquicas por

toracotomia para

controle de

hemoptise

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30805082 22

Ligadura do

ducto-toracico

(qualquer via)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7


Mediastinal896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30805104 22Mediastinoscopia,

via cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30805112 22

Mediastinotomia

(via paraesternal,

transesternal,

cervical)

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30805120 22

Mediastinotomia

extrapleural por

via posterior

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30805139 22

Pericardiotomia

com abertura

pleuro-

pericardica

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7

30805147 22

Resseccao de

tumor de

mediastino

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30805155 22Timectomia

(qualquer via)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30805163 22

Tratamento da

mediastinite

(qualquer via)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30805171 22

Vagotomia

troncular

terapeutica por

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805180 22

Biopsia de tumor

do mediastino

por video

576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30805198 22

Cisto ou

duplicacao

bronquica ou

esofagica -

tratamento

cirurgico por

video

1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805201 22

Ligadura de

arterias

bronquicas para

controle de

hemoptise por

video

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9

30805210 22

Ligadura de

ducto-toracico

por video

1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9

30805228 22

Linfadenectomia

Mediastinal por

video

1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11

30805236 22

Mediastinoscopia,

via cervical por

video

1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805244 22

Mediastinotomia

extrapleural por

via posterior por

video

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805252 22

Pericardiotomia

com abertura

pleuro-

pericardica por

video

1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30805260 22

Resseccao de

tumor de

mediastino por

video

2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30805279 22Timectomia por

video1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30805287 22

Tratamento da

mediastinite por

video

2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805295 22

Retirada de

corpo estranho

do mediastino

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

Diafragma (3.08.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30806011 22

Abscesso

subfrenico -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30806020 22

Eventracao

diafragmatica -

tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30806038 22

Hernia

diafragmatica -

tratamento

cirurgico

(qualquer tecnica)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7

30806054 22

Hernia

diafragmatica -

tratamento

cirurgico por

video

2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30901014 22

Ampliacao (anel

valvar, grandes

vasos, atrio,

ventriculo)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9

30901022 22

Canal arterial

persistente -

correcao cirurgica

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7

30901030 22

Coarctacao da

aorta - correcao

cirurgica

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30901049 22

Confeccao de

bandagem da

arteria pulmonar

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

30901057 22

Correcao

cirurgica da

comunicacao

interatrial

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

30901065 22

Correcao

cirurgica da

comunicacao

interventricular

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30901073 22

Correcao de

cardiopatia

congenita+cirurgi

a valvar

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901081 22

Correcao de

cardiopatia

congenita +

revascularizacao

do miocardio

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901090 22

Redirecionament

o do fluxo

sanguineo (com

anastomose

direta, retalho,

tubo)

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10

30901103 22

Resseccao

(infundibulo,

septo,

membranas,

bandas)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30901111 22Transposicoes

(vasos, camaras)3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30902010 22Ampliacao do

anel valvar2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902029 22Cirurgia

Multivalvar2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10

30902037 22Comissurotomia

valvar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9

30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30903017 22Aneurismectomia

de VE2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11

30903025 22Revascularizacao

do miocardio2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30903033 22

Revascularizacao

do miocardio +

cirurgia valvar

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30903041 22Ventriculectomia

parcial2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30903050 22

Enxerto venoso

(utilizacao de

acordo com as

instrucoes

especificas do rol)


30903068 22

Enxerto arterial

(utilizacao de

acordo com as

instrucoes

especificas do rol)


30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30904013 22

Cardio-

estimulacao

transesofagica

(CETE),

terapeutica ou

diagnostica

80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3

30904021 22

Implante de

desfibrilador

interno, placas e

eletrodos (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4

30904064 22

Implante de

estimulador

cardiaco artificial

multissitio (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5

30904080 22

Instalacao de

marca-passo

epimiocardio

temporario

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1

30904099 22

Implante de

Marca-Passo

temporario a

beira do leito

293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1

30904102 22

Recolocacao de

eletrodo /

gerador com ou

sem troca de

unidades

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30904110 22

Retirada do

sistema (nao

aplicavel na troca

do gerador)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1

30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30904137 22

Implante de

marca-passo

monocameral

(gerador +

eletrodo atrial ou

ventricular)

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6

30904145 22

Implante de

marca-passo

bicameral

(gerador+eletrodo

atrial e

ventricular

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6

30904153 22

Remocao de

cabo-eletrodo de

marca-passo

e/ou cardiio-

desfibrilador

implantavel com

auxilio de

diltador

mecanico, laser

ou

radiofrequencia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30905010 22

Colocacao de

balao intra-

aortico

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30905028 22

Colocacao de

stent na aorta

sem CEC

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4

30905036 22

Instalacao do

circuito de

circulacao

extracorporea

convencional

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4

30905044 22

Instalacao do

circuito de

circulacao

extracorporea

em criancas de

baixo peso (10 kg)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0

30905052 22Derivacao cavo-

atrial1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30906016 22

Aneurisma de

aorta abdominal

infra-renal

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30906024 22

Aneurisma de

aorta abdominal

supra-renal

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906032 22

Aneurisma de

aorta-toracica -

correcao cirurgica

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30906040 22Aneurisma de

arterias viscerais834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10

30906059 22

Aneurisma de

axilar, femoral,

poplitea

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5

30906067 22

Aneurisma de

carotida,

subclavia, iliaca

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8

30906075 22Aneurismas -

outros1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6

30906083 22

Aneurismas

toracicos ou

toraco-

abdominais -

correcao cirurgica

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906113 22

Angioplastia

transluminal

transoperatoria -

por arteria

542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906121 22

Arteria

hipogastrica -

unilateral -

qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9

30906130 22

Arteria

mesenterica

inferior -

qualquer tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10

30906148 22

Arteria

mesenterica

superior -

qualquer tecnica

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7

30906156 22

Arteria renal

bilateral

revascularizacao

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906164 22

Cateterismo da

arteria radial -

para PAM

80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1

30906172 22

Correcao das

disseccoes da

aorta

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30906180 22Endarterectomia

aorto-iliaca692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9

30906199 22

Endarterectomia

carotidea - cada

segmento arterial

tratado

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30906202 22Endarterectomia

iliaco-femoral614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3

30906210 22Ligadura de

carotida ou ramos614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30906229 22Ponte aorto

bifemoral1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30906237 22Ponte aorto

biiliaca1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906245 22

Ponte aorto-

femoral -

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30906253 22Ponte aorto-iliaca

- unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8

30906261 22Ponte axilo-

bifemoral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8

30906270 22Ponte axilo-

femoral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5

30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4

30906296 22Ponte femoro

poplitea proximal834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906300 22Ponte femoro-

femoral cruzada834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7

30906318 22Ponte femoro-

femoral ipsilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906326 22Ponte subclavio

bifemoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30906334 22Ponte subclavio

femoral896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30906342 22

Pontes aorto-

cervicais ou

endarterectomias

dos troncos

supra-aorticos

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10

30906350 22

Pontes

transcervicais -

qualquer tipo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9

30906377 22

Preparo de veia

autologa para

remendos

vasculares

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9

30906385 22

Arterioplastia da

femoral profunda

(profundoplastia)

586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7

30906393 22Reoperacao de

aorta abdominal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30906407 22

Retirada de

enxerto infectado

em posicao nao

aortica

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30906415 22

Revascularizacao

aorto-femoral-

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30906423 22

Revascularizacao

arterial de

membro superior

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7

30906431 22

Tratamento

cirurgico da

isquemia cerebral

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30906440 22

Tratamento

cirurgico de

sindrome

vertebro basilar

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9

30906458 22

Tratamento

cirurgico de

tumor carotideo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906466 22Tronco celiaco -

qualquer tecnica1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30907012 22

Cirurgia de

restauracao

venosa com

pontes em

cavidades

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9

30907020 22

Cirurgia de

restauracao

venosa com

pontes nos

membros

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8

30907039 22

Cura cirurgica da

impotencia

coeundi venosa

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

30907047 22

Cura cirurgica de

hipertensao

portal - qualquer

tipo

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30907071 22

Fulguracao de

telangiectasias

(por grupo)


30907080 22Implante de filtro

de veia cava614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30907098 22

Interrupcao

cirurgica veia

cava inferior

542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30907110 22Trombectomia

venosa1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30907128 22

Valvuloplastia ou

interposicao de

segmento

valvulado venoso

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4

30907136 22

Varizes -

tratamento

cirurgico de dois

membros

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

30907144 22

Varizes -

tratamento

cirurgico de um

membro

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30907152 22

Varizes -

resseccao de

colaterais com

anestesia local

em consultorio /

ambulatorio (por

grupo de ate 3

vasos)


Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30908019 22

Fistula aorto-

cava, reno-cava

ou ilio-iliaca

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7

30908027 22

Fistula

arteriovenosa -

com enxerto

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30908035 22

Fistula

arteriovenosa

cervical ou

cefalica

extracraniana

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30908043 22

Fistula

arteriovenosa

congenita -

reintervencao

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30908051 22

Fistula

arteriovenosa

congenita -

cirurgia radical

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30908060 22

Fistula

arteriovenosa

congenita para

reducao de fluxo

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30908078 22

Fistula

arteriovenosa

direta

237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3

30908086 22

Fistula

arteriovenosa

dos grandes

vasos

intratoracicos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30908094 22

Fistula

arteriovenosa

dos membros

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30908108 22

Tromboembolect

omia de fistula

arteriovenosa

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30909023 22Hemodialise

continua (12h)210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909031 22

Hemodialise

cronica (por

sessao)


30909139 22

Hemodepuracao

de casos agudos

(sessao

hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao

isolada,

plasmaferese ou

hemoperfusao) -

ate 4 horas ou

fracao


30909147 22

Hemodepuracao

de casos agudos

(sessao

hemodialise,

hemofiltracao,

hemodiafiltracao

isolada,

plasmaferese ou

hemoperfusao) -

ate 12 horas


Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30910013 22

Aneurisma roto

ou trombosado

de aorta

abdominal abaixo

da arteria renal

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910021 22

Aneurismas rotos

ou trombosados -

outros

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10

30910030 22

Aneurismas rotos

ou trombosados

de aorta

abdominal acima

da arteria renal

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910048 22

Aneurismas rotos

ou trombosados

de arterias

viscerais

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910056 22

Aneurismas rotos

ou trombosados

de axilar,

femoral, poplitea

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11

30910064 22

Aneurismas rotos

ou trombosados

de carotida,

subclavia, iliaca

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910072 22

Aneurismas rotos

ou trombosados

toracico ou

toraco-

abdominais

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910080 22

Embolectomia ou

trombo -

embolectomia

arterial

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3

30910099 22

Exploracao

vascular em

traumas de

outros segmentos

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6

30910102 22

Exploracao

vascular em

traumas toracicos

e abdominais

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30910110 22

Lesoes vasculares

cervicais e

cervico toracicas

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7

30910129 22

Lesoes vasculares

de membro

inferior ou

superior-

unilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30910137 22Lesoes vasculares

intra-abdominais1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8

30910145 22

Lesoes vasculares

traumaticas

intratoracicas

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30911028 22

Avaliacao

fisiologica da

gravidade de

obstrucoes

(cateter ou guia)

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911036 22Biopsia

endomiocardica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30911044 22

Cateterismo

cardiaco D e/ou E

com ou sem

cinecoronariografi

a /

cineangiografia

com avaliacao

de reatividade

vascular

pulmonar ou

teste de

sobrecarga

hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911052 22

Cateterismo

cardiaco D e/ou E

com estudo

cineangiografico

e de

revascularizacao

cirurgica do

miocardio

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30911060 22

Cateterismo

cardiaco direito

com estudo

angiografico da

arteria pulmonar

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911079 22

Cateterismo

cardiaco E e/ou D

com

cineangiocoronari

ografia e

ventriculografia

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911087 22

Cateterismo

cardiaco E e/ou D

com

cineangiocoronari

ografia,

ventriculografia e

estudo

angiografico da

aorta e/ou ramos

toraco-

abdominais e/ou

membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911109 22

Cateterizacao

cardiaca E por via

transeptal

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30911125 22

Estudo

hemodinamico

das cardiopatias

congenitas

estruturalmente

complexas

(menos: CIA, CIV,

PCA, Co, AO,

estenose aortica

e pulmonar

isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30911133 22

Estudo

hemodinamico

de cardiopatias

congenitas e/ou

valvopatias com

ou sem

cinecoronariografi

a ou oximetria

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5

30911141 22

Estudo ultra-

sonografico

intravascular

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30912024 22

Angioplastia

transluminal da

aorta ou ramos

ou da arteria

pulmonar e

ramos (por vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30912032 22

Angioplastia

transluminal

percutanea de

multiplos vasos

ou de bifurcacao

com implante de

stent

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6

30912040 22

Angioplastia

transluminal

percutanea por

balao (1 vaso)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5

30912059 22Atriosseptostomia

por balao255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30912067 22Atriosseptostomia

por lamina971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4

30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30912083 22

Colocacao de

cateter

intracavitario

para

Monitorizacao

hemodinamica

255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30912091 22

Implante de

protese

intravascular na

aorta/pulmonar

ou ramos com ou

sem angioplastia

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912105 22

Implante de stent

coronario com ou

sem angioplastia

por balao

concomitante (1

vaso)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912113 22

Infusao seletiva

intravascular de

enzimas

tromboliticas

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5

30912121 22

Oclusao

percutanea de

"shunts"

intracardiacos

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4

30912130 22

Oclusao

percutanea de

fistulas e/ou

conexoes

sistemico

pulmonares

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912148 22

Oclusao

percutanea do

canal arterial

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912180 22

Recanalizacao

arterial no IAM -

angioplastia

primaria - com

implante de stent

com ou sem

suporte

circulatorio

(balao intra-

ortico)

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30912199 22

Recanalizacao

mecanica do IAM

(angioplastia

primaria com

balao)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912210 22

Retirada

percutanea de

corpos estranhos

vasculares

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3

30912237 22

Tratamento

percutaneo do

aneurisma /

disseccao da

aorta

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4

30912245 22

Valvoplastia

percutanea por

via arterial ou

venosa

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30912253 22

Valvoplastia

percutanea por

via transeptal

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912261 22

Angioplastia

transluminal

percutanea de

bifurcacao e de

tronco com

implante de stent

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30913012 22

Implante de

cateter venoso

central por

puncao, para

NPP, QT,

Hemodepuracao

ou para infusao

de soros/drogas


30913020 22

Instalacao de

cateter para

monitorizacao

hemodinamica a

beira do leito

(Suan-Ganz)


30913047 22

Instalacao de

circuito para

Assistencia

mecanica

circulatoria

prolongada

(toracotomia)


30913071 22

Disseccao de

vaso umbilical

com colocacao de

cateter


30913080 22

Disseccao de veia

em RN ou

lactente


30913098 22

Disseccao de veia

ou colocacao

cateter venoso


30913101 22

Implante

cirurgico de

cateter de longa

permanencia

para NPP, QT ou

para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4

30913128 22

Retirada cirurgica

de cateter de

longa

permanencia

para NPP, QT ou

para

Hemodepuracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1

30913144 22

Confeccao de

fistula AV para

hemodialise


30913152 22

Retirada /

desativacao de

fistula AV para

hemodialise


Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30914019 22Anastomose

linfovenosa834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30914027 22

Doenca de

Hodgkin -

estadiamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9


inguinal ou iliaca757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6


cervical1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6


pelvica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6


retroperitoneal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30914094 22Linfedema -

resseccao total1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7

30914108 22Linfedema genital

- resseccao586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2

30914116 22Marsupializacao

de linfocele651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6

30914124 22Puncao biopsia

ganglionar25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30914132 22Linfedema -

resseccao parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

30914140 22

Linfadenectomia

pelvica

laparoscopica

1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8

30914159 22

Linfadenectomia

retroperitoneal

laparoscopica

1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8

30914167 22

Marsupializacao

laparoscopica de

linfocele

1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4

Pericardio (3.09.15.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30915015 22

Correcao

cirurgica das

arritmias

971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30915023 22Drenagem do

pericardio319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5

30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1

30915040 22Pericardiotomia /

Pericardiectomia651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30915058 22

Drenagem do

pericardio por

video

621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30915066 22

Pericardiotomia /

Pericardiectomia

por video

1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

Hipotermia (3.09.16.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30916011 22

Hipotermia

profunda com ou

sem parada

circulatoria total

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30917018 22Biopsia do

miocardio586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30917034 22

Cardiotomia

(ferimento, corpo

estranho,

exploracao)

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30917042 22

Retirada de

tumores

intracardiacos

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

30918014 22

Estudo

eletrofisiologico -

mapeamento

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30918022 22

Mapeamento de

gatilhos ou

substratos

arritmogenicos

por tecnica

eletrofisiologica

com ou sem

provas

farmacologicas

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4

30918030 22

Mapeamento

eletroanatomico

tridimensional

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 22

Avaliacao do

limiar de

desfibrilacao

ventricular

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30918057 22

Puncao do saco

pericardico com

introducao de

cateter

multipolar no

espaco

pericardico

255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065 22

Puncao

transeptal com

introducao de

cateter

multipolar nas

cameras

esquerdas e/ou

verias pulmonares

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073 22

Ablacao

percutanea por

cateter para

tratamento de

arritmias

cardiacas por

energia de

radiofrequencia

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4

30918081 22

Ablacao

percutanea por

cateter para

tratamento de

arritmias

cardiacas

complexas

(Fibrilacao Atrial,

Taquicardia

Ventricular com

modificacao de

cicatriz,

Taquicardias

Atriais

Macrorrentrantes

com modificacao

de cicatriz por

energia de

radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31001017 22

Atresia de

esofago com

fistula traqueal -

tratamento

cirurgico

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31001025 22

Atresia de

esofago sem

fistula (dupla

estomia) -

tratamento

cirurgico

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7


com microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001041 22

Esofagectomia

distal com

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31001050 22

Esofagectomia

distal sem

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31001068 22Esofagoplastia

(coloplastia)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11

31001076 22Esofagoplastia

(gastroplastia)1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31001084 22

Estenose de

esofago -

tratamento

cirurgico via

toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31001092 22

Faringo-laringo-

esofagectomia

total com ou sem

toracotomia

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001106 22

Fistula traqueo

esofagica -

tratamento

cirurgico via

cervical

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31001114 22

Fistula traqueo

esofagica -

tratamento

cirurgico via

toracica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31001149 22

Reintervencao

sobre a transicao

esofago gastrica

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31001157 22

Resseccao do

esofago cervical

e/ou toracico e

transplante com

microcirurgia

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

31001165 22

Substituicao

esofagica - colon

ou tubo gastrico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11

31001173 22

Tratamento

cirurgico das

varizes esofagicas

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31001181 22

Tratamento

cirurgico

conservador do

megaesofago

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3

31001190 22Tunelizacao

esofagica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

31001203 22Esofagorrafia

cervical896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5

31001211 22Esofagorrafia

toracica896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31001238 22

Tratamento

cirurgico do

diverticulo

esofagico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001246 22

Tratamento

cirurgico do

diverticulo

faringoesofagico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5

31001254 22

Esofagectomia

subtotal com

linfadenectomia

com ou sem

toracotomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001262 22

Refluxo

Gastroesofagico -

tratamento

cirurgico (Hernia

de Hiato)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

31001270 22

Reconstrucao do

esofago cervical e

toracico com

transplante

segmentar de

intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001289 22

Reconstrucao do

esofago cervical

ou toracico, com

transplante de

intestino

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001297 22

Disseccao do

esofago toracico

(qualquer tecnica)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31001300 22

Esofagectomia

distal com ou

sem toracotomia

por

videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31001319 22

Reintervencao

sobre a transicao

esofago gastrica

por

videolaparoscopia

1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31001327 22

Tratamento

cirurgico das

varizes esofagicas

por

videolaparoscopia

1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9

31001335 22

Tratamento

cirurgico

conservador do

megaesofago por

videolaparoscopia

1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

31001343 22

Esofagorrafia

toracica por

videotoracoscopia

1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001351 22

Tratamento

cirurgico do

diverticulo

esofagico por

videotoracoscopia

1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001360 22

Refluxo

gastroesofagico -

tratamento

cirurgico (Hernia

de hiato) por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

Estomago (3.10.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31002013 22

Colocacao de

banda gastrica

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2

31002021 22

Conversao de

anastomose

gastrojejunal

(qualquer tecnica)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31002030 22

Degastrogastrecto

mia com

vagotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002048 22

Degastrogastrecto

mia sem

vagotomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31002056 22

Gastrostomia

confeccao /

fechamento

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002064 22

Gastrectomia

parcial com

linfadenectomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002072 22

Gastrectomia

parcial com

vagotomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31002080 22

Gastrectomia

parcial sem

vagotomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31002099 22

Gastrectomia

polar superior

com

reconstrucao

jejunal com

toracotomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11

31002102 22

Gastrectomia

polar superior

com

reconstrucao

jejunal sem

toracotomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31002110 22

Gastrectomia

total com

linfadenectomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002129 22

Gastrectomia

total via

abdominal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31002137 22Gastroenteroanas

tomose542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31002153 22

Gastrostomia

com sutura de

varizes

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

31002161 22

Gastrotomia para

retirada de CE ou

Lesao isolada

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

31002170 22

Gastrotomia para

qualquer

finalidade

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002188 22

Membrana Antral

- tratamento

cirurgico


31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31002218 22

Gastroplastia

para obesidade

morbida -

qualquer tecnica

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31002242 22

Tratamento

cirurgico de

varizes gastricas

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31002250 22

Vagotomia com

operacao de

drenagem

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

31002269 22

Vagotomia

gastrica proximal

ou superseletiva

com

duodenoplastia

(operacao de

drenagem)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2

31002277 22

Vagotomia

superseletiva ou

vagotomia

gastrica proximal

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31002285 22

Colocacao de

banda gastrica

por

videolaparoscopia

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4

31002293 22

Conversao de

anastomose

gastrojejunal por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002307 22

Gastrectomia

parcial com

linfadenectomia

por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002315 22

Gastrectomia

parcial com

vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

31002323 22

Gastrectomia

parcial sem

vagotomia por

videolaparoscopia

1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002331 22

Gastrectomia

total com

linfadenectomia

por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002340 22

Gastrectomia

total via

abdominal por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31002358 22

Gastroenteroanas

tomose por

videolaparoscopia

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9

31002366 22

Gastrotomia para

retirada de CE ou

lesao isolada por

videolaparoscopia

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3

31002374 22Piloroplastia por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31002390 22

Gastroplastia

para obesidade

morbida por

videolaparoscopia

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002404 22

Vagotomia

gastrica proximal

ou superseletiva

com

duodenoplastia

(operacao de

drenagem) por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4

31002412 22

Vagotomia

superseletiva ou

vagotomia

gastrica proximal

por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

Intestinos (3.10.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31003010 22

Amputacao

abdomino-

perineal do reto

(completa)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31003028 22

Amputacao do

reto por

procidencia

414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3

31003036 22

Anomalia

anorretal -

correcao via

sagital posterior

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31003044 22

Anomalia

anorretal -

tratamento

cirurgico via

abdomino-

perineal

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003052 22

Anomalia

anorretal -

tratamento

cirurgico via

perineal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003060 22Anorretomiomect

omia757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11

31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003087 22

Apple peel -

tratamento

cirurgico

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8

31003133 22

Cirurgia de

abaixamento

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003141 22Cirurgia de

acesso posterior757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10

31003150 22

Cisto

mesenterico -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31003168 22

Colectomia

parcial com

colostomia

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31003176 22

Colectomia

parcial sem

colostomia

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003184 22

Colectomia total

com ileo-reto-

anastomose

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10

31003192 22Colectomia total

com ileostomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6

31003206 22Colocacao de

sonda enteral68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6

31003214 22Colostomia ou

enterostomia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31003230 22Colotomia e

colorrafia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31003249 22

Distorcao de

volvo por

laparotomia

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003257 22

Distorcao de

volvo por via

endoscopica

402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003265 22Diverticulo de

Meckel - exerese614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

31003273 22

Duplicacao do

tubo digestivo -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31003281 22Enterectomia

segmentar614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003290 22

Enteroanastomos

e (qualquer

segmento)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5

31003303 22

Enterocolite

necrotizante -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003311 22

Enteropexia

(qualquer

segmento)

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003320 22

Enterotomia e/ou

enterorrafia de

qualquer

segmento (por

sutura ou

resseccao)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003338 22Esporao retal -

resseccao276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial

31003346 22

Esvaziamento

pelvico anterior

ou posterior

896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

31003354 22Esvaziamento

pelvico total1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

31003362 22Fecaloma -

remocao manual68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003370 22

Fechamento de

colostomia ou

enterostomia

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31003389 22Fixacao do reto

por via abdominal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31003397 22

Ileo meconial -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31003427 22

Invaginacao

intestinal -

resseccao

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31003435 22

Invaginacao

intestinal sem

resseccao -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003451 22

Ma-rotacao

intestinal -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31003460 22

Megacolon

congenito -

tratamento

cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

31003478 22

Membrana

Duodenal -

tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

31003486 22

Pancreas anular -

tratamento

cirurgico

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31003494 22

Perfuracao

duodenal ou

delgado -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31003516 22

Procidencia do

reto - reducao

manual

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31003524 22Proctocolectomia

total1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

31003532 22

Proctocolectomia

total com

reservatorio ileal

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10


intestino delgado692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31003559 22Retossigmoidecto

mia abdominal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31003567 22

Tumor anorretal -

resseccao endo-

anal

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

31003575 22

Amputacao

abdomino-

perineal do reto

(completa) por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003583 22

Apendicectomia

por

videolaparoscopia

1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31003591 22

Cirurgia de

abaixamento por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003605 22

Cisto

mesenterico -

tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003613 22

Colectomia

parcial com

colostomia por

videolaparoscopia

1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31003621 22

Colectomia

parcial sem

colostomia por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31003630 22

Colectomia total

com ileo-reto-

anastomose por

videolaparoscopia

1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003648 22

Colectomia total

com ileostomia

por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31003656 22

Destorcao de

volvo por

videolaparoscopia

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003664 22

Diverticulo de

Meckel - exerese

por

videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003672 22

Enterectomia

segmentar por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31003680 22

Entero-

anastomose

(qualque

segmento) por

videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003699 22

Enteropexia

(qualquer

segmento) por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003702 22

Esvaziamento

pelvico anterior

ou posteior por

videolaparoscopia

1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11

31003710 22

Esvaziamento

pelvico total por

videolaparoscopia

2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003729 22

Fixacao do reto

por via

abdominal por

videolaparoscopia

932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31003737 22

Megacolon

congenito -

tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31003745 22

Pancreas anular -

tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31003753 22

Perfuracao

duodenal ou

delgado -

tratamento

cirurgico por

videolaparoscopia

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003761 22

Piloromiotomia

por

videolaparoscopia

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003770 22

Proctocolectomia

total com

reservatorio ileal

por

videolaparoscopia

2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003788 22

Proctocolectomia

total por

videolaparoscopia

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003796 22

Retossigmoidecto

mia abdominal

por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10

Anus (3.10.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31004016 22

Abscesso

anorretal -

drenagem

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004024 22Abscesso isqueo-

retal-drenagem210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3

31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31004040 22Corpo estranho

do reto - retirada140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004059 22

Criptectomia

(unica ou

multipla)


31004067 22

Dilatacao digital

ou instrumental

do anus e/ou do

reto


31004075 22

Esfincteroplastia

anal (qualquer

tecnica)

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

31004083 22

Estenose anal -

tratamento

cirurgico

(qualquer tecnica)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004091 22Excisao de

plicoma68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

31004105 22

Fissurectomia

com ou sem

esfincterotomia

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31004113 22

Fistula reto-

vaginal e fistula

anal em

ferradura -

tratamento

cirurgico via

perineal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3

31004121 22

Fistulectomia

anal em dois

tempos

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004130 22Fistulectomia

anal em ferradura542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2

31004148 22

Fistulectomia

anal em um

tempo

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004156 22

Fistulectomia

anorretal com

abaixamento

mucoso

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4

31004164 22Fistulectomia

perineal237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31004180 22

Hemorroidas -

ligadura elastica

(por sessao)


31004199 22

Hemorroidas -

tratamento

esclerosante (por

sessao)


31004202 22

Hemorroidectomi

a aberta ou

fechada, com ou

sem

esfincterotomia

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31004210 22

Laceracao

anorretal -

tratamento

cirurgico por via

perineal

319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3

31004229 22

Lesao anal -

eletroCauterizaca

o


31004237 22

Papilectomia

(unica ou

multipla)


31004245 22

Polipo retal -

resseccao

endoanal


31004253 22

Prolapso retal -

esclerose (por

sessao)


31004261 22

Prolapso retal -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31004270 22

Reconstituicao de

esfincter anal por

plastica muscular

(qualquer tecnica)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7

31004288 22Reconstrucao

total anoperineal1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31004300 22

Tratamento

cirurgico de

retocele

(colpoperineoplas

tia posteior)

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

31004318 22

Trombose

hemorroidaria -

exerese

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31004326 22

Prurido anal -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31005012 22

Abscesso

hepatico -

drenagem

cirurgica (ate 3

fragmentos)

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2

31005020 22

Alcoolizacao

percutanea

dirigida de tumor

hepatico

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2

31005039 22

Anastomose

biliodigestiva

intra-hepatica

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

31005047 22

Atresia de vias

biliares -

tratamento

cirurgico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

31005063 22

Biopsia Hepatica

por laparotomia

(ate 3

fragmentos) (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2

31005071 22

Biopsia hepatica

transparietal (ate

3

fragmentos)(com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)


31005080 22

Laparotomia para

implantacao

cirurgica de

cateter arterial

visceral para

quimioterapia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

31005098 22

Cisto de coledoco

- tratamento

cirurgico

773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7

31005101 22

Colecistectomia

com

colangiografia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31005110 22

Colecistectomia

com fistula

biliodigestiva

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31005128 22

Colecistectomia

sem

colangiografia

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

31005136 22Colecistojejunosto

mia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31005152 22

Coledoco ou

hepatico-

jejunostomia

(qualquer tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005160 22Coledoco ou

hepaticoplastia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31005179 22Coledoco-

duodenostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005187 22

Coledocotomia

ou

coledocostomia

sem

colecistectomia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31005195 22Coledoscopia

intra-operatoria161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1

31005209 22Derivacao porto

sistemica1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31005217 22

Desconexao

azigos - portal

com

esplenectomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31005225 22

Desconexao

azigos - portal

sem

esplenectomia

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31005233 22Desvascularizacao

hepatica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31005241 22Drenagem biliar

trans-hepatica614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31005250 22

Enucleacao de

metastases

hepaticas

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31005268 22

Enucleacao de

metastases, por

metastases

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31005284 22

Hepatorrafia

complexa c/Lesao

de estruturas

vasculares biliares

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11

31005292 22Lobectomia

Hepatica direta1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

31005306 22

Lobectomia

hepatica

esquerda

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005314 22Papilotomia

transduodenal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31005322 22

Puncao hepatica

para drenagem

de abcessos

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1

31005357 22

Resseccao de

cisto hepatico

com

hepatectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005365 22

Resseccao de

cisto hepatico

sem

hepatectomia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31005373 22

Resseccao de

tumor de vesicula

ou da via biliar

com

hepatectomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11

31005381 22

Resseccao de

tumor de vesicula

ou da via biliar

sem

hepatectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9

31005390 22Segmentectomia

hepatica1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

31005403 22Sequestrectomia

hepatica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31005420 22

Tratamento

cirurgico de

estenose

cicatricial das vias

biliares

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31005438 22Trissegmentecto

mias1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

31005446 22

Coledocotomia

ou

coledocostomia

com

colecistectomia

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31005454 22

Abscesso

hepatico -

drenagem

cirurgica por

videolaparoscopia

722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4

31005470 22

Colecistectomia

com

colangiografia

por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005489 22

Colecistectomia

com fistula

biliodigestiva por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005497 22

Colecistectomia

sem

colangiografia

por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7

31005500 22

Colecistojejunosto

mia por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31005519 22

Colecistostomia

por

videolaparoscopia

829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

31005527 22

Coledoco ou

hepatico-

jejunostomia por

videolaparoscopia

1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005535 22

Coledoco-

duodenostomia

por

videolaparoscopia

1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005543 22

Coledocotomia

ou

coledocostomia

com

colecistectomia

por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005551 22

Coledocotomia

ou

coledocostomia

sem

colecistectomia

por

videolaparoscopia

1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005560 22

Desconexao

azigos - portal

com

esplenectomia

por

videolaparoscopia

1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31005578 22

Desconexao

azigos - portal

sem

esplenectomia

por

videolaparoscopia

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005586 22

Enucleacao de

metastase

hepaticas por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31005594 22

Hepatorrafia

complexa com

lesao de

estruturas

vasculares

biliares por

videolaparoscopia

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31005608 22Hepatorrafia por

videolaparoscopia722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7

31005616 22

Lobectomia

hepatica direita

por

videolaparoscopia

1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005624 22

Lobectomia

hepatica

esquerda por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005632 22

Puncao hepatica

para drenagem

de abcessos por

videolaparoscopia

467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3

31005659 22

Resseccao de

cisto hepatico

com

hepatectomia

por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31005667 22

Resseccao de

cisto hepatico

sem

hepatectomia

por

videolaparoscopia

1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31005675 22

Biopsia hepatica

por

videolaparoscopia

595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

31005683 22

Biopsia hepatica

por laparotomia

(acima de 3

fragmentos)

542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4

31005691 22

Biopsia hepatica

transparietal

(acima de 3

fragmentos)

255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3

Pancreas (3.10.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31006019 22

Biopsia de

pancreas por

laparotomia

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4

31006027 22

Biopsia de

pancreas por

puncao dirigida

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1

31006035 22

Enucleacao de

tumores

pancreaticos

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31006051 22

Pancreatectomia

corpo caudal com

preservacao do

baco

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6

31006060 22

Pancreatectomia

parcial ou

sequestrectomia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31006078 22

Pancreato-

duodenectomia

com

linfadenectomia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10

31006086 22Pancreato-

enterostomia692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4

31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9

31006108 22

Pseudocisto

pancreas -

drenagem

externa

(qualquer tecnica)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2

31006116 22

Pseudocisto

pancreas -

drenagem

interna (qualquer

tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3

31006159 22

Biopsia de

pancreas por

videolaparoscopia

923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31006167 22

Enucleacao de

tumores

pancreaticos por

videolaparoscopia

1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31006175 22

Pseudocisto

pancreas -

drenagem

externa por

videolaparoscopia

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4

31006183 22

Pseudocisto

pancreas -

drenagem

interna por

videolaparoscopia

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

Baco (3.10.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1

31007023 22Esplenectomia

parcial971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

31007031 22Esplenectomia

total614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7

31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31007058 22

Esplenectomia

parcial por

videolaparoscopia

1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31007066 22

Esplenectomia

total por

videolaparoscopia

1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6

31007074 22Esplenorrafia por

videolaparoscopia788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

Peritonio (3.10.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31008011 22

Dialise peritoneal

intermitente -

agudo ou cronico

(por sessao)


31008020 22

Dialise peritoneal

ambulatorial

continua (CAPD)

9 dias -

treinamento


31008038 22

Dialise peritoneal

ambulatorial

continua (CAPD)

por mes/paciente


31008046 22

Dialise peritoneal

automatica (APD)

- treinamento

(agudo ou

cronico)

432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

31008062 22Implanter de

Cateter peritoneal161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31008070 22Instalacao de

cateter Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1


cateter Tenckhoff210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31008100 22Epiploplastia por

videolaparoscopia500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2

31008119 22

Dialise peritoneal

automatica por

mes (agudo ou

cronico)

1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31009018 22

Abcesso perineal -

drenagem

cirurgica

68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2


parede abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31009042 22

Cisto sacro-

coccigeo -

tratamento

cirurgico

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

31009050 22

Diastase dos

retos abdominais

- tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

31009069 22

Hernia inguinal

encarcerada em

RN ou lactente

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3

31009077 22

Herniorrafia com

resseccao

intestinal -

estrangulada

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31009085 22Herniorrafia

crural - unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3


epigastrica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3


incisional414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009115 22

Herniorrafia

inguinal -

unilateral

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

31009123 22

Herniorrafia

inguinal no RN ou

lactente

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3


lombar414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3


recidivante542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3


umbilical255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

31009174 22

Laparotomia

exploradora, ou

para biopsia, ou

para drenagem

de abscesso, ou

para liberacao de

bridas em

vigencia de

oclusao

414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

31009204 22

Neuroblastoma

abdominal -

exerese

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9

31009220 22

Onfalocele/gastro

squise em 1

tempo ou

primeiro tempo

ou protese -

tratamento

cirurgico

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5

31009239 22

Onfalocele/gastro

squise - segundo

tempo -

tratamento

cirurgico

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5

31009247 22Paracentese

abdominal140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31009255 22

Reconstrucao da

parede

abdominal com

retalho muscular

ou miocutaneo

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31009263 22

Reparacao de

outras hernias

(inclui

herniorrafia

muscular)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009271 22

Resseccao de

cisto ou fistula de

uraco

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009280 22

Resseccao de

cisto ou fistula ou

retos do ducto

onfalomesenteric

o

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31009298 22

Ressutura da

parede

abdominal (por

deiscencia total

ou evisceracao)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009301 22Teratoma sacro-

coccigeo - exerese1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5

31009310 22

Herniorrafia com

resseccao

intestinal -

estrangulada por

videolaparoscopia

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31009336 22

Herniorrafia

inguinal -

unilateral por

videolaparoscopia

575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5

31009344 22

Herniorrafia

recidivante por

videolaparoscopia

797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6

31009352 22

Laparotomia

explorada, ou

para biopsia, ou

para drenagem

de abscesso, ou

para liberacao de

bridas em

vigencia de

oclusao por

videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7

31009360 22

Herniorrafia

inguinal em

crianca

458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31101011 22

Abscesso renal

ou peri-renal -

drenagem

cirurgica

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31101020 22

Abscesso renal

ou peri-renal -

drenagem

percutanea

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31101038 22Adrenalectomia

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31101046 22

Angioplastia

renal unilateral a

ceu aberto

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31101054 22

Angioplastia

renal unilateral

transluminal

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6


renal unilateral3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31101070 22

Biopsia renal

cirurgica

unilateral

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

31101089 22

Cisto renal -

escleroterapia

percutanea - por

cisto

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3

31101097 22

Endopielotomia

percutanea

unilateral

1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8

31101100 22

Estenose de

juncao

pieloureteral -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

31101119 22

Fistula pielo-

cutanea -

tratamento

cirurgico

276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101127 22Lombotomia

exploradora414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6

31101135 22

Marsupializacao

de cistos renais

unilateral

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31101151 22

Nefrectomia

parcial com

ureterectomia

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

31101160 22Nefrectomia

parcial unilateral1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31101178 22

Nefrectomia

parcial unilateral

extracorporea

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7

31101186 22Nefrectomia

radical unilateral1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8

31101194 22Nefrectomia total

unilateral971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31101208 22

Nefro ou

pieloenterocistost

omia unilateral

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31101216 22

Nefrolitotomia

anatrofica

unilateral

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31101224 22

Nefrolitotomia

percutanea

unilateral

1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6

31101232 22Nefrolitotomia

simples unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

31101240 22

Nefrolitotripsia

extracorporea -

1ª sessao

849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101259 22

Nefrolitotripsia

extracorporea -

reaplicacoes (ate

3 meses)

501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101275 22

Nefrolitotripsia

percutanea

unilateral (MEC.,

E.H., ou US)

1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5

31101283 22Nefropexia

unilateral614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

31101291 22

Nefrorrafia

(trauma)

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

31101305 22

Nefrostomia a

ceu aberto

unilateral

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31101313 22

Nefrostomia

percutanea

unilateral

795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2

31101321 22

Nefroureterectom

ia com resseccao

vesical unilateral

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31101330 22

Pielolitotomia

com

nefrolitotomia

anatrofica

unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31101348 22

Pielolitotomia

com

nefrolitotomia

simples unilateral

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31101356 22Pielolitotomia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31101372 22Pielostomia

unilateral276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101380 22

Pielotomia

exploradora

unilateral

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8

31101399 22

Puncao aspirativa

renal para

diagnostico de

rejeicao (ato

medico)

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31101402 22Puncao biopsia

renal percutanea191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3

31101410 22

Revascularizacao

renal - qualquer

tecnica

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31101429 22Sinfisiotomia (rim

em ferradura)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31101437 22Transuretero

anastomose586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9

31101445 22

Tratamento

cirurgico da

fistula pielo-

intestinal

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31101453 22

Tumor renal -

enucleacao

unilateral

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31101461 22

Tumor Wilms -

tratamento

cirurgico

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5

31101470 22

Tumores retro-

peritoneais

malignos

unilaterais -

exerese

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7

31101488 22

Adrenalectomia

laparoscopica

unilateral

1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31101496 22

Marsupializacao

laparoscopica de

cisto renal

unilateral

1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31101500 22

Biopsia renal

laparoscopica

unilateral

1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5

31101518 22

Nefropexia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31101526 22

Pieloplastia

laparoscopica

unilateral

1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8

31101534 22

Pielolitotomia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31101542 22

Nefroureterectom

ia com resseccao

vesical

laparoscopica

unilateral

2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9

31101550 22

Nefrectomia

radical

laparoscopica

unilateral

2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8

31101569 22

Nefrectomia

parcial

laparoscopica

unilateral

2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31101577 22

Nefrolitotripsia

percutanea

unilateral a laser

1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7

31101585 22

Nefrectomia total

unilateral por

videolaparoscopia

1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11

Ureter (3.11.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31102018 22

Biopsia cirurgica

de ureter

unilateral

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31102026 22

Biopsia

endoscopica de

ureter unilateral

356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1

31102034 22Cateterismo

ureteral unilateral176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2

31102042 22

Colocacao

cirurgica de

duplo J unilateral

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102050 22

Colocacao

cistoscopica de

duplo J unilateral

295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31102069 22

Colocacao

nefroscopica de

duplo J unilateral

547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102077 22

Colocacao

ureteroscopica

de duplo J

unilateral

405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4

31102085 22

Dilatacao

endoscopica

unilateral

304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2

31102093 22

Duplicacao

pieloureteral -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9

31102107 22

Fistula uretero-

cutanea

unilateral

(tratamento

cirurgico)

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31102115 22

Fistula uretero-

intestinal

unilateral

(tratamento

cirurgico)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8

31102123 22

Fistula uretero-

vaginal unilateral

(tratamento

cirurgico)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31102131 22

Meatotomia

endoscopica

unilateral

245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1

31102174 22

Reimplante

ureterointestinal -

uni ou bilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

31102182 22

Reimplante

ureteral por via

extra ou

intravesical -

unilateral

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

31102204 22

Reimplante

uretero-vesical

unilateral - via

combinada

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31102220 22

Retirada

endoscopica de

calculo de ureter -

unilateral

377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3

31102239 22Transureterostom

ia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8

31102247 22Ureterectomia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31102255 22

Ureterocele

unilateral -

resseccao a ceu

aberto

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31102263 22

Ureteroceles -

tratamento

endoscopico

563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3

31102271 22Ureteroileocistost

omia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31102280 22

Ureteroileostomia

cutanea

unilateral

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31102298 22Ureterolise

unilateral350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5

31102301 22Ureterolitotomia

unilateral414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

31102310 22

Ureterolitotripsia

extracorporea -

1ª sessao

893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102328 22

Ureterolitotripsia

extracorporea -

reaplicacoes (ate

3 meses)

545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102344 22Ureteroplastia

unilateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31102352 22Ureterorrenolitot

omia unilateral766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4

31102360 22

Ureterorrenolitotr

ipsia flexivel a

laser unilateral

2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5

31102379 22

Ureterorrenolitotr

ipsia rigida

unilateral

1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5

31102409 22Ureterossigmoido

plastia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31102417 22Ureterossigmoido

stomia unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31102425 22Ureterostomia

cutanea unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31102433 22

Ureterotomia

interna

percutanea

unilateral

919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6

31102441 22

Ureterotomia

interna

ureteroscopica

flexivel unilateral

1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6

31102450 22

Ureterotomia

interna

ureteroscopica

rigida unilateral

719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4

31102468 22Ureteroureterocis

toneostomia896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9

31102476 22Ureteroureterost

omia unilateral757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31102492 22

Ureterolitotomia

laparoscopica

unilateral

708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5

31102506 22

Ureterolise

laparoscopica

unilateral

718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31102514 22

Ureteroureterost

omia

laparoscopica

unilateral

1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102522 22

Ureteroplastia

laparoscopica

unilateral

1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102530 22

Correcao

laparoscopica de

refluxo vesico-

ureteral unilateral

1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6

31102549 22

Reimplante

uretero-vesical

laparoscopico

unilateral

1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31102557 22

Reimplante

ureterointestinal

laparoscopico

unilateral

1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 22

Ureterorrenolitotr

ipsia rigida

unilateral a laser

2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7

Bexiga (3.11.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8

31103030 22

Biopsia

endoscopica de

bexiga (inclui

cistoscopia)

176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1

31103049 22Biopsia vesical a

ceu aberto276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103057 22

Calculo vesical -

extracao

endoscopica

324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3

31103065 22Cistectomia

parcial834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31103073 22

Cistectomia

radical (inclui

prostata ou utero)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31103103 22

Cistolitotripsia

extracorcorea -

1ª sessao

849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103111 22

Cistolitotripsia

extracorcorea -

reaplicacoes (ate

3 meses)

501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103138 22

Cistolitotripsia

percutanea (U.S.,

E.H., E.C.)

644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4

31103146 22

Cistolitotripsia

transuretral (U.S.,

E.H., E.C.)

360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4

31103154 22Cistoplastia

redutora757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4

31103162 22Cistorrafia

(trauma)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31103170 22Cistostomia

cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103189 22

Cistostomia com

procedimento

endoscopico

291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103197 22

Cistostomia por

puncao com

trocater

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2

31103200 22

Colo de

diverticulo -

resseccao

endoscopica

600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103219 22

Colo vesical -

resseccao

endoscopica

376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103227 22Corpo estranho -

extracao cirurgica276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103235 22

Corpo estranho -

extracao

endoscopica

324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3

31103243 22Diverticulectomia

vesical614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31103251 22

Enterocistoplastia

(ampliacao

vesical)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

31103260 22

Extrofia em

cloaca -

tratamento

cirurgico

2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31103278 22

Extrofia vesical -

tratamento

cirurgico

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5

31103286 22

Fistula vesico-

cutanea -

tratamento

cirurgico

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31103294 22

Fistula vesico-

enterica -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103308 22

Fistula vesico-

retal -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103316 22

Fistula vesico-

uterina -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103324 22

Fistula vesico-

vaginal -

tratamento

cirurgico

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103332 22

Incontinencia

urinaria - sling

vaginal ou

abdominal

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31103340 22

Incontinencia

urinaria -

suspensao

endoscopica de

colo

427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5

31103359 22

Incontinencia

urinaria -

tratamento

cirurgico supra-

pubico

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31103367 22

Incontinencia

urinaria -

tratamento

endoscopico

(injecao)

172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4

31103375 22

Incontinencia

urinaria com

colpoplastia

anterior -

tratamento

cirurgico (com ou

sem uso de

protese)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31103383 22

Polipos vesicais -

resseccao

cirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31103391 22

Polipos vesicais -

resseccao

endoscopica

339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3

31103405 22Puncao e

aspiracao vesical80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4

31103413 22

Reimplante

uretero-vesical a

Boari

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31103430 22

Retencao por

coagulo -

aspiracao vesical

68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4

31103448 22

Tumor vesical -

fotocoagulacao a

laser

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31103456 22

Tumor vesical -

resseccao

endoscopica

395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4

31103464 22Vesicostomia

cutanea276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

31103472 22

Retirada

endoscopica de

duplo J

170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2

31103480 22

Neobexiga

cutanea

continente

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103499 22Neobexiga retal

continente1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103502 22Neobexiga

uretral continente1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103510 22

Correcao

laparoscopica de

incontinencia

urinaria

1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31103529 22

Cistectomia

parcial

laparoscopica

1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

31103537 22

Cistectomia

radical

laparoscopica

(inclui prostata

ou utero)

2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31103545 22Neobexiga

laparoscopica2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9

31103553 22

Diverticulectomia

vesical

laparoscopica

1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8

31103561 22Cistolitotripsia a

laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4

Uretra (3.11.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31104010 22

Abscesso

periuretral -

tratamento

cirurgico

110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1

31104029 22

Biopsia

endoscopica de

uretra

156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31104037 22

Corpo estranho

ou calculo -

extracao cirurgica

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31104045 22

Corpo estranho

ou calculo -

extracao

endoscopica

265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2

31104053 22

Diverticulo

uretral -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31104061 22Eletrocoagulacao

endoscopica282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2

31104088 22

Fistula uretro-

cutanea -

correcao cirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

31104096 22

Fistula uretro-

retal - correcao

cirurgica

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6

31104100 22

Fistula uretro-

vaginal - correcao

cirurgica

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31104118 22

Incontinencia

urinaria

masculina -

tratamento

cirurgico (exclui

implante de

esfincter artificial)

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

31104126 22

Injecoes

periuretrais (

incluindo

uretrocistoscopia)

por tratamento

183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3

31104134 22Meatoplastia

(retalho cutaneo)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

31104142 22Meatotomia

uretral140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104150 22

Neouretra

proximal

(cistouretroplastia

)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7


caruncula140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104177 22

Resseccao de

valvula uretral

posterior

815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5

31104185 22Tumor uretral -

excisao276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31104193 22Uretroplastia

anterior586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6

31104207 22Uretroplastia

posterior834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5

31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31104223 22Uretrotomia

interna220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31104231 22

Uretrotomia

interna com

protese

endouretral

599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5

31104240 22Uretrectomia

total586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31201024 22

Abscesso de

prostata -

drenagem

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1

31201032 22Biopsia prostatica

- ate 8 fragmentos140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31201040 22

Biopsia prostatica

- mais de 8

fragmentos

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

31201067 22

Hemorragia da

loja prostatica -

evacuacao e

irrigacao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

31201075 22

Hemorragia da

loja prostatica -

revisao

endoscopica

408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2

31201091 22

Hipertrofia

prostatica -

implante de

protese

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31201105 22

Hipertrofia

prostatica -

tratamento por

Dilatacao

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6

31201113 22Prostatavesiculect

omia radical1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31201121 22Prostatectomia a

ceu aberto896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31201130 22

Resseccao

endoscopica da

prostata

1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4

31201148 22

Prostatavesiculect

omia radical

laparoscopica

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31201156 22

Exerese

laparoscopica de

cisto de vesicula

seminal unilateral

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

Escroto (3.12.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202020 22Drenagem de

abscesso68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202039 22

Elefantiase peno-

escrotal -

tratamento

cirurgico

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4


escrotal140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31202063 22

Reconstrucao da

bolsa escrotal

com retalho

inguinal

pediculado - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

31202071 22Resseccao parcial

da bolsa escrotal319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

Testiculo (3.12.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


de um testiculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

31203027 22Biopsia unilateral

de testiculo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

31203035 22

Escroto agudo -

exploracao

cirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31203043 22

Hidrocele

unilateral -

correcao cirurgica

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31203051 22

Implante de

protese testicular

unilateral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

31203060 22Orquidopexia

unilateral586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203078 22Orquiectomia

unilateral319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31203094 22Reparacao

plastica (trauma)542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31203108 22

Torcao de

testiculo - cura

cirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203116 22

Tumor de

testiculo -

resseccao

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4

31203124 22

Varicocele

unilateral -

correcao cirurgica

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203132 22

Orquidopexia

laparoscopica

unilateral

1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31203140 22

Orquiectomia

intra-abdominal

laparoscopica

unilateral

550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

Epididimo (3.12.04.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


epididimo140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

31204023 22Drenagem de

abscesso140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31204031 22Epididimectomia

unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31204040 22Epididimovasopla

stia unilateral458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5

31204058 22

Epididimovasopla

stia unilateral

microcirurgica

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6


unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31205011 22Espermatocelecto

mia unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205020 22

Exploracao

cirurgica do

deferente

unilateral

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205046 22Vasectomia

Unilateral161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31205070 22

Cirurgia

esterilizadora

masculina (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3

Penis (3.12.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31206018 22Amputacao

parcial614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206042 22

Doenca de

Peyronie -

tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31206050 22

Eletrocoagulacao

de lesoes

cutaneas


31206077 22

Epispadia -

reconstrucao por

etapa

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4

31206085 22

Epispadia com

incontinencia -

tratamento

cirurgico

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

31206093 22

Fratura de penis -

tratamento

cirurgico

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31206107 22Hipospadia - por

estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3

31206115 22

Hipospadia distal -

tratamento em 1

tempo

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

31206123 22

Hipospadia

proximal -

tratamento em 1

tempo

971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6

31206140 22

Implante de

protese semi-

rigida (exclui

proteses inflaveis)

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

31206158 22Neofaloplastia -

por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31206166 22

Neofaloplastia

com retalho

inguinal

pediculado com

reconstrucao

uretral - por

estagio

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7

31206174 22

Parafimose -

reducao manual

ou cirurgica


31206182 22Penis curvo

congenito757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31206190 22

Plastica - retalho

cutaneo a

distancia

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31206204 22Plastica de corpo

cavernoso586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206212 22Plastica do freio

balano-prepucial140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

31206239 22

Priapismo -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31206247 22

Reconstrucao de

penis com

enxerto - plastica

total

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1

31206255 22Reimplante do

penis2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

31206263 22Revascularizacao

peniana971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31301010 22Bartolinectomia

unilateral210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301037 22

Cauterizacao

quimica ou

eletrocauterizaca

o ou

criocauterizacao

de lesoes da

vulva (por grupo

de ate 5 lesoes)


31301045 22Clitoridectomia

(parcial ou total)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3

31301061 22

Excisao radical

local da vulva

(nao inclui a

linfadenectomia)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31301070 22Exerese de

glandula de Skene140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

31301088 22

Exerese de Lesao

da vulva e/ou do

perineo (por

grupo de ate 5

lesoes)


31301096 22

Hipertrofia dos

pequenos labios -

correcao cirurgica

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

31301100 22

Incisao e

drenagem da

glandula de

Bartholin ou

Skene


31301118 22

Marsupializacao

da glandula de

Bartholin

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31301126 22Vulvectomia

ampliada1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

31301134 22Vulvectomia

simples971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

Vagina(3.13.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31302033 22Colpocleise

(Lefort)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

31302041 22Colpoplastia

anterior542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3

31302050 22

Colpoplastia

posterior com

perineorrafia

458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

31302068 22

Colporrafia ou

colpoperineoplast

ia incluindo

resseccao de

septo ou

ressutura de

parede vaginal

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31302076 22Colpotomia ou

culdocentese140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1


vaginal350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2

31302092 22

Extracao de

corpo estranho

com anestesia

geral ou bloqueio

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1

31302106 22

Fistula

ginecologica -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31302122 22

Neovagina

(colon, delgado,

tubo de pele)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31302130 22

Cauterizacao

quimica, ou

eletrocauterizaca

o, ou

criocauterizacao

de lesoes da

vagina (por grupo

de ate 5 lesoes)


Utero (3.13.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31303013 22

Aspiracao manual

intra-uterina

(AMIU)

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31303021 22Biopsia do colo

uterino68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303030 22Biopsia do

endometrio68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31303056 22

Curetagem

ginecologica

semiotica e/ou

terapeutica com

ou sem Dilatacao

de colo uterino

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

31303064 22Dilatacao do colo

uterino51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

31303072 22Excisao de polipo

cervical110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31303080 22

Histerectomia

subtotal com ou

sem

anexectomia, uni

ou bilateral

(qualquer via)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31303102 22

Histerectomia

total (qualquer

via)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31303110 22

Histerectomia

total ampliada -

qualquer via -

(nao inclui a

linfadenectomia

pelvica)

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

31303129 22

Histerectomia

total com

anexectomia uni

ou bilateral

(qualquer via)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31303137 22

Metroplastia

(Strassmann ou

outra tecnica)

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

31303145 22Miomectomia

uterina692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

31303153 22

Traquelectomia -

amputacao,

conizacao - (com

ouu sem cirurgia

de alta

frequencia / CAF)

350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31303161 22

Traquelectomia

radical (nao inclui

a

linfadenectomia)

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3

31303170 22

Histeroscopia

cirurgica com

biopsia e/ou

curetagem

uterina, lise de

sinequias,

retirada de corpo

estranho

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5

31303188 22

Histeroscopia

com

ressectoscopio

para

miomectomia,

polipectomia,

metroplastia,

endometrectomia

e resseccao de

sinequias

731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4

31303196 22

Cauterizacao

quimica, ou

eletrocauterizaca

o, ou

criocauterizacao

de lesoes de colo

uterino (por

sessao)


31303200 22

Histerectomia

subtotal

laparoscopica

com ou sem

anexectomia, uni

ou bilateral (via

alta)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31303218 22

Histerectomia

total

laparoscopica

1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303226 22

Histerectomia

total

laparoscopica

ampliada

2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31303234 22

Histerectomia

total

laparoscopica

com anexectomia

uni ou bilateral

1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303242 22Metroplastia

laparoscopica1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3

31303250 22

Miomectomia

uterina

laparoscopica

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7

31303269 22

Implante de

dispositivo intra-

uterino (DIU) nao

hormonal


31303293 22

Implante de

dispositivo intra-

uterino (DIU)

hormonal


Tubas (3.13.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31304010 22

Laqueadura

tubaria (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31304028 22Neossalpingostom

ia distal692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

31304036 22

Recanalizacao

tubaria (qualquer

tecnica), uni ou

bilateral (com

microscopio ou

lupa)

692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

31304044 22Salpingectomia

uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31304052 22

Laqueadura

tubaria

laparoscopica

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3

31304087 22

Salpingectomia

uni ou bilateral

laparoscopica

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Ovarios (3.13.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31305016 22

Ooforectomia

uni ou bilateral

ou ooforoplastia

uni ou bilateral

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31305024 22Translocacao de

ovarios651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5

31305032 22

Ooforectomia

laparoscopica uni

ou bilateral ou

ooforoplastia uni

ou bilateral

907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Perineo (3.13.06.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31306012 22Correcao de

defeito lateral834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306020 22Correcao de

enterocele834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306039 22

Correcao de

rotura perineal

de III grau (com

Lesao do

esfincter) e

reconstituicao

por plastica -

qualquer tecnica

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3

31306047 22

Perineorrafia

(nao obstetrica)

e/ou episiotomia

e/ou episiorrafia

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31306055 22

Reconstrucao

perineal com

retalhos

miocutaneos

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7

31306063 22

Resseccao de

tumor do septo

reto-vaginal

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4

31306071 22Seio urogenital -

plastica651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31307019 22Cancer de ovario

(Debulking)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9

31307027 22

Cirurgia (via alta

ou baixa) do

prolapso de

cupula vaginal

(fixacao sacral

ou no ligamento

sacro-espinhoso)

qualquer tecnica

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307035 22

Culdoplastia

(Mac Call,

Moschowicz, etc.)

834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307043 22

Endometriose

peritonial -

tratamento

cirurgico

586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31307060 22

Laparoscopia

ginecologica com

ou sem biopsia

(inclui a

cromotubagem)

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31307078 22

Liberacao de

aderencias

pelvicas com ou

sem resseccao de

cistos peritoneais

ou salpingolise

319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

31307086 22Ligadura de veia

ovariana276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31307094 22Ligamentopexia

pelvica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

31307108 22

Neurectomia pre-

sacral ou do

nervo genito-

femoral

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31307124 22

Resseccao de

tumor de parede

abdominal pelvica

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31307132 22

Resseccao ou

ligadura de

varizes pelvicas

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31307140 22

Seccao de

ligamentos utero-

sacros

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3

31307167 22

Cirurgia

laparoscopica do

prolapso de

cupula vaginal

(fixacao sacral ou

no ligamento

sacro-espinhoso)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307175 22

Culdoplastia

laparoscopica

(Mac Call,

Moschowicz, etc.)

1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307183 22

Endometriose

peritoneal -

tratamento

cirurgico via

laparoscopica

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307205 22

Liberacao

laparoscopica de

aderencias

pelvicas com ou

sem resseccao de

cistos peritoneais

ou salpingolise

589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31307213 22

Ligadura de veia

ovariana

laparoscopica

496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31307221 22

Ligamentopexia

pelvica

laparoscopica

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5

31307248 22Omentectomia

laparoscopica1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307256 22

Resseccao

laparoscopica de

tumor de parede

abdominal

1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31309011 22Amniorreducao

ou amnioinfusao140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1

31309020 22

Aspiracao manual

intra-uterina

(AMIU) pos-

abortamento

191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309038 22

Assistencia ao

trabalho de

parto, por hora

(ate o limite de 6

horas). Nao sera

paga se o parto

ocorrer na

primeira hora

apos o inicio da

assistencia. Apos

a primeira hora,

alem da

assistencia,

remunera-se o

parto (via baixa

ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 22

Cerclagem do

colo uterino

(qualquer tecnica)

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31309054 22Cesariana (feto

unico ou multiplo)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

31309062 22Curetagem pos-

abortamento191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309089 22Gravidez

ectopica - cirurgia586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31309097 22

Maturacao

cervical para

inducao de

abortamento ou

de trabalho de

parto

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

31309100 22

Inversao uterina

aguda - reducao

manual

140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3

31309119 22

Inversao uterina -

tratamento

cirurgico

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5

31309135 22

Parto multiplo

(cada um

subsequente ao

inicial)

237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

31309151 22

Revisao

obstretica de

parto ocorrido

fora do hospital

(inclui exame,

dequitacao e

sutura de

laceracoes ate de

2 grau)

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1

31309186 22

Gravidez ectopica

- cirurgia

laparoscopica

971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31309194 22

Inversao uterina -

tratamento

cirurgico

laparoscopico

1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31401015 22

Biopsia

estereotaxica de

encefalo

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401023 22

Cingulotomia ou

capsulotomia

unilateral

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4

31401031 22

Cirurgia

intracraniana por

via endoscopica

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7

31401040 22

Craniotomia para

remocao de

corpo estranho

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5

31401058 22

Derivacao

ventricular

externa

293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4

31401066 22

Drenagem

estereotaxica -

cistos,

hematomas ou

abscessos

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401074 22

Hipofisectomia

por qualquer

metodo

1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31401082 22

Implante de

cateter

intracraniano

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3

31401090 22

Implante de

eletrodo cerebral

profundo

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7

31401104 22

Implante de

eletrodos

cerebral ou

medular (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401120 22

Implante

intratecal de

bombas para

infusao de

farmacos (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

31401139 22

Localizacao

estereotaxica de

corpo estranho

intracraniano

com remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401147 22

Localizacao

estereotaxica de

lesoes

intracranianas

com remocao

896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31401155 22

Microcirurgia

para tumores

intracranianos

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401163 22

Microcirurgia por

via

transesfenoidal

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401171 22

Microcirurgia

vascular

intracraniana

2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401198 22

Puncao subdural

ou ventricular

transfontanela



mucocele frontal614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3

31401228 22

Revisão de

sistema de

neuroestimulação

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31401236 22

Sistema de

derivacao

ventricular

interna com

valvulas ou

revisoes

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31401244 22Terceiro

ventriculostomia834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31401252 22

Tratamento

cirurgico da

epilepsia (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31401260 22

Tratamento

cirurgico da

fistula liquorica

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31401279 22

Tratamento

cirurgico da

meningoencefaloc

ele

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31401287 22

Tratamento

cirurgico de

tumores

cerebrais sem

microscopia

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401295 22

Tratamento

cirurgico do

abscesso

encefalico

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401309 22

Tratamento

cirurgico do

hematoma

intracraniano

1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401333 22

Tratamento pre

natal das

hidrocefalias e

cistos cerebrais

692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31401341 22

Acesso

endoscopico ao

tratamento

cirurgico dos

tumores da

regiao selar

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31401350 22

Implantacao do

halo para

radiocirurgia

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2

31400019 22Microscopia

neurocirurgica708,30R$ 708,30R$

31400027 22Estereotaxia

neurocirurgica4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 22Neuroestimulacao

cirurgica1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 22

Aspiracao

ultrassonica

neurocirurgica

2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 22Trepanacao

neurocirurgica708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31402011 22

Cordotomia-

mielotomias por

radiofrequencia

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31402020 22

Lesao de

substancia

gelatinosa

medular (DREZ)

por

radiofrequencia

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31402038 22

Tampao

sanguineo

peridural para

tratamento de

cefaleia apos

puncao (nao

indicada na

profilaxia da

cefaleia)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

31403026 22Bloqueio de

nervo periferico140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31403034 22

Denervacao

percutanea de

facetas

articulares - por

segmento

834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31403050 22

Enxerto de nervo

interfascicular,

pediculado (1º

estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5

31403069 22

Enxerto de nervo

interfascicular,

pediculado (2º

estagio)

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6

31403077 22

Enxerto

interfascicular de

nervo

vascularizado

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7

31403085 22Enxerto

interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5

31403093 22

Enxerto para

reparo de 2 ou

mais nervos

757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6

31403107 22

Excisao de

tumores de

nervos perifericos

com enxerto

interfascicular

757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4

31403115 22

Excisao de

tumores dos

nervos perifericos

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2

31403123 22

Exploracao

cirurgica de

nervo (neurolise

externa)

276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31403131 22Extirpacao de

neuroma191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31403140 22

Implante de

gerador para

neuroestimulacao

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

31403158 22

Lesao de nervos

associada a Lesao

ossea

651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31403166 22

Lesao

estereotaxica de

estruturas

profundas para

tratamento da

dor ou

movimento

anormal

971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3

31403174 22

Microcirurgia do

plexo braquial

com exploracao,

neurolise e

enxertos

interfasciculares

para reparo das

lesoes

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31403182 22

Microcirurgia do

plexo braquial

com exploracao e

neurolise

1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7

31403204 22

Microneurolise

intraneural ou

intrafascicular de

um nervo

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

31403212 22

Microneurolise

intraneural ou

intrafascicular de

dois ou mais

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31403220 22Microneurolise

multiplas614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31403239 22Microneurolise

unica319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31403255 22Microneurorrafia

de dedos da mao614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31403263 22

Microneurorrafia

multipla (plexo

nervoso)

1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31403271 22Microneurorrafia

unica586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31403280 22

Neurolise das

sindromes

compressivas

383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

31403298 22

Neurotripsia

(cada

extremidade)

140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4

31403301 22

Reposicao de

farmacos em

bombas

implantadas



neuroma191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2

31403328 22

Revisao de

sistema

implantados para

infusao de

farmacos

319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2

31403336 22

Rizotomia

percutanea por

segmento -

qualquer metodo

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

31403352 22Transposicao de

nervo896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5

31403360 22

Tratamento

microcirurgico

das neuropatias

compressivas

(tumoral,

inflamatorio, etc)

614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31403379 22

Simpatectomia

por

videotoracoscopia

1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31404014 22

Descompressao

vascular de

nervos cranianos

1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31404022 22

Neurotomia

seletiva do

trigemio

896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31405010 22

Bloqueio do

sistema nervoso

autonomo


31405029 22

Lesao do sistema

nervoso

autonomo -

qualquer metodo

161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6

31405037 22

Tratamento da

sindrome do

desfiladeiro

cervico toracico

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31501010 22Transplante de

cornea971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

31501028 22Retirada para

transplante458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7

Renal (3.15.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31506011 22Transplante renal

(receptor)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31506038 22Nefrectomia em

doador vivo1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9

31506046 22

Nefrectomia

laparoscopica em

doador vivo

2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31601014 22

Acupuntura por

sessao (cumprir

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)


Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

31602029 22

Analgesia por dia

subsequente.

Acompanhament

o de analgesia

por cateter

peridural

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037 22

Anestesia geral

ou condutiva

para realizacao

de bloqueio

neurolitico

-R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 22

Bloqueio

anestesico de

nervos cranianos

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602053 22

Bloqueio

anestesico de

plexo celiaco

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602061 22

Bloqueio

anestesico de

simpatico lombar

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602070 22

Bloqueio

anestesico

simpatico

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602088 22

Bloqueio de

articulacao

temporo-

mandibular


31602096 22

Bloqueio de

ganglio estrelado

com anestesico

local


31602100 22

Bloqueio de

ganglio estrelado

com neurolitico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1

31602118 22Bloqueio de

nervo periferico110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31602126 22

Bloqueio

facetario para-

espinhoso

237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602134 22

Bloqueio

neurolitico de

nervos cranianos

ou cervico-

toracico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4

31602142 22

Bloqueio

neurolitico do

plexo celiaco,

simpatico lombar

ou toracico

350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3

31602150 22

Bloqueio

neurolitico

peridural ou

subaracnoideo


31602169 22

Bloqueio

peridural ou

subaracnoideo

com corticoide

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602177 22

Bloqueio

simpatico por via

venosa

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185 22

Estimulacao

eletrica

transcutanea

(cumprir diretriz

de utilizacao

definida pelo SC

Saude)

110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207 22

Instalacao de

bomba de

infusao para

analgesia em dor

aguda ou cronica,

por qualquer via

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223 22

Passagem de

cateter peridural

ou

subaracnoideo

com bloqueio de

prova

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602231 22

Anestesia para

endoscopia

diagnostica

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 22

Anestesia para

endoscopia

intervencionista

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258 22

Anestesia para

exames

radiologicos de

angiorradiologia

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 22

Anestesia para

exames de

ultrassonografia

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602274 22

Anestesia para

exames de

tomografia

computadorizada

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602282 22

Anestesia para

exames de

ressonancia

magnetica

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 22

Anestesia para

procedimentos

de medicina

nuclear

-R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 22

Anestesia para

procedimentos

de radioterapia

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304 22

Anestesia para

exames

especificos, teste

para diagnostico

e outros

procedimentos

diagnosticos

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312 22

Anestesia para

procedimentos

clinicos

ambulatoriais e

hospitalares

-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602347 22

Anestesia realizad

a pelo

anestesiologista

em atos médicos

que não tenham

seus portes

especialmente

previstos

ou para as

situações de

imperativo clínico

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40101010 22

ECG

Convencional de

12 derivacoes

27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 22

Eletrocardiogram

a de alta

resolucao

40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037 22

Teste

ergometrico

computadorizado

(inclui ECG basal

convencional)

122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045 22

Teste

ergometrico

convencional - 3

ou mais

derivacoes

simultaneas

(inclui ECG basal

convencional)

98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 22

Variabilidade da

frequencia

cardiaca

23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061 22

Ergoespirometria

ou teste

cardiopulmonar

de exercicio

completo

(espirometria

forcada,

consumo de O2,

producao de CO2

e derivados, ECG,

oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40102025 22

Manometria

computadorizada

anorretal

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial

40102050 22

Manometria

esofagica

computadorizada

com teste

provocativo

293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068 22

Manometria

esofagica

computadorizada

sem teste

provocativo

287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076 22

Manometria

esofagica para

localizacao dos

esfincteres pre-

pH-metria

263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 22

pH-metria

esofagica

computadorizada

com um canal

287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial

40102092 22

pH-metria

esofagica

computadorizada

com dois canais


40102106 22

pH-metria

esofagica

computadorizada

com tres canais

293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40103056 22

Potencial

evocado

estacionario

(Steady State)

154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 22

Audiometria de

tronco cerebral

(PEA) BERA

200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 22

Audiometria

tonal limiar com

testes de

discriminacao

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103080 22

Audiometria

tonal limiar

infantil

condicionada

(qualquer

tecnica) - Peep-

show

77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099 22

Audiometria

vocal - pesquisa

de limiar de

discriminacao

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102 22

Audiometria

vocal - pesquisa

de limiar de

inteligibilidade

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110 22

Audiometria

vocal com

mensagem

competititva (SSI,

SSW)

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 22

Campimetria

computadorizada

- monocular

66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 22Decay do reflexo

estapedico37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188 22

EEG intra

operatorio para

monitorizacao

cirurgica nao

neurologica

(EEG/10) - por

hora de

monitorizacao

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 22

EEGQ

quantitativo

(mapeamento

cerebral)

139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200 22

Eletroencefalogra

ma especial:

terapia intensiva,

morte encefalica,

EEG prolongado

(ate 2 horas)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103234 22

Eletroencefalogra

ma em vigilia e

sono espontaneo

ou induzido

92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 22

Eletro-

oculografia -

monocular

73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 22

Eletro-

retinografia -

monocular

73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 22Eletrococleografia

(Ecochg)131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277 22

Eletrocorticografi

a intra-operatoria

(ECOG) - por hora

de Monitorizacao

159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307 22

Eletroneuromiogr

afia (velocidade

de conducao)

testes de

estimulos para

paralisia facial

200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 22Eletroneuromiogr

afia de MMII254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 22Eletroneuromiogr

afia de MMSS254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 22

Eletroneuromiogr

afia de MMSS e

MMII

447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 22

Eletroneuromiogr

afia

genitoperineal

263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374 22

EMG com

registro de

movimento

involuntario

(teste dinamico

de escrita; estudo

funcional de

tremores)

94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382 22

EMG para

monitoracao de

quimiodenervaca

o (por sessao)

106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

40103390 22

EMG quantitativa

ou EMG de fibra

unica

263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 22Espectrografia

vocal80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 22Imitanciometria

de alta frequencia51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 22

Metodo de

Proetz (por

sessao)

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 22

Otoemissoes

acusticas produto

de distorcao

65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 22

Otoemissoes

evocadas

transientes

65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480 22

Pesquisa de pares

cranianos

relacionados com

o VIII PAR

49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498 22

Potencial

evocado auditivo

de tronco

cerebral (PEA-TC)

172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 22

Pesquisa do

fenomeno de

Tullio

24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510 22

Poligrafia de

recem-nascido

(maior ou igual 2

horas) (PG/RN)

199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528 22

Polissonografia

de noite inteira

(PSG) (inclui

polissonogramas)

362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 22

Polissonograma

com EEG de noite

inteira

404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 22

Polissonograma

com teste de

CPAP nasal

447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

40103560 22Potencial

evocado P300197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579 22

Potencial

evocado auditivo

de media latencia

(PEA-ML) bilateral

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587 22

Potencial somato-

sensitivo para

localizacao

funcional da area

central

(monitorizacao

por hora) ate 3

horas

183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 22

Potencial

evocado genito-

cortical (PEGC)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 22

Potencial

evocado motor -

PEM (Bilateral)

208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617 22

Potencial

evocado someto-

sensitivo -

membros

inferiores (PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625 22

Potencial

evocado somato-

sensitivo -

membros

superiores (PESS)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 22Potencial visual

evocado (PEV)154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 22Prova de funcao

tubaria24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 22Rinomanometria

computadorizada77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730 22

Teste de latencias

multiplas de sono

(TLMS) - diurno

apos PSG

132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

40103749 22

Vectoeletronistag

mografia -

computadorizada

132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757 22

Video-

eletrencefalografi

a continua nao

invasiva - 12

horas (video

EEG/NT)

307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 22

Curva I/T -

medida de

latencia de nervo

periferico

19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125 22

Sistema

tridimensional de

avaliacao do

movimento que

inclui video

acoplado a

plataforma da

forca e

eletromiografia

233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40105016 22

Determinacao

das pressoes

respiratorias

maximas

22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024 22

Determinacao

dos volumes

pulmonares por

diluicao de gases

87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032 22

Determinacao

dos volumes

pulmonares por

pletismografia

87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105040 22

Medida da

difusao do

monoxido de

carbono

83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 22

Medida de pico

de fluxo

expiratorio

12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067 22

Medida seriada

por 3 semanas do

pico de fluxo

expiratorio

22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 22

Prova de funcao

pulmonar

completa (ou

espirometria)

106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 22

Resistencia das

vias aereas por

oscilometria

97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 22

Resistencia das

vias aereas por

pletismografia

97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 22

Anuscopia

(interna e

externa)

37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 22

Broncoscopia

com biopsia

transbronquica

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4

40201082 22

Colonoscopia

(inclui a

retossigmoidosco

pia)

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40201104 22

Ecoendoscopia

alta (com Diretriz

de Utilização)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 22

Ecoendoscopia

baixa (com

Diretriz de

Utilização)

518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 22Endoscopia

digestiva alta183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial

40201155 22

Histeroscopia

diagnostica com

biopsia

183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2

40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3

40201171 22Retossigmoidosco

pia flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201180 22Retossigmoidosco

pia rigida65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40201198 22

Video-

endoscopia do

esfincter velo-

palatino com

otica flexivel


40201201 22

Video-

endoscopia do

esfincter velo-

palatino com

otica rigida


40201210 22

Video-

endoscopia naso-

sinusal com otica

flexivel


40201228 22

Video-

endoscopia naso-

sinusal com otica

rigida


40201236 22

Video-laringo-

estroboscopia

com endoscopio

flexivel


40201244 22

Video-laringo-

estroboscopia

com endoscopio

rigido


40201252 22

Video-faringo-

laringoscopia

com endoscopio

flexivel


40201260 22

Video-faringo-

laringoscopia

com endoscopio

rigido


40201279 22Ureteroscopia

flexivel unilateral326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial

40201287 22Ureteroscopia

rigida unilateral226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201309 22

Avaliacao

endoscopica da

degluticao (FEES)

226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40202011 22

Aritenoidectomia

microcirurgica

endoscopica

586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3

40202038 22

Endoscopia

digestiva alta

com biopsia e/ou

citologia


40202046 22Biopsias por

laparoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial

40202054 22

Broncoscopia

com biopsia

transbronquica

com

acompanhamento

radioscopico

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3

40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5

40202097 22

Colocacao de

canula sob

orientacao

endoscopica


40202119 22

Colocacao de

proteses

coledocianas por

via endoscopica

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5

40202127 22

Colocacao de

proteses traqueal

e bronquica

559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202143 22

Descompressao

colonica por

colonoscopia


40202151 22

Desobstrucao

bronquica com

laser ou

eletrocauterio

438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1

40202160 22

Desobstrucao

bronquica por

broncoaspiracao

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1

40202178 22

Dilatacao de

estenose laringo-

traqueo-

bronquica

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202186 22

Dilatacao

instrumental do

esofago,

estomago e

duodeno

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202194 22

Dilatacao

instrumental e

injecao de

substancia

medicamentosa

por endoscopia


40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4

40202216 22

Drenagem

cavitaria por

laparoscopia

304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202224 22

Ecoendoscopia

com

cistoenterostomia

(com Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202232 22

Ecoendoscopia

com neurolise de

plexo celiaco

(com Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202240 22

Ecoendoscopia

com puncao por

agulha (com

Diretriz de

Utilização)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1

40202259 22

Esclerose de

varizes de

esofago,

estomago ou

duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202267 22Estenostomia

endoscopica723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2

40202275 22

Esvaziamento de

liquido ascitico

por laparoscopia

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202283 22Gastrostomia

endoscopica304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202291 22

Hemostasia

mecanica do

esofago,

estomago ou

duodeno

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202305 22

Hemostasia

termica por

endoscopia

366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202313 22Hemostasias de

colon723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1

40202321 22Hemostasias por

laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202330 22

Injecao de

substancia

medicamentosa

por endoscopia

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202348 22

Introducao de

protese no

esofago

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202356 22Jejunostomia

endoscopica559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial

40202364 22

Laringoscopia

com microscopia

para exerese de

polipo/nodulo/pa

piloma

263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202372 22

Laringoscopia

com retirada de

corpo estranho

de laringe/faringe

(tubo flexivel)


40202399 22

Laringoscopia/tra

queoscopia com

exerese de

polipo/nodulo/pa

piloma

279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40202429 22

Laringoscopia/tra

queoscopia para

diagnostico e

biopsia (tubo

rigido)


40202437 22

Laringoscopia/tra

queoscopia para

diagnostico e

biopsia com

aparelho flexivel

134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1

40202445 22

Laringoscopia/tra

queoscopia para

intubacao oro ou

nasotraqueal

226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 22

Ligadura elastica

do esofago,

estomago e

duodeno

518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3

40202461 22Lise de bridas por

laparoscopia226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4

40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3

40202488 22

Nasofibrolaringos

copia para

dignostico e/ou

biopsia


40202496 22

Papilotomia

biopsia e/ou

citologia biliar e

pancreatica

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202500 22

Papilotomia e

dilatacao biliar

ou pancreatica

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202518 22

Papilotomia

endoscopica

(para retirada de

calculos

coledocianos ou

drenagem biliar)

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202526 22

Papilotomia,

dilatacao e

colocacao de

protese ou dreno

biliar ou

pancreatico

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3

40202534 22

Passagem de

sonda naso-

enteral


40202542 22

Polipectomia de

colon

(independente

do numero de

polipos)


40202550 22

Polipectomia do

esofago,

estomago e

duodeno

(independente

do numero de

polipos)


40202569 22

Retirada de

corpo estranho

do colon

396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2

40202577 22

Retirada de

corpo estranho

do esofago,

estomago e

duodeno


40202585 22

Retirada de

corpo estranho

no bronquio ou

bronquico

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202593 22

Retirada de

tumor ou

papiloma por

broncoscopia

438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3

40202607 22

Tamponamento

de varizes do

esofago e

estomago

304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1

40202615 22

Endoscopia

digestiva alta

com biopsia e

teste de urease

(pesquisa

Helicobacter

pylori)


40202631 22

Tratamento

endoscopico de

hemoptise

559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202640 22Uretrotomia

endoscopica200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3

40202666 22

Colonoscopia

com biopsia e/ou

citologia


40202674 22

Colonoscopia

com dilatacao

segmentar


40202682 22

Retossigmoidosco

pia flexivel com

polipectomia


40202690 22

Retossigmoidosco

pia flexivel com

biopsia e/ou

citologia


40202704 22Colonoscopia

com estenostomia927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial

40202712 22

Colonoscopia

com

mucosectomia


40202720 22

Retossigmoidosco

pia rigida com

biopsia e/ou

citologia

82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial

40202739 22

Retossigmoidosco

pia rigida com

polipectomia


40202763 22

Laringoscopia/tra

queoscopia com

laser para

exerese de

papiloma/tumor

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40301010 223-metil histidina,

dosagem no soro31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 225-nucleotidase,

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 22

Acetilcolinesteras

e, em eritrocitos,

dosagem

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 22

acido ascorbico

(vitamina C),

dosagem

4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 22

Acido folico,

dosagem nos

eritrocitos

21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 22

acido lactico

(lactato),

dosagem

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 22acido orotico,

dosagem29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 22acido oxalico,

dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 22acido piruvico,

dosagem10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 22acido sialico,

dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 22acido urico,

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 22acido valproico,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 22acidos graxos

livres, dosagem4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 22

Acidos organicos

(perfil

quantitativo)

331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206 22

Acilcarnitinas

(perfil

qualitativo) (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214 22

Acilcarnitinas

(perfil

quantitativo)

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 22Albumina,

dosagem3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 22Aldolase,

dosagem6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 22

Alfa-1-

antitripsina,

dosagem no soro

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 22

Alfa-1-

glicoproteina

acida, dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 22

Alfa-2-

macroglobulina,

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 22Aluminio,

dosagem no soro37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 22

Aminoacidos,

fracionamento e

quantificacao

193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 22

Antibioticos,

dosagem no soro,

cada

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 22

Apolipoproteina

A (Apo A),

dosagem

19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 22

Apolipoproteina

B (Apo B),

dosagem

19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 22

Barbituricos,

antidepressivos

triciclicos (cada),

dosagem

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 22

Beta-

glicuronidase,

dosagem

7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 22

Bilirrubinas

(direta, indireta e

total), dosagem

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 22Calcio ionico,

dosagem10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 22

Capacidade de

fixacao de ferro,

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 22Carbamazepina,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 22Caroteno,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 22Ceruloplasmina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 22

Ciclosporina,

methotrexate -

cada, dosagem

75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 22Clearance de

acido urico6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$


creatinina6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$


fosfato6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$


ureia6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 22Colesterol (HDL),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 22Colesterol (LDL),

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 22Colesterol total,

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 22Creatina,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 22Creatinina,

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 22

Creatino

fosfoquinase

total (CK),

dosagem

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 22

Creatino

fosfoquinase -

fracao MB -

massa, dosagem

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 22

Creatino

fosfoquinase -

fracao MB -

atividade,

dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 22

Cromatografia de

aminoacidos

(perfil

qualitatitivo),

dosagem

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 22

Curva glicemica

(4 dosagens) via

oral ou

endovenosa

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 22

Desidrogenase

alfa-

hidroxibutirica,

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 22

Desidrogenase

glutamica,

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 22Desidrogenase

lactica, dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 22

Benzodiazepinicos

e similares

(cada), dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 22

Digitoxina ou

digoxina,

dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 22Eletroferese de

proteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 22Eletroforese de

glicoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 22Eletroforese de

lipoproteinas10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 22Etossuximida,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 22

Fenilalanina,

pesquisa e/ou

dosagem

12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 22Fenitoina,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 22Fenobarbital,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 22Ferro serico,

dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 22Formaldeido,

dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 22Fosfatase acida,

dosagem5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 22Fosfatase acida

total, dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 22Fosfatase

alcalina, dosagem4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893 22

Fosfatase alcalina

com

fracionamento de

isoenzimas,

dosagem

14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907 22

Fosfatase alcalina

fracao ossea -

Elisa, pesquisa

e/ou dosagem

34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 22

Fosfatase alcalina

termo-estavel,

dosagem

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 22Fosfolipidios,

dosagem3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 22

Fosforo, prova de

reabsorcao

tubular, dosagem

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 22

Frutosaminas

(proteinas

glicosiladas),

dosagem

10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 22Galactose,

dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982 22

Galactose 1-

fosfatouridil

transferase,

dosagem (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 22

Gama-glutamil

transferase,

dosagem

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 22

Gasometria (pH,

pCO2, SA, O2,

excesso base),

dosagem

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032 22

Glicemia apos

sobrecarga com

dextrosol ou

glicose, dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 22Haptoglobina,

dosagem9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 22

Hemoglobina

plasmatica livre,

dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 22Hexosaminidase

A, dosagem263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 22Hidroxiprolina,

dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 22Homocisteina,

dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 22

Amilase ou alfa-

amilase,

isoenzimas,

dosagem

33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 22Lactose, teste de

tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 22Magnesio,

dosagem3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 22Mioglobina,

dosagem15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 22Osmolalidade,

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 22Oxcarbazepina,

dosagem39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 22Piruvato quinase,

dosagem82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 22

Porfirinas

quantitativas

(cada), dosagem

5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 22Potassio,

dosagem3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 22Pre-albumina,

dosagem20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 22Primidona,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 22

Proteinas totais

albumina e

globulina,

dosagem

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 22

Reserva alcalina

(bicarbonato),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 22Sacarose, teste

de tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 22Tacrolimus,

dosagem149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 22Teofilina,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482 22

Teste de

tolerancia a

insulina ou

hipoglicemiantes

orais (ate 6

dosagens)

33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504 22

Transaminase

oxalacetica

(amino

transferase

aspartato),

dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512 22

Transaminase

piruvica (amino

transferase de

alanina), dosagem

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 22Transferrina,

dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 22Triglicerideos,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 22

Tripsina imuno

reativa (IRT),

pesquisa e/ou

dosagem

14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 22Troponina,

dosagem33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 22Urobilinogenio,

dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 22Vitamina A,

dosagem90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 22Xilose, teste de

absorcao a20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 22Lipidios totais,

dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 22Maltose, teste de

tolerancia20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 22Mucopolissacarid

ose, dosagem6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 22Ocitocinase,

dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 22Colesterol (VLDL),

dosagem7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 22

Teste oral de

tolerancia a

glicose - 2

dosagens

15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717 22

Eletroforese de

proteinas de alta

resolucao (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725 22

Imunofixacao -

cada fracao (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 22

Hemoglobina

glicada (Fracao

A1c), dosagem

12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750 22

Perfil lipidico /

lipidograma

(lipidios totais,

colesterol,

trigliceridios e

eletroforese

lipoproteinas),

dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 22PAPP-A, dosagem

e/ou pesquisa105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 22

Peptideo

natriuretico

BNP/PROBNP,

dosagem

82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 22

Vitamina "D" 25

HIDROXI

(Vitamina D3),

dosagem

18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40303012 22

Alfa-1-

antitripsina,

(fezes), pesquisa

e/ou dosagem

13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 22

Anal Swab,

pesquisa de

oxiurus

4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039 22

Coprologico

funcional

(caracteres, pH,

digestibilidade,

amonia, acidos

organicos e

interpretacao)

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 22Eosinofilos,

pesquisa nas fezes2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 22Gordura fecal,

dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 22

Hematoxilina

ferrica, pesquisa

de protozoarios

nas fezes

3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 22Larvas (fezes),

pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 22

Leucocitos e

hemacias,

pesquisa nas fezes

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 22Leveduras,


40303110 22Parasitologico

nas fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128 22

Parasitologico,

colheita multipla

com

fornecimento do

liquido

conservante nas

fezes

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 22Sangue oculto,


40303144 22

Shistossoma,

pesquisa ovos em

fragmentos

mucosa apos

biopsia retal

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 22

Substancias

redutoras nas

fezes, pesquisa

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 22

Tripsina, prova

de (digestao da

gelatina)

3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 22

Esteatocrito,

triagem para

gordura fecal

25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 22Estercobilinogeni

o fecal, dosagem3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40304019 22Anticoagulante

lupico, pesquisa19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 22

Anticorpo anti A

e B, pesquisa

e/ou dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 22

Anticorpos

antiplaquetarios,

citometria de

fluxo

31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 22

Anticorpos

irregulares,

pesquisa e/ou

dosagem

33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

40304051 22

Anticorpos

irregulares,

pesquisa (meio

salino a

temperatura

ambiente e 37º e

teste indireto de

coombs)

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 22Antitrombina III,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 22

Ativador tissular

de plasminogenio

(TPA), dosagem

30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086 22

CD... (antigeno

de dif. Celular,

cada

determinacao),

pesquisa e/ou

dosagem

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094 22

Citoquimica para

classificar

leucemia:

esterase,

fosfatase

leucocitaria, PAS,

peroxidase ou SB,

etc - cada

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116 22

Enzimas

eritrocitarias,

(adenilatoquinase

, desidrogenase

lactica,

fosfofructoquinas

e, fosfoglicerato

quinase,

gliceraldeido, 3 -

fosfato

desidrogenase,

glicose fosfato

isomerase,

glicose 6 - fosfato

desidrogenase,

glutation

peroxidase,

glutation),

pesquisa e/ou

dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 22Falcizacao, teste

de2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 22

Fator 4

plaquetario,

dosagens

13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 22Fator VIII,

dosagem39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 22

Fator VIII,

dosagem do

inibidor

13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 22Fator XII,

dosagem10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 22Fator XIII,

pesquisa10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 22Fibrinogenio,

dosagem4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 22

Grupo ABO,

classificacao

reversa,

determinacao

7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 22

Grupo sanguineo

ABO, e fator Rho

(inclui Du),

determinacao

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 22Ham, teste de

(hemolise acida)4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 22

Heinz,

corpusculos,

pesquisa

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 22Hemacias fetais,

pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 22Hematocrito,

determinacao do2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 22Hemoglobina,

dosagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 22

Hemoglobina

(eletroforese ou

HPLC)

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361 22

Hemograma com

contagem de

plaquetas ou

fracoes

(eritrograma,

leucograma,

plaquetas)

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 22

Hemossedimenta

cao, (VHS),

velocidade

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388 22

Hemossiderina

(siderocitos),

sangue ou urina,

pesquisa

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 22Leucocitos,

contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 22

Meta-

hemoglobina,

determinacao da

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 22Plasminogenio,

dosagem7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 22Plasmodio,

pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 22

Produtos de

degradacao da

fibrina, qualitativo

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 22Proteina C,

dosagem56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 22Proteina S, teste

funcional82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 22Resistencia

globular, curva de3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 22Reticulocitos,

contagem2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 22Retracao do

coagulo2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 22

Ristocetina, co-

fator, teste

funcional,

dosagem

95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 22

Tempo de

coagulacao,

determinacao

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 22

Tempo de

protrombina,

determinacao

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 22

Tempo de

sangramento de

IVY, determinacao

22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$

40304620 22

Tempo de

trombina,

determinacao

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639 22

Tempo de

tromboplastina

parcial ativada,

determinacao

3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 22Tripanossoma,

pesquisa3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 22

Tromboelastogra

ma, pesquisa

e/ou dosagem

23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 22

Anticorpo

antimieloperoxida

se, MPO,

dosagem

155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 22Fator VII,

dosagem13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 22

Fator XIII,

dosagem, teste

funcional

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 22

Imunofenotipage

m para doenca

residual minima

230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 22

Imunofenotipage

m para

hemoglobinuria

paroxistica

noturna

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728 22

Imunofenotipage

m para leucemias

agudas ou

sindrome

mielodisplasica

269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736 22

Imunofenotipage

m para linfoma

nao hodgkin /

sindrome

linfoproliferativa

cronica

146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 22

Fator IX,

dosagem do

inibidor

110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760 22

Inibidor dos

fatores da

hemostasia,

triagem (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

109,67R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 103,50R$

40304787 22Proteina S livre,

dosagem36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 22Celulas LE,

dosagem5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 22

Enzimas

eritrocitarias,

rastreio para

deficiencia

6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850 22

Hemoglobinopati

a - triagem

(El.HB.,

hemoglob. fetal.

reticulocitos,

corpos de H, T.

falcizacao

hemacias, resist.

osmotica, termo

estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 22

Sulfo-

hemoglobina,

determinacao da

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906 22

Dimero D,

dosagem (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 22

Tempo de

sangramento

(Duke),

determinacao

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922 22

Coagulograma

(TS, TC, prova do

laco, retracao do

coagulo,

contagem de

plaquetas, tempo

de protombina,

tempo de

tromboplastina,

parcial ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 22

Baco, exame de

esfregaco de

aspirado

88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 22

Linfonodo,

exame de

esfregaco de

aspirado

88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40305015 22

1,25-dihidroxi

vitamina D,

dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 22

17-cetosteroides

(17-CTS) -

cromatografia

13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 2217-cetosteroides

relacao alfa/beta8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 22

17-cetosteroides

totais (17-CTS),

dosagem

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 22

17-

hidroxipregnenol

ona, dosagem

34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 22

Acido 5 hidroxi

indol acetico,

dosagem na urina

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 22acido homo

vanilico, dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 22AMP ciclico,

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 22Cortisol livre,

dosagem36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 22

Curva glicemica

(6 dosagens),

dosagem

98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 22

Curva insulinica

(6 dosagens),

dosagem

69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 22Eritropoietina,

dosagem76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 22

Gad-Ab-

antidescarboxilas

e do acido,

dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 22Glucagon,

dosagem34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406 22

IGF BP3 (proteina

ligadora dos

fatores de

crescimento

"insulin-like"),

dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 22

N-telopeptideo,

pesquisa e/ou

dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 22

Paratormonio -

PTH ou fracao

(cada), dosagem

51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 22Pregnandiol,

dosagem14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546 22

Prova do LH-Rh,

dosagem do FSH

sem

fornecimento de

medicamento

(cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554 22

Prova do LH-Rh,

dosagem do LH

sem

fornecimento de

medicamento

(cada)

80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562 22

Prova do TRH-

HPR, dosagem do

HPR sem

fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570 22

Prova do TRH-

TSH, dosagem do

TSH sem

fornecimento do

material (cada)

85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589 22

Prova para

diabete insipido

(restricao hidrica

NaCL 3%

vasopressina)

19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 22

Provas de funcao

tireoideana (T3,

T4, indices e TSH)

51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 22

11-

desoxicorticoster

ona, dosagem

58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759 22

Hormonio

gonodotrofico

corionico

qualitativo (HCG-

Beta-HCG),

pesquisa

15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767 22

Hormonio

gonodotrofico

corionico

quantitativo

(HCG-Beta-HCG),

dosagem

18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 22Macroprolactina,

dosagem64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 22

17-

hidroxicorticoster

oides (17-OHS),

dosagem

58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40306011 22Adenovirus, IgG,

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 22Adenovirus, IgM -

dosagem16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 22

Anticandida - IgG

e IgM (cada),

dosagem

16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 22Anti-actina,

dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 22

Anti-DNA,

pesquisa e/ou

dosagem

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 22Anti-LA/SSB,

pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 22Anti-LKM-1,

pesquisa29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 22Anti-RNP,

pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 22Anti-Ro/SSA,

pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 22Anticardiolipina -

IgA, dosagem23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$


IgG, dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$


IgM, dosagem25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 22Anticentromero,

pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 22

Anticorpo

antivirus da

hepatite E (total),

pesquisa

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 22

Anticorpos anti-

ilhota de

langherans,

dosagem

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 22

Anticorpos anti-

influenza A, IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 22

Anticorpos anti-

influenza A, IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 22

Anticorpos anti-

influenza B, IgG,

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 22

Anticorpos anti-

influenza B, IgM,

dosagem

11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 22

Anticorpos

antiendomisio -

IgG, IgM, IgA

(cada), dosagem

51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 22

Anticorpos

naturais -

isoaglutininas,

pesquisas

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 22

Anticorpos

naturais -

isoaglutininas,

titulagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 22

Anticortex supra-

renal, pesquisa

e/ou dosagem

18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 22Antiescleroderma

(SCL 70), pesquisa14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 22

Antigliadina

(gluten) - IgA,

dosagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 22

Antigliadina

(gluten) - IgG,

dosagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 22Antimembrana

basal, pesquisa21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 22Antimicrossomal,

pesquisa25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 22Antimitocondria,

pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 22Antimitocondria,

M2, pesquisa18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 22Antimusculo

cardiaco, pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 22Antimusculo

estriado, pesquisa19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 22Antimusculo liso,

pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 22

Antineutrofilos

(anca) C,

pesquisa

25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 22

Antineutrofilos

(anca) P,

pesquisa

23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 22Antiparietal,

pesquisa10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 22

Antiperoxidase

tireoideana,

pesquisa

20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 22Aslo, pesquisa

(latex)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 22Aspergilus,

reacao sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461 22

Avidez de IgG

para

toxoplasmose,

citomegalia,

rubeloa, EB e

outros, cada,

dosagem (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 22

Beta-2-

microglobulina,

dosagem

73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 22

Biotinidase

atividade da,

qualitativo,

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 22Blastomicose,


40306500 22Brucela - IgG,

dosagem8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 22Brucela - IgM,

dosagem20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 22C3 proativador,

dosagem31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 22C3A (fator B),

dosagem11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 22Caxumba, IgG,

dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 22Caxumba, IgM,

dosagem52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 22Chagas IgG,

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 22Chagas IgM,

dosagem12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 22Chlamydia - IgG,

dosagem22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 22Chlamydia - IgM,

dosagem22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 22

Cisticercose, AC,

pesquisa e/ou

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 22Citomegalovirus


40306674 22Citomegalovirus


40306682 22

Clostridium

difficile, toxina A,

pesquisa e/ou

dosagem

28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$

40306690 22Complemento

C2, dosagem34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$


C3, dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$


C4, dosagem12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40306739 22

Complemento CH-

100, pesquisa

e/ou dosagem

13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 22

Complemento CH-

50, pesquisa e/ou

dosagem

9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 22

Crio-aglutinina,

globulina,

dosagem, cada

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 22

Crio-aglutinina,

globulina,

pesquisa, cada

3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771 22

Cross match

(prova cruzada

de

histocompatibilid

ade para

transplante renal)

42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780 22

Cultura ou

estimulacao dos

linfocitos in vitro

por

concanavalina,

PHA ou pokweed

36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 22

Dengue - IgG e

IgM (cada),

dosagem

29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 22Echovirus (painel)

sorologia para84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 22

Equinococose

(Hidatidose),

reacao sorologica

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 22Fator antinucleo,

(FAN), pesquisa12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 22

Filaria sorologia,

pesquisa e/ou

dosagem

16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 22Genotipagem do

sistema HLA78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 22Giardia, reacao

sorologica19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 22

Helicobacter

pylori - IgA,

pesquisa e/ou

dosagem

118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 22

Helicobacter

pylori - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 22

Helicobacter

pylori - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 22

Hepatite A - HAV -

IgG, pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 22

Hepatite A - HAV -

IgM, pesquisa

e/ou dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950 22

Hepatite B -

HBCAC - IgG (anti-

core IgG ou

Acoreg), pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968 22

Hepatite B -

HBCAC - IgM

(anti-core IgM ou

Acorem),

pesquisa e/ou

dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 22

Hepatite B -

HBeAC (anti

HBE), pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306984 22

Hepatite B -

HBeAG (antigeno

"E"), pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992 22

Hepatite B -

HBSAC (anti-

antigeno de

superficie),

pesquisa e/ou

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018 22

Hepatite B -

HBSAG (AU,

antigeno

australia),

pesquisa e/ou

dosagem

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 22

Hepatite C - anti-

HCV, pesquisa

e/ou dosagem

48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 22

Hepatite C - anti-

HCV - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 22

Hepatite delta,

anticorpo IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307069 22

Hepatite delta,

anticorpo IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$

40307085 22Herpes simples -


40307093 22Herpes simples -


40307107 22

Herpes zoster -

IgG, pesquisa

e/ou dosagem

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 22

Herpes zoster -

IgM, pesquisa

e/ou dosagem

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307123 22

Hipersensibilidade

retardada

(intradermo

reacao IDeR )

candidina,

caxumba,

estreptoquinase-

dornase, PPD,

tricofitina, virus

vacinal, outro(s),

cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 22Histoplasmose,


40307166 22HIV - antigeno

P24, dosagem51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 22

HIV1 ou HIV2,

pesquisa de

anticorpos

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182 22

HIV1+ HIV2,

(determinacao

conjunta),

pesquisa de

anticorpos

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 22HLA-DR+DQ,

pesquisa163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 22

HTLV1 ou HTLV2

pesquisa de

anticorpo (cada)

44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 22

IgE, grupo

especifico, cada,

dosagem

22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 22IgE, por alergeno

(cada), dosagem22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 22IgE, total,

dosagem16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 22

IgG, subclasses

1,2,3,4 (cada),

dosagem

50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336 22

Imunoeletrofores

e (estudo da

gamopatia),

pesquisa e/ou

dosagem

34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 22

Inibidor de C1

esterase,

pesquisa e/ou

dosagem

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 22

Isospora,

pesquisa de

antigeno

6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 22

Legionella - IgG e

IgM (cada),

pesquisa

57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 22

Leishmaniose -

IgG e IgM (cada),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 22Leptospirose -

IgG, pesquisa16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 22Leptospirose -

IgM, pesquisa20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 22

Leptospirose,

aglutinacao,

pesquisa

8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433 22

Linfocitos T

helper contagem

de (IF com OKT-4)

(CD-4+)

citometria de

fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441 22

Linfocitos T

supressores

contagem de (IF

com OKT-8) (D-8)

citometria de

fluxo

49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 22Listeriose, reacao

sorologica10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 22

Lyme - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 22

Lyme - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 22

Malaria - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 22

Malaria - IgM,

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 22

Micoplasma

pneumoniae -

IgG, pesquisa

41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 22

Micoplasma

pneumoniae -

IgM, pesquisa

50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 22

Mononucleose -

Epstein BARR -

IgG, pesquisa

e/ou dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307573 22

Mononucleose,

anti-VCA (EBV)

IgG, pesquisa

e/ou dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307581 22

Mononucleose,

anti-VCA (EBV)

IgM, pesquisa

e/ou dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603 22

Outros testes

bioquimicos para

determinacao do

risco fetal (cada)

67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 22

Parvovirus - IgG,

IgM (cada),

pesquisa

54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 22

PPD

(tuberculina),

IDeR

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 22

Reacao

sorologica para

coxsackie,

neutralizacao IgG

17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 22Rubeola - IgG,

dosagem14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 22Rubeola - IgM,

dosagem28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 22Schistosomose -


40307727 22Schistosomose -


40307735 22Sifilis - FTA-ABS-

IgG, pesquisa7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 22Sifilis - FTA-ABS-

IgM, pesquisa10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 22Sifilis - TPHA,

pesquisa6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 22

Toxocara cannis -

IgG, pesquisa

e/ou dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 22

Toxocara cannis -

IgM, pesquisa

e/ou dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 22Toxoplasmose


40307832 22Toxoplasmose


40307840 22

Urease, teste

rapido para

helicobacter

pylori

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859 22

Virus sincicial

respiratorio -

Elisa - IgG,

pesquisa e/ou

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867 22

Waaler-Rose

(fator

reumatoide),

pesquisa e/ou

dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307875 22

Western Blot

(anticorpos anti-

HIV)

174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 22

Western Blot

(anticorpos anti-

HTVI ou HTLVII)

(cada)

174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905 22

Alergenos - perfil

antigenico (painel

com 36

antigenos),

pesquisa

169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948 22

Antifigado

(glomerulo, tub.

Renal corte rim

de rato), IFI,

pesquisa

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 22Chagas,

hemoaglutinacao14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 22Chagas (Machado

Guerreiro)7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999 22

Complemento

C3, C4 - turbid.

ou nefolometrico

C3A, dosagem

14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 22

Crioglobulinas,

caracterizacao -

imunoeletrofores

e

24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 22

Fator

reumatoide,

teste do latex

(qualitativo),

pesquisa

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 22

Sarampo -

anticorpos IgG,

dosagem

50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 22

Sarampo -

anticorpos IgM,

dosagem

50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 22Toxoplasmose -

IgA, dosagem20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 22Varicela, IgG,

dosagem17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 22Varicela, IgM,

dosagem21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 22Sifilis IgM,

dosagem24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 22Amebiase, IgG,

dosagem17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 22

Proteina C

reativa,

qualitativa

10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391 22

Proteina C

reativa,

quantitativa,

dosagem

(turbidimetria,

nefelometria)

16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 22

Paracoccidioidomi

cose, anticorpos

totais / IgG,

dosagem

52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 22Anticorpos

antipneumococos142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 22

Anti

transglutaminase

tecidual - IgA

53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 22

Acetilcolina,

anticorpos anti-

receptor

369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40309010 22

Adenosina de

aminase (ADA),

dosagem em

liquidos organicos

21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 22

Bioquimica LCR

(proteinas +

pandy + glicose +

cloro)

11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 22

Celulas,

contagem total e

especifica

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045 22

Celulas, pesquisa

de celulas

neoplasicas

(citologia

oncotica),

pesquisa em

liquidos organicos

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 22

Criptococose,

candida,

aspergilus (latex),

pesquisa

29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 22

Eletroforese de

proteinas no

liquor, com

concentracao

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070 22

H. Influenzae, S.

Pneumonieae, N.

Meningitidis A, B

e C W135 (cada),

pesquisa em

liquidos organicos

8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088 22

Haemophilus

influenzae -

pesquisa de

anticorpos

(cada), em

liquidos organicos

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 22

Indice de

imunoproducao

(eletrof. e IgG em

soro e liquor)

58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100 22

LCR ambulatorial

rotina (aspectos

cor + indice de

cor + contagem

global e

especifica de

leucocitos e

hemacias +

citologia

oncotica +

proteina + glicose

+ cloro +

eletroforese com

concentracao +

IgG + reacoes

para

neurocisticercose

(2) + reacoes

para neuroles (2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118 22

LCR hospitalar

neurologia

(aspectos cor +

indices de cor +

contagem global

e especifica de

leucocitos e

hemacias +

proteina + glicose

+ cloro + reacoes

para

neurocisticercose

(2) + reacoes

para neurolues

(2) +

bacterioscopia +

cultura + latex

para bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309126 22

LCR pronto

socorro (aspectos

cor + indice de

cor + contagem

global e

especifica de

leucocitos e

hemacias +

proteina + glicose

+ cloro + lactato +

bacterioscopia +

cultura + latex

para bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 22

Pesquisa de

bandas

oligoclonais por

isofocalizacao

152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 22

Proteina mielina

basica, anticorpo

anti, pesquisa

63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150 22

Puncao cisternal

subocciptal com

manometria para

coleta de liquido

cefalorraqueano

103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial

40309169 22

Puncao lombar

com manometria

para coleta de

liquido

cefalorraqueano

93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial

Seminal

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40309304 22

Anticorpo

antiespermatozoi

de, pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312 22

Espermograma

(caracteres

fisicos, pH,

fludificacao,

motilidade,

vitalidade,

contagem e

morfologia)

10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320 22

Espermograma e

teste de

penetracao in

vitro, velocidade

penetracao

vertical,

colocacao vital,

teste de

revitalizacao

16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 22

Espectrofotometri

a de liquido

amniotico

4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428 22

Fosfolipidios

(relacao

lecitina/esfingomi

elina), pesquisa

e/ou dosagem

em liquidos

organicos

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 22Maturidade

pulmonar fetal33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444 22

Rotina do liquido

amniotico-

amniograma

(citologico

espectrofotometri

a, creatinina e

teste de

clements)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40309509 22

Cristais com luz

polarizada,

pesquisa

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 22Ragocitos,

pesquisa2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525 22

Rotina liquido

sinovial -

caracteres fisicos,

citologia,

proteinas, acido

urico, latex p/

F.R., BACT.

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 22

Antibiograma p/

bacilos alcool-

resistentes -

droga de 2 linhas

26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 22Antigenos

fungicos, pesquisa25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051 22

B.A.A.R. (Ziehl ou

fluorescencia,

pesquisa direta e

apos

homogeneizacao),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 22

Bacterioscopia

(Gram, Ziehl,

Albert etc), por

lamina

4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 22Chlamydia,

cultura22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 22

Colera -

identificacao

(sorotipagem

incluida)

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 22

Corpusculos de

Donovani,

pesquisa direta de

4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 22

Criptococo (tinta

da China),

pesquisa de

4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 22Criptosporidium,

pesquisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 22

Cultura

bacteriana (em

diversos

materiais

biologicos)

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 22

Cultura para

bacterias

anaerobicas

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 22Cultura para

fungos18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 22Cultura para

mycobacterium22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167 22

Cultura

quantitativa de

secrecoes

pulmonares,

quando

necessitar

tratamento

previo c/ N.C.A.

32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175 22

Cultura, fezes:

salmonela,

shigellae e esc.

Coli

enteropatogenica

s, enteroinvasora

(sorol. Incluida) +

campylobacter

SP. + E. Coli

entero-

hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183 22

Cultura, fezes:

salmonella,

shigella e

escherichia coli

enteropatogenica

s (sorologia

incluida)

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 22

Cultura,

herpesvirus ou

outro

46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 22

Cultura,

micoplasma ou

ureaplasma

17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40310213 22

Cultura, urina

com contagem

de colonias

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 22Estreptococos -

A, teste rapido18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 22

Fungos, pesquisa

de (a fresco

lactofenol, tinta

da China)

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 22Hemocultura (por

amostra)13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 22

Hemocultura

automatizada

(por amostra)

32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 22

Hemocultura

para bacterias

anaerobias (por

amostra)

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 22

Hemophilus

(bordetella)

pertussis,

pesquisa

13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 22Hansen, pesquisa

de (por material)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 22

Leptospira

(campo escuro

apos

concentracao)

pesquisa

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302 22

Microorganismos

- teste de

sensibilidade a

drogas MIC, por

droga testada

59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 22Paracoccidioides,

pesquisa de5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 22

Pneumocysti

carinii, pesquisa

por coloracao

especial

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 22Rotavirus,

pesquisa, Elisa12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 22

Treponema

(campo escuro),

pesquisa

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 22

Citomegalovirus -

shell vial,

pesquisa

342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 22Microsporidia,


40310388 22Sarcoptes scabei,

pesquisa4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 22

Chlamydia - PCR,

amplificacao de

DNA

43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 22Culturas

automatizadas15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418 22

Antibiograma

(teste

sensibilidade a

antibioticos e

quimioterapicos),

por bacteria - nao

automatizado

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 22Antibiograma

automatizado22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 22Leishmania,

pesquisa48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40311015 22acido citrico,

dosagem na urina4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 22

acido

homogentisico,

pesquisa e/ou

dosagem na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 22Calculos

urinarios, analise7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058 22

Catecolaminas

fracionadas -

dopamina,

epinefrina,

norepinefrina

(cada), pesquisa

e/ou dosagem na

urina

53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 22Cistinuria,

pesquisa3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 22

Coproporfirina III,

pesquisa e/ou

dosagem na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 22Corpos cetonicos,

pesquisa na urina2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 22Cromatografia de

acucares na urina24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104 22

Dismorfismo

eritrocitario,

pesquisa

(contraste de

fase) na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112 22

Erros inatos do

metabolismo

baterias de testes

quimicos de

triagem em urina

(minimo de 6

testes)

17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 22Frutosuria,

pesquisa3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 22Galactosuria,

pesquisa3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 22Lipoides,


40311155 22Melanina,


40311163 22

Metanefrinas

urinarias,

dosagem

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 22Microalbuminuria

m, dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 22

Pesquisa ou

dosagem de um

componente

urinario

2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 22Porfobilinogenio,


40311201 22

Proteinas de

Bence Jones,

pesquisa na urina

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210 22

Rotina de urina

(caracteres

fisicos, elementos

anormais e

sedimentoscopia)

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 22Uroporfirinas,

dosagem na urina4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 222,5 hexanodiona,

dosagem de urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 22

Cistina, pesquisa

e/ou dosagem na

urina

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 22Porfobilinogenio,

urina20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 22

Contagem

sedimentar de

Addis

2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 22

Eletroforese de

proteinas

urinarias, com

concentracao

12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 22Fenilcetonuria,

pesquisa4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 22Histidina,


40311333 22

Inclusao

citomegalica,

pesquisa de

celulas com, na

urina

6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 22Mioglobina,


40311350 22

Osmolalidade,

determinacao na

urina

7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 22

Prova de

concentracao

(Fishberg ou

Volhard), na urina

4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 22

Pesquisa de

sulfatideos e

material

metacromatico

na urina

35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40312046 22

Iontoforese para

a coleta de suor,

com dosagem de

cloro

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 22

Muco-nasal,

pesquisa de

eosinofilos e

mastocitos

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062 22

Perfil metabolico

p/ litiase renal:

sangue (Ca, P,

AU, Cr) urina:

(Ca, AU, P, citr,

pesq. Cistina)

AMP-ciclico

73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070 22

Gastroacidograma

- secrecao basal

para 60' e 4

amostras apos o

estimulo

(fornecimento de

material inclusive

tubagem) teste

20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 22

Pancreozima -

secretina no suco

duodenal, teste

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100 22

Rotina da biles A,

B, C e do suco

duodenal

(caracteres fisicos

e microscopicos

inclusive

tubagem)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127 22

Perfil

reumatologico

(acido urico,

eletroforese de

proteinas, FAN,

VHS, prova do

latex P/F. R, W.

Rose)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143 22

Prova atividade

de febre

reumatica (aslo,

eletroforese de

proteinas, muco-

proteinas e

proteina C

reativa)

31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151 22

Provas de funcao

hepatica

(bilirrubinas,

eletroforese de

proteinas. FA,

TGO, TGP e

Gama-PGT)

34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160 22

Teste do pezinho

basico (TSH

neonatal +

fenilalanina +

eletroforese de

Hb para triagem

de hemopatias)

46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

40312178 22

Teste do pezinho

ampliado (TSH

neonatal + 17 OH

progesterona +

fenilalanina +

Tripsina imuno-

reativa +

eletroforese de

Hb para triagem

de hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

40312267 22Líquido pleural

citopatológico29,08R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,59R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40313018 22

acido delta

aminolevulinico

(para chumbo

inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026 22

acido delta

aminolevulinico

desidratase (para

chumbo

inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 22

acido

fenilglioxilico

(para estireno),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 22

acido hipurico

(para tolueno),

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313050 22

acido mandelico

(para estireno),

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313069 22

acido

metilhipurico

(para xilenos),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 22

acido salicilico,

pesquisa e/ou

dosagem

6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093 22

Carboxihemoglobi

na (para

monoxido de

carbono

diclorometano),

pesquisa e/ou

dosagem

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 22Chumbo,

dosagem20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115 22

Colinesterase

(para carbamatos

organofosforados

), dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123 22

Coproporfirinas

(para chumbo

inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 22Etanol, pesquisa

e/ou dosagem13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 22

Fenol (para

benzeno, fenol),

pesquisa e/ou

dosagem

15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 22

Fluor (para

fluoretos),

pesquisa e/ou

dosagem

14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 22

Formoldeido,

pesquisa e/ou

dosagem

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 22

Meta-

hemoglobina

(para anilina

nitrobenzeno),

pesquisa

7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190 22

Metais Al, As, Cd,

Cr, Mn, Hg, Ni,

Zn, Co, outro (s)

absorcao atomica

(cada), pesquisa

e/ou dosagem

30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 22

Metanol,

pesquisa e/ou

dosagem

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 22

P-aminofenol

(para anilina),

pesquisa e/ou

dosagem

10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247 22

Protoporfirinas

Zn (para chumbo

inorganico),

pesquisa e/ou

dosagem

5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 22

Sulfatos

organicos ou

inorganicos,

pesquisa (cada)

4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280 22

Triclorocomposto

s totais (para

tetracloroetileno,

tricloroetano,

tricloroetileno),

pesquisa e/ou

dosagem

8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 22

acido metil

malonico,

pesquisa e/ou

dosagem

283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 22Zinco, pesquisa

e/ou dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 22

Metil Etil Cetona,

pesquisa e/ou

dosagem

26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40314022 22

Citomegalovirus -

qualitativo, por

PCR, pesquisa

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 22

Cromossomo

philadelfia,

pesquisa

63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057 22

Fator V de layden

por PCR, pesquisa

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

258,40R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 255,32R$

40314065 22

Fibrose cistica,

pesquisa de uma

mutacao

168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081 22

Hepatite B

(quantitativo)

PCR, pesquisa

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

271,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 268,08R$

40314090 22

Hepatite C

(qualitativo) por

PCR, pesquisa

137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 22

Hepatite C

(quantitativo) por

PCR

303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111 22

Hepatite C -

genotipagem,

pesquisa (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

561,90R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 555,72R$

40314120 22HIV - carga viral

PCR, pesquisa303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 22HIV - qualitativo

por PCR, pesquisa131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146 22

HIV,

genotipagem,

pesquisa (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154 22

HPV (virus do

papiloma

humano) +

subtipagem

quando

necessario PCR,

pesquisa

76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 22

HTLV I / II por

PCR (cada),

pesquisa

183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 22Mycobacteria

PCR, pesquisa113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 22X fragil por PCR,

pesquisa318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 22

Chlamydia por

biologia

molecular,

pesquisa

43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 22

Pesquisa de

outros agentes

por PCR

139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40316017 22

17-alfa-

hidroxiprogestero

na, dosagem

36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 22

3 alfa

androstonediol

glucoronideo

(3ALFDADIOL),

dosagem

41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 22

acido

vanilmandelico

(VMA)

25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 22

Adrenocorticotrof

ico, hormonio

(ACTH), dosagem

50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 22Aldosterona,

dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 22

Alfa-

fetoproteina,

dosagem

30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 22Androstenediona,

dosagem38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 22

Anticorpo anti-

receptor de TSH

(TRAB), dosagem

69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 22

Anticorpos

antiinsulina,

dosagem

19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 22

Anticorpos

antitireoide

(tireoglobulina),

dosagem

25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 22

Antigeno

Australia

(HBSAG), pesquisa

17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 22

Antigeno

carcinoembriogen

ico (CEA),

dosagem

46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 22

Antigeno

especifico

prostatico livre

(PSA livre),

dosagem

50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 22

Antigeno

especifico

prostatico total

(PSA), dosagem

36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 22Anti-TPO,

dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 22Calcitonina,

dosagem55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 22Catecolaminas,

dosagem25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 22

Composto S (11-

desoxicortisol),

dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 22

Crescimento,

hormonio do

(HGH), dosagem

21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 22

Dehidroepiandros

terona (DHEA),

dosagem

25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 22

Dehidrotestostero

na (DHT),

dosagem

38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238 22

Drogas

(imunossupressor

a,

anticonvulsivante,

digitalico, etc.)

cada, dosagem

37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 22Estradiol,

dosagem24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 22Ferritina,

dosagem30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 22

Foliculo

estimulante,

hormonio (FSH),

dosagem

15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 22Gastrina,

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 22

Globulina de

ligacao de

hormonios

sexuais (SHBG),

dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 22

Globulina

transportadora

da tiroxina (TBG),

dosagem

44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 22

Hormonio

luteinizante (LH),

dosagem

15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 22Imunoglobulina

(IGE), dosagem17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 22

indice de tiroxina

livre (ITL),

dosagem

20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378 22

Marcadores

tumorais (CA

19.9, CA 125, CA

72-4, CA 15-3,

etc.) cada,

dosagem

61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 22

Osteocalcina,

pesquisa e/ou

dosagem

54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 22Peptideo C,

dosagem30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 22

Progesterona,

pesquisa e/ou

dosagem

25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 22Prolactina,

dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 22Somatomedina C

(IGF1), dosagem49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 22

Sulfato de

dehidroepiandros

terona (S-DHEA),

dosagem

26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 22T3 retencao,

dosagem13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 22T3 reverso,

dosagem48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 22Testosterona

livre, dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 22Testosterona

total, dosagem25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 22

Tireoestimulante,

hormonio (TSH),

dosagem

20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 22Tireoglobulina,

dosagem34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 22Tiroxina (T4),

dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 22Triiodotironina

(T3), dosagem15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 22Vitamina B12,

dosagem20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 22Tempo de lise de

euglobulina98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

40319318 22

Analise de

multimeros para

pacientes com

doenca de Von

Willebrand

400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326 22

Protrombina,

pesquisa de

mutacao (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 22Hepatite E - IgM /

IgG844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$


Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$


Antitetano71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 22

Teste rapido para

deteccao de HIV

em gestante

48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40401014 22

Transfusao (ato

medico

ambulatorial ou

hospitalar)

12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 22

Tranfusao (ato

medico de

acompanhamento

)

244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40402010 22

Material

descartavel (kit) e

solucoes para

utilizacao de

processadora

automatica de

sangue / auto

transfusao intra-

operatoria

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029 22

Material

Descartavel (kit)

e solucoes para

utilizacao de

processadora

automatica de

sangue/aferese

376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 22Sangria

terapeutica40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial

40402045 22

Unidade de

concentrado de

hemacias

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 22

Unidade de

concentrado de

hemacias lavadas

21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas por

aferese

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas

randomicas

49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 22

Unidade de

crioprecipitado

de fator anti-

hemofilico

17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 22Unidade de

plasma12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 22Unidade de

sangue total29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

40402118 22

Deleucotizacao

de unidade de

concentrado de

hemacias - por

unidade

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126 22

Deleucotizacao

de unidade de

concentrado de

plaquetas - ate 6

unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 22

Irradiacao de

componentes

hemoterapicos

17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142 22

Deleucotizacao

de unidade de

concentrado de

plaquetas - entre

7 e 12 unidades

37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 22

Unidade de

concentrado de

granulocitos

866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 22

Unidade de

concentrado de

plaquetas (dupla

centrifugacao)

49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40403068 22

Coleta de biopsia

de medula ossea

por agulha


40403122 22Exsanguineo

transfusao244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300 22

Operacao de

processadora

automatica de

sangue em

aferese


40403319 22

Operacao de

processadora

automatica de

sangue em

autotransfusao

intra-operatoria


40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 22

Fenotipagem do

sistema RH-HR

(D, C, E, C, E)

20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 22Grupo sanguineo

ABO e RH7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403181 22

Grupo sanguíneo

ABO e RH - gel

teste - pesquisa


40403190 22

Identificacao de

anticorpos

sericos

irregulares

antieritrocitarios -

metodo de

eluicao


40403203 22

Identificacao de

anticorpos

sericos

irregulares


painel de

hemacias

enzimatico


40403211 22

Identificacao de

anticorpos

sericos

irregulares

antieritrocitarios

c/ painel de

hemacias


40403220 22

Identificacao de

anticorpos

sericos

irregulares

antieritrocitarios

c/ painel de

hemacias

tratadas por

enzimas


40403246 22

Imunofenotipage

m de

subpopulacoes

linfocitarias -

Citometro de

Fluxo

174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254 22

Imunofenotipage

m para

classificacao de

leucemias -

Citometro de

Fluxo


40403262 22

NAT/HCV por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem


40403289 22

NAT/HIV por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem


40403327 22

Pesquisa de

anticorpos

sericos

antieritrocitarios,

anti-A e/ou anti-B

- gel teste


40403335 22

Pesquisa de

anticorpos

sericos

antieritrocitarios,

anti-A e/ou anti-B


40403343 22

Pesquisa de

anticorpos

sericos

irregulares

antieritrocitarios


40403351 22

Pesquisa de

anticorpos

sericos

irregulares


gel teste


40403360 22

Pesquisa de

anticorpos

sericos

irregulares


metodo de

eluicao


40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 22

S. Chagas EIE por

componente

hemoterapico


40403459 22

S. Chagas EIE por

unidade de

sangue total


40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 22

S. HIV - EIE por

componente

hemoterapico


40403513 22

S. HIV - EIE por

unidade de

sangue total


40403521 22

S. Malaria - IFI

por componente

hemoterapico


40403530 22

S. Malaria - IFI

por unidade de

sangue total


40403548 22

S. Sifilis - EIE por

componente

hemoterapico


40403556 22

S. Sifilis - EIE por

unidade de

sangue total


40403564 22

S. Sifilis FTA - ABS

por componente

hemoterapico


40403572 22

S. Sifilis FTA - ABS

por unidade de

sangue total


40403580 22

S. Sifilis HA por

componente

hemoterapico


40403599 22

S. Sifilis HA por

unidade de

sangue total


40403602 22

S. Sifilis VDRL por

componente

hemoterapico


40403610 22

S. Sifilis VDRL por

unidade de

sangue total


40403629 22

S.Chagas HA por

componente

hemoterapico


40403637 22

S.Chagas HA por

unidade de

sangue total


40403645 22

S.Chagas IFI por

componente

hemoterapico


40403653 22

S.Chagas IFI por

unidade de

sangue total


40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 22Teste de Coombs

direto5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 22Teste de coombs

direto - gel teste6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700 22

Teste de Coombs

direto - mono

especifico (IgG,

IgA, C3, C3D,

Poliv. - AGH) - gel

teste


40403718 22

Teste de Coombs

indireto - mono

especifico (IgG,

IgA, C3, C3D,

Poliv. - AGH) - gel

teste


40403866 22Transfusao fetal

intra-uterina244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403890 22

NAT/HBV - por

componente

hemoterápico -

pesquisa e/ou

dosagem


40403912 22

Estimulacao e

mobilizacao de

celulas CD34

positivas

4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

40403920 22

Determinacao do

fator RH (D),

incluindo prova

para D-fraco no

sangue do

receptor


40403939 22

Doacao autologa

com recuperacao

intra-operatoria

1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947 22

Doacao autologa

peri-operatoria

por hemodiluicao

normovolemica

66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 22Doacao autologa

pre-operatoria287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963 22

Exames

imunohematologi

cos em recem-

nascidos:

tipificacao ABO e

RH, pesquisa de

D fraco RH (D) e

prova da

antiglobulina

direta


40403971 22

Imuno-

hematologicos:

tipificacao ABO,

incluindo

tipagem reversa

e determinacao

do fator RH (D),

incluindo prova

para D-fraco e

pesquisa e

identificacao de

anticorpos

sericos

irregulares

antieritrocitarios


40403980 22

Investigacao da

presenca de anti-

A ou anti-B, em

soro ou plasma

de neonato, com

metodos que

incluam uma fase

antiglobulinica


40403998 22

Tipificacao ABO,

incluindo

tipagem reversa

no sangue do

receptor (sem

tipagem reversa

ate 4 meses de

idade)


40404013 22

TMO - prova

cruzada para

histocompatibilid

ade de

transplante de

medula ossea

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)


40404021 22

Aferese para

paciente ABO

incompativel

244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072 22

Coleta de

linfocitos de

sangue periferico

por aferese para

tratamento de

recidivas pos-

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080 22

Controle

microbiologico da

medula ossea no

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404099 22

Controle

microbiologico

das celulas

tronco perifericas

no Transplante

de Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404102 22

Deplecao de

plasma em

Transplante de

Celulas-Tronco

Homopoeticas

alogenicos com

incompatibilidade

ABO menor


40404110 22

PCR em tempo

real para

diagnostico de

adenovirus


40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404170 22

Quantificacao de

CD14 da coleta

de celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404188 22

Quantificacao de

CD19 da coleta

de celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404196 22

Quantificacao de

CD3 da coleta de

celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404200 22

Quantificacao de

CD3 da coleta de

linfocitos para

tratamento de

recidivas pos-

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404218 22

Quantificacao de

CD4 da coleta de

celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404226 22

Quantificacao de

CD8 da coleta de

celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404234 22

Quantificacao de

leucocitos totais

da coleta de

celulas tronco

perifericas para

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404242 22

Quantificacao de

leucocitos totais

da Medula ossea

no Transplante

de Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404250 22

Sedimentacao de

hemacias em

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenicos

com

incompatibilidade

ABO maior


40404269 22

Viabilidade

celular dos

linfocitos

perifericos por

citometria de

fluxo para

tratamento das

recidivas pos-

Transplante de

Celulas-Tronco

Hematopoeticas

(TCTH) alogenico


40404277 22

Viabilidade

celular da medula

ossea por

citometria de

fluxo apos o

descongelamento


40404285 22

Viabilidade

celular das

celulas tronco

perifericas por

citometria de

fluxo apos o

descongelamento


GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 22

Cariotipo com

tecnicas de alta

resolucao

355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 22

Cariotipo de

medula (tecnicas

com bandas)

290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 22

Cariotipo de

sangue (tecnicas

com bandas)

231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 22

Liquido

amniotico,

cariotipo com

bandas

414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183 22

Liquido

amniotico,

vilosidades

corionicas,

subcultura para

dosagens

bioquimicas e/ou

moleculares

(adicional)

97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205 22

Estudo de

alteracoes

cromossonicas

em leucemias por

Fish

(FLUORESCENCE

IN SITU

HYBRIDIZATION)

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 22

Pesquisa de

Translocacao

PML/RAR-a

217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40502015 22

Marcadores

bioquimicos

extras, alem de

BHCG, AFP e

PAPP-A, para

avaliacao do risco

fetal, por

marcador, por

amostra

95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040 22

Baterias de testes

quimicos de

triagem em urina

para erros inatos

do metabolismo

(minimo de seis

testes)

53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 22

Determinacao do

risco fetal, com

elaboracao de

laudo

38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066 22

Dosagem

quantitativa de

acidos organicos

para o

diagnostico de

erros inatos do

metabolismo

(perfil de acidos

organicos numa

amostra)

387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090 22

Eletroforese ou

cromatografia

(papel ou camada

delgada) para

identificacao de

aminoacidos ou

glicidios ou

oligossacaridios

ou

sialoligossacaridio

s

glicosaminoglican

os ou outros

compostos para

deteccao de

erros inatos do

metabolismo

(cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104 22

Ensaios

enzimaticos em

celulas cultivadas

para diagnostico

de EIM, incluindo

preparo do

material,

dosagem de

proteina e

enzima de

referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112 22

Ensaios

enzimaticos em

leucocitos,

eritrocitos ou

tecidos para

diagnostico de

EIM, incluindo

preparo do

material,

dosagem de

proteina e

enzima de

referencia (cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120 22

Ensaios

enzimaticos no

plasma para

diagnostico de

EIM, incluindo

enzima de

referencia (cada)

1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139 22

Teste Duplo - 1

trimestre (PAPP-

A+BETA+HCG) ou

outros 2 em soro

ou liquido

amniotico com

elaboracao de

laudo contendo

calculo de risco

para anomalias

fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147 22

Teste duplo - 2

trimestre

(AFP+Beta-HCG)

ou outros 2 em

soro ou liquido

aminiotico com

elaboracao de

laudo contendo

calculo de risco

para anomalias

fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155 22

Teste triplo

(AFP+Beta-

HCG+Estriol) ou

outros 3 em soro

ou liquido

aminiotico com

elaboracao de

laudo contendo

calculo de risco

para anomalias

fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180 22

Dosagem

quantitativa de

acidos graxos de

cadeia muito

longa para o

diagnostico de

EIM

1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020 22

Analise de DNA

fetal por enzima

de restricao, por

enzima utilizada,

por amostra

198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097 22

Extracao de DNA

(sangue, urina,

liquido

aminiotico, vilo

trofoblastico etc.)

por amostra

36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100 22

Identificacao de

mutacao por

sequenciamento

do DNA, por 100

pares de base

sequenciadas,

por amostra

197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

40601072 22

Ato de coleta de

PAAF de orgaos

ou estruturas

superficiais - sem

deslocamento do

patologista

55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial

40601080 22

Ato de coleta de

PAAF de orgaos

ou estruturas

profundas sem

deslocamento do

patologista

140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099 22

Ato de coleta de

PAAF de orgaos

ou estruturas

superficiais com

deslocamento do

patologista

180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102 22

Ato de coleta de

PAAF de orgaos

ou estruturas

profundas com

deslocamento do

patologista

220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial

40601129 22

Procedimento

diagnostico

citopatologico

oncotico de

liquidos e

raspados

cutaneos

51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153 22

Procedimento

diagnostico em

revisao de

laminas ou cortes

histologicos

seriados

202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

40601170 22

Procedimento

diagnostico em

painel de

imunoistoquimica

(duas ou cinco

reacoes)

412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196 22

Procedimento

diagnostico em

fragmentos

multiplos de

biopsias de

mesmo orgao ou

topografia,

acondicionados

em um mesmo

frasco

107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226 22

Procedimento

diagnostico em

grupos de

linfonodos,

estruturas

vizinhas e

margens de

pecas anatomicas

simples ou

complexas (por

margem) -

maximo de tres

margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234 22

Procedimento

diagnostico em

amputacao de

membros sem

causa oncologica

108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 22

Procedimento

diagnostico em

laminas de PAAF

ate 5

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 22

Coloracao

especial por

coloracao

31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601277 22

Procedimento

diagnostico em

imunofluorescenc

ia

435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0

40601285 22

Procedimento

diagnostico em

painel de

hibridizacao in

situ

481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 22

Procedimento

diagnostico por

captura hibrida

203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

40601307 22

Procedimento

diagnostico em

citometria de

fluxo (por

monoclonal

pesquisado)

113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0

40601315 22

Procedimento

diagnostico em

citometria de

imagens

479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323 22

Procedimento

diagnostico

citopatologico

em meio liquido

48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40701018 22 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$

40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$

40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$

40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$

40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$

40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$

40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$

40701115 22 Quantificacao de shunt periferico151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$

40701123 22 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$

40702022 22 Cintilografia do figado e do baco121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$

40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$

40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$

40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$

40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$

40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$

40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703045 22 Cintilografia das paratireoides124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$

40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$

40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T397,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$

40703088 22Teste do

perclorato97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40704017 22Cintilografia renal

dinamica149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40704025 22

Cintilografia renal

dinamica com

diuretico

175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$

40704033 22

Cintilografia renal

estatica

(quantitativa ou

qualitativa)

153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 22

Cintilografia

testicular

(escrotal)

135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$

40704050 22Cistocintilografia

direta146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$

40704068 22Cistocintilografia

indireta140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$

40704076 22

Determinacao da

filtracao

glomerular

62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 22

Determinacao do

fluxo plasmatico

renal

53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40705013 22

Cintilografia do

sistema reticulo-

endotelial

(medula ossea)

133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$

40705021 22

Demonstracao do

seqüestro de

hemacias pelo

baco

76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$

40705030 22

Determinacao da

sobrevida de

hemacias

64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 22

Determinacao do

volume

eritrocitario

64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 22

Determinacao do

volume

plasmatico

64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064 22

Teste de

absorcao de

vitamina B12

com cobalto - 57

(teste de Schilling)

277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40706010 22

Cintilografia

ossea (corpo

total)

146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$

40706028 22Fluxo sangüineo

osseo95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40707016 22Cintilografia

cerebral92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$

40707032 22Cintilografia de

perfusao cerebral326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$

40707040 22Cisternocintilograf

ia278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$

40707059 22

Cisternocintilograf

ia para pesquisa

de fistula liquorica

160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707067 22Fluxo sangüineo

cerebral70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$

40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707083 22Ventriculo-

cintilografia160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40708012 22

Cintilografia com

analogo de

somatostatina

251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$

40708020 22Cintilografia com

galio-67262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$

40708039 22

Cintilografia com

leucocitos

marcados

224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 22

Cintilografia com

MIBG

(metaiodobenzilg

uanidina)

232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40708063 22Cintilografia de

mama (bilateral)175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 22

Demarcacao

radioisotopica de

lesoes tumorais

190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 22

Deteccao

intraoperatoria

radioguiada de

lesoes tumorais

398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 22

Deteccao

intraoperatoria

radioguiada de

linfonodo

sentinela

398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$

40708110 22

Quantificacao da

captacao

pulmonar com

galio-67

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$

40708128 22

PET dedicado

oncologico (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40709019 22

Cintilografia para

deteccao de

aspiracao

pulmonar

150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$

40709027 22

Cintilografia

pulmonar

(inalacao)

122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$

40709035 22

Cintilografia

pulmonar

(perfusao)

135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 22 Tratamento da policitemia vera171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40711021 22

Imunocintilografia

(anticorpos

monoclonais)

298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40801012 22Cranio - 2

incidencias30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40801020 22Cranio - 3


40801039 22Cranio - 4

incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$ 4

40801047 22

Orelha,

mastoides ou

rochedos -

bilateral

43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$ 8

40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801101 22

Arcos

zigomaticos ou

malar ou apofises

estiloides

30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801110 22

Articulacao

temporomandibul

ar (bilateral)

30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801128 22Adenoides ou

cavum29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$ 2

40801136 22

Panoramica de

mandibula

(ortopantomograf

ia)

30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$ 1

40801179 22Radiografia peri-

apical13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$ 1

40801187 22Radiografia

oclusal13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$ 1

40801195 22

Planigrafia linear

de cranio ou sela

turcica ou face ou

mastoide

58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$ 12

40801209 22

Incidencia

adicional de

cranio ou face

13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$ 1

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40802019 22Coluna cervical -

3 incidencias29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$ 3

40802027 22Coluna cervical -

5 incidencias42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$ 5

40802035 22Coluna dorsal - 2


40802043 22Coluna Dorsal - 4


40802051 22

Coluna lombo-

sacra - 3

incidencias

29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$ 3

40802060 22

Coluna lombo-

sacra - 5

incidencias

43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$ 5

40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 2

40802086 22

Coluna dorso-

lombar para

escoliose

42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$ 2

40802094 22

Coluna total para

escoliose

(telespondilografi

a)

50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$ 2

40802108 22

Planigrafia de

coluna vertebral

(dois planos)

80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$ 12

40802116 22

Incidencia

adicional de

coluna

14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$ 1

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

40803023 22Articulacao

esternoclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 2

40803031 22Costelas - por

hemitorax30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803058 22Omoplata ou

escapula30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

40803066 22Articulacao

acromioclavicular30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803074 22

Articulacao

escapuloumeral

(ombro)

30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$ 2

40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$ 2

40803120 22Mao ou

quirodactilo29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803139 22Maos e punhos

para idade ossea29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$ 1

40803147 22

Incidencia

adicional de

membro superior

13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$ 1

40804020 22Articulacoes

sacroiliacas30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 3

40804038 22

Articulacao

coxofemoral

(quadril)

30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$ 2

40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$ 3

40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$ 2

40804089 22

Articulacao

tibiotarsica

(tornozelo)

28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$ 2

40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$ 3

40804127 22

Panoramica dos

membros

inferiores

35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$ 1

40804135 22

Incidencia

adicional de

membro inferior

13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Torax (4.08.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40805018 22Torax - 1

incidencia26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$ 1

40805026 22Torax - 2


40805034 22Torax - 3


40805042 22Torax - 4


40805050 22Coracao e vasos

da base39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$ 4

40805069 22

Planigrafia de

torax, mediastino

ou laringe

63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$ 9

40805077 22

Laringe ou

hipofaringe ou

pescoco (partes

moles)

40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$ 4

40805085 22Abreugrafia 100

mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$ 1

40805093 22Abreugrafia 35

ou 70 mm4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$ 1

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806022 22Videodeglutogra

ma156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806049 22Estomago e

duodeno86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$ 20

40806057 22

Esofago - hiato -

estomago e

duodeno

113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$ 24

40806065 22

Transito e

morfologia do

delgado

86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$ 6

40806073 22

Estudo do

delgado com

duplo contraste

86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$ 9

40806081 22

Clister ou enema

opaco (duplo

contraste)

114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$ 6

40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$ 6

40806103 22Colangiografia

intra-operatoria58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

40806111 22

Colangiografia

pos-operatoria

(pelo dreno)

58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40807010 22

Urografia venosa

com bexiga pre e

pos-miccional

90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$ 7

40807029 22Pielografia

ascendente60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$ 4

40807037 22Urografia venosa

minutada 1-2-390,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$ 10

40807045 22

Urografia venosa

com

nefrotomografia

98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$ 11

40807053 22Uretrocistografia

de adulto86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$ 6

40807061 22

Uretrocistografia

de crianca (ate 12

anos)

112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$ 6

40807070 22Tomografia renal

sem contraste48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$ 6

Outros Exames (4.08.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$ 1

40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$ 3

40808033 22

Mamografia

convencional

bilateral

83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$ 4

40808041 22

Mamografia

digital bilateral

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$ 4

40808050 22

Ampliacao ou

magnificacao de

lesao mamaria

34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$ 2

40808068 22

Marcacao pre-

cirurgica por

estereotaxia,

orientada por

imagem - por

mama (ja inclui

exame de base)

158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$ 6

40808084 22

Puncao ou

biopsia mamaria

percutanea por

agulha fina

orientada por

imagem (ja inclui

o exame de base)

134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ 2 ambulatorial

40808092 22

Biopsia

percutanea de

framento

mamario (core

biopsy) orientada

por US ou RX -

agulha grossa

183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ 6 ambulatorial

40808106 22

Mamotomia por

estereotaxia ou

US (com diretriz

de utilizacao

definida pelo SC

Saude)

424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114 22

Esqueleto

(incidencia basica

de: cranio,

coluna, bacia e

membros)

192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$ 19

40808122 22

Densitometria

ossea - 1

segmento

92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130 22

Densitometria

ossea - rotina:

coluna e femur

(ou dois

segmentos)

135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149 22

Densitometria

ossea - corpo

inteiro (avaliacao

de massa ossea

ou de

composicao

corporal)

168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 22

Avaliacao de

fraturas

vertebrais por

DXA

113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 22Planigrafia de

osso48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$ 5

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40809013 22Ductografia (por

mama)84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$ 4

40809021 22Sialografia (por

glandula)86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809030 22Histerossalpingog

rafia87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809048 22

Artrografia ou

pneumoartrografi

a

91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$ 16

40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$ 4

40809064 22Colangiografia

transcutanea152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$ 6

40809072 22Colangiopancreat

ografia retrograda80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$ 6

40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$ 5

40809099 22

Puncao

biopsia/aspirativa

orientada por RX,

US ou CT

(acrescentar o

exame de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40810011 22

Mielografia

segmentar (por

segmento)

157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$ 6

40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$ 16

40810046 22

Avaliacao

hemodinamica

por cateterismo

(aferimento de

pressao ou fluxo

arterial ou

venoso)

328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40811018 22Radioscopia

diagnostica88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026 22

Radioscopia para

acompanhamento

de procedimento

cirurgico

78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40812014 22

Aortografia

abdominal por

puncao

translombar

244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 5 2

40812022 22Angiografia por

puncao154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 5 3

40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812057 22

Angiografia por

cateterismo

superseletivo de

ramo secundario

ou distal - por

vaso

427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812065 22

Angiografia

transoperatoria

de

posicionamento

445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$ 4

40812073 22

Angiografia pos

operatoria de

Controle

155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$ 4

40812081 22

Flebografia por

puncao venosa

unilateral

195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10 1

40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$ 10

40812103 22Portografia trans-

hepatica417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$ 10

40812111 22Esplenoportografi

a percutanea325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10

40812120 22Linfoangioadenog

rafia unilateral292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$ 8

40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ 5 ambulatorial

40812146 22

Farmaco-

cavernosografia

(dinamica)

209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$ 5

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40813061 22

Angioplastia de

ramo

intracraniano

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5

40813070 22

Angioplastia de

tronco supra-

aortico

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813088 22

Angioplastia de

aorta para

tratamento de

coarctacao

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6

40813100 22

Angioplastia de

arteria visceral -

por vaso

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813118 22

Angioplastia

arterial ou

venosa de

anastomose

vascular de

figado

transplantado

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7

40813126 22

Angioplastia

renal para

tratamento de

hipertensao

renovascular ou

outra condicao

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813134 22

Angioplastia

arterial ou

venosa de

anastomose

vascular de rim

transplantado

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813150 22Angioplastia de

tronco venoso622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6

40813177 22

Angioplastia

transluminal

percutanea

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813185 22

Angioplastia

transluminal

percutanea para

tratamento de

obstrucao arterial

723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4

40813193 22

Colocacao de

stent em ramo

intracraniano -

por vaso

1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5

40813207 22

Colocacao de

stent em tronco

supra-aortico

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7


stent aortico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6

40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2

40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6

40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3

40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813274 22

Colocacao de

stent revestido

(stent-graft) para

tratamento de

aneurisma

periferico

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6

40813282 22

Colocacao de

stent revestido

(stent-graft) para

tratamento de

fistula

arteriovenosa

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6

40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5

40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6


stent biliar661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6


stent renal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7

40813347 22

Colocacao

percutanea de

cateter

pielovesical

586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4

40813355 22

Colocacao

percutanea de

stent vascular

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2

40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6

40813401 22

Aterectomia

percutanea

orientada por RX


40813410 22

Drenagem

percutanea de

colecao pleural


40813428 22

Drenagem

percutanea de

pneumotorax


40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3

40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2

40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2

40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813487 22

Drenagem

percutanea de

via biliar

304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3

40813495 22

Drenagem

percutanea de

cisto renal

200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2

40813509 22

Drenagem

percutanea de

abscesso renal

279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2

40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813533 22

Drenagem

percutanea nao

especificada

335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2

40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5

40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5

40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6

40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6

40813584 22

Embolizacao para

tratamento de

epistaxe

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813614 22

Embolizacao

pulmonar para

tratamento de

fistula

arteriovenosa ou

outra situacao

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5

40813630 22

Embolizacao de

hemorragia

digestiva

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813649 22Embolizacao de

ramo portal927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6

40813657 22

Embolizacao

esplenica para

tratamento de

hiperesplenismo

ou outra situacao

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7

40813665 22

Embolizacao

arterial para

tratamento de

priapismo

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40813673 22

Embolizacao para

tratamento de

impotencia

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813681 22

Embolizacao de

ramos

hipogastricos

para tratamento

de sangramento

ginecologico

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5

40813690 22

Embolizacao

seletiva de fistula

ou aneurisma

renal para

tratamento de

hematuria

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813703 22

Embolizacao de

arteria renal para

nefrectomia

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813711 22

Embolizacao de

fistula

arteriovenosa

nao especificada

acima - por vaso

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4

40813720 22

Embolizacao de

malformacao

vascular - por

vaso

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813738 22

Embolizacao de

pseudoaneurisma

- por vaso

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1

40813746 22

Embolizacao de

arteria uterina

para tratamento

de mioma ou

outras situacoes

(com diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813754 22

Embolizacao de

veia espermatica

para tratamento

de varicocele

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4

40813789 22

Embolizacao de

tumor de cabeca

e pescoco

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813797 22

Embolizacao de

tumor do

aparelho digestivo

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813800 22

Embolizacao de

tumor osseo ou

de partes moles

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813819 22

Embolizacao de

tumor nao

especificado

559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813827 22

Traqueostomia

percutanea

orientada por RX

ou TC

226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4

40813835 22

Gastrostomia

percutanea

orientada por RX

ou TC

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2

40813843 22

Colecistostomia

percutanea

orientada por RX,

US ou TC

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813851 22

Esclerose

percutanea de

cisto pancreatico

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813860 22

Celostomia

percutanea

orientada por RX

ou TC

396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1

40813878 22

Nefrostomia

percutanea

orientada por RX,

US, TC ou RM

366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3

40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4

40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 22

Quimioterapia

por cateter intra-

arterial

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932 22

TIPS -

anastomose

porto-cava

percutanea para

tratamento de

hipertensao

portal

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3

40813940 22

Implante de

endoprotese em

aneurisma de

aorta abdominal

ou toracica com

stent revestido

(stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813959 22

Implante de

endoprotese em

disseccao de

aorta abdominal

ou toracica com

stent revestido

(stent-graft)

856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8

40813975 22

Tratamento do

vasoespasmo pos

trauma

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2

40813983 22

Trombectomia

mecanica para

tratamento de

TEP

1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3

40813991 22Trombectomia

mecanica venosa1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3

40814017 22

Trombectomia

medicamentosa

para tratamento

de TEP

927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3

40814025 22

Trombolise

medicamentosa

arterial ou

venosa - por vaso

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3

40814033 22

Trombolise

medicamentosa

arterial ou

venosa para

tratamento de

isquemia

mesenterica

797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3

40814041 22

Trombolise

medicamentosa

em troncos supra-

aorticos e

intracranianos

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40814050 22

Repermeabilizaca

o tubaria para

tratamento de

infertilidade

856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3

40814068 22

Retirada

percutanea de

calculos biliares

orientada por RX,

US ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814076 22

Retirada

percutanea de

calculos renais

orientada por RX,

US ou TC

518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814084 22

Retirada

percutanea de

corpo estranho

intravascular

661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3

40814092 22

Osteoplastia ou

discectomia

percutanea

(vertebroplastia e

outras)

622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1

40814114 22

Litotripsia

mecanica de

calculos renais

orientada por RX

ou US

586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2

40814130 22Sinusografia

(abscessografia)154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1

40814149 22

Paracentese

orientada por RX

ou US


40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40901017 22Globo ocular -

bilateral78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901025 22

Globo ocular com

doppler colorido -

bilateral

165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901033 22Glandulas

salivares (todas)78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901041 22Toracico

extracardiaco57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$ 1

40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$ 2

40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$ 2

40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$ 2

40901149 22

Retroperitonio

(grandes vasos

ou adrenais)

123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$ 2

40901190 22Dermatologico -

pele e subcutaneo64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$ 2

40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$ 3

40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$ 2

40901424 22 Doppler colorido de hemangioma179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$ 2

40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$ 2

40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$ 2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total

(HM + CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40901696 22

Ecodopplercardio

grama com

estresse físico

328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901076 22

Ecodopplercardio

grama com

estresse

farmacologico

328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084 22

Ecodopplercardio

grama fetal com

mapeamento de

fluxo em cores -

por feto

275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 22

Ecodopplerocardi

ograma

transtoracico

171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360 22

Doppler colorido

de vasos cervicais

arteriais bilateral

(carotidas e

vertebrais)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378 22

Doppler colorido

de vasos cervicais

venosos bilateral

(subclavias e

jugulares)

233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386 22

Doppler colorido

de orgao ou

estrutura isolada

138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 22

Doppler colorido

de aorta e

arterias renais

227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 22Doppler colorido

de aorta e iliacas227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416 22

Doppler colorido

de arterias

viscerais

(mesentericas

superior e

inferior e tronco

celiaco)

227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459 22

Doppler colorido

arterial de

membro superior

- unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 22

Doppler colorido

venoso de

membro superior

- unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 22

Doppler colorido

arterial de

membro inferior -

unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 22

Doppler colorido

venoso de

membro inferior -

unilateral

246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 22Obstetrica com

Doppler colorido129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 22

Obstetrica com

translucencia

nucal

139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 22Obstetrica

morfologica154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 22

Obstetrica

gestacao

multipla: cada

feto

48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289 22

Obstetrica

gestacao multipla

com Doppler

colorido: cada

feto

85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 22

Obstetrica 1º

trimestre

(endovaginal)

171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 22Obstetrica: perfil

biofisico fetal154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122 22

Abdome total

(abdome

superior, rins,

bexiga, aorta,

veia cava inferior

e adrenais)

127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130 22

Abdome superior

(figado, vias

biliares, vesicula,

pancreas, baco)

91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901173 22

Abdome inferior

masculino

(bexiga, prostata

e vesiculas

seminais)

73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 22

Abdome inferior

feminino (bexiga,

utero, ovario e

anexos)

68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 22Articular (por

articulacao)76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 22

Transvaginal

(inclui abdome

inferior feminino)

78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 22

Prostata

transretal (nao

inclui abdome

inferior

masculino)

125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 22

Orgaos

superficiais

(tireoide ou

escroto ou penis

ou cranio)

63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211 22

Estruturas

superficiais

(cervical ou axilas

ou musculo ou

tendao)

63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 22

Ultrassom com

doppler abdome

total e pelve

feminino

188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 22

Ultra-sonografia

biomicroscopica -

monocular

122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 22

Ultra-sonografia

diagnostica

monocular

122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901769 22

Aparelho urinário

(rins, ureteres e

bexiga)

73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901793 22

Elastografia hepát

ica ultrassônica

(com Diretriz de

Utilização)

450,59R$ 255,95R$ 194,64R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

40902013 22Obstetrica: com

amniocentese140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$

40902021 22

Obstetrica 1º

trimestre com

puncao: biopsia

ou aspirativa

255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$

40902030 22

Prostata

transretal com

biopsia - ate 8

fragmentos

237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$

40902048 22

Prostata

transretal com

biopsia - mais de

8 fragmentos

311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$

40902064 22Doppler colorido

intra-operatorio309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$

40902072 22

Ecodopplercardio

grama

transoperatorio

(transesofagico

ou epicardico) (1ª

hora)

368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$

40902110 22

Drenagem

percutanea

orientada por US

(acrescentar o

exame de base)

244,12R$ 5A 244,12R$ 3

40902129 22

Reducao de

invaginacao

intestinal por

enema, orientada

por US

(acrescentar o

exame de base)

105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


41001010 22Cranio ou sela

tursica ou orbitas268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 22Mastoides ou

orelhas262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 22Face ou seios da

face268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 22

Articulacoes

temporomandibul

ares

268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060 22

Pescoco (partes

moles, laringe,

tireoide, faringe e

glandulas

salivares)

268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 22

Abdome total

(abdome

superior, pelve e

retroperitonio)

425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 22

Coluna cervical

ou dorsal ou

lombo-sacra (ate

3 segmentos)

377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141 22

Articulacao

(esternoclavicular

ou ombro ou

cotovelo ou

punho ou

sacroiliacas ou

coxofemoral ou

joelho ou

tornozelo) -

unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001150 22

Segmento

apendiculare

(braco ou

antebraco ou

mao ou coxa ou

perna ou pe) -

unilateral

284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168 22

Angiotomografia

(cranio ou

pescoco ou torax

ou abdome

superior ou

pelve) - arterial

ou venosa

432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 22Angiotomografia

de aorta toracica432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 22

Angiotomografia

de aorta

abdominal

432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41001133 22

Coluna -

segmento

adicional

60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$

41001222 22

TC para PET

dedicado

oncologico (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$

41001230 22

Angiotomografia

coronariana (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41002016 22

Tomomielografia

(ate 3

segmentos) -

acrescentar a TC

da coluna e

incluir a puncao

49,38R$ 2A 49,38R$

41002024 22

Puncao aspirativa

orientada por TC

(acrescentar o

exame de base)

257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial

41002032 22

Drenagem

percutanea

orientada por TC

(acrescentar o

exame de base)


RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 22Sela turcica

(hipofise)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 22Ossos temporais

bilateral586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 22Face (inclui seios

da face)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 22

Articulacao

temporomandibul

ar (bilateral)

582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$


41101111 22

Pescoco

(nasofaringe,

orofaringe,

laringe, traqueia,

tireoide,

paratireoide)

586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 22

Torax

(mediastino,

pulmao, parede

toracica)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 22

Coracao -

morfologico e

funcional

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 22

Pelve (nao inclui

articulacoes

coxofemorais)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 22

Coluna cervical

ou dorsal ou

lombar

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243 22

Plexo braquial

(desfiladeiro

toracico) ou

lombossacral

(nao inclui coluna

cervical ou

lombar)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 22

Membro superior

unilateral (nao

inclui mao e

articulacoes)

548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 22Mao (nao inclui

punho)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 22

Bacia

(articulacoes

sacroiliacas)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 22Pe (antepe) - nao

inclui tornozelo548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 22Articular (por

articulacao)548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324 22

Angio-RM (cranio

ou pescoco ou

torax ou abdome

superior ou

pelve) - arterial

ou venosa

532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 22Angio-RM de

aorta toracica532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 22Angio-RM de

aorta abdominal532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359 22

Hidro-RM

(colangio-RM ou

uro-RM ou mielo-

RM ou sialo-RM

ou cistografia por

RM)

554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41101235 22

Fluxo liquorico

(como

complementar)

208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico


41102010 22

Artro-RM (incluir

a puncao

articular) por

articulacao

652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41203011 22

Betaterapia

(placa de

estronico) - por

campo

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020 22

Radiocirurgia

(RTC) - nivel 1;

Lesao unica e/ou

um isocentro -

por tratamento

9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038 22

Radiocirurgia

(RTC) - nivel 2,

duas lesoes e/ou

dois a quatro

isocentros - por

tratamento

11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046 22

Radiocirurgia

(RTC) - nivel 3,

tres lesoes e/ou

mais de quatro

isocentros - por

tratamento

12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062 22

Radioterapia

Conformada

Tridimensional

(RCT-3D) com

Acelerador Linear

- por tratamento

"cabeca e

pescoco, pulmao

e pelve, sistema

nervoso central

(SNC) e mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem

com Acelerador

Linear com

Fotons e Eletrons

- por campo

69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem

com Acelerador

Linear so com

Fotons - por

campo

67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097 22

Radioterapia

Convencional de

Megavoltagem

com Unidade de

Telecobalto - por

campo

33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 22

Radioterapia de

corpo inteiro -

por tratamento

3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 22

Radioterapia de

meio corpo (HBI) -

por dia de

tratamento

363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 22

Radioterapia de

Pele Total (TSI) -

por tratamento

12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 22

Radioterapia

Estereotatica - 1º

dia de tratamento

7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 22

Radioterapia

estereotatica

(por dia

subseqüente)

410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 22

Radioterapia

Externa de

Ortovoltagem

(Roentgenterapia)

- por campo

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203054 22

Radioterapia com

Modulação da

Intensidade do

Feixe (IMRT) –

por tratamento

15.261,12R$ 14C 3.195,29R$ 12.065,83R$

41205073 22

Braquiterapia

intracavitária de

alta taxa de dose

(BATD)

2.239,14R$ 11A 1.140,42R$ 1.098,72R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41204018 22

Colimacao

individual - 1 por

incidencia

planejada

241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026 22

Filme de

verificacao

(cheque-filme) - 1

por incidencia

planejada/seman

a - filme a parte

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034 22

Planejamento de

tratamento

computadorizado

- 1 por volume

tratato

338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042 22

Planejamento de

tratamento

computadorizado

tridimensional - 1

por volume

tratado

1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050 22

Planejamento de

tratamento

simples (nao-

computadorizado)

- 1 por volume

tratado

217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069 22

Simulacao de

tratamento

complexa (com

tomografia e com

contraste) - 1 por

volume tratado

301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077 22

Simulacao de

tratamento

intermediaria

(com tomografia)

- 1 por volume

tratado

230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085 22

Simulacao de

tratamento

simples (sem

tomografia

computadorizada)

- 1 por volume

tratado

172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093 22

Sistema de

imobilizacao -

cabeca

(mascaras) ou

membros - 1 por

tratamento

164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107 22

Sistema de

imobilizacao -

torax, abdome ou

pelvis - 1 por

tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41206029 22

Colocacao ou

retirada da placa

oftalmica - 1

colocacao e 1

retirada por

tratamento

494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

41206045 22

Planejamento

computadorizado

de braquiterapia

– 1 por inserção

338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41206070 22

Simulação de

braquiterapia – 1

por inserção

307,49R$ 3C 154,07R$ 153,42R$

41206037 22

Colocação ou

retirada dos

cateteres – 1

colocação e 1

retirada por

inserção

494,50R$ 5A 244,42R$ 250,08R$

41206010 22

Filme de

verificação

(cheque-filme) de

braquiterapia – 2

por inserção –

filme a parte

28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41301013 22Angiofluoresceino

grafia - monocular115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 22

Angiografia com

indocianina verde

-monocular

240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 22

Avaliacao orbito-

palpebral-

exoftalmometria -

binocular

26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 22

Bioimpedanciome

tria

(ambulatorial)

exame

29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 22Biopsia do vilo

corial134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 22

Calorimetria

indireta

(ambulatorial)

exame

40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 22

Campimetria

manual -

monocular

37,04R$ 1C 37,04R$

41301080 22

Ceratoscopia

computadorizada

- monocular

77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 22

Coleta de

material cervico-

vaginal

12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 22

Colposcopia

(cervice uterina e

vagina)

42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 22Curva tensional

diaria - binocular65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 22Erecao farmaco-

induzida43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 22

Estereo-foto de

papila -

monocular

35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 22Estesiometria

(por membro)12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 22

Avaliacao de vias

lacrimais -

monocular

65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 22

Exame a fresco

do conteudo

vaginal e cervical

24,68R$ 1B 24,68R$

41301200 22

Exame de

motilidade ocular

(teste ortoptico) -

binocular

24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 22

Exame

micologico -

cultura e

identificacao de

colonia

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 22

Exame

micologico direto

(por local)

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 22Gonioscopia -

binocular33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250 22

Mapeamento de

retina

(oftalmoscopia

indireta) -

monocular

49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 22

Microscopia

especular de

cornea -

monocular

137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 22Oftalmodinamom

etria - monocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301285 22Peniscopia (inclui

bolsa escrotal)37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 22

Potencial de

acuidade visual -

monocular

24,68R$ 1B 24,68R$

41301315 22

Retinografia (so

honorario)

monocular

37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 22Tonometria -

binocular24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 22Urodinamica

completa200,73R$ 4B 200,73R$

Taxa de sala

urodinâmica

41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial

41301366 22Visao subnormal -

monocular105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 22Vulvoscopia

(vulva e perineo)42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 22Capilaroscopia

periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390 22

Coleta de

raspado dermico

em lesoes e sitios

especificos para

baciloscopia (por

sitio)

6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial

41301471 22

Teste do reflexo

vermelho em

recem nato (teste

do olhinho)

37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41401069 22

Provas imuno-

alergicas para

bacterias (por

antigeno)

37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 22

Provas imuno-

alergicas para

fungos (por

antigeno)

37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 22

Teste da

histamina (duas

areas testadas)

12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 22

Teste de

broncoprovocaca

o

134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 22

Teste de

equilibrio

peritoneal (PET)

49,38R$ 2A 49,38R$

41401166 22

Teste de exercicio

em ergometro

com realizacao

de gasometria

arterial

63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182 22

Teste de exercicio

em ergometro

com

Monitorizacao

do

eletrocardiogram

a

50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190 22

Teste de exercicio

em ergometro

com medida de

gases expirados

(teste

cardiopulmonar

de exercicio) com

qualquer

ergometro

237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204 22

Teste de exercicio

em ergometro

com medida de

gases expirados e

eletrocardiogram

a

49,38R$ 2A 49,38R$

41401212 22

Teste de glicerol

(com audiometria

tonal limiar pre e

pos)

77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 22

Teste de glicerol

(com

eletrococleografia

pre e pos)

270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 22

Teste de Hilger

para paralisia

facial

33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 22Teste de protese

auditiva77,04R$ 2C 77,04R$

41401271 22

Teste de

sensibilidade de

contraste ou de

cores - monocular

29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 22

Teste para

broncoespasmo

de exercicio

140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 22

Teste provocativo

para glaucoma -

binocular

33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 22

Testes cutaneo-

alergicos para

alergenos da

poeira

37,04R$ 1C 37,04R$

41401379 22

Testes cutaneo-

alergicos para

alimentos

37,04R$ 1C 37,04R$

41401387 22

Testes cutaneo-

alergicos para

fungos

37,04R$ 1C 37,04R$

41401395 22

Testes cutaneo-

alergicos para

insetos

hematofagos

37,04R$ 1C 37,04R$

41401409 22

Testes cutaneo-

alergicos para

polens

37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 22

Testes de contato

- ate 30

substancias

77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 22

Teste de contato -

por substancia,

acima de 30

3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441 22

Testes de contato

por

fotossensibilizaca

o - ate 30

substancias

134,51R$ 3B 134,51R$

41401450 22

Teste de contato

por

fotossensibilizaca

o - por

substancia, acima

de 30

3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476 22

Testes

vestibulares, com

prova calorica,

com

eletronistagmogra

fia

109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484 22

Testes

vestibulares, com

prova calorica,

sem

eletronistagmogra

fia

53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 22

Testes

vestibulares, com

vecto-

eletronistagmogra

fia

126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514 22

Oximetria nao

invasiva (faz

parte do

atendimento ou

da consulta

medica)

13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 22

Teste cutaneo-

alergicos para

latex

37,04R$ 1C 37,04R$

41401620 22

Teste

sensibilidade de

sal

49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 22Teste de fluxo

salivar65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor

Filme

Incidenci

a

Tempo

Cirurgico

41501012 22

Biometria ultra-

sonica -

monocular

85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 22

Dopplermetria

dos cordoes

espermaticos

49,38R$ 2A 49,38R$

41501063 22

Investigacao

ultra-sonica com

registro grafico

(qualquer area)

65,09R$ 2B 65,09R$

41501071 22

Investigacao

ultra-sonica com

teste de stress e

com registro

grafico

55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080 22

Investigacao

ultra-sonica com

teste de stress e

sem registro

grafico

38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098 22

Investigacao

ultra-sonica com

teste de stress

em esteira e com

registro grafico

79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101 22

Investigacao

ultra-sonica sem

registro grafico

(qualquer area)

37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 22

Paquimetria ultra-

sonica -

monocular

63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136 22

Termometria

cutanea (por

lateralidade:pesco

co, membros,

bolsa escrotal,

por territorio

peniano)

19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144 22

Tomografia de

coerencia optica -

monocular (com

diretriz de

utilizacao

definida pelo SC

Saude)

157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195 22

Pletismografia

(qualquer tipo)

por lateralidade

ou territorio

64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 22Medida de

pressao hepatica274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 22Pressao arterial

peniana37,04R$ 1C 37,04R$

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS ...scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2020/03/AN_ROL...2020/03/01 · complicacoes neuro-vasculares afetando um membro R$ 24,68