1 A influência do padrão de crescimento facial no ... · A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II 96 Rev. Clín. Ortodon

Caso Clínico

94 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

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A influência do padrão de crescimento facial no tratamento ortopédico da má oclusão de Classe II

Luiz Felipe Viegas Josgrilbert*, Marcelo Kayatt Lacoski**, Fernando Esgaib Kayatt***, Priscila Tirloni****, Idelmo Rangel Garcia Júnior*****, Isabella Dias Gonçalves Garcia******, Daniel Lima Kayatt*******

*EspecialistaemOrtodontiaeOrtopediaFacial–FOBUSPBauru–SP.MestrandoemOdontologia,ÁreadeConcentração:Ortodontia–UMESP–SP. **EspecialistaemPeriodontia–FOARUnespAraraquara-SP.MestreemOdontologiaÁreadeConcentração:CirurgiaeTraumatologiaBuco-Maxilo-Facial–FOAUnespAraçatuba–SP. ***EspecialistaemImplantodontia–CFO.MestreeDoutoremOdontologiaÁreadeConcentração:CirurgiaeTraumatologiaBuco-Maxilo-Facial–FOAUnespAraçatuba–SP. ***AlunadocursodeEspecializaçãoemOrtodontia–FUMBEOUSPBauru–SP. ****ProfessorAssistenteDr.DisciplinadeCirurgiaeClínicaIntegrada–FOAUnespAraçatuba-SP.*****EspecialistaemOrtodontia–FOAUnespAraçatuba-SP.ProfessoraDisciplinadeOrtodontia–UNIPAraçatuba–SP.******AcadêmicodeOdontologia–UNIPAraçatuba-SP.

ResumoO presente trabalho tem por finali-

dade divulgar como o padrão de cresci-mento craniofacial pode influenciar notratamento ortopédico da má oclusãode Classe II. Este é um dos motivos pe-los quais más oclusões semelhantes sãotratadas de formas distintas, alterandoo aparelho ortodôntico empregado emcadatratamento.Dessaforma,otimiza-searelaçãodasbasesósseascomumresul-tadoestéticoeharmonioso,facilitandoa

Palavras-chave: MáoclusãodeAngleClasseII.Aparelhosativadores.Aparelhosdetraçãoextra-bucal.Desenvolvimentomaxilofacial.

relaçãointerarcos,paraumfuturotrata-mentoortodôntico.Apresentaremosate-rapêuticaestabelecidaemdoispacientescom vetores de crescimento diferentes,ambosforamtratadosduranteafasedecrescimento,sendoquenopacientecomtendência ao crescimento horizontal foiutilizado o Bionator de Balters e no pa-cientecomtendênciaaocrescimentover-tical o aparelho extrabucal conjugado osplintmaxilar.

LuizFelipeViegasJosgrilbert,MarceloKayattLacoski,FernandoEsgaibKayatt,PriscilaTirloni,IdelmoRangelGarciaJúnior,IsabellaDiasGonçalvesGarcia,DanielLimaKayatt

95Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2 - abr./maio 2007

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giraglossoptosis“síndromedePierreRobin”.Em1908,oativadorfoidesenvolvidoporAndresen(apudGRABER,RAKOSI,PETROVIC11,1999).ObionatoréderivadodoativadordeAndresenefoiintro-duzidonadécadadecinqüentaporWilhelmBalters3,9.

Oppenheim21,em1936,foioprimeiroarelatarsobreotratamen-todamáoclusãodeClasseII,divisão1,comancoragemextrabucaleapósosestudoscomtratamentosortodônticosfinalizados,atravésde telerradiografias realizadosporBrodie6, em1938,demonstran-doasalteraçõescefalométricasepodendocomprovarasalteraçõesdentáriaseesqueléticasequeamaioriadasalteraçõeseramocorri-dasdevidoaocrescimentoedesenvolvimento,fazendodestaformaqueummaiornúmerodecomprovaçõescientíficasocorressem.

Em1947,Kloehn17preconizouaancoragemextrabucalcervicalnainterceptaçãodocrescimentonormalparafrentedoprocessoalveolaredosdentesemcasosdeClasseII,divisão1,comoéco-nhecidoatualmentepelosortodontistas.

DeacordocomafilosofiadeBalters,ospontosessenciaisparaum tratamento adequado3 são: (1) permitir o selamento labial epromoverocontatododorsolingualcomopalatomole;(2)au-mentaroespaçobucaletreinarafunçãomuscular;(3)propiciarumamordidatopo-a-topodosincisivos;(4)promoverumaumen-tomandibular,queporsuavez,aumentaoespaçobucal,tornandopossívelumamelhorposiçãodalíngua;(5)conseguirummelhorrelacionamentodosmaxilares,dalínguaedadentição,comotam-bémdostecidosmolescircunjacentes.

Natentativadealcançarestesobjetivos,BaltersdesenvolveuoBionator,queposteriormentefoimodificadoporAscher3,tornan-do-omenoremtamanhoqueoativadororiginaldeAndresen,pos-sibilitandoseuusocontínuo(diurnoenoturno)emaisadequadoprincipalmenteduranteafala.Nãoobstanteoaparelhosetornoumenoremaisleve,continuouestáveleeficaz,podendosermovi-mentadolivrementepelopacientedentrodacavidadebucal.

Aoestudaremarespostamorfogenéticaaotratamentocomoativador,HarvoldeVargervik12,em1971,observaramqueosmúscu-losretratoresdamandíbula,transmitemsuasforçasàmaxila,man-tendoortopedicamenteasuaposição.Assim,constataramumare-duçãodocrescimentoanteriordamaxila,pormeiodoânguloSNA.

IntRoduçãoAmáoclusãodeClasse II segundoaclassificaçãodeAngle2,

baseadanas relaçõesântero-posterioresdosmaxilares, chamadatambémdedistoclusão, secaracterizapeloprognatismomaxilar,retrognatismomandibularoucombinaçãodeambos.Buscandoca-racterizaramáoclusãodeClasseII,1adivisão,Proffit22afirmouqueosprincipaiscomponentesdestamáoclusãosãodefinidospelade-ficiênciadocrescimentomandibular,porumcrescimentomaxilarexcessivoouaindaporumacombinaçãodosfatoressupracitados.

Conhecendoaalteraçãodaoclusãoeafaltadeumacorretarelaçãoentreasbasesósseas,devemosnosaliaraosconhecimen-tosdocrescimentofacialparapodermosdefinirotratamentoe,assim,escolheroaparelhoortodônticoparaalcançarosmelhoresresultados.A terapiaortopédicaauxilianacorreçãodasdiscre-pânciasesqueléticasnossentidosântero-posterioretransversal,contribuindo sobremaneiraparaumamelhoranas relaçõesdasbasesapicais,levandoaumaoclusãocomestabilidadeeharmo-niadoperfil facial,alémdediminuirsensivelmentea indicaçãodeextraçõesdentárias.

Omecanismodediagnósticoparaavaliarmosopadrãodoes-queletocefálicoéexecutadoatravésdainterpretaçãodasmedidastomadasdeumaradiografiacefalométricanormalateral,conformeopadrãoUSP,observamososângulosapresentadosnatabela1.

Devemosfazerainterpretaçãodeacordocomovalorencon-tradodanossamediçãoecompararmosaovalorpadrão.Quandoovalorencontradoformenorqueopadrão,temosumatendênciaaocrescimentohorizontalequandoestevalorencontradoformaiorqueopadrão,teremosumatendênciaaocrescimentovertical,deumaformageral.

ReVIsão dA LIteRAtuRAOprimeirorelatosobreautilizaçãodeancoragemextrabucal

datade1800, porCellier8, comoobjetivodeprevenir a luxaçãoda mandíbula. Evidências históricas sugerem que as suturas fa-ciaiseraminfluenciadasporaçãodeforçasextrabucais,nos idosde1803.Suaassociaçãonaaçãodiretadamaxilaocorreuem1875,porKingsley4,16.Farrar10,em1886,aplicouaforçaextrabucaldireta-mentesobreosdentesântero-superiores.

A intervenção terapêutica na área condilar e na articulaçãotemporomandibularteveumenvolvimentomaiornamandíbuladoquenamaxila.ApossibilidadedeinfluenciaraposiçãomandibularatravésdealteraçõesdaATMhámuitosanosintrigaosortodontis-tas.Em1880,Kingsley16introduziuotermoeosconceitosdo“saltodamordida”ondeutilizouumaplacapalatina feitadevulcanite,indicadaparapacientescomamandíbularetruída.Em1902,Pier-reRobin (apudGRABER,RAKOSI, PETROVIC11, 1999)desenvolveuoaparelhochamadomonobloco,quemantinhaamandíbulaemumaposiçãomaisavançada,masestefoicomaintençãodecorri-

Amer. Bras.

ABS 60o 70o

ABI 15o 30o

* FMA 25o 26o

* SN.ocl. 14o 15o

* SN.GOGn 32o 31.5o

* SN.GN 67o 66,5o

TABELA 1 - Análise cefalométrica padrão USP.

AinfluênciadopadrãodecrescimentofacialnotratamentoortopédicodamáoclusãodeClasseII


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FIGURA 1 - Representação diagramática segundo Van der Linden25 do modo de ação de um aparelho de ancoragem extrabucal corrigindo uma anomalia de Classe II.

FIGURA 2 - Representação diagramática segundo Van der Linden25 do modo de ação de um ativador no plano sagital.

Poroutrolado,concluíramquenãohouveaumentosignificantenocomprimentomandibular.Verificaramumaumentosignificantenaalturadoprocessoalveolarnaregiãodosmolares.

Em1975,Thurow24propôsumaparelhoextrabucalacopladoaumaplacadeacrílicocomcoberturaoclusaldetodososdentessupe-rioresirrompidos,proporcionandoumcontroleemmassadetodososdentessuperioreseeliminandopossíveisinterferênciasoclusais.Em1979, Joffee Jacobson15 apresentaramo “Splintmodificado”que diferencia do original de Thurow por ter acrílico em toda amucosadopalato.Alémdisso,estacoberturaoclusalsóatingiaosdentesposteriores,eoaparelhocontinhaumarcovestibularquepoderiaserativadocasofossenecessáriaaretraçãodosincisivos.

Em1982,SchulhofeEngel23avaliaramosresultadosde33jo-vens tratados por meio do Bionator. Concluíram que o Bionatorpropiciouumestímuloparaocrescimentomandibulareaumentodoeixocondilaredocorpomandibularmaiorqueocrescimentonormal, enquanto o ângulo goníaco e o eixo facial não alteramsignificativamente.

Em1984,Caldwell,HymaseTimm7demonstraramquetodosestesaparelhosderivadosdeThurowtêmemcomumaintençãodepromoverumefeitodecontroleverticaldocrescimentodamaxila.

Em 1991, Henriques et al.13 descreveram o splint maxilarmodificado,queeracompostoporumaplacadeacrílicoqueseestendia lateralmente às cúspides vestibulares dos dentes pos-terioreseanteriormenteàsuperfíciepalatinados incisivos.Se-gundoosautores,oacrílicodeveriaseromaisfinopossívelparaevitarqualquertranslaçãodoscôndilosouaumentaraalturafa-cialinferior.Foiincorporadoumparafusoexpansorparapermitirajustes transversais e também foi adicionado arco vestibular e

gramposdeAdams.Em1995,Langeetal.18utilizaramumaamostrade30jovenscom

ClasseII,divisão1,tratadospor18mesescomBionatoreconclu-íramqueoBionatorproduzumsuaveefeitoderestriçãodocres-cimentoanteriordamaxilaeumaumentosignificantenocompri-mentoefetivomandibulareasalturasfaciaisanterioreposterioraumentaramsignificativamente.

Martins19,em1997,utilizouumgrupode58pacientestratadoscomoaparelhoextrabucalremovíveleoBionatoreconcluiuqueoAEBremovívelinfluenciou,principalmente,aáreadentoalveolarmaxilar,mantendoaaltura facial inferior epropiciandoa corre-ção ântero-posterior por alterações dentoalveolares na maxila eoBionatorestimulouamigraçãomesialdosmolares inferioreseoavançodabasemandibular,aumentandoaalturafacialinferior,concluindoque68%dasalteraçõeseramdentoalveolarese32%dealteraçõesesqueléticas,comummecanismodeaçãopredominan-tementenafaceinferior.

dIsCussãoDurantearevisãodaliteraturadescrevemosaparelhosdistintos

deacordocomosvetoresdecrescimento.SegundoGraber,RakosiePetrovic11temosindicaçãoparaotratamentocomativadorparapacientescommandíbularetruídacausadapordeficiêncianocres-cimento,porémcomprovávelpadrãohorizontaldecrescimento.Tambémdevemospreverainclinaçãolingualdosincisivossuperio-reseainclinaçãovestibulardosincisivosinferiores.

Graber, Rakosi e Petrovic11 descrevem que em pacientes commáoclusãodeClasseII,divisão1,esqueléticacomumadireçãodecrescimentopredominantementeverticaleumaalturafacialante-



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riorexcessiva,deve-seacrescentarumaforçaortopédicamaxilar,usando-seumaparelhoextrabucalcompuxadaalta.

SegundoMartins-Ortiz,20em2001,omecanismodeaçãodosapa-relhosortopédicosfuncionaisparaacorreçãodasdeficiênciasmandi-bularesconstitui-senumaassociaçãodasseguintesalterações:

-Redirecionamentodocrescimentodocôndilo;-Redirecionamentodocrescimentomaxilar;-Rotaçãoparabaixodaporçãoanteriordamaxila;-Rotaçãomandibular;-Alteraçãoântero-posteriordosarcosdentários;-Alteraçãodaerupçãodentárianosseguimentosposteriores;-Inclinaçãodosincisivos;-Remodelaçãodafossaglenóide;-Deslocamentopóstero-inferiordafossaarticular.Segundodiversosautores1,5,14,19omecanismodeaçãodoAEB

conjugadoparaacorreçãodamáoclusãodeClasseII,divisão1,constitui-sedasseguintesalterações:

-Restriçãodocrescimentomaxilarparafrenteeparabaixo;-Retraçãodosincisivossuperiores;-Distalizaçãodosmolaressuperiores;-Restriçãodaerupçãodentária;-Redirecionamentodocrescimentomandibular,promovendo

umgiromandibularnosentidoanti-horário;-Correçãodedeslocamentosmandibularesfuncionais.A forca aplicada nos molares maxilares é transferida para o

complexomaxilar,restringindoodesenvolvimentomaxilaranterioredeslocandodistalmenteosprimeirosmolares25.

Oativadorexerceumainfluênciafavorávelsobreocrescimentoanteriordoscôndilos,demodoque,porumtempo,elessãocapa-

zesdecrescermaisdoqueseriamseoaparelhonãotivessesidousado25.

APResentAção dos CAsos CLÍnICosCaso1pacienteA.D.J.,11ae3m,feodermacomfaltadesela-

mentolabial,tendênciadecrescimentohorizontaleapresentandoumamandíbulapequenaemrelaçãoàmaxila.

Aparelho ortodôntico empregado: “Bionator” por 18 meses,sendoquenosprimeiros12mesesfoisolicitadautilizaçãopor24hsenos seismeses seguintes foi utilizadopor12hs.Opaciente seapresentoufavorávelaotratamento,colaborandocomas instru-çõesfornecidas.

Podemosobservarqueocorreuumamelhorasignificativanasrelaçõesdasbasesósseas,resultandoemumaestéticafacialsatis-fatóriacompresençadeselamentolabial,promovendocondiçõesparaoadequadodesenvolvimentodosistemarespiratório.

Observamosacorreçãodotrespasseverticalehorizontal,comadesinclinaçãodosincisivossuperiores,suaveinclinaçãodosin-cisivosinferioresparavestibularecomosmolaresemposiciona-mentocorretodeClasseI.

Caso2–PacienteA.C.T.,12ae8m,leucoderma,semterocorridoamenarca,tendênciadecrescimentovertical,ausênciadeselamen-tolabial,inclinaçãoeprotrusãoacentuadadosincisivossuperioresparavestibularerelaçãodesarmoniosaentreasbasesósseas.

Ocorreuumamelhoranarelaçãodasbasesósseas,resultandoemumperfilfacialmaisharmoniosoe,conseqüentemente,umse-lamentolabialsatisfatório.

Observamosacorreçãodotrespassehorizontal,desinclinaçãodosincisivossuperioresecorretarelaçãomolar.

FIGURA 3 - Fotografias iniciais frontal e lateral do paciente.



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FIGURA 7 - Modelo de estudo inicial.

1.NA - 52,5°

1-NA - 17mm

1.NB - 13,5°

1-NB - 2,5mm

S-N.Gn - 64°

S-N.Ocl - 7,5°

FMA - 19,5°

Co-Gn - 118mm

Co-A - 94,5mm

FIGURA 6 - Radiografia panorâmica inicial.FIGURA 5 - Telerradiografia inicial do tratamento.

FIGURA 4 - Fotografias intrabucais lateral direita, frontal e esquerda da má oclusão de Classe II, divisão 1, com 12mm de trespasse horizontal.



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FIGURA 8 - Mordida construtiva preparada com uma lâmina de cera 7 na forma do arco superior.

FIGURA 9 - Aparelho ortodôntico Bionator.

FIGURA 10 - Fotografias finais frontal e perfil.



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FIGURA 14 - Modelo de estudo final.

FIGURA 12 - Telerradiografia final do tratamento. FIGURA 13 - Radiografia panorâmica final do tratamento.

1.NA – 32°

1-NA – 7mm

1.NB – 24°

1-NB – 5mm

S-N.Gn – 66°

S-N Ocl – 11°

FMA – 22º

CO-Gn – 134mm

CO-A – 105mm

FIGURA 11 - Fotografias intrabucais do caso finalizado.



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FIGURA 15 - Fotografias iniciais frontal e perfil.

FIGURA 17 - Telerradiografia inicial do tratamento. FIGURA 18 - Radiografia panorâmica inicial.

1.NA – 32°

1-NA – 8mm

1.NB – 28°

1-NB – 5mm

S-N.Gn – 70°

S-N Ocl – 14°

FMA – 29º

CO-Gn – 112mm

CO-A – 88mm

FIGURA 16 - Fotografias intrabucais lateral direita, esquerda e frontal da má oclusão de Classe II, divisão 1, com trespasse horizontal de 12mm.



FIGURA 20 - Aparelho ortodôntico empregado: AEB IHG- utilizado com casquete Jeans com elásticos de 0,5“, força em torno de 550 gramas (força ortopédica).

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FIGURA 19 - Modelo de estudo inicial.



123456789101112131415161718192021232425262728293031323334353637383940414243444546474849

FIGURA 21 - Fotografias finais frontal e perfil.

1.NA - 11,5°

1-NA - 1,5mm

1.NB – 26°

1-NB - 5,5mm

S-N.Gn – 74°

S-N.Ocl - 17,5°

FMA – 30°

CO-Gn - 116,5mm

CO-A - 88mm

FIGURA 23 - Telerradiografia final. FIGURA 24 - Radiografia panorâmica final.

FIGURA 22 - Fotografias intrabucais do caso finalizado.



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The influence of the facial growth pattern in the orthopedic treatment of Angle’s Class II malocclusion

Thepresent articlehas theobjective todivulgehow thecraniofacialgrowthpatterncaninfluenceintheorthopedictreatment of Angle’s Class II malocclusion. This is onereason that similar malocclusions are treated in distinctforms, changing the employed orthodontic appliancein which treatment. This way, it improves the relationof the facial bone bases with an harmonic and esthetic

result,facilitatingtherelationbetweenjawsforafutureorthodontic treatment. We will present the establishedtreatmentsintwopatientswithdifferentgrowthvectors,bothofthemweretreatedduringthedevelopmentage.ThepatientwithhorizontalgrowthwastreatedwiththeBionatorapplianceandthepatientwithverticalgrowthwastreatedwiththemaxillarysplintappliance.

Keywords: Malocclusion.AngleClassII.Activatorappliances.Extraoraltractionappliances.Maxillofacialdevelopment.

Abstract

FIGURA 25 - Modelo de estudo final.

ConCLusãoPodemosconcluirnaapresentaçãodoscasosclínicosque:•Avaliandosomenteaoclusãoelassãomuitosemelhantese

quandoincorporamososconhecimentosdocrescimentofacialeaavaliaçãocefalométricanotamosquesãoextremamentedistintas.Mas,emambososcasos,utilizamosaparelhoortodônticomóvel,

esta abordagem tem um menor potencial iatrogênico e ofereceumametodologiamuitasvezessuperioremaisrápida,facilitandosobremaneiraumposteriortratamentoortodôntico.

•Devemosobservaropadrãodecrescimentoparaempregar-mosoaparelhoortodônticoideal,poisassimteremosumresultadoestéticoeharmoniosoalémdecorrigirmosamáoclusão.



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luiz Felipe viegas JosgrilbertEnd.:Av.AntônioJoão,500.CentroCEP:79.900-000PontaPorã–MSE-mail:[email protected]

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