35

1 INTRODUÇÃO

O pelo é um anexo da pele (FIG. 1), oriundo da unidade pilos sebácea, com

funções de proteção, isolamento, sensação, limpeza e até de comunicação. O

folículo piloso é composto de uma coluna sólida de células que prolifera a partir das

camadas basais da epiderme e faz proeminência para dentro da derme. À medida

que a coluna se alonga, encontra um aglomerado de células mesodérmicas, a papila

dérmica, a qual circunda por sua extremidade inferior, o bulbo. A coluna sólida

adiantese torna-se oca para criar um canal piloso. A matriz, conjunto de células

epiteliais, é responsável pela produção e pelo crescimento do pelo e está localizada

na junção do bulbo. O modelo de diferenciação do folículo piloso é conceituado

como importante no controle do crescimento folicular. É ela que vai influir todos os

outros aspectos do crescimento folicular: o ciclo, o tamanho, o encaracolamento, a

cor e a sensibilidade androgênica. (FELDNER JR et al., 2006).

Figura 1 – O pelo

Fonte: FELDNER JR et al., 2006

Os pelos apresentam hastes flexíveis, com forma filamentosa, formada por

células corneificadas; distribuem-se com características próprias, individuais, sexuais

e raciais na grande parte da superfície corpórea, desse modo há: cabelos,

supercílios, cílios, vibrissas, bigode, barba, etc. Cada pelo apresenta uma raiz,

localizada no folículo piloso e uma haste livre. Anexos a cada pelo existem uma

glândula sebácea e um músculo eretor ou horrilador. (MALTESE, 2011).

36

A unidade polissebácea pode ser classificada em pelo veloso, fino, pequeno,

macio e não-pigmentado, predominando na infância e pelo terminal: grosso, longo e

pigmentado, também nomeado de pelo sexual. A transformação do pelo veloso em

terminal é um processo dependente de androgênio. A sensibilidade a esta

transformação origina de características genéticas e raciais e das regiões

acometidas. As áreas mais sensíveis do corpo são a axilar e a pubiana, seguidas,

em ordem, pelas labiais superiores, abdominal inferior, maxilar, torácica e lombar. O

hirsutismo refere-se à transformação do pelo veloso em pelo terminal com

constituição masculina. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

O hirsutismo é definido, portanto como a presença de pelos terminais na

mulher, em áreas anatômicas características de distribuição masculina. Pode ser

manifestado como queixa isolada ou se acompanhar de outros sinais de

hiperandrogenismo (englobam doenças que se manifestam através de um aumento

da atividade biológica dos andrógenos como acne, seborreia e alopecia), virilização

(hipertrofia do clitóris, aumento da massa muscular e modificação do tom de voz),

distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda alterações metabólicas. A

intensidade e extensão dessas manifestações clínicas dependem de vários fatores.

(YARAK et al., 2005; MARCONDES, 2006; SPRITZER, 2009).

Dependendo do critério utilizado, o hirsutismo pode afetar de 5 a 15 % das

mulheres. Além de constituir em um problema estético, o aparecimento ou

desenvolvimento de pelos em regiões como os lábios, mento, braços, pernas, dorso

ou tórax, pode também indicar a existência de variados distúrbios médicos, incluindo

a síndrome dos ovários policísticos, síndrome de Cushing, ou câncer de ovários ou

adrenais. (FLORES et al., 2013).

A diferenciação entre hipertricose é importante, pois decorrem de etiologias

diferentes e o manejo clínico será também diferenciado. A hipertricose é a

transformação de pelos velosos de textura fina e distúrbio em todo o corpo em pelos

terminais, não é causada por aumento na produção de androgênios, podendo ser

congênita ou adquirida. Os pelos geralmente estão distribuídos em áreas não

sexuais, como a região lombar e os braços. A hipertricose generalizada pode ocorrer

na anorexia nervosa, no hipotireoidismo, na porfíria, em certas doenças do sistema

nervoso e com o uso drogas (fenobarbital). (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

Vale ratificar que o hirsutismo decorre de ação dos andrógenos circulantes

sobre a pele. Esta ação ocorre devido à presença e atividade de enzimas capazes

37

de disponibilizar ou não metabólitos androgênicos mais ativos no interior do folículo

pilo-sebáceo. Para diferenciar hisurtismo de hipertricose, na mulher, é necessário

determinar o tipo de pelo em excesso e sua distribuição. (SPRITZER, 2006; MOURA

et al., 2011).

Com base na fisiopatologia, o hirsutismo pode estar associado a uma ou mais

das seguintes condições: excesso de androgênios produzidos pelos ovários e/ou

adrenais, aumento na sensibilidade cutânea aos androgênios circulantes e outras

situações que envolvam alterações secundárias no transporte e/ou metabolismo de

androgênios. No primeiro caso, estão agrupados a síndrome dos ovários policísticos

(SOP), hiperplasia adrenal congênita forma não clássica (HAC-NC) de início tardio, a

síndrome de Cushing e os tumores produtores de androgênios ovarianos ou

adrenais. O segundo grupo corresponde ao hirsutismo dito “idiopático”, sem causa

aparente, caracterizado por hirsutismo isolado, na presença de ciclos menstruais

regulares e ovulatórios e androgênios normais. No terceiro grupo, outras situações

como doença da tireoide, hiperprolactinemia e uso de drogas (fenotiazinas, danzol,

metirapona, ciclosporina, ácido valpróico, entre outras) podem levar

secundariamente a um quadro de hisurtismo. (SPRITZER, 2009).

O diagnóstico se baseia em identificar a fonte de produção do excesso de

androgênios. Além disso, é fundamental a correlação entre níveis circulantes de

androgênios e graus crescentes de virilização. Esta correlação é considerada uma

dosagem biológica. (MACHADO, 2006).

A análise deve ser feita segundo a avaliação adequada de anamnese, exame

físico e quando considerado necessário realizar avaliação laboratorial para

confirmação, ou seja, dosagem hormonal. (PORTO et al., 2007).

O tratamento tem como objetivo, diminuir a oferta de androgênios ao folículo

piloso bloqueando a sua produção ou diminuição da fração livre, impedir a ação dos

androgênios no folículo piloso competindo com o receptor e inibir a enzima

conversora. Podem-se usar ainda os sensibilizadores dos receptores de insulina,

como a metformina e a rozigutazona. Deve-se lembrar de que a resposta ao

tratamento é lenta, pois obedece ao ciclo de crescimento (anágena), de involução

(catágena) e de repouso (telógena). Esse ciclo tem duração média de 6 meses.

Além disso, o tratamento é considerado tempo-dependente, ou seja, quanto maior a

sua duração melhores os resultados. (FELDNER JR et al., 2006).

38

Qualquer que seja o medicamento, devemos prevenir a paciente de que os

efeitos não são espetaculares, nem surgirão imediatamente. Devemos também

deixar claro que os efeitos sobre a oleosidade cutânea e a acne são mais precoces

(dois a três meses) e que somente serão percebidos sobre os pelos após quatro a

seis meses ou mais. Isto se deve ao ciclo de crescimento dos pelos, que ocorre

durante aproximadamente seis meses. A seguir, entram na fase de involução e

quiescente. (MACHADO, 2006).

1.1 Justificativa

O hirsutismo é um problema comum e que afeta negativamente a qualidade

de vida das mulheres. Apesar de não apresentar por si mesmo um risco à saúde,

pode estar associado a um amplo espectro de patologias endocrinológicas e até

neoplásicas que merecem atenção especial. Na escolha de qualquer terapia,

devemos prevenir a paciente de que os resultados do tratamento do hisurtismo não

são imediatos, levando mais de seis meses para serem observados, entretanto, os

efeitos sobre a oleosidade cutânea e a acne poderão ocorrer de forma mais precoce

entre dois e três meses do início de terapia. (FLORES et al., 2013).

Sabe-se que há uma enorme demanda por procedimentos que objetivam a

melhora da aparência física e da estética, visto que as questões visuais nos padrões

atuais influenciam na autoestima feminina. A importância deste trabalho, portanto

atribui-se à necessidade de compreender e orientar a população jovem de escolas

estaduais da cidade de Unaí – MG, bem como a adequação da avaliação clínica e

complementar para que se permita o diagnóstico etiológico para a maioria dos casos

de hirsutismo. Além disso, minimizar possíveis consequências desta doença como

bullyng, timidez e/ou problemas mais graves.

39

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a presença de hirsutismo em jovens entre 15 e 20 anos de idade em

escolas estaduais de Unaí – MG.

2.2 Objetivos específicos

Analisar a ocorrência de casos de hirsutismo em jovens;

Realizar anamnese;

Caracterizar o perfil da população-alvo atingida pelo hirsutismo;

Identificar fatores predisponentes da patologia para a incidência nessa

população;

Sensibilizar a população, os profissionais de saúde e os gestores de saúde

pública na importância diagnóstica do hirsutismo;

Aumentar a quantidade e qualidade na informação sobre o tema;

Avaliar através de tabelas, quadros, questionários, avaliação física e por

método de pontos a presença e nível de grau de hirsutismo na população

estudada;

Realizar orientação e encaminhamento de possíveis casos para unidades de

saúde na presente cidade.

40

3 METODOLOGIA

O trabalho denominado: “Avaliação de hirsutismo em jovens de escolas

estaduais residentes em Unaí - MG” no período de setembro a novembro de 2015 foi

realizado pela acadêmica do oitavo período de Biomedicina da Faculdade Tecsoma.

A seguir está descrito todos os meios e medidas utilizadas para a realização

do projeto.

3.1 Tipo de estudo

O método científico é definido por Marconi e Lakatos (2011) como sendo um

conjunto de atividades sistemáticas e racionais das quais se podem alcançar um

objetivo através do delineamento de um caminho a ser seguido, que permite a

detecção de erros e auxilia nas tomadas de decisões do pesquisador.

O presente trabalho apresenta um estudo do tipo aplicado, de caráter

descritivo, com características observacionais, embasada em método quantitativo e

qualitativo. (MARCONI; LAKATOS, 2011).

Para Castania (2009), a combinação de métodos quantitativos e qualitativos

em pesquisas, principalmente na área da saúde, são fundamentais para uma melhor

compreensão da realidade social, uma vez que, um método atua como complemento

para o outro, pois enquanto um objetiva o conhecimento da realidade através de

dados indicadores e tendências observáveis, o outro auxilia na compreensão através

da observação de funcionamento, representações e hábitos. Dessa forma, a mescla

de distintas abordagens científicas atua como complementaridade na interpretação

de dados para a melhor compreensão do que ocorre no nosso presente.

3.2 Local de estudo

O trabalho foi realizado em seis escolas de zona urbana na cidade de Unaí -

MG, sendo estas escolas estaduais, localizadas em bairros diferentes.

41

3.2.1 Caracterização do município

O presente estudo foi desenvolvido no município de Unaí, localizado no

noroeste do estado de Minas Gerais (Brasil), com área de 8.464 km2, com

população estimada para 2014 em 82.298 habitantes segundo o Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE). Limita-se ao norte com os municípios de

Cabeceira Grande, Buritis e Arinos; ao sul com Paracatu e Brasilândia de Minas; a

leste com Dom Bosco, Natalândia, Bonfinópolis de Minas e Uruana de Minas, e a

oeste com Cristalina – Goiás (GO). (IBGE, 2011).

A localização de Unaí é privilegiada uma vez que o município está inserido

numa rede urbana formada por prósperas cidades, estando a 170 km de Brasília

(Capital Federal), a 609.93 de Belo Horizonte (Capital do Estado), 350 km de

Goiânia e a 100 km de Paracatu, interligadas pelas rodovias BR-040, BR-251, MG-

188, e MG-121 respectivamente. (UNAÍ, 2011).

O município é considerado o segundo maior produtor de milho do Estado,

tendo destaque na produção de soja e sorgo, liderando a produção estadual. Outro

produto com destaque nas lavouras de Unaí é o feijão. Além disso, ocupa o sexto

lugar no grupo dos cem com melhor desempenho no quadro do Produto Interno

Bruto (PIB) da agropecuária nacional. Dados da Secretaria de Agricultura, Pecuária

e Abastecimento de Minas Gerais (SEAPA) mostram por que Unaí alcançou uma

boa posição no levantamento. (UNAÍ, 2011).

Entre os principais acidentes geográficos destacam-se: Gruta do Tamboril,

Gruta do Gentio, Cachoeira da Jiboia (120m de queda livre), Cachoeira do

Queimado, Cachoeira do Rio Preto (2 km do centro da cidade), Gruta do Quilombo,

Serra Geral do Rio Preto, Serra do Pico, Serra do Jataí. (UNAÍ, 2011).

3.2.2 Caracterizações das escolas em estudo

Escola Estadual Delvito Alves da Silva localizada no bairro Divinéia; Escola

Estadual Dom Eliseu localizada no bairro Cachoeira; Escola Estadual Domingos

Pinto Brochado localizada no bairro Centro; Escola Estadual Maria Assunes

Goncalves localizada no bairro Canaã; Escola Estadual Tancredo de Almeida Neves

localizada no bairro Cachoeira e Escola Estadual Virgílio de Melo Franco localizada

no bairro Centro.

42

3.3 Delimitações do público-alvo

Foram usados como critérios de inclusão jovens com idade entre 15 e 20

anos de idade, que estiverem regularmente matriculadas em escolas estaduais do 3°

ano do ensino médio, em turno matutino, localizadas em zona urbana do município

citado, que aceitaram de livre e espontânea vontade participar do projeto.

Como critérios de exclusão, foram adotados os seguintes: mulheres que

possuem idade inferior a 15 anos ou superior a 20 anos de idade, que não estão

regularmente matriculadas em uma das seis escolas estaduais alcançadas, não

estão cursando o 3° ano do ensino médio, não participaram da palestra de

orientação sobre o tema e que não assinaram o termo de consentimento.

Vale destacar que as jovens menores de 18 anos que se dispuseram a

participar do determinado projeto apresentaram termo de consentimento

devidamente assinado pelos pais ou responsáveis.

3.4 Instrumentos utilizados

Foi utilizada a coleta de dados por meio de questionário estruturado composto

de questões discursivas e de múltipla escolha, com objetivo de oferecer

esclarecimento e liberdade das respostas.

O questionário é um instrumento de coleta de dados, constituído por uma

série ordenada de perguntas respondidas pelo escritor. (MARCONI; LAKATOS,

2010).

Foi realizada também palestra explicativa a respeito do assunto em questão,

anamnese e exame físico, ou seja, o índice de massa corporal das participantes.

3.5 Aspectos éticos

Todos os passos deste estudo foram realizados aplicando a resolução

196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, de 10 de Outubro de 1996 sobre os

aspectos éticos, a qual afirma que os quatro referenciais básicos da bioética são:

autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, além de, garantir os direitos e

obrigações da comunidade científica, dos sujeitos da pesquisa e Estado. (BRASIL,

1996).

43

A identificação das pacientes ficou em sigilo profissional, a fim de resguardar

a confidencialidade individual.

3.6 Desenvolvimento

Primeiramente foi realizada uma pesquisa bibliográfica, com o objetivo de

levantar informações sobre o assunto abordado, aumentar os conhecimentos a

respeito da patologia e o método de diagnóstico.

O projeto foi desenvolvido em Unaí – Minas Gerais (MG) no período de

setembro a novembro de 2015 com as jovens devidamente matriculadas nas

escolas estaduais.

Após a realização do ofício, foi procurado a Secretaria Estadual de Educação,

para autorização dos mesmos. Em seguida foi feito contato com os (as)

responsáveis de cada escola que fazem parte do padrão de inclusão do projeto e foi

devidamente entregue um ofício para a direção (pessoa responsável) de cada uma

das escolas, solicitando a autorização do projeto (APÊNDICE A). As jovens

receberam convite com data e horário marcados para a palestra de orientação e

esclarecimento de possíveis dúvidas do tema, sendo esta realizada nas escolas. As

participantes receberam o termo de consentimento (APÊNDICE B) e questionários

(APÊNDICE C) com a finalidade de averiguar se há e qual o nível de conhecimento

sobre o assunto em questão, proporcionando ainda, informação e explicação de

possíveis dúvidas. As jovens receberam um panfleto sobre o tema em questão com

a finalidade de gerar informação. (APÊNDICE D).

A avaliação do hirsutismo foi efetuada através de anamnese e exame físico.

Foi realizado, portanto uma investigação do escore semiquantitativo de Ferriman-

Gallwey modificado (FG), que atribui uma nota de acordo com a distribuição e a

magnitude do hirsutismo em nove regiões corporais. (FIG. 2); (SPRITZER, 2009).

44

Figura 2 - Escore semiquantitativo de Ferriman e Gallwey modificado

Fonte: SPRITZER, 2009

Além disso, foi realizada a avaliação do índice de massa corporal (IMC) que é

determinado conforme a seguir:

IMC = peso

(altura)2 (2)

Tabela 1 - Valores de referência IMC

Fonte: PORTO et al., 2007

Freitas e outros (2001) também afirmam que a relação de circunferência

abdominal é um marcador de hirsutismo.

De acordo com Gusso e Lopes (2012) cintura abaixo de 80 cm é considerado

normal, já a cintura entre 80 e 88 é destacada como amentada e por fim, cintura

acima de 88 é analisada como muito aumentada.

Valores de referência

20 a 25 = normal Leve – 28 a 30

25 a 27 = peso elevado Moderada – 30 a 40

>27 = obesidade Grave - >40

45

Após verificar a presença de pelos nas áreas demonstradas da figura a cima,

será feita a somatória de números de acordo com a quantidade encontrada e tendo

consequentemente um possível resultado. O ponto de corte para definir hirsutismo é

8 – apenas 5% das mulheres pré-menopáusicas apresenta escore superior a este

valor. (SPRITZER, 2006).

Portanto, foi utilizado esta forma de avaliação, sendo agendados horários

determinados para cada participante de forma individual, em local reservado,

objetivando a realização de determinação de presença ou ausência de hirsutismo,

bem como o grau do mesmo quando há presença. Vale destacar que a acadêmica

não ficou sozinha com as jovens participantes durante as anamneses.

Os dados foram tabulados e analisados objetivando melhor interpretação e

foram encaminhados para a Secretaria Municipal de Educação e Saúde com

objetivo de proporcionar orientação adequada, conduzindo para as unidades de

saúde os casos suspeitos.

3.7 Resultados e impactos esperados

Estes procedimentos, acompanhados de orientação tiveram grande relevância,

visto que foi possível auxiliar no diagnóstico das jovens que apresentaram suspeita

da patologia em questão, podendo haver sensibilização da população em geral e por

fim, promovendo medidas adequadas na análise de ocorrência de casos e

acompanhamento dessas jovens quando necessário.

46

4 REFERENCIAL TEÓRICO

4.1 Fisiologia do pelo

De acordo com Margoto (2008) o pelo normal é formado por uma coluna de

melanócitos (queratinócitos) que compõem sua haste, a qual cresce anexa a bainha

extensa da raiz. Quando presentes em um padrão excedente ou masculino nas

mulheres, eles relatam o hirsutismo. Estruturalmente os pelos podem ser divididos

em três tipos:

Lanugem: pelo que reveste o feto e desaparece após o nascimento, é delgado,

macio, não pigmentado e não medulado. É gerado pelos folículos fetais e

desprendem-se comumente no útero no 7º/8º mês de gestação ou então logo

posteriormente ao nascimento.

Velus: pelo que substitui a lanugem depois do nascimento, é curto, macio, fino,

não medulado e esporadicamente pigmentado. Pode ser achado normalmente

nas faces das mulheres ou na área de calvície dos homens.

Pelo terminal: pelo que sobrepõe o velus em determinadas áreas do corpo, é

medulado, comprido, pigmentado, grosso e visível. Detectado nas axilas, regiões

pubianas, cílios, sobrancelhas, bigode, barba e couro cabeludo, variados para

determinadas partes do corpo, e também os modelos de crescimento podem

variar de um indivíduo para outro.

O pelo humano apresenta três fases cíclicas de crescimento: Anágena ou

fase de crescimento ativo, sendo caracterizada por intensa atividade mitótica da

matriz, dura 2 a 3 anos, mas no couro cabeludo pode chegar até oito anos;

Catágena ou fase de transição regressiva, nesse caso os folículos sofrem regressão

de até 1/3 de suas dimensões precedentes e possui duração de três semanas em

média; Telógena ou fase de repouso, fase de desprendimento do pelo e duração de

3 a 4 meses. (FELDNER JR et al., 2006).

Em fase normal, os cabelos do couro cabeludo encontram-se: 85% na fase de

anagenese, 14% na fase catagenese e 1% na fase de telogenese, constituindo tais

porcentagens o tricograma normal do couro cabeludo. Quando um pelo atinge um

47

comprimento estável, desprende-se para ser substituído por um novo. Este longo

ciclo de crescimento esclarece o motivo pelo qual os efeitos da terapia hormonal no

hirsutismo precisam em torno de seis meses para efetuar sua ação inicial e cerca de

nove meses para alcançar sua efetivação máxima. (MARGOTO, 2008).

4.2 Conceito de Hirsutismo

É definido como o desenvolvimento excessivo de pelos terminais em locais do

corpo feminino em que normalmente não existem, ou quando presentes estão em

pequenas quantidades com padrão masculino em mulheres, consequente do

excesso de androgênios ou de uma maior sensibilidade dos receptores a esse

hormônio. (FLORES et al., 2013).

O hirsutismo pode acometer várias áreas, entre estas incluem: abdômen

(distribuição masculina dos pelos pubianos), face (regiões supralabial, mentoniana e

masseterina), tórax (regiões intermamária e periareolar), bem como a região

inguinal, perineal, sacrococcígea, nádegas, crural e a face interna das coxas.

(MARGOTO, 2008).

Sendo o aumento de pelos um dos critérios clínicos mais usados para o

diagnóstico do excesso de andrógeno, podendo ser percebido em 50-80% das

pacientes que possuem hiperandrogenismo. (FELDNER JR et al., 2006; MARGOTO,

2008).

Frequentemente é um sinal de um distúrbio de exacerbados androgênios,

englobando a síndrome do ovário policístico (SOP), a hiperplasia adrenal não

clássica, a síndrome da acantose nigricans hiperandrogênica resistente á insulina e

os tumores secretores de androgênios, ou, mais ocasionalmente, o uso abusivo de

drogas androgênicas. Apesar disso, em algumas pacientes a presença de hirsutismo

pode não reproduzir uma disfunção central na formação ou no metabolismo dos

androgênios e pode, em vez disso, originar de uma sensibilidade cutânea

aumentada aos androgênios circulantes em níveis normais, como no hirsutismo

idiopático. (MARGOTO, 2008).

48

4.3 Fisiopatologia do Hirsutismo

A fisiopatologia do hirsutismo abrange, basicamente, a ação dos andrógenos

sobre a pele através de dois mecanismos: os níveis circulantes de androgênios e a

sensibilidade cutânea a estes hormônios. O hirsutismo de causas funcionais,

ovariano e adrenal, e no idiopático, faz com que os pelos surjam a partir da

puberdade. (SPRITZER, 2009; FELDNER JR et al., 2006).

A testosterona na célula-alvo é reduzida pela enzima 5 α-redutase formando a

hidrotestosterona (DHT). A DHT liga-se ao receptor de androgênios criando um

complexo receptor-androgênio (AR), o qual é transferido ao compartimento nuclear

da célula onde ocorrerá a transcrição gênica com a síntese proteica específica,

provocando a liberação de fatores de crescimento como os fatores 1 e 2 de

crescimento insulina-símile, que age estimulando o crescimento e desenvolvimento

dos pelos terminais. A DHT é metabolizada em 3 α-androstenediol que pode ser

conjugado em glucuronato. As duas isoformas da 5 α-redutase (tipo 1 e 2), são

codificadas por diferentes genes SRD5A1 e SRD5A2 localizados respectivamente

nos cromossomos 5p15 e 2p23 97. Haplótipos SRD5A1 estão associados com a

patogênese dos ovários policísticos (PCOS). (MARGOTO, 2008).

Figura 3 - Fluxograma – Origem do Hirsutismo

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Origem

Ovariana

Síndrome dos ovários policísticos

Tumores

Adrenal

Sindrome de Cushing

Hiperplasia

Acromegalia

Tumores

Medicamentos

Esteróides anabolizantes

Danazol

Fenitoína

Idiopático Outras

Menopausa

Acantose nigricans

49

4.3.2 Origem Ovariana

O hirsutismo pode ser provocado por origem ovariana, é o que ocorre nos

casos de síndrome dos ovários policísticos e nos tumores ovarianos. O ovário

secreta a foliculina, hormônio que age no desenvolvimento somático e sexual e o

hormônio progesterona, age sobre a mucosa uterina e sobre a secreção láctea. O

hirsutismo nesses casos pode ser evidenciado devido a uma desordem na produção

hormonal gerando tais complicações. (MALTESE, 2011).

4.3.2.1 Síndrome dos ovários policísticos

A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma condição clínica

heterogênea evidenciada por hirsutismo, irregularidade menstrual, infertilidade e

modificações endócrinas como o hiperandrogenismo e excreção inadequada de LH.

(POY; WILTGEN; SPRITZER, 2001).

Esta síndrome é conceituada como uma endocrinopatia mais recorrente na

mulher em fase reprodutiva. É conhecida também como síndrome de Stein-

Leventhal pelos dois autores que a descreveram em 1935. O quadro clínico é

modificável e a etiopatogenia ainda não foi integralmente esclarecida, mas

mecanismos neuroendócrinos vêm sendo estudados nos últimos anos. Em geral

apresenta-se com hirsutismo e/ou acne ou alopecia androgênica, anovulação

crônica associada a distúrbio menstrual do tipo oligo/amenorreia e infertilidade.

(NACUL; COMIM; SPRITZER, 2003).

É uma das doenças endócrinas mais comuns em mulheres em idade

reprodutiva (incidência de 6 a 10%), sendo também a causa mais comum de

anovulação crônica nessas mulheres. Aparece em 30 a 40% das mulheres com

infertilidade e, em torno de 90% das pacientes com ciclos menstruais anormais.

(GAMA et al., 2009).

Deve-se estar atento para o fato de que a SOP tem iniciado na adolescência,

no período da menarca, onde os níveis de LH ou o hiperinsulinismo podem estar

presentes com dificuldades de se determinar um padrão menstrual regular. A

puberdade precoce pode estar antecedendo a SOP. O Hiperandrogenismo aqui se

manifesta com hirsutismo e exteriorizações pilo-sebáceas e acne, podendo estar

associado a alterações das suprarrenais. A síndrome dos ovários policísticos é uma

50

doença plural, e suas interações clínicas e bioquímicas ocasiona, no momento atual,

interesse de muitas disciplinas. O ovário, exposto como sítio originário da SOP,

permite uma diversificação de alterações hormonais. (SETIAN; NUVARTE, 2001;

GAMA et al., 2009).

4.3.2.2 Tumores virilizantes dos ovários

O aparecimento acelerado e crescente de sinais de masculinização ou

virilização associados a níveis muito elevados de testosterona plasmática sugerem

fortemente tumor ovariano. (FLORES et al., 2013).

Mesmo sendo considerados escassos (0,1% dos casos de hirsutismo e

virilismo), os tumores ovarianos devem ser sempre lembrados como causa de

hirsutismo, com início recente e progressão breve com virilização relevante. Entre as

neoplasias de ovários, devem ser destacados os arrenoblastomas, androblastomas

(tumor de células Sertoli-Leydig), tumores de células da teca-granulosa, tumores de

células hilares, disgerminomas, teratomas, gonadoblastomas, tecomas luteinizados

e luteomas. (SPRITZER MP, 2006).

4.3.3 Origem Adrenal

Os tumores virilizantes das adrenais podem aparecer desde intra-útero até a

senilidade, com mais da metade dos casos acontecendo abaixo dos dois anos de

idade. O tumor é palpável em 50% dos casos. Geralmente são cortico-

suprarrenalomas malignos. Embora sejam incomuns como geradores de hirsutismo,

os tumores das suprarrenais e ovários são as causas mais significativas que

precisam ser eliminadas. Nos tumores androgênicos das suprarrenais e dos ovários

o hirsutismo é definido por ser de início rápido e crescente levando a virilização.

(MARGOTO, 2008).

4.3.3.1 Síndrome de Cushing

Foi descrita pela primeira vez pelo grande neurocirurgião H. W. Cushing em

1912. A Síndrome de Cushing é uma condição em que os níveis plasmáticos de

cortisol estão aumentados, gerando sinais e sintomas de hipercorticolismo. Ocorre

51

com frequência 10 vezes maior em mulheres que nos homens. As manifestações da

síndrome de Cushing constituem o resultado do excesso de hormônios

(glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênios da suprarrenal). Pode ocorrer o

excesso de um hormônio ou de todos os hormônios. (NETTINA, 2008; MALTESE

2011).

Esta síndrome é uma causa rara de hirsutismo. As pacientes mostram

obesidade centrípeta, hipertensão arterial, pletora facial, atrofia muscular, estrias

purpúreas no abdome (nas mais jovens), pele fina e frágil, osteoporose, intolerância

à glicose, irregularidade menstrual, alterações psicológicas, hirsutismo e acne. O

hirsutismo frequentemente é discreto, limitado à face, mas de início abrupto e

evolução progressiva. Em criança com hirsutismo e virilização, o diagnóstico mais

provável é o de carcinoma de adrenal. (MARGOTO, 2008).

Caracteriza-se por hiperfunção das suprarrenais, com manifestações clínicas

derivadas de hipercorticolismo crônico, independentemente da causa primária.

(FLORES et al., 2013).

4.3.3.2 Hiperplasia adrenal

A hiperplasia congênita adrenal por deficiência de 21-hidroxilase é uma dos

motivos mais costumeiros de desordens adrenais hereditárias. Apresenta-se

geralmente na infância ou em mulheres jovens com manifestações de hirsutismo e

infertilidade. (BAY et al., 2010).

É o motivo mais frequente de hirsutismo de origem adrenal, com uma

prevalência entre mulheres hirsutas variando de 2 a 10%. Ocorre, basicamente, por

deficiência da enzima 21-hidroxilase. (FLORES et al., 2013).

O diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, forma clássica, é executado

por dosagem da 21-hidroxilase sérica; após teste de estímulo com corticotrofina, em

solução aquosa (25 mg IM); sinais e sintomas de hirsutismo; dosagem da

testosterona sérica; dosagem da 17-hidroxiprogesterona sérica basal (valores >5

ng/ml). (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2010).

52

4.3.3.3 Acromegalia

Pode se dizer que a acromegalia é um estado crônico que ocorre

normalmente na média vida, devido à secreção elevada do hormônio do crescimento

do lobo anterior da hipófise. Os sintomas característicos são: desenvolvimento

exagerado dos ossos, do tecido conjuntivo, das vísceras e, aumentando do tamanho

das extremidades do corpo, como mãos, pés, face e da cabeça. (MALTESE, 2011).

Entre as variedades de sinais e sintomas estão englobados também hiper-

hidrose, bócio, osteoartrite, síndrome do túnel do carpo, fadiga, anormalidade

visuais, paralisias de nervos cranianos, cefaleia não específica, pólipos colônicos,

apneia do sono, problemas reprodutivos, diabetes melito, disfunção respiratória e

alterações cardiovasculares. (GUSSO; LOPES, 2012).

A acromegalia associa-se com pacientes hirsutas em 10-15% dos casos,

podendo haver algumas vezes ligação com PCOS. A presença de acne e pele

espessada representa a ação do IGF-1 aumetado nesta patologia sobre a pele.

(MARGOTO, 2008).

4.3.3.4 Tumores virilizantes das adrenais

Embora sejam incomuns como responsáveis por hirsutismo, os tumores das

suprarrenais e ovários são as causas mais importantes que precisam ser eliminadas.

Nos tumores androgênicos das suprarrenais e dos ovários o hirsutismo é

caracterizado por ser de início rápido e progressivo levando a virilização.

(SPRITZER MP, 2006).

4.3.4 Medicamentos

De acordo com Spritzer Mp (2006), o consumo de drogas (fenotiazinas,

danazol, metirapona, ciclosporina, entre outras), podem levar secundariamente a um

quadro de hirsutismo.

Alguns dos fármacos que podem causar hirsutismo são: testosterona, ACTH,

metirapona, danazol, fenotiazinas, acetazolamida, esteroides anabolizantes,

progesteronas androgênicas e medicações não androgênicas como a fenitoína,

diazóxido e ciclosporina. (GUSSO; LOPES, 2012).

53

Pode se afirmar, portanto, que a informação sobre o uso de drogas

associadas com hirsutismo é também primordial. (SPRITZER, 2009).

4.3.5 Idiopático

È a forma mais comum de hirsutismo, suas portadoras têm predisposição

genética que produz hipersensibilidade em níveis normais de androgênios

circulantes. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

Hirsutismo isolado, desvinculado de outras manifestações clínicas ou

alterações hormonais. A situação clínica mais frequente é o conhecido como

hirsutismo periférico o idiopático. (FLORES et al., 2013).

O hirsutismo idiopático apresenta níveis normais de androgênios, ciclos

menstruais regulares e ovulatórios. Sua prevalência é estimada entre 5 a 15% das

pacientes hirsutas, com início na puberdade. Existe ligação com grupo racial,

especialmente em descendentes de populações do Mediterrâneo. Sua patogênese

(ainda não comprovada) pode ser esclarecida por elevação da atividade periférica

da 5 α- redutase no folículo piloso e certamente uma variação qualitativa na função

do receptor de androgênio. (MARGOTO, 2008).

Esse tipo de hirsutismo dito idiopático caracteriza-se por maior atividade

androgênica no folículo pilosebáceo dos hormônios circulantes em níveis normais,

sem outras manifestações clínicas ou alterações laboratoriais. (SPRITZER, 2006).

Este é estabelecido com ciclos menstruais regulares, ovulatórios, e fertilidade

preservada. Nestas pacientes, se solicitados, os níveis de androgênios circulantes

são normais. (SPRITZER, 2009).

4.3.6 Outras origens do hirsutismo

Conforme explicado, o hirsutismo pode ser gerado devido a vários fatores,

como alguma alteração ovariana ou adrenal, uso de medicamento, sem causa

aparente, ou seja, idiopática e outas questões menos comuns de se verificar, porém

não menos comuns, é o caso da menopausa e a acantose nigricans.

54

4.3.6.1 Menopausa

De acordo com Maltese (2011), a menopausa pode ser determinada pela fase

da vida feminina em que ocorre uma interrupção definitiva das menstruações.

Mulheres saudáveis, na pós-menopausa, não submetidas à terapia de

reposição hormonal apresentam hirsutismo em 70% dos casos; isto ocorre

correspondente à queda da produção de estrogênios pelos ovários, com persistência

da produção de androgênios ovarianos somados à produção adrenal, resultando em

aumento da relação androgênios/estrogênios. (MARGOTO, 2008).

4.3.6.2 Acantose nigricans

A acantose nigricans é caracterizada por placa acastanhada e aveludada com

acentuação dos sulcos da pele. Estas placas podem ser vista de forma

hiperpigmentadas e de superfície rugosa ou verrucosa. (MALTESE, 2011).

É mais comumente observada no pescoço e áreas intertriginosas como axilas,

virilhas e região infra mamaria. Apesar de ser mais associada à obesidade, SOP e

diabetes, pode estar presente em doenças genéticas, reação medicamentosa (ácido

nicotínico), malignidades e hirsutismo. (MOURA et al., 2011).

4.4 Manifestações clínicas do Hirsutismo

De acordo com a etiologia, o hirsutismo pode manifestar-se como queixa

isolada ou seguida de demais sinais de hiperandrogenismo (acne, seborreia,

alopecia), virilização (hipertrofia do clitóris, aumento da massa muscular,

modificação do tom de voz), distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda

alterações metabólicas. (SPRITZER, 2006).

Há uma relevante heterogeneidade nos achados clínicos, assim como pode

haver mudanças na mesma paciente com o tempo. Por outro lado, o

hiperandrogenismo pode não determinar manifestações periféricas como observado

especialmente nas mulheres asiáticas. (MOURA et al., 2011).

55

4.4.1 Crescimento de pelos

Os pelos crescem em fases cíclicas, com proporções diferentes para

determinadas partes do corpo, e os modelos de crescimento podem variar de um

indivíduo para outro. Quando um pelo atinge um comprimento definitivo, desprende-

se para ser substituído por um novo. (MARGOTO, 2008).

É um dos critérios clínicos mais utilizados para o diagnóstico do excesso de

andrógeno, sendo observado em 50-80% das pacientes que apresentam

hiperandrogenismo. (MOURA et al., 2011).

A papila dérmica constitui o diretor dos eventos que controlam o crescimento

do pelo. O pelo sexual pode ser definido como o pelo que corresponde aos

esteroides sexuais, uma vez que o andrógeno tenha exercido sua influência sobre

os folículos pilosos em áreas sexuais, resultando em pelos mais grossos, mais

longos e mais pigmentados, essas características se mantêm em ciclos recorrentes,

mesmo na ausência de andrógenos no futuro. O crescimento do pelo sexual e não

sexual pode ser afetado por problemas endocrinológicos. (SPEROFF; GLASS;

KASE, 1991).

4.4.2 Hiperandrogenismo

Hiperandrogenismo é o termo utilizado para especificar os sinais clínicos,

devido à elevação da ação biológica dos andrógenos. No sexo feminino o

hiperandrogenismo gera quadro clínico de gravidade variável. (YARAK; et al., 2005).

Existe notável heterogeneidade nos achados clínicos, assim como pode haver

alterações na mesma paciente com o tempo. É um dos sinais de hirsutismo, estando

presente em, cerca de, 10% dos casos. Esse hiperandrogenismo leva tanto à

diminuição dos caracteres essenciais femininos (desfeminização), quanto à

virilização. (REHME et al., 2013; POTTER; PERRY, 2008; FELDNER JR et al., 2006;

MARCONDES; BARCELLOS; ROCHA, 2011).

Segundo Margoto (2009), o hiperandrogenismo deve ser suspeito nas

seguintes situações:

Nos casos de início precoce antes da idade de 10 anos.

Em mulheres com acne de início tardio após os 25 anos.

56

Na presença de características de hiperandrogenismo, particularmente nos casos

de hirsutismo, alopecia androgenética, virilização, irregularidades menstruais e

esterilidade.

Nos casos recalcitrantes e que reincidem logo após o tratamento com

isotretinoína.

Acne localizada no pescoço ou no dorso, severo, nódulo-cístico, e de início

súbito.

Em presença de obesidade e hiperinsulinismo.

Uma categorização prática, alicerçado na clínica, subdivide as síndromes

hiperandrogênicas na mulher adulta em dois grupos, segundo a presença ou não de

sinais de virilização: síndromes virilizantes e síndromes não virilizantes. (POLISSENI

et al., 2011).

4.4.2.1 Acne

A acne é considerada como um dos sinais de hiperandrogenismo encontrado

adjunto com o hirsutismo, sendo especificado como uma dermatose frequente do

folículo pilosebáceo criado por uma desordem, de etiologia multifatorial. É a causa

mais comum para uma consulta com o (a) dermatologista. Causas endócrinas da

acne: síndrome de hiperandrogenismo cutâneo (SAHA), síndrome metabólica,

ovários policísticos, hiperplasia adrenal e congênita, manifestação tardia, puberdade

precoce, síndrome HAIR-IN, síndrome de Cushing, hipertecose ovariana, tumores

ovarianos, acromegalia, tumores adrenais, hirsutismo, hiperprolactinemia.

(CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005; MARGOTO, 2009).

Considerada também como uma desordem da unidade pilo-sebácea, com

lesões na face, pescoço, dorso e região peitoral. A importância dos andrógenos na

etiopatogenia da acne é bem documentada, no entanto, como na acne vulgar os

níveis de andrógenos costumam ser normais acredita-se que a conversão local

esteja aumentada por maior sensibilidade dos receptores para andrógenos nos

pacientes com acne em relação à população normal, talvez representando o fator

mais importante no desencadeamento da doença. (MOURA et al., 2011).

57

Os andrógenos geram não apenas a elevação da glândula sebácea e da

produção de sebo, mas também descamação anormal das células do epitélio

folicular. Estes fatores determinam a elaboração dos comedões e, em combinação

com a colonização do folículo pelo Propionibacterium acnes, resultam em inflamação

e aparecimento crescente de pápulas, pústulas, nódulos, cistos e cicatrizes.

(MOURA et al., 2011).

4.4.2.2 Seborreia

Pode ser conceituada como uma hiperatividade das glândulas sebáceas

habitualmente no couro cabeludo, na pele da fonte, do nariz e do mento. Muitas

vezes é provocada por distúrbios endócrinos e considerada como uma manifestação

clínica do hirsutismo. (MALTESE, 2011).

4.4.2.3 Alopecia

A alopecia androgenética na mulher (FIG. 3) é evidenciada pela perda de

cabelo na região central do couro cabeludo, com repercussão psicossocial

significativo. As alterações podem remediar de maneira difusa, mas frequentemente

são mais evidentes nas regiões frontais e parietais. A maior parte das pacientes com

alopecia androgenética tem função endócrina normal. Desta forma, são

indispensáveis a anamnese e o exame físico na busca de outros sinais de

hiperandrogenismo. Podem ser necessários exames complementares como

densidade dos cabelos, avaliações hematológicas e bioquímicas, além de exame

histológico do couro cabeludo para evidenciar os cabelos miniaturizados. (MOURA

et al 2011).

Figura 04 – Alopecia feminina

Fonte: Gusso; Lopes, 2012

58

4.4.3 Virilismo

Virilismo é a presença de caracteres masculinos físicos e mentais na mulher.

Sinais de virilização estão presentes quando há elevação acentuada na taxa de

formação de testosterona que, em geral, mas não obrigatoriamente, é rodeada de

elevação correspondente nas concentrações séricas do hormônio, sendo uma

característica das neoplasias funcionantes do ovário e adrenal e da hipertecose de

ovário, podendo suceder também na forma clássica de hiperplasia adrenal

congênita. (MARCONDES, 2006; MALTESE, 2011).

4.4.3.1 Hipertrofia do clitóris

Para Maltese (2011), hipertrofia é um demasiado desenvolvimento de um

órgão ou de um tecido em virtude do aumento do volume da célula.

Nos casos de hirsutismo severo, deve-se constantemente fazer a pesquisa de

outras mudanças que confirmem ou não a presença de síndrome virilizante, tais

como elevação de tamanho do clitóris. (FLORES et al., 2013; SPRITZER MP, 2006).

4.4.3.2 Aumento da massa muscular

De acordo com Spritzer (2006), nos casos de hirsutismo grave é importante

realizar a pesquisa de outras alterações como elevação de massa muscular que

podem detectar a presença de síndrome virilizante. Em alguns casos esse aumento

da massa muscular pode ser elevado gerando obesidade.

A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura corporal causada pelo

balanço energético positivo, isto é, a ingestão calórica excede o gasto calórico. Isso

acarreta repercussões à saúde com perda importante na qualidade de vida do

indivíduo. Esse acúmulo pode ser mensurado por meio do índice de massa corporal

(IMC), calculado pela divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em

metros. O IMC correlaciona-se com os fatores de risco à saúde e é utilizado para

classificar o grau de obesidade, considerado fator importante para verificar casos de

hirsutismo. (GUSSO; LOPES, 2012).

59

4.4.3.3 Modificação do tom de voz

Segundo Feldner Jr (2006), nos casos mais acentuados de hirsutismo pode

ocorrer virilismo com alterações do timbre da voz.

Spritzer MP (2006) afirma que a modificação do tom de voz faz parte dos

critérios da avaliação de exame físico sendo um dos critérios vistos em pacientes

com hirsutismo.

4.4.3.4 Distúrbios menstruais e/ou infertilidade

A infertilidade é caracterizada como a incapacidade de conceber após um ano

de relações sexuais regulares sem consumo de nenhum método anticoncepcional.

(FREITAS et al., 2001).

Um dos problemas mais comuns encontrados é a mulher hirsuta com

menstruações irregulares, com instalação do hirsutismo durante a puberdade ou no

começo da década dos 20 anos, e uma longa piora gradual da condição. Cerca de

70% das mulheres anovulatórias desenvolvem hirsutismo. O quadro é tão

característico que uma história cuidadosa pode ser suficiente para o diagnóstico.

(SPEROFF; GLASS; KASE, 1991).

4.4.3.5 Síndrome metabólica

A síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco, derivados de um

metabolismo anormal, associado de um risco aumentado para o desenvolvimento de

doença cardiovascular aterosclerótica e diabetes melito tipo 2. É importante realizar

exame físico, incluindo a medida da circunferência abdominal, níveis de pressão

arterial, peso e estatura incluindo o cálculo do índice de massa corporal.

(GELONEZE, 2006).

Para Yarak e outros (2005), mulheres com síndrome metabólica muito obesas

têm frações aumentadas tanto dos androgênios quanto dos estrógenos livres,

apresentando hirsutismo, ciclos irregulares e anovulatórios, oligo ou amenorreia e

infertilidade.

60

4.5 Diagnóstico

O diagnóstico se baseia em descobrir a fonte de produção do excesso de

androgênios. Além disso, é fundamental a correlação entre níveis circulantes de

androgênios e graus crescentes de virilização. Esta correlação é considerada uma

dosagem biológica. (MACHADO, 2006).

A análise deve ser feita segundo a avaliação ideal de anamnese, exame físico

e quando considerado necessário executar avaliação laboratorial para confirmação,

ou seja, dosagem hormonal. (PORTO et al., 2007).

4.5.1 Anamnese

Ao examinar uma paciente com hirsutismo, devemos procurar fatores

ambientais como uso de medicamentos: metil testosterona e agentes anabolizantes

(noretandrolona ou oxandrolona). É necessário verificar as características raciais

(mediterrânea, oriental ou nórdica) e considerar as variações do crescimento dos

pelos conforme os grupos étnicos. Assim, britânicos, alemães e escandinavos têm

menos pelos que os povos do mediterrâneo e os semitas. Indivíduos de raça branca

têm geralmente menos pelos que os indivíduos de raça negra. Estas diferenças

raciais são geneticamente determinadas. A história familiar também é importante,

pois cerca de 50% das mulheres com hirsutismo têm uma história familiar positiva

para este distúrbio. (SPRITZER, 2009).

É imprescindível pesquisar o início e evolução do hirsutismo e sintomas

associados (acne, seborreia, alopecia). Nesta fase deve-se determinar data da

menarca, padrão menstrual, etnia, paridade e antecedentes familiares,

caracterização dos ciclos menstruais; uso de medicamentos, incluindo história

familiar de diabete e principalmente hirsutismo. (SPRITZER MP, 2006; (CARDOSO;

BORDALLO; AWAD, 2005; FLORES et al., 2013).

A anamnese deve focar na identificação de pacientes com risco para doenças

virilizantes, PCOS ou outras endocrinopatias ou direcionar para a caracterização de

pacientes com hirsutismo isolado. Assim, é importante definir o padrão menstrual

(ciclos regulares ou oligo/amenorreicos); o modo de instalação do hirsutismo

(progressivo ou abrupto); sua intensidade; a presença de obesidade; hipertensão e

história familiar de diabete. Deve ser igualmente pesquisada a presença de sintomas

61

sugestivos de disfunção tireoidiana ou adrenal ou hipoestrogenismo. A informação

sobre o uso de drogas associadas com hirsutismo é também essencial. (SPRITZER,

2009).

A idade do aparecimento da manifestação e a velocidade de seu

desenvolvimento dependem da causa. A etiologia tumoral causa hirsutismo em

qualquer idade, desenvolve-se rapidamente, é intensa e apresenta outras

manifestações androgênicas. (FELDNER JR et al., 2006).

Para melhor discernir o período de surgimento destas alterações, pode-se

solicitar à paciente que traga fotos anteriores para comparação. (FLORES et al.,

2013).

Pode-se também realizar uma avaliação subjetiva feita pela própria paciente

em relação à frequência de barbear, arrancar e/ou depilar. Sendo indicado

esclarecer que o crescimento de pelos limitado aos antebraços e às regiões

inferiores das pernas não depende de andrógenos, sendo geneticamente

determinados. Ratificando que observar as características raciais e étnicas fazem a

diferença. (SPRITZER, 2009).

4.5.2 Exame Físico

No exame físico deve-se incluir: índice de massa corporal (IMC), cintura

abdominal, pressão arterial, pesquisa de acantosis nigricans, síndrome de Cushing,

disfunção tireoidiana, acromegalia e hipoestrogenismo. Massas abdominais

palpáveis em hirsutas são sugestivas de tumores virilizantes dos ovários ou

adrenais. (SPRITZER, 2009).

Em relação à medida do IMC (peso/altura²) considera-se:

Normal: < ou igual a 25 kg/m²

Sobrepeso: 25 a 30 kg/m²

Obesidade: > 30 kg/m²

Na medida da circunferência abdominal verifica-se que para valores acima da

referência de até 88 cm, considera-se a presença de obesidade visceral. (FLORES;

et al., 2013).

62

O hirsutismo de longo tempo, generalizado ou localizado no tronco e face, de

acentuação progressiva, mas com ciclos menstruais regulares e ovulatórios sugere

um hirsutismo familiar ou idiopático. Quando apresentado na puberdade

acompanhado de distúrbios menstruais do tipo oligomenorreia ou amenorreia, que

se agrava progressivamente, associado ao aumento dos ovários ao exame

ginecológico sugere ovários policísticos. Se detectado de forma recente, de

progressão rápida, anovulação e virilização, fazem-nos pensar em tumores

produtores de androgênios. E por fim, hirsutismo, acne, alopecia, amenorreia,

aumento da libido, aumento da massa muscular, voz grave, clitoromegalia

(>100mm²), infertilidade e massa palpável no abdômen sugerem tumor virilizante de

ovário ou carcinoma de adrenal. (SPRITZER, 2009).

Ainda em relação ao exame físico, a presença de hirsutismo tem sido

identificada pelo emprego da escala de Ferriman e Gallwey modificada, esta escala

é considerada semiquantitativa, podendo avaliar o grau inicial de hirsutismo

considerando nove áreas do corpo e tendo como ponto de corte o escore oito, útil no

seguimento terapêutico. (MARCONDES; BARCELLOS; ROCHA, 2011;

ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2010).

As pacientes hirsutas podem, portanto ser classificadas em grau leve (valores

entre 8 e 12), moderado (entre 13 e 18) e severo (acima de 19), torna-se necessário

em seguida, para casos considerados suspeitos, pesquisar sinais clínicos de

síndrome de Cushing: obesidade, estrias violáceas e hipertensão arterial e exame

ginecológico: avaliar anexos, além de morfologia e sinais de virilização da genitália

externa. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 20015; MARGOTO, 2008; FELDNER JR

et al., 2006).

É considerado hirsutismo um escore de Ferriman-Gallwey modificado (FG) de

oito ou mais, mas é necessário levar em consideração que este método tem um

componente subjetivo e não pontua algumas regiões como as regiões perineal,

glútea e lateral da face. Na maioria dos casos de hirsutismo, as opções terapêuticas

se fundamentam no diagnóstico etiológico e na identificação de riscos, prevenção e

tratamento de comorbidades eventualmente associadas. (SPRITZER, 2009).

63

4.5.3 Exame laboratorial

Em termos gerais, serão solicitados: testosterona e prolactina séricas e a

determinação da 17 hidroxi progesterona basal e/ ou após o estímulo com hormônio

adrenocorticotrófico ACTH. (SPRITZER, 2006).

O principal objetivo no diagnóstico etiológico do hirsutismo é excluir as causas

orgânicas por meio de propedêutica clínica e dosagem na fase folicular precoce.

(FELDNER JR et al., 2006).

Em pacientes com hirsutismo isolado e ciclos regulares, a avaliação

laboratorial pode ser desnecessária, a não ser que haja infertilidade inexplicada

associada. Se houver suspeita de hipoestrogenismo, especialmente nos casos com

amenorreia ou sintomas menopáusicos, deve-se solicitar o hormônio folículo

estimulante (FSH). Se houver suspeita clínica para tumores secretores de

androgênios, exames de imagem serão solicitados para localização da lesão

ovariana ou adrenal. Nestes casos, a determinação de DHEA-S pode ser útil.

Exames de função tireoide – hormônio estimulador da tireoide (TSH) ou

rastreamento para Síndrome de Cushing serão solicitados apenas em casos

específicos. (SPRITZER MP, 2006).

4.6 Tratamento do Hirsutismo

O tratamento tem como objetivo diminuir a oferta de androgênios ao folículo

piloso, bloqueando a sua produção ou diminuição à fração livre, ou impedir a ação

dos androgênios no folículo piloso competindo com o receptor ou inibindo a enzima

conversora. Este tratamento também visa suprimir o excesso de androgênios,

quando houver, bloquear a ação dos androgênios no folículo pilo-sebácea, identificar

pacientes com risco para distúrbios metabólicos e/ou de neoplasias do trato

reprodutivo e proceder à prevenção primária e secundária destes. (MACHADO,

2006; SPRITZER, 2009).

O tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico, dependendo da

gravidade e distribuição do hirsutismo, da sua etiologia, da expectativa e das prefe-

rências da paciente. (SPRITZER, 2009).

64

4.6.1 Tratamento não farmacológico

Os métodos diretos de remoção de pelos incluem o arrancamento e

depilação, com cremes e ceras. O clareamento dos pelos também pode ser

utilizado, especialmente nas pacientes com pele mais clara. Estes métodos não

reduzem o crescimento do pelo. A descoloração utiliza substâncias como água

oxigenada e compostos de amoníaco. Há várias técnicas, a preferência pessoal que

guia a escolha do método. (GUSSO; LOPES, 2012).

A utilização da eletrólise resulta em uma longa e gradual destruição do pelo,

cada folículo é tratado individualmente. É operador-dependente, devendo ser

realizada por médico treinado. Com repetidos tratamentos é possível obter 15 a 50%

de perda permanente. A depilação com laser promove a atrofia do pelo escuro

através de fototermólise. Pelos mais claros não costumam ter a mesma resposta. O

tratamento dos folículos pilosos com laser resulta em telógeno temporário, que pode

durar até dois anos após a aplicação. (SPRITZER, 2009).

4.6.2 Tratamento farmacológico

A melhora clínica pode ser evidente apenas após os primeiros seis a nove

meses de tratamento contínuo. Uma combinação de drogas pode ser mais eficaz

que a terapia com uma única droga. As pacientes devem ser alertadas quanto aos

riscos ao feto em caso de gravidez, já que a aderência ao uso de contraceptivos

orais não é satisfatória nesta faixa etária. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

De acordo com Machado (2006), qualquer que seja o medicamento, devemos

prevenir a paciente de que os efeitos não são espetaculares, nem surgirão

imediatamente.

Margoto (2008) afirma que existe um longo ciclo de crescimento dos pelos,

sendo este o motivo pelo qual os efeitos da terapia hormonal no hirsutismo

necessitam em torno de seis meses para exercer sua ação inicial e cerca de nove

meses para atingirem seu efeito máximo.

O tratamento hormonal para o hirsutismo é importante, especialmente nos

casos em que há níveis séricos de androgênios aumentados, e deve ser

complementado com procedimentos cosméticos. Não deve ser aplicado a gestantes

ou a mulheres em vias de engravidar. Inclui contraceptivos orais combinados,

65

espironolactona, ciproterona e finasterida. A flutamida não deve ser recomendada.

(FELDNER JR et al., 2006).

As principais opções de tratamento do hirsutismo incluem os

anticoncepcionais orais (ACo) e os antiandrogênios. Nos casos leves, a monoterapia

com ACo pode ser suficiente. Os antiandrogênios podem ser somados ao tratamen-

to com ACo nos casos de hirsutismo moderado a grave, oferecendo um efeito

complementar, via competição com o androgênio endógeno pelo seu receptor ou

pela inibição da 5-α redutase, que converte a testosterona no seu metabólito mais

ativo, a di-hidrotestosterona. (SPRITZER, 2009).

Os contraceptivos hormonais orais reduzem o hiperandrogenismo por:

supressão da secreção de hormônio luteinizante (LH) e da secreção androgênica;

por estimulação da produção hepática da globulina transportadora de hormônio

sexual SHBG, diminuindo a testosterona livre; discreta diminuição da secreção

adrenal de androgênios e bloqueio do receptor androgênico. A espironolactona é um

antagonista estruturalmente semelhante aos progestógenos. Essa droga compete

com a di-hidrotestosterona no receptor androgênico, inibindo a 5 α-redutase, e

competindo com o androgênio na ligação ao SHBG. (FELDNER JR et al., 2006).

Referente à acne e à seborreia, podem ser usados tratamentos tópicos

dermatológicos como loções, sabonetes, pomadas, cremes ou gel, incluindo

antiandrogênios ou antibióticos como a flutamida. Nos casos de acne mais graves

ou persistentes ao tratamento convencional pode ser utilizado o ácido retinóico. O

tratamento tópico deve ser feito com o acompanhamento do dermatologista.

(FREITAS et al., 2001).

Naquelas situações relacionadas com hirsutismo por uso de drogas, o contato

com o especialista que as prescreveu é recomendado, com vistas à substituição ou

suspensão daquele medicamento. (SPRITZER, 2009).

4.1 Bullying

O conceito de beleza faz parte da vaidade humana e muitos sofrem por se

achar menos belo que outros, pela presença aumentada de pelos, ocasionando

conflitos na vaidade feminina, por vezes causando dúvidas em relação à sua

feminilidade e interferindo na sua sexualidade. O hirsutismo pode gerar a imagem

66

corporal negativa, por conferir às mulheres aparência masculina. (FELDNER JR et

al., 2006).

Vale ressaltar que o hirsutismo tem como manifestação clínica a acne e

outros fatores, mesmo que esses fatores não comprometam de forma intensa a

saúde do indivíduo, podem prejudicar o seu bem-estar e o desenvolvimento

emocional levando a baixa autoestima e ao isolamento psicossocial. (MOURA et al.,

2011).

67

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Gráfico 1 – Dados coletados em relação à etnia, através de questionário aplicado sobre a avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais –

Unaí – MG no período de setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Foi realizado pelo IBGE um coeficiente de variação esperado da estimativa da

proporção de pessoas, sendo que se declararam como brancas 47,7%, como pretas

7,61%, pardas 43,1%, amarelas 1,14% e indígenas 0,4%, segundo o censo 2010.

Diferentes autores como, Flores, Comim (2013) e Award e outros (2005)

afirmam que verificar a etnia também faz parte dos padrões de avaliação clínica de

hirsutismo.

Segundo Margoto (2008) é necessário verificar as características raciais de

mulheres em caso de suspeita de hirsutismo. Indivíduos de raça branca têm

geralmente menos pelos que os indivíduos de raça negra. Estas diferenças raciais

são geneticamente determinadas.

Fauci e outros (2008) entra em concordância com Margoto afirmando que

indivíduos de raça branca são menos propensos a desenvolver essa patologia, de

acordo com o autor 95% das mulheres brancas apresentam um escorre abaixo de 8

na escala de FG. Os grupos raciais/étnicos menos propensos a manifestar

hirsutismo são as asiáticas.

39; 24%

19; 12%

99; 61%

5; 3%

Branco

Preto

Pardo

Não declararam

68

Já nesse estudo realizado foi possível notar que a maior parte, 68% de

pacientes se declararam pardas; 24% brancas; 12% pretas e 3% não declararam

sua etnia.

Gráfico 2 – Dados coletados de acordo com o número de pessoas que residem na moradia das entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à

avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Pesquisa realizada pelo IBGE (2011) verificou que em 12,7 % das casas mora

apenas um morador, 23,9 % dois moradores, 25,7 % três moradores, 21% quatro

moradores e 9,7% cinco moradores. Sendo por tanto o maior percentual em casas

com três moradores.

No presente estudo o maior índice se encontra em casas com quatro ou mais

pessoas que residem as estudadas (46%), em segundo três pessoas moram com as

jovens (40%), em terceiro lugar as entrevistadas moram com duas pessoas (9%) e

por fim, as que residem apenas com uma pessoa (5%). Esse aspecto é importante,

pois influencia diretamente na qualidade de vida da população, principalmente

questões financeiras.

8; 5%

15; 9%

65; 40%

74; 46%

Uma

Duas

Três

Quatro ou mais

69

Gráfico 3 – Dados coletados a respeito da renda familiar das jovens entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Segundo o IBGE (2011) a renda per capita das famílias brasileiras teve um

aumento de 3% ao ano, em uma década (2001 a 2011), passando de R$ 591 para

R$ 783. Para o segmento da classe média, o ritmo de crescimento superou os 4%

ao ano, com valor (R$ 576) 50% acima do registrado dez anos antes (R$ 382). Já

em outro estudo, divulgado pelo IBGE (2015) revelou que a renda domiciliar per

capita nominal do brasileiro atingiu R$ 1.052 em 2014. Neste estudo 76% das

entrevistadas afirmaram que a renda de suas famílias é mais de 2 salários mínimos,

corroborando os valores divulgados pelo IBGE em 2015, mesmo que 17% declarou

renda familiar menor que um salário e 21% um salário mínimo.

4; 2%

34; 21%

95; 59%

27; 17%

2; 1%

Menos de uma saláriomínimo

Um salário mínimo

De dois a três saláriosmínimos

Mais de três saláriosmínimos

Não declararam

70

Gráfico 4 – Dados coletados a cerca do grau de conhecimento das entrevistadas pertinente ao hirsutismo através de questionário aplicado,

referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

O hirsutismo é uma patologia difícil de ser identificada uma vez que o

diagnóstico soma vários aspectos, parte de anamnese, física e laboratorial, além

disso, pode ser confundido com outros problemas comuns e passar despercebido

quando a paciente acha que é normal.

Percebe-se que o tema abordado ainda tem sido pouco discutido, o que

justifica a dificuldade de encontrar referências, como o nível de conhecimento sobre

o hirsutismo. O gráfico acima salienta o quanto falta informação, para a população

em geral. Sendo que 73% das jovens afirmaram não conhecer a patologia e 27% já

ouviram falar.

De acordo Spritzer (2006), o hirsutismo pode apresentar os seguintes sinais

clínicos: alopecia, acne, seborreia, hipertrofia do clitóris, modificação do tom de voz,

aumento da massa muscular, distúrbios menstruais e/ou infertilidade ou ainda

alterações metabólicas.

Devido a esse desconhecimento muitas dessas jovens podem apresentar

sinais e/ou sintomas relatados acima e não procuram um tratamento adequado

44; 27%

118; 73%

Sim

Não

71

podendo gerar um agravamento do caso. É notável a necessidade de investimentos

em ações que levem a população a se conscientizar mudando assim esse quadro.

Gráfico 5 – Dados coletados mediante a fonte de informação do tema em questão, através de questionário aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro

de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Neste gráfico é possível verificar que a maior parte dessas meninas não

opinou sobre a questão, totalizando 61% e 39% afirmaram ter recebido orientação

de algum profissional na área da saúde referente ao tema abordado. Apenas 1%

dessas jovens recebeu informação através de um endocrinologista e 8% por um

ginecologista, esse número é considerado abaixo do esperado.

De acordo com o Ministério da Saúde (2015) é necessário realizar ações de

promoção, proteção e reabilitação da saúde, estas não podem ser tratadas de forma

isolada, mais claramente pode-se dizer que cada indivíduo é uma parte integral,

todos devem e merecem ser tratados com integralidade e igualdade. Cabe aqui

ressaltar que muitos profissionais tratam os clientes em partes e não como um todo

da forma que é preconizado. (PORTAL EDUCAÇÃO, 2015).

2; 1%

13; 8%

49; 30%

98; 61%

Endocrinologista

Ginecologista

Outro profissional

Não declararam

72

Gráfico 6 – Dados coletados sobre a duração do ciclo menstrual das jovens entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Ciclo menstrual é definido como fenômeno cíclico que ocorre na mulher

durante a fase fecunda, caracterizado por fluxos sanguíneos periódicos dos órgãos

genitais. (MALTESE 2011).

De acordo com Freitas e outros (2001), conhecer o ciclo menstrual é

imprescindível para o diagnóstico e o tratamento de seus distúrbios. O ciclo

menstrual normal varia de 21 a 35 dias, com média de 28 dias. O número de dias da

primeira fase do ciclo menstrual pode variar, entretanto a segunda fase tem

normalmente 14 dias. Na maioria das vezes quando as pacientes apresentam ciclos

menstruais irregulares, não ocorre à ovulação.

Flores e outros (2013) consideram a regularidade dos ciclos menstruais um

fator importante ao verificar a presença de hirsutismo.

Nas mulheres hirsutas, a menstruação inconstante é um dos problemas mais

normalmente relatados. Durante a puberdade se ocorrer o hirsutismo vai haver um

agravamento sucessivo da condição, sendo que em média 70% das mulheres que

não ovulam desenvolvem a enfermidade. (SPEROFF; GLASS; KASE, 1991).

93; 57%

56; 35%

12; 7%

1; 1%

Vinte e oito dias ou menos

Mais de vinte e oito dias

Meses

Nunca menstruou

73

Neste gráfico, 92% das jovens entrevistadas apresentaram ciclos menstruais

em cerca de 30 dias, sendo esse um dado considerado normal para alguns autores,

7% apresentam a menstruação desregulada com ciclo considerado de meses e 1%

nunca menstruou, devendo investigar se há correlação com alterações hormonais

como no caso de hirsutismo.

Gráfico 7 – Dados coletados no que diz respeito à intensidade do fluxo menstrual, através de questionário aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período

setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Em condições fisiológicas normais a quantidade de sangue emitida

mensalmente varia entre 50 e 250 gramas. (MALTESE 2011).

Para CARDOSO; BORDALLO; AWAD (2005), a caracterização dos ciclos

menstruais é um fator importante para verificar se há presença de hirsutismo.

O gráfico acima demonstra que 71% das estudadas apresentam fluxo

menstrual normal, 2% não declararam, 21% declararam um fluxo intenso, 5%

diminuído, 1% irregular, totalizando 27% casos de fluxos fora do padrão. Esse fator

também deve ser cuidadosamente analisado, pois como afirmado por outros

autores, pode estar relacionado à presença da patologia.

8; 5%

116; 71%

34; 21%

3; 2% 1; 1%

Diminuído

Normal

Intenso

Não declararam

Irregular

74

Gráfico 8 – Dados coletados tendo em consideração o número de pessoas que já realizaram exames, através de questionário aplicado, referente

à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Quando questionadas sobre a realização de algum tipo de exame, 62% das

jovens não responderam o questionário, podendo ser um fator devido à timidez ou

falta de conhecimento, porém 39% afirmaram que realizam algum tipo de exame,

considerando-se um ponto positivo para jovens nessa faixa etária. Do ponto de vista

geral, essa representatividade de 39% ainda é inexpressiva, pois evidencia um

elevado número de pessoas que não obtiveram informação de algum profissional da

área da saúde, o assunto deveria ser mais debatido, principalmente entre os pais e

escolas.

58; 36%

3; 2%

1; 0%

100; 62%

Ginecológico

Hormonal

Ginecológico e hormonal

Não declararam

75

Gráfico 9 – Dados coletados em conformidade com a periodicidade da realização de exames hormonais e ginecológicos, através de questionário

aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Durante a pesquisa foi possível perceber que mesmo apresentando alguns

sinais e sintomas, por serem jovens, as entrevistadas pensam que devido à fase de

puberdade essas características podem ser normais, achando desnecessário

procurar alguns desses profissionais. Neste gráfico, 64% das entrevistadas não

quiseram responder, demonstrando mais uma vez, que falta informação, levando em

consideração que os sintomas podem ser desencadeados desde a infância,

comprovando a escassez de conhecimento dos próprios pais.

Um ponto positivo é que, mesmo sendo jovens, 36% já possuem a iniciativa

ou são orientadas a fazerem visitas há algum profissional da área. Esse aspecto

facilita a detecção de qualquer tipo de doença precocemente.

49; 30%

6; 4%

3; 2%

104; 64%

Uma vez ao ano

Duas vezes ao ano

Três ou mais vezes ao ano

Não declararam

76

Gráfico 10 – Dados coletados referentes ao local em que as jovens realizam seus exames, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Como mostrado nos gráficos anteriores, observa-se que a grande maioria das

questionadas não responderam a esta pergunta, confirmando assim que falta

orientação para este grupo e mostrando também a necessidade de uma melhor

conscientização sobre cuidados preventivos relacionados à saúde. Todavia, 40%

das participantes já demonstraram entender a importância de ações preventivas,

destas 20% procuram o ESF de seus bairros e 20% preferem o particular.

32; 20%

32; 20%

1; 0%

97; 60%

ESF

Particular

SUS

Não decalraram

77

Gráfico 11 – Dados coletados tendo em vista a quantidade de jovens que apresentam acne com frequência, através de questionário aplicado, referente à

avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período Março/Novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

No gráfico 11, grande percentual declarou apresentar acne com frequência.

Esta informação por si só não caracteriza o quadro de hirsurtismo. Torna-se então,

necessário verificar outros aspectos considerados determinantes no quadro desta

patologia.

Segundo Bonetto (2004), a acne é uma doença universal entre os

adolescentes e adultos jovens, chegando a uma incidência de 80 a 90%.

É possível que muitas dessas jovens não tenham respondido essa questão,

por vergonha sendo, correspondente a 8% das pesquisadas.

As análises sobre a persistência da acne variam de acordo com os critérios

usados para definir a doença. Calcula-se que, em diversos estágios, próximo de

70% a 80% dos jovens têm acne. Os estágios moderados e graves prevalecem em

20% dos adolescentes. (CARDOSO; BORDALLO; AWAD, 2005).

87; 54% 62; 38%

13; 8%

Sim

Não

Não declararam

78

Gráfico 12 – Dados coletados a cerca do tipo de timbre vocal das entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

A virilização representa uma forma mais severa de hiperandrogenismo, em

que o hirsutismo é encontrado junto com outros sinais como acne, calvície temporal,

engrossamento da voz, aumento da massa muscular e/ou clitoromegalia. Deve ser

avaliada rapidamente, pois pode ser um sinal de tumor ovariano ou adrenal. (Award

et al, 2005).

Spritzer MP (2006) afirma que a modificação do tom de voz faz parte dos

critérios da avaliação de exame físico sendo um dos critérios vistos em pacientes

com hirsutismo.

Na pesquisa, 57% das estudadas afirmaram ter timbre vocal agudo, 36%

grave e 7% não quiseram responder.

59; 36%

92; 57%

11; 7%

Grave

Agudo

Não declararam

79

Gráfico 13 – Dados coletados mediante a presença de pelos excessivos no corpo, através de questionário aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais– Unaí – MG no período Março/Novembro de

2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

O hirsutismo é definido como crescimento excessivo de pelos terminais em

áreas particularmente masculinas, seu crescimento é manifestado na dependência

de hormônios gerados pelo organismo. Esses hormônios atuam no folículo piloso

fazendo com que eles desenvolvam. Apenas a testosterona, que se acha na forma

livre no organismo, é capaz de agir junto ao folículo piloso e favorecer o crescimento

deles. Dessa maneira, o hirsutismo pode surgir na presença elevada dos hormônios

androgênios, hormônios masculinos que também estão presentes nas mulheres,

devido ao aumento da sensibilidade dos receptores a estes hormônios ou pela

alteração no transporte deles no organismo, fazendo com que aumente a fração livre

do hormônio circulante. (ARIE et al, 2001).

Neste estudo, 25% das adolescentes disseram ter pelos excessivos no corpo,

72% afirmaram ter pelos normais e 3% não quiseram responder.

41; 25%

117; 72%

4; 3%

Sim

Não

Não declararam

80

Gráfico 14 – Dados coletados sobre as áreas de crescimento de pelos das jovens entrevistadas, através de questionário aplicado, referente à avaliação

de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

A avaliação de uma paciente com hirsutismo requer o conhecimento da

fisiologia dos androgênios e do crescimento do pelo. (CARDOSO; BORDALLO;

AWAD, 2015).

Os pelos crescem em fases cíclicas, com proporções diferentes para

determinadas partes do corpo e os modelos de crescimento podem variar de um

indivíduo para outro. Quando um pelo atinge um comprimento definitivo, desprende-

se para ser substituído por um novo. (MARGOTO, 2008).

É um dos critérios clínicos mais utilizados para o diagnóstico do excesso de

andrógeno, sendo observado em 50-80% das pacientes que apresentam

hiperandrogenismo. (MOURA et al., 2011).

No gráfico 14, a porcentagem de jovens que afirmaram ter aumento de pelos

em regiões consideradas como indicio do hirsutismo foi expressiva, totalizando 71%.

4; 6%

1; 2%

14; 23%

25; 40%

18; 29% Lábios

Mento

Braços

Pernas

Outros

81

Gráfico 15 – Dados coletados no que diz respeito ao constrangimento social

devido ao crescimento de pelos, através de questionário aplicado,

referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Estudos indicam que o bullying acarreta sérias consequências, desde

problemas de aprendizagem até sérios transtornos de comportamento, sendo

responsável por índices de suicídios e homicídios entre estudantes.

Levantamento feito pelo IBGE (2009) revela que quase 1/3 dos estudantes

brasileiros declaram ter sofrido bullying alguma vez na vida escolar, sendo que o

problema tem ocorrido, em maior proporção, nos colégios privados (35,9%) do que

nos públicos (29,5%).

O conceito de beleza faz parte da vaidade humana e muitos sofrem por se

achar menos belo que outros pela presença aumentada de pelos, ocasionando

conflitos na vaidade feminina, por vezes causando dúvidas em relação à sua

feminilidade e interferindo na sua sexualidade. O hirsutismo pode gerar a imagem

corporal negativa, por conferir às mulheres aparência masculina. (BARACAT et al.,

2006).

Quando questionadas se já sofreram bullying devido ao excesso de pelo, 6%

das pesquisadas responderam sim. Cabe às escolas, através de um projeto

10; 6%

142; 88%

10; 6%

Sim

Não

Não declararam

82

pedagógico, intermediar os conflitos através da conscientização dos alunos a

respeito da necessidade de aceitar as diferenças e individualidades.

Gráfico 16 – Dados coletados tendo em consideração a quantidade de entrevistadas que já fizeram hormônio terapia, através de questionário

aplicado, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Segundo Maltese (2011), hormonoterapia é um método terapêutico que se

utiliza de homônios.

De acordo com Spritzer (2009), as opções terapêuticas se fundamentam no

diagnóstico etiológico e na identificação de riscos, prevenção e tratamento de

comorbidades eventualmente associadas.

Neste gráfico, 6% disseram que fazem uso de algum tipo de hormônio, 88%

não utilizam e 8% não quiseram responder.

6; 4%

143; 88%

13; 8%

Sim

Não

Não declararam

83

Gráfico 17 – Dados coletados em relação aos medicamentos que as jovens utilizam para controle hormonal, através de questionário aplicado, referente à

avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período Março/Novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

De acordo com Arie e outros (2001), na terapêutica medicamentosa podem

ser usados muitos medicamentos, entre eles: hormônios isolados ou associados,

diuréticos, análogos do GnRH, flutamida, cimetidina, cetoconazol, indutores de

ovulação, corticoesteróides, e atualmente a finasterida. Deverá o médico escolher o

tratamento mais ajustado para o diagnóstico certo. A cliente deverá ser orientada

sobre a dificuldade de tratar o hirsutismo, além de ser necessária uma boa dose de

paciência para se conseguir o resultado desejado.

No gráfico acima, 3% afirmaram fazer uso de algum medicamento e 98% não

quiseram declararam.

1; 0% 1; 1% 1; 1%

159; 98%

Selene

Puran T4

Femina

Não declararam

84

Gráfico 18 – Dados coletados de acordo com o IMC das participantes, através de questionário, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Para Freitas e outros (2001) o índice de massa corporal é uma medida

antropométrica utilizada para avaliação de hirsutismo no qual se utiliza o peso da

paciente dividido pela altura, vezes a altura. A frequência da obesidade em mulheres

anovulatórias, com ovários policísticos e alterações hormonais tem sido relatada

como de 35 a 60%.

Estudo realizado por Gusso e Lopes (2012) avaliou o percentil do IMC

conforme idade e sexo para adolescentes entre 10 e 19 anos. Considerando a parte

de relevância deste trabalho foi analisado a relação entre as jovens entre 15 e 19

anos de idade do sexo feminino. Pode observar-se que na faixa etária dos 15 anos

de idade 24,29 apresentam sobre peso e 28,51 apresentam obesidade. Aos 16 anos

de idade 24,74 apresentam sobre peso e 29,10 apresentam obesidade. Aos 17 anos

de idade 25,23 apresentam sobre peso e 29,72 apresentam obesidade. Aos 18 anos

de idade 25,56 apresentam sobre peso e 30,22 apresentam obesidade. E por fim,

aos 19 anos de idade 25,85 apresentam sobre peso e 30,72 apresentam obesidade.

O sobre peso corresponde ao IMC entre 85 a 95% e a obesidade corresponde a

95%.

50; 31%

71; 44%

18; 11%

9; 5%

5; 3%

9; 6%

Abaixo do normal

Normal

Acima do normal

Obesidade leve

Obesidade moderada

Não paraticiparam

85

De acordo com Spritzer (2006), nos casos de hirsutismo grave é importante

realizar a pesquisa de outras alterações como elevação de massa muscular que

podem detectar a presença de síndrome virilizante. Em alguns casos esse aumento

da massa muscular pode ser elevado gerando obesidade.

A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura corporal causada pelo

balanço energético positivo, isto é, a ingestão calórica excede o gasto calórico. Isso

acarreta repercussões à saúde com perda importante na qualidade de vida do

indivíduo. Esse acúmulo pode ser mensurado por meio do índice de massa corporal

(IMC), calculado pela divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em

metros. O IMC correlaciona-se com os fatores de risco à saúde e é utilizado para

classificar o grau de obesidade, considerado fator importante para verificar casos de

hirsutismo. (GUSSO; LOPES, 2012).

Nesta pesquisa, 3% apresentou obesidade moderada, 5% obesidade leve,

11% acima do normal, 31% abaixo do normal, 44% normal.

Gráfico 19 – Dados coletados referente o tamanho da cintura, através de questionário aplicado, à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas

estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Freitas e outros (2001) afirmam que, a relação de cintura/quadril (RCQ) é um

marcador de hirsutismo, neste caso pode-se dizer que cintura maior que 85 cm, ou

119; 73%

24; 15%

13; 8%

6; 4%

Normal

Aumentada

Muito aumentada

Não declararam

86

maior que 90 cm considera-se obesidade, sendo que em mulheres com cintura entre

80-88 cm, considera-se aumentada e acima de 88 muito aumentada.

Para Geloneze (2006) a síndrome metabólica pode ser um fator de risco para

o desenvolvimento do hirsutismo, e é denominado como um conjunto de fatores

derivados de um metabolismo anormal, associado de um risco aumentado para o

desenvolvimento de doença cardiovascular aterosclerótica e diabetes melito tipo 2. É

importante realizar exame físico, incluindo a medida da circunferência abdominal,

níveis de pressão arterial, peso e estatura incluindo o cálculo do índice de massa

corporal.

Para Yarak e outros (2005), mulheres com síndrome metabólica muito

obesas, têm frações aumentadas tanto dos androgênios quanto dos estrógenos

livres, apresentando hirsutismo, ciclos irregulares e anovulatórios, oligo ou

amenorreia e infertilidade.

No gráfico acima, 8% das participantes apresentaram a circunferência

cintura/abdominal muito aumentada, 15% aumentada, 73% normal e 4% recusaram

fazer a medição.

Gráfico 20 – Dados coletados através da aferição da pressão arterial, através de questionário, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

2; 1%

157; 97%

3; 2%

Aumenta

Normal

Não aferiu

87

Como inferido por Gusso e Lopes (2012), a pressão arterial deve ser aferida a

cada quatro semanas nos primeiros meses de tratamento, podendo ocorrer

hipotensão postural com determinados medicamentos, com no caso da

espironolactona, ou pode ocorrer hipertensão causada pela patologia, mesmo essas

alterações sendo raras.

No gráfico acima, 1% das adolescentes apresentaram pressão arterial

aumentada, 97% a pressão arterial estava normal e 2% não quiseram aferir.

Gráfico 21 – Dados coletados utilizando a Escala de FG, através de questionário, referente à avaliação de hirsutismo em jovens de escolas

estaduais – Unaí – MG no período setembro/novembro de 2015; (n= 162).

Fonte: Elaborado pelo autor, 2015

Dados obtidos em estudo realizado por Souter e cols observou que, em

mulheres com um escore de 1 a 5, 55% apresentavam uma síndrome de excesso

androgênico, principalmente SOP. Das pacientes com irregularidade menstrual, 65%

apresentaram uma desordem de excesso androgênico, contra 22% das pacientes

com ciclos menstruais regulares.

E outro estudo realizado por Marcondes, Barcellos e Rocha (2011), das

pacientes pesquisadas somente 11% apresentou uma síndrome de excesso

androgênico.

105; 65%

27; 17%

15; 9%

5; 3% 10; 6%

Normal

Grau leve

Grau moderado

Grau severo

Não participaram

88

Para CARDOSO; BORDALLO; AWAD (2005), Margoto (2008), Baracat e

outros (2006), as pacientes hirsutas podem ser classificadas em grau leve (valores

entre 8 e 12), moderado (entre 13 e 18) e severo (acima de 19), é necessário, no

entanto para casos considerados suspeitos, pesquisar sinais clínicos de síndrome

de Cushing, obesidade, estrias violáceas e hipertensão arterial e exame

ginecológico, avaliar anexos, além de morfologia e sinais de virilização da genitália

externa.

Já para Spritzer, (2009) é considerado hirsutismo um escore de FG de oito ou

mais, porém é necessário considerar que este método é apenas sugestivo e não

pontua algumas regiões como: as regiões perineal, glútea e lateral da face. Na

maioria dos casos de hirsutismo.

No estudo em questão, dados obtidos através da escala de FG demonstrou

que 3% das jovens apresentaram grau severo, grau moderado 9%, grau leve 17%,

totalizando 29% com suspeita de uma síndrome de excesso androgênico e ainda 6%

não quiseram participar.

89

CONCLUSÃO

O hirsutismo é um fator relevante que deve ser levado em consideração

devido à presença de uma distribuição de pelos de características masculinas e

suas diversas manifestações clínicas. Além de ser um fator que influencia

diretamente em mudanças psicológicas e estéticas, atrapalha principalmente na

qualidade de vida. Entre os sinais e sintomas, pode-se destacar o crescimento de

pelos, irregularidade menstrual, infertilidade, alopecia, hipertrofia do clitóris, acne,

seborreia, hiperandrogenismo, modificação do tom de voz, entre outros.

A busca pelo diagnóstico é necessária para que seja possível adequar a

melhor alternativa de tratamento, sendo indispensável a anamnese e exame físico.

Em casos em que a suspeita clínica se apresenta mais evidente recomenda-se

exames laboratoriais. Para essa patologia a melhor opção é a busca por um

tratamento eficaz, ratificando que quanto antes à utilização do método, melhor será

a resposta ao tratamento. Esse tratamento pode ser feito de forma farmacológica ou

não farmacológica, em ambos os casos o considera-se como tempo dependente.

Foi possível verificar ao decorrer desse projeto que grande parte da

população desconhece o tema em questão (73% das jovens entrevistadas),

incluindo jovens que apresentam hirsutismo. Outro ponto importante verificado foi à

presença de jovens que já sofreram constrangimento social devido ao crescimento

de pelos (6% das jovens) esse é um aspecto considerado negativo. Cabe, portanto

aos profissionais da área da saúde intervir nesse processo, por busca de resultados

e melhor orientação.

É notória a necessidade da atuação do biomédico e de seu empenho,

analisando, portanto a ocorrência de casos dessas doenças e investindo em busca

por resultados e exames confiáveis, além de sensibilizar a população quanto à

importância de diagnóstico e tratamento. Sendo esse um mecanismo indispensável

para a mudança e melhoria na qualidade de vida para mulheres que sofrem com

essa doença.

90

REFERÊNCIAS

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APÊNDICE A - OFÍCIO

Unaí, 2015.

Assunto: solicitação para execução de pesquisa.

Prezada Sra.

A Faculdade TECSOMA, ciente do seu relevante trabalho para com o Município de

Unaí, vem apresentar a aluna Jussara Fernandes da Silva, acadêmica do 8º período

do Curso de Biomedicina da Instituição Faculdade Tecsoma – Paracatu - MG, e por

meio deste solicitar a Srª. Diretora a autorização para realização do Projeto de

pesquisa de Conclusão de Curso com fins científicos, intitulado “AVALIAÇÃO DE

HIRSUTISMO EM JOVENS DE ESCOLAS ESTADUAIS RESIDENTES EM UNAÍ-

MG”, através da coleta dos dados em entrevista realizada no período de setembro a

novembro de 2015.

Através deste trabalho a escola terá dados compilados referentes à incidência

de Hirsutismo, fator que interfere nas relações sociais das mulheres, o que permite

ações direcionadas no controle desta doença. Todos os dados serão coletados em

conformidade com as normas éticas, respeitando o devido sigilo referente ao nome

das participantes. Finalizando o trabalho uma cópia será entregue as escolas.

Desde já agradecemos pela atenção e contamos com sua colaboração.

Colocamo-nos totalmente à disposição para demais esclarecimentos através do

telefone (38) 33115800 ou pelo e-mail: biomedicina@tecsoma.br

Atenciosamente,

_____________________________ ________________________

Coordenadora Aluna

95

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Prezada Senhora

Vimos através deste, apresentar a proposta de Trabalho de Conclusão de

Curso que será desenvolvido pela acadêmica Jussara Fernandes da Silva,

regularmente matriculada no oitavo período de Graduação em Biomedicina, nesta

instituição de Ensino Superior, intitulada “AVALIAÇÃO DE HIRSUTISMO EM

JOVENS DE ESCOLAS ESTADUAIS RESIDENTES EM UNAÍ-MG”.

O presente estudo tem como objetivo avaliar presença ou ausência de

hirsutismo em jovens de escolas estaduais. Para concretização deste trabalho, a

acadêmica necessita de informações e anamnese das pacientes.

Este trabalho não tem intenção de denegrir valores, mas contribuir de forma

positiva na continuidade da assistência dessa clientela, também não visa lucros,

nem vai gerar encargos ao município.

Solicitamos, portanto, a colaboração e permissão de vossa senhoria para

coleta das informações necessárias ao estudo. As informações pessoais como

nome, endereço e contatos pessoais serão mantidas em sigilo e não serão

divulgadas em qualquer hipótese.

Declaro estar ciente das informações deste Termo de Consentimento e

concordo em participar desta pesquisa.

Unaí, ___/_____/______ Assinatura: ___________________________________

______________________ ________________________

Cláudia Peres da Silva Jussara Fernandes da Silva

Orientadora Acadêmica do Curso de Biomedicina

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APÊNDICE C - QUESTIONÁRIO

Coloque a primeira letra do seu nome e sobrenome: ______________________

Nome completo da escola em que estuda: _______________________________

Socioecômicas

1. Você se considera?

( ) Branco

( ) Preto

( ) Pardo

( ) Não declarado

2. Quantas pessoas moram com você?

( ) Uma

( ) Duas

( ) Três

( ) Quatro ou mais

3. Qual a sua renda familiar?

( ) Menos de 01 salário

( ) 01 salário mínimo

( ) de 02 a 03 salários

( ) Mais de 03 salários

Epidemiológicas

4. Você já recebeu algum tipo de informação sobre hirsutismo?

( ) Sim ( ) Não

5. Qual a fonte da informação?

( ) Endocrinologista ( ) Ginecologista ( ) Outro profissional

6. Qual a duração do ciclo menstrual?

( ) Menos de 28 dias ( ) Mais de 28 dias ( ) Meses

7. Qual a intensidade do fluxo?

( ) Diminuído ( ) Normal ( ) Intenso

8. Já realizou algum dos exames abaixo?

( ) Ginecológico ( ) Hormonal

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9. Se sim... Qual a periodicidade?

( ) Uma vez ao ano

( ) Duas vezes ao ano

( ) Três ou mais vezes ao ano

10. Onde realiza estes exames?

( ) ESF ( ) Particular

11. Você apresenta acne com frequência?

( ) Sim ( ) Não

12. Como considera seu timbre vocal?

( ) Grave ( ) Agudo

13. Você já notou número crescente de pelos no corpo?

( ) Sim ( ) Não

14. Se sim, quais as partes do corpo acometidas por este aumento?

( ) Lábios

( ) Mento

( ) Braços

( ) Pernas

( ) Outros

15. Observou após início do ciclo menstrual alterações estéticas referentes ao

aumento de pelos que causaram constrangimento social?

( ) Sim ( ) Não

16. Já fez hormônio terapia?

( ) Sim ( ) Não

17. Se sim, qual o medicamento utilizado? _______________________________

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APÊNDICE D – PANFLETO

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