EDEMA AGUDO DE PULMÃO

Por Eberson Cruz

Definição

Conjunto de sinais e sintomas que, anatomicamente, correspondem ao extravasamento de liquido seroso no espaço intersticial e/ou alvéolos pulmonares.

Fisiopatologia

Edema Agudo de Pulmão: desequilíbrio das forças de Starling.

Forças de Starling

TF = KA (Pc – Pi) – KP (πc – πi)

Fisiopatologia e Etiologias Aumento da pressão hidrostática capilar Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar Redução da pressão caloidosmótica do

plasma Alteração da drenagem linfática Elevação da pressão negativa intersticial Mecanismos não explicados

EAP Cardiogênico

Falência das câmaras esquerdas

Aumento da pressão hidrostática capilar

Aumento da pressão diastólica final do VE

Extravasamento de líquido em proporções maiores que a capacidade de drenagem dos linfáticos

EAP Cardiogênico - Etiologia

Valvulopatias Disfunção Ventricular sistólica Disfunção Ventricular Diastólica Obstrução da Via de Saída do VE Sobrecarga volêmica do VE

Quadro Clínico – Estágio 1

Distensão e recrutamento de pequenos vasos pulmonares

Aumentam trocas gasosas e difusão de CO2 Ocorre apenas dispnéia aos esforços O exame físico revela discretos estertores

inspiratórios por abertura das vias aéreas colabadas.

Raio-x - redistribuição da circulação

Quadro Clínico – Estágio 2 Edema intersticial

Ocorre compressão das vias aéreas menores

Pode haver broncoespasmo reflexo (tosse seca)

Alteração da ventilação/perfusão leva a hipoxemia

proporcional à pressão capilar

Taquipnéia por estimulação dos receptores J e de

estiramento do interstício

Raio-X mostra borramento para-hilar e linhas de

Kerley

Quadro Clínico – Estágio 3 Inundação alveolar

Hipoxemia severa, em casos severos pode haver

hipercapnia

Dispnéia intensa, taquipnéia, ortopnéia, sensação de

opressão torácica, palidez cutânea, extremidades

frias, sudorese, cianose.

Agitação, ansiedade.

Tiragem intercostal e uso da musculatura acessória.

Secreção rósea espumosa

Estertores crepitantes

Raio-X mostra edema alveolar em “asa de borboleta”

Exames Complementares

Raio X Gasometria arterial ECG Ecocardiograma Enzimas cardíacas Hemograma, Eletrólitos, uréia, creatinina

TRATAMENTO

Suporte Ventilarório Não-invasivo

Oxigenoterapia (máscara facial aberta, 5-10L/min)

Ventilação não-invasivaPressão positiva contínua

(CPAP)

Suporte Ventilarório Invasivo

IndicaçõesRebaixamento do nível de consciência;Sinais clínicos de fadiga respiratória + hipoxemia

refratária e acidose respiratória;Infarto agudo do miocárdio com indicação de

angioplastia primária;Taquiarritmias;Necessidade de cardioversão elétrica;Choque Cardiogênico.

Tratamento Medicamentoso

DiuréticosFurosemida IV, 0,5-1,0 mg/Kg de peso.Ação venodilatadora (5min) e diurética (30min);Se em 20min, não houver melhora ou diurese,

dobrar a dose. Nitratos

Dinitrato de Isossorbida (Isordil SL)Se PAS>90mmHg, 5mg 5/5 min, com máximo de

15mg.

Tratamento Medicamentoso

Morfina1-3mg a cada 5min;Ação venodilatadora (reduz retorno venoso),

diminui descarga adrenérgica (reduz pós-carga);Diminui ansiedade e esforço respiratório.Deve-se monitorizar frequência cardíaca, nível

de consciência, PA e náuseas

Tratamento Medicamentoso

E se não houver melhora?Vasodilatadores arteriais e venosos

(Nitroprussioato de sódio ou Nitroglicerina – se história de coronariopatia);

Se disfunção ventricular esquerda com quadro clínico refratário, usar inotrópico (dobutamina);

Se choque cardiogênico, IOT precoce, utilizar drogas vasopressoras (Dobutamina ou Dopamina), até estabilização da PA.

CASO CLÍNICO

Paciente 65ª, masc, branco, com diagnóstico prévio de HAS, em uso de captopril, 150mg/dia, foi atendido na emergência, com história de dispnéia em repouso com piora nas últimas 06h, associado a chiado no peito e tosse produtiva com secreção esbranquiçada, com sensação de opressão precordial, rubor facial e palpitações.Ao exame:Paciente gravemente dispnéico, com cianose de extremidades,ansioso, agitado, desorientado.PA=230/120mmHg, FC= 150bpm, FR= 40inc/min,AR:MVUD com estertores crepitantes até ápices pulmonaresACV: BR taquicárdicas em 2T, B3, em rítmo de galopeABD:plano, flácido, RHA +EXT:Cianóticas e edemaciadas++/IV

Membros inferiores pendentes; PAS>90mmHg => Isordil SL 5/5min até máximo de 15mg. Oxigenoterapia: máscara (5-10L/min) Oximetria de pulso (SatO2 > 90%) Monitorização cardíaca contínua; Acesso venoso periférico; Exames laboratoriais (Enzimas cardíacas, eletrólitos,

Uréia, Creatinina, Gasoarterial) RaioX Procurar causa => história, exame físico, ECG. Ventilação não-invasiva usando CPAP (10 cm H2O)

O que fazer?

Como controlar a PA? Nitroprussiato de sódio,0,1 a 0,2μg/Kg, até

que ocorra ontrole da PA

Furosemida 40 a 80mg de 30 em 30min até que ocorra diurese;

Avaliação complementar:

ECG : Taquicardia sinusal Hemograma: anemia. TGO/TGP: aumentadas (congestão

hepática)

Raio X – o que você vê?