Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Residência de Clínica e Medicina Intensiva no Hospital das Clínicas da FMUSP

Especialista em Clínica Médica / Medicina Intensiva / Medicina de Urgência

Dr. José Paulo Ladeira

SEDAÇÃO NO

PACIENTE CRÍTICO

José Paulo Ladeira

Histórico

1950­1970: Surgimento de UTIs 1974: Escala de Ramsay (Bri tish Medical Journal)

1980: Lorazepam (Simpson)

1982­1984: Etomidato & choque

1986­1987: Infusões de midazolam e propofol 1984­1992: Polineuromiopatia

2000: Kress (NEJM & interrupção de sedativos)

2001: Dexmedetomidina

2003: Haloperidol associa­se com ↓ mortal idade

Riker e Fraser: Crit Care Clinics 2009

Racional Sedação

PRÓS – Analgesia – Controle agitação e ansiedade

– Limitação da resposta ao stress

– Facilitação do cuidado – Adaptação a prótese ventilatória

CONTRAS – Aumento do tempo de internação

– Aumento do tempo em venti lação mecânica

– Maior mortal idade

– Dificuldade na realização do exame neurológico

Sedativo Ideal

Atóxico Veículo atóxico Administração fácil Monitorização ­ Janela terapêutica ampla Início de ação e Duração curtos Antídoto Pouca interação medicamentosa Sem acúmulo em tecidos

Eliminação independente de funções hepática ou renal Metabólitos inativos Não afetar esteroidogênese Amnésia Não causar abstinência Não imunossuprimir Estabilidade hemodinâmica Não causar depressão respiratória Redução da PIC Baixo custo

EFETIVO – SEGURO – TITULÁVEL ­ BARATO

Seleção de Drogas

Propriedades Farmacológicas

– Rápido início e término de efeito:

Midazolam e Propofol

Benzodiazepínicos

Ansiólise Amnésia Ação em receptores GABA Anticonvulsivante Metabolismo hepático e excreção renal Grande janela terapêutica Tolerância / abstinência

Midazolan Alto clearance e meia­vida curta

Infusão > 24h proporciona acúmulo de metabólitos ativos no tecido adiposo

Despertar não pode mais ser predito

Há acúmulo de droga com bolus repetidos ou infusões contínuas;

Tempo de equilíbrio: 1­1,5 min

Meia­vida: 5min

Propofol Hipnótico: ampolas 20mg/20ml

Início = 0,5­1 min

Meia­vida = 10 min

El iminação plasmática

Bolus = 10­30 mg

Manutenção = 5­80 mcg/kg/min

Pouco efei to amnésico

Insuf, renal e hepática não al teram infusão

Meio l ipídico

Administração em frasco próprio (1 e 2%)

Propofol

Depressão venti latória e circulatória

Menor tempo de ação = $ tempo de VM

Cuidado com hipertrigl iceridemia (pancreati te)

Nutrição: 1.1 kcal /ml ­ calorias extras

Risco de contaminação bacteriana

Descoloração da urina (verde ou marrom)

Acidose metabólica com infusão > 48 h

Ansiedade e angina depois de suspensão

Custo elevado

Síndrome de Infusão do Propofol

Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:544–551

Etomidato Hipno­sedativo

Início e duração de ação rápidos

Não provoca instabilidade hemodinâmica

Mínima depressão repiratória

Não provoca liberação de histamina

Inibe produção de esteróides pela adrenal

“ The most appropriate behavior is to withdrawal etomidate use from the ICU”

Annane D: Intensive Care Med 2005; 31:325­326

Dexmedetomidina

Agonista al fa­2 adrenérgico

Propriedades analgésicas e ansiolíticas

Melhor indicação = pós­operatórios

Medicação adjuvante para analgesia

Pode causar hipotensão e bradicardia

Causa menos del irium que benzodiazepínicos

Uso l imitado para 1 semana

Bradicardia

Haloperidol

Antipsicótico Tratamento de escolha para agitação perigosa associada a delirium Não deprime centro respiratório Não causa hipotensão arterial Uso IV, IM ou oral Janela terapêutica larga Pode induzir QT longo

Haldol / Torsade de Pointes

ESCALA DE RAMSAY (1974)

1. Ansioso, agitado

2. Calmo, acordado

3. Dorme e responde prontamente ao chamado verbal

4. Dorme e responde ao chamado verbal vigoroso ou estímulo glabelar

5. Dorme e responde somente ao estímulo doloroso ou estímulo glabelar

6. Sem resposta a nenhum estímulo

RASS

Estratégias de Sedação

NEJM. 2000; 342:141­7.

Lancet 2008; 371: 126 Lancet 2008; 371: 126­ ­34 34

Protocolo de Sedação e Desmame de Ventilação Mecânica

Girard et al, Lancet 2008

Infusão de dexmedetomidina foi associada a mais tempo sem delirium ou coma e mais tempo dentro do alvo de sedação quando comparado ao lorazepam.

“With the demonstration of safety of dexmedetomidine in higher doses and for longer periods, clinicians now have a widened choice of sedatives and should always consider not only the

need for sedation but also the possible clinical implications of the choice of

sedative”

Wunsch H, Kress JP. JAMA. 2009; 301 (5): 542­4.

Terapias não­farmacológicas

Ambiente calmo e silencioso

Manter ciclo sono/vigília Venda nos olhos

Música Plugs nos ouvidos

DÚVIDAS

Na área restrita do aluno no item Dúvidas