André Cartell

DEZ LAUDOS QUE EU RECEBI

E NÃO SEI O QUE FAZER!

André Cartell

A POSSE DE UM MICROSCÓPIO NÃO CONCEDE PODERES DIAGNÓSTICOS AO

PORTADOR.

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Dez laudos que eu não gostaria de receber, mas recebi. O que fazer agora

1. dermatite crônica inespecífica

2. infiltrado linfoide atípico

3. nevo de Spitz atípico, STUMP, AST, MELTUMP...

4. inflamação crônica granulomatosa

5. inflamação crônica ulcerada

6. inflamação crônica discreta com fibrose

7. discromia pós-inflamatória

8. dermatite psoriasiforme crônica

9. foliculite crônica discreta

10.material insuficiente para o diagnóstico

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1- dermatite crônica inespecífica

HISTOLOGIAdermatite perivascular crônica superficial de

pequena intensidadegeralmente sem alterações epidérmicaspode parecer pele normal

CRÍTICAquem determina se um processo é inespecífico ou

não é o dermatologista ou cirurgião, frente aos comemorativos clínicos numa determinada situação

biópsia tem custo emocional

André Cartell

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1- dermatite crônica inespecífica

REVERdiscrepância clínico-patológica (HD)pesquisa de fungos – infecções fúngicas

superficiais podem apresentar pouca repercussão histopatológica

tipo celular – mastócitos e Giemsa (TMEP)presença de mucina – PAS+AB, ferro coloidal

CONCLUSÃOa clínica AINDA é soberanacontato telefônico, examinar o paciente, tempo &

paciência especialmente na suspeita de MFAndré Cartell

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1- dermatite crônica inespecíficaDOENÇAS FANTASMAS vitiligo, discromias pós-inflamatórias (EDP), nevo acrômico esclerodermia, atrofoderma eritemas figurados, exantema viral mancha café au lait, nevo de Becker amiloidose cutânea macular, notalgia parestética anetodermia nevo conjuntivo MHI, dermatófitos (especialmente a pitiríase versicolor), sífilis GVHD ictiose, hiperceratose palmo-plantar mucinoses, mixedema, escleromixedema, granuloma anular intersticial parapsoríase (MF,PAV), poiquilodermias urticária, livedo reticular, eritromelalgia, Raynaud, fase final das

vasculites neutrofílicas, Behçet mastocitose do adulto líquen simples crônico – quando não se tem topografia exata

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http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

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O quadro histopatológico é, portanto, o de uma dermatite crônica inespecífica. A pesquisa de bacilos de Hansen (bacilos álcool-ácido resistentes ou BAAR) pela técnica de Ziehl-Neelsen resultaria negativa. Clinicamente a lesão teria o aspecto de uma mácula hipocrômica e hipoestésica.

http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

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http://anatpat.unicamp.br/laminfl17.html

A cada hora são diagnosticados cerca de 60 novos casos de hanseníase no mundo, sendo 11 em crianças!

hanseníase indeterminada

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2- infiltrado linfoide atípicoHISTOLOGIAinfiltrado mononuclear contendo linfócitos de

aspecto não usualpode acometer epiderma e hipodermapode ser superficial, superficial e profundo ou

somente profundopode apresentar centro germinativo

CRÍTICAprocessos inflamatórios podem ser atípicos –

mononucleose, farmacodermia e PLEVA (LyP)linfomas podem ser brandos (MF, LBCF)

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REVERcomemorativos clínicospadrão celular, arquitetura, disposição,

epidermotropismo, alterações associadasimunofenotipagemcontextualização

CONCLUSÃOdiagnóstico cooperativo e freqüentemente

multidisciplinarcontato telefônico, re-examinar o paciente e muita

paciência

2- infiltrado linfoide atípico

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Estabelecer um diagnóstico de linfoma cutâneo é

complicado, difícil ou ambos. Maxwell Fung, 2002

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linfomas cutâneosPROBLEMAS BÁSICOSlinguagem conflitiva – pathobabel → epônimos,

acrônimos, sinônimos e abreviações

dermatologista X cirurgião X oncologista X hematologista X patologista X paciente

problema da biópsia idealcrush artefactproblemas na avaliação imuno-histoquímicararidade de algumas apresentaçõesproblemas na classificação

– LyP é linfoma?André Cartell

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linfomas cutâneosPROBLEMAS BÁSICOSnenhuma avaliação é perfeita, especialmente se

vista isoladamente

razões para insucessoimpossibilidade em excluir linfoma cutâneoevolução arrastada no caso da micose fungoidedificuldade em diferenciar linfoma de baixo grau

de infiltrado linfocitário reacional (pseudolinfomas)

falta de experiência pela raridade de algumas apresentações

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linfomas cutâneosAVALIAÇÃO BÁSICAhistória e exame físico – idade, procedência

(HTLV-1), uso de imunossupressores e anticonvulsivantes

topografia, número e disposição das lesões– regra da linha da cintura

hemograma (células de Sézary), EQU, PFH, proteinograma, calcemia

sorologia: HIV, HTLV-1, EBV, VDRL e FTA-ABS, borrelia

imunofenotipagem– T, B e doença de Hodgkin

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3- nevo de Spitz atípicoHISTOLOGIAnevo de Spitz que não preenche os critérios de

benignidade – assimetria, ulceração, índice mitótico, tamanho, extensão ao hipoderma, paciente acima de 40 anos, fotodano crônico

CRÍTICAnevos de Spitz são freqüentemente atípicoscontextualizar cada caso – a idade do paciente é

um aspecto fundamental no diagnóstico e no manejo terapêutico

shaving com ressecção parcial é a principal causa de erro diagnóstico na patologia

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REVERcomemorativos clínicos – idade, dermatoscopia,

alterações recentesprocesso inflamatório, regressão (consumo

epidérmico), disseminação pagetoide, fotodano crônico, cluster mitosis – regra dos “ous”

Ipx: HMB45, bcl-2, ki67, ciclina D, CD99

CONCLUSÃOestabelecer critérios histopatológicos para cada

caso em particularinteressa menos o nome da lesão e muito mais o

que fazer com o paciente

3- nevo de Spitz atípico

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aspectos clássicos, estereotípicosdiâmetro lateral menor que 6,0 milímetros cor avermelhada, rósea ou marrom-avermelhada –

diagnóstico diferencial com hemangioma ou granuloma piogênico

sem pêloscrescimento rápido por alguns meses (6) e após

permanece estável – diagnóstico diferencial com melanoma – lento, gradual e contínuo

face – bochechas, cabeça e pescoço; MMII (♀)sem preferência por gênerosem ulceração, sem halo freqüência 1,4/100.000 (MM=25,4), Spitz 5:100

melanoma, 1% dos tumores em dermatopatologia

3- nevo de Spitz atípico

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IDADEmelanomas spitzoides são raros abaixo dos 20

anosapós os 50 anos a possibilidade de nevo de Spitz

deve ser analisada criteriosamente → histologia clássica sem mitoses no ⅓ inferior e sem disseminação pagetoide na ombreira com predomínio de células fusiformes – se epitelioide puro no derma pensar em melanoma

Spitz em área intensamente fotodanificada ↓↓↓numa série de 202 nevos de Spitz, apenas 4

ocorreram após os 50 anos e um após os 70 anos – →relutância diagnóstica(?)

em pacientes acima de 50 anos as lesões devem ser clássicas e estáveis por longos períodos

3- nevo de Spitz atípico

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QUADRO CLÍNICOnevo de Spitz clássico apresenta

características clínicas inocentes por mais horrível que seja a histologia – essa informação clínica é fundamental ao patologista

somente 10% dos Spitz são maiores que 1,0 cm

ulceração espontânea é rara (consumação)Spitz tem crescimento inicial rápido (cerca

de seis meses) e estabiliza

3- nevo de Spitz atípico

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3- nevo de Spitz atípico

PROFUNDIDADE DA LESÃO nevos de Spitz raramente atingem o

hipoderma a maioria dos melanoma spitzoides fatais

(Walsh, Human Pathology, 1998) era mais espessa que 2,0 milímetros – só 2 dentre 11 casos eram mais finos, apesar que um acometia quase todo o derma reticular → menor potencial metastático (?)

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Spitz atípico – resumoa distinção nem sempre é possívelsimetria: bilateral, faixas horizontais, ninhosbordas laterais bem demarcadasausência de mitoses no terço basalidade do paciente e características clínicas

de benignidade – acima dos 40 anos, apresentação clássica; abaixo, regra dos “ous”

hiperplasia epitelial, corpos de Kaminoestudos criteriosos de cada caso

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4- inflamação crônica granulomatosa

HISTOLOGIAgranulomas – derma e/ou hipoderma

CRÍTICAgranulomas devem ser subtipificados – com ou

sem necrose, supurativos, necrobióticos, xantogranulomas, tipo corpo estranho, etc

salientar aspectos relevantes – periferia de nervo (MH), supuração (fungos), mucinose (GA)

história clínica é fundamental, assim como biópsia coerente – punch 1 para rosácea granulomatosa verso lúpus eritematoso → será parapsicologia em 99,9% das vezes

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REVERcomemorativos clínicos – idade, suspeita de

doença infecciosa, alterações laboratoriaistopografia – granulomas superficiais indiciam

infecção fúngica, granulomas no hipoderma afastam MH

luz polarizada para corpo estranho

CONCLUSÃOgranuloma é um diagnóstico fácil (definir o padrão

histopatológico) e difícil (descobrir a causa)os detalhes clínico-laboratorial-histopatológicos

fazem toda a diferença

4- inflamação granulomatosa crônica

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5- inflamação crônica ulcerada

HISTOLOGIAprocesso inflamatório crônico ulcerado – extensão

além do epiderma

CRÍTICAa biópsia deve conter a periferia da lesão

preferencialmente biópsia da úlcera = diagnóstico de ulceração –

óbvio ululantehipótese diagnóstica é fundamental para

estabelecer critérios de inclusão na avaliação microscópica – vasculite, infecção, neoplasia, patomímia

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REVERcomemorativos clínicos – suspeita de doença

infecciosa, dermatopatia por estasetopografia, número, distribuição, patergia, dor,

alterações periféricas, estado imunitário (+ ou -) colorações especiais

CONCLUSÃOamostragem é fundamental – incluir

generosamente o hipoderma → artérias = tem de sangrar

sem o apoio da clínica, opta-se pelo famigerado I.C.U

5- inflamação crônica ulcerada

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o aspecto histopatológico pode corresponder a ...

doenças inflamatórias cutâneas são incrivelmente dependentes das informações clínicas

a avaliação da biópsia PRECISA ser clínico-histopatológica

modelo do I.C.U.

A.H.P.C.cratera Barringer

(Daniel B.; 1860-1929), Flagstaff, Arizona

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A.H.P.C.

pioderma gangrenoso dermatose neutrofílica intersticial

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6- inflamação crônica discreta com fibrose

HISTOLOGIAprocesso inflamatório crônico com fibrose

dérmicao processo inflamatório pode ser mínimo ou

mesmo ausente

CRÍTICAfibrose é um processo tardio e final em diversos

processos inflamatórios de qualquer naturezaimportante incluir os comemorativos clínicos e

laboratoriais, topografia exata = puntiforme, hipóteses diagnósticas, amostragem adequada incluindo hipoderma, fazer pesquisa de mucina e fibras elásticas

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REVERcomemorativos clínicos – suspeita de

esclerodermia, necrobiose lipoídica, mucinose, insuficiência renal crônica (gadolinium e DEN)

nevo azul verso dermatofibromatopografia, número, distribuição (acral, tronco),

alterações periféricas, edema, rubor, cianose colorações especiais

CONCLUSÃOamostragem adequada é fundamental – incluir

generosamente o hipoderma

6- inflamação crônica discreta com fibrose

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7- discromia pós inflamatória

HISTOLOGIAprocesso inflamatório crônico superficial com

melanofagia ou incontinência pigmentar – sempre ao redor do plexo vascular superficial

CRÍTICAqualquer processo inflamatório especialmente

lesões pruriginosas em pacientes fototipos 5 e 6 vão gerar, inevitavelmente, algum grau de incontinência pigmentar

a biópsia deve ser considerada quando o resultado pode gerar alguma mudança na conduta terapêutica – amiloidose cutânea verso LSC

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REVERcomemorativos clínicos – vitiligo X nevo

acrômico, EPF X EDPafastar depósitos amiloides – vermelho Congo sob

luz polarizada contagem de melanócitos (potencializado pela

proteína S100na IHQ) e Masson-Fontana

CONCLUSÃOcusto-benefíciodermatoses fantasmasem algumas situações pode ser importante

considerar biópsia dupla espelhada

7- discromia pós inflamatória

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hiperpigmentação pós-varicela

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www.dermlist.med.br/HipomelanoseTronco.html

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www.dermlist.med.br/HipomelanoseTronco.html

Propionibacterium acnes and the Pathogenesis of Progressive Macular Hypomelanosis:  Wiete Westerhof, MD, PhD; Germaine N. Relyveld, MD; Melanie M. Kingswijk; Peter de Man, MD, PhD; Henk E. Menke, MD, PhD Arch Dermatol. 2004;140:210-214. 

dermatite perivascular crônica com incontinência pigmentar focal – AHPC ao espectro das discromias pós-inflamatórias

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8- dermatite psoriasiforme crônica

HISTOLOGIAprocesso inflamatório crônico com acantose

regulardermatite X dermatose

CRÍTICAé um dos padrões histopatológicos mais comunspsoríase tratada ou liquenificada, eczemas

crônicos, dermatite prurigoide, líquen simples crônico, farmacodermia, ictiose adquirida, acroqueratose paraneoplásica de Bazex, pitiríase rotunda, queratodermias, etc

dd com MF, doença de Bowen, dermatófitos, sífilis

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REVER• comemorativos clínicos – topografia, simetria,

prurido, evolução• afastar micoses superficiais (PAS, Grocott) • sorologia (VDRL)

CONCLUSÃO• bom senso• excluir o que pode ser excluído• teste terapêutico• acompanhamento criterioso de lesões

psoriasiformes em áreas cobertas – MF• dermatite actínica crônica

8- dermatite psoriasiforme crônica

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9- foliculite crônica discreta

HISTOLOGIAprocesso inflamatório crônico envolvendo o

infundíbulo – segmento superior do folículo piloso, do derma médio para cima

hiperceratose infundibular

CRÍTICApadrão reacional comumdermatites prurigoides, foliculites, alopécia,

dermatite atópica, alterações nutricionais (vitamina B e D), xerodermia

o hipoderma deve estar incluído – punch 4 a 6

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REVERcomemorativos clínicos – topografia, prurido,

alopécia, evolução, padrão clínico, VDRLafastar micoses – PAS, GMS

CONCLUSÃOas foliculites de uma maneira geral apresentam

convergência morfológica, podendo ser muito difícil de caracterizar

foliculite eosinofílica – pode ocorrer sem eosinófilos e sem folículo piloso (descrição original de Ofuji)

dermatite prurigoide do tronco → pensar em fungos e doença de Grover eczematoide

9- foliculite crônica discreta

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10- material insuficiente para o diagnóstico

HISTOLOGIAdiagnóstico de patologista inexperientecomum em curetagem de lesões pequenas

CRÍTICAcontextualizar – o objetivo da curetagem é

diagnóstico ou terapêutico?qual o tamanho ideal da biópsia?não colocar o material em gaze seca, pode ficar

incrustado e irrecuperávelmaterial constituído por crostas hemato-

melicéricas podem evanescer durante o processamento histotécnico André Cartell

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REVERcomemorativos clínicos – o que foi biopsiado?checar se havia material ao fechar o frasco? –

caso de material preso no punch

CONCLUSÃOmaterial insuficiente nem sempre é pequeno, mas

pode ser inadequado – falta de hipoderma para avaliação de paniculite ou poliarterite nodosa

evitar esse diagnóstico a qualquer custodocumentar a macroscopia – foto digital, coar

toda formalina, fazer cell block

10- material insuficiente para o diagnóstico

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nunca shave:- lesões melanocíticas atípicas ou suspeitas de melanoma- hipodermites, foliculites, suspeita de linfoma cutêneo- doenças sistêmicas, síndrome paraneoplásica, doença infecciosas

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CONTEXTUALIZAÇÃODISCORDAR, INQUIRIR, PERGUNTAR

– não se dê por satisfeito – fez PAS?– o que você acha de...?– pilhas são saudáveis – nas as deixe acabar

ERRAR É HUMANO, PERSISTIR...– por que esse caso em especial deu xabu?

APRENDER COM OS ERROS, ESPECIALMENTE OS ERROS DOS OUTROS

– "Más empresas são destruídas por uma crise. Boas empresas sobrevivem a ela. Grandes empresas melhoram quando elas acontecem.” (Andrew Grove)

pitfall nº 10

André Cartell

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Lyman alpha blob – a maior estrutura do universo foi descoberta há pouco mais de 10 anos!

andrecartell@hotmail.com schleper@terra.com