1 Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µl Púrpura: Manchas avermelhadas causadas pelo extravasamento de hemácias na derme que não desaparecem

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•Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µl

•Púrpura: Manchas avermelhadas causadas pelo extravasamento de hemácias na derme que não desaparecem à vitropressão. Inicialmente são mais avermelhadas e posteriormente se tornam acastanhadas ou marrom-claro.

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Manifestações clínicas:

Hemorrágicas: petéquias, equimoses e sangramento de mucosas.

Adicionais : Esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares.

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• 95% das TROMBOCITOPENIAS ISOLADAS são autoimunes ou induzidas por medicamentos ;

• Muitos casos de PT Congênita podem ser erroneamente diagnosticados como PTI ;

• Novos métodos de detecção de defeitos moleculares

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• Em todas as formas hereditárias há distúrbio da plaquetogênese na MO;

• Sobrevida das plaquetas normal ou diminuída;

• A lesão básica em todas as hereditárias: Hipoplasia ou falta de maturação normal dos megacariócitos medulares;

• Podem exibir defeitos funcionais.

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Início ao nascimento;

História familiar de trombocitopenia; 2 ou mais parentes

Tios ou primos maternos Sangramento desproporcional à contagem plaquetária;

Alterações clínicas associadas:Ausência de rádio, retardo mental, insuficiência renal, déficit

auditivo, catarata, leucemia, úvula bífida, arco aórtico direito, hematoquezia neonatal, eczema, infecções frequentes, disfunção plaquetária

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Níveis de trombocitopenia estáveis durante anos

Alterações no esfregaço de sangue periférico :

• Plaquetas de tamanhos anormais (pequenas, grandes - macroplaquetas, gigantes);

• Ausência de grânulos alfa (Sínd. das Plaquetas Cinzentas);• Corpúsculos de Dohle-like (MYH9)

Falha de resposta à terapia para PTI

• Dificuldade em diferenciar pela resposta hematológica a PTI Refratária da PT Hereditária

• Algumas PT Hereditária respondem a IVIG, corticosteróide e/ou esplenectomia

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Localização do defeito molecular;

Mecanismo: produção baixa ou destruição acelerada;

Tamanho das plaquetas no esfegaço: muito grandes, normais ou pequenas. Outros achados – microcitose RBC, Dohle-like bodies em neutrófilos

Modo de transmissão: autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X;

Alterações clínicas e laboratoriais associadas:• Ausência de rádio, IR, déficit auditivo;• Anormalidades laboratoriais – citometria de fluxo para

glicoproteínas de plaquetas, teste de função plaquetária

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• Síndrome de Wiskott-Aldrich;

• Trombocitopenia ligada ao X;

• Disfunção plaquetária familiar com predisposição à leucemia aguda;

• Trombocitopenia amegacariocítica;

• Trombocitopenia amegacariocítica com sinostose rádio-ulnar;

• Trombocitopenia com ausência de rádio (TAR = Thrombocitopenia with absent radio);

• Síndrome de Bernard-Soulier;

• Síndrome DiGeorge;

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• Doença de Von Willebrand tipo 2B – Tipo plaquetário da doença de Von Willebrand

• Macrotrombocitopenia benigna do mediterrâneo;

• Trombocitopenia ligada ao X e diseritropoiese com ou sem anemia;

• Trombocitopenia-talassemia ligada ao X;

• Doença relacionada ao MYH9Anomalia de May-HegglinSíndrome de FechtnerSíndrome de SebastianSíndrome de Epstein

• Síndrome da plaqueta cinza

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• APLASIA MEGACARIOCÍTICA• INFECÇÃO• HIV• ÁLCOOL• DEFICIÊNCIA DE VIT B12 • DEFICIÊNCIA DE FÓLICO• DEFICIÊNCIA DE FERRO

• HIPERESPLENISMO• HEPATOPATIA• ESQUISTOSSOMOSE

PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIASTROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS

FALTA DE PRODUÇÃOFALTA DE PRODUÇÃODISTRIBUIÇÃO IRREGULARDISTRIBUIÇÃO IRREGULAR

ADQUIRIDASADQUIRIDAS

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PLAQUETÁRIASPLAQUETÁRIAS

PLT Ac

Complemento

FAGÓCITO

CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI •TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO

TROMBOCITOPÊNICASTROMBOCITOPÊNICAS

DESTRUIÇÃO PERIFÉRICADESTRUIÇÃO PERIFÉRICA



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FAGÓCITO

CAUSA IMUNOLÓGICA CAUSA IMUNOLÓGICA • PTI• TROMBOCITOPENIA CÍCLICA• DROGAS• PÚRPURA ALO-IMUNE NEONATAL• PÓS TRANSFUSÃO





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FAGÓCITO






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CAUSA NÃO IMUNOLÓGICA CAUSA NÃO IMUNOLÓGICA • PTT / SHU• INFECÇÕES• DROGAS• NEOPLASIA• GRAVIDEZ• DAI






DROGAS ASSOCIADAS À PTI DROGAS ASSOCIADAS À PTI • ÁLCOOL • ACETAMINOFEN• ALFA-METILDOPA• CARMABAZEPINA• CLORTALIDONA• CLOROTIAZINA• CIMETIDINA• COCAÍNA• DIGITAL• DIFENIL HIDANTOÍNA • FUROSEMIDA• HEPARINA• HEROÍNA• INTERFERON• INDOMETACINA• PENICILINA• PROCAINAMIDA• QUINIDINA• RANITIDINA• RIFAMPICINA• SULFONAMIDAS

DROGAS ASSOCIADAS À PTI DROGAS ASSOCIADAS À PTI • ÁLCOOL • ACETAMINOFENACETAMINOFEN• ALFA-METILDOPAALFA-METILDOPA• CARMABAZEPINACARMABAZEPINA• CLORTALIDONACLORTALIDONA• CLOROTIAZINACLOROTIAZINA• CIMETIDINACIMETIDINA• COCAÍNA• DIGITALDIGITAL• DIFENIL HIDANTOÍNA • FUROSEMIDAFUROSEMIDA• HEPARINA• HEROÍNA• INTERFERONINTERFERON• INDOMETACINA• PENICILINAPENICILINA• PROCAINAMIDAPROCAINAMIDA• QUINIDINA• RANITIDINARANITIDINA• RIFAMPICINARIFAMPICINA• SULFONAMIDAS

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Trombocitopenia <150.000/mm3

Encurtamento da sobrevida plaquetária

Presença de Anticorpos Anti-plaquetários no plasma e/ou plaquetas

AUMENTO DE MEGACARIÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA

Difícil avaliação na prática clínica

Ausência de outros sinais ao exame físico, exceto a síndrome purpúrica

Critério mais utilizado, associado à clínica.

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO

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Aguda:

Entre 2 a 8 anos

Em 80% dos casos precedida de infecção viral

Associação com doenças auto-imunes rara

Eosinofilia e linfocitose podem ocorrer

Duração: de 2-6 semanas

Evolução: Remissão espontânea em 85% dos casos

Crônica:

Mais freqüente em adultos

Raramente precedida de infecção viral

Associação com doenças auto-imunes comum

Eosinofilia e linfocitose raramente

Duração: maior que 6 meses

Evolução: curso flutuante e crônico

O que define se a PTI é crônica ou não é a duração maior ou menor que 6 meses

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Infecções Virais 1 a 2 semanas antes da apresentação clínica (PTI)

PT Imune Secundária :

-Vacinação

-Medicamentos (Ex: Xaropes com Guaiacolato – Veículo comum em antitussígenos, AINEs, rifampicina,penicilinas, anfotericina B, furosemida, carbamazepina, valproato, hipoglicemiantes orais, benzodiazepínicos, heparina, alfa-metil-dopa ).

-Doenças auto-imunes (LES, Síndrome de Evans, Tireoidite de Hashimoto)

-Neoplasias (LLC ou linfomas de baixa agressividade em adultos)

Há um grupo de pacientes em que não se identifica o fator desencadeante

Pós-transfusional

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Setor megacariocítico hiperplástico

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• Iniciar prednisona (1mg/kg) e caso ocorra resposta diminuir a dose devagar mantendo uma satisfatória contagem de plaquetas e efeitos colaterais toleráveis.

• Em pacientes Rh+ que não responderam bem a prednisona e/ou suas doses não podem ser diminuídas para níveis seguros deve-se administrar anti-D. Entretanto, quando a contagem cair abaixo de 25-30.000/μL esse abordagem deve ser mantida por 6 meses e depois eventualmente suspender o tratamento.

• IgIV, anti-D e esteróides são usados antes da cirurgia para elevar as plaquetas para níveis seguros.

• Danazol. Dose de 200mg é dada inicialmente com a dose total de prednisona. A resposta ocorre lentamente e a terapia deve ser continuada por 3-6m antes de abandoná-la. Em pacientes responsivos, a dose da prednisona deve ser diminuída lentamente e se possível interrompida, enquanto dá continuoidade ao danazol em doses plenas por no minímo 1 ano quando se começa a diminuir lentamente a dose.

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Tratamento

Receptor da porção Fc da Imunoglobulina

Macrófago

plaqueta

Receptor IIb/IIIa – receptor de fibrinogênioImunoglobulina

Célula Bcorticóide

Imunoglobulina IV

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• É recomendada nas seguintes situações:– Níveis seguros de plaquetas não podem ser mantidos;– Remissão é considerada improvável;– Severa toxicidade por drogas;– Abordagem terapêutica muito difícil para o paciente suportar.

• 75%-85% dos pacientes tem uma resposta inicial, desses 25-40% apresentam recaída entre 5-10 anos.

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• Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Rituximab, Colchicina, Dapsona, entre outros.

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Tratamento

Receptor da porção Fc da Imunoglobulina

Macrófago

plaqueta

Receptor IIb/IIIa – receptor de fibrinogênioImunoglobulina

Célula B

Rituximab

Vincristina

Ciclofosfamida

Esplenectomia

PTI crônica

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• Púrpura trombocitopênica trombótica (D. de Moschcowitz) :

Caracterizada pela oclusão difusa de arteríolas e capilares da microcirculação por microtrombos compostos basicamente de plaquetas, levando à isquemia dos tecidos.Ocorre principalmente em adultos sendo mais freqüentes em mulheres.Formas : Primária e Secundária (D. autoimunes – LES, AR).

• Síndrome hemolítico-urêmica :

Idem, com predominância de quadro renal associado (IRenal Aguda)Ocorre principalmente em crianças.Formas : Primária e Secundária (Infecções).

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• Sangue periférico : • Histopatologia :

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• Não trombocitopênicas

• Resultantes de alterações relacionadas à integridade dos vasos

• Investigação laboratorial normal – hemograma e testes de hemostasia normais

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• Doenças do tecido conjuntivo: Escorbuto, uso de corticóide, amiloidose, S. de Marfan, S. de Ehlers-Danlos, senil

• Tóxica: viroses, meningococcemia, ricketsioses, púrpura fulminante

• Mecânica: esforço, leucostase, trombótica, embolia gordurosa

• Vasculite: colagenose, Henoch-Schonlein, cioglobulinemia

• Alteração da angiogênese: Telangectasia hemorrágica hereditária

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• Vasculite de hipersensibilidade, mediada por imunocomplexos.

• Desencadeada geralmente por infecções (estreptococcias, hepatite B, CMV, EBV), medicamentos (sulfa, alopurinol, penicilina, iodetos, cimetidina), produtos químicos (inseticidas, conservantes ou corantes de alimentos industrializados).

• Atinge principalmente crianças.

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• SINTOMAS:• Lesões purpúricas elevadas,

avermelhadas, por vezes com área de necrose isquêmica.

• Distribuição característica: ocorre geralmente em membros inferiores, bilateral, assimétrica, ascendendo progressivamente.

• Pode haver artralgia ou mesmo artrite, dor abdominal, cefaléia e hematúria.

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• DIAGNÓSTICO

– Lesão purpúrica e sintomas associados (nem sempre presentes)

– Moderada redução do fator XIII, em correlação direta com a atividade da doença

– Eventualmente, biópsia é necessária para confirmação, principalmente nos casos persistentes (infiltrado inflamatório característico da vasculite leucocitoclástica) ou recorrentes.

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• Tratamento sintomático – corticosteróides aliviam os sintomas, mas não previne comprometimento renal

• Glomerulonefrite – complicação mais temível embora seja infreqüente e raramente comprometa a função a renal.

• Doença de curso benigno, na maioria das vezes resolve–se em 4 a 6 semanas

• Crises recorrentes – observar se houve nova exposição ao agente desencadeante ou pesquisar neoplasias ocultas.

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• Doença genética, de herança autossômica dominante

• Leva ao aparecimento de telangectasias observadas na região perioral, mucosa nasal, língua e leito ungueal

• Epistaxe recorrente e sangramento gastrintestinal são achados freqüentes, e costumam agravar-se com a idade

• Tratamento de suporte

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1 Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µl Púrpura: Manchas avermelhadas causadas pelo extravasamento de hemácias na derme que não desaparecem