UNESP – UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS

Seção Técnica de Quimioterapia

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREPARAÇÃO E ADMNISTRAÇÃO

DOS QUIMIOTERÁPICOS

Elaborado pela:Enfª ANTONIA LEONILDA SUMAN

Introdução:

A quimioterapia antineoplásica, ou seja, a utilização de agentes químicos isolados ou em combinação, com o objetivo de tratar os tumores malignos, tem-se tornado uma das mais importantes e promissoras maneiras de combater o câncer. É uma modalidade de tratamento sistêmico da doença , que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de atuação localizada. A abordagem sistêmica tornou possível a cura de leucemias linfomas, além de permitir o tratamento precoce de metastases não detectáveis.

Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo do tumor da extensão da doença e da condição física do paciente.

A associação da quimioterapia e outras formas de tratamento é bastante comum. Seu emprego antes e depois da cirurgia e/ou radioterapia para promover a erradicação de micrométases constitui a quimioterapia neo-adjuvante e adjuvante, respectivamente.

O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplásicas às células de rápida proliferação cancerosas ou normais produz indesejáveis efeitos colaterais ou tóxicos conhecidos e extremamente temidos pelos indivíduos que necessitam submeter-se ao tratamento. São comuns os tabus, as idéias preconcebidas e os temores desesperam os pacientes e acabam por afasta-los das possibilidades de cura. É fundamental que, além do seu papel técnico relacionado com o manuseio de drogas, a enfermeira atue como um multiplicador de informações corretas a respeito do tratamento quimioterápico, dissipando dúvidas e desfazendo tabus, temores e preconceitos enraizados entre os pacientes e a população em geral.

Classificação dos Antineoplásicos:

As drogas quimioterápicas são classificadas de duas maneiras principais: de acordo com sua estrutura química e função a nível celular e de acordo com a especificidade no ciclo celular.

A primeira classificação divide os antineoplásicos em seis grupos(ou sete, se incluirmos os medicamentos hormonais):AGENTES ALQUILANTESANTIMETABÓLICOSANTIBIÓTICOS ANTITUMORIASNITROSURÉIASALCALÓIDES DA VINCAMISCELÂNEA

AGENTES ALQUILANTESCausam alterações nas cadeias do DNA, impedindo sua replicação. São drogas ciclo celular não específicas capazes de destruir células em

repouso ou em processo de divisão ativa, porém, as últimas são mais sensíveis aos efeitos tóxicos. Sua atuação é rádiomimética, semelhantes aos ocasionados pela radioterapia. Os agentes alquilantes mais comuns são: mescloretamina, ciclofosfamida, clorambucil, bussulfan, streptozocin, ifosfamilda, melfalan, tiotepa e cisplatina.

AGENTES ANTIMETABÓLICOS:Os antimetabólicos são estruturalmente semelhantes aos metabólicos naturais, essenciais ao funcionamento celular. Por isso, são capazes

de “enganar” a célula, incorporando-se a ela, bloqueando a produção das enzimas necessárias à sintese de substâncias fundamentais ou interpondo-se às cadeias do DNA e RNA, transmitindo mensagens errôneas.

Os principais quimioterápicos antimetabólicos são: methotrexate, mercaptopurina, tioguanina, fluorouracil, citarabina, e floxuridine. Os efeitos colaterais comuns dessas drogas são a mielodepressão, a alopecia, e mucosite.

A leucopenia é a mais severa toxidade hematológica observada, seguida de trombocitopenia. A toxidade gastrintestinal é manifestada por náuseas, vômitos, diarréia e mucosite.

ANTIBIÓTICOS ANTITUMORAISOs principais antibióticos antitumorais são: dactomicina, doxorrubicina, daunorrubicina, bleomicina, mitomicina, e mitoxantrona.

NITROSURÉIAS:Somente três drogas consistem o grupo: a carmustina(BCNU), a lomustina(CCNU e o strepzocin.

ALCALÓIDES DA VINCA:Os alcalóides da vinca, também chamados inibidores mitóticos , são substâncias extraídas da planta Vinca rosea originária dos Andes e da

América Central. São drogas ciclo celular específicas com atuação exclusiva sobre células em fase de mitose. Fazem parte do grupo a vincristina e a vimblastina. Etoposide e Teniposide são dois derivados semi-sintéticos da podofilotoxina em uso clínico como antineoplásicos.

MISCELÂNEA:Desse grupo fazem parte drogas antineoplásicas com mecanismo de ação variados, frequentemente desconhecidos, pouco compreendidos

ou diferentes daqueles descritos anteriormente. Possuem características e toxicidades diversas, são elas: ● Procarbazina, droga absorvível por via oral, atravessa a membrana hematoliquórica e está associada à mielo e neurotoxidade, náuseas e

vômitos e eritema cutâneo generalizado. ● Hidroxiuréia é uma droga ciclo celular específica(fase S), também absorvível por via oral e intensamente mielodepressora. ● Asparaginase, outro antineoplásico pertencente ao grupo, é uma enzina capaz de destruir as reservas exógenas do aminoácido asparagine,

vital ao processo de síntese protéica das células tumorais, incapazes de produzir esse aminoácido essencial endogenamente. É indicada exclusivamente no tratamento de pacientes com leucemia linfóide aguda e linfoma linfoblástico. Seu efeito colateral mais importante é a anafilaxia, mais freqüente após aplicações endovenosas e/ou repetidas. Está associada também associada à neuro e a hepatoxidade.

AGENTES HORMONAISOs agentes hormonais mais frequentemente utilizados são os andrógenos, os estrógenos, os antiestrogênios, os progestagênios, os

corticosteróides e os agentes anti-adrenais.

Aspectos Relativos a Segurança dos Pacientes:As drogas quimioterápicas devem ser preparadas dentro da mais rigorosa e absoluta técnica asséptica, pois destinam-se frequentemente a

pacientes imunodeprimidos, que pela doença base, quer pela própria quimioterapia e/ou radioterapia. Evidentemente, esse cuidado relacionado a assepsia deve acompanhar toda e qualquer manipulação de drogas, especialmente para uso parental, porém ressaltamos a importância desse aspecto quando se trata de paciente oncológico: pequenos descuidos podem ocasionar graves quadros de infecção e septicemia.

A atenção às doses e esquemas terapêuticos empregados é fundamental: pequenas variações ou erros podem provocar danos letais ao paciente! Leia e releia a prescrição, quantas vezes forem necessárias, antes de preparar o quimioterápico. Além disso, deve-se rechecar a dosagem antes da administração. Quando possível solicite a conferência de outro colega, pois infelizmente não são raras as prescrições quase ilegíveis e confusas.

Cabe ao médico, preferencialmente oncologista clínico, a prescrição do quimioterápico, porém é importante que o enfermeiro(ou outro profissional que manipula antineoplásicos) conheça ou tenha acesso a informações sobre dosagem, garantindo dessa forma maior segurança ao paciente.

O calculo da dosagem é baseado no peso e altura do paciente.

Aspectos Relativos a Segurança do Operador e do Ambiente:As drogas antineoplasicas, em geral, interferem no processo de síntese do DNA, RNA e/ou proteínas, levando a morte celular imediata ou na

primeira tentativa de divisão. Sabe-se que os tecidos tumorais são particularmente suscetíveis a esse efeito porém outros tecidos especialmente os de de rápida divisão celular, também o são. Alem disso, muitos desses agentes são comprovadamente carcinogênicos, fato constatado pela alta incidência de segundo tumor entre o grupo de pacientes que fizeram uso essas drogas. Essas informações levaram ao questionamento sobre a possibilidade de riscos ao pessoal envolvido na manipulação de quimioterápicos.

O real efeito da exposição crônica a pequenas quantidades de agentes citostáticos durante seu preparo e administração permanece desconhecido. No entanto, muitas pesquisas concluiram que ocorre aumento significativo da atividade mutagênica, perceptível através da análise da urina do pessoal envolvido na manipulação da quimioterapia. Um estudo nesse sentido foi realizado pela University of Texas School of Public Health. Foram analisadas amostras de urina de nove farmacêuticos que trabalharam durante cinco dias consecutivos na reconstituição de drogas citostáticas. Nas amostras celetadas no primeiro dia de trabalho a urina não mostrava substâncias mutagências. No entanto, elas apareceram apartir do segundo dia e foram aumentando progressivamente, atingindo níveis significativos do quarto ao sexto dia. Porém no oitavo dia, após dois dias de não-exposição, as amostras de urina continham níveis mínimos de substâncias mutagênicas. O grupo controle, constituído de farmacêuticos não envolvidos com manipulação de antineoplásicos, apresentou níveis baixíssimos ou mesmo nulos dessas substâncias, sem flutuações de valores durante a semana. A pesquisa inclui o controle da exposição a outros fatores considerados mutagênicos, como cigarro, álcool, medicamentos e certos alimentos. Outros estudos nesse sentido conseguiram provar o aumento da atividade mutagênica entre indivíduos que reconstituem drogas quimioterápicas.

Tentativas de identificar anormalidades citogenéticas, tais como aberrações cromossômicas e troca de cromátides irmãs, trouxeram resultados igualmente conflitantes. Stiller, Barale e outros não detectaram diferenças nesse sentido entre o grupo de pessoas expostas e não-expostas aos antineoplásicos. Já Nikula, Norppa e Waksvik constataram uma incidência significativamente maior dessas alterações nos indíviduos

que manipulam citostáticos. Nikula considera o tempo de exposição uma importante variável a ser considerada. Seu estudo comprova uma relação diretamente proporcional entre a quantidade de aberrações cromossômicas e o volume de horas dedicado ao trabalho com quimioterápicos.

Sotoniemi e cols. relatam a lesão de fígado permanente em três enfermeiras que trabalharam durante seis, oito e dezesseis anos respectivamente em sala de quimioterapia. O autor conclui que danos ao figado podem ser relacionados com a intensidade e o tempo de exposição aos antieneoplásicos. Não encontramos nenhum outro estudo a esse respeito.

Hirt's e cols. Encontraram ciclofosfamida na urina de duas enfermeiras que trabalhavam em uma clínica de câncer e não tomavam nenhuma precaução especial no manuseio de citostáticos. Demonstraram também que a ciclofosfamida pode ser absorvida pela pele íntegra. Por outro lado, outro grupo de pesquisadores procuraram e não detectaram cisplatina na urina de dez farmacêuticos e enfermeiros que frequentemente preparavam e administravam essa droga. Cabe ressaltar que esses profissionais utilizavam medidas de proteção ambiental e pessoas efetivas.

Alguns trabalhos relacionam o manuseio de quimioterápicos com problemas reprodutivos, tais como aumento da incidência de abortos espontâneos, porem não são questionáveis nos aspectos relacionados com a metodologia científica.

Crudi descreveu um grupo de enfermeiras que desenvolveu efeitos colaterais semelhantes aos descritos pelos pacientes(vertigem, náusea, cefaléia, reações de pele e mucosa e reações alérgicas). O autor conclui que a manipulação dessas drogas num local pequeno e mal ventilado pode ter contribuído para o aparecimento desses sintomas. Esse trabalho tem sido alvo de diversas críticas, pois envolve variáveis subjetivas e não-mensuráveis.

Outros estudos pesquisaram a contaminação ambiental durante a manipulação de drogas. Em um deles(Klenberg & Quinn) dois farmacêuticos da Universidade da Califórnia mediram a quantidade de fluorouracil e cefalotina(o segundo não-citostático) dispersa no ar durante a manipulação com essas drogas em capela de fluxo laminar horizontal. Esse tipo de equipamento mantém a esterilidade da área de preparo da droga através do fornecimento de ar filtrado em fluxo horizontal. A corrente de dar área de preparo dirige-se diretamente ao operador. A quantidade média detectada de flurouracil e cefalotina por litro de ar durante a rotina de preparo foi de 0,03 e 0,05 microgramas respectivamente. É uma porção significativa que contamina o ar e pode ser absorvida pelo operador ou qualquer outra pessoa que frequente o local. Algumas drogas causam efeito irritante sobre a pele, mucosas e outros tecidos quando absorvidos pela epiderme ou em contato com os olhos, tais como a carmustina, a mecloretamina e o strepzocin.

A liberação dessas drogas para o ar ocorre, principalmente, através de aerosóis que são produzidos durante a manipulação, como, por exemplo, a retirada de ar e medicamento da seringa quando se mensura o volume preciso a ser administrado. A contaminação do operador ocorre através da inalação dos aerossóis dispersos no ar, do contato direto da droga com os olhos ou com a pele e da ingestão de alimentos ou líquidos contaminados.

Embora divergentes e não-conclusivas, essas pesquisas sugerem riscos ao pessoal que manipula antieoplásicos. Alem disso, desconhecemos os efeitos a longo prazo. Por isso, é indispensável o estabelecimento de medidas que previnam a contaminação.

NORMAS RELATIVAS AO PREPARO DAS DROGAS:

● O preparo deve ser centralizado em área especialmente estruturada para esse fim, frequentada exclusivamente pelo pessoal envolvido no manuseio da droga.

● Toda a manipulação deve ser efetuada em capela de fluxo laminar vertical classe II, preferencialmente com exaustão externa. Esse equipamento garante proteção pessoal e ambiental quando usado adequadamente, pois o fluxo de ar filtrado incide verticalmente em relação à área de preparo a seguir é totalmente aspirado e submetido à nova filtragem. O operador deve utilizar paramentação adequada que inclui avental fechado frontalmente com mangas longas e punhos ajustados, luvas especiais, de latex, grossas não entalcadas, descartáveis e

longas(devem cobrir os punhos). Caso as luvas disponíveis na instituição não correspondam essas características, utilizar dois pares de luvas. Qualquer que seja a luva, deve ser trocada a cada trinta minutos. Proteger a superfície de trabalho com um forro de pape absorvente e troca-lo pelo menos uma vez ao dia. Limpar a capela de fluxo laminado com álcool 70% e semanalmente descontaminá-la com um agente alcalino seguido de água.

● Lavar as mãos antes da colocação das luvas e após retira-las.● Não beber, comer ou fumar na área de preparo das drogas. Essa medida tem como objetivo evitar a ingestão de quimioterápicos. ● Ao abrir uma ampola de quimioterápico, envolver a parte superior com uma lâmina de gaze para impedir a liberação de aerossóis, a

contaminação da pele e cortes acidentais. Se o conteúdo necessitar adição de diluentes, injetá-lo lentamente na parede lateral da ampola.● A diluição e a aspiração de quimioterápico contido em frasco-ampola deve ser cuidadosa, respeitando o equilibrio das pressões de dentro e

de fora do frasco, de maneira a evitar a liberação de aerossóis ou de gotículas de drogas sobre a superfície de trabalho. Evitar a ingeção de pressão positiva, infundir lentamente o diluente e permitir escape de ar excessivo para dentro da seringa antes de desconectá-la do frasco-ampola. Recomenda-se o uso de um dispositivo com filtro que permite a entrada de ar e impede a saída de aerossóis.

● As conexões seringa-agulha-equipo devem estar firmes e seguras. Recomenda-se o uso de conexões “com rosca”(luerlocks)● Desprezar dentro do próprio frasco de quimioterápico o excesso de droga que eventualmente foi aspirado.

NORMAS RELATIVAS À ADMINISTRAÇÂO DAS DROGAS:

● Administrar as drogas com as mão enluvadas. Lavar as mão antes e depois de calçar as luvas.● Recomenda-se o uso de avental fechado frontalmente, com mangas longas e punhos ajustados enquanto se administram antineoplásicos.

Máscaras e óculos de proteção são opcionais.● Quando utilizar o injetor lateral do equipo de soro para aplicação de quimioterápicos protegê-lo com lâminas de gaze ou algodão em álcool

70%, pois frequentemente ocorre vazamentos, saída de aerossóis e gotículas. Manter a proteção até a retirada da agulha. ● Utilizar lãminas de gaze ou um saco plástico impermeável durante o procedimento de retirada de ar do equipo, de forma a evitar a

contaminação ambiental e pessoal. ● Proteger as conexões dos cateres e lâminas de gaze ou algodão embebido em álcool 70% quando desconecta-las para aplicar as drogas.

NORMAS RELATIVAS AOS DESCARTÁVEIS E FRASCOS VAZIOS DE DROGAS:

● Após a aplicação da droga não reencapar a agulha ou desconecta-la da seringa. ● Desprezar a seringa conectada à agulha em recipiente impermeável e rígido(resistente a punção), identificado como “lixo perigoso” ou “lixo

tóxico”, e encaminha-lo para incineração. ● Desprezar frascos vazios de soro com quimioterápicos, equipos, gazes, luvas e algodão contaminados, ampolas e frasco-ampolas em

recipiente fechado, identifcado como “lixo periogoso” ou “lixo tóxico” e encaminha-lo para incineração.

NORMAS RELATIVAS À CONTAMINAÇÂO AMBIENTAL PESSOAL:

● Avental e luva contaminados devem ser imediatamente descartados. ● Lavar exaustivamente com água corrente e sabão a área de pele que entrou em contato direto com a droga. Não utilizar agentes

germinicidas.● Se a contaminação ocorreu nos olhos, estes devem ser irrigados com soro fisiológico durante cinco minutos. ● O indivíduo contaminado deve procurar atendimento médico imediato. A instituição deve documentar essas exposições no prontuário do

médico do funcionário. ● Para limpar superfícies contaminadas, paramentar-se com avental, dois pares de luvas e óculos de proteção. Utilizar papel ou compressa

para absorver a droga e, em seguida, lavar a área com detergente e enxaguá-la com água. Desprezar o papel e/ou comprressa no recipiente destinado aos descartáveis contaminados.

● A Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares recomenda o uso de um spill kit, ou seja, um pacote de materiais especiais para limpeza de superfícies contaminadas. O spill kit contém: dois pares de luvas, óculos de proteção, saco plástico selável, mascara especial com filtro, avental e propés descartáveis, uma concha pequena para recolher fragmentos de vidro e uma etiqueta especial para identificação de lixo contaminado e perigoso.

● Nos EUA, grande parte das instituições documentam os episódios de contaminação ambiental em todos os seus detalhes: local, droga e quantidade, pessoas envolvidas e procedimento de limpeza adotado.

NORMAS RELATIVAS AO MANUSEIO DOS PACIENTES

● Utilizar avental e luvas no manuseio de secreções e excretas dos pacientes que recebem ou receberam quimioterapia nas últimas 48 horas. ● Desprezar secreções e excretas com cuidado para evitar contaminação atravpes de respingos. ● Manusear a roupa de cama contaminada com luva. Embalar em saco plástico fechado e identificar como roupa contaminada antes de

encaminhar a lavanderia.

NORMAS RELATIVAS AO PESSOAL

● Manter um registro do pessoal que manipula citostáticos rotineiramente com dados completos para seguimento clínico e pesquisas. ● Manter programas de treinamento de reciclagem dirigidos aos indivíduos que manipulam quimioterápicos, enfatizados nos aspectos

relacionados com os riscos ocupacionais e normas para reduzir contaminação. ● Somente pessoal treinado deve preparar e administrar citostáticos. ● Supervisionar o cumprimento das normas de segurança ● Mulheres grávidas e nutrizes devem ser afastadas das atividades que envolvam manuseio de antineoplásicos.● Limitar o número de pessoas que manipulam quimioterápicos. ● Sistematizar uma avaliação médica periódica, incluindo exames laboratoriais específicos, tais como o hematológico e provas de funções

hepáticas, renal e pulmonar, de 6 em 6 meses e RX de Torox uma-vez ao ano.

Administração de Quimioterápicos:

As drogas antineoplásicas podem ser administradas através das seguintes vias:Oral, Intramusucular, Subcutânea, Endovenosa, Intrarterial, Intratecal, Intraperitoneal, Intrapleural, Intravesical, Administração Tópica e Intra-

Retal. Qualquer que seja a via de administração, certos cuidados são fundamentais.O primeiro deles é a atenção rigorosa à prescrição médica: nome da droga, dose e via de aplicação e identificação completa do paciente. O

segundo cuidado refere-se aos aspectos de segurança relatvios ao preparo dos quimioterápicos. Os rigores de assepsia e as medidas de proteção do operador são importantes e indispensáveis durante todo o o processo de aplicação dos antieneoplásicos. O conhecimento da droga nos seus aspectos de diluição, conservação, estabilidade, incompatibilidades e fotossensibilidade é essencial. Voltamos a salientar a importância de um manual ou bulário que compile essas e outras informações importantes sobre cada quimioterápico. Além disso, o enfermeiro deve estar informado a respeito da velocidade de aplicação: algumas drogas podem ser administradas em um a dois minutos, enquanto outras requerem uma infusão bem mais lenta, sob risco de ocasionar hipotensão severa ou reação anafilática. Fundamental também, é o conhecimento dos efeitos colaterais desses medicamentos, especialmente daqueles imediatos a aplicação. Finalmente, o enfermeiro deve conhecer cada anineoplásico no seu aspecto relativo à toxidade dermatológica local: quais são vesicantes(provocam irritação severa e necrose local quando infiltrados fora do vaso sanguíneo) e quais são irritantes (causam irritação cutânea menos intensa quando são extravasados; porém, mesmo adequadamente infundidos no vaso sanguíneo, podem ocasionar dor e reação inflamatória no local de punção e ao longo da veia utilizada para aplicação).

Indiscutivelmente, a via endovenosa é a mais utilizada para aplicação dos agentes quimioterápicos.

Quimioterapia Via Oral(VO):

Em geral, apresentam-se sob a forma de comprimidos ou cápsulas, embora a solução liquida injetável também possa ser administrada via oral como é o caso do fluorouracil, por exemplo.

A via oral é utilizada para drogas de boa absorção gastrintestinal e não-irritativas à mucosa(ou pelo menos, pouco irritativas) e aos indivíduos conscientes, livres de vômitos e de dificuldades de deglutição.

O manuseio dessas drogas também deve ser feito com luvas ou evitando-se a colocação das mesmas diretamente sobre as mãos. Um bom recurso é utilizar a própria tampa do frasco como coletor do comprimido ou cápsula.

A diluição do medicamento se necessária, deve ser feita somente em água e recomenda-se a administração logo a seguir.O recurso de fracionamento da dose diária em três a quatro tomadas e a ingestão da droga à noite são úteis para minimizar as náuseas e os

vômitos, porém não se aplicam a todas elas. O comprimido de ciclofosfamida por exemplo, deve ser administrado pela manhã, de preferência em jejum, pois dessa forma é possível promover uma boa hidratação via oral durante o dia, indispensável na prevenção das toxicidades renal e vesical.

Caso o paciente vomite logo após a ingestão do quimioterápico, deve-se repetir a administração. Vômitos insistentes obrigam a adição de antieméticos.

Quimioterapia Via Intramuscular e Subcutânea(IM e SC):

A toxidade dermatológica local de grande parte dos quimioterápicos impede a aplicação intramuscular e subcutânea dessas drogas. Além disso, a absorção mais lenta e menos precisa constitui-se em mais um fator limitante a essas vias de administração.

Podemos enumerar as seguintes drogas aplicáveis dessa forma: ASPARAGNASE(IM), BLEOMICINA(IM OU SC), CITARABINA(IM OU SC), METHOTREXATE(IM OU SC). Droga IM, administrar na região Glútea.

Evitar aplicação de fricção excessiva e calor no local puncionado, pois dessa forma podem ocorrer alterações da droga e sua absorção, especialmente quando se tratar de asparaginase.

As drogas devem ser diluídas em pequenos volumes de diluentes. Em geral utiliza-se soro fisiológico 0,9% ou água destilada.

Quimioterapia Via Endovenosa(EV):

Técnicas de Administração:

Escolha e punição da veia:

A administração através da rede venosa periférica é a mais comum no nosso meio. Porém requer treino e habilidade técnica, especialmente quando se aplicam drogas VESICANTES.

Técnica de administração “EM PUSH”:

A administração “em push” é feita através de seringa lentamente. Usar soro fisiológico 0,9% como veículo, e deixar infundir gota a gota enquanto administra a droga e sempre com um algodão embebido com álcool 70% embaixo da conexão da agulha. Nunca abrir o sistema durante a administração. Administrar ma Via Lateral do dispositivo.

Observar constantemente a área puncionada durante a aplicação do quimioterápico, principalmente se a droga for vesicante. Ficar atento as queixas do paciente e interromper a administração se suspeitar de qualquer intercorrência.

Infusão contínua:

Para aplicação dos quimioterápicos sob infusão contínua, o volume de diluente é frequentemente especificado pelo médico oncologista clínico que prescreve a droga, porém a enfermeira deve conhecer as quantidades recomendadas para aplicação de cada antineoplasico. A veia puncionada deve receber inicialmente o soro livre do quimioterápico e somente após certeza das boas condições de infusão do vaso se deve acrescentar a droga ou o soro contendo a droga. Quimioterápicos vesicantes não devem ser administrados sob infusão contínua através de rede venosa periférica sem o recurso de um cateter central, ou seja, um cateter cuja extremidade atinja as proximidades do átrio direito.

Quimioterápicos VESICANTES:

Provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando extravasados, ou seja, infiltrados fora do vaso sanguíneo.

Extravasamento: Os efeitos tóxicos locais variam desde um desconforto passageiro na área de aplicação da droga até quadros de necrose tissular severa,

com comprometimento irreversível dos nervos e tendões. As reações cutâneas mais graves e exuberantes devem-se ao extravasamento de drogas

vesicantes nos tecidos vizinhos à veia puncionada. Extravasamento é o escape de drogas do vaso sanguíneo para os tecidos circunjacentes. A morbidade depende da droga, da quantidade

extravasada e sua concentração e do intervalo entre o fato e seu reconhecimento e tratamento.Drogas vesicantes são aquelas que provocam irritação severa com formação de vesículas e destruição tecidual quando infiltradas fora do

vaso sanguíneo. Drogas irritantes provocam reação cutânea menos intensa quando extravasadas.

SINAIS E SINTOMAS DE EXTRAVASAMENTO:O início dos sinais e sintomas pode ocorrer imediatamente ou alguns dias ou semanas após a aplicação. As reações imediatas são:-Queimação-Desconforto Local-EritemaO extravasamento de drogas vesicantes especialmente daquelas capazes de ligar-se ao DNA celular, ocasiona alterações tardias, como:-dor-edema-enduração-ulceração-vesículas-necrose-celulite-inflamação

PREVENÇÂO DO EXTRAVASAMENTO:A prevenção do extravasamento, especialmente de drogas vesicantes, é fundamental, pois mesmo em quantidade mínima produzem danos

importantes nos tecidos, nervos e tendões circunjacentes. 1. Não administrar droga vesicante em infusão contínua prolongada(mais de uma hora) através de veia periférica puncionada com butterfly ou

jelco. Nesses casos, há necessidade de caterização venosa com intracath, preferencialmente de localização central ou cateteres de longe permanência.

2. Evitar o uso de veias puncionadas há mais de 24 horas, mesmo que apresentem bom retorno venoso.

3. Evitar punção de membros: -inferiores-submetidos a irradiação-edemaciados-com lesões ou metástases-correspondentes a mastectomia-submetidos a cirurgia(especialmente com exérese ganglionar)

-com distúrbios motores e/ou sensoriais(plegia, paresia, parestesia). -excessivamente puncionados

4. Escolher a veia que ofereça a melhor protenção às articulações, tendões nervos e cause menor prejuízo anatômico e fundamental caso ocorra extravasamento. Nesse sentido são mais adequadas veias do antebraço por serem mais calibrosas; menos tortuosas e móveis, distantes de articulação; e, além disso, o extravasamento nessa área provoca danos funcionais menores e oferece melhor condição cirúrgica. Ignoffo e Freidman (1980) recomendam a seguinte ordem de preferência na escolha venosa:1-antebraço2-dorso da mão3-punho4-fossa antecubital Evitar escolhas de veias rígidas e endurecidas, com alterações de cor e doloridas. Temos preferido iniciar punções no dorso da mão, ou seja,

caminhamos de distal para proximal.

5. A fossa antecubital deve ser evitada ao máximo, apesar de oferecer as veias mais calibrosas e acessíveis, pois no local existem estruturas importantes(artérias, nervos, tendões) que quando lesadas, levam ao comprometimento articular, de difícil correção, ocasionando prejuízo funcional do membro(contratura, imobilidade) frequentemente irreparável.

6. Frequentemente os pacientes oncológicos apresentam uma rede venosa de difícil punção e visualização. Alguns fatores podem ser responsáveis pela precariedade venosa desses indivíduos, tais como: ● Múltiplas punções, não só para administração de drogas quimioterápicas como também para transfusões sanguíneas, hidratação,

antibioticoterapia, colheita de sangue etc. ● Trombocitopenias frequentes decorrentes do tratamento quimioterápico ou da doença oncológica.● Fragilidade capilar ocasionada pelo déficit nutricional associado a doença● Ação esclerosante e irritante das drogas antiblásticas que levam a uma gradual obliteração e fibrose venosa. Alguns recursos podem ser utilizados para promover a dilatação dos vasos e facilitar a vizualização e punção: Aplicação de calor: ● compressa ou bolsa de água quente● imersão do membro em um recipiente contendo agua quente durante dois a três minutos.● Garroteamento:● garrotear apenas o fluxo venoso(checar a presença de pulso no membro garroteado)● proteger a pele sob o garrote ● não manter o membro garroteado durante mais de dois minutosEvitar tapinhas sobre a veia, pois são dolorosos e podem lesar o vaso. Para provocar maior enchimento venoso, deslizar o polegar sobre a

área de punção no sentido distal para proximal. Outro recurso é solicitar o rebaixamento do braço, de forma a dificultar o retorno venoso ou a movimentação da mão(abrir e fechar) e do braço (fletir e estender) diversas vezes.

7. Puncionar cuidadosamente a veia escolhida. Evitar jelco ou agulha comum: o primeiro pode retardar a percepção de pequenos extravazamentos e o segundo é de difícil imobilização e fixação. Puncionar com agulha especial, como o Dispositivo Intima N° 22.

8. Fixar com adevisos pequenos preferencialmente micropore de 1,5 cm garatindo imobilização da agulha dentro do vaso. Evitar cobrir com adesivos o local de implantação da agulha, o que impediria o reconhecimento imediato de reações locais e infiltração da droga. Solicitar ao paciente a manutenção do membro ou mão imóvel durante a aplicação da droga.

9. Certificar-se do posicionamento correto da agulha antes de aplicar o quimioterápico através das seguintes manobras: ● administrar inicialmente o veículo, ou seja, soro ou água destilada(“lavagem” da veia)● testar o retorno venoso● observar a área da punção edema e hiperemia são sinais de extravasamento. ● Observar as queixas do paciente: dor, queimação e “agulhadas” são sintomas de extravasamento.

10. Em geral, recomenda-se a aplicação dos quimioterápicos vesicantes antes dos não-vesicantes, pois a veia está mais estável e menos irritada no início do tratamento e, por isso, menos suscetível a lesões, ruptura e espasmo.

11. Sempre que possível a infusão dos quimioterápicos, especialmente os vesicantes, devem ser feitas “em push”, ou seja, através do infusor lateral do equipo do soro utilizado como veículo, para que o antineoplástico possa ser administrado sem interrupção do soro.

12. O retorno deve ser checado pelo menos a cada 2ml de droga administrada. Manter o veículo sob infusão rápida, garantindo uma diluição adequada do quimioterápico.

13. Manter a área puncionada sob observação constante durante o período de infusão do antienoplásico, especialmente se se tratar de droga vesicante.

14. Instruir o paciente para reportar imediatamente qualquer anormalidade: dor, queimação, formigamento, prurido ou “agulhada”.

15. Após aplicação da droga, “lavar” a veia com pelo menos 20 ml de soro.

Tratamento do Extravasamento

As medidas preventivas da infiltração de antineoplásticos são fundamentais, pois tratar o extravasamento é controvertido com resultados frequentemente precários. No entanto, o reconhecimento e tratamento precoce de pequenas infiltrações, previne quadros de lesão severa, com consequências desastrosas para o paciente. Os sinais e sintomas de extravasamento incluem:

● Diminuição ou parada do fluxo de soro● Aumento da resistência à infusão de droga● queixas do paciente(dor, queimação, “agulhada”)● edema ou eirtema● diminuição ou parada do retorno venoso

Medidas básicas:

Assim que o extravasamento é reconhecido, deve ser tratado de acordo com um protocolo consistente definido pela instituição. Em face de um extravasamento, sugerimos as seguintes medidas:

● Para imediatamente a infusão e manter a agulha no local.● Conectar uma seringa ao dispositivo ou agulha e aspirar a medicação residual aí existe e se, possível, parte daquela extravasada para os

tecidos. ● Aplicar o antídoto recomendado caso haja indicação. ● Remover a agulha e elevar o membro acima do nível do coração● Apesar das controvérsias, preconiza-se para todas as drogas, com exceção dos alcalóides da vinca(vincristina e vimblastina) a aplicação

de gelo ou compressas geladas durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia nas primeiras 24 a 48 horas. O frio causa vasoconstricção local, retardando a expansão da droga para os tecidos vizinhos, diminuindo o metabolismo celular e consequentemente a absorção da droga vesicante.

● Aplicar compressas quentes durante quinze a vinte minutos pelo menos quatro vezes por dia quando a droga extravasada é vincristina, vimblastina ou etoposide.

● Notificar o médico do paciente e registrar ocorrência no prontuário ou outro ingresso específico. São importantes os seguintes dados: data e horário, tipo de agulha e calibre, local, droga(s) administrada(s) e sequência, quantidade extravasada, sinais e sintomas apresentados, tratamento realizado e assinatura da enfermeira responsável.

Antídotos:

Os antídotos devem ser administrados imediatamente após a infiltração, através da mesma agulha, após aspiração da maior quantidade possível de droga infiltrada ou via intradérmica. O objetivo é limitar o processo de inflamação local, inativar a droga remanescente e removê-la rapidamente do local. Seu uso deve ser prescrito pelo médico ou autorizado por protocolo definido pela instituição.

Corticosteróides:Objetivos: reduzir a reação inflamatória e a dor; limitar o processo de ulceração e necrose.Tipos: Dexametasona 4mg/ml, sulfato de hidrocortisona e creme de hidrocortisona 1%.Solução: Dexametasona: 1ml; sulf, hidrocortisona 25 a 50 mg/ml extravasado. Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. Indicações: extravasamento de daunorrubicina, doxorrubicina, strepzocin e mitomicina.

Bicarbonato de sódio:Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada, pois a estabilidade química e a solubilidade dos antineoplásicos é, em geral, pH dependente.Solução: bicarbonato de sódio 8,4%, 5 ml.Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou introdumica. Indicações: extravasamento de doxorrubicina, vincristina, vimblastina,

daunorrubicina e em especial, a carmustina.

Tiossulfato de sódio: Objetivos: aumentar o pH local e neutralizar a droga extravasada. Solução: tiossulfato de sódio 10%, 4 ml + 6 ml de água destilada, injetar 4 a 10 ml. Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. Indicações: extravasamento de dactinominicina , dacarbazina, mitomicina e em especial mecloretamina. Observação: não comercializável no Brasil deve ser solicitada sua manipulação farmacêutica.

Hialuronidase:Objetivos: o ácido hialurônico acelera a difusão da droga, aumentando a permeabilidade celular. Solução: hialuronidase 150U/ml, injetar 1ml Vias de aplicação: intradérmicaIndicações: extravasamento de vincristina e vimblastina.Obsevação: nome comercial: Hyalozima®

Ácido ascórbico:Objetivos: diminuir a agregação da droga ao DNA celularSolução: ácido ascórbico 50mg/ml, 1ml.Vias de aplicação: através da mesma agulha pela qual houve o extravasamento ou intradérmica. Indicações: extravasamento de dactinomicina e mitomicina.

Tratamento Cirúrgico:

Extravasamento grandes de drogas concentradas ocasionam ampla necrose tissular, cujo tratamento inclui, necessariamente, desbridamento cirúrgico e, algumas vezes, enxerto de tecidos. Especialmente quando a droga envolvida é a doxorrubicina, daunorrubicina ou epirrubicina , o desbridamento cirúrgico da área afetada é importante para promover a retirada do quimioterápico agregado ao DNA das células, prolongando a lesão. Infelizmente, lesões em nervos e tendões nem sempre são reversíveis. Nesses casos, o paciente tem disfunção motora e/ou sensorial permanente.

Conclusão:

As pesquisas continuam em busca de um antídoto perfeito.Tratar extravasamento não seria necessário caso todas as medidas preventivas fossem adequadamente realizadas. É papel exclusivamente

nosso zelar para que não haja acidentes dessa natureza, que podem ocasionar danos permanentes ao paciente.

Além das referências pesquisadas, estão neste trabalho experiencias vivenciadas no dia a dia do meu trabalho, nesta seção técnica de Quimioterapia junto aos pacientes.

Enfª Antonio Leonilda SumonCOREN/SP-50551

Supervisor Técnico de SeçãoSeção Técnica de Quimioterapia

Divisão Hemocentro - HC/FMB/UNESP