N.º 34

1º TRIMESTRE 2013 N.º 32

DIRECTOR

Dr. António Banhudo

SUB DIRECTOR

Dr. Pedro Silva Vaz

CONSELHO EDITORIAL

Dr. António Gouveia

Prof. Doutora Assunção Vaz Patto

Prof. Doutor Carlos Almeida

Dra. Isabel Duque

Dra. Maria Eugénia André

Prof. Doutor Manuel Nunes

CONSELHO REDACTORIAL

Dra. Ana Caldeira

Enf. André Mendes

Dr. Carlos Lozoya

Dra. Gina Melo

Dr. Joaquim Serrasqueiro

Dr. Jorge Monteiro

Dra. Rita Crisóstomo

Dra. Rita Resende

Dra. Rosa Silva

Dr. Rui Alves Filipe

Dr. Rui Sousa

CONSELHO CIENTÍFICO

Prof. Doutor Alves de Moura (Medicina Interna)Prof. Doutor Alberto Barros (Genética)Prof. Doutor Artur Paiva (Cuidados Intensivos)Prof. Doutor Daniel Serrão (Ética)Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves (Imagiologia)Prof. Doutor Guilherme Tralhão (Cirurgia)Prof. Doutor Massano Cardoso (Epid./Med. Preventiva)Prof. Doutor Nascimento Costa (Medicina Interna)Prof. Doutora Paula Sapeta (Enf. Medico Cirúrgica/Cuidados Paliativos)Prof. Doutor Rui Marinho (Hepatologia)Prof. Doutor Sérgio Deodato (Direito da Saúde)Dra. Almerinda Silva (Pediatra)Dra. Ângela Trindade (Enfermagem Saúde Materno-Infantil)Dr. António João (Gestão de Serviços de Saúde)Dr. António Lourenço Marques (Cuidados Paliativos)Dra. Arnandina Loureiro (Cirurgia Geral)Dr. Augusto Lourenço (Cirurgia Geral)Dra. Beatriz Craveiro Lopes (Dor)Dr. Carlos Gomes (Saude Mental)Dr. Carlos Maia (Enfermagem Reabilitação)Dra. Emília Bengala (Enfermagem Saude Infantil)Dr. Ernesto Rocha (Nefrologia)Dra. Helena Garcia (Anatomia Patológica)Dr. João Fonseca (Urologia)Dr. João Frederico (Cuidados Intensivos)Dr. João Morais (Cardiologia)Dr. Vieira Pires (Medicina Geral e Familiar)Dr. Pedro Henriques (Medicina Interna)Dr. Reis Pereira (Medicina Interna)Dra. Rute Crisóstomo (Fisioterapia)Dr. Sanches Pires (Medicina Geral e Familiar)Dra. Sandra Queimado (Farmácia)Dr. Sérgio Barroso (Oncologia)

PROPRIEDADE

Unidade Local de Saúde de Castelo BrancoAnotada no Instituto da Comunicação SocialDepósito Legal - 105483/96eISSN - 2182-2603Latindex - Revista de Saúde Amato Lusitano 5057

CONTACTOS

Av. Pedro Àlvares Cabral 6000-085 Castelo Brancorevsaude.amatolusitano@gmail.com272 000 245 (Rosa Mateus)

ARTIGO ORIGINAL - PÁG. 6 À PÁG. 14DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉ-HOSPI-TALARESTUDO DE OPINIÃO - EQUIPA VMER - UNIDADE LOCAL DESAÚDE, EPE - CASTELO BRANCO

ARTIGO ORIGINAL - PÁG. 15 À PÁG. 18RASTREIO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOS PROFISSI-ONAIS DO CENTRO DE SAÚDE DE VILA DE REI - PORTUGALE SEUS FAMILIARES

ARTIGO DE REVISÃO - PÁG. 19 À PÁG. 24ALERGIA A VENENO DE HIMENOPTEROS

ARTIGO DE REVISÃO - PÁG. 25 À PÁG. 30HEMOCULTURAS

CASO CLÍNICO - PÁG. 31 À PÁG. 35DEFICIÊNCIA DE GLICOSE -6- FOSFATO DESIDROGENASE -A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO - PÁG 36 À PÁG. 40GIST GÁSTRICO - CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO- PÁG. 41 À PÁG. 46COLECISTITE XANTOGRANULOMATOSA - A PROPÁSITO DEUM CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO- PÁG. 47 À PÁG. 51IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOSA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIA PUL-

MONAR

IMAGEM EM MEDICINA- PÁG. 52 À PÁG. 54UNICYSTIC PLEXIFORM AMELOBLASTOMA - CASE REPORT

IMAGEM EM MEDICINA- PÁG. 55 À PÁG. 57PNEUMATOSIS COLI: ASPECTOS ENDOSCÓPICOS E ALGUNSACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS.

DOSSIER ESPECIAL- PÁG. 58 À PÁG. 73III DIA DO INTERNO - RESUMOS - POSTERS E COMUNICA-ÇÕES

Dr. António Banhudo

Vivemos numa época de crise sócio-económica que não

poupa os profissionais de sáude. O congelamento da pro-

gressão nas carreiras e das respectivas vantagens mate-

riais inerentes acarreta desmotivação cada vez mais no-

tória. Para ultrapassar esta situação há que restaurar os

valores ético-científicos desviando os profissionais da

simples, embora merecida, recompensação material, no

sentido do reconhecimento inter-pares. Este resulta mui-

to da informação que conseguimos transmitir daquilo que

é realizado pelas equipas multidisciplinares nas diversas

áreas de actuação em Hospitais e Centros de Saúde. As

publicações científicas são uma boa forma de o conse-

guir. A nossa Revista procura ser um órgão de divulga-

ção técnico-científica na área da saúde que disponibiliza

o seu espaço aos profissionais que nos submetem os

seus trabalhos. Temos vindo a reestruturar os órgãos téc-

nicos com o objectivo de melhorar aspectos

determinantes como sejam: o tempo de avaliação dos

trabalhos, a sua revisão, a qualidade, equilíbrio editorial,

assim como a periodicidade da publicação electrónica.

No primeiro editorial, da revista renovada, traçámos um

caminho e uma meta que pretendemos atingir, sabemos

que o percurso é sinuoso mas estamos habituados a de-

safios. Juntos, conseguiremos contribuir para restaurar a

vontade dos profissionais em desenvolver as suas activi-

dades em busca da melhoria contínua e ainda revelar aos

colegas o que produzimos e submeter o que publicamos

ao escrutínio dos nossos pares.

DECISÃO DE “NÃO REANIMAR” EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALARESTUDO DE OPINIÃO - EQUIPA DE VMER - UNDIDADE LOCAL DE

SAÚDE, EPE - CASTELO BRANCO

Correspondência do Autor: Bárbara Susana Clímaco RebeloEmail: barbara.c.rebelo@gmail.com

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-146

“Do not resuscitate” - Pré-hospital order

Opinion study - VMER - Local Health UniBárbara Susana Clímaco REBELO (2),Cláudia Isabel Custódio Roque ISCA (1); ,Isabel Maria Barroca dos Santos LINO (1), João Pedro Oliveira VALENTE (3),Maria Leonor RosaRoque CASTELO(1),Paula Cristina Caldeira MARQUES (4), Silvia Cristina Gil Mendes LUCAS (1)

RESUMOConsiderando a pessoa como um ser holístico que en-cerra em si a dignidade inerente à sua condição humanaé muito importante que o fim de vida seja consideradoum momento do ciclo vital em que todos os seus direi-tos devem ser respeitados. No que concerne à Decisãode Não Reanimar (DNR) considera-se que existe necessi-dade absoluta de esclarecimento da sociedade em ge-ral, e dos profissionais de saúde, em particular.Neste intuito procedeu-se à implementação de um inqu-érito de opinião aos profissionais da Viatura Médica deEmergência e Reanimação da Unidade de Saúde Local,EPE de Castelo Branco, profissionais da emergência pré-hospitalar que se deparam muitas vezes com o dilemada reanimação útil/fútil em contexto pré-hospitalar.A DNR é uma questão que não tem resposta fixa. É im-portante saber quando e como iniciar eficazmente umareanimação, mas não menos importante é saber quandodevemos parar. As linhas que se seguem não se assu-mem com cariz de resposta, mas sim como um pontode reflexão sobre o fim da vida humana e o dilema éticode iniciar ou suspender o suporte avançado de vida.

Palavras-chave: Decisão de Não Reanimar (DNR); Pré-Hospitalar.

ABSTRACT:Considering the person as a holistic that carries with itthe inherent dignity of the human condition is veryimportant that the end of life is considered a time oftheir life cycle in which all rights must be respected.Regarding the decision Do Not Resuscitate (DNR)considers that there is absolute need for clarification ofthe society in general and health professionals in parti-cular.In this way, we proceeded to the implementation of anopinion survey to the VMER-ULS, EPE, Castelo Brancoprofessionals, that work’s at pre-hospitalar emergency,often faced with the dilemma of resuscitation useful /futileThe DNR is an issue that has no answer. Is veryimportant know, when and how to start an effectiveresuscitation, but no less important is knowing whento stop. The next lines doesn’t take us answers, butrather a point of reflection on the end of human lifeand ethical issues related to start or stop advancedlife support.

Keywords: Do Not Resuscitate (DNR); Pre-hospitalcontext.

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE E.P.E. :HOSPITAL AMATO LUSITANO, CASTELO BRANCO

CENTRO DE SAÚDE SÃO MIGUEL, CASTELO BRANCO

1) LICENCIADO EM ENFERMAGEM; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA

2) LICENCIADO EM ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO SOCIAL; MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA

3) LICENCIADO EM ENFERMAGEM; PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO DE UNIDADES DE SAÚDE; MESTRANDO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA;4) LICENCIADA EM ENFERMAGEM; ESPECIALIDADE E MESTRANDA EM ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL E PEDIATRIA;

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-147

INTRODUÇÃO“Não reanimar” significa não utilizar qualquer meio deSuporte Avançado de Vida para manter a vida da pes-soa. A pertinência desta temática imerge da dificuldadee dos problemas éticos que a decisão citada suscita emtodos os seus intervenientes, não havendo uniformiza-ção desta decisão em Portugal. Citando Figueiredo [1] “asabedoria prática é um principio imprescíndivel da boa de-liberação, isto é, permite avaliar uma determinada situa-ção e decidir o momento correcto da acção.”

A BIOÉTICA E A SAÚDEO termo “Bioética” surge pela primeira vez nos EstadosUnidos em 1971, através de Van Potter, numa obraintitulada “Bioethics: Bridge to the Future” e posteriormen-te, por André Hellegers que lhe atribui um novo sentido,o de ética biomédica. Emerge assim, a ciência que rela-ciona a vida com o comportamento do homem [2]. Abioética médica e de enfermagem é uma ética normativacujo principal objectivo é estabelecer regras ou códi-gos de comportamento ético. Visa, essencialmente, aqualidade dos cuidados prestados, em que todas asações desenvolvidas devem promover o bem do utente,família e comunidade. Neste sentido surgem os princípi-os da “Beneficência”, da “Não Maleficência”, da “Auto-nomia” e da “Justiça” que obrigam o técnico de saúde aprecaver-se contra a obstinação terapêutica, não mobi-lizando meios tecnologicamente avançados quando éprevisível, do ponto de vista científico, que não se vãoobter os benefícios esperados.O Relatório Belmont (1978) seguiu o pensamento deFrankena (1963), incluindo a não-maleficência como parteda beneficência e estabeleceu duas regras gerais: a denão causar o mal e a de maximizar os benefícios possí-veis e minimizar os danos possíveis. Para Beauchamp eChildress (1994), a beneficência é uma acção feita embenefício de outros, e o seu princípio estabelece estamesma obrigação, não o confundindo com benevolên-cia (virtude de se dispor a agir no benefício dos outros).Em qualquer acto médico existe o risco de causar dano,mas dada a exigência da beneficência, é o dever de agirno interesse do doente que prevalece, abstendo-se delhe causar dano ou de o enganar [3].Já o “Princípio da Justiça” preconiza que cada pessoatenha tudo a que tem direito e que seja tratado comequidade e igualdade. Os médicos e enfermeiros, pelosseus conhecimentos e experiência, podem valorizar deforma mais racional e objectiva a situação do doente,

tomando a atitude terapêutica mais relevante, para al-cançar o bem-estar deste. Na prática diária dos profissi-onais de saúde é distinguida a manutenção da dignida-de do indivíduo [1].O profissional deixa de ser paternalista quando esclare-ce claramente o doente sobre as características da suadoença, todas as hipóteses de tratamento bem comoas possibilidades de sucesso e os riscos de fracasso oude complicações, e lhe permite tomar as suas decisõeslivremente. Se o não fizer , estará a infringir a autonomiado doente. Mas, este consentimento “só é possível se odoente possuir as faculdades mentais necessárias paracompreender a informação, e esta terá de ser facilitada deforma adequada às competências do doente” [1].Para Pellegrino (1988), nos últimos 25 anos, a autonomiadestronou a beneficência como o princípio da éticamédica [3]. Na reanimação como em qualquer outro pro-cedimento de emergência, a consagração do “Princípioda Autonomia” tem os seus limites mais estreitos. O con-sentimento para a reanimação cárdio-respiratória numdoente incapaz de comunicar a sua vontade, resultariacertamente na sua morte! Aplica-se pois o “Princípio daBeneficência”. Em emergência médica, os dilemas éticostomam outra proporção. Trata-se de escolher, num mo-mento fugaz! Para isso não basta a simples intuição, nema boa intenção, nem a adesão aos costumes da medici-na mas sim, uma adequada formação profissional quepermita identificar, enfrentar e resolver estes dilemas numcurto espaço de tempo. Pretende-se que os profissio-nais tomem a decisão correcta, tendo em conta todosos factores relevantes e que evitem agir sob a pressãoda situação.

A BIOÉTICA EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR - ESTUDO DE OPINIÃOO atendimento pré-hospitalar coaduna-se com um tipode assistência que merece destaque pelas suas particu-laridades. Carateriza-se por ser realizado fora do ambi-ente tradicional (hospitais ou centros de saúde), em queos profissionais se deslocam para o local onde o doentenecessita de atendimento, num breve período de tem-po. Este tipo de atendimento requer políticas e estraté-gias de saúde pública para que a vítima de doença súbi-ta possa ser imediatamente atendida, reduzindo o seusofrimento. Os profissionais, em contrapartida, esperamque o seu trabalho seja adequadamente reconhecido eque lhes sejam fornecidas condições aceitáveis de tra-balho e segurança.

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Os profissionais de emergência devem possuir vastosconhecimentos médicos, larga experiência no exercícioda profissão, capacidade de improvisação face a situa-ções inesperadas e dedicação extrema à sua activida-de, acrescida da necessidade de aplicar os fundamen-tos éticos, por vezes em ambientes tumultuosos e de-safiadores. Frequentemente, familiares assistem em de-sespero a decisões e manobras assustadoras, mas vital-mente essenciais. Assim, a equipa de emergência deveassumir a responsabilidade do saber científico, da ne-cessidade da ação e do compromisso com a vida emfavor do bem-estar do paciente (princípio dabeneficiência), avaliando a gravidade do quadro clínicoapresentado e o risco de vida iminente. Após os mo-mentos mais críticos, deve fornecer aos familiares todasas informações necessárias com veracidade (Art. 46 doCódigo de Ética Médica) [4].A emergência médica pré-hospitalar teve, nos últimosanos em Portugal, um grande crescimento, quer em mei-os técnicos, quer em recursos humanos. No nosso país,a emergência médica pré-hospitalar é regulada e dirigidapelo INEM (Instituto Nacional de Emergência Médica),entidade coordenadora e participante no Sistema Inte-grado de Emergência Médica (SIEM). Actualmente, o INEMentende que é prioritário reforçar a organização internado SIEM, devendo concentrar esforços na consolidação,formação e diferenciação profissional. Este facto é es-sencial para continuar a melhorar o serviço prestado aoscidadãos, permitindo salvar vidas e obter ganhos emsaúde, tendo em conta os princípios éticos.Em 1965, Jude & Elam defenderam que o fundamento da“Reanimação Cardio-Respiratória” (RCR) era “o doente serrecuperável”, mas desde aí têm sofrido muitas e diver-sas modificações [5]. Como manobra de emergência, areanimação não requer consentimento informado e éexecutada sob o princípio da beneficência. Contudo, odoente terminal, ou com poucas hipóteses de sobrevi-vência por mais de que um período curto de tempo, oucom deficiência grave e profunda levanta problemas edilemas de difícil resposta, elevando a preocupação, seos esforços de reanimação estão a ser correctamenteempregues.O doente inconsciente e que não possa exprimir a suavontade, constitui para a medicina moderna, um proble-ma emocional, ético e jurídico, contudo o direito de serreanimado, faz parte das garantias de acesso à qualida-de de vida. São conhecidas duas situações de excep-ção:

- Vontade do doente expressa em relação à RCR antesda Paragem Cárdio-Respiratória (PCR)- é conhecido o di-reito que assiste o doente esclarecido recusar qualquertratamento médico, mesmo quando tal atitude resultenum agravamento do seu estado ou mesmo a morte [6];- Quando o médico achar que a RCR se revelará inútil -refere-se aos casos em que, na opinião do médico assis-tente, tais manobras se revelem inúteis [6].Nenhum médico está ética ou legalmente obrigado aexecutar um tratamento, mesmo que pedido pelo doen-te, se esse procedimento se tornar inútil ou fútil. A futili-dade deve ser definida em função da relação existenteentre tratamento, terapêutica e cuidado. Um tratamen-to é considerado fútil quando tem uma reduzida proba-bilidade de ter valor terapêutico, ou seja, quando acar-reta riscos crescentes sem um benefício associado.Introduzimos aqui o conceito de “Decisão de Não Rea-nimar”, bem como os seus intervenientes: o doente, osfamiliares, o médico, o enfermeiro, a instituição e a soci-edade em geral.Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habi-tualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar oususpender manobras de RCR, são tomadas pela equipamédica no local. Na maioria das vezes, não se tem aces-so à informação clínica, detalhada e precisa do doente,pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamentepossível, mesmo que existam dúvidas sobre o temporeal da paragem e/ou sobre possíveis existências dedoenças graves (exceptuando os casos de lesão incom-patível com a vida). Espera-se o início das manobras deRCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigorna ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,mantidas em conformidade com o “estado de arte” peloConselho Português de Ressuscitação (CPR), representanteem Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz doprincípio da não maleficência, quando a relação risco-benefício é desequilibrada e excessivamente penosa parao doente. A decisão de não reanimar uma vítima implicaidêntica responsabilidade ética e moral.Alguns profissionais sentem que a DNR colide com oprincípio da beneficência e o dever profissional de im-pedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,colocando em segundo lugar a qualidade da vida, faceà simples existência. Para alguns autores, o dever debeneficência depende da probabilidade de êxito, quali-

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dade de vida e duração da mesma.Uma PCR ocorrida em contexto extra-hospitalar, é habi-tualmente inesperada. A decisão de iniciar, continuar oususpender manobras de RCR, são tomadas pela equipamédica no local. Na maioria das vezes, não se tem aces-so à informação clínica, detalhada e precisa do doente,pelo que, a reanimação é iniciada o mais rapidamentepossível, mesmo que existam dúvidas sobre o temporeal da paragem e/ou sobre possíveis existências dedoenças graves (exceptuando os casos de lesão incom-patível com a vida). Espera-se o início das manobras deRCR, com eficácia cientificamente comprovada e rigorna ação desenvolvida. Como noutras áreas da medicina,as manobras de RCR são suportadas por “guidelines”,mantidas em conformidade com o “estado de arte” peloConselho Português de Ressuscitação (CPR), representanteem Portugal do European Resuscitation Council (ERC) [7].A DNR é também clínica e eticamente aceitável à luz doprincípio da não maleficência, quando a relação risco-benefício é desequilibrada e excessivamente penosa parao doente. A decisão de não reanimar uma vítima implicaidêntica responsabilidade ética e moral.Alguns profissionais sentem que a DNR colide com oprincípio da beneficência e o dever profissional de im-pedir a morte da vítima por todos os meios disponíveis,dando prioridade à vida biológica, ainda que penosa,colocando em segundo lugar a qualidade da vida, faceà simples existência. Para alguns autores, o dever debeneficência depende da probabilidade de êxito, quali-dade de vida e duração da mesma.Alfaro-Lefevre (2001) considera que o dilema ético-mo-ral envolve uma situação em que existem algumas inter-venções possíveis, mas nenhuma delas parecesatisfatória, sendo uma exigência escolher a melhor detodas. Podemos assim dizer, que existe um dilema éticoquando um profissional se questiona se uma interven-ção é eticamente apropriada. A problemática da deci-são é, assim, uma constante na vida dos profissionais, ede forma mais evidente nos profissionais do meio pré-hospitalar [8].Um modelo para a tomada de decisão, segundo Pilar(1994), é um conjunto sistemático de princípios quemotivam e guiam as acções. Tais princípios justificam eexplicam as referidas ações, que se desenvolvem combase nos objectivos vitais ou nos direitos dos outros,relativamente ao cuidado de que carecem. No entanto,o mesmo autor alerta para o facto de que é necessáriotomar consciência de que, não fazer nada, inibir-se de

atuar, também é tomar uma decisão, pelo que é precisoavaliar as consequências de cada decisão antes de de-cidir [9].É tremendo o impacto emocional, social e financeiro dosdoentes em encefalopatia anóxica. Este dramático qua-dro ocorre após cerca de 3 a 5 minutos de anóxia, eleva muitas vezes os profissionais de saúde a julgarem-na pior que a própria morte.Contudo, o diagnóstico de “lesão cerebral irreversível”ou “morte cerebral”, não é possível ser feito em ambien-te pré-hospitalar, como tal, não deve ser utilizado comocritério para não iniciar ou suspender a RCR. Em Portu-gal, a legislação não é explícita quanto ao valor legal dochamado “testamento vital” pelo que não será por si sóimpedimento ao início da reanimação. Apenas o Art. 150ºdo Código Penal Português (Capítulo IV - Dos crimescontra a liberdade pessoal) regula a proteção da pessoajurídica face a intervenções e tratamentos médico-cirúr-gicos sem consentimento do doente [10].Com este artigo, pretendemos a promoção da reflexãosobre a temática, para além de contribuir para que a suaconsciencialização seja uma realidade mais presente.Neste intuito de abordagem dinâmica e com sentidode manifestação por quem a conhece na prática, proce-deu-se à implementação de um inquérito aos profissio-nais da Viatura Médica de Emergência e Reanimação(VMER) da Unidade de Saúde Local, EPE (Entidade PúblicaEmpresarial) de Castelo Branco. Equipa constituida pormédicos e enfermeiros, que procedem à execução decuidados de saúde em contexto pré-hospitalar, aos quaisse coloca inúmeras vezes a questão : Reanimar, sim ounão?

MATERIAL E MÉTODOSCARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃOALVOA VMER de Castelo Branco iniciou funções a 3 de Janeirode 2005. À data do estudo era constituída por 17 médi-cos e 18 enfermeiros, mantém a sua operacionalidadeem 100%.A área de abrangência geográfica da VMER engloba oconcelho de Castelo Branco, Vila Velha de Ródão, Pro-ença-a-Nova, Sertã, Vila de Rei, Oleiros, Penamacor eIdanha-a-Nova, sendo por vezes solicitada a sua inter-venção nos concelhos do Fundão e Covilhã. Salvar vi-das torna-se uma tarefa árdua quando a distância quesepara o socorro da vítima pode ultrapassar os 90 Km’s.Na realidade que vivemos, a capacidade de resposta da

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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32 :6-1410

VMER tem sido gradualmente optimizada, muitas vidassão salvas, muitas vidas são prolongadas, pequenos“milagres” são realizados.Apesar dos membros da equipa de emergência médicadesempenharem funções distintas, todo o esforço e tra-balho dos mesmos culmina na prestação de cuidadosao doente no pré-hospitalar, em todas as suas dimen-sões. Esta é a realidade presente na equipa da VMER-ULS-CB, EPE, população alvo do estudo de opinião “ DNRem Contexto Pré-Hopitalar”.Foi aplicado um questionário anónimo a todos os ele-mentos da equipa VMER. O questionário com seis ques-tões fechadas tem o objectivo prinicipal de conhecer apercepção dos profissionais de saúde que aquidesempanham funções face à DNR em contexto pré-hospitalar.A implementação do questionário foi autorizada pelaComissão de Ética da referida instituição Unidade Localde Saúde - Hospital Amato Luistano, EPE. As respostas

Gráfico 1: Caracterização da PopulaçãoAlvo - Categoria Profissional.

ao questionário foram tratadas de forma agregada, es-tando salvaguardada a confidencialidade dos dadosobtidos.A análise estatística dos resultados, tem como objecti-vo a formulação de ilações contribuindo de algum modo,para a reflexão. “Na perspectiva ética ninguem é dono dosaber. É necessário partilhar o conhecimento e aperfeiçoara praxis para que as decisões sejam íntegras e adequadasao fim bom, ao supremo bem e à felicidade da pessoahumana” [1].

RESULTADOSO anonimato inerente aos questionários ditou que 8 dosquestionários preenchidos não se encontravam identifi-cados no que concerne à categoria profissional (Médicoou Enfermeiro), pelo que a sua análise recaiu apenas nasabordagens em que esta característica não era prepon-derante.

Gráfico 2: Caracterização da PopulaçãoAlvo - Sexo.

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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-1411

Gráfico 3: Caracterização daPopulação - Idade (Anos).

Analisando a questão número 1 (A DNR é

mais difícil de decidir em emergência

pré-hospitalar?), os dados revelam-nosque para a classe médica parece ser maisdifícil tomar a decisão “Não Reanimar”.42,85% dos médicos inquiridos concordaque a “Decisão de Não Reanimar” é a maisdifícil de decidir em contexto pré-hospita-lar. Apenas 16% dos enfermeiros que de-sempenham funções na VMER partilhamdessa opinião, não existindo assim unifor-midade de resposta entre médicos e en-fermeiros. Esta conclusão, poderá indicar-nos que no seio da equipa de saúde, ape-sar da decisão conjunta e do espírito deequipa vivenciado, a decisão final de « nãoreanimar », será fundamentalmente uma res-ponsabilidade médica.(gráfico 4)

A questão 2 do questionário (A presença

da família do paciente, influencia a DNR?), à seme-lhança da anterior pergunta, denota um índice de res-posta bastante heterogénea entre médicos e enfermei-ros da VMER. As opiniões dividem-se entre a concor-dância total, concordância parcial e tambémdiscordância, sobre o facto da presença da família dopaciente no momento da assistência pré-hospitalar po-der influenciar na DNR tomada pela equipa da VMER.No que se refere à questão 3 (A limitação de meios

humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta pre-tende investigar no seio da equipa da VMER, se a limita-ção tecnológica e de meios humanos (de diferentes áre-as profissionais), em contexto extra-hospitalar, condiciona

a DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididasentre os questionários médicos e de enfermagem, comligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%do total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam nasua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Esteindicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dosenfermeiros não atribuirem um papel fundamental aosmeios técnicos existentes no meio hospitalar, ou poroutro lado, sentirem que o equipamento bem como osconhecimentos, que se encontram ao seu dispor sãosuficientes para que a tomada de decisão “não reani-mar” seja em consciência e responsabilidade ética.A questão 2 do questionário (A presença da família do

Gráfico 4: Questão 1- A decisão “Não Reanimar” é mais difícil de decidir ememergência pré-hospitalar?

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REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:6-14

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paciente, influencia a DNR?), à semelhança da anteri-or pergunta, denota um índice de resposta bastanteheterogénea entre médicos e enfermeiros da VMER. Asopiniões dividem-se entre a concordância total, concor-dância parcial e também discordância, sobre o facto dapresença da família do paciente no momento da assis-tência pré-hospitalar poder influenciar na DNR tomadapela equipa da VMER.No que se refere à questão 3 (A limitação de meios

humanos e técnicos interfere na DNR ?), esta pre-tende investigar no seio da equipa da VMER, se a limita-ção tecnológica e de meios humanos (de diferentes áre-as profissionais), em contexto extra-hospitalar, condicionaa DNR! Assiste-se a um índice de respostas divididasentre os questionários médicos e de enfermagem, comligeira prevalência para a concordância parcial (42,85%do total dos inquiridos). Os enfermeiros discordam na

Gráfico 5: Questão 3 - A ausência de meios humanos e técnicos interfere na DNR?

sua maioria (83,33%) com a questão apresentada. Esteindicador poderá levar-nos a reflectir sobre o facto dosenfermeiros não atribuirem um papel fundamental aosmeios técnicos existentes no meio hospitalar, ou poroutro lado, sentirem que o equipamento bem como osconhecimentos, que se encontram ao seu dispor sãosuficientes para que a tomada de decisão “não reani-mar” seja em consciência e responsabilidade ética.Na questão 4 (Os princípios éticos, que evitam o

tratamento fútil prevalecem sempre na DNR?), 47%do total dos inquiridos (médicos e enfermeiros) concor-da que os príncipios ético-profissionais evitam a obsti-nação terapêutica, procurando balizar a conduta profis-sional pela consciência. No entanto, verificamos aindauma percentagem significativa de profissionais (29,41%)que discorda da afirmação apresentada nesta questão,factor que poderá ser alvo de reflexão.

Gráfico 6: Questão 4 - Osprincípios éticos, que evitamo tratamento fútilprevalecem sempre na DNR?

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Na questão 5 (A experiência profissional da equipa

da VMER é determinante na DNR?), assistimos a umauniformidade de respostas entre classes profissionais(médico e enfermeiro), existindo 85,29% do total dosinquiridos a concordar (total ou parcialmente) com o fac-to da experiência profissional precedente de cada um,ser decisiva e determinante no momento de “Não Reani-mar” em contexto pré-hospitalar. (gráfico 7)

Por último, a questão 6 (A dificuldade burocrática ine-rente à Certificação de Óbito intervém na DNR?),permitiu-nos constatar que 28 profissionais (de um to-tal de 34 inquiridos), discordam com a afirmação menci-onada nesta questão. Analisando em detalhe as respos-tas de médicos e enfermeiros, existe uniformidade deresposta, concluindo que a burocracia inerente àcertificação de óbito em meio pré-hospitalar, não inter-fere com a DNR. Podemos concluir que, a tomada dedecisão por parte do médico é baseada em dados cien-tíficos que demonstram o estado irreversível do doente,porém é sempre uma decisão difícil de tomar, e em con-texto pré-hospitalar muito mais. A ausência de linhasorientadoras sobre a DNR, pode motivar cada profissio-nal a agir de forma “que pense ser a mais correta”, nãoexistindo uma uniformidade global. Deste modo, cons-tatámos que a homogenidade de resposta entre ambosos grupos profissionais nem sempre é possivel, no en-tanto prevalece. Factor este, que realça a experiênciapeculiar existente entre cada classe, médicos e enfer-meiros, pois apesar de trabalharem em equipa com ob-jectivos comuns apresentam observações da práticadistintas.

Gráfico 7: Questão 5 - Aexperiência profissional daequipa da VMER édeterminante na DNR?.

DISCUSSÃOEm ética não há verdades absolutas, há sim princípiosde referência que devem nortear o comportamento e asdecisões, em função do contexto em que são invocadase da experiência de quem os utiliza. A ética médica as-senta num pressuposto do valor fundamental - a VidaHumana. A Ética em emergência surge como forma dereflexão. O avanço tecnológico motiva o profissional desaúde, buscando profissionalismo, usando técnicas avan-çadas em doentes, para dar respostas a procedimentosterapêuticos, justificados pela necessidade de protegera vida humana [8].Com os avanços tecnológicos surgem novos paradigmaspara a Bioética, os investigadores do mundo contempo-râneo recorrem a novos conhecimentos técnicos. É nes-te ambiente marcado pela dor, sofrimento, medo damorte, ansiedade, desejo de ser atendido como pessoae não com simples objecto que surge a transformaçãono agir humano. A humanização na saúde necessita serresgatada urgentemente.Qualquer abordagem do tema “Reanimação” envolveinúmeras faces, sejam éticas, técnicas, morais ou jurídi-cas. Podemos referir que todos os doentes acometidosde PCR, devem ser reanimados, com excepção aos ca-sos anteriormente referidos.Pela análise dos dados obtidos, a valorização do item“A DNR é mais difícil de decidir em emergência pré-hos-pitalar” revela preocupação por parte do médico (42,85%)uma vez que lhes cabe a decisão de iniciar ou não trata-mento de suporte avançado de vida e/ou suspendê-lo,

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sem ter acesso à informação clínica detalhada do doen-te. O médico tem a obrigação ética de respeitar a von-tade, não devendo interferir com juízos de valor pesso-ais e garantir o direito de ser reanimado antes de discu-tir a DNR. A Lei Portuguesa é clara e explícita, nestamatéria, assinalando com clareza que a decisão final émédica. Mas, em contexto pré-hospitalar, tudo é maiscomplexo! Estamos cientes que as decisões tomadasacerca do fim de vida de um doente não são certamen-te fáceis e a abstenção de tratamentos desproporcio-nados como é o caso da decisão de não reanimar, podecolocar dilemas éticos aos profissionais de saúde.Em relação ao item “A limitação de meios humanos etécnicos interfere na DNR?”, os profissionais denotamconfiança nos meios e materiais que possuem ao seudispor na realização das suas técnicas, sendo os enfer-meiros aqueles que demonstram maior nível de confian-ça, discordando da questão (83% dos 55,88% que dis-cordam totalmente).A análise dos resultados à questão “Os princípios éticosque evitam o tratamento fútil prevalecem sempre naDNR?” é contrária à nossa expectativa, uma vez que,apenas 47% dos inquiridos concordam totalmente comesta medida e existe uma percentagem moderada deprofissionais que discorda (29,41%). Talvez a justifica-ção para esta atitude resida no fato de alguns profissio-nais privilegiarem o princípio da beneficência e da justi-ça, em detrimento de outros, nomeadamente situaçõesem que o respeito pelo princípio da autonomia podecolidir com o da beneficência, não-maleficência ou dajustiça.Do ponto de vista ético e do ponto de vista jurídico, adecisão de não reanimar e suspensão de medidas desuporte avançado de vida, não diferem. É importante

saber quando e como iniciar eficazmente uma reanima-ção, mas não menos importante é saber quando deve-mos parar. Os profissionais de de saúde não são obriga-dos a prestar cuidados de saúde cujo objetivo não sejao benefício do doente. Para a variável experiência pro-fissional, não se verificaram grandes diferenças estatísti-cas nos dois grupos profissionais estudados, em queambos consideram a experiência profissional uma peçafundamental na tomada da DNR [8].

CONCLUSÕESApós realização desta análise, concluímos que a temáticada “DNR” em contexto pré-hospitalar, é uma área deescassa referência bibliográfica. Sugerimos que sejamefetuados mais estudos nesta dimensão, de forma aexplorar e a aumentar os conhecimentos sobre este temaque ainda levanta muitas controvérsias, e que, possivel-mente, permitirá uma padronização na aplicação da DNR,contribuindo para uma maior qualidade de vida e res-peito pela dignidade do doente e do profissional desaúde que dele cuida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. FIGUEIREDO, A.; Ética e Formação em Enfermagem; Lisboa; Climepsi Editores; 2004.2. BOFF, L.; Saber Cuidar: Ética do Humano - Compaixão pela Terra; Petrópolis,Vozes Editor; 1999.3. ARCHER, L.; BISCAIA, J.; OSWALD, W.; RENAUD, M.; Novos desafios àBioética; Porto; Porto Editora; 2001.4. RENAUD, I.; A Educação para os afectos - Cadernos de Bioética; Porto; PortoEditora; 2001.5. CARNEIRO, A.; Reanimação - Perspectiva em 2002; Lisboa; Wyeth PermanyerPortugal; 2002.6. INEM; Manual de Suporte Avançado de Vida; Lisboa; Ministério da Saúde; 2006.7. INEM; Código de Ética dos Profissionais do INEM; Lisboa; Ministério da Saúde;2008.8. BRANDT, R.A.; Ética Médica no Novo Milénio; Lisboa; Einstein: EducaçãoContinental; 2007.9. MONGE, M.; Ética, Salud e Enfermedad; Madrid; Palabra; 1991.10. Código Penal Português; Capítulo IV - Dos crimes contra a liberdade pessoal;Coimbra; Aledina Tema; Lei 59/2007.

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RASTREIO DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS NOSPROFISSIONAIS DO CENTRO DE SAÚDE DE VILADE REI – PORTUGAL E SEUS FAMILIARESScreening of Staphylococcus aureus in Ocupational Health Center of Vila de Rei – Portugal and their families

Francisco RODRIGUES1, Hugo GERALDES2, Tiago BARATA3, Sílvia BEATO4, Carina SANTOS5, Emília GONÇALVES2, Elsa ALVES2.

RESUMOIntrodução: O Staphylococcus aureus (S. aureus) surge comouma das principais bactérias associadas aos cuidados desaúde, nomeadamente na sua vertente meticilino resis-tente (MRSA), sendo um importante factor de mortalida-de para os pacientes. Muitas vezes é adquirido por estesatravés do contato com os Profissionais de Saúde. Estessão assim um veículo prioritário na possibilidade de trans-missão desta bactéria aos doentes, que por si só já seencontram imunodeprimidos. Existe ainda a possibilida-de de num futuro de imunossupressão destes Profissio-nais de Saúde esta bactéria ser uma das principais res-ponsáveis por situações de patologia.Objectivos: Avaliar a prevalência de S. aureus e MRSA nosProfissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila de Rei.Material e métodos: O estudo incidiu sobre 10 Profissionaisde Saúde e 10 dos seus Familiares. A todos foi feita umazaragatoa nasal, com posterior pesquisa da presença deS. aureus e MRSA, através de metodologia manual (catalase,coagulase, meio de cultura MANITOL (bioMérieux) e atra-vés de metodologia automatizada VITEK 2(bioMérieux).Resultados: Obteve-se uma prevalência geralna amostra de 10% de S. aureus, sendo que os Profissionaisde Saúde surgem com um valor de 10% e os Familiaresdos Profissionais de Saúde com uma prevalência de 10%.Em relação ao MRSA a prevalência obtida, em ambos osgrupos, foi de 0%.Discussão: A partir dos resultados percebe-se que os valoresobtidos estão muito abaixo dos esperados e atingidos emvários trabalhos internacionais, que encontram sempre valo-res mais elevados tanto de S. aureus como de MRSA.Conclusão:Pode-se associar estes bons valores a uma actuação técnicacorrecta, por parte dos Profissionais de Saúde deste Centrode Saúde.Pese embora, os resultados obtidos neste trabalhonão corroborarem os estudos realizados na área, a suaprevalência na comunidade e Profissionais de Saúde deve seralvo de contínua vigilância e preocupação.Palavras-chave: Staphylococcus aureus; Staphylococcusaureus meticilino resistente (MRSA); Profissionais de Saúde;

ABSTRACTIntroduction: Staphylococcus aureus (S. aureus) hasemerged as one of the main bacteria associated withhealth care, particular in its methicillin-resistantStaphylococcus aureus (MRSA), being an important factorin mortality for patients. It is often purchased by theseby contacting the Health Professionals. These are just avehicle priority in the possibility of transmission ofbacteria to patients which in itself alreadyimmunocompromised. There is still the possibility of afuture immunosuppresion of these Health Professionalsis to be one of the main bacteria responsible for diseasesituations.Objective: To evaluate the prevalence of S. aureus andMRSA in the Health Professionals Health Center of Vilade Rei.Material and Methods: The study focused on 10Health Professionals and their Families (10). Everyone wasa nasal swab, with subsequent detection of the presenceof S. aureus and MRSA, using manual methods (catalase,coagulase, MANITOL culture medium (bioMérieux) andby automated methods, VITEK 2 (bioMérieux). Results:Results showed an overall prevalence in the sample of10%, and the Health Professionals come up with a valueof 10% and the Family of Healthcare Professionals with aprevalence of 10% for the presence of S. aureus.Regarding MRSA prevalence obtained in both groupswas 0%.Discussion: From the results we see that the values arefar below the expected and obtained in variousinternational studies, which are always much highervalues of S. aureus as MRSA. Conclusion: We can associatethese good values to a good technical action on thepart of the Health Professionals.Although the results ofthis work do not corroborate the studies in the area, itsprevalence in the community and Health Professionalsshould be subject to continuous surveillance andconcern.Keywords : Staphylococcus aureus; MRSA; HealthProfessionals.

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Correspondência do Autor: Professor Doutor José Barbas RodriguesEmail: franciscobrodrigues@ipcb.pt

1) DOUTOR EM SAÚDE PÚBLICA PELA UNIVERSIDADE DE SALAMANCA, MESTRE EM MICROBIOLOGIA CLÍNICA PELA UNIVERSIDADE DE COIMBRA, FACULDADE DE MEDICINA. COORDENADOR DA

LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.2) ESTUDANTES DO CURSO DE LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA, ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.3) LICENCIADO EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA PELA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO. ASSISTENTE DA

LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO

4) MESTRE EM CIÊNCIAS BIOMÉDICAS PELO INSTITUTO DE HIGIENE E MEDICINA TROPICAL. ASSISTENTE DA LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE

SAÚDE DR. LOPES DIAS DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO.5) MESTRE EM MICROBIOLOGIA PELA UNIVERSIDADE DE AVEIRO. ASSISTENTE DA LICENCIATURA EM ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS

DO INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO. TÉCNICA DE ANÁLISES CLÍNICAS E DE SAÚDE PÚBLICA NA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA.

TRABALHO LABORATORIAL REALIZADO NA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS, INSTITUTO POLITÉCNICO DE CASTELO BRANCO E NA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA

INTRODUÇÃOO Staphylococcus aureus (S. aureus) surge como um enor-me problema na área da Saúde Pública, nomeadamentequando associado a infeções adquiridas durante os cui-dados de saúde (IACS). Para além da natural agressividadedesta bactéria, a sua variante resistente à meticilina(MRSA) é cada vez mais comum, principalmente namucosa nasal dos Profissionais de Saúde, que podematuar como portadores, servindo de veículo para a pas-sagem do microrganismo de doente a doente1,2.Surgecomo cada vez mais importante, à semelhança do quese faz atualmente nos Países Nórdicos, um rastreio aosProfissionais de Saúde, a fim de constatar o seu estadode portador e poder atuar preventivamente, resultandoem ganho de qualidade, e também de segurança para opróprio e para os doentes com os quais contata.

1 - STAPHYLOCOCCUS AUREUSCoco Gram positivo, que pode ser um habitante normalda flora Humana, sem qualquer tipo de risco aparente,mas que, contudo, numa baixa de imunidade do seuportador ou na possibilidade de ser transmitido a umdoente se pode revelar extremamente patogénico.É tam-bém uma bactéria muito associada a infeções alimenta-res, nomeadamente pela sua enorme capacidade de re-sistência ao NaCl, tornando-a bastante comum em de-terminados alimentos da dieta mediterrânea2.

1.1 - MRSAO Staphylococcus aureus resistente à meticilina está aaumentar a sua prevalência, nomeadamente nos Profis-sionais de Saúde. Em comunidade os seus valores ten-dem a ser baixos. Os principais fatores de risco que po-dem influenciar a sua presença são a existência de uminternamento recente numa Unidade de Saúde, exposi-ção a terapêutica com antibióticos, frequência de locaisde Saúde (nomeadamente dos seus trabalhadores), do-

enças crónicas e contato com portadores (importânciado rastreio aos Familiares diretos dos Profissionais deSaúde3).Atualmente surge como uma das principais bac-térias associadas às infeções nos cuidados de saúde,apresentando-se como causa de mortalidade bastanteimportante nos doentes com algum tipo deimunossupressão4.

1.2 - DIAGNÓSTICO LABORATORIALExistem várias metodologias para o seu diagnóstico emlaboratório, sendo que o método automatizado, comrecurso a um conjunto de provas bioquímicas é o maisutilizado. Pode ainda recorrer-se, para o seu despiste, ametodologia de aglutinação, com a utilização de partí-culas látex sensibilizadas, ou com a sementeira do pro-duto biológico em meios de cultura diferenciais5.

1.3 - TRATAMENTOA Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece aimportância do rastreio, afim da identificação dos por-tadores assintomáticos e do seu necessário tratamento,nomeadamente quando estes indivíduos possam, pelasua actividade diária, constituir um risco para os seuspacientes, que ao encontrarem-se habitualmenteimunodeprimidos surgem como um terreno fértil e pro-pício à invasão e desenvolvimento da bactéria, comconsequências de aumento da morbilidade e mortalida-de do paciente6.

OBJETIVOSO principal objetivo deste trabalho é conhecer aprevalência de Staphylococcus aureus na mucosa nasaldos funcionários do Cento de Saúde de Vila de Rei.Este trabalho tem como objetivoscomplementares:Relacionar a profissão desempenhadacom a prevalência de Staphylococcus aureus;Avaliar aprevalência de Staphylococcus aureus nos Familiares dos

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Profissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila deRei;Relacionar a prevalência de Staphylococcus aureus nosFamiliares dos Profissionais de Saúde com a suaprofissão;Identificar a presença de Staphylococcus aureusresistente à meticilina tanto nos Profissionais de Saúdecomo nos seus Familiares.Relacionar o número de servi-ços diferentes onde os Profissionais de Saúde desempe-nharam funções nos últimos cinco anos, com a presençade Staphylococcus aureus;Avaliar a importância dada aeste tema por parte dos Profissionais de Saúde.

MATERIAL E MÉTODOSA amostra foi constituída por 20 indivíduos, sendo 10Profissionais de Saúde do Centro de Saúde de Vila deRei e 10 Familiares desses Profissionais. A escolha daamostra foi aleatória, tendo sido constituída pelos Pro-fissionais de Saúde que se encontravam escalados emfunções no Centro de Saúde de Vila de Rei no dia dacolheita e ainda pelos seus Familiares que optaram porse dirigir ao Centro de Saúde de Vila de Rei nesse mes-mo dia.Foi realizada uma colheita nasal, com zaragatoa,a todos os participantes e aplicado um inquérito sócio-demográfico. As zaragatoas foram semeadas em meiosde cultura apropriados (Manitol e MRSA Cromogenic(biomerieux). Foram ainda realizados os testes de catalasee coagulase.Todas as culturas positivas paraStaphylococcus aureus foram confirmadas, através de sis-tema automatizado VITEK, sendo posteriormente reali-zado o seu antibiograma. O tratamento estatístico dosdados foi efetuado através do programa StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS), versão 16.0 paraWindows, para determinação de frequências e teste de÷2 da independência, para avaliar a associação entre asvariáveis, considerando como significativo o valor de p<0,05.

HIPÓTESESPara a realização deste trabalho sustentámo-nos em al-gumas hipóteses:1.Existe uma elevada prevalência de Staphylococcusaureus entre os Profissionais de Saúde;2.Os Familiares dos Profissionais de Saúde, independen-temente da sua profissão base, apresentam níveis ele-vados de prevalência de Staphylococcus aureus, devidoao contato com possíveis portadores;3.Existe uma elevada prevalência de Staphylococcusaureus resistentes à meticilina (MRSA) entre os Profissio-nais de Saúde;

RESULTADOSForam rastreados vinte indivíduos, sendo 50% Profissio-nais de Saúde e 50% Familiares de Profissionais de Saú-de. De entre os Profissionais de Saúde, 50% são Enfer-meiros, 20% Médicos, 20% Auxiliares e 10% Administrati-vos. Em relação à profissão dos Familiares dos Profissio-nais de Saúde verifica-se que 50% são Estudantes, 20%Administrativos, 10% Comerciantes, 10% Enfermeiros e10% Reformados.Foi avaliado o número de serviços desaúde em que os Profissionais de Saúde desempenha-ram as suas funções nos últimos cinco anos, constatan-do-se que 73,9% estiveram sempre neste mesmo Centrode Saúde, 21,7% desempenharam funções em dois ser-viços e 4,3% estiveram em três serviços de saúde dife-rentes nos últimos cinco anos.A totalidade dos Profissi-onais de Saúde, assim como dos seus Familiares, nuncarealizou qualquer rastreio para esta bactéria, emboratambém todos eles (100%) considerem importante a suarealização.Em relação à prevalência de S. aureus, estaapresentou-se positiva em 10% dos elementos da nossaamostra, sendo que 50% destes eram Profissionais deSaúde.O Profissional de Saúde que apresentou S. aureuspositivo era Enfermeiro, do sexo masculino, ao passoque o Familiar de Profissional de Saúde que tambémapresentou positividade para este microrganismo eraComerciante e também do sexo feminino. Verificou-seque não existia relação de parentesco entre ambos.

DISCUSSÃONão poderíamos começar esta discussão sem salientar

o facto de a participação neste trabalho, tanto por par-

te dos Profissionais de Saúde, como dos seus Familiares

ter sido muito elevada. A maioria dos Profissionais de

Saúde que desempenham atividade profissional no Cen-

tro de Saúde de Vila de Rei realizou o rastreio, tendoainda despertado os seus próprios Familiares para omesmo. Há uma prova, inequívoca da necessidade deprosseguir com estes trabalhos, pois o interesse dos Pro-fissionais de Saúde é cada vez mais elevado, o que de-monstra uma consciencialização cada vez maior, nãosó com a sua saúde, mas principalmente com a proble-

mática das infeções associadas aos cuidados de saú-

de7. No trabalho agora apresentado foi encontrada uma

prevalência de 10% de S. aureus na amostra total. De

entre os Profissionais de Saúde a prevalência foi tam-

bém de 10%.Quando comparada com trabalhos recen-tes em organizações semelhantes, constata-se queestamos perante valores muito baixos, pois seria de es-

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perar, de acordo com publicações atuais, prevalênciasna casa dos 20 a 40% de S. aureus8. Já em relação ao S.aureus meticilino resistente (MRSA) o cenário ainda é maisanimador, uma vez que não foram detetados nos Profis-sionais de Saúde aqui analisado, sendo que se poderia,em comparação com estudos internacionais, admitirvalores que variavam entre 5% e 20% de portadores namucosa nasal4.Se integrarmos os valores quecorrespondem aos Familiares dos Profissionais de Saúde(podendo estes ser considerados população geral) emrelação à prevalência de S. aureus (10%), observamosque estamos perante valores muito baixos, quando com-parados com trabalhos que fazem este mesmo rastreioà população geral, cujos valores variam entre 20% e 40%9.Já comparando em função do S. aureus meticilino resis-tente (MRSA), cujo valor obtido neste trabalho foi de0%, constata-se, uma vez mais, a existência de um nívelinferior ao esperado na população em geral, que ronda-ria os 1% a 2%10. Ressalve-se ainda que, não obstante deos Familiares de Profissionais de Saúde poderem ser con-siderados no grupo de população geral, eles apresen-tam um fator de risco teórico, que se prende com a con-vivência diária com indivíduos potencialmenteportadores11.Há ainda a reter deste estudo, a preocupa-ção demonstrada, não só, como já vimos, pelos Profissi-onais de Saúde que estão no terreno a tratar os pacien-tes, mas também pelos dirigentes da Instituição, querapidamente se apressaram a dar o seu aval para a rea-lização do trabalho, demonstrando que também elesestão despertos e conscientes para a problemática12.

CONCLUSÃOCom este trabalho podemos concluir que existe um inte-resse, por parte dos Profissionais de Saúde, assim comodos seus dirigentes, no controlo desta bactéria.Podemosainda constatar que este Serviço de Saúde surge comvalores muito positivos, indicativos de boas práticas clí-nicas e de bons cuidados de higiene, uma vez que osseus Colaboradores apresentam valores muito baixos deprevalência de S. aureus na mucosa nasal e ainda nenhumdeles possui MRSA positivo.Conseguiu-se testar as três

hipóteses colocadas no início do trabalho, constatando-se que nenhuma se mostrou verdadeira. Todos osobjetivos delineados para este trabalho foram concreti-zados.

AGRADECIMENTOSOs autores gostariam de agradecer à empresaPROBIOLÓGICA SA, à empresa FRILABO SA, ao Diretor doLaboratório de Patologia Clínica da ULS da Guarda, àDireção da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias e àDireção da ULS de Castelo Branco por todo o apoio pres-tado durante este trabalho.Um agradecimento especial a todos aqueles que acede-ram colaborar neste trabalho.

BIBLIOGRAFIA1-PARK SH, PARK C, YOO JH, KIM J, CHOI SE, KWON YM. Emergence ofcommunity-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains as acause of healthcare-associated bloodstream infections in Korea. Infect ControlHosp Epidemiol. 2009; 30(2):146-55.2-KIM JS, TAITT CR, LIGLER FS, ANDERSON GP. Multiplexed magneticmicrosphere immunoassays for detection of pathogens in foods. Sens InstrumFood Qual Saf. 2010; 4(2):73-81.3-PICHEREAU S, ROSE WE. Invasive community-associated MRSA infections:epidemiology and antimicrobial management. Expert Opin Pharmacother. 2010.4-KÖCK R, BECKER K, COOKSON B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA): burden of disease and control challenges in Europe. Euro Surveill.2010; 14;15(41).5-SAITO E, YOSHIDA N, KAWANO J, SHIMIZU A, IGIMI S. Isolation ofStaphylococcus aureus from Raw Fish in Relation with Culture Methods. J VetMed Sci. 2010;13; 54-58.6-OOMMEN SK, APPALARAJU B, JINSHA K. Mupirocin resistance in clinicalisolates of staphylococci in a tertiary care centre in south India. Indian J MedMicrobiol. 2010; 28(4):372-5.7-GOULD DJ, MORALEJO D, DREY N, CHUDLEIGH JH. Interventions to improvehand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 8;(9).8-ASKARIAN M, ZEINALZADEH A, JAPONI A, ALBORZI A, MEMISH ZA.Prevalence of nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and itsantibiotic susceptibility pattern in healthcare workers at Namazi Hospital, Shiraz,Iran. Int J Infect Dis. 2009;13(5):e241-7.9-ASWANI VH, SHUKLA SK. Prevalence of Staphylococcus aureus and Lack ofLytic Bacteriophages in the Anterior Nares of Patients and Healthcare Workers ata Rural Clinic. Clin Med Res. 2010; 25-28.10-MUNCKHOF WJ, NIMMO GR, SCHOONEVELDT JM, SCHLEBUSCH S,STEPHENS AJ, WILLIAMS G. Nasal carriage of Staphylococcus aureus, includingcommunity-associated methicillin-resistant strains, in Queensland adults. ClinMicrobiol Infect. 2009;15(2):149-55.11-SDOUGKOS G, CHINI V, PAPANASTASIOU DA, CHRISTODOULOU G,STAMATAKIS E. Community-associated Staphylococcus aureus infections andnasal carriage among children: molecular microbial data and clinical characteristics.Clin Microbiol Infect. 2008;14(11):995-1001.12-MORROW E, GRIFFITHS P, RAO GG, FLAXMAN D. “Somebody else’sproblem?” Staff perceptions of the sources and control of meticillin-resistantStaphylococcus aureus. Am J Infect Control. 2010 27-30.

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HYMENOPTERA VENOM ALLERGY

ALERGIA A VENENO DE HIMENÓPTEROS

Alexandra RODRIGUES1, Joana RIBEIRO2

RESUMOInúmeros insetos podem provocar reações locais masuma picada de himenópteros (abelhas e vespas) podeser fatal. A picada de himenópteros tem de ser tratadade forma atempada e correta tanto em meio pré hospi-talar como hospitalar. No entanto se for feito um corre-to diagnóstico pode ser prevenida e tratada. A presenterevisão pretende alertar para os riscos destas picadas eorientar sobre o seu tratamento.Palavras-chave:

Alergia, himenópteros, reações à picada, tratamento.

ABSTRACTMany insects cause local reactions after a bite sting hurt,but in same people, they could be fatal. Hymenopterastings must be correctly identified on time in order toestablish an effective treatment, both in a hospital as inpre-hospital environment. However, a correct diagnosiscan prevent and treated a dramatic situation. The aim ofthis review is to alert for the risks and treatment of thisinsect stings.Keywords:

Venom allergy, hymenoptera, sting reactions, treatment

INTRODUÇÃODe entre as muitas espécies de insetos que podem pro-vocar reações alérgicas, são as abelhas e vespas as res-ponsáveis pelas reações de maior gravidade. As mani-festações orgânicas são variadas, podendo ser apenaslocais ou de maior gravidade originando-se uma reaçãosistémica. A reação anafilática pode representar, paraum pequeno número de pacientes, um risco fatal, e ocor-re devido ao desenvolvimento de IgE específica contraos componentes do veneno1,2.

INCIDÊNCIAA prevalência na Europa de pessoas alérgicas ao vene-no de himenópteros é de 20%, podendo existir reaçõeslocais ou sistémicas. Nos apicultores a prevalência podevariar entre 15% a 43%, sendo as reações sistémicas gra-ves mais raras nas crianças2,3. Bilò et al. estimam a inci-dência de casos fatais na Europa entre 0,009 e 0,45 pormilhão de habitantes por ano, resultando em cerca de100 mortes/ano4.Em 1993 a Academia Europeia de Alergologia eImunologia Clínica (EAACI) publica as primeiras recomen-dações relativamente à administração de imunoterapiaespecífica com veneno de himenópteros. Cinco anosdepois, em 1998 a OMS em colaboração com as Aca-demias Europeia e Americana de Alergologia eImunologia Clínica (EAACI e AAAAI) publica um artigo deopinião conjunto sobre a eficácia da vacina2.

ENTOMOLOGIAAs abelhas e as vespas (vespa de terra e vespa do pa-pel) são insetos pertencentes à ordem dos hymenoptera(himenópteros) existindo várias famílias relacionadas5 (fi-

gura 1), que abundam em toda a Europa nomeadamente nonosso país.Em geral, as picadas de insetos produzem uma reaçãolocal, existindo situações potencialmente mortais. Osinsetos da ordem hymenoptera são habituais causadoresde picadas acidentais2.Os himenópteros são uma ordem de insetos com meta-morfose completa, dois pares de asas solidárias duranteo voo e cuja larva não pode sobreviver sozinha, contan-do com mais de 100000 espécies. Nestas espécies cons-tam as abelhas e as vespas6.A abelha (Apis mellifera) é um inseto social herbívoroque vive em colmeias e produz mel e cera. As abelhas,mais concretamente as obreiras, possuem no final doabdómen um aguilhão venenoso utilizado para defe-sa da colmeia, também conhecido como ferrão, queapresenta um extremo dentado que impede a sua sa-ída, pelo que o inseto morre por evisceração após apicada7. Já as vespas (Vespa sp., Vespula sp. e Polistessp.) são também animais sociais, de abdómen anela-do de cor amarela e negra. De hábito carnívoro, asvespas fêmeas são providas tal como as abelhas obrei-ras de um aguilhão venenoso, mas que não fica inseri-do na vítima picada. A espécie Vespa frequentemente

1.ENFERMEIRA A DESEMPENHAR FUNÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DA ULSCB, EPE2.ESTUDANTE DE 4º ANO DA LICENCIATURA EM ENFERMAGEM DA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DR. LOPES DIAS

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situa os seus ninhos nos ocos dos troncos e no solo,enquanto que os da espécie Vespula sp. costumamser aéreos, predominando em ambientes rurais7. Quan-to às vespas do papel (Polistes sp.), também carnívo-ras, podem alimentar-se de néctar das flores. Distin-guem-se das outras espécies pelo seu abdómenfusiforme. De carácter predominantemente urbano,formam colónias habitando em característicos ninhosde papel6,7 (figuras 2 a 6).

CLASSIFICAÇÃO DAS REACÇÕES ÀPICADAO veneno presente no aguilhão é composto por diver-sas substâncias, segundo as espécies, assim o venenoda abelha é constituído por fosfolipase A2, hialuronidase,melitina, fosfatase ácida, apamina e péptido 401, noentanto o veneno de vespa (Vespula e polistes) contémfosfolipase A1, hialuronidase, fosfatase ácida, antigénio5 (neurotoxina) e quinina, capazes de produzir umareação alérgica2. Por outro lado, existem outros com-postos comuns a eles tais como a histamina, dopamina,noradrenalina e proteases, causadores de dor, edema eleve inflamação local1.

A potencial gravidade das reações dehipersensibilidade a picadas ocorre em pes-soas com anticorpos IgE específicos con-tra o veneno destes insetos, desenvolvi-dos diretamente através da exposição apicadas prévias3.O desenvolvimento de IgE específica con-tra os componentes do veneno presenteno aguilhão de alguns himenópteros podecausar imediatamente após a picada doistipos de reações alérgicas: reações locaise reações sistémicas ou generalizadas1.As reações locais exuberantes recebem

este nome quando o edema no local dapicada tem um diâmetro superior a 10 cmde diâmetro e podem demorar entre 24horas e uma semana até a sua total reso-lução. Quando a picada acontece na ca-beça ou na face, a sintomatologia é demaior gravidade, pois para além do edemalocal, há ocasiões em que pode apareceredema laríngeo, com a consequente obs-trução das vias aéreas superiores. Perante

esta situação o doente deverá ser vigiado

em meio hospitalar. As reações

sistémicas ou anafiláticas são mais frequentes no gru-

po etário dos 20 anos, e aparecem caracteristicamente

Figura 1- Classificação taxonómica dos insetos himenópteros mais relevantes desde o ponto de alergiana Península Ibérica (adaptado de Krishna et al.)5

Figura 2 - Abelha (Apis mellifera)Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Abelha-europeia

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entre os 15 a 20 minutos após a picada, embora emalguns casos o seu tempo de latência pode chegaraté as 72 horas. A sintomatologia deste tipo de reaçõescompreende manifestações sistémicas: cutâneas (ur-ticária/angioedema), gastrointestinais, respiratórias(broncospasmo) e cardiovasculares (hipotensão, angi-na e até o shock distributivo) podendo ser classifica-das em graus em função da gravidade clínica, de acor-do com a escala de Müller (Tabela 1)8. Por outro lado, tam-bém existem as reações tóxicas, resultado da liber-

tação brusca de grandes quantidades de veneno demúltiplas picadas em simultâneo destes insetos (cer-ca de 50 picadas nas crianças e mais de 100 no adul-to), e que uma vez ter sido instaurado tratamento ur-gente no local, o doente deve ficar em observação efazer terapêutica em meio hospitalar (anti-histamínicos,corticóides e antibiótico)6. No entanto, há casos do-cumentados de diversas reações raras (vasculites, do-ença do soro, glomerulonefrite, etc.) de escassa fre-quência de aparição8.

DIAGNÓSTICO DE ALERGIA AO VENENODE HIMENÓPTEROSO diagnóstico de alergia ao veneno de himenópterosbaseia-se na história clínica de reação local exuberan-te ou sistémica a uma picada e na demonstração daexistência de IgE específica para o veneno do insetoagressor, através da realização de provas cutâneas eou testes in vitro para doseamento sérico da IgE espe-cífica9,7.Para elaborar a história clínica é impreterível avaliar areação à picada, percebendo se é alérgica ou não,determinando a sua gravidade e optando pelo trata-mento a seguir5,10. Certos dados devem constar na his-tória clínica, nomeadamente qual o inseto causadorda picada, identificação que nem sempre é fácil parao utente. Determinadas características diferenciam al-guns insetos, como referido anteriormente, nomeada-mente sabendo que a abelha deixa um ferrão fixo napele, enquanto as vespas (Vespa, Vespula e Polistes)não.

Figura 6 - Dolichovespula sylvestrisFonte: http://www.uknature.co.uk/D.sylvestris-info.html

Tabela 1 - Classificação das reações à picada segundo MüllerFonte: Adaptado de Pedro M.E., Tavares B.8

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No entanto, ainda que a identificação do inseto nãoseja imediatamente conseguida, são fundamentais da-dos como o número de picadas, época do ano emque ocorreu, local e características da lesão (se apre-senta ou não ferrão)2,9,7.Os testes cutâneos devem realizar-se quando o utentesofreu uma reação sistémica e quando se considera aimunoterapia específica como tratamento adequado.Através dos testes cutâneos os mastócitos são esti-mulados com estrato de veneno. Perante a dificulda-de frequente de identificar o himenóptero causadorda reação, estas provas realizam-se com todos osextratos disponíveis, tendo em conta os dados pre-sentes na história clínica. As provas não devem serrealizadas nas duas semanas que se seguem à picadapara evitar falsos negativos. No entanto, alguns auto-res recomendam a realização das provas imediatamen-te após a reação e algumas semanas mais tarde, con-seguindo-se melhores resultados, já que alguns paci-entes só demonstram sensibilização na primeira se-mana após a picada7.Ainda assim, cerca de um terço dos doentes com histó-ria de reação sistémica grave com picada de himenópterotêm testes negativos. Ocorrem ainda casos fatais deanafilaxia em que estudos in vitro revelam níveis muitobaixos de IgE. Por este motivo, consideram-se os seguintescritérios de diagnóstico de alergia a veneno dehimenópteros em doentes inclusivamente com testesdiagnósticos de resultado negativo9:1.História de anafilaxia induzida pela picada dehimenóptero;2.Testes cutâneos intradérmicos negativos com veneno

puro;

3.Testes in vitro negativos para todos os venenos;

4.Ausência de imunoterapia com veneno de himenóptero,

prévia ou atual;5.Reação anafilática numa nova picada.

No entanto poderá ser feita imunoterapia específica com

veneno de himenópteros em adultos e crianças com histó-

ria de reação sistémica onde tenha havido comprometimento

respiratório, cardiovascular, angioedema e urticária de modo

a manter a qualidade de vida dos doentes. Existem estudos

que nos referem que cerca de 80% de doentes com alergia

a veneno de himenópteros ficam protegidos com este tipo

de tratamento11. A imunoterapia específica deverá ser feita

em meio hospitalar com administrações mensais durante

um período que pode ir dos 3 aos 5 anos8.

A atuação dos profissionais de saúde (médicos e enfer-

meiros) perante a picada de himenópteros é de grande

importância tanto na área pré-hospitalar (primeiros cuida-

dos) como no serviço de urgência (estabilização e trata-

mento sintomático) como posteriormente com o encami-

nhamento para a consulta da especialidade (tratamento

específico, prevenção e capacitação do utente). No servi-

ço de urgência a observação é um instrumento de grande

importância de modo a identificar os principais sintomas

das reações graves á picada, o profissional deverá manter

o doente calmo e colaborante durante o tratamento.

TRATAMENTOO tratamento de urgência efetua-se de acordo com otipo de reação que o paciente apresenta2.Perante uma reação local e presença de ferrão, este

Figura 3 - Vespa (Vespula sp.) Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/AvispaFigura 4 - Vespa do papel (Polistes dominulus)Fonte: http://fr.wikipedia.org/wiki/Polistes_dominula

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deve ser removido imediatamente, sem ser comprimidopara não haver libertação adicional de veneno. A colo-cação de frio sobre o local ajuda a reduzir a dor e oedema. Deve ser realizada lavagem do local com água esabão, desinfetando-se posteriormente comiodopovidona de forma a prevenir a infeção, assim comoa utilização de antihistamínicos2.Por outro lado, perante uma reação sistémica, o trata-mento de eleição imediato é a administração de adrenalinapela sua rapidez de ação e potência, sendo a via intra-muscular a via de administração preferencial5,10,12. Inde-pendentemente da resposta ao tratamento imediato, dapresença de sintomas potencialmente mortais e da ne-cessidade de observação prolongada, a pessoa picadadeve ser encaminhada imediatamente para o hospital.Pode ser também importante o tratamento da anafilaxiaatravés da adoção de outras medidas como a reposiçãorápida de fluidos por via intravenosa. Por vezes, a admi-nistração de anti-histamínicos e corticosteroides podemaliviar a presença de sintomas cutâneos1,2.Caso a reação sistémica não ceda ao tratamento imedi-ato deve-se:1.Administrar novamente adrenalina IM;2.Puncionar veia periférica para administração de tera-pêutica3.Administrar anti-histamínicos, corticosteroides;4.Monitorizar o doente;5.Colocar oxigénio por máscara facial;6.No caso de broncospasmo, realizar nebulização comSalbutamol1,8.

Os utentes com risco de reação à picada de himenópterosdevem ser portadores de um estojo de emergência quecontenha uma caneta-seringa para auto-injecção13, deno-minado por ANAPEN®, com uma dose única de adrenalina2.Em Portugal está disponível nas farmácias mediante pres-crição médica, no caso dos adultos a dosagem é de 0,3mg de adrenalina e nas crianças de 0,15 mg de adrenalina(figura 7) que deverá ser administrado na face externa dacoxa durante cerca de 10 segundos8.

REPICADURAO risco de desenvolver uma nova reação sistémica de-pois de uma repicadura ronda os 20% para utentes quesofreram uma reação generalizada prévia de carácterleve, e os 50% para aqueles que sofreram uma reaçãomais grave. Estes dados sugerem que o grau de gravida-de da reação é um fator essencial para determinar orisco de reexposição. A repicadura intra-hospitalar comhimenópteros vivos é um método utilizado, principal-mente, para avaliar a eficácia da imunoterapia com ve-neno puro. Também se utiliza para fins de investigaçãopara conhecer os mecanismos da anafilaxia14.Em Portugal esta prova de provocação comhimenópteros vivos não é utilizada8.

CUIDADOS A TER DE MODO A EVITAR APICADAExistem diversas medidas de prevenção a ter em contade modo a prevenir a picada de himenópteros8,9, princi-

Fig. 7 - Anapen Adulto® (0,3 mg) e Anapen Júnior® (0,15 mg)Fonte: http://www.emergencyresponse.com.au/anaphylaxis.html

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palmente quando se é alérgico ao veneno. Referimosessencialmente:1.Evitar roupa colorida e perfumes;2.Evitar estender roupa ao ar livre;3.Evitar comer ao ar livre ou mexer em fruta ou comida;4.Evitar mexer nos contentores do lixo;5.Evitar a proximidade de colmeias;6.Evita o uso de perfumes ou ambientadores;7.Em casa coloque redes de proteção nas portas e jane-las;8.Evitar atividades ao ar livre (jardinagem, cortar relvaou andar descalço na relva);9.Não se aproximar de zonas arbustivas, árvores de fru-to ou caixotes de lixo, colmeias ou ninhos de vespa;10.Evite correr, montar a cavalo, andar em bicicleta oumota em zonas de campo de modo a evitar a colisãocom estes animais;11.Manter-se vigilante em zonas com piscina;12.Manter as janelas do automóvel fechadas, quandoem viagem;13.Evitar movimentos bruscos quando uma abelha/ ves-pa se aproxima.

CONSIDERAÇÕES FINAISA reação à picada de himenópteros pode ser muito gra-ve e mesmo fatal, mas com o diagnóstico e tratamen-to imediato e adequado é possível revertê-la. É impor-tante que a pessoa alérgica ao veneno de himenópterosseja referenciada e acompanhada em consultas da es-pecialidade (imunoalergologia) para esclarecer o diag-nóstico e avaliar a realização de imunoterapia específi-ca bem como fazer um adequado ensino na adminis-tração de terapêutica de urgência fora das unidadeshospitalares.

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Figura 5 - Vespula sp.Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Vespidae

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BLOOD CULTURES

HEMOCULTURAS

Paulo Manuel Ferreira da COSTA1, Maria Eufémia Quelhas de Carvalho CALMEIRO2, Rosa Maria Santos da SILVA3

1 - INTERNO INTERNATO MÉDICO DE MEDICINA INTERNA;2 - ASSISTENTE MEDICINA INTERNA;3 - ASSISTENTE GRADUADA MEDICINA INTERNA

SERVIÇO DE MEDICINA , HOSPITAL AMATO LUSITANO, UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE CASTELO BRANCO

RESUMOÉ um desafio para qualquer clínico o tratamento rápidoe eficaz das bacteriémias.Neste contexto, as hemoculturas são um exame impor-tante na sua identificação permitindo muitas vezes aadequação da antibioterapia empírica inicial.Neste artigo são referidos alguns dos estudos mais re-centes publicados na literatura. Com base nesses estu-dos, os autores fazem uma revisão do conceito dehemoculturas e algumas das suas controvérsias: quan-do realizar, método de colheita, quantidade necessáriade sangue, número necessário culturas, hemoculturas deaeróbios e anaeróbios.Palavras-chave:

Hemoculturas; Colheitas de hemoculturas; Contaminação

ABSTRACTIt is a challenge for any clinician to do a prompt andeffective treatment of bacteraemia.In this context, blood cultures are an important exam intheir identification, often allowing the adequacy of initialempirical antibiotic therapy.This article contains references to some of the morerecent studies published in the literature. Based on thesestudies, the authors review the concept of bloodcultures and some of its controversies: when implement,sampling method, the necessary amount of blood,number of cultures required, aerobic and anaerobicblood cultures.Keywords:

blood culture, blood cultures sampling; Contamination

INTRODUÇÃOA bacteriémia é sinónimo de infecção que pode frequen-temente ser ameaçadora da vida, e como tal, o reco-nhecimento da sua presença é de extrema importância.A identificação dos microrganismos responsáveis per-mite que os antibióticos de largo espectro usados notratamento inicial empírico, possam ser substituídos poroutros de espectro mais reduzido e apropriado. As cul-turas de sangue são um dos procedimentos mais impor-tantes efectuados no laboratório de microbiologia clíni-ca.1 Uma das suas principais limitações é o potencial decontaminação da amostra que pode resultar da introdu-ção de microrganismos oriundos da pele do doente, mãosdo técnico, equipamento contaminado ou durante oprocesso laboratorial. Desse modo, o sucesso dependeem grande parte, dos métodos usados na sua colheita.Está comprovado que se consegue obter uma reduçãoda contaminação usando uma técnica de colheita apro-priada e recorrendo a formação educacional do pessoal

envolvido2,3. A contaminação culmina no usoinapropriado de antibióticos, no eventual desenvolvimen-to de resistências, bem como no desperdício de recur-sos financeiros. Bates et al reportaram um aumento de20% nas despesas hospitalares resultantes da realiza-ção de testes adicionais, tratamento antibiótico e au-mento do tempo de internamento4. As hemoculturas sãouma prática comum nos hospitais, contudo ainda exis-tem várias controvérsias no que respeita aos várioscondicionantes deste procedimento.

QUAIS OS DOENTES QUE DEVERÃOREALIZAR HEMOCULTURAS?Uma vez que a prevalência de bacteriémia é baixa, amaior parte das culturas é colhida em doentes com bai-xo índice de bacterémia5. Assim, é de importância crucialseleccionar os doentes candidatos às hemoculturas,evitando a realização de culturas desnecessárias. Serápossível então evitar o uso desnecessário de antibióti-

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cos (resultantes de culturas falsos positivos) reduzindo-se os gastos inerentes? Com esta perspectiva, váriosautores tentaram criar modelos capazes de prever o ris-co de bacteriémia. Bates et al6 e Leibovici et al7, usandovariáveis clínicas e analíticas simples (como a tempera-tura, presença de abdómen agudo, suspeita deendocardite, comorbilidades, cateter venoso central,entre outras) criaram modelos que se mostraram úteisnas amostras testadas, mas que falharam na validação ereprodutibilidade. Jaimes et al8 conseguiram uma rela-ção estatisticamente significativa entre as variáveis tempode internamento, uso de cateter venoso central, idadesuperior a 30 anos, frequência cardíaca e”90, tempera-tura e”37.8ºC, leucócitos e”12000 e o risco debacteriémia. Mais recentemente, Tokuda et al9 criaramum algoritmo simples, de fácil utilização, capaz de clas-sificar os doentes, com febre aguda, em diferentes gru-pos de risco de bacteriémia (baixo, intermédio e alto). Oalgoritmo foi realizado usando como variáveis, a pre-sença de arrepios, frequência cardíaca e diagnósticomédico de baixo risco de bacteriémia. Consideraram di-agnósticos de baixo risco doenças como faringite agu-da, bronquite aguda e agudização de DPOC, diarreia in-fecciosa aguda, síndrome virusal, doença inflamatóriapélvica, otite média aguda, sinusite aguda e processonão infeccioso. Este estudo à semelhança de outros an-teriormente realizados, mostrou a importância dos arre-pios na detecção de bacteriémia. Estes autores chegammesmo a defender que deveria ser obrigatório inquirirtodos os doentes febris acerca da presença de arrepios.O algoritmo proposto também carece dereprodutibilidade. Paul et al10, por seu lado, criaram umsistema informático (TREAT), usando não só variáveis clí-nicas, mas também probabilidades estatísticas, capa-zes de identificar doentes com baixo risco de bacteriémia(obtiveram resultados estatisticamente significativos,com poder de discriminar presença de bacteriémia). Con-trariamente, aos anteriores este programa conseguiu serreproduzido com eficácia em diferentes amostras. Con-tudo o sistema informático falhou na identificação de 7doentes com bacteriémia, que considerou como sendode baixo risco, e portanto não merecedores dehemoculturas. Os autores concluíram que o programapode não só melhorar a selecção dos doentes que de-verão realizar hemoculturas (evitando o uso desneces-sário de antibióticos e o desperdício de recursos finan-ceiros), como identificar indivíduos de alto risco quepodem beneficiar de exames mais caros e específicos,nomeadamente análises moleculares. Referem, contudo,

que este programa deverá ser avaliado noutros hospi-tais e sob outras condicionantes. A procalcitonina tam-bém tem sido incluída em modelos de decisão.11 Reller Let al12, na revisão que efectuaram, definiram apenas duasindicações para as quais se deve realizar hemoculturas:1) nos doentes hospitalizados, com febre (e”38ºC) com-binada com leucocitose ou neutrofilia, antes do uso deterapia antibiótica sistémica; 2) em infecções localiza-das ou sistémicas incluindo, suspeita de sepsis, menin-gite, osteomielite, artrite, pneumonia bacteriana agudanão tratada, febre de origem desconhecida em que ab-cessos ou outras infecções bacterianas são suspeitasou possíveis.

MÉTODO DE COLHEITAPor definição, a especificidade de uma hemocultura estádirectamente relacionada com o número de resultadosfalsos positivos. Ao se reduzir a contaminação, ou seja,os falsos positivos, aumentar-se-á por conseguinte aespecificidade deste importante meio de diagnóstico.5

Pelo que, se torna importante definir o melhor métodode colheita5,12,13, de modo a minimizar os riscos de con-taminação. A colheita deve, preferencialmente, ser efec-tuada num local limpo; todo o equipamento deve estaracomodado num recipiente limpo; o equipamento po-tencialmente reutilizável (ex. torniquete) deve ser limpoe descontaminado previamente; efectuar lavagem cor-recta das mãos; colocação de material de protecçãoindividual; escolher o local a puncionar e efectuar umacorrecta desinfecção da pele (ver tabela 1).O recurso a elementos treinados na realização deflebotomias e colheita hemoculturas diminui a taxa decontaminação3. É, pois, desaconselhável a utilização dequalquer técnico para o fazer, contrariando a prática vi-gente na maioria dos hospitais portugueses. A incorrec-ta de desinfecção da pele parece ser a principal causade contaminação, contudo sabe-se que pelo menos 20%das bactérias alojadas na pele sobrevivem às técnicasde desinfecção (algumas bactérias encontram-se emcamadas profundas da pele ou em outras estruturas queos anti-sépticos não conseguem penetrar)5. Existem vári-os estudos comparativos das diferentes soluçõesiodadas existentes, contudo apesar de se verificar dife-rentes taxas de contaminação, esta parece dependermais de técnica usada em detrimento do tipo de solu-ção usada5. Os laboratórios que detectarem contamina-ções superiores a 3%, deverão implementar medidas dereeducação, uma vez que a maioria se deve à má técni-

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Tabela 2: numero de culturas deacordo com patologia

Fonte: DGS

Tabela 1: regras para desinfecção da pele ecolheita de hemoculturas

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ca de flebotomia, nomeadamente limpeza da pele ina-dequada.

QUAL O VOLUME DE SANGUERECOMENDADO?O volume máximo a inocular deve respeitar as normasdo fabricante, no entanto o volume mínimo também deveser tomado em consideração, uma vez que volumesbaixos podem ser insuficientes para o crescimentobacteriano (as culturas podem ser falsamente negati-vas12,14). Segundo as normas da Direcção Geral da Saú-de13, no caso dos adultos, deve-se inocular 10 a 30 ml enas crianças 1 a 5 ml de sangue (nas crianças são neces-sários menores volumes porque nestes a concentraçãode microrganismos durante o período de bacteriémia émaior). Não se deve encher demasiado os frascos poispode causar leituras falsamente positivas; para melhorcontrolo de volume deverá marcar-se o nível no frascoantes da colheita.

PODEM SER REALIZADAS PORCATETERES?A facilidade de obter amostras de sangue pelo cateterjá existente é tentadora. Esta prática é contudo contro-versa, uma vez que alguns autores referem aumento dopotencial de contaminação da amostra e do doente,pela manipulação do cateter. Falagas et al15, fizeram umarevisão da literatura publicada entre 1970 e 2005 sobreo tema. Da análise dos dados, chegaram à conclusãoque a colheita de hemoculturas por cateter, em doentescríticos ou com doença maligna, mostra uma maior sen-sibilidade e valor preditivo negativo, comparativamentecom as culturas de sangue periférico. Daqui advém que,realizando culturas através do cateter, se falhará menosna identificação dos casos verdadeiros de bacteriémia,e esta será excluída com mais segurança nos casos deculturas negativas. Os autores defendem, que em certaspopulações, e na presença de cateter, se deverá fazerpelo menos uma colheita pelo cateter15. Quando se com-para as culturas efectuadas com sangue colhido atravésde uma linha arterial e por venopunção, os resultadosobtidos pelas duas técnicas são equivalentes15.

QUANTAS COLHEITAS SE DEVEM FAZERE QUANDO?De um modo geral, na maioria dos doente adultos, se-rão suficientes 3 hemoculturas de volume apropriado. Onúmero óptimo vai, no entanto, depender do estado clí-

nico do doente, grau de suspeição de infecção e a ur-gência do tratamento12. Idealmente deveriam ser reali-zadas com o mínimo de uma hora de intervalo (no senti-do de maior probabilidade de detectar microrganismosnas bacterémias intermitentes) e antes do inicio daantibioterapia, no entanto em situações de emergência,ou em doentes com alta probabilidade de bacteriémiacontinua, o intervalo pode ser encurtado para 10 minu-tos ou menos, colhidas em locais diferentes. Nos doen-tes em que se suspeite de bacteriémia intermitente oubacteriémia por agentes normalmente contaminantes,deverão ser realizadas vários grupos de culturas com 6a 36 horas de intervalo12. Apesar do exposto, algunsautores defendem não existir diferença significativa en-tre as culturas obtidas simultaneamente comparativa-mente com as obtidas em intervalos. A colheita de ape-nas uma hemocultura é raramente aconselhável ou sufi-ciente. Duas culturas podem ser suficientes nos casosem que se prevê que o agente não seja um potencialcontaminante (ex: em doentes com pneumonia ou sepsisde origem intra-abdominal). O uso de 3 culturas é nor-malmente adequado quando se suspeita de bacteriémiacontinua e a probabilidade de bacteriémia é alta (ex:doentes com suspeita de endocardite infecciosa que nãoreceberam antibióticos). Por último, o uso de 4hemoculturas pode ser razoável no caso de alta pro-babilidade de bacteriémias e se suspeite que o micror-ganismo envolvido seja um contaminante comum (ex:Staphylococcus coagulase-negativo), nomeadamente nassituações de endocardite em válvula prostética e infec-ções endovasculares devido a dispositivos infectados(ex: pacemakers). As 4 culturas também podem ser ne-cessárias para diagnosticar endocardites em doentes quereceberam antibióticos nas duas semanas anteriores.12 ADirecção Geral de Saúde (DGS)13 define também algu-mas situações clínicas expostas na tabela 2. Finalmen-te, as culturas não devem ser efectuadas no pico febril equando são realizadas mais do que uma hemoculturasequencialmente estas devem ser efectuadas em veiasperiféricas diferentes13.

DEVE-SE SER TAMBÉM REALIZADAPARA ANAERÓBIOS?Alguns autores defenderam que a cultura para anaeróbiossó deveria ser efectuada selectivamente18-20, uma vez queas infecções por anaeróbios estariam a diminuir (estatís-tica fornecida por estudos realizados com dados colhi-dos nos anos 70-80), e as fontes das infecções por bac-

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térias anaeróbias serem clinicamente fáceis de identifi-car. Contudo, relatos recentes têm mostrado que estarealidade está a mudar, verificando-se um crescimentono número de anaeróbios isolados. Este aumento recen-te do número de infecções por anaeróbios pode serexplicada em parte, pela modificação das característi-cas da população, ou seja, tem-se verificado um aumen-to do número de doentes imunodeprimidos, com pato-logias cancerígenas, com transplantes medulares e ida-de avançada (mais propensos a infecções poranaeróbios). Numa população com estas característicastorna-se mais difícil detectar as fontes de bacteriémiapor anaeróbios, pois é actualmente mais variada, espe-cialmente entre os doentes imunodeprimidos ou comdoenças de bases complexas. Alguns autores defendemum maior recurso a hemoculturas paraanaeróbios18,19.Contudo na literatura não é claro em quenúmero/proporção de culturas para aeróbios eanaeróbios deverão ser realizadas.

PODE SER REALIZADA APÓS INICIO DEANTIBIOTERAPIA?É frequente na prática clínica que, após 72 horas de an-tibiótico, os doentes permaneçam com febre. Existemrecomendações acerca do número de culturas e a me-lhor altura para as colher será antes da antibioterapia,contudo não existem recomendações para as situaçõesem que o doente mantém febre e já iniciou antibioterapia.Grace et al22 realizaram um estudo retrospectivo no sen-tido de responder a esta questão. Estes autores elege-ram para o seu estudo, doentes hospitalizados, comhemoculturas pré e pós inicio de antibioterapia (excluí-ram doentes que receberam antibióticos nas 72h antesda admissão, doentes com infecções nosocomiais, ad-mitidos em Unidades de Cuidados Intensivos, contagemde neutrófilos <500 células/mm3 e doentes admitidosnos Serviços de neurologia, cirurgia, ginecologia-obstreticia, psiquiatria ou pediatria). Realizaram, nessegrupo de doentes hospitalizados, uma análise estatísti-ca para encontrar elementos que conseguissem preverhemocultuas positivas após inicio de antibiótico. Con-cluíram que o resultado das culturas pós antibióticopoderia ser previsível, baseado no resultado da culturapré antibioterapia e que poucos agentes foram isoladosnessas culturas que não tivessem sido nas pré-antibioterapia. O número e o tipo de comorbilidades, aidade, temperatura, contagem de leucócitos, avaliadosdepois do inicio da antibioterapia, não servem como

elementos indicativos de culturas positivas. Em relaçãoaos microrganismos, concluíram que o S. aureus e osStreptococus teriam maior probabilidade e os aeróbiosgram-negativos menor probabilidade, de serem isoladosnas culturas pós antibiótico. Estes achados são condi-zentes com outros estudos. Segundo estes autores deve-se esperar pelo resultado das primeiras culturas antesde pedir as subsequentes. Segundo a revisão de Relleret al11 o uso anterior de antibióticos mais frequentemen-te atrasa do que inibe o crescimento bacteriano. As cul-turas após inicio de antibiótico devem ser colhidas ime-diatamente antes da próxima toma de antibiótico.

CUIDADOS A TER COM OS FRASCOS?Os cuidados a ter com os frascos de hemoculturas de-vem obedecer ás especificações do fabricante. No quediz respeito aos “Bact/Alert®”, os mais utilizados nosHospitais Portugueses deve-se cumprir as seguintes re-gras: armazenar à temperatura ambiente; observar a datade validade; confirmar que não existem fracturas; nãousar frascos que tenham caído; confirmar que o sensorestá intacto (os frascos têm um sensor que detecta CO2produzido pelo crescimento das bactérias); não usar fras-cos cujo sensor se encontra amarelo; confirmar a corcorrecta do meio de cultura (deverá ter uma cor azul-esverdeada); não usar frascos com meios culturais tur-vos; não introduzir ar da seringa; rotular sempre os fras-cos, com o nome do doente, data, hora, e local da co-lheita; ter o cuidado para não tapar o código de barras.

COMO DISTINGUIR UMA INFECÇÃO DEUMA CONTAMINAÇÃO?Apesar das suas limitações, as hemoculturas são essen-ciais na detecção de bacterémia. É fundamental e degrande importância clínica diferenciar culturas verdadei-ramente positivas das contaminadas. Existem váriascondicionantes que podem ajudar nesta distinção: aidentidade do microrganismo isolado; o númerohemoculturas positivas; tempo para a sua positividade;quantidade de crescimento; indícios clínicos elaboratoriais e fonte da cultura (cateter ou venopunção).As duas primeiras são as mais importantes.5 De factotêm sido reportados microrganismos, que na maioria doscasos, correspondem a bacteriémia; são eles oStaphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia,Escherichia coli e outras Enterobacteriaceas,Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans. Do mes-mo modo existem microrganismos reportados como

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sendo quase sempre contaminantes: Staphylococcuscoagulase-negativos, Corynebacterium species, Bacillusspecies para além do Bacillus anthracis,Propionibacterium acnes, Micrococcus species,Streprococci do grupo Viridans, Enterococci e Clostridiumperfigens grupo.5 Na maioria das situações osStaphylococcus coagulase-negativos são consideradoscomo sendo contaminação. No entanto, tem-se verifi-cado que estes microrganismos podem ser fonte debacteriémias verdadeiras, nomeadamente nos doentescom próteses e cateteres venosos centrais. De ressalvarcontudo que os microrganismos citados comocontaminantes frequentes podem constituir bacteriémiaverdadeira particularmente se crescerem em várias cul-turas5. As culturas polimicrobianas não devem ser consi-deradas à partida contaminação, uma vez que 6 a 21%dessas culturas correspondem a verdadeirasbacteriémias5. Factores indicativos de cultura falsamen-te positiva são: crescimento após 72h de incubação(excepto nos casos em que o crescimento possa sersuprimido por administração previa de antibióticos) eausência de leucocitose com desvio esquerdo e dadosclínicos não consistentes com bacteriémia12.

CONCLUSÕESPodemos concluir que as hemoculturas se revestem degrande importância clínica. Apesar de serem pedidas porrotina continuam a existir falhas nas várias etapas doseu processo. Deverá ser cumprida as indicações para arealização das mesmas, observar as regras de colheitapara evitar as contaminações e fazer uma correcta inter-pretação dos resultados. Os autores deste trabalho derevisão pretendem não só contribuir para uma melhorinterpretação dos resultados das hemoculturas, diminui-ção do uso desnecessário de antibióticos minimizandoo aparecimento de resistências, redução de custos ine-rentes, mas também estimular a criação de equipas intra-hospitalares que avaliem os métodos de colheita dashemoculturas, as taxas de contaminação e outros fac-

tores de gestão clínica.

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DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE –A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO.

1. Interna Complementar de Medicina Interna do Hospital Infante D.Pedro, EPE (HIP)2. Assistente Graduada de Medicina Interna do HIP3. Assistente Graduada de Imunohemoterapia,Directora do Serviço de ImunoHemoterapia do HIP

Olga GOMES1;Maria do Castelo BILÉU 2;Lucia BORGES3

INTRODUÇÃOA Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma enzimacitoplasmática cuja função primordial é assegurar o po-tencial “redox” da célula. Existe em todas as células doorganismo humano e em todos os organismos da ca-deia evolutiva, desde os protozoários às plantas e ani-mais, o que pressupõe que a sua actividade seja factorbiológico indispensável.A necessidade da actividade de G6PD no glóbulo ver-melho para assegurar níveis suficientes de NADPH eglutatião reduzido fica provada pelo facto de indivídu-os portadores de variantes com actividade reduzidasofrerem episódios de hemólise intravascular por acçãode factores oxidantes (favas, fármacos e infecções) ouanemia hemolítica persistente.Os autores apresentam o caso de uma mulher previamen-te saudável com quadro de astenia, anorexia e cansaço 2dias após ingestão de favas. Analiticamente é de salientarhemoglobina de 7.3 g/dL que recuperou espontaneamen-te.O diagnóstico molecular mostrou que a doente era por-tadora em heterozigotia da variante A- (A menos) da G6PD.Palavras-chave: Glucose-6-fosfato-desidrogenase,Favismo, Variante A-.

ABSTRACTGlucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) is acytoplasmic enzyme whose primary function is toensure the cellular redox potential. It exists in all cellsof the human body and in all organisms of theevolutionary chain, from protozoa to plants andanimals, which implies that its activity is anindispensable biological factor.The need for activity of G6PD in the red blood cell toensure sufficient levels of NADPH and reducedglutathione is proved by the fact that individualsbearing a reduced activity variant suffer episodes ofintravascular hemolysis by the action of oxidizingfactors (fava beans, drugs and infections) or persistenthemolytic anemia.The authors present the case of a previously healthywoman with asthenia, anorexia and fatigue two daysafter ingestion of fava beans. Analytically, the only relevantalteration was a hemoglobin of 7,3 g/dl whichspontaneously recovered.Molecular diagnosis revealed the patient was aheterozygous carrier of A- (A minus) G6PD variant. Keywords: Glucose 6-phosphate dehydrogenase,Favism, A- Variant.

CASO CLÍNICODoente do sexo feminino, 41 anos de idade, casada,natural do Brasil, residente em Aveiro há 7 anos,advogada.Recorreu ao Serviço de Urgência com sintomas deastenia, anorexia, cansaço para esforços mínimos ecefaleias halocraneanas com agravamento progressivoe instalação de icterícia e colúria, com três dias de evo-lução. Sem outras queixas, nomeadamente respiratóriasou urinárias. Negava consumo de qualquer fármaco ereferia ingestão de favas dois dias antes do aparecimen-to dos sintomas.

Antecedentes pessoais de quadro depressivo desde há2 anos. Fumadora de 20 UMA e abstinente há 2 anos,sem hábitos alcoólicos nem consumo de drogas recrea-tivas.Antecedentes familiares irrelevantes, negando anemiasde transmissão hereditária.É de salientar a existência de uma sobrinha de 23 anos,actualmente a residir no Brasil, com história de anemianão esclarecida.Medicada em ambulatório e de forma regular comFluoxetina e Clonazepam.Objectivamente apresentava-se consciente, orientada e

Glucose - 6 - Phosfate dehydrogenese defeciency - a case report

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Tabela 1 – Exames laboratoriais efectuados

colaborante, bom estado geral, eupneica,hemodinamicamente estável, icterícia marcada da pele eescleróticas, abdómen mole, depressível, indolor àpalpação e sem hepatoesplenomegalia.Analiticamente, hemoglobina de 7,2 g/dL, bilirrubinémiatotal de 14,7 mg/dL com bilirrubinémia directa de 0,88 mg/dL, LDH de 341 UI/dL. Bioquímica hepática, renal e tem-pos de coagulação sem alterações (Tabela 1).A ecografia abdominal revelou fígado e baço com estruturae dimensões dentro dos parâmetros da normalidade, semdilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.

A doente ficou internada na Sala de Observações, não ten-do sido transfundida com concentrado de Glóbulos Ver-melhos, por se encontrar assintomática ehemodinamicamente estável, tendo feito apenas terapêu-tica de suporte. Devido à suspeita de se tratar de anemiahemolítica por défice de G6PD, foi pedido o doseamentoda actividade da G6PD, cujo resultado foi de 4,2 UI/gHb

para um controlo de 8,3, confirmando o diagnóstico deDéfice de G6PD.O diagnóstico molecular – recorrendo a estudos de 1) am-plificação por PCR do exão 5 do gene G6PD e pesquisa damutação 376A>G (126Asn>Met) e 2) amplificação dosexões 3 e 4 e pesquisa da mutação 202G>A (68Val>Met)[os indivíduos são classificados como A- quando apre-sentam as duas mutações 376A>G e 202G>A] –mostrouque a doente era portadora em heterozigotia da variante A-(A menos) da G6PD, tendo sido o resultado de Act (% N) de50,6%.

DISCUSSÃOO défice de G6PD é provavelmente a mutação clinicamen-te significativa mais frequente a nível mundial, estimando-se que existam mais de 400 milhões de pessoas afecta-das1,2. A prevalência em Portugal é baixa (calculando-seser de 0,51%)3.A descoberta desta mutação ocorreu nos anos 50, quandose estudava o fenómeno hemolítico decorrente da admi-nistração do antimalárico Primaquina. Inicialmente, foi en-contrada em África, mas posteriormente pode ser obser-vada em todo o mundo.2

A G6PD é uma enzima citoplasmática, existente em todasas células do organismo humano. A formaenzimaticamente activa da G6PD é um dímero ou umtetrâmero de uma só unidade polipeptídica. O seu papelfundamental é a geração de NADPH e, embora a G6PDocorra em todas as células com actividade semelhante,ela desempenha um papel fundamental para assegurar aestabilidade e a viabilidade do glóbulo vermelho (GV).A sua função está relacionada com o glóbulo vermelho(GV), que realiza tarefas biológicas relativamente simplesnum ambiente hostil. Foi estimado que, durante o seu ci-clo vital (120+/- 6 dias), cada GV percorre uma distância decerca de 175 milhas, e é submetido a 1.7x105 ciclos circu-latórios5. Para lutar contra os perigos internos (alta cargade oxigénio, produção constante de espécies oxidantes) eexternos (alterações do Ph, turbulência, destruição poroutras células), o GV possui um forte e simplificado meta-bolismo, adequado para cumprir as tarefas necessárias epara defender as suas propriedades funcionais deagressores físicos e químicos. A G6PD controla a oxida-ção celular.5,6

O principal papel da via Hexose–Monofosfato é a produ-ção da forma reduzida de Fosfato Dinucleotídeo deNicotinamida-Adenina (NADPH), o qual, por sua vez, estáestreitamente relacionado com o metabolismo doGlutatião (GSH).5,6,7

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O Glutatião é de importância chave em todas as células,para a preservação dos grupos sulfidril em numerosasproteínas, e para a prevenção de danos oxidativos emgeral. Todavia, este papel é particularmente crucial nosGVs porque, sendo transportadores de oxigénio porexcelência, têm literalmente incorporado um perigo dedano por radicais de oxigénio que são originados conti-nuamente no decurso da formação de metahemoglobina.Os radicais de oxigénio, altamente reactivos, decom-põem-se espontaneamente, ou são convertidos em

Figura 1 – Via Hexose-Monofosfato7,8

peróxido de hidrogénio (H2O2). A destoxificação do H2O2 paraH2O é efectivada pela Glutatião Peroxidase (GSHPX): umamolécula de Glutatião (GSH) é oxidada para GSSG, por cadamolécula de H2O2 destoxificada. Assim, o Glutatião só podedesempenhar o seu papel funcional se for continuamenteregenerado (de GSSG para GSH). Esta regeneração apenaspode ser efectuada no GV, através da Glutatião Redutase(GSSGR), pela NADPH sendo esta originada pela reduçãoda NADP, através da G6PD e do shunt da Hexose–Monofosfato.6,8,9

Figura 2 – G6PD e o ciclo do Glutatião (GSH)6,9

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O gene determinante da G6PD (Gd) está localizado no bra-ço longo do cromossoma X, e está intimamente ligado aosgenes que codificam o Factor VIII, e aos que codificam opigmento da retina. A deficiência da enzima pode ocorrerpor delecções ou mutações. A localização do gene Gd temduas consequências importantes, uma vez que as muta-ções do Gd mostram o comportamento típico da herançaligada ao sexo e como resultado do fenómeno dainactivação do cromossoma X, as mulheres heterozigóticas,para dois diferentes alelos, exibem variedade nas célulassomáticas: se um dos alelos apresenta deficiênciaenzimática, existirão células G6PD+, e células G6PD- (asprimeiras com actividade enzimática normal, e as últimascom actividade enzimática deficiente). Os homens podemser normais (Gd+) ou hemizigóticos deficientes (Gd-), asmulheres podem ser normais (Gd+/Gd-), deficienteshomozigóticas (Gd-/Gd-) ou deficientes heterozigóticas(Gd+/Gd-).6,7,8

Muitas variantes alélicas foram já descritas sendo que asua manifestação clínica depende da variante em causa.As mais frequentes são as variantes Mediterrâneas (for-ma grave), as variantes Africanas A- (forma moderada) eas variantes Mahidol (forma moderada) e Canton (formagrave) no sudeste asiático. As formas raras e mais gra-ves da deficiência da G6PD existem em associação comanemia hemolítica não-esferocítica crónica.A Organização Mundial de Saúde classificou as diferen-tes variantes da G6PD de acordo com a actividadeenzimática e a severidade da hemólise. A classe IV e aclasse V não têm significado clínico.A variante de Classe I caracteriza-se por uma actividadeenzimática extremamente baixa (inferior a 10% do nor-mal), levando a anemia hemolítica crónica.A variante de Classe II tem uma actividade enzimáticabaixa, mas apresentam hemólise intermitente.A variante de Classe III apresenta um défice moderadoda enzima (10 a 60% do normal), com hemólise associa-da a infecções ou uso de drogas.A variante de Classe IV não apresenta deficiênciaenzimática e não se associa a patologia.A variante de Classe V tem actividade enzimática au-mentada e não se encontra patologia associada.8

O mecanismo de hemólise não é exactamente conheci-do e é variável consoante o estímulo desencadeante.A infecção é o desencadeante mais comum de hemólisee afecta principalmente indivíduos com deficiência tipoA-.Os agentes mais frequentemente implicados são oscoliformes, salmonelas, estreptococos beta-hemolíticos,

Rickettsias, Vírus Influenza e, de um modo particularmenteimportante, as hepatites virais.Pensa-se que os eritrónios deficientes em G6PD sejammenos resistentes à hipertermia mantida e não supor-tem o aumento de oxidantes produzidos pelosgranulócitos durante a fagocitose.A hemólise induzida por fármacos foi inicialmente asso-ciada ao anti-malárico Primaquina. O risco e a gravidadeda hemólise correlacionam-se com a dose e a duraçãodo tratamento, assim como com a presença adicionalde stress oxidativo, como uma infecção. Tipicamente, ahemólise começa 2 ou 3 dias após o início da terapêuti-ca, é predominantemente intra-vascular e pode associ-ar-se a hemoglobinúria. A tabela 2 mostra os fármacosmais frequentemente associados a hemólise.5,8,9

Tabela 2 – Fármacos e químicos associados a hemólise na deficiência de G6PD

Na hemólise induzida por cetoacidose diabética, pensa-seque a diminuição do pH, o aumento do piruvato e ahiperglicemia saturem a via das pentoses fosfato. O meca-nismo é desconhecido, mas após a correcção da acidose ahemólise termina.Na hemólise induzida pela ingestão de favas (favismo),sabe-se que nem todas as variantes são afectadas pelaingestão de favas e o grau de hemólise é variável deuma exposição para outra. O favismo afecta, sobretudo,a variante Mediterrânica. Os indivíduos mais susceptí-veis são os jovens e aqueles que concomitantementeestão infectados.6,7,8,9

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No favismo, os compostos como a divicina e o isouramil,que estão presentes nas favas, provocam a oxidaçãoirreversível do glutatião e grupos sulfidrilo presentes nasproteínas, levando a alterações electrolíticas que con-duzem ao aumento da permeabilidade do eritrócito, eao estabelecimento de pontes cruzadas entre aespectrina e a banda 3 presentes na membrana dahemoglobina, conduzindo à diminuição nadeformabilidade eritrocitária. Esta alteração nadeformabilidade da membrana actua como um sinal paraque os eritrócitos alterados sejam removidos na circu-lação pelo sistema reticuloendotelial. Além disso, há au-mento dos níveis de cálcio intra-eritrocitário pela degra-dação da ATPase com actividade de bomba de cálcio,levando a alterações no metabolismo do cálcio econsequente diminuição de potássio. Os eritrócitos de-ficientes em G6PD são também mais susceptíveis avesiculação induzida pelo cálcio, levando a hemólisemediada pelo complemento. 6,7,8,9

Classicamente, o episódio hemolítico caracteriza-se por pa-lidez, icterícia e hemoglobinúria, que surge 24 a 48 horasapós a ingestão de favas.O diagnóstico biológico é feito com base na determinaçãoda actividade da G6PD em eritrócitos desleucocitados ecomparação com a actividade de outra enzima eritrocitária(piruvato cinase ou hexocinase). Preferencialmente o exa-me deve ser feito na ausência de hemólise, para evitarfalsos diagnósticos devido a contagens elevadas dereticulócitos. As deficiências moleculares subjacentes in-cluem sobretudo mutações pontuais na sequênciacodificante, levando a substituições de aminoácidos. Nãosão conhecidas mutações que levem à perda de funçãodo gene. A análise molecular permite a identificação dasmutações causais e a escolha de uma estratégia terapêu-tica adequada com base na previsão da gravidade dasmanifestações clínicas. 7,8,9

CONCLUSÃOA deficiência de G6PD consiste na existência de um bai-xo nível dos valores desta enzima. É constatada nos por-tadores tendo por referência (controlo) os valores de um

indivíduo são.A maioria das pessoas que têm deficiência de G6PD éassintomática, não apresentando anemia nem hemólise.O desenvolvimento de ambas resulta de agentesexógenos.É particularmente importante nos hemizigóticos e nasmulheres homozigóticas, podendo desencadear criseshemolíticas graves.Na maioria dos casos, o primeiro episódio de hemóliseocorre na infância, mas este pode ocorrer no estadoadulto.No caso clínico apresentado (adulto), a doente era porta-dora em heterozigotia da variante A - (A menos) da G6PD,diagnóstico efectuado pela análise molecular, sendo esteo método adequado.O doseamento da actividade da G6PD, cujo resultado foide 4,2 UI/gHb para um controlo de 8,3, encontrando-seassim abaixo do valor normal, de acordo com a literatura.A ingestão de favas foi o factor desencadeante da crisehemolítica.O diagnóstico de suspeição, dado por uma história clínicabem realizada evita episódios transfusionais.

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GIST GÁSTRICO - CASO CLÍNICO.Gastric GIST. Case Report

Sergiu USURELU1, Ana MONTEIRO1, Sara CORREIA1, Gina MELO2, Arnandina LOUREIRO3

RESUMOOs tumores estromais gastrointestinais (GISTs) são ra-ras neoplasias mesenquimatosas do tratogastrointestinal e representam uma entidade distintacom base na sua patogénese molecular, coloraçãoimuno-histoquímica e capacidade de resposta à tera-pêutica alvo. A incidência anual dos GIST é de 11 a 15casos por milhão nos estudos baseados na popula-ção caucasiana. São tumores CD 117 positivos, pro-duzidos por mutação no KIT ou PDGFRA. Os autorespretendem apresentar um relato de caso de um paci-ente com uma doença relativamente rara, cujaprevalência é muito maior do que se pensava desde oinício.Palavras-chave: tumor do estroma gastro-intestinal, KIT,PDGFR, imatinib mesylate, inibidor tyrosine kinase.

ABSTRACT:Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) are raremesenchymal malignancies of the gastrointestinal tract thatare a distinct disease entity based on their molecularpathogenesis, immunohistochemical staining, andresponsiveness to targeted therapy. The annual incidenceof GIST is 11 to 15 cases per million in studies based onCaucasian population, with GISTs detected at autopsy andthose with a low malignancy potential included. KIT, or morerarely PDGFRA, gene mutations are key to GIST oncogenesis.Other markers for diagnostic specificity for GIST are underconsideration1,2. The authors plan to present a case reportof a patient with a relatively rare disease, whose prevalenceis much higher than previously thought from the beginning.Key words: gastrointestinal stromal tumours, KIT, PDGFR,imatinib mesylate, tyrosine kinase inhibitors.

*Interno de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco**Assistente Graduado Hospitalar de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco***Directora de Serviço de Cirurgia Geral, ULS-Castelo Branco

INTRODUÇÃOOs GIST são tumores mesenquimatosos geralmente CD117 (c-kit, KIT) positivos, produzidos por mutação noKIT ou PDGFRA. São compostos por células fusiformesou epitelioides que se originam no tracto gastro-in-testinal, epíploon, mesentério ou no espaçoretroperitoneal3. Apresentam muitas similitudesmorfológicas e imunofenotípicas com as célulasintersticiais de Cajal (rede complexa de células daparede intestinal que têm função pacemaker).A incidência anual dos GIST é: EUA e Finlândia: 10-20casos / milhão / ano, Holanda e Suécia: 12,7-14,5 ca-sos / milhão / ano. A idade de maior incidência é entreos 50 e os 65 anos. Alguns estudos sugerem maior inci-dência no sexo masculino2.Estes tumores podem ter origem em qualquer localdo tracto gastro-intestinal. Embora mais frequentesno estômago (50-60%), podem ter origem no intesti-no delgado (20-30%), cólon e recto (10%), esófago(5%) e em vários locais da cavidade abdominal, taiscomo: grande omento, mesentério, peritoneu,

retroperitoneu (5%) e vesícula biliar. O seu tamanho évariável entre 0,5cm e 38cm, mas a maior parte temdiâmetro de 5cm na altura do diagnóstico1,2. Em rela-ção com a parede do tubo digestivo, podem sersubmucosos, intraparietais ou subserosos. No cortetêm aspecto carnoso, com áreas de hemorragia,necrose e degenerescência quística. São tumoresúnicos, mas, quando múltiplos, deve-se excluir GISTfamil iar. Têm crescimento expansivo (21%),pseudoexpansivo (45%) ou infiltrativo (24%)5. Os doisúltimos podem condicionar uma ressecção incompletaquando se realiza uma enucleação.

CASO CLÍNICODoente de sexo masculino, 69 anos, raça caucasiana,natural e residente em Castelo Branco, enviado pelomédico de família à consulta externa de Cirurgia Geral,por referir perda ponderal de cerca de 10kg nos últimostrês meses, dor abdominal nos quadrantes superiores,astenia, fadiga, enfartamento gástrico e anorexia. Foiinternado no Serviço de Cirurgia Geral para estudo. Do-

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ente referia que a mãe faleceu aos 81 anos por neoplasia docólon, o pai faleceu aos 64 anos por neoplasia pulmonar,uma irmã faleceu aos 50 anos por neoplasia do útero e umairmã com neoplasia da mama operada.O Exame Objectivo revelou-se sem alterações.A Endoscopia digestiva alta mostrou lesão sub-mucosavolumosa na pequena curvatura/face anterior do antro,aparentemente com 35 – 40 mm; mucosa de revestimen-to normal.

CONCLUSÃOTratava-se, portanto, de provável GIST.Realizou Ultra-sonografia transendoscópica que identifi-cou-se por abordagem gástrica na pequena curvatura(corpo/antro) formação arredondada de natureza sóli-da, com localização predominantemente endoluminal eplano de clivagem com o fígado, 28x37 mm de maiordimensões, na dependência da parede (da muscular pró-pria), com ecotextura heterogénea e áreas quísticas, sen-do compatível com GIST (Fig. 1).

Fig.1 - Ultra-Sonografia Transendoscópica

A Tomografia computorizada(TC) abdominal mostrou a nívelda pequena curvatura, formação ovalada com cerca de 3,6cm,com procidência endoluminal, relacionada com tumor dasubmucosa. Sem outras alterações(Fig.2).

Fig. 2A - TC sem contraste; Fig 2B - TC com contraste

O doente foi submetido a gastrectomia subtotal com recons-trução em Y de Roux(Fig.3) e não teve complicações no pós-operatório. Encontra-se seguido em consulta, com 3 anosde follow up, estando assintomático.O diagnóstico histológico revelou células fusiformes, in-tercala das por focos de degenerescência mixóide eáreas de edema do estroma. O índice mitótico foi decerca de sete mitoses por 50 campos de grande ampli-ação. O estudo imunocitoquímico realizado com os vá-rios marcadores: vimentina, CD34, CD117, actina,desmina, proteína S100 revelaram positividade forte edifusa nas células tumorais para o marcador vimentina

A

B

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(mesenquima) e CD34 (estroma), positividade difusa paraCD117 (estroma); positividade nalgumas células paraproteína S100 (marcador neural).Portanto tumor doestroma gástrico (GIST) com escassa diferenciaçãoneural.

DISCUSSÃOA origem destes tumores foi, durante muito anos, atri-buída ao músculo liso e muitos foram erroneamente clas-sificados como leiomiomas, leiomioblastomas eleiomiossarcomas. Com o refinamento dos meios de di-agnóstico em anatomia patológica, a origem das célu-las foi atribuída às mesenquimatosas e não ao músculoliso.São tumores imprevisíveis no comportamento, a maio-ria é assintomática e descoberta acidentalmente duran-te exame endoscópico e radiológico.Os GIST podem apresentar-se de variadas formas. De-pendendo da sua localização e tamanho, podem mani-festar-se por um quadro de obstrução intestinal, princi-palmente em locais como o cárdia, o piloro, a válvulaileo-cecal ou recto. Dor, perda de peso e massas pal-páveis estão associados com tumores grandes e quemuitas vezes sugerem malignidade, porém os GISTs degrande dimensão podem ser benignos e o seu diag-nóstico diferencial no pré-operatório é bastante difí-cil1,2. Alguns tumores crescem tão rapidamente em re-lação ao seu suprimento vascular que podem formaráreas de necrose, com ulceração da mucosa adjacentepodendo manifestar-se por quadros de melena eenterorragia. A média de duração dos sintomas é dequatro a seis meses.

O diagnóstico de GIST usualmente não é possível porbiopsias endoscópicas por causa da sua localização

submucosa. A diferenciação entre tumores malignose benignos é difícil mesmo após a ressecção cirúrgi-ca. Apresentam-se com grande espectro no queconcerne ao grau de malignidade, podendo ir desdetumores benignos até alto grau de malignidade. Nãoexiste um consenso quanto à sua diferenciação, em-bora muitos patologistas classifiquem o GIST somen-

te como de baixo risco e alto risco de malignidade,sendo geralmente aceite que tumores menores que

1cm são benignos e os maiores que cinco são geral-mente malignos (Quadro 1)1. Os tumores do intestinodelgado comportam-se mais frequentemente, como maisagressivos que os de outros locais. Embora váriosparâmetros tenham sido utilizados para diferenciação Fig. 3 - Peça anatómica

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Quadro 1 - Grupos de risco de comportamento agressivo (Fletcher C. Hum Pathol 2002, 33: 459-465)

de malignidade, tais como tamanho do tumor, velocidade enúmero de mitoses, necrose celular, aumento dacelularidade, atipia celular e invasão a órgãos adjacen-tes, em último caso a malignidade do tumor vai depen-der do desenvolvimento de recorrência e/oumetástases1,2,4.Os tumores pequenos são achados incidentais durantea cirurgia, endoscopia ou estudos de imagem. A formamais frequente de apresentação clínica é a hemorragiagastrointestinal por ulceração da mucosa. Os doentespodem apresentar hematemeses, melenas, sinais de ane-mia causada por hemorragia oculta. Outras manifesta-ções clínicas incluem: náuseas, vómitos, dor abdominalou massa palpável.O exame de imagem tem como objectivo avaliar inva-são local ou detectar metástases à distância. O examecontrastado com bário pode mostrar massa com com-ponentes exofíticos, com limites precisos por ser umtumor intramural e extramucoso.Na Ecografia os tumores apresentam-se como massashipoecogénicas, com áreas quísticas, necróticas ouhemorrágicas. A ultra-sonografia endoscópica tornou-seuma imprescindível modalidade de imagem para o diag-nóstico clínico do GIST e sua diferenciação das outrasneoplasias submucosas. Geralmente apresentam-secomo massa ovóide ou em formato elíptico e pode sermultilobular ou pediculado. A ecoendoscopia permite aobtenção de material para estudo histológico atravésda realização de punção aspirativa por agulha fina. AsTAC e RMN são meios de diagnóstico de eleição paraestadiamento dos GIST. Também são essenciais para odiagnóstico de metástases no fígado, pulmão, peritoneu

e lesões ósseas. O diagnóstico de GIST pode ser sugeridopor uma massa sólida heterogénea, com áreas císticas ounecróticas.Os GISTs têm 2 padrões histológicos principais, que sesobrepõem aos de outros sarcomas e tumores: fusiforme,epitelióide e misto.O aspecto microscópico é variável devido os vários ti-pos celulares que aparecem nestes tumores: célulasfusiformes (77%), células epitelioides (8%) e mistos (15%)5.A imunohistoquímica pode ajudar o diagnóstico dife-rencial:- tumores musculares lisos: leiomioma e leiomiossarcoma- positivos para actina e desmina e negativos para c-kit5

- schwanoma e tumor maligno da bainha nervosa – posi-tivos para S100 e negativos para c-kit5

- tumor fibroso solitário – positivo para CD34 e negativopara c-kit5

- carcinoma sarcomatóide – positivo para citoqueratinase negativo para c-kit5

- carcinoma neuro-endócrino – positivo para sinaptofisinae cromogranina e negativas para c-kit5.Mais de 95% expressam CD117, 70-90% expressam CD34,20-30% actina, proteína S100 e 2-4% desmina. Outrosmarcadores utilizados são: PDGFRA, proteinocinase C eDOG-1, que actualmente não são recomendados para diag-nóstico e de momento têm valor nos protocolos de investiga-ção1,2.

TRATAMENTOA cirurgia é o tratamento de primeira opção dos GIST eé o que oferece a melhor probabilidade de cura. O ob-jectivo ideal é uma cirurgia R0, com excisão tumoralcompleta, tanto do tumor primário como da recidiva, e mar-

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gens de ressecção livres de tumor4,5. Às vezes é necessá-rio sacrificar órgãos adjacentes e realizar ressecção “embloco”. Os doentes submetidos a uma cirurgia radical temuma sobrevida total superior àqueles que foram submeti-dos a uma cirurgia menos agressiva. Não se demonstrouque a linfadenectomia regional aumente a sobrevida, peloque não é recomendada.Quando se apresenta numa forma disseminada ou comimpossibilidade de ressecção cirúrgica é indicado trata-mento adjuvante com mesilato de imatinib, sunitinib ounilotinib3,6.

CONCLUSÕESO diagnóstico baseia-se na morfologia e no perfilimunohistoquímicoA maioria dos GIST expressa CD117 (90%) conforme ocaso clínico.

O tratamento principal e de escolha é o cirúrgico, tendooptado pala gastrectomia subtotal.A linfadenectomia não deve ser realizada por rotina, jáque as metástases para os gânglios linfáticos são ra-ras5.

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COLECISTITE XANTOGRANULOMATOSA – PROPÓSITO DEUM CASO CLÍNICO

Duarte MALVEIRO1, António RIVERO1, Daniel CARTUCHO1

Xanthologralomatous cholecystitis – a case report

RESUMOA Colecistite Xantogranulomatosa (CX) é uma doençainflamatória rara de vesícula biliar. Caracteriza-se por umprocesso inflamatório destrutivo focal ou difuso, comacumulação de macrófagos repletos de lípidos, tecidofibroso e células inflamatórias agudas e crónicas. Apatogénese é idiopática. As complicações e morbilidadesão mais frequentes que na colecistite não-xantogranulomatosa. O diagnóstico definitivo exige exa-me histológico da vesícula colecistectomizada, visto quea sintomatologia, exame objectivo e exames comple-mentares de diagnóstico podem ser sugestivos, mas nãosão patognomónicos. O único tratamento definitivo é acolecistectomia, sendo a via laparotómica preferida emrelação à laparoscópica. Neste artigo é apresentado umcaso clínico de colecistite xantogranulomatosa, com asua apresentação, evolução clínica, complicações e abor-dagem terapêutica.Palavras-chave: Colecistite xantogranulomatosa, carci-noma da vesícula biliar, colecistectomia

ABSTRACTXanthogranulomatous cholecystitis is a rare inflammatorydisease of the gallbladder, characterized by a focal ordiffuse destructive inflammatory process, withaccumulation of lipid laden macropages, fibrous tissue,and acute and chronic inflammatory cells. Thepathogenesis is idiopathic. Morbidity and complicationsare more frequent than in non-xanthologramotouscholecystitis. The diagnostic is usually made byhistological examination of the resected gallbladder,since the are no consistent trends in biochemical orhaematological findings that aid in then diagnosis. Theonly definitive treatment for xanthogralomatouscholecystitis is surgery and open cholecystectomy is thepreferred surgical technique in most patients. The authorspresent a case of xantogralomatous cholecystitis,highlighting its presentation, clinical course,complications and therapeutic approach.keywords: Xanthogranulomatous cholecystitis;gallbladder carcinoma; cholecystectomy

INTRODUÇÃOA Colecistite Xantogranulomatosa (CX) é uma doença infla-matória rara de vesícula biliar. Caracteriza-se por um proces-so inflamatório destrutivo focal ou difuso, com acumulaçãode macrófagos repletos de lípidos, tecido fibroso e célulasinflamatórias agudas e crónicas1.Inicialmente a CX foi descrita como uma variante dacolecistite crónica. No entanto, é uma patologia que acar-reta uma morbilidade significativa, visto que condicionaum processo inflamatório intenso que se estende à pare-de da vesícula e estruturas adjacentes. Tem implicaçõesimportantes em termos de abordagem, nomeadamenteparticularidades na técnica cirúrgica durante acolecistectomia. Essas são algumas razões que levarama que fosse considerada uma entidade clínica distinta1.Em 1970 foi reconhecida pela primeira vez e descrita comocolecistite fibroxantogranulomatosa, mas em 1981, foiadoptada a denominação de colecistitexantogranulomatosa após uma revisão de 40 casos clíni-cos pelo Instituto de Patologia da Forças Armadas dos

EUA, por McCoy et al1. Em termos epidemiológicos, a prevalênciada CX, entre os pacientes sintomáticos com doenças da vesículabiliar varia entre os 0,7% e os 13,2%2,3. Nos EUA a prevalênciaé de 0,7%, no Japão e Índia é de 9%. A idade média de apresen-tação varia, de acordo como os estudos, entre 44 e 63 anos deidade. Um estudo realizado na Índia mostrou uma relação sexomasculino/feminino de 1:9, enquanto outros obtiveram valoresidênticos para ambos os sexos e até superioridade no sexomasculino1.A importância clínica desta entidade reside no facto de queapesar de ser uma condição benigna, poder mimetizar umaapresentação clínica do carcinoma da vesícula biliar (CVB).Estando este último associado a um pior prognóstico, odiagnóstico incorrecto pode levar a uma cirurgia mais ex-tensa com ressecção hepática ou pancreato-duodenectomiadesnecessárias. A colecistectomia na CX acarreta dificulda-des técnicas podendo uma suspeita diagnóstica préviapermitir uma melhor abordagem estratégica2.Face à importância e características da patologia os auto-res apresentam um acaso clínico e fazem a revisão do tema.

1.Serviço de Cirurgia Geral - Centro Hospitalar do Berlavento Algarvio

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CASO CLÍNICODoente do sexo masculino, 57 anos de idade, é admitidono SU do CHBA a 23/10/2008 por quadro clínico, comalgumas horas de evolução, caracterizado por dor abdo-minal nas regiões epigástrica e hipocôndrica direita e ná-useas. Ao exame objectivo, apresentava-se vigil, orienta-do, colaborante, com temperatura axilar de 38,1ºC, TA171/104mmHg e anictérico. O abdómen estava mole,depressível, doloroso à palpação do hipocôndrio direitoe com RHA presentes. Restante exame objectivoirrelevante. Com antecedentes pessoais: HTA medicadae controlada com captopril 25 mg (1 cp/dia); hiperuricemiamedicado com colchicina e diclofenac em SOS; psoríase;internamento anterior no Hospital de Lagos há cerca de 5anos por pneumonia; ex-fumador desde há 6 anos. Anali-ticamente salienta-se uma leucocitose (16.800/mL) comneutrofilia de 87,9%, bilirrubina total/directa 2,11/0,34mg/dL, AST 37U/L, ALT 46U/L e PCR 18,0mg/L. Restantesparâmetros sem alterações relevantes.Radiografia do tórax AP sem alterações relevantes. Ra-diografia simples do abdómen em ortostatismo (figura1) sem alterações significativas.Ecografia abdominal superior (figura 2), revelou umahepatomegália com contornos regulares e áreas deecogenicidade aumentada relacionável com esteatose,vesícula biliar distendida com ligeiro espessamentoparietal (7mm), por edema, com microlitíase e múltiplaslamas biliares, Murphy sonográfico e aspectos sugesti-

Figura 1 –Radiograf iasimples doabdómen emortostatismo.

vos de colecistite aguda/sub-aguda litiásica.O doente esteve internado no Serviço de Cirurgia sete diasNesse internamento com terapêutica médica que incluiufluidoterapia, analgesia e antibioterapia ev (ertapenem). Tevecomo intercorrência uma crise gotosa que remitiu commedicação. Verificou-se melhoria clínica e laboratorial, ten-do tido alta com cirurgia programada para Janeiro de 2008.

Figura 2

Figura 2 e 3 - Ecografia abdominal superior

Figura 3

Na preparação pré-operatória fez ecografia abdominal supe-rior (figura 3) que revelou hepatomegalia ligeira com áreasde ecogenicidade moderadamente aumentadas, alternan-do com áreas de menor ecogenicidade simulando um pa-drão “em mapa geográfico” compatível com infiltraçãoesteatósica; reforço da ecogenicidade adjacente à via biliarprincipal, mas sem espessamento parietal; vesicular biliarcom parede notoriamente espessada (8mm) com ligeira ir-regularidade concêntrica parietal com formações litiásicasno seu interior; sugestivo de colecistite aguda/sub-aguda.Internado electivamente para ser submetido a colecistectomia.À entrada, referia dor abdominal intensa com aproximadamen-te 48 horas de evolução. Ao exame objectivo, encontrava-sevigil, hemodinamicamente estável, sub-febril (37,6ºC), desta-

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cando-se o abdómen globoso, doloroso de forma generaliza-da, mais intensamente no hipocôndrio direito aquando dapalpação, Murphy vesicular positivo, com reacção peritoneal pre-sente e hepatomegália discreta. Analiticamente, leucocitose(11.400/mL) sem neutrofilia (73,3%), bilirrubina total/directa 4,22/0,69mg/dL, AST 35U/L, ALT 68U/L, PCR 299,8mg/L.Por se apresentar dentro da janela de 48/72 horas de colecistiteaguda manteve-se a programação cirúrgica. Foi submetido acolecistectomia iniciada por via laparoscópica. Verificou-se aexistência de um plastron com aderência do cólon transversoao fígado. Face à dificuldade da libertação da vesícula por umcomponente inflamatório fibroso que não é o normalmente ve-rificado, optou-se pela conversão para laparotomia sub-costaldireita. Verificou-se o que parecia ser um trajecto fistuloso emformação, com ponto de partida na vesícula (perfurada) para ocólon (ângulo hepático), atingindo a serosa mas sem ultrapas-sar a muscular. Procedeu-se à colecistectomia retrógrada comdreno na goteira parieto-cólica e espaço de Morison. A cirurgiateve a duração de 1 hora e 29 minutos.O pós-operatório imediato decorreu sem intercorrências,com excepção de dores de origem gotosa nos mem-bros inferiores que melhoraram com medicação. Tevealta referenciado à consulta externa.No 31º dia pós-operatório recorreu ao serviço SU do CHBApor quadro de dor abdominal hipogástrica, mal-estar,colúria, febre (38º) e diminuição do número de dejecções,em evolução desde o dia anterior. Analiticamente, desta-ca-se leucocitose (18.830/mL) com neutrofilia de 95,7%,bilirrubina total/directa 3,88/1,97mg/dL, AST 297U/L, ALT434U/L, GGT 646U/L, FA 487U/L e PCR 46,9mg/L. Fezradiografia do abdómen em ortostasia (figura 4).Observado pela cirurgia, apresentava icterícia obstrutivacom sinais de colangite provavelmente por litíase residu-al da via biliar principal, sem pancreatite, tendo sido no-vamente internado no Serviço de Cirurgia. Repetiuecografia abdominal que não revelou anomalias para alémda esteatose e status pós-colecistectomia. Cumpriu tera-pêutica antibiótica e.v. com regressão da sintomatologia,tendo tido alta, clínica e laboratorialmente melhorado,com o diagnóstico de colangite em status pós-colecistectomia, de etiologia a esclarecer.O relatório da anatomia patológica mostrou:macroscopicamente, peça de colecistectomia com 7,5cmde comprimento e 0,5cm de espessura da parede, mucosacastanha irregular, observando-se ulceração com 0,5cmde diâmetro que condiciona solução de continuidade daparede; 3 fragmentos de tecido fibroadiposo, compactos e cominductos purulentos. O diagnóstico histológico foi colecistite cró-nica xantomatosa agudizada e perfurada.

Figura 4 – Radiografia do abdómen em ortostasia

Em follow-up com dois anos de pós-operatório doenteassintomático.

DISCUSSÃOA patogénese da CX é desconhecida. A teoria actual-mente mais aceite considera que o processo está relaci-onado com o extravasamento de bílis para a parede davesícula a partir da ruptura dos seios de Rokitansky-Aschoff ou pela ulceração da mucosa, secundária àcolelitíase. Este evento inicia uma reacção inflamatóriado tecido intersticial, na qual os macrófagos fagocitamos lípidos biliares, como o colesterol e os fosfolípidos,conduzindo à formação de células xantomatosas, e osfibroblastos contribuem para uma reacção fibrosa inten-sa. Tudo isto, leva à formação de xantogranulomas1. Operíodo de tempo apontado como necessário para a for-mação de xantogranulomas na sequência de colecistiteaguda varia entre as 3 semanas e os 6 meses3.Verificou-se que podem surgir processos inflamatóriosxantogranulomatosos em muitos outros órgãos, como pele,genitais, retroperitoneu, estruturas intracranianas e tractogastrointestinal. Em relação aos rins, está descrita a pielonefritexantogranulomatosa, que se pensa ter alguma analogia em ter-

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mos de patogénese com CX, e que resulta da estase devido àobstrução causada por cálculos renais1,4.

PATOLOGIAMacroscopicamente (figuras 5), a vesícula biliar apresen-ta a parede espessada e a serosa coberta de densasaderências fibrosas. A superfície mucosa pode estar ul-cerada e cortes da parede revelam focos dexantogranulomatose, que aparecem como nódulos ouplacas de coloração amarela acastanhada. Esses focos,tal como a fibrose, podem estender-se a estruturas ad-jacentes, como fígado, cólon, duodeno e epiplon1,2,5.Microscopicamente (figuras 6), os focos dexantogranulomatose são compostos por macrófagos re-pletos de lípidos, fibroblastos e células inflamatórias. Osmacrófagos podem ser de 2 tipos morfológicos:macrófagos espumosos arredondados e células fusiformescom citoplasma granular e núcleo alongado. Outros as-pectos presentes incluem fendas de colesterol, infiltraçõeslipídicas, depósitos de hemossiderina e bílis extravasada1.A relação entre a CX e o CVB ainda não está completamen-te definida. Foram encontradas alterações granulomatosasfocais na parede vesicular em associação com invasãoneoplásica, o que pode sugerir uma possível relação entraambas as entidades1. Há estudos que mostraram que em30% dos carcinomas da vesícula encontram-sexantogranulomas focais3. Estudos realizados nos EUA e Ja-pão encontraram adenocarcinoma em 10% dos espécimesressecados com CX., porém outros estudos não demons-traram qualquer associação1. Fenómenos inflamatórios quetambém estão presentes na CX, foram implicados no de-senvolvimento de alterações metaplásicas e displásicas aolongo do tubo digestivo e a sequência metaplasia-displasia-

Figura 5 – Vesícula de uma paciente com CX, na qual se observam nódulosxantogranulomatosos na parede

neoplasia já foi observada na vesícula biliar3.Verificou-se uma associação - que não se provou sercausal - entre a CX e obesidade e diabetes mellitus3. Emespécimes ressecados de pacientes com vesícula deporcelana também foram observadas alteraçõesxantogranulomatosas6.

CLÍNICANão há sinais ou sintomas que sejam patognomónicos

desta entidade clínica2. O doente típico tem uma história su-gestiva de colecistite aguda ou crónica e, ocasionalmente,pode apresentar aspectos clínicos e imagiológicos quemimetizam o CVB. Naqueles doentes em que coexistem CXe CVB são mais frequentes a anorexia, perda de peso, mas-sa palpável e icterícia. Outras formas de apresentação, maisraras, incluem pancreatite aguda, cólica biliar e icteríciaobstructiva. Esta última pode dever-se a coledocolitíase ou acompressão do ducto biliar comum pela vesícula inflamada(Sindrome de Mirizzi). Sintomas frequentemente referidospelos pacientes são dor no hipocôndrio direito, que podeirradiar para o ombro homolateral e flanco, acompanhadosde náuseas, vómitos e febre. O exame objectivo é habitual-mente normal, com excepção do sinal de Murphy vesicularpositivo, quando a colecistite aguda está presente, e a pre-sença de uma massa palpável no hipocôndrio direito, sendoeste achado mais comum num paciente com CX que nacolecistite aguda sem CX1,2,6,7.Verifica-se uma alta incidência de complicações na CX,podendo atingir os 30%. As complicações locais incluema perfuração/ruptura da vesícula, a formação de estenoses eo síndrome de Mirizzi. A obstrução prolongada do cístico e adistensão sob pressão da vesícula, durante a fase aguda dainflamação, podem acarretar a formação de abcessos hepá-

Figura 6 – Corte histológico em que se observa uma célula gigante multinuleadarodeada por várias células xantomatosas e células inflamatórias

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ticos e fístulas para estruturas adjacentes (fígado, duodeno,cólon, estômago e pele)1,4,6.A CX deve surgir como um diagnóstico possível quandoo doente apresentar uma massa no hipocôndrio direitoou tiver uma fístula biliar1. Saliente-se que não existemvalores laboratoriais que sejam patognomónicos, sen-do a leucocitose frequente, mas não específica1. Formaisolados microrganismos na bílis de alguns doentes comCX (Escherichia coli, Klebsiella species, Enterococcus species),contudo o seu significado é desconhecido6.Os exames complementares de diagnóstico podem sersugestivos de CX, mas não permitem o diagnóstico defi-nitivo e os estudos publicados em relação a alguns delesnão são conclusivos. Assim, o diagnóstico pré-operató-rio é difícil, sendo o diagnóstico definitivo obtido atravésdo exame histológico da vesícula colecistectomizada, porvezes, pelo exame extemporâneo1.A ecografia possibilita a visualização de alguns achadosque são sugestivos, mas que não são diagnósticos (figu-ra 7). A parede da vesícula apresenta-se espessamentofocal ou difuso, os cálculos condicionam uma imagemem cone de sombra, em 35% há lamas biliares e a ima-gem mais frequente e característica são nódulos ou fai-xas hipoecogénicas intramurais (> 35%). Outros achados,menos frequentes, são uma massa vesicular, perfuração/ruptura da vesícula, colecção de líquido sub-hepático, li-mites mal definidos entre a vesícula e o fígado e gás nasvias biliares (por fístula com o tubo digestivo)1,3,4,6,7.Refira-se que existem outras doenças que podem condicionaro aparecimento de nódulos intramurais hipoecogénicos,como CVB, abcessos, colesterolosis, adenomiomatose1.Um estudo com 33 doentes mostrou que a ecografiadiagnostica erradamente CX com CVB em 21,2%2. Aecoendoscopia pode ter utilidade clínica no diagnósti-co diferencial com CVB, na medida em se pode observara perda do padrão de múltiplas camadas da paredevesicular, que é mais característica dessa situação4.A tomografia computorizada (TC) também permite ob-ter algumas imagens que são sugestivas de CX. Umarevisão retrospectiva revelou que esses achados são:nódulos intramurais hipodensos (~100%), espessamentoda parede (91%), cálculos (61%), extensão do processoinflamatório ao fígado (45%) e bandas hipodensas naparede (33%), sendo estas o achado mais específico1.Há vários estudos publicados que revelaram alguns as-pectos importantes. Durante um episódio de colecistite agu-da pode-se observar na TC uma banda hipodensa em voltada vesícula com captação homogénea de contraste pelamucosa da vesícula. Quando o exame é repetido, após 2

semanas, verificou-se o desaparecimento da referida ban-da, mantendo-se a captação por parte da mucosa. Concluiu-se que os achados característicos são mais aparentes nafase de colecistite aguda6.Tentou-se encontrar a correlação entre os achados na TC e osachados patológicos, tendo mostrado que as áreas hipodensasda parede vesicular correspondem a células inflamatórias eespumosas, mas também a áreas de necrose e abcessos1. A

Figura 7 – Na ecografia observa-se um nódulo hipoecogénico bem definido,compatível com nódulo xantogranulomatoso

TC diagnosticou erradamente CX com CVB em 25%2. Tambémse verificou que a presença de gânglios linfáticos aumentadosnão é valorizável visto que em 17% dos doentes com CX hálinfadenopatia periportal4.Colangiografia percutânea trans-hepática,colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ecolangiopancreatografia por ressonância magnética são exa-mes importantes para esclarecer o envolvimento do ductohepático comum (figura 8)1,5.Em relação à ressonância magnética, existem poucos estu-dos sobre a sua utilidade diagnóstica. Também se tentouencontrar uma correlação entre os achados obtidos comeste método complementar de diagnóstico e os achadospatológicos. As áreas iso ou ligeiramente hiperintensas emT2 no estudo dinâmico com ligeiro aumento na fase inicial eaumento marcado na fase tardia correspondem axantogranulomas. As áreas hiperintensas em T2 sem aumen-to da captação correlacionam-se com necrose e abcessos1.A citologia aspirativa com agulha fina guiada por ecografiaé útil na diferenciação da CX com CVB com vista ao plane-amento da intervenção cirúrgica. No entanto, a malignidade nemsempre pode ser excluída. Apesar de extremamente rara, a cria-ção de uma fístula vesiculo-cutânea é um risco que deve serponderado. Com a citologia aspirativa pode-se identificar aspec-

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tos característicos da fase inicial da CX, como histiócitosespumosos, células xantomatosas e células inflamatórias agu-das, e outros de uma fase mais tardia e que são a reacçãofibrosa intensa1,4,6,7. A tomografia por emissão de positrões temuma utilidade incerta, havendo poucos estudos publicados eaqueles que existem têm um número reduzido de doentes5. Omarcador tumoral CA19.9 não tem utilidade no diagnóstico dife-rencial entre a CX e CVB visto que pode estar elevado em ambasas situações5.

TERAPÊUTICAO único tratamento definitivo para a CX é a cirurgia

(colecistectomia). Durante a cirurgia, deve suspeitar-se de CX

Figura 8 – Colangiografia que demonstra obstrução do ducto hepático comumcom dilatação das vias biliares a montante.

quando se verifica um marcado espessamento da parede davesícula biliar (91%), com aderências fibrosas densas e exten-

sas às estruturas vizinhas (88%) (figura 20). Mas, o exame

extemporâneo é necessário para estabelecer o diagnósticodefinitivo e excluir lesões neoplásicas1,2,4,5.É necessária a recessão completa das estruturas envolvidaspelo processo inflamatório devido à natureza inflamatória einvasiva da CX, quando há icterícia ou colangite, e é umaforma de prevenir complicações, como obstrução intestinale perfuração de víscera oca. A exerese da vesicula pode in-cluir a recessão do leito da vesicular e a cauterização detecido não excisado por perda dos planos de clivagem. Todaa cirurgia deve ser realizada sob visualização directa de for-ma a evitar lesões das vias biliares e órgãos vizinhos1,2,3,4.A colecistectomia laparoscópica apresenta dificuldades téc-

nicas devido à fibrose e inflamação extensas. Verifica-se maiorincidência de complicações, havendo a necessidade de con-versão para via aberta numa percentagem muito superior à dosdoentes sem CX (19% vs 1%). Também a possibilidade de coe-xistência de malignidade (adenocarcinoma) pode prejudicar estatécnica1. O factor mais importante da praticabilidade dacolecistectomia laparoscópica não é a não visualização da vesícula,mas sim, a não visualização do ducto cístico na TC helicoidal apóscolangiografia intravenosa3.A visualização clara das estruturas anatómicas nos meioscomplementares de diagnóstico é essencial para se op-tar pela laparoscopia3. Um estudo por Jiang em 2007, re-alizado na China demonstrou que 65% da colecistectomiasforam difíceis, 35% foram apenas parciais e a duraçãomédia foi de 148 minutos2. Quando permanecemestenoses após a colecistectomia a terapêuticaendoscópica com colocação de stent mostrou-se segurae efectiva4. Pelo acima referido concluiu-se que acolecistectomia laparotómica é preferida em relação à vialaparoscópica nos doentes com CX1.A morbilidade que se segue à colecistectomia é largamenterelacionada com complicações pós-operatórias, que atin-gem 30-32%. Estas estão principalmente relacionadascom infecções da ferida operatória (mais em pacientescom fístula), infecções respiratórias e urinárias. Outrascomplicações incluem extravasamento de bílis, peritonitebiliar, hemorragia, abcesso hepático, estenoses ecolangite. Tudo isto acarreta uma hospitalização mais pro-longada, assim como re-hospitalizações1,2,5,7. A mortalida-de é infrequente, mas foi descrita no contexto de síndromedo choque tóxico devido a infecção da ferida operatória porStaphylococcus aureus1.

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*Enfermeiro Especialista em Reabilitação, Unidade de Cuidados Intensivos do HAL** Interna de Nefrologia no HAL***Enfermeiro Chefe da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL****Diretor da Unidade de Cuidados Intensivos do HAL

IN-EXSUFLAÇÃO MECÂNICA EM CUIDADOS INTENSIVOSA PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO DE ATELECTASIAPULMONAR

ROBERTO MENDES*, RAQUEL CHORÃO**, FERNANDO MARTINHO***, JOÃO GABRIEL ****

RESUMOEste artigo apresenta um caso de atelectasia, resolvidocom a utilização da técnica de in-exsuflação mecânica epretende demonstrar a importância dos dispositivos detosse assistida na eliminação de secreções brônquicas emdoentes com comprometimento do mecanismo de tosse.Palavras-chave:In-Exsuflação Mecânica, Tosse Assistida,Cuidados Intensivos, Atelectasia.

ABSTRACTThis article presents an atelectasis case resolved withthe use of mechanical in-exsufflation and shows theimportance of cough assist devices in the removal ofbronchial secretions in patients with impaired coughmechanism.Keywords:Mechanical In-Exsufflation, Cough Assist,Intensive Care, Atelectasis.

INTRODUÇÃOO internamento prolongado em cuidados intensivos faz-se acompanhar de deterioração da condição física avários níveis. Este fenómeno ocorre em resultado da res-trição da atividade física, mesmo que por curtos perío-dos, sendo influenciado por fatores como a idade, oestado de saúde prévio, o motivo de internamento e aterapêutica administrada.1

Por vezes desenvolvem-se estados de fraqueza muscu-lar generalizada associados ao desenvolvimento deneuropatias e miopatias durante o curso da doença cri-tica. Estes estados podem mesmo conduzir à flacidezdos membros, diminuição dos reflexos extensores mus-culares, da proprioceção e do reflexo doloroso nas ex-tremidades e fraqueza da musculatura da paredetorácica. 2

Este enfraquecimento dos músculos torácicos associa-se a dificuldades no desmame da ventilação e aumentosignificativo da taxa de reintubação.3

As dificuldades na permeabilização das vias aéreas sãotambém um problema importante, uma vez que a debi-lidade muscular compromete a capacidade de expelirsecreções de forma eficaz. Neste contexto poderão serbenéficas técnicas manuais ou mecânicas que facilitema eliminação dessas secreções.

CASO CLÍNICODoente do sexo masculino, 30 anos de idade, admi-tido na Unidade de Cuidados Intensivos (UCIP) por In-suficiência Respiratória Global, no contexto deSíndrome de Privação Alcoólica. Antecedentes pes-soais de hábitos etanólicos acentuados desde a in-fância.À entrada na unidade foi sedado, entubado oro-traquealmente e conectado a prótese ventilatória emPressão Controlada. No internamento desenvolve qua-dro de Pneumonia Nosocomial, com abundantes se-creções purulentas, febre, analiticamente comparâmetros infeciosos, e na Radiografia de Tórax, ima-gem compatível com condensação pneumónica bila-teral.Instituída antibioterapia endovenosa, medicação emedidas de suporte, com melhoria clínica, radiológi-ca e analítica, e extubação ao 18º dia; manteve abun-dantes secreções, que não expelia por falta de cola-boração. No 20º dia apresentou quadro de atelectasiapulmonar esquerda (fig. 1), pelo que foi marcadabroncofibroscopia e efectuada tosse assistida como insuflador-exsuflador mecânico; no dia seguinte ve-rificou-se regressão da atelectasia (fig. 2), não sendonecessária a realização de broncofibroscopia.

Mechanical insufflation - exsufflation in intense care - a case report of pulmonary atelectasis

DISCUSSÃOA tosse é dos mais importantes mecanismos de defesadas vias respiratórias, consistindo numa expiração ex-plosiva, que permite a eliminação de secreções e corposestranhos da árvore traqueobrônquica.4 É um mecanis-mo reflexo que engloba receptores químicos e mecâni-cos, que após estimulação por corpos estranhos ou se-creções brônquicas, enviam estímulos através de viasaferentes vagais para o centro da tosse na medula; asvias eferentes vagais completam o arco reflexo, enviandouma resposta motora através dos neurónios motorespara os músculos inspiratórios e expiratórios, laringe eárvore traqueobrônquica.5

Está provada a maior eficácia da tosse com elevadosvolumes e débitos pulmonares, pelo que a capacidadede produzir um débito expiratório máximo da tosse (PeakCough Expiratory Flow – PCEF) irá influenciar o seu re-sultado final.6 Para isso, é necessário assegurar a inte-gridade das suas três fases:4,7

1. Fase inspiratória: inspiração profunda – dependenteda força muscular inspiratória – com inalação de um vo-lume de ar variável;2. Fase compressiva: encerramento da glote, relaxamen-to do diafragma e compressão do volume de ar pulmonarpela força muscular expiratória gerada contra uma gloteencerrada; a resultante pressão intratorácica positiva leva

Fig. 1 – Atelectasia pulmonar esquerda Fig. 2 – Resolução pós tosse assistida

ao estreitamento da traqueia;3. Fase expiratória, abertura da glote – devido à grandediferença de pressão entre as vias respiratórias e a at-mosfera, e o estreitamento da traqueia, ocorre expulsãodo volume de ar comprimido, com produção de elevadosPCEF, e fluxos de ar rápidos pela traqueia, responsáveispela mobilização das secreções e eliminação de corposestranhos.4,7

Alterações no mecanismo do arco reflexo – disrupçãodas vias aferentes, disfunção dos músculos respiratóri-os ou disfunção bulbar – levam a um mecanismo da tos-se ineficaz, com consequente retenção de secreções,maior susceptibilidade a infecções respiratórias, obstru-ção ao fluxo de ar com aumento do trabalho respiratório,diminuição da compliance pulmonar e consequentementealterações na ventilação-perfusão e nas trocas gaso-sas.4,5,8

É o que ocorre nos doentes com patologia neuromuscular,em que qualquer uma das três fases pode estar alteradaou nos Bronquiticos crónicos e Enfisematosos, por redu-ção do fluxo expiratório e aumento da viscosidade dassecreções brônquicas.4,5

A clearance das vias aéreas é uma etapa essencial naabordagem dos pacientes ventilados, particularmente nosdoentes neuromusculares.9 As estratégias existentes in-cluem o treino dos músculos respiratórios, o recrutamen-

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to do volume pulmonar (air stacking), a tosse assistidamanualmente e os dispositivos mecânicos para melhorara clearance das secreções traqueo-brônquicas, como aInsuflação-Exsuflação Mecânica (IN-EX). 6,8 Enquanto astrês primeiras requerem a participação do doente, a últi-ma está indicada para aqueles que, quer pela idade, faltade colaboração, ou por disfunção bulbar, são incapazesde cooperar.5 A IN-EX tem tido particular aplicação não sócomo adjuvante da clearance das vias aéreas, como tam-bém para adjuvar no desmame da ventilação mecânica etraqueostomia, estando os seus resultados demonstra-dos em diversos estudos.5,6

INSUFLAÇÃO-EXSUFLAÇÃO MECÂNICAO Cough Assist, ou in-exsuflador mecânico, é um apa-relho não invasivo que, tal como o seu nome indica,promove uma insuflação seguida de uma exsuflaçãorápida. Esta rápida transição entre insuflação (pres-são positiva) e exsuflação (pressão negativa) gera umfluxo expiratório elevado, que procura simular o pro-cesso de tosse, facilitando o movimento das secre-ções dos bronquíolos para as vias aéreas superiorese posterior eliminação, em doentes com tosse inefi-caz.10

Na década de 50 foi criada uma primeira versão des-te aparelho – Co-Flactor – muito útil na altura para o

tratamento de doentes com Poliomielite. A partir da déca-da de 70, com o desenvolvimento da ventilação invasiva,este aparelho foi progressivamente abandonado, umavez que as secreções podiam ser aspiradas diretamenteda traqueia dos doentes. Mais recentemente, com o de-senvolvimento de novas técnicas de ventilação nãoinvasiva, como resposta a algumas limitações e compli-cações da ventilação invasiva, o in-exsuflador voltou aser procurado, levando ao lançamento do Cough Assistem 1993.5,6

Tal como diz Jonh Bach, grande impulsionador destatécnica desde a década de 50, as técnicas de vibra-ção torácica, apesar de apresentarem um incontes-tável efeito na mobilização de secreções, não terãoresultados práticos sem um fluxo de tosse eficienteque as elimine.11 É neste sentido que a IN-EX se apre-senta como possível solução para a retenção de se-creções em doentes com debilidade muscular.6,11,12,13

Esta encontra-se presente em patologiasneuromusculares como a Esclerose Lateral Amiotrófica(ELA), a distrofia muscular Duchenne, a lesão medularcervical, entre outras, e é também relativamente fre-quente em doentes com internamentos prolongadosem cuidados intensivos. Cerca de metade destesdoentes, internados por mais de uma semana, apre-senta perturbações neuromusculares associadas a fra-

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queza muscular que, entre outras condicionantes, estáassociada a dificuldades no desmame da ventilação eextubação11.A fraqueza muscular associa-se geralmente a respira-ção superficial, com baixos volumes correntes, associa-dos a uma capacidade vital pequena e uma tosse poucoeficaz, por redução da capacidade dos músculosinspiratórios e expiratórios. Sem conseguir grandes vari-ações de volume corrente, com os normais suspiros,estes doentes desenvolvem atelectasias e pneumonias,que contribuem para o agravamento do quadro clínico,necessitando muitas vezes de entubação, ou reentubaçãotraqueal e suporte ventilatório. Neste contexto, a Ventila-ção Não Invasiva (VNI) poderá contribuir para a reduzir asobrecarga dos músculos respiratórios e gerar volumescorrentes adequados, e a tosse assistida facilitará a eli-minação de secreções, reduzindo o risco de incidênciade atelectasias e pneumonias.15,16,17

Num estudo desenvolvido por Winck e colaboradores, apropósito da IN-EX em doentes neuromusculares eobstrutivos, ambos com dificuldade na eliminação de se-creções e dessaturação associada, foi demonstrado, paraalém de uma boa tolerância à técnica, aumento do PeakCough Flow (PCF) e na oxigenação no grupo de doentesneuromusculares. No grupo de doentes obstrutivos veri-ficou-se também uma melhoria na oxigenação, bem comoda dispneia, sem alterações nos parâmetros ventilatórios.Os autores sugerem que a IN-EX possa ser um comple-mento à VNI, ajudando a evitar complicações associa-das à retenção de secreções, inclusive em situações de

desmame ventilatório e exacerbações de DPOC com ex-cesso de secreções.13

Em adição aos demonstrados benefícios em situaçõescrónicas, começam a surgir na literatura relatos de ca-sos bem sucedidos da aplicação desta técnica na reso-lução de situações de insuficiência respiratória agudasubjacente a atelectasias e pneumonias. Nestes casosa IN-EX para além de contribuir para a remoção das se-creções promove também a expansão e o recrutamentoalveolar. À medida que a experiência com IN-EX aumen-ta, reduz-se a necessidade de realizar boncoscopias pararesolver atelectasias.18

Quando comparada com outras técnicas de eliminaçãode secreções, como a aspiração traqueal, a in-exuflaçãoproporcionada pelo Cough Assist aplica para além deuma pressão positiva inicial (que na aspiração pode sersubstituída por uma insuflação prévia, utilizando uminsuflador manual) uma pressão final negativa em toda avia aérea, central e periférica, ao passo que a aspiraçãose restringe a uma área localizada (raramente alcança obrônquio esquerdo). Para muitos autores, a IN-EX cons-titui a recreação mais próxima da tosse natural, e a suautilização tem contribuído positivamente no desmame dedoentes neuromusculares, iniciando-se a técnica aindacom o doente entubado, pelo tubo endotraqueal ou cânu-la de traqueotomia, e mantendo-a após a extubação, atra-vés de uma máscara oro-nasal.15,19.Segundo um estudo realizado, em Espanha, com doen-tes portadores de ELA, a IN-EX não só é mais eficaz quea aspiração convencional direta na eliminação de secre-

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ções e no aumento da SpO2, como também é mais confortável emelhor tolerada, inclusive em doentes traqueostomizados.19 Autilização desta técnica em combinação com outras manobrastorácicas não invasivas de mobilização de secreções conseguereduzir bastante, ou em muitos casos evitar, as aspiraçõestraqueais, reduzindo ou evitando também todo um conjunto detraumas físicos e psicológicos que lhe estão associados.20 Esteestudo faz também referência ao facto de 80% das pneumonias,neste tipo de doentes, acontecer no pulmão esquerdo, que rara-mente é “aspirado” com a técnica de aspiração por sonda.

APLICAÇÃO PRÁTICAO Cough Assist apesar de ser um aparelho relativamente sim-ples de utilizar é passível de uma série de ajustes e programa-ções, que não sendo as corretas podem colocar o doente numasituação desconfortável. Vejamos quais os parâmetros passí-veis de ajuste e as recomendações encontradas na literatura:- Modo manual / automático – No modo manual, é o operadorque manualmente controla a duração da insuflação, daexsuflação e da pausa, este modo permite uma melhor sin-cronização com a insuflação e a tosse do doente; no modoautomático, o aparelho administra ciclos de insuflação /exsuflação / pausa, de acordo com os tempos programados;21

- Tempos de insuflação, exsuflação e pausa – Função sóestá ativa no em modo automático – Nos diversos estu-dos consultados foram utilizados diferentes tempos,como 2, 3, 1 segundos, ou 3, 4, 4 segundos, ou aindauma insuflação de 3 segundos e uma exsuflação de 2segundos. Sublinhamos que o objetivo será procurar amelhor sincronia com doente e conseguir a máximainsuflação seguida da máxima exsuflação;6,11,19

- Pressões inspiratória e expiratória – As pressões a aplicarvão de 0 a 60 cm de H2O. O recomendado é que seja feitouma aumento progressivo das pressões, para adaptaçãodo doente, até um valor ótimo de +/- 40 cm de H2O. Casosde elevada resistência das vias aéreas ou redução dacompliance pulmonar podem beneficiar de pressões maiselevadas (+/- 60 cm de H2O).5,6,21 Winck e Gonçalves suge-rem o seguinte esquema de progressão: 6 ciclos a 15 cmH2O, 6 ciclos a 30 cm de H2O e 6 ciclos a 40 cm de H2O; 6

- Fluxo – É possível optar por alto ou baixo fluxo. Em adultos,geralmente a opção recai na modalidade de alto fluxo, sendoo baixo fluxo mais vocacionado para crianças e para doentescom instabilidade nas vias aéreas superiores. Quando utili-zado o modo de baixo fluxo, o operador deve assegurar-sede que usou um tempo inalatório adequado à completa ex-pansão torácica.A técnica pode ser combinada com técnicas manuais decinesioterapia, nomeadamente a drenagem postural, as

percussões, as vibrações e a tosse assistida, para au-mentar a sua eficácia. Em casos de dificuldade na remo-ção das secreções é recomendável a realização denebulizações antes da aplicação da tosse assistida.

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UNICYSTIC PLEXIFORM AMELOBLASTOMA– CASE REPORT

ABSTRACTAmeloblastoma is an odontogenic tumor of epithelialorigin that has received considerable attention due toits frequency, clinical subtypes and high tendency toinfiltrate and recur. The treatment consisted in enucleationof a dentigerous cyst and subsequent reconstruction witha non vascularized bone graft, harvested from the iliac

crest, with good morphologic and functional results. The finaldiagnosis was done by pathology.

This paper reports an unicystic plexiform ameloblastoma

of the left body of the mandible.

Key-words: Unicystic plexiform ameloblastoma; Iliaccrest; Mandibular reconstruction

INTRODUCTIONAmeloblastoma is an odontogenic tumor of epithelialorigin that has received considerable attention due toits frequency, clinical subtypes and high tendency toinfiltrate and recur.1 It is the most common odontogenicneoplasm affecting the jaws, and it accounts for 11% ofall odontogenic tumors. It is an aggressive benign tumorthat may originate from enamel organ, remnants of den-tal lamina, epithelial lining of an odontogenic cyst, orbasal epithelial cells of the oral mucosa.1

It often presents as a slow growing, painless swelling,causing expansion of the cortical bone, perforation ofthe lingual and/or buccal plates and infiltration of softtissue.2 The clinicopathological features are benign witha slow-growing pattern, but locally invasive. The clinicalbehaviour may be regarded as lying somewhere betweenbenign and malignant, and the high recurrence is aproblem for clinicians3.They may show various biologic behaviours, ranging fromcystic expansion to more aggressive infiltration ofadjacent tissue4. The classification of ameloblastoma inthe past was poorly defined.5 Ameloblastomas have beencategorized broadly into three biologic variants: cystic(unicystic), solid, and peripheral.6 This classification has adirect bearing on the pathologic behaviour of thesevariants.5 The literature indicates that the cystic variantis biologically less aggressive and has a better responseto enucleation or curettage than the solidameloblastomas.6 The most common histologic subtypesof ameloblastomas are follicular, plexiform,acanthomatous, granular and desmoplastic3,7 Hong etal3 recently showed that the histopathology of an

ameloblastoma is significantly associated with arecurrence. It was shown that the follicular, granular celland acanthomatous types have a relatively high likelihoodof recurrence3. In contrast, the desmoplastic, plexiformand unicystic types show a relatively low potential forrecurrence.3

CASE REPORTMale patient, 52 years old, presented to our, Unit,complaining of an asymptomatic swelling in the leftsubmandibular region, for about nine months. No relevantpersonal history was reported. The images provided bypanoramic radiography and computed tomography (CT)showed an unilocular radiolucent cyst, circumscribed bya radiopaque halo, located in the left body of themandible. The selected treatment planning wasenucleation and reconstruction with non- vascularizediliac bone graft, and osteosynthesis by plate and screws.Histopathological examination confirmed an unicysticplexiform ameloblastoma with 4cm x 2cm x 1.5 cm indiameter, without infiltration of the cyst capsulethickness. The postoperative period went withoutcomplications, with good aesthetic and functional finalresults. At 1.6 years follow up, there are no signs ofrecurrence.

DISCUSSIONSurgical treatment is considered the best choice. Therehas been some debate about the most appropriatemethod for surgical removal.1

Unicystic ameloblastoma, first described in 1977,7 havebeen considered a special type of ameloblastomas. The

Paula MALHEIRO1, Laura FEIO2, Prof. Horácio COSTA3

1 Médica Dentista, Assistente de Clínica Cirurgica Periodontal - Instituto Superior Ciências Saúde Norte e Centro - Hospital Vila Nova de Gaia2 Médica Dentista - Clínica Lordente3 Cirurgia Plástica e Maxilofacial Reconstrutiva do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

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relatively younger age at occurrence, the unilocularradiographic appearance, the macroscopically cystic nature,and, most importantly, the better response to conservativetreatment, make it a distinguishable entity.1

On the basis of histologic features, some investigators haveclassified the unicystic ameloblastomas into three subtypeswith prognostic and therapeutic significance.8 The unicystictumors, which show invasive islands of ameloblastomatousepithelium in the fibrous capsule, may have a greatertendency to recur. Various treatment modalities were usedfor the treatment of unicystic ameloblastoma, such assegmental or marginal resection; however, moreconservative treatments were reported frequently. 1,9

The types of surgical treatment include radical orconservative excision.10 In the radical surgical exicision, thebone is resected with a 1 to 2 centimeters safety marginof macroscopically healthy bone. In the conservativeexcision, the tumor is removed without safety margin byenucleation . In radical surgery, are included marginal andsegmental resections. In conservative surgery are includedenucleation, curettage and curettage followed bycryotherapy with liquid nitrogen; cryosurgery acts as acomplementary therapeutic modality, causing cell deathin the treated area.11 The simple enucleation and curettagehave shown a larger number of recurrences, than marginaland Segmental resections.11 The hemimandibulectomy isthe treatment option in advanced cases of ameloblastomaparticulary when there is involvement of the base of themandible and the condylar process.11,12 Radiotherapy haslittle use in the treatment of ameloblastomas since thistumor is radioresistant, apart from ofter disadvantages likeosteoradionecrosis and malignant transformation. However,radiotherapy may be useful in the treatment of inoperable

cases, because of the extensive invasion of neighboringstructures, like the skull base, particularly in tumours locatedin the posterior upper jaw.11

CONCLUSIONThis article highlights some recent concepts about unicysticplexiform ameloblastoma, based on a case report. The tu-mor has a high rate of a local recurrence if it is not adequatelyremoved. This entity should always be in the clinicians mindwhere the diagnosis is: cystic lesions of the jaws.

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Fig 1 - Intraoral aspect of the cystic lesion with deformation of the externalcortex of the mandible

Fig 2 - OPT shoving cystic lesion, located in the chin and left body of mandible,between 3.6 and 4.2 teeth

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Fig 3 - CAT scan showing the extent of bone involvement Fig 4 - Per- operative aspect of the surgical specimen, including the 8 involvedteeth

Fig 5 - Mandible reconstruction with non-vascularized iliac bone grafts andosteosynthesis by plate and screws

Fig 6 - Histology - showing ameloblastic cells clusters in the cystic wall, protrudinginto the lumen

Fig 7 - Intraoral post-operative result after 1,6 years

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PNEUMATOSIS COLI: ASPECTOS ENDOSCÓPICOSE ALGUNS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS

Antonieta SANTOS1, Helena RIBEIRO1, João PINTO1, Cátia LEITÃO1, Bruno PEREIRA1, Ana CALDEIRA2, Eduardo PEREIRA3, Rui SOUSA3, José TRISTAN3, AntónioBANHUDO4

1 Interno Complementar de Gastrenterologia2 Assistente Hospitalar de Gastrenterologia3 Assistente Graduado de Gastrenterologia4 Director do Serviço de GastrenterologiaServiço de Gastrenterologia, Hospital Amato Lusitano, ULS Castelo Branco

Apresentam-se dois casos clínicos de Pneumatosis coli su-portados por iconografia.O primeiro é o de uma doente do sexo feminino, com 50anos, sem antecedentes patológicos relevantes,referenciada à consulta de Gastrenterologia por queixasde desconforto abdominal inespecífico, persistente e

rectorragias esporádicas.Iniciou o estudo complementar através da realizaçãode ultrassonografia abdominal que evidenciou, na es-pessura da parede cólica múltiplas interfacesecogénicas em provável relação com espaços gaso-sos (Imagens 1 e 2).

Imagem 1 e 2 - Achados ultrassonográficos

Na colonoscopia observaram-se entre os 50 e os 80 cmda margem anal, múltiplas formações pseudopolipóidesde aspecto quístico, com cerca de 1cm, moles ao toque

da pinça de biópsia, aspectos compatíveis comPneumatosis coli (Imagens 3 e 4).

Imagem 3 e 4 - Aspectos endoscópicos

Pneumatosis coli: endoscopic aspects and some ultrasound findings

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O segundo, refere-se a uma doente do sexo feminino, com70 anos e antecedentes de colecistectomia laparoscópica,hernioplastia incisional ventral, histerectomia total,anexectomia bilateral, fistulectomia anal e hemorroidectomia

que realizou colonoscopia por rectorragias esporádicas, ve-rificando-se achados endoscópicos sobreponíveis aos docaso anterior (Imagens 5 e 6).

IImagem 5 e 6 - Aspectos endoscópicos

Puncionaram-se algumas das formações nodulares de as-pecto translúcido, sugestivo da presença de ar na

submucosa, constatando-se o seu esvaziamento, o que con-firmou o diagnóstico (Imagens 7 e 8).

Imagem 7 e 8 - Aspectos endoscópicos após punção

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Relativamente à primeira doente não se identificaram facto-res risco para Pneumatosis coli, inferindo-se a sua prováveletiologia idiopática. No segundo caso, a etiologia estará emprovável relação com os múltiplos antecedentes cirúrgicosda doente.

COMENTÁRIOSA Pneumatosis coli é uma entidade clínica rara, que secaracteriza pela presença de múltiplas formações deconteúdo gasoso a nível da submucosa ou subserosada parede do cólon.Classifica-se em idiopática (15%) ou secundária (85%).Admite-se, na forma secundária, uma relação causal comdoença pulmonar obstrutiva crónica, conectivites,

amiloidose, colites infecciosas, oclusão intestinal, isquémia,Doença de Crohn, fármacos ou iatrogenia cirúrgica /endoscópica.Nos adultos é mais frequente entre a 5ª e 8ª década devida. Genericamente é uma doença benigna eassintomática, constituindo um achado endoscópico. Oespectro de manifestações clínicas pode compreenderdor abdominal, obstipação, oclusão intestinal, diarreia,tenesmo, falsas vontades e hemorragia digestiva.Dado que até 50% dos casos regride espontaneamente,muitas vezes opta-se por uma conduta expectante.Os casos descritos, ilustram, assim, um diagnóstico raro,documentado por aspectos ultrassonográficos eendoscópicos característicos.

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EDITORIAL

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Introdução: A tuberculose, uma das doenças mais anti-gas que acomete o ser humano, constitui importante cau-sa de morte em todo o mundo. Esta entidade nosológicaé provocada pelo bacilo ácido álcool-resistente (BARR),Mycobacterium tuberculosis, podendo apresentar-se comoinfecção pulmonar localizada ou ter distribuição sistémica.A conjugação dos dados clínicos, laboratoriais eimagiológicos com a suspeição epidemiológica constituia sua abordagem diagnóstica. É fundamental a brevidadeno diagnóstico diferencial com outras entidades infeccio-sas e não infecciosas com intuito de iniciar terapêuticaadequada e minimizar os riscos de transmissão. Segundoa Organização Mundial de Saúde a sua incidência tem di-minuído na última década. Em Portugal, a incidência destapatologia é elevada com 21 casos por cada 100000 habi-tantes. Analisando retrospectivamente na Unidade Localde Saúde de Castelo Branco, constatou-se uma duplica-ção do número de casos diagnosticados nos últimos 3anos (passando de aproximadamente 1 a 2 casos para 4 a6 por ano) em relação aos anos anteriores.Caso clínico: Doente do sexo masculino, de 31 anos, comantecedentes de perfuração de úlcera gástrica operada há1 ano, alcoolismo em abstinência há 1 ano e tabagismoactivo marcado (30UMA), recorreu ao SU por quadro clíni-co caracterizado por tosse produtiva com expectoraçãomuco-purulenta há aproximadamente 4 meses acompa-nhado de dispneia, com agravamento nos últimos dias.Negou febre, astenia, anorexia, hemoptises ou outros sin-

tomas como dor torácica ou sudorese noturna. Negouconsumo de drogas ou alergias conhecidas. Calceteirode profissão. Analiticamente de destacar leucocitose comneutrofilia e PCR elevada. A radiografia torácica eviden-ciou infiltrado nodular bilateral nos ápices com nívelhidroáereo, tendo ficado internado para esclarecimentoetiológico. Do estudo efectuado de salientar serologiaspara VIH negativas, culturas da expectoração positivapara BAAR e coloração Ziehl-Neelsen positiva. Atomografia computadorizada torácica identificou imagensquísticas aéreas com parede espessa e irregular e con-teúdo gasoso, nos lobos superiores em ambos os pul-mões traduzindo cavidades, aspectos concordantes coma suspeita clínica de tuberculose pulmonar. O doente fi-cou internado em isolamento respiratório, comantibioticoterapia quádrupla preconizada. Verificou-semelhoria clínica, analítica e imagiológica e desapareci-mento de BAAR nas culturas da expectoração ao 26º diade internamento. Não se registaram reacções adversas àterapêutica instituída; Foi encaminhado para o Serviçode Luta Anti-tuberculosa (SLAT) para seguimento e conti-nuação do tratamento.Conclusão: O objectivo deste caso clínico foi não só alertar

para a infecção por Mycobacterium tuberculosis como enti-

dade nosológica ainda presente nos nossos dias e em cres-

cente incidência na nossa Unidade Local de Saúde como

enfatizar a importância deste diagnóstico inserido no de-

vido contexto socio-epidemiológico.

Enquadramento: A Hiperidrose, condição caracteriza-da por sudorese excessiva da requerida para ahomeostasia térmica, pode afetar todo o corpo (gene-ralizada) ou uma área localizada (focal). Esta pode serprimária (ou idiopática) e secundária, exercendo grande

impacto na qualidade de vida do doente. O objetivodeste poster é reportar um caso de Hiperidrose PrimáriaFocal, mostrando as suas consequências nas relaçõessócio-profissionais e a importância de uma correta abor-dagem por parte do Médico de Família.

TUBERCULOSE PULMONAR – UMA DOENÇA AINDA ACTUALCátia Leitão, Daniela Franco, Elena Pirtac, Cecilia Moreno, João FreixoServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

POSTERS

HIPERIDROSE – QUANDO A SUDORESE É UM PROBLEMAFilipa Candeias SantosUCSP 3 – S. Miguel Cuidar, ULSCB, EPE

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Contexto do caso: Mulher de 23 anos, caucasiana, en-fermeira veterinária, parte de uma família nuclear funcio-nal na primeira fase do ciclo de Duvall, recorreu à con-sulta por sudorese excessiva nas palmas das mãos. Re-portou queixas desde a infância, sobretudo em condi-ções de stress e temperaturas elevadas; negou oenvolvimento de outras áreas do corpo ou outros sinto-mas como suores ncturnos. A história familiar éirrelevante. Quando questionada acerca da severidadedos sintomas, através da Hyperhidrosis Disease SeverityScale, respondeu 3 em 4 respostas possíveis, indican-do doença severa, pouco tolerada e que interfere fre-quentemente nas atividades de vida diárias. Ao longodo tempo a sua capacidade para lidar com este pro-blema não melhorou. No exame objetivo apresentava

sudorese das palmas e ligeira maceração da pele. Aná-lises laboratoriais requeridas sem alterações, excluíramcausas secundárias. Após o diagnóstico a doente recu-sou cirurgia e optou por uma terapêutica alternativa(acupunctura), uma vez já ter feito um tratamento pré-vio com agentes tópicos sem resultados. Até ao mo-mento iniciou sessões de acupunctura, ainda semmelhoria da sintomatologia.Discussão: Este caso demonstra o impacto que estedistúrbio tem nas atividades diárias do doente e as suasmarcadas consequências psicossociais. Ilustra tambéma importância do Médico de Família na correta gestãodestes casos, dada a dificuldade na obtenção de resul-tados terapêuticos satisfatórios, lidando com as expec-tativas do doente.

Introdução: Paralisia isolada completa do nervooculomotor resulta em exotropia (desvio externo do olhoe inabilidade para aduzir), diplopia e ptose palpebral,midríase dolorosa. Em adultos, as principais causas delesão isolada do III são: isquemia, 19 - 49 %; aneurismavascular, 20 - 30 %; trauma, 11 - 15 %; neoplasia, 4 - 18%.A de origem isquêmica ocorre mais comumente nos pa-cientes idosos, frequentemente associada a diabetesmellitus, hipertensão arterial e arteriosclerose. Já osaneurismas acometem em geral pacientes mais novos,sendo na grande maioria originários da artéria comunicanteposterior. A evolução mais frequente neste tipo de pato-logia é a regressão espontânea ou a correcção cirúrgica.Caso clínico: M.M, sexo masculino, 86 anos de idade,com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, obe-sidade e hábitos alcoólicos marcados. Trazido ao SUpor prostração após ter sido encontrado caído no do-micílio com traumatismo craniano. Referia ainda fotofobiaacentuada. Objectivamente: Corado, hidratado, eupneicosem sinais de dificuldade respiratória com boas satura-ções periféricas, hipertenso, prostrado, reactivo aestimulação dolorosa, discurso verbal e resposta motoramantidas. Conjuntivite exsudativa bilateral, ptosepalpebral bilateral, midriase a direita, não reactiva. Semsinais meningeos. Auscultação pulmonar com murmúriovesicular diminuído globalmente sem ruídos adventíci-os. Auscultação cardíaca de referir apenas taquiarritmia.A telerradiografia do tórax mostrava um reforço retículo-intersticial bilaterale o electrocardiograma revelou

fibrilho-flutter.Ecocardiograma evidenciava alargamento moderado daaurícula esquerda. Válvula mitral fibrosada com área fun-cional de 4 cm. Hipertrofia das paredes do ventrículoesquerdo e função comprometida. A tomografia crânio-encefalica evidenciava múltiplas hipodensidadesperiventriculares, com extensão aos centros semiovais,em relação com lesões vasculares de naturezamicroangiopática. Lacunas vasculares talâmicas elenticulares bilateralmente, bem como pônticaparamediana direita. Angiotomografia das artérias cere-brais mostrou calcificações ateromatosas dos bulboscarótideos, sem estenoses hemodinamicamente signifi-cativas associadas. Tortuosidade do trajecto distal dascarótidas internas.Medicado com cloranfenicol por conjuntivite bilateralcom melhoria do processo inflamatório mantendofotofobia, ptose palpebral e estrabismo divergente bila-teral. Por suspeita da paralisia do nervo oculomotor foiavaliado pela oftalmologia que confirma o diagnosticoe inicia o tratamento com Vidisic gel.Discussão: As lesões do oculomotor podem ocorrerem diferentes pontos de seu trajeto. O espectro de do-enças que podem envolvê-lo é bastante amplo e o di-agnóstico diferencial depende da idade e do quadro clí-nico, que com frequência e bastante inespecífico. Osmétodos de imagem são, portanto, peça indispensávelna avaliação destes pacientes, contribuindo de formadecisiva no diagnóstico e planeamento da conduta.

PARALISIA ISOLADA COMPLETA DO NERVO OCULOMOTORElena Pirtac, Daniela Franco, Cátia Leitão, Nulita Lourenço, Paulo Costa, João FreixoServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

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Introdução: Define-se como Pé diabético: “Alteraçãoclínica de base etiopatogénica, a neuropatia, induzida pelahiperglicemia mantida que, pode ou não estar associadaa isquémia ou a desencadeante traumático prévio, e queem última instância, produz lesão e/ou ulceração do pé”.É uma das complicações mais graves da Diabetes, sendoum dos principais motivos de internamento e um impor-tante problema de saúde pública. Estima-se que é res-ponsável por 40 a 60% das amputações de causa nãotraumática. Actualmente, a terapia de pressão negativa,tem sido uma ferramenta fundamental no auxílio da cica-trização de feridas complexas e infectadas que caracteri-zam geralmente o Pé Diabético.Caso Clínico:Homem de 55 anos, recorreu ao SU porapresentar infecção com edema, deformação, áreas degangrena e necrose, descarga purulenta e cheiro fétidoa nível do hállux direito. Segundo o doente o quadroiniciou-se por um pequena úlcera na face posterior dohállux com agravamento em 10 dias.Trata-se de um doente com antecedentes pessoais deDiabetes Mellitus não insulino-tratado, medicado em

Introdução: Os divertículos duodenais são lesões ad-quiridas formados por protrusão da mucosa e submucosaatravés de um defeito na camada muscular da parededuodenal. Depois do cólon, o duodeno é o local maiscomum de formação de divertículos. A incidência dosdivertículos em séries de autópsias varia entre 6 e 22% eé de 5% nos exames radiográficos do tratogastrointestinal. São raros antes dos 30 anos de idade ea incidência aumenta com a idade.Objectivo: Apresentar um caso clínico de Divertículo

Duodenal Hemorrágico.Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 78 anos,recorre ao SU por dor abdominal nos quadrantes direi-tos, vómitos e hematemeses com cerca de 7 horas deevolução. EDA: 10.01.2012-volumoso divertículoduodenal com bezoar no seu interior; várias tentati-vas de extração sem sucesso. TAC abdominal:divertículo duodenal com 61x50 mm. Durante o

internamento o doente apresentou hemorragia diges-tiva alta, tendo origem no divertículo duodenal. FeitaEDA com tentativas de hemóstase endoscópica semsucesso. O doente foi intervencionado de urgência eintraoperatoriamente identificou-se divertículoduodenal sangrante com bezoar intraluminal. Foi efec-tuada remoção de bezoar e injecção de esclerosante.Ao 4º dia pós-operatório apresentou recidiva de he-morragia não controlável por endoscopia. Submetidoa nova cirurgia sendo efectuado diverticulectomia. Semcomplicações no pós-operatório. Teve alta no 20º diapós-operatório.Conclusão: A maioria dos divertículos são extraluminaise localizados na segunda porção do duodeno. Mais de90%são assintomáticos e só em 10% dos casos apre-sentam sintomas. O tratamento cirúrgico está indicadoem casos de complicações do divertículo; perfuração,hemorragia, obstrução ou fístula.

PÉ DIABÉTICO – UM PASSO DE SUCESSOVanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Pedro Silva Vaz, Horácio Perez, Aida Paulino, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE

ambulatório com Zomarist e Tromalyt e com um maucontrolo glicémico. Nesse contexto, é internado no ser-viço de cirurgia geral com o diagnóstico de Pé Diabéti-co. Assumiu-se como opção terapêutica antibioterapiaEV dupla com Ertapenem e Linezolide e subsequentedesarticulação do hallux. No pós-operatório imediatooptou-se por cuidados de penso com sistema de pres-são negativa. Ao 27º dia de internamento por evoluçãoclínica e cicatricial favorável o doente teve alta para odomicílio com sistema de pressão negativa portátildisponibilizado pelo serviço de cirurgia. Realizou na to-talidade 56 dias de Vácuoterapia com excelentes resul-tados cicatriciais e redução substancial da ferida opera-tória. O Doente mantem seguimento pela consulta de Pédiabético do HAL.Comentários: Os autores pretendem com este traba-lho, salientar as vantagens da Vacuoterapia, pela capa-cidade de acelerar o processo de cicatrização e contro-lar a propagação da infecção em feridas complexas. Comeste sistema proporcionamos ao doente uma melhorqualidade de vida e redução do tempo de internamento.

DIVERTÍCULO DUODENAL HEMORRÁGICO. CASO CLÍNICO.Sergiu Usurelu, Vanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Gina Melo, Luís Silveira, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE

63REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-73

Introdução: A causa mais frequente de traumatismo ab-dominal penetrante (T.A.P.) são as lesões provocadas porarma de fogo (64%) seguindo-se os ferimentos por armabranca (31%). O T.A.P. é mais frequente no sexo masculino.Os orgãos habitualmente lesados neste tipo de traumatismosão: o fígado (40%), o intestino delgado (30%), diafragma(15%) e o cólon (15%). A abordagem do T.A.P. tem evoluídomuito ao longo dos anos, anteriormente era tratado de for-ma expectante e era fatal na maioria dos casos. A introdu-ção de modernos exames complementares, como a TC, FASTe Laparoscopia contribuíram para diminuir a mortalidade. OFAST ganhou preponderância na avaliação do T.A.P por serum método rápido, acessível, não invasivo e reprodutível.As feridas da parede abdominal anterior podem ser explo-radas localmente, de forma a determinar a integridade doperitoneu. Relativamente a feridas do flanco e dorso, a TC éo exame de escolha. A cirurgia está indicada no caso deinstabilidade hemodinâmica, reacção peritoneal eevisceração. Na cirurgia é essencial o controlo do focohemorrágico, a identificação de lesões, o controlo da con-

taminação e a reconstrução se possível.

Caso Clínico: Doente do sexo feminino 69 anos trazida

ao S.U. pela V.M.E.R . Foi encontrada em casa com

ferimentos penetrantes da parede abdominal, provavelmen-

te auto inflingidos por arma branca. Dos antecedentes, a

realçar doença psiquiátrica com várias tentativas de suicí-

dio. À entrada a doente encontrava-se hemodinamicamente

estável, com vários ferimentos penetrantes da parede ab-

dominal e na linha média com exteriorização de intestino

delgado. Realizada na sala de emergência FAST em que

não se observou líquido livre. Procedeu-se a laparotomia

com exploração da cavidade, tendo constatado-se

laceração do mesentério, sem lesão visceral. Submetida a

rafia do mesentério e sutura da parede abdominal. Pós

operatório decorreu sem intercorrências, tendo o apoio

da Psiquiatria com ajuste da medicação.

Comentários: Os autores pretendem apresentar um

caso clínico de traumatismo abdominal penetrante e uma

das abordagens que se pode adoptar nessas situações.

Introdução: Friedrich E. Krukenberg descreveu esta en-tidade em 1895, como sendo um tumor bilateral do ová-rio e diferenciou-o dos tumores quísticos, pensando quese tratava de um sarcoma. É uma metástese do tractogastro intestinal, constituindo cerca de 1-2% de todosos tumores do ovário. É raro na menopausa. A maioriados casos é de origem gástrica, cerca de 70%. Por vezeso tumor gástrico é de pequenas dimensões e permane-ce por diagnosticar muitos anos após a ooforectomia.O tumor primitivo só é diagnosticado em 50% dos ca-sos. Os sintomas são inespecíficos. A evolução clínica écaracterizada por um crescimento rápido, processo queé habitualmente bilateral e é acompanhado de ascite. Odiagnóstico precoce e tratamento é a única esperança.Apresenta um mau prognóstico, com uma baixa sobre-vivência ao ano.Caso Clínico: Doente do sexo feminino 74 anos, inter-nada por quadro de astenia, emagrecimento, vómitos edistensão abdominal com uma evolução de 4 meses.Foi realizada ecografia que evidenciou aumento das di-

mensões anexiais e imagens sugestivas de implantesperitoneais. A TC mostrou exuberantes massas anexiaisde tipo misto, atingindo cerca 16x13 cm a direita e12.5x7cm a esquerda (sendo o componente sólido maisexpressivo do lado esquerdo), coexistindo volumosaascite associada a carcinomatose. Os marcadorestumorais foram os seguintes CEA 6.96, CA 19.9-91.78,AFP 2, CA 125-331.6. Foi submetida a laparotomia, ten-do-se realizado anexectomia bilateral e biópsia de im-plantes peritoneais e do grande epiploon. A anatomiapatológica revelou metastização ovárica bilateral eadenocarcinoma bem diferenciado cujas característicasmorfológicas e imuno histoquimicas apontam como pri-meira hipótese para tumor primário colo rectal. RealizouEDA que revelou úlcera com 9mm de fundo branco naface anterior do antro, sem estigmas de hemorragia re-cente. A colonoscopia não evidenciou lesões no cego,cólon ascendente, transverso, descendente, sigma e rec-to. Doente veio a falecer 3meses após a cirurgia.Comentários finais: O tumor de Krukenberg é uma

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE. E AGORA?Sara Correia, Aida Paulino, Pires Robalo, Gina Melo, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE

TUMOR DE KRUKENBERGSara Correia, Pedro Silva Vaz, Gina Melo, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE

Introdução: O Boom Festival é um evento que se reali-

za no distrito de Castelo Branco, a cada dois anos no

mês de Agosto. Este evento multicultural reúne partici-

pantes de mais de cem nacionalidades diferentes. De

acordo com as características deste evento, torna-se

necessário um trabalho de prevenção de doenças

transmissíveis bem como da farmacoterapia associada

às mesmas.

A ULSCB é a principal unidade de saúde e cuidados dife-renciados que serve os intervenientes deste evento, ten-do assim surgido a necessidade de intervenção anteci-pada, com consequente reforço de vacinas, antídotos eantibioterapia.Objectivo: Conhecer a farmacoterapia usada nos ca-sos atendidos no serviço de urgência da ULSCB durantea vigilância epidemiológica do Boom Festival Portugal.Material e Métodos: Foram analisados todos os 60casos de indivíduos que se deslocaram ao serviço de

urgência da ULSCB, durante o período em que ocorreu a

vigilância epidemiológica do Boom Festival. Os dados

foram obtidos através de recolhas de amostras biológi-

cas no local e por preenchimento de um questionário devigilância epidemiológica.

Resultados: Verificou-se que a maioria dos casos de

deslocação á urgência foram devidos a traumatismo(28%), patologia gastrointestinal (28%) e dor (23%). Os

doentes analisados eram maioritariamente homens com

idades compreendidas entre os 15 e os 30 anos.A classe de fármacos mais usados foram analgésicos

(28%), fluidoterapia (17%) e antibioterapia (16%).Conclusão: O Boom Festival 2012 ocorreu no mesmolocal e condições que a edição de 2010. É de salientarque os casos do presente ano foram de menor gravida-de que os de 2010, não tendo sido registadosinternamentos na unidade de cuidados intensivos daULSCB, bem como de doenças transmissíveis graves.Foi registado um grande número de patologiagastrointestinal.

entidade rara, constituindo cerca 1-2% dos tumoresdo ovário. O caso clínico apresentado é ainda maisraro, por se tratar de uma doente com 74 anos. Amaioria dos casos é de origem gástrica, o que não seaplica a esta situação. O tumor primitivo permaneceu

por diagnosticar, o que se verifica em 50% dos casos.Reforçar que o diagnóstico precoce e tratamento é aúnica esperança. Apresenta um mau prognóstico, in-felizmente neste caso a doente faleceu no 3ºmês pósoperatório.

BOOM FESTIVAL 2012 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGIACarvalho MS, Baptista AF, Ladeira A, Mateus MJ, Queimado A, Serrasqueiro JUnidade de Saúde Pública / Serviço de Farmácia, ULSCB, EPE

Introdução: O carcinoma cuniculatum, também co-nhecido como carcinoma verrucoso é um tumorexoendofítico de baixo grau. É um tumor raro alta-mente queratinizante, localmente agressivo e que ra-ramente metastiza. Tem um crescimento indolente eo aspecto hiperqueratósico deve levar a suspeitardeste tipo de tumor. Além da localização no pé, podetambém encontrar-se na cavidade oral e anogenital.Tipicamente ocorre no sexo masculino entre a 4ª e 6ªdécada. Tem que se estabelecer o diagnóstico dife-rencial com verruga plantar, melanoma amelonocitico

e queratoacantoma. O tratamento é cirúrgico. Está as-sociado a uma baixa taxa de recorrência.Caso Clínico: Doente do sexo feminino 67 anos enviadaà consulta de Cirurgia por lesão exofitica do 1º espaçointerdigital do pé esquerdo. Doente referia aparecimentode lesão há cerca de 4meses, com crescimento progres-sivo. Foi submetida a exérese alargada da lesão comdesarticulação do 1º dedo do pé esquerdo. Assistiu-se auma boa evolução pós operatória, sem intercorrências.Doente a ser acompanhada em consulta de Cirurgia, semevidência de recidiva

TUMOR CUNICALATUMSara Correia, Sergiu Usurelu, Horácio Perez, Gina Melo, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral ULSCB, EPE

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7364

Introdução: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é aobstrução aguda da circulação arterial pulmonar pelainstalação de coágulos sanguíneos. Os sintomas sãovariados, simulando por vezes outras patologias doforo respiratório, que tem como consequência o atra-so no diagnóstico.Caso Clínico: Doente de 61 anos, hipertensa e comcrises frequentes de ansiedade. Recorreu ao SU porsensação de dispneia, cansaço para médios esforços.Tinha sido medicada, 8 dias antes, comAmoxicilina+Ácido Clavulânico e Acetilcisteína porsuspeita de infecção respiratória. Foi reobservada e,mais uma vez as suas queixas foram interpretadascomo uma crise de ansiedade. À entrada, no SU, adoente encontrava-se consciente, ansiosa, apirética,eupneica em repouso, sem sinais de dificuldade res-piratória. Apresentava hipotensão e com fervores nabase pulmonar esquerda. Ao deslocar-se ao WC temepisódio de síncope, com paragem cardio-respirató-r ia, real izam-se manobras de ressuscitaçãocardiorrespiratórias e é conectada prótese ventilatoria

A GRANDE SIMULADORANádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Eufémia Calmeiro, Rosa SilvaServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

para ventilação assistida. Do ponto de vista analíti-co salienta-se na 1º vinda ao SU LDH>2000; na 2ªvinda D-dimero 12, ECG com alteração darepolarização ventricular compactiveis com sobrecar-ga e/ou isquemia antero-lateral com inversão da ondaT DE V1-V4 e a AngioTC revelou tromboembolismomaciço bilateral. Foi submetida a fibrinólise comactivador do plasminogênio tecidual recombinante(Alteplase) sem intercorrencias. Actualmente, a doen-te realiza a sua AVD sem dificuldades.Comentários: Os autores pretendem com este casochamar atenção para a apresentação clinica quer noque concerne às queixas quer no que diz respeitoaos achados analíticos. A ansiedade é interpretadacom justif icação das queixas respiratóriasinespecíficas, dissimulando o diagnostico de TEP.Assim uma história clinica detalhada e atenta podeconduzir à suspeita de TEP e à realização dos exa-mes complementares necessários para sua confirma-ção e tratamento precoce com vista a diminuiçãomorbimortalidade.

Introdução: A dissecção da artéria carótida interna nosseus segmentos extra e intracranianos causa cerca de2% dos acidentes vasculares isquémicos (AVC), atingeparticularmente o jovem, sem factores de risco cérebro-vasculares conhecidos. Na literatura, está descrita umamaior frequência desta patologia entre os 30 e os 50anos de idade, sem predomínio de sexo. Os segmentosextracranianos são os mais frequentemente atingidos.Caso Clínico: Doente de 55 anos de idade, caucasiana,com hipercolesterolemia não medicada. Recorreu aoserviço de urgência por quadro de instalação súbitacaracterizado por: lipotimia e alteração da força mus-cular á esquerda. Fazia exercício físico moderado ebicicleta ergométrica. A Tomografia Computorizadacrânio-encefálica às 6-7 horas apos o início das quei-xas não revelou alterações. AngioTAC cerebral e dosvasos cervicais às 48h mostra presença de marcada

DISSECÇÃO CAROTÍDEANádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Paulo Costa, Rosa SilvaServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

diminuição do fluxo na artéria carótida interna direita,que se faz de modo gradual do seu terço inferior, sen-do praticamente filiforme e no limite de resolução datécnica utilizada nos dois terços superiores do seusegmento cervical, com aspecto em bico de lápis, for-temente sugestivo de dissecção carotídea. A doentefoi submetida a fibrinólise com alteplase, semintercorrência.Discussão: Os autores pretendem chamar a atençãopara esta entidade clinica que deverá ser sempre co-locada na presença quadros neurológicos de apareci-mento súbito em idades jovens, pelo que a realizaçãode angioTAC com imagens vasculares dos vasoscervicais deverá ser sempre solicitada. É importante apresença de determinadas queixas cefaleias que po-dem levantar a suspeita de dissecção, apesar de nes-te caso clinico não haver referencia as cefaleias.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7365

Introdução: O acidente vascular cerebral (AVC) é asegunda principal causa de morte a nível mundial., tor-nando-se importante o conhecimento básico dafisiopatologia e do quadro clínico para se estabelecercondutas rápidas e adequadas. Segundo estimativasda OMS, de 2005, o AVC foi responsável por 5.7 mi-lhões de mortes em todo mundo. Equivalente a 9.9%de todos os óbitos. Mais de 80% dessas mortes ocor-rem em pessoas com menos de 70 anos de idade. OTC-CE é o método de eleição para o diagnóstico des-ta entidade.Caso Clínico: Mulher de 40 anos com antecedentesde alcoolismo crónico, encontrada caída na via públi-ca, após crise convulsiva. Accionada a equipa de emer-gência médica que encontra a doente comatosa,hemiparesia direita, desvio do olhar para o ladoparético; variando movimentos oculares entredesconjunção em estrabismo divergente, alternado

AVC HEMORRÁGICONádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Rosa SilvaServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

com desvio oblíquo e resposta motora a esboçardescerebração à direita com rigidez da nuca, valorestensionais elevados 200/100 mmHg. A tomografiacomputorizada crânio-encefálica revelou extensa he-morragia têmporo-nuclear esquerda e com extensãoinfra/suprajacente, assim como condicionando roturaintraventricular. Condiciona marcado efeito massa comherniação subfálcica/desvio contralateral da linhamédia e dilatação hidrocefálica do ventrículocontralateral.Comentários: Segundo a literatura as mulheres têmmais probabilidades de sofrerem derrames cerebraisque os homens se situarmos a meia idade como topoda analise, o que indica que este fato pode ter rela-ção com doenças cardíacas e o aumento de peso. Nocaso apresentado o consumo excessivo e continuadode bebidas alcoólicas joga papel preponderante nodesenvolvimento desta entidade.

Introdução: A Trombose Venosa Cerebral (TVC) é umadoença rara e potencialmente fatal, corresponde a cer-ca de 0,5% dos casos de acidente vascular cerebral. Noentanto, acredita-se que estará sub diagnosticada. O seudiagnóstico precoce requer um grau elevado de suspei-ta clínica e estudo imagiológico apropriado. Estima-serecuperação sem sequelas em cerca de 70% dos casos;dos 30% restantes, cerca de 1/3 morrem e 2/3 perma-necem com sequelas neurológicas leves a moderadas.O índice de recidiva de TVC a longo prazo é de aproxi-madamente 20%. Os anticoncepcionais orais (ACO) cons-tituem um factor de risco conhecido de TVC, corrobora-do pelo índice crescente de TVC entre mulheres na ida-de fértil desde a introdução dos anticoncepcionais orais,com índices estáveis observados entre os homens damesma idade.Caso Clínico: Mulher de 38 anos, com queixas decefaleias de inicio súbito, com cerca de 24 h de evolu-ção, que não cedia a toma de analgésico. Trazida aoserviço de urgência com agitação psicomotora e confu-são mental. Sem história de traumatismo craneano. Ne-gava uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas. Medica-

TROMBOSE VENOSA CENTRALNádia Camate, Carlos Pimentel, Daniela Alves, Paulo Costal, Miguel Cordeiro, Rosa SilvaServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

ção habitual com ACO há mais de 10 anos. À entrada:doente consciente em mutismo, não obedecia a ordenssimples e nem estabelecia qualquer contacto, episódioconvulsivo, tónico-clónico generalizado, sem incontinên-cia de esfíncteres, pupilas anisocóricas OD>OE, reactivas,o exame neurológico não revelou qualquer alteraçãoneurológica focal. A tomografia computarizada crânio-encefálica extensa trombose venosa que se estendedesde o segmento visível da veia jugular interna esquer-da, atravessando o seio sigmóide até ao seio transversodeste lado. Autoimunidade e estudo das vasculites nãorevelou alterações.Comentários: De acordo com a literatura, também nestecaso clinico a TVC surgiu numa mulher jovem que faziaACO, tendo recuperado totalmente do evento vascular.Os autores salientam a necessidade de averiguar a pre-sença de medicação hormonal para além de outros fac-tores, como tabaco e história pessoal e familiar de do-enças auto-imunes. A doente foi tratada com analgési-cos e heparina de baixo peso molecular, actualmentemedicada com varfarina e proposto outro método anti-concepcional.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7366

Introdução: A Síndrome de Goodpasture é uma patologiarara, com uma incidência entre 0,5 e 1 caso/milhão de pes-soas/ano, mediada pelo sistema imunológico, na qualanticorpos circulantes são direcionados contra as regiõesnão colagenosas (NC) da cadeia alfa-3 do colágeno tipo IVda membrana basal dos glomérulos e alvéolos, causandoglomerulonefrite progressiva e hemorragia pulmonar. Cercade 1/3 dos doentes apresentam glomerulonefrite isolada –doença de anti-membrana basal glomerular, que é respon-sável por mais de 20% dos casos de insuficiência renal agu-da devido à glomerulonefrite rapidamente progressiva. Adoença apresenta maior prevalência na população branca,com distribuição etária bimodal (terceira e sexta décadas) eleve predominância no sexo masculino.Caso Clínico: Doente de 40 anos, caucasiano, sem ante-cedentes pessoais de relevo. Recorreu ao SU do Hospitalde Vila Franca de Xira por febre precedida de arrepios defrio, disúria, polaquiúria, urgência miccional e hematúriamacroscópica com 4 dias de evolução. Ao exame físicosalientava-se Murphy renal positivo à direita, não apresen-tando outras alterações. Analiticamente: ureia - 130mg/dl,creatinina - 4,0 mg/dl, função hepática normal com billirubinaligeiramente aumentado (1,4), Hb de 12.5g/dL. ASU: urinaturva com proteinuria de 500, 2+ de hemoglobina, 25leucócitos. Ecografia renal: rins de dimensões normais,hiperecogenicidade sinusal, espessura cortical mantida. Du-

UM CASO DE DOENÇA ANTI-MEMBRANA BASAL GLOMERULARAnzhela Chernovska, Isabel Casimiro, Ana Azevedo, Helena VianaServiço de Medicina Interna, Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE e Serviço de Nefrologia, Hospital Curry Cabral, EPE

rante o internamento no HVFX verificou-se redução progres-siva do débito urinário e subida rápida da retenção azotada(ureia 230, creatinina 10mg/dl) e hipercaliemia (K 7.5meq/l)o que motivou a transferência para Serviço de Nefrologiado Hospital Curry Cabral. À entrada o doente apresentava-se febril (38.1ºC), com murphy renal positivo à direita, semoutras alterações ao exame objetivo. Iniciou programa dehemodiálise. Por persistência da febre suspendeu-se ATB queo doente estava a fazer desde o início do internamento(amoxicilina/ac clavulanico) e iniciou Meropenem. Examesbacteriológicos (urina e sangue) sempre negativos. Em 03/02 foi submetido a biopsia renal que mostrouglomerulonefrite com 100% de crescentes e depósitos line-ares de IgG. Do estudo imunológico salientava-se ac anti-GBM 197 (normal<20). O tratamento foi com pulsos demetilprednisolona, seguido de prednisolona oral 60gm/dldurante 46 dias. Iniciou depois também ciclofosfamida quefez durante 29 dias (dose que variou entre 100 e 200 mg/dia). Começou plasmaferese a 09 de Fevereiro e fez no total11 sessões, 7 seguidas e as restantes alternadas. Verificou-se apirexia ao primeiro dia de corticoterapia e manteve-seapirético durante todo o internamento. Nesse período, odoente apresentava oligo-anúria, com diurese máxima/dia200cc, manteve retenção azotada grave. Recebeu alta hos-pitalar clinicamente estável, para seguir hemodiálise no cen-tro de diálise.

Introdução: A gota é uma patologia muito frequente ca-racterizada por hiperucicemia e pela deposição de cristaisde monourato de sódio nos tecidos, o que origina destrui-ção articular, desenvolvimento de tofos e incapacidade fun-cional. Em Portugal, o alopurinol é o tratamentohipouricemiante de eleição e, apesar de bem tolerado pelamaioria dos doentes, pode originar reacções dehipersensibilidade muito graves (0,4%). Nas formas ligeiras adessensibilização oral pode ser tentada.Caso Clínico: Homem de 51 anos, com antecedentes dehiperuricemia desde há 15 anos, e de várias crises de gotadesde então. Recorreu ao Serviço de urgência por sinaisinflamatórios com deformidade exuberante das mãos e pése com incapacidade funcional marcada por tofos gotosos

ALERGIA AO ALOPURINOL: COMO PREVENIR AS CRISES DE GOTA?Daniela Franco, Cátia Leitão, Cecilia MorenoServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

múltiplos nessas regiões. Referia intolerância ao alopurinol,com reacção de Stevens-Johnson prévia, pelo que não serealizou a dessensibilização. Nos exames complementaresde diagnóstico salienta-se PCR 254,7 mg/L, Ácido úrico 8,4mg/dL e VS 110mm. Rx artropatia destrutiva em várias arti-culações dos pés e mãos. Foi medicado com colchicina,naproxeno e corticóides com boa evolução clínica, emboramantêm a incapacidade funcional.Discussão: Os autores pretendem chamar a atenção sobrea dificuldade de tratamento de doentes alérgicos aoalopurinol, já que não se comercializa em Portugal terapêu-ticas como o febuxostat, disponível em outros países euro-peus e EUA. E se encontrarem pouco disponíveis para estescasos terapêuticas como o rasburicase e o pegloticase.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7367

COMUNICAÇÕESORAIS

Introdução: Os Schwannomas, também conhecidos comoneurinomas ou neurilemomas são tumores raros, de cresci-mento lento, da família dos tumores gastrointestinaismesenquimatosos e representam 0.2% dos tumores gás-tricos. Têm origem na bainha de Schwann das fibras ner-vosas. Estes tumores podem ter origem em qualquer localdo tracto gastro-intestinal. Embora mais frequentes no es-tômago (60-70%), podem ter origem no intestino delgado,cólon e recto. A idade de maior incidência é dos 50 aos60 anos com maior incidência no sexo feminino.Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 62 anos, in-ternado no Serviço de Cirurgia com lesão gástricaassintomática, após o exame de rotina. Exame objecti-vo: sem alterações. EDA: lesão submucosa na transição

TUMOR MESENQUIMATOSO GÁSTRICO. CASO CLÍNICOSergiu Usurelu, Sara Correia, Gina Melo, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE

corpo-antro com 25x30mm. Ultrassonografiatransendoscópica: lesão submucosa, sólida,hipoecogénica e heterogénea com origem na camadamuscular; compatível com GIST. O doente e submetidoa gastrectomia subtotal. Sem complicações no pós-ope-ratório. Anatomia patológica: schwannoma benigno.Conclusão: São tumores benignos e a transformaçãomaligna é extremamente rara. A maioria dos tumoressão assintomáticos e o diagnóstico é feito após umaendoscopia indicada por outros motivos, como hemor-ragia digestiva, dor epigástrica ou saciedade precoce.O diagnóstico é histopatológico e imunohistoquímico.O prognóstico é favorável após ressecção cirúrgica etaxa a de recorrência é baixa.

Introdução: A pneumatose cística intestinal é uma pa-tologia rara, de etiologia desconhecida, que se caracte-riza por acumulação de gás em cavidades císticassubserosas ou submucosas em qualquer local do tractogastro-intestinal. É mais frequente no intestino delgado(42%), cólon (36%) e mistos (22%). Os cistos são de tama-nhos variados e o conteúdo gasoso é rico em nitrogé-nio, dióxido de carbono e hidrogénio. Na maioria doscasos, o curso clínico é benigno e autolimitado, emboraem algumas situações possa evoluir clinicamente paracondições graves, como isquemia intestinal, exigindotratamento agressivo de emergência.Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 79 anos, re-corre ao SU por dor abdominal, distensão abdominal,vómitos e diarreia. Ao exame objectivo: Palpação dolo-rosa no epigastro e distensão abdominal. Analitica-

PNEUMATOSE CÍSTICA INTESTINAL. CASO CLÍNICOSergiu Usurelu, Luis Valência, Horacio Perez, Gina Melo, Arnandina LoureiroServiço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE

mente: Leu.9.95; PCR 39.5. RX do abdómen: presençade pneumoperitoneu. Tomografia axial computorizada:confirma-se a presença de pneumoperitoneu compatí-vel com rotura de víscera oca. Intraoperatoriamente ve-rificou-se pneumatose cística do intestino jejuno e semperfuração de víscera oca.Conclusão: A maioria dos casos é assintomática mascerca de 30% são causas de pneumperitoneu espontâ-neo. O diagnóstico pode ser feito durante o exame radi-ológico simples do abdómen, que permite ver a ima-gem que caracteriza a presença de ar na parede intesti-nal. O diagnóstico de pneumoperitôneu sem perfuraçãode víscera oca é raro e difícil, por isso é recomendávelque todos os casos de pneumoperitôneu sejam subme-tidos a cirur-gia de urgência. A resseção intestinal estáindicada em caso de isquemia ou obstrução intestinal.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7368

Introdução e Objectivos: Na patologia renal a biopsiarenal percutânea (BRP) é um instrumento essencial parao diagnóstico, orientação terapêutica e prognóstico. Osautores descrevem a experiência do serviço com as BRP.Métodos: Estudo retrospectivo e descritivo das BRPefectuadas num serviço de Nefrologia, entre 01/01/2004e 31/08/2012. Foi consultada a base de dados pararegisto das BRP, com recolha de dados epidemiológicos,clínicos, analíticos e achados anatomo-patológicos. ABRP foi efectuada sob controle ecográfico, com anestesialocal, através de agulha de punção orientada ao póloinferior do rim; foram todas efectuadas em rim nativo.Resultados: Efectuaram-se 82 BRP, correspondendo a74 doentes (média de 1.1 BRP/doente), 51,2% do sexomasculino; 8 registos correspondem a re-biópsias (4 pormaterial de biópsia insuficiente e 4 por motivos diagnós-ticos/terapêuticos, com tempo médio entre biópsias de26,16 meses); 9 BRP foram excluidas por material insufici-ente; média de idades de 50,84±19,80 anos. Principaismotivos que levaram à realização da BRP: sindromenefrótico (n=33), alterações urinárias assintomáticas (n=22),insuficiência renal aguda ou rapidamente progressiva(n=14), sindrome nefrítico (n=10) e insuficiência renal cró-nica (n=3). Principais achados histopatológicos: nefropatia

BIOPSIA RENAL – CASUÍSTICA DE UM SERVIÇO DE NEFROLOGIARaquel Chorão, Rui Filipe, Catarina Santos, Ernesto RochaServiço de Nefrologia, ULSCB, EPE

lúpica (n=11), glomerulonefrite membranosa (n=7),glomeruloesclerose focal e segmentar (n=8), nefropatiaIgA (n=5), lesões mínimas (n=4), doenças de depósito (n=4),glomerulonefite crónica (n=4), nefropatia diabética (n=3)e necrose tubular aguda e/ou nefrite tubulo-intersticial(n=3). O valor médio de creatinina sérica à data de reali-zação da BR foi de 2,54 mg/dL. As principais complica-ções decorrentes do procedimento foram crise vagal (n=1),hematoma perirrenal (n=5) e retroperitoneal (n=1), em 3com necessidade de tranfusão de concentrado eritrocitário.No follow-up 85,13% ficaram a ser seguidos na consultade Nefrologia, 6,76% entraram em diálise no internamento,5,41% abandonaram o follow-up e 2,71% faleceram; dosque ficaram com seguimento na consulta, 14,3% vieram anecessitar de TSFR, 1,6% faleceram, 63,5% mantêm-se emconsulta e 17,5% abandonaram.Conclusão: A BRP é um procedimento relativamenteseguro, mas não isento de complicações; na nossacasuística a taxa de complicações obtidas é de 7% e onúmero de BRP em que o material foi insuficiente 11%.Os principais motivos para a realização da BRP foi S.Nefrótico (40,2%) e alterações urinárias (26.8%), tal comodescrito em grandes séries (30.8% alterações urinárias e27,1% síndrome nefrótico).

Introdução: A infecção nosocomial constitui uma das maisimportantes causas de morte e aumento da morbilidadenos doentes hospitalizados. A cada momento, mais de1,4 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de com-plicações infecciosas adquiridas no hospital, constituindoum peso significativo tanto para os doentes como para asaúde pública. A vigilância epidemiológica é uma ferra-menta essencial para avaliar o desempenho das institui-ções de saúde com respeito à prevenção das infecçõesnosocomiais e segurança do doente.Objectivos: Estimar a prevalência de infecção associa-da aos cuidados de saúde/infecção hospitalar e uso deantimicrobianos num hospital de agudos/numa unidadelocal de saúde. Descrever os procedimentos invasivos,infecções (localizações/microorganismos incluindomarcadores de resistência antimicrobiana) e prescrição

INFECÇÃO NOSOCOMIAL – CONHECER PARA PREVENIRDaniela Franco, Cátia Leitão, Elena Pirtac, Cecilia MorenoServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

de antimicrobianos (produtos e indicações): por tipo dedoentes e especialidades. Disponibilizar ao hospital uminstrumento padronizado que permita identificar alvospara as intervenções da melhoria da qualidade.Métodos: Para a realização deste estudo descritivo e trans-versal, foi utilizada a versão 4.2. do protocolo desenvolvidopelo grupo de trabalho HELICS III do inquérito de prevalênciade infecções associadas aos cuidados de saúde e utiliza-ção de antimicrobianos nos hospitais de agudos na Europa.A recolha de dados decorreu de 22 de Maio a 6 de Junhode 2012. Foram incluídos no estudo todos os doentes ad-mitidos nas enfermarias até as 8 horas da manhã e que nãotinham tido alta na altura do estudo.Resultados: Caracterização do hospital: O HospitalAmato Lusitano tem uma lotação global de 293 camas,sendo 285 destas camas de agudos. Esta Unidade Local

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de Saúde tem uma média anual de 9229 admissões porano e uma média anual de dias de internamento de69935. Caracterização da população: O número dedoentes abrangidos pelo estudo foi de 165, com umamédia de idades de 66,4 anos, dos quais 57% com ida-de igual ou superior a 70 anos. A distribuição por géneromostrou que 52,7% eram homens.A distribuição dos doentes pelas diferentes áreasassistenciais mostra que 29% se encontravam numa en-fermaria de medicina interna, 17% de cirurgia e 11% deortopedia. Tendo em conta a situação clínica subjacentedestes indivíduos, avaliada através da pontuação deMcCabe, pode-se observar que 41,8% se encontrava emsituação não fatal, enquanto 22,4% numa rapidamentefatal. Os serviços cujos doentes apresentavam situaçãosubjacente mais grave foram a medicina interna, a uni-dade de cuidados intensivos e a cirurgia. Factores de

risco: Identificaram-se como factores de risco a cirur-gia, cateter urinário, periférico ou central e a ventilaçãoinvasiva. Observou-se que 21,8% dos doentes tinha sidosubmetido a cirurgia durante o internamento, 33,3% apre-sentavam cateter urinário, 79,4% cateter periférico, 9,1%cateter central e 3,6% ventilação invasiva. Ao comparardoentes sem qualquer tipo de dispositivo e doentes comtrês ou mais, a prevalência de infecção aumentava de3,8% para 30,9%. Caracterização da antibioterapia:

Verificou-se que cerca de 55,2% dos doentes se encon-travam sob antibioterapia. Das prescrições, 47,3% de-veu-se a infecção adquirida na comunidade, 31,8% ad-quirida em meio hospitalar e a restantes por profilaxiacirúrgica. A distribuição de antibioterapia por serviçomostra que os serviços com maior número de doentes afazer este tratamento foram a UCIP, a urologia e anefrologia. Os antibióticos mais prescritos foramCefalosporinas (24,2%), Quinolonas (21,4%), Carbapenemes(8,6%) e Piperacilina- tazobactam (8,6%).As infecções respiratórias (26,4%), urinárias (12,1%), dapele (9,9%) e a sépsis (7,7%) foram os motivos mais fre-quentes para a prescrição de antibioterapia. Infecçãohospitalar: A taxa de prevalência de infecçãonosocomial foi de 11,8%, sendo esta mais comum nosserviços de UCIP, nefrologia e medicina interna. Tal comoacontece nas infecções adquiridas na comunidade, asinfecções respiratórias, urinárias, da pele e a sepsis fo-ram as mais predominantes. Os microorganismos maisfrequentemente identificados foram: Cândida albicans,SAMR, KlebsiellaPneumoniae e A. Baumanii, o que no totalperfazem 66,8% dos microorganismos identificados.Discussão: Ao comparar-se os dados obtidos no Hospi-

tal Amato Lusitano com outros obtidos num estudo naci-onal em 2010, observou-se uma média de idade superiorno primeiro, sendo a diferença de aproximadamente 10anos. Salientando-se que 61,5% dos doentes tinham ida-de superior a 60 anos, enquanto a nível nacional o valor éde apenas 44,7%. A distribuição por género e por áreasassistenciais são semelhantes às obtidas a nível nacional.Ao comparar a frequência de factores de risco pôde-seobservar que tal como aconteceu a nível nacional, nohospital em estudo o número de dispositivos foi propor-cional à prevalência de infecções nosocomiais. De sali-entar que nos doentes que com 3 ou mais dispositivos ataxa de infecção nosocomial foi de 30,1% a nível nacio-nal, enquanto em Castelo Branco assumiu valores de 85,7%.Verificou-se que cerca de 55,2% dos doentes se encon-travam sob antibioterapia, valor um pouco superior àmédia nacional que ronda os 48,9%.A distribuição de antibioterapia por serviço mostrou que osserviços com maior número de doentes a fazer este trata-mento são a UCIP, a urologia e a nefrologia. A nível nacionalhavia uma maior prescrição nos serviços de doenças infec-ciosas, hemato/oncologia e medicina interna, o que traduza diferença epidemiológica e organizacional deste hospital.Os antibióticos mais prescritos foram: Cefalosporinas,Quinolonas, Carbapenemes e Piperacilina- tazobactam. O queé semelhante com o que acontece a nível nacional. O mes-mo se passou com os motivos/patologia de utilização deantibióticos. A taxa de prevalência de infecção nosocomialfoi de 11,8%, sendo esta mais comum nos serviços de UCIP,nefrologia e medicina interna. A nível nacional a prevalênciaé semelhante e mais relevante nos serviços de cuidadosintensivos, medicina interna e pediatria. Os microorganismosmais frequentemente identificados foram: Cândida albicans,SAMR, Klebsiella Pneumoniae e A. Baumanii. Já a nível nacio-nal, os dados mostram uma grande diferença, pois osmicroorganismos mais frequentemente encontrados foramStaphylococcusaureus e epidermidis, E. coli e Pseudomonasaeroginosa.Conclusões: Este estudo vem suportar a preocupaçãocrescente nos cuidados de saúde com a prescrição deantibioterapia e infecções nosocomiais. Reforçando tam-bém a importância dos dispositivos invasivos como fac-tor de risco para as infecções hospitalares, constituindoum alvo de intervenção específica. Estes dados permi-tem ainda conhecer a realidade local em termos demicroorganismos/patologias, para uma melhor organi-zação e planeamento de estratégias a seguir no contro-lo e combate a infecção.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7370

Introdução: A hidatidose é uma zoonose parasitária comuma incidência aproximada de 2,2/100 000 habitantesem Portugal. Tem como agente etiológico céstodos dogénero Echinococcus. O seu diagnóstico baseia-se na clíni-ca, epidemiologia e técnicas imagiológicas, sendo supor-tado em testes serológicos. O tratamento de eleição,quando possível, é a exérese do quisto, coadjuvado comos derivados benzomidazólicos.Objectivos/Métodos: Com o objectivo de analisar aexperiência da unidade de saúde dos autores, fez-se arevisão dos processos clínicos dos doentes com o diag-nóstico de alta de quisto hidático hepático, num perío-do de 10 anos (1 de Janeiro de 2001 até à actualidade),correspondendo a um total de 40 doentes.Resultados: Apurou-se uma ocorrência média de 4 ca-sos/ano de hidatidose hepática; predomínio do génerofeminino (55%); média de idades de 60,05 anos (16-96).O grupo de doentes com profissões relacionadas com osector primário (27,5%) foi o mais representativo. A for-ma de apresentação clínica mais frequente foi a dor ab-

HIDATIDOSE HEPÁTICA HUMANA: ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DURANTE UMADÉCADAAntonieta Santos, Vanessa Bettencourt, Ana Nunes Vieira, Cátia Leitão, Bruno Pereira, Ana Monteiro, Eduardo Pereira, Ana Caldeira, Rui Sousa, José Tristan, AntónioBanhudo, Arnandina LoureiroServiço de Gastrenterologia e Serviço de Cirurgia Geral, ULSCB, EPE

dominal (65%). O diagnóstico foi efectuado utilizandosempre, concomitantemente, métodos imagiológicos eserológicos. A dimensão média (o maior diâmetro) dosquistos hepáticos determinada imagiologicamente foide 8,7 cm (4-24). A localização mais frequente foi o lobodireito (62,5 %). A terapêutica mais utilizada foi a cirúrgi-ca (57,5%). Todos os doentes submetidos a terapêuticativeram alta clinicamente melhorados, excepto 2 doen-tes (1 falecimento e 1 transferência para outra unidadehospitalar).Conclusão: Os autores concluem que a incidência dehidatidose hepática na área abrangida pela unidade desaúde é de aproximadamente 3,69 casos/100 000 ha-bitantes/ano, sendo ligeiramente superior à nacional. Adistribuição por género e idade desta casuística está deacordo com os dados disponíveis na literatura, no en-tanto, a relação com o contexto epidemiológico decontacto com animais contaminados não foi verificadapor provável ausência desses registos nos processosclínicos.

Introdução: A enteroscopia por vídeo-cápsula está dis-ponível para diagnóstico desde 2001 tendo revolucio-nado o diagnóstico da patologia do intestino delgado.Na nossa unidade hospitalar esta técnica foi introduzidaem 2002, portanto há 10 anos.Objectivos: Rever a experiência de 10 anos, de utiliza-ção desta técnica tendo em conta as indicações, diag-nósticos, limitações e complicações.Métodos: Recolhemos retrospectivamente dados téc-nicos, indicações, diagnósticos, limitações e complica-ções de todos os exames realizados entre Janeiro de2002 e Dezembro de 2011, seguido de análise estatís-tica descritiva dos dados obtidos.Resultados: Realizaram-se 239 exames (Pillcam SB ®,Given Imaging, Yoqneam, Israel) em 238 doentes (59,8%mulheres) com média de idades de 57,14 anos (13-89anos). As médias dos tempos de trânsito gástrico e dodelgado foram de 60,9 minutos (3 - > 360 minutos) e de

ENTEROSCOPIA POR VÍDEO-CÁPSULA NA PRÁTICA CLÍNICA: A EXPERIÊNCIA DE 10ANOSAntonieta Santos, Bruno Pereira, Cátia Leitão, Eduardo Pereira, Ana Caldeira, Rui Sousa, José Tristan, António BanhudoServiço de Gastrenterologia, ULSCB, EPE

319,4 minutos (80 a 540 minutos). O cego não foi alcan-çado em 22% dos casos. As principais indicações doexame foram a hemorragia digestiva obscura (57,7%) e adoença de Crohn (25,1%). Em 107 doentes (44,7%), oexame não revelou qualquer alteração, constituindo asangiectasias (18,4%) e as erosões / úlceras (13,8%) osachados mais frequentes. Não se verificaram retenções,nem qualquer complicação relacionada com o exame.Conclusão: Os dados epidemiológicos desta casuísticaestão de acordo com os descritos na literatura, assimcomo as principais indicações e achados durante o exa-me. A enteroscopia por vídeo-cápsula revelou-se aindaum exame seguro, não se tendo verificado a existênciade qualquer complicação. Verificou-se ainda uma eleva-da taxa de exames que não revelaram qualquer alteraçãoda mucosa visualizada, podendo sugerir uma eventualnecessidade de melhorar os critérios de selecção dosdoentes submetidos a enteroscopia por vídeo-cápsula.

REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2013; 32:58-7371

Introdução: A Insuficiência Venosa Crónica (IVC) é umconjunto de alterações que ocorrem na pele e no teci-do subcutâneo, decorrentes de uma hipertensão ve-nosa de longa duração, causada por insuficiênciavalvular e/ou obstrução venosa, sendo a maisprevalente doença dos membros inferiores. Fatorescomo a idade, o género, o peso, número de partos,prática de exercício físico e história familiar de doen-ça venosa têm sido associados à presença desta do-ença. O método mais utilizado para a sua avaliaçãoatualmente é o ecodoppler venoso dos membros in-feriores.Objetivo: Dar a conhecer a prevalência da IVC na Cida-de de Castelo Branco, assim como quais os fatores derisco e sintomas mais prevalentes nesta população.Métodos: O estudo foi realizado numa amostra de 595indivíduos da Cidade de Castelo Branco, com idadescompreendidas entre os 18 e os 95 anos. O diagnósticode IVC efetuou-se com recurso ao estudo de ecodoppler

PREVALÊNCIA DA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA NA CIDADE DE CASTELOBRANCOAna Sofia Rodrigues, Ana Alves, Alexandre Pereira - Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias

dos membros inferiores, considerando a presença derefluxo venoso maior que 0,5 segundos como diagnós-tico para a doença.Resultados: Das 461 mulheres estudadas, 278 sofremde insuficiência venosa crónica (60,3%). Quanto ao géneromasculino, dos 134 indivíduos estudados 65 sofremdesta patologia (48,5%), sendo a prevalência total destapopulação de 56,7% (n= 343).Fatores como o género(p= 0,016), a idade (p< 0,001) e os antecedentes famili-ares de doença venosa (p< 0,001) apresentaram valorpreditivo positivo favorável à IVC. O número de partos eo uso de venotrópicos demonstrou relação com a do-ença (p< 0,001) ao contrário da prática de exercício físi-co (p= 0,209).Conclusão: Na atualidade esta doença é cada vais maiscomum em todo o Mundo, para além dos sintomas queacarreta e das limitações que provoca, a IVC é conside-rada uma das doenças com maior impactosocioeconómico.

Introdução: A espondilodiscite infecciosa (EI) constituio processo infeccioso que enolve um ou mais discosintervertebrais e os corpos das vértebras adjacentes.Trata-se de uma entidade patológica relativamente raramas com incidência crescente nas últimas décadas. Osmicroorganismos frequentemente envolvidos são oStaphylococcus aureus, o Streptococcus spp., oMycobacterium tuberculosis e a Brucella Mellitensis, o querealça a importância da valorização dos aspectos clíni-co-epidemiológicos na avaliação dos doentes. Habitu-almente cursa com clínica inespecífica evoluindo de for-ma insidiosa ao longo de semanas ou meses, desde oinício da sintomatologia até ao diagnóstico. A RMN é omeio de diagnóstico imagiológico de primeira linha e,na maioria dos doentes, a terapêutica é exclusivamentemédica.Caso Clínico: Doente do sexo feminino, de 75 anos,hipocoagulada, com antecedentes de fibrilhaçãoauricular, hipertensão arterial essencial e insuficiênciamitral de etiologia reumática. Recorreu ao Serviço de

ESPONDILODISCITE INFECCIOSA – UM DESAFIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICOCátia Leitão, Daniela Franco, Elena Pirtac, Cecilia Moreno, João FreixoServiço de Medicina Interna, ULSCB, EPE

Urgência (SU) por lombalgia com cerca de 30 dias deevolução, de ritmo inflamatório, de intensidade severa,com irradiação abdominal, virilhas e pés, sem alívio comanalgesia, acompanhada de febre (picos febris noturnos),sudorese, arrepios e anorexia. Sem alterações no exameneurológico. Previamente ao início da dor havia estadointernada no serviço de cardiologia para realização decateterismo cardíaco, durante o qual apresentou episó-dio de flebite no braço esquerdo por acesso venoso.Afirmou contacto com gado caprino, mas negou consu-mo de produtos lácteos não pasteurizados. Analitica-mente de destacar leucocitose com neutrofilia, PCR eVS aumentadas e anemia normocítica e normocrómica.Teste de Hudlesson e prova tuberculínica negativas;Serologias para atípicos e auto-imunidade negativas; Iso-laram-se em 2 hemoculturas Staphyloccos Aureusmeticilino-resistente. A Ecografia Abdominal mostrouabcessos de ambos os Psoas e a TC lombar mostrouhipodensidade e erosões dos discos intervertebrais deL1-L4, aspectos sugestivos de EI. A RMN realizada con-

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firmou o diagnóstico, mostrando hipersinal do disco inter-vertebral L2 a L5 e substituição da medula óssea doscorpos vertebrais L2-L5 por material inflamatório asso-ciando-se a abcesso dos psoas, glúteos e restantesmúsculos paravertebrais. Foi iniciada terapêutica comvancomicina, tendo sido suspendida ao 13º dia por in-suficiência renal aguda. Optou-se posteriormente porlinezolide, cumprindo 5 semanas com necessidade desuspensão por pancitopenia. Completou-se 8 semanasde terapêutica com cotrimoxazol, comprovando-semelhoria imagiológica na RMN de controlo. Após

analgesia, antibioticoterapia endovenosa e uso deortótese ortostática, a doente melhorou clínica e analiti-camente.Conclusão: O objectivo principal deste trabalho foidemonstrar a dificuldade diagnóstica existente nes-te tipo de patologia, que por vezes protela o seutratamento, determinante não só na diminuição damorbi-mortalidade como no prognóstico funcional.Por outro lado, salienta as complicações terapêuti-cas e efeitos indesejados decorrentes daantibioticoterapia.

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