272201601782 - HFA.docx) · Para este trabalho de avaliação, foram selecionadas cinco clínicas cirúrgicas (Neurologia, Urologia, Ortopedia, Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular)

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Unidade Auditada: HOSPITAL FEDERAL DO ANDARAI Exercício: 2015 Processo: 00218.100343/2016-01 Município: Rio de Janeiro - RJ Relatório nº: 201601782 UCI Executora: CONTROLADORIA REGIONAL DA UNIÃO NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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Análise Gerencial Senhor Superintendente da CGU-Regional/RJ,

Por meio deste relatório, apresentam-se os resultados do trabalho de Avaliação dos Resultados da Gestão no Hospital Federal do Andaraí - HFA, realizado no período de 23 de agosto a 30 de setembro de 2016 em conformidade com os preceitos contidos na Ordem de Serviço n.º 201601782 e em atendimento ao inciso II do artigo 74 da Constituição Federal de 1988.

1. Introdução

O presente trabalho foi realizado na sede do Hospital Federal do Andaraí, com o objetivo de avaliar a gestão da Unidade. Para tanto, foi selecionado o macroprocesso denominado “Centro Cirúrgico”, compreendendo o planejamento das cirurgias eletivas, as cirurgias eletivas e o processo no centro cirúrgico. O macroprocesso está estreitamente relacionado com a missão institucional da Unidade, qual seja:

“Prestar assistência à saúde com qualidade, humanização e educação

profissional permanente, seguindo as premissas do Sistema único de Saúde -

SUS”.

A avaliação dessa divisão do macroprocesso finalístico permite estabelecer um diagnóstico sobre a rotina que envolve o atendimento cirúrgico, particularmente quanto a seu funcionamento, considerando os seus principais insumos: recursos humanos, insumos (materiais, hemoderivados e medicamentos) e equipamentos.

Para este trabalho de avaliação, foram selecionadas cinco clínicas cirúrgicas (Neurologia, Urologia, Ortopedia, Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular) para a realização de visitas com o objetivo de observar sua execução dentro do Centro Cirúrgico. Os trabalhos de campo


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foram realizados no período de 21 de agosto a 22 de setembro de 2016, em estrita observância às normas de auditoria aplicáveis ao Serviço Público Federal. Nenhuma restrição foi imposta à realização dos exames.

2. Resultados dos trabalhos

A abordagem adotada pela CGU objetivou responder às seguintes questões de auditoria, referentes ao atendimento cirúrgico:

1 - O aumento do número de leitos pós-operatórios aumentaria a utilização das salas de operação, contribuindo para aumentar a produção cirúrgica e diminuir o tempo de espera na fila?

2 - A gestão do estoque de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME permite ao HFA programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao ato cirúrgico?

3 - O Banco de Sangue supre as necessidades relativas à programação cirúrgica diária do HFA?

4 - A manutenção de equipamentos médicos do Centro Cirúrgico garante a disponibilidade da totalidade destes equipamentos para os atos cirúrgicos?

5 - A manutenção preventiva e corretiva dos elevadores é suficiente para prevenir paradas que impeçam o acesso dos pacientes ao Centro Cirúrgico?

6 - As salas de operação do Centro Cirúrgico do HFA estão sendo plenamente utilizadas?

2.1 O aumento do número de leitos pós-operatórios aumentaria a utilização das salas de operação, contribuindo para aumentar a produção cirúrgica e diminuir o tempo de espera na fila?

Inicialmente, cabe esclarecer que o período pós-operatório é aquele durante o qual se observa e se assiste à recuperação de pacientes em pós-anestésico e pós "stress" cirúrgico, cujos objetivos da equipe multidisciplinar durante este período são: a manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e do desconforto, prevenção de complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e orientações. Também, informa-se que a Unidade Intensiva de Pós-Operatório - UPO tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica - RPA e que foram submetidos a cirurgias. Os leitos de recuperação pós-cirúrgica e pós-anestésica são leitos auxiliares destinados à prestação de cuidados pós-cirúrgicos imediatos ou pós-anestésicos a pacientes egressos do Centro Cirúrgico e que são utilizados por esses pacientes até que eles tenham condições de serem liberados para o leito de internação. Já os leitos de Unidade de Tratamento Intensivo- UTI são leitos destinados ao tratamento de paciente graves e de risco que exigem assistência médica e de enfermagem ininterruptas, além de equipamentos e recursos humanos especializados. Neste contexto, o HFA possui leitos de RPA em seu Centro Cirúrgico. Também, possui os leitos de internação para os quais são enviados aqueles pacientes egressos do Centro Cirúrgico que não necessitam de atenção especializada nem de assistência integral após a cirurgia.


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No caso em tela, avaliou-se o quantitativo de leitos para aqueles pacientes mais graves ou de risco, os quais necessitariam de internação pós-cirúrgica em uma UPO. Segundo Relatório de Gestão da Unidade do exercício de 2015, o gestor do HFA informou que havia 292 leitos operacionais, sendo 35 bloqueados para reformas e obras estruturais assim distribuídos: Quadro 1 – Leitos operacionais por setor

Setor Nº de leitos operacionais

Nº de leitos instalados

Centro de Tratamento Intensivo (UTI *) 15 15 Clínica Médica (2º andar) 32 34 Gastroenterologia/Hematologia/Cardiologia (3º andar) 31 47 Unidade Coronariana (3º andar) 6 6 Traumatologia e Ortopedia (4º andar) 32 38 Urologia/Ginecologia (5º andar) 30 30 Neurocirurgia (5º andar) 22 22 Pediatria (6º andar) 12 22 Otorrinolaringologia/Cirurgia Plástica (6º andar) 16 16 Pneumologia/Cirurgia Torácica/Cirurgia Vascular (7º andar) 41 40 Proctologia/Cirurgia Geral (8º andar) 41 39 Centro de Tratamento de Queimados (9º andar) 14 13 Total 292 322 **

Fonte: Relatório de Gestão HFA 2015 – fls. 12 e 69 *UTI - Unidade de Tratamento Intensivo (termo utilizado, considerando a Portaria MS n.º 312/2002) **Não foram contabilizados os leitos da Obstetrícia (24), Emergências de Plantão (25) e Pediátrica (6) Em setembro de 2016, dentre os 15 leitos do Setor de Terapia Intensiva, o quantitativo de 5 leitos era destinado para as cirurgias. No Centro Cirúrgico há 7 salas de operação disponíveis para as cirurgias eletivas, uma Sala de Admissão de Pacientes e uma Sala de Recuperação Pós-Anestésica. Não há Unidade de Internação Pós-Operatória – UPO no hospital, embora outrora já tivesse existido uma UPO com seis leitos.

O HFA possui um percentual de 5,14% em relação ao total de 292 leitos, enquanto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária preconiza que o percentual mínimo aceitável de 6% para leitos de UTI em relação ao total de leitos de um estabelecimento de assistência à saúde. Outras referências acadêmicas, baseadas em publicação da Organização Mundial de Saúde, que apontam que o ideal estaria entre 7% e 10%. Já a Portaria GM/MS nº 1631/2015 estabelece uma faixa entre 4% e 10% de leitos de UTI em relação ao total de leitos com a média de 7%. Assim sendo, parece razoável a relação entre os leitos pós-cirúrgicos e o total de leitos do HFA. No período de 2014, 2015 e primeiro semestre de 2016, foram marcadas um total de 12.067 cirurgias eletivas. No mesmo período, foram suspensas 203 cirurgias por falta de leito no Setor de Terapia Intensiva - STI, conforme dados do setor de Estatísticas do HFA. Ou seja, 1,68 % das cirurgias eletivas foram suspensas por falta de leitos em STI, o que não deveria acontecer, uma vez que as cirurgias são programadas, conforme o item 1.1.1.1 deste relatório. Quadro 2 – Taxas de ocupação de STI no HFA

Exercício de 2014 Exercício de 2015 1º semestre de 2016 Percentual de ocupação no CTI

97% 96% 95%

Fonte: Ofício n.º 844/2016/GABDIR/HFA/MS de 19/09/2016


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Os percentuais de taxas de ocupação em STI no HFA demonstram que há saturação na ocupação dos leitos da Unidade de Tratamento Intensivo, aumentando o índice de recusa de internação. Este fato torna mais complexa a gestão desses leitos e, por conseguinte, o planejamento do mapa cirúrgico. Do acima exposto, conclui-se que o aumento de leitos em Setor de Terapia Intensiva com a reserva maior de leitos para os pacientes cirúrgicos geraria um incremento nas cirurgias mais complexas e reduziria o tempo de espera na fila cirúrgica de determinadas especialidades. Não se pode afirmar que a produção cirúrgica sofreria incremento, uma vez que a maior utilização de salas cirúrgicas por operações mais complexas e, por consequência, com duração maior poderia gerar uma relação de cirurgia por sala menor e decréscimo na produção cirúrgica. ##/Fato##

2.2 A gestão do estoque de OPME permite ao HFA programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis ao ato cirúrgico?

Não consta no Relatório de Gestão da Unidade relativo ao exercício de 2015 as causas do elevado percentual de cirurgias suspensas no âmbito do HFA, da ordem de aproximadamente 33%. A equipe de auditoria evidenciou que um dos motivos dessas suspensões no exercício de 2016 se deve à falta de material médico hospitalar nos dias de realização das cirurgias, incluindo-se Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME, ocorrendo também falta de esterilização destes insumos no momento de realização da cirurgia, devido a envios intempestivos à Central de Material Esterilizado - CME para realização dos procedimentos necessários.

No exercício de 2016, de acordo com planilhas de controle de cirurgias disponibilizadas pelo Setor de Estatística do HFA, até o dia 01 de julho de 2016, vinte e três cirurgias foram suspensas por motivo de falta de OPME ou ausência de esterilização desses insumos, o que representa 2,17% do total de 1061 suspensões de cirurgias. Importante ressaltar que não foram disponibilizadas à equipe de auditoria as folhas de suspensão de cirurgias eletivas relativas ao mês de fevereiro de 2016, o que compromete a aferição da fidedignidade dos dados inseridos nas mencionadas planilhas em relação àquele mês.

Em que pese a falta dos documentos supracitados, a análise efetuada pela equipe se deparou com antigos problemas de gestão na Unidade, caracterizados pela falta de capacidade de demonstração de utilização fidedigna de OPME por parte do HFA, como ficou evidenciado durante visita ocorrida em 24 de agosto de 2016, agravada pela constatação de suspensão de atos cirúrgicos pela falta de material durante o trabalho de verificação in loco da equipe.

Outro fator que prejudica sobremaneira o gerenciamento de OPME a serem utilizadas em cirurgias eletivas é que as solicitações por parte das clínicas envolvidas ao almoxarifado ocorrem, em geral, com apenas 24 horas de antecedência da data de realização do procedimento cirúrgico, apesar de existir a obrigatoriedade expressa no art. 7º, parágrafo primeiro, da Portaria MS n.º 403, de que isto ocorra com antecedência mínima de 48 horas.

As deficiências identificadas nos controles de insumos nos Almoxarifados podem gerar excessos de estoques e desperdício de recursos públicos como também podem levar à escassez de produtos e consequente insuficiência de atendimento aos pacientes, conforme ocorre atualmente. Tais problemas irão subsidiar um planejamento e uma programação


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de compras baseadas em estoques e consumos incorretos. Além disso, a ausência do controle eficaz de estoque evidenciado no Almoxarifado impossibilita a verificação de consistência dos estoques e não permite que a instituição comprove a real utilização de todos os produtos adquiridos.

Assim, como melhor detalhado no item 1.1.1.2, a gestão atual dos estoques de insumos especiais (OPME), agravada pelas solicitações extemporâneas feitas por parte das clínicas cirúrgicas e qualificação inadequada do pessoal envolvido em seus controles, não permite ao HFA programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes recursos estarão disponíveis no momento do ato cirúrgico.

##/Fato##

2.3 O Banco de Sangue supre as necessidades relativas à programação cirúrgica diária do HFA?

O setor do Banco de Sangue do HFA é responsável por gerir os hemocomponentes no hospital. Estes insumos são originários de doações voluntárias ao Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti – Hemorio, que encaminha o material coletado ao HFA, uma vez que o hospital não realiza a coleta de sangue.

Quanto ao insumo, o risco para o Centro Cirúrgico reside na falta de bolsas de sangue (hemocomponentes) que poderá provocar a suspensão de cirurgias, ocasionando ociosidade das salas de operação. Os chefes das clínicas cirúrgicas planejam as cirurgias eletivas que necessitam de hemocomponentes, utilizando pacientes em stand-by com o “compartilhamento de bolsa de sangue” para evitar esta ociosidade. Este compartilhamento significa que, se o primeiro paciente foi operado e não utilizou a bolsa de sangue ou não pode ser operado por outras razões, o segundo paciente poderá ser operado, pois haverá o insumo. Nem sempre este planejamento tem eficácia.

Conforme análise às suspensões de cirurgias nos períodos de 2014, 2015 e 2016, ocorrem suspensões devido à falta de hemocomponentes. Quadro3 – Suspensões de cirurgias por falta de hemocomponentes

Período Marca-das

Eletivas realiza-das

Cirurgias suspensas

Cirurgias suspensas por falta de hemocomponentes

% de cirurgias suspensas por falta de hemo-componentes em relação ao total das cirurgias marcadas

% de cirurgias suspensas por falta de hemo-componentes em relação ao total realizado

% de cirurgias suspensas por falta de hemocom-ponentes em relação ao total de suspensões

2014 4090 2695 1395 102 2,49 3,78 7,31 2015 4918 3317 1628 86 1,75 2,59 5,29 2016 6830 5139 1691 216 3,16 4,20 12,77 Total 15838 11151 4714 404 2,55 3,62 8,57

Fonte: Resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201601782-01 Do quadro acima se depreende que 8,57% das suspensões de cirurgias no período de 2014 a 2016 são referentes à falta de hemocomponentes. Assim, o estoque destes insumos


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interfere diretamente na produção cirúrgica, ainda que nem todas cirurgias necessitem deste insumo. Embora o setor do Banco de Sangue do HFA supra a maioria das necessidades da produção cirúrgica programada, este setor atua tão somente como um depósito. Conforme inicialmente explanado, o estoque destes insumos não depende diretamente do gestor, pois todo estoque de hemocomponentes é proveniente do Hemorio, que, por sua vez, depende da doação voluntária de sangue da população para suprir o fornecimento do insumo. Visando minimizar as suspensões de cirurgias por falta de hemocomponentes fornecido pelo Hemorio, o HFA solicita apoio ao fornecimento de hemocomponentes para outras unidades que compõem a Hemorede. Eventualmente há campanhas apoiadas pelo HFA para a doação de sangue, conforme manifestação da Direção do HFA, por meio do Ofício n.º 082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017, informando que existe uma unidade transfusional e esta elabora campanha de captação de hemoderivados em conjunto com o Hemorio para minimizar as suspensões cirúrgicas. ##/Fato##

2.4 A manutenção de equipamentos médicos do Centro Cirúrgico garante a disponibilidade da totalidade destes equipamentos para os atos cirúrgicos?

Desde 31 de dezembro de 2010, as contratações dos serviços continuados de engenharia clínica, contemplando gestão, manutenção, assessoramento e intervenção técnica associados às tecnologias médico-hospitalares instaladas no HFA, têm sido realizadas sucessivamente por intermédio de dispensas emergenciais e pagamentos indenizatórios sempre com a empresa Engeclinic Serviços Ltda. (CNPJ n.º 04.128.433/0001-88), o que acarretou, neste último caso, riscos potenciais e iminentes aos pacientes que foram submetidos a cirurgias no âmbito do HFA, pelo caráter temerário da forma de prestação desses serviços. Atualmente, os serviços de engenharia clínica estão sendo prestados por meio do Contrato n.º 06/2016, oriundo da Dispensa Emergencial n.º 18/2016, com vigência até 01/10/2016.

Durante os testes de observância, foram verificados equipamentos avariados que causaram, inclusive, transferências de cirurgias entre salas de operação do Centro Cirúrgico e a suspensão de cirurgias no exercício de 2016. Salienta-se que o HFA não disponibilizou à equipe de auditoria as folhas de suspensão relativas ao mês de fevereiro/2016, prejudicando a análise de suspensões ocorridas neste mês.

Constam nos Relatórios Técnicos de Gestão de Equipamentos Médico-Hospitalares expedidos pela empresa contratada, relativos ao período de janeiro a maio/2016, informações desatualizadas e incompletas sobre os contratos de manutenção relativos a equipamentos médico-hospitalares existentes no HFA que não estão sob a responsabilidade da empresa Engeclinic.

Quanto à fiscalização dos serviços prestados, verificou-se que as faturas relativas às prestações de serviços de engenharia clínica nos meses de janeiro a maio/2016 não foram analisadas até a data de 30 de setembro de 2016, tampouco houve anotação em registro próprio das ocorrências relacionadas com a execução contratual, conforme previsto no parágrafo 1º do art. 67 da Lei n.º 8.666/93. O fato está abordado no item 1.1.1.4 deste relatório. Também, nas faturas dos meses de abril e maio/2016, não houve nenhum atesto


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por parte das servidoras designadas como fiscais do contrato, tampouco qualquer fiscalização operacional identificada nos autos. Dessa forma, restou prejudicado o acompanhamento da execução do Contrato n.º 06/2016 relativo a serviço indispensável ao pleno atendimento das necessidades dos pacientes do HFA nos meses de abril e maio de 2016. Os fatos expostos acima denotam a precariedade da prestação e fiscalização dos serviços de engenharia clínica no HFA. A manutenção dos equipamentos que guarnecem o Centro Cirúrgico apresenta diversas falhas que são determinantes para, em vista da indisponibilidade destes recursos, ocasionar a suspensão de cirurgias programadas e a consequente redução da produção cirúrgica do HFA. ##/Fato##

2.5 A manutenção preventiva e corretiva dos elevadores é suficiente para prevenir paradas que impeçam o acesso dos pacientes ao Centro Cirúrgico?

O HFA é um hospital verticalizado. Seu conjunto de elevadores tem origem na década de 1960 e possuindo um parque com 15 elevadores. A rotina do hospital depende do bom funcionamento destes equipamentos.

Dos dois elevadores que servem ao Centro Cirúrgico para o transporte de seus pacientes: o elevador UPI-4 realiza o transporte exclusivo de pacientes cirúrgicos e o elevador UPI-5 é utilizado para o deslocamento de pacientes internados na Unidade de Pacientes Internos e, eventualmente, transporta os pacientes do Centro Cirúrgico. A eventual quebra de elevador que atenda aos pacientes do Centro Cirúrgico impactaria diretamente na produção cirúrgica e nas condições de risco do paciente, podendo acarretar, em caso extremo, a suspensão de todas cirurgias programadas no dia.

As folhas de suspensão de cirurgias fornecidas pelo setor de Estatísticas demonstram que não houve suspensões de cirurgias acarretadas por parada de elevador. Entretanto foi verificada que é precária a forma de contratação dos serviços de manutenção preventiva e corretiva dos elevadores do HFA, pois se constatou períodos em que havia contratação emergencial alternados com períodos sem cobertura contratual e pagamentos realizados por reconhecimento de dívidas (indenizatórios). Também a fiscalização dos serviços é falha, pois, ainda que em condições de uso, o elevador estava sem o acabamento das ventilações internas, sem alguns botões de andares e com iluminação precária, além de piso quebrado, o que afetava a entrada da maca devido ao desalinhamento do piso. A possibilidade de parada dos dois elevadores que servem ao Centro Cirúrgico é real, embora não tenha sido constatada a parada simultânea dos elevadores no período analisado. Assim, conclui-se que, embora paradas de funcionamento dos elevadores não sejam causa para a suspensão de cirurgias nem impeçam o acesso de pacientes ao Centro Cirúrgico, a manutenção destes elevadores não é suficiente para prevenir paradas que impeçam o acesso dos pacientes ao Centro Cirúrgico, pois os elevadores são velhos e datam da década de 1960, constituindo um fator de risco à realização de cirurgias. Ademais, a precariedade na formalização contratual desta manutenção deixa a Administração ainda mais exposta a este risco, conforme o item 1.1.1.5 deste relatório. ##/Fato##


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2.6 As salas de operação do Centro Cirúrgico do HFA estão sendo plenamente utilizadas?

O quadro abaixo mostra o número geral de cirurgias realizadas nos hospitais federais, onde, de forma geral, houve um decréscimo no número de cirurgias nos exercícios de 2013 e 2014, à exceção do Hospital Federal de Ipanema. Quadro 4 – Rede Hospitalar Federal - Cirurgias realizadas 2012 a 2015

Hospital Salas Cirúrgicas

2012 2013 2014 2015

Hospital Federal de Bonsucesso * 19 9.140 8.248 7.717 7.633 Hospital Federal da Lagoa 12 7.087 6.161 5.615 6.363

Hospital Federal de Ipanema 6 5.068 5.304 5.704 6.358 Hospital Federal Cardoso Fontes * 7 2.605 2.136 2.316 2.623 Hospital Federal dos Servidores do

Estado 15 9.472 8.279 6.973 7.325

Hospital Federal do Andaraí * 9 5.466 4.263 3.474 4.745 Total ano 38.838 34.391 31.799 37.062

Fonte: Relatórios de Gestão 2012 a 2015 e Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES *Possui emergência aberta

O Centro Cirúrgico do HFA possui nove salas cirúrgicas, sendo utilizadas sete salas para as cirurgias eletivas e as duas salas restantes reservadas para emergências e urgências (vermelha e amarela). As cirurgias eletivas são realizadas no turno de 8 horas a 19 horas.

No Relatório de Gestão de 2015, o HFA não traz indicadores específicos do Centro Cirúrgico. De acordo com planilhas fornecidas pelo Setor de Estatística do HFA, houve a realização de 1,76 (8010 cirurgias/7 salas/650 dias úteis em média no período) cirurgias eletivas por sala de cirurgia em dia útil, enquanto referências acadêmicas indicam a média de 2,09 a 2,5 cirurgias por sala de operação em hospitais públicos e de 4,6 cirurgias por sala em hospitais privados. Em entrevistas com chefes de especialidades cirúrgicas, houve unanimidade de que há a possibilidade do incremento no número de cirurgias a serem realizadas.

Para um período de cinco meses de amostragem, de um total de 8.470 horas disponíveis potenciais (7 salas x 22 dias úteis x 11 horas diárias x 5 meses), não houve a utilização de 1.442 horas disponíveis potenciais, representando 17,02% do total disponível da amostra. O fato está abordado no item 1.1.1.6 deste relatório. De todo exposto, conclui-se que as salas de operação são utilizadas no período de 8 horas a 19 horas sem o proveito integral da capacidade disponível para as cirurgias eletivas associado com um índice de realização de cirurgia abaixo do esperado, sugerindo que há possibilidade de incremento do número de cirurgias eletivas no HFA. ##/Fato##

3. Conclusão


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Verificou-se, por meio do presente trabalho, que o macroprocesso finalístico “Assistência Especializada em Saúde”, focado no Centro Cirúrgico, possui as seguintes situações:

Relativamente aos leitos pós-operatórios, constatou-se que o aumento de leitos em Setor de Terapia Intensiva contribuiria para o aumento de cirurgias mais complexas e reduziria o tempo de espera na fila cirúrgica de determinadas especialidades e de pacientes mais graves e/ou com enfermidades simultâneas. Caso houvesse uma UPO implantada no HFA, a suspensão de cirurgias por falta de leitos em Setor de Terapia Intensiva poderia ser reduzida.

No que tange à gestão de OPME para assegurar a realização de cirurgias, o HFA não consegue programar intervenções cirúrgicas com segurança e razoável certeza de que estes insumos estarão disponíveis no momento do ato cirúrgico por conta de problemas na aquisição de OPME e seu controle nos Almoxarifados. O fato é agravado pelas solicitações intempestivas dos médicos das clínicas cirúrgicas.

A respeito do Banco de Sangue, o gestor não tem influência sobre as suspensões por falta de hemocomponentes, uma vez que todo estoque é fornecido pelo Hemorio.

Em relação à prestação dos serviços de engenharia clínica para a manutenção dos equipamentos médicos, foram verificados que os serviços prestados e a respectiva fiscalização destes serviços apresentam falhas que chegam a tornar indisponíveis equipamentos para cirurgias, causando, por vezes, as suspensões destas. Ainda, as contratações dos serviços continuados de engenharia clínica e de manutenção preventiva e corretiva de elevadores têm ocorrido sucessivamente por intermédio de dispensas emergenciais e pagamentos indenizatórios, denotando uma inércia ou incapacidade administrativa na realização de licitações.

Quanto aos elevadores, os defeitos nos elevadores advindos de seu desgaste natural em função do tempo e de sua utilização afetam os serviços do Centro Cirúrgico, a despeito de os serviços de manutenção prevenirem paradas que suspendam cirurgias.

No que se refere à utilização das salas de operação, constatou-se que essas salas são utilizadas no período de 8 horas a 19 horas sem o proveito integral da capacidade disponível para as cirurgias eletivas. Vários fatores interferem no aproveitamento do horário disponível e na programação das cirurgias, e, dentre eles, figuram os fatos ora elencados e outros, tais como: não utilização de equipamentos mais modernos, complexidade do ato cirúrgico, condições clínicas do paciente, dificuldade na composição da equipe em função dos horários de trabalho, disponibilidade da sala de cirurgia, chegada de novas turmas de residentes, falha de comunicação de cirurgias já realizadas, etc. Portanto, há fatores que são atinentes à gestão administrativa e outros que independem de sua atuação.

Nesse contexto, conclui-se que, para que a Unidade cumpra adequadamente a sua missão institucional, é necessário:

• Modernizar o conjunto de elevadores do HFA; • Aproveitar melhor o horário disponível para a utilização das salas de cirurgia; • Implementar, se possível, uma Unidade Intensiva de Pós-Operatório e a

informatização do balcão de enfermagem do Centro Cirúrgico; • Reforçar a fiscalização dos contratos administrativos e realizá-la efetivamente,

especialmente os que se referem aos serviços de engenharia clínica e manutenção preventiva e corretiva de elevadores, conforme recomendações anteriores da CGU;


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• Realizar de forma célere as licitações para contratação dos serviços necessários ao HFA, efetivando-as regularmente, conforme recomendações anteriores da CGU;

• Aprimorar a gestão dos Almoxarifados, por meio da implementação de melhorias em seus controles de estoques, e promover atuação mais eficiente da Coordenação Assistencial.

Por fim, registra-se que não houve nova manifestação do gestor ultrapassados cinco dias úteis da Reunião de Busca Conjunta de Soluções.

Rio de Janeiro/RJ, 25 de abril de 2017.

Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Nome: Cargo: AUDITOR FEDERAL DE FINANÇAS E CONTROLE Assinatura:

Relatório supervisionado e aprovado por:

_____________________________________________________________ Superintendente da Controladoria Regional da União no Estado do Rio De Janeiro

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Ordem de Serviço nº 201601782 1 GESTÃO OPERACIONAL

1.1 Avaliação dos Resultados da Gestão

1.1.1 Avaliação dos Resultados da Gestão


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1.1.1.1 CONSTATAÇÃO

Leitos em Setor de Terapia Intensiva são disputados por pacientes internados e cirúrgicos do HFA, bem como por pacientes externos, causando suspensões de cirurgias por falta de leito em STI. Fato

Segundo Relatório de Gestão da Unidade do exercício de 2015, o gestor do HFA informou que há 292 leitos operacionais, sendo 35 bloqueados para reformas e obras estruturais. Conforme levantamento realizado pelo Núcleo Interno de Regulação no dia 05 de setembro de 2016, dentre os 15 leitos do Setor de Terapia Intensiva, há reserva de 5 leitos para o Centro Cirúrgico. No Centro Cirúrgico há 7 salas de operação disponíveis para as cirurgias eletivas, uma Sala de Admissão de Pacientes e uma Sala de Recuperação Pós-Anestésica. A Resolução ANVISA nº 50/2002, preconiza que o percentual de 6% para leitos de UTI em relação ao total de leitos de um estabelecimento de assistência à saúde. Outras referências acadêmicas, baseadas em publicação da Organização Mundial de Saúde, que apontam que o ideal estaria entre 7% e 10%. Já a Portaria GM/MS nº 1631/2015 estabelece a média de 7%. No HFA, temos um percentual de 5,14% em relação ao total de 292 leitos, o que parece razoável. Ressalta-se que, os termos Centro de Tratamento Intensivo e Setor de Terapia Intensiva são utilizados para indicar uma Unidade de Tratamento Intensivo, conforme estabelece a Portaria MS n.º 312/2002. As cirurgias que possuem a probabilidade de utilização de leito em Setor de Terapia Intensiva são programadas no mapa cirúrgico a partir de ajuste com este setor. Conforme os números da fila cirúrgica e entrevistas com os chefes de clínicas, a demanda de cirurgias que necessitam de utilizar leito em Setor de Terapia Intensiva é maior que aquelas programadas com esta necessidade. No período de 2014, 2015 e primeiro semestre de 2016, foram realizadas 8.010 cirurgias eletivas e 2.023 cirurgias de urgência, resultando em um total de 10.033 cirurgias realizadas no período. Quadro 5 – Suspensões de cirurgias por falta de leitos no Setor de Terapia Intensiva

Período Marca-das

Eletivas realiza-das

Cirurgias suspensas

Cirurgias suspensas por falta de leitos no Setor de Terapia Intensiva

% de cirurgias suspensas por falta de leitos no Setor de Terapia Intensiva em relação ao total das cirurgias marcadas

% de cirurgias suspensas por falta de leitos no Setor de Terapia Intensiva em relação ao total realizado

% de cirurgias suspensas por falta de leitos no Setor de Terapia Intensiva em relação ao total de suspensões

2014 4090 2695 1395 88 2,15 3,27 6,31 2015 4918 3317 1628 73 1,48 2,20 4,48 1º semestre 2016

3059 1998 1061 42 1,37 2,10 3,95


12

Total 12.067 8010 4084 203 1,68 2,53 4,97 Fonte: Resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201601782-01 Embora o número de suspensões de cirurgia por falta de leito em STI seja baixo (1,68% em relação àquelas cirurgias marcadas), o fato não deveria acontecer, visto que são cirurgias programadas. O percentual de suspensão por falta de leito em STI seria maior ainda se considerada a demanda não programada das cirurgias com necessidade de internação pós-operatória em Setor de Terapia Intensiva. Ou seja, a demanda por este tipo de leito é maior que a programada e, mesmo com os acordos entre o Setor de Terapia Intensiva e as clínicas cirúrgicas, há suspensões pela falta do leito. Uma das causas de suspensão de cirurgia deve-se ao fato de o Hospital Federal do Andaraí possuir emergência aberta, o que gera incerteza quanto à disponibilidade dos leitos no Setor de Terapia Intensiva. Ademais, majora-se esta insegurança na programação e até mesmo durante a realização de cirurgias, quando há ordens judiciais no sentido forçar internações no setor, o que tem causado suspensão de cirurgias por falta de leito no Setor de Terapia Intensiva. Adicionalmente, mediante o Ofício n.º 844/2016/GABDIR/HFA/MS de 19/09/2016, o Diretor do HFA informou que a taxa de ocupação do Centro de Terapia Intensiva em 2016 é de 95%. Esse percentual demonstra que há saturação na ocupação dos leitos da Unidade de Tratamento Intensivo, pois, parâmetros da Portaria GM/MS n.º 1.631/2015 indicam uma faixa ideal entre 80% e 85% de ocupação dos leitos de UTI, uma vez que percentuais acima dessa faixa, aumentariam o índice de recusa de internação. Este fato torna mais complexa a gestão dos leitos e, por conseguinte, o planejamento do mapa cirúrgico. A falta de uma Unidade Intensiva Pós-Operatória no HFA prejudica a utilização de salas cirúrgicas para operações mais complexas e/ou com pacientes de risco ou com maior incidência de enfermidades simultâneas, aumentando por vezes o tempo da fila cirúrgica de determinadas especialidades. “No ano de 2015, as especialidades cirúrgicas com maior número de

suspensões de cirurgia por falta de leito de terapia intensiva foram as de Neurocirurgia,

Vascular, Torácica, Cirurgia Geral e Proctologia”, segundo Ofício n.º 799/2016/GABDIR/HFA/MS DE 09/09/2016. Foi constatado que há local no HFA, onde funcionou uma Unidade Intensiva Pós-Operatória - UPO. Em entrevista com os chefes das clínicas cirúrgicas das especialidades: Ortopedia, Neurologia, Vascular, Urologia e Cirurgia Geral, houve unanimidade que o restabelecimento dessa instalação, com o devido reaparelhamento e a composição de seu recurso humano, eliminaria a suspensão de cirurgias por falta de leito em Setor de Terapia Intensiva. Não há normativo do Ministério da Saúde que defina a exclusividade de uso da UPO aos pacientes advindos do Centro Cirúrgico. Assim, pacientes que buscavam o acesso aos leitos do hospital mediante ações no Poder Judiciário conseguiam a disponibilização de leitos na UPO. Destas entrevistas, inferiu-se que o funcionamento passado da UPO existente foi desvirtuado deste modo, pois serviu como verdadeira Unidade de Tratamento Intensivo, não possuindo a exclusividade para os pacientes egressos do Centro Cirúrgico. ##/Fato##

Causa

A insuficiência de leitos de STI combinada com ausência de leitos específicos para o Centro Cirúrgico e a falta de normatização para utilização de UPO dão causa à suspensão de cirurgias por falta de leito em STI e dificultam a realização de cirurgias mais


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complexas e cirurgias de pacientes de risco ou com maior incidência de enfermidades simultâneas. ##/Causa##

Manifestação da Unidade Examinada

Por meio do Ofício n.º 0082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017 a Diretora do HFA encaminha o documento CLCIR de 12 de janeiro de 2017 com as seguintes informações do Coordenador das Clínicas Cirúrgicas: “O Hospital Federal do Andaraí apresenta 292 leitos disponíveis e disponibiliza um total

de 5,14% para CTI.

Com o intuito de minimizar o quantitativo de suspensões de cirurgias programadas foram

disponibilizados 05 (cinco) leitos para pacientes que necessitem de procedimento

operatório, porém, em determinadas circunstâncias, demanda judicial, intercorrências

clínicas de pacientes internados, estes mesmos leitos ficam disponíveis para as urgências

médicas desta unidade, impactando no mapa cirúrgico. No momento, o Hospital do

Andaraí vem estudando a programando a abertura de Unidade de Pós-operatório para

pacientes cirúrgicos, como outrora.

Atualmente, baseado nos critérios das Sociedades Médicas, o número de leitos de CTI é

de aproximadamente 20% do total de leitos disponíveis.” ##/ManifestacaoUnidadeExaminada##

Análise do Controle Interno

A manifestação do gestor corrobora a constatação em tela. A ocorrência de suspensões de cirurgias eletivas por falta de leito em STI deve ser fato extraordinário, visto que essas cirurgias são programadas, sendo aceitáveis outros motivos para sua suspensão. A inexistência de leitos pós-cirúrgicos em uma Unidade Intensiva de Pós-Operatório dificulta a gestão, na medida em que os leitos do Setor de Terapia Intensiva são disputados por pacientes internados, pacientes cirúrgicos e pacientes externos. Considerando-se que o mapa cirúrgico é planejado, ou seja, nos casos de necessidade de leito em Setor de Terapia Intensiva, são realizados ajustes entre o Chefe da Clínica e o Chefe do Setor de Terapia Intensiva e, sendo uma das causas de suspensão de cirurgias, infere-se que mesmo havendo acordo para a utilização do leito, ainda assim há suspensão de cirurgia por falta de leito. Daí a necessidade de haver leitos específicos para o Centro Cirúrgico, fato que, pela manifestação do gestor, já se encontra em estudos. Mas tal medida não terá sua eficácia, conforme experiência anterior, em decorrência de ausência de normativo estipulando o correto uso destes leitos exclusivamente pelo Centro Cirúrgico, o que ensejara o desvirtuamento de sua utilização em épocas passadas pela judicialização de internações (ordens judiciais reservando leitos para autores de ações no Judiciário). ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Avaliar a oportunidade e conveniência de restabelecer a Unidade Intensiva de Pós-Operatório com o devido reaparelhamento e recomposição de seu quadro de pessoal, submetendo o resultado/projeto ao Departamento de Gestão Hospitalar - DGH com vistas a sua concretização. 1.1.1.2 CONSTATAÇÃO

Solicitações intempestivas de OPME pelas Clínicas ao Almoxarifado para realização de cirurgias eletivas. Fato


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O parágrafo primeiro do art. 7º da Portaria MS n.º 403, de 07 de maio de 2015, que disciplina a aquisição, o recebimento, a utilização e o controle de Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPME pelas Unidades Hospitalares subordinadas à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde(SAS/MS), dispõe que a solicitação de OPME será realizada com antecedência mínima de 48 (quarenta e oito) horas, em caso de procedimentos eletivos, em formulário próprio do sistema, que conste, obrigatoriamente, o nome do paciente, o número do seu prontuário e o nome do profissional de saúde responsável pelo procedimento cirúrgico. Entretanto, as aludidas solicitações não têm ocorrido com esta antecipação mínima prevista, causando grandes dificuldades ao Almoxarifado Central para providenciar o atendimento das OPME necessárias ao ato cirúrgico eletivo e promovendo riscos potenciais elevados para ocorrerem suspensões de cirurgias. Mesmo antes da entrada em vigor da Portaria n.º 403, o Setor de Almoxarifado tinha alertado as diversas clínicas cirúrgicas, mediante memorandos, sobre a necessidade de que as fichas de solicitação de sala fossem preenchidas com pelo menos dois dias de antecedência, para que, em caso de inexistência de insumos em seu estoque, houvesse tempo hábil para a adoção das providências necessárias com vistas a evitar suspensões de cirurgias. Como ilustração, não foi solicitado previamente ao Setor de Almoxarifado material necessário para a cirurgia do paciente RW, Prontuário n.º 840951, realizada no dia 06 de março de 2015, tendo sido requisitado no próprio dia da cirurgia diretamente ao fornecedor sem a intermediação do Almoxarifado, com o paciente já anestesiado na sala de cirurgia, desrespeitando por completo o fluxo pré-estabelecido pelo próprio HFA para o fornecimento de materiais. Salienta-se que, mesmo antes da entrada em vigor da Portaria n.º 403, a Instrução Normativa nº 205/SEDAP/PR, de 08 de abril de 1988, dispunha que o recebimento de materiais em um órgão público deveria ocorrer nos almoxarifados, salvo quando o mesmo não podia ou não devia ali ser estocado ou recebido, o que não é o caso do HFA. Esta mesma Instrução Normativa determinava que, qualquer que fosse o local de recebimento, o registro de entrada do material seria sempre no Almoxarifado.

Em 31 de agosto de 2016, a Chefe do Almoxarifado expediu um Memorando Circular a todas as clínicas cirúrgicas, informando que não está havendo o cumprimento quanto à antecedência mínima de solicitações de OPME prevista na Portaria em voga e que, a partir de 12 de setembro de 2016, só seriam disponibilizadas as OPME para procedimentos cirúrgicos eletivos se os referidos insumos fossem incluídos no mapa cirúrgico com a antecedência mínima prevista na Portaria n.º 403.

##/Fato##

Causa

A Coordenação Assistencial, dentro de suas competências instituídas por meio do artigo 315 da Portaria GM/MS n.º 3965/2010, exerce inadequada supervisão ao não monitorar as solicitações de OPME realizadas pelas clínicas cirúrgicas de forma intempestiva. ##/Causa##


Em atendimento à Solicitação de Auditoria n.º 2016001782/07, a Unidade foi instada a se manifestar sobre os fatos apontados, tendo o Diretor Geral encaminhado justificativas apresentadas pelo Coordenador das Clínicas Cirúrgicas transcritas a seguir. “Quanto ao memo nº 0339/2016/ALMOX/HFA/RJ, recebido por esta coordenação no

próprio dia 31/08/2016, despachamos a todas as clínicas cirúrgicas para ciência, já que


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o mesmo também informava “que a partir de 12 de setembro de 2016 (segunda-feira), só

serão disponibilizadas as OPMEs (sic) em que as cirurgias eletivas forem incluídas no

mapa cirúrgico de acordo com o cumprimento da portaria supracitada.”

Por meio do Ofício n.º 0082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017 a Diretora do HFA encaminha o documento CLCIR de 12 de janeiro de 2017 com as seguintes informações do Coordenador das Clínicas Cirúrgicas: “Conforme discriminado no memorando n.º 39/2016/ALMOX/HFA/RJ que está de

acordo com o primeiro parágrafo do art. 7º da Portaria MS n.º 403 de 07/05/2015 que

os agendamentos cirúrgicos que utilizam OPME deverão ser agendados com 48 horas

de antecedência. Foi observado que, durante o agendamento cirúrgico pelo sistema

eletrônico no campo do descritivo das OPME, o e-SUS/hospub apresenta uma

característica peculiar, i.e., os últimos caracteres preenchidos no sistema não ficavam

visíveis ao almoxarifado, sendo assim, houve mudança no preenchimento do campo de

OPME para adequação da portaria.”

##/ManifestacaoUnidadeExaminada##


Em que pese a Coordenação das Clínicas Cirúrgicas ter enviado o conteúdo do Memorando Circular n.º 0339/2016 para ciência de todas as clínicas cirúrgicas, não se evidenciou nenhuma determinação expedida pela Coordenação Assistencial do HFA para que as solicitações de OPME sejam feitas ao Almoxarifado com antecedência mínima de 48 horas. Atendendo solicitações do órgão de controle interno, com fulcro no monitoramento dos prazos de solicitação de OPME pelas clínicas cirúrgicas, o Almoxarifado apresentou à equipe de auditoria o Memorando n.º 355/2016 endereçado à DISUL, com cópia para as Clínicas Cirúrgicas, informando que no mapa cirúrgico do dia 15 de setembro de 2016, visualizado pelo Almoxarifado em 14 de setembro de 2016, não constava a solicitação de cimento ortopédico para a cirurgia torácica da paciente LSV, Prontuário n.º 783760. Entretanto, para essa mesma cirurgia, foi feita solicitação verbal à funcionária responsável pelas OPME no Almoxarifado, sendo que este Setor resolveu atender à aludida solicitação, mesmo não estando prevista na Portaria n.º 403, para não causar prejuízos ao paciente que seria submetido a uma cirurgia eletiva. No final do dia, contudo, ao realizar nova verificação do mapa cirúrgico do dia 15 de setembro de 2016, foi constatada a inclusão do referido material. Da mesma forma, as cirurgias eletivas realizadas em três pacientes no dia 20 de setembro de 2016, Prontuários n.º 601359, n.º 888240 e n.º 886999, que necessitavam de OPME, foram incluídas no mapa cirúrgico pela Clínica Vascular somente no dia anterior. Igualmente, a Clínica Neurológica incluiu no mapa cirúrgico a cirurgia da paciente ASRF, Prontuário n.º 832451, somente no dia 20 de setembro de 2016, com inclusão de OPME, para a sua realização no dia imediatamente seguinte. A informação fornecida pelo Coordenador das Clínicas Cirúrgicas sobre a visualização no sistema e-SUS/Hospub conflita com o fato presenciado pela equipe. Assim, apesar de reiterados expedientes do Almoxarifado, ficou evidenciada uma flagrante resistência por parte das clínicas cirúrgicas de incluir no mapa cirúrgico solicitações de OPME com antecedência mínima de 48 horas, conforme dispõe a Portaria n.º 403, o que pode causar riscos potenciais de suspensões de cirurgias eletivas nos pacientes pelo pouco tempo hábil para providências pelo Setor de Almoxarifado do HFA, além de sérios prejuízos na gestão e planejamento de estoques de OPME no HFA , sem que tenha ficado evidenciada a atuação tempestiva da Coordenação Assistencial com vistas a mitigar o risco mencionado. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações:


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Recomendação 1: A Coordenação Assistencial, dentro de suas competências, deverá criar rotina periódica de verificação das solicitações de OPME ao almoxarifado, apurando as causas dos casos de descumprimento, por parte das clínicas cirúrgicas, do prazo estabelecido pela Portaria MS n.º 403/2015, com vistas a mitigar o risco de suspensões de cirurgia por falta de material. 1.1.1.3 INFORMAÇÃO

Ausência de fidedignidade no quantitativo de OPME registradas no Hospub. Fato

Em visita realizada aos Almoxarifados Central e Satélite (Centro Cirúrgico), no dia 24 de agosto de 2016, foram identificadas as seguintes divergências entre os quantitativos de OPME registradas no Hospub e os existentes nos respectivos locais:

Quadro 6 – Amostra Realizada nos Almoxarifados do HFA.

Código do Material

Descrição Qtde Almox Central HOSPUB

Qtde Encontrada

Qtde Almox Satélite HOSPUB

Qtde Encontrada

7069 PRÓTESE QUADRIL CIMENTADA USO ACETABULAR C/CABEÇA COLO FEMURAL FIXAÇÃO PROXI

2 1 - -

1134 PRÓTESE QUADRIL C/COMPONENTE ACETABULAR POROSO PRESS-FIT

3 0 - -

15178 PROTESE CARDIACA GIRATORIA P/VALVULA MITRAL MATERIAL CARBONO PIROLITICO REVESTIMENTO ANEL

- - 1 0

1676 GRAMPEADOR ENDOGUIA DESCARTAVEL AUTO SUTURE 12MM

- - 13 11

14203 FIXADOR EXTERNO ACO INOX TIPO LINEAR

- - 5 3

2902 CARGA DE GRAMPO P/GRAMPEADORES 45-2,5MM BRANCO(UNIDADE)

46 40 93 75

4558 CARGA/REFIL P/GRAMPEADOR-USO MEDICO TITANIO AZUL 45MM ENDOSCOPIO SUTURA MECANICA

- - 117 18


17

11135 ENXERTO VASCULAR TUBULAR DE PTFE RETO 08MM X 50CM IMPREGNADOCOLAGENO BOVINO PURIFICADO SOF

- - 5 0

2459 PROTESE PENIANA ELASTOMERO SILICONE 22CM X 11MM MEDIA

- - 7 10

2460 PROTESE PENIANA ELASTOMERO SILICONE 23CM X 12MM GRANDE

- - 1 7

15175 PROTESE CARDIACA GIRATORIA P/VALVULA AORTICA MATERIAL CARBONO PIROLITICO REVESTIMENTO ANEL

- - 1 0

763 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE AUTO SUTURE GIA 80 3,8MM AZUL

- - 16 14

9933 GRAMPEADOR CIRCULAR 25MM INTRALUMINAL TITANIO FORMATO CURVO TAMANHO N 25

- - 18 12

14120 STENT PERIFERICO P/ANGIOPLASTIA EM ACO 316L TUBO UNICO A LASER S/MOLAS DESIGN DE CELULA F

- - 2 0

14229 ENDOPROTESE VASCULAR FUNCAO STENT TIPO AORTA TORAXICA MODELO EXPANSIVEL POR BALAO FORMATO

- - 1 0

Fonte: Elaborado pela equipe a partir do Hospub e das visitas aos Almoxarifados Central e Satélite no dia 24/08/2016.

O fato é constatado desde 2011 no Relatório de Demandas Especiais n.º 00190.010225/2011-45 no item 2.1.2.2 do Anexo III, quando houve a recomendação para o HFA “estabelecer mecanismos de controle de estoque na farmácia, no almoxarifado e

no laboratório, de modo que a utilização dos medicamentos e dos produtos para a saúde

possa ser comprovada de maneira fidedigna, permitindo o seu rastreamento desde a

aquisição até o destinatário final.” Informa-se que a recomendação continua pendente de atendimento até 31 de outubro de 2016.


18

##/Fato##

1.1.1.4 CONSTATAÇÃO

Precariedade dos serviços de engenharia clínica e indisponibilidade de equipamentos de suporte ao ato cirúrgico, além de inexistência de fiscalização e realização de pagamentos antecipados e glosas sem previsão legal. Fato

O Contrato n.º 109/2007 celebrado com a empresa Engeclinic Serviços Ltda., CNPJ n.º 04.128.433/0001-88, proveniente do Pregão Eletrônico n.º 48/2007, para prestação de serviços continuados de engenharia clínica, contemplando gestão, manutenção, assessoramento e intervenção técnica associados às tecnologias médico-hospitalares instaladas no HFA, teve a sua vigência encerrada em 30 de dezembro de 2010. Desde então, as contratações dos aludidos serviços no HFA têm sido realizadas sucessivamente por intermédio de pagamentos indenizatórios e dispensas emergenciais sempre com a empresa Engeclinic Serviços Ltda., conforme quadro a seguir. Quadro 7 – Histórico de Contratação dos Serviços de Engenharia Clínica

Empresa Contratada

Origem da Contratação Número do Contrato Período de Vigência

Engeclinic Pregão Eletrônico n.º 48/2007

109/2007 11/07/2007 a 30/12/2010

Engeclinic Pagamento Indenizatório - 31/12/2010 a 03/03/2011 Engeclinic Dispensa Emergencial n.º

01/2011 08/2011 04/03/2011 a 30/08/2011


154/2014 12/2014 22/12/2014 a 19/06/2015

Engeclinic Dispensa Emergencial n.º 24/2015

10/2015 20/06/2015 a 16/12/2015


18/2016 06/2016 05/04/2016 a 01/10/2016

Fonte: Sistemas Corporativos da Administração Pública Federal. No processo referente à Dispensa Emergencial n.º 18/2016, não constam nos autos as circunstâncias que motivaram a emergência alegada, sob o suporte legal do inciso IV do artigo 24 da Lei n.º 8.666/93. Tal requisito é necessário para que a Administração possa realizar a contratação emergencial, não bastando a simples alegação da emergência, mas sim a demonstração cabal das circunstâncias que a motivaram.

Ressalta-se que a Orientação Normativa AGU n.º 11/2009 dispõe que a contratação direta com esse fundamento (inciso IV do artigo 24 da Lei n.º 8.666/93) exige que, concomitantemente, seja apurado se a situação emergencial foi gerada por falta de planejamento, desídia ou má gestão, hipóteses nas quais quem lhe deu causa será responsabilizado na forma da lei.

Durante os períodos de 31 de dezembro de 2010 a 03 de março de 2011, de 31 de agosto de 2011 a 21 de dezembro de 2014 e de 17 de dezembro de 2015 a 04 de abril de 2016, os serviços de engenharia clínica foram prestados sob a forma de pagamentos indenizatórios, colocando em risco os pacientes que foram submetidos a cirurgias no âmbito do HFA, pelo caráter temerário da prestação dos aludidos serviços. Ademais, a Administração não pode fiscalizar a prestação dos serviços, pois não havia contrato ditando as obrigações da empresa.


19

Destaca-se o fato de que foi autuado, em 2011, o Processo n.º 33367.008187/2011-51 para a contratação dos serviços de engenharia clínica, sem que a Administração tenha informado os motivos pelos quais não houve o seu regular prosseguimento. Em 06 de julho de 2015, a Chefe do Serviço de Controle e Contrato expediu um documento sobre o andamento das licitações de serviços continuados do HFA, relatando que o processo licitatório nº 33367.007904/2014-70 (contratação dos serviços de engenharia clínica) já se encontrava com o SEINFRA desde 12 de março de 2015 para adequação do Termo de Referência. Segundo informações prestadas pela Administração em resposta à Solicitação de Auditoria n.º 201601782-07 de 05 de setembro de 2016, foi autuado o processo licitatório para contratação dos serviços de engenharia clínica, sob o número 33367.007904/2014-70, e o respectivo Termo de Referência se encontra atualmente em fase de elaboração no Setor de Infraestrutura do HFA - SEINFRA, ou seja, não há previsão para a realização do aludido certame, pois desde 2011 não houve a realização de certame para a contratação dos serviços de engenharia clínica e o processo n.º 33367.007904/2014-70 se encontra sem prosseguimento desde março/2015.

Também se enfatiza que a contratação dos serviços de manutenção preventiva e corretiva dos elevadores também têm sido realizadas sucessivamente por intermédio de pagamentos indenizatórios e dispensas emergenciais. Lembra-se que, no âmbito do Relatório de Demandas Especiais - RDE n.º 00190.010225/2011-45, foi recomendado ao HFA que aprimorasse o planejamento e instrução processual das contratações de serviços, iniciando tempestivamente o devido processo licitatório, com antecedência suficiente em relação ao término dos contratos vigentes, evitando a realização de contratação emergencial e pagamentos indenizatórios. A presente recomendação permanece sem o seu atendimento.

Em visita realizada pela equipe de auditoria ao Centro Cirúrgico no dia 25 de agosto de 2016, verificou-se a existência de um Intensificador (Arco em C) da marca Philips, duas mesas cirúrgicas e dois carrinhos de anestesia avariados aguardando conserto há pelo menos três meses, segundo informações prestadas pela enfermeira responsável no momento da visita. Em nova visita realizada naquele Centro, no dia 09 de setembro de 2016, havia mais um carrinho de anestesia inoperante, totalizando três que estavam aguardando conserto, tendo inclusive este incidente provocado deslocamentos de cirurgias da sala 5 do Centro Cirúrgico para a sala 1 neste mesmo dia. Já a indisponibilidade do Intensificador provocou a suspensão registrada de quatro cirurgias no exercício de 2016. O HFA não disponibilizou à equipe de auditoria as folhas de suspensão relativas ao mês de fevereiro de 2016, alegando não as ter encontrado, conforme Ofício n.º 778/2016/GABDIR/HFA/MS de 06 de setembro de 2016. Dessa forma, a análise sobre as suspensões ocorridas no mencionado mês restou prejudicada.

O Projeto Básico da Dispensa de Licitação Emergencial em vigor dispõe que, independente da complexidade técnica envolvida, o primeiro atendimento será sempre efetuado pela contratada, que então verificará a necessidade ou não de contatar de imediato outras empresas. Além disso, é de responsabilidade da contratada o acompanhamento e supervisão de todos os equipamentos médico-hospitalares alocados no HFA.

Ainda, constam nos Relatórios Técnicos de Gestão de Equipamentos Médico-Hospitalares expedidos pela empresa contratada, relativos ao período de janeiro a maio/2016, informações desatualizadas e incompletas sobre os contratos de manutenção relativos a equipamentos médico-hospitalares existentes no HFA que não estão sob a responsabilidade da empresa Engeclinic.

O Diretor Geral, por meio do Ofício n.º 798/2016/GABDIR/HFA/MS, de 13 de setembro de 2016, informou à equipe de auditoria que não teve ciência dos equipamentos


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indisponíveis identificados pela equipe de auditoria no Centro Cirúrgico. No mesmo Ofício, consta a informação de que não há como confirmar precisamente a existência de equipamentos cuja manutenção seja necessária, exceto três deles descritos no quadro a seguir que se encontram sem contrato de manutenção. Quadro 8 – Equipamentos sem Contrato de Manutenção.

Equipamento Situação Atual da Contratação

Tomógrafo 64 canais – marca Philips. Encontra-se em fase de assinatura do ajuste contratual, sendo sua demora atribuída à empresa, já tendo sido o caso submetido à apreciação da Consultoria Jurídica da União.

Ventiladores Pulmonares – marca Bird Elaboração de termo de referência para realização de certame licitatório.

Equipamentos da marca Drager Processo de contratação submetido a Advocacia Geral da União para intervenções legais cabíveis.

Fonte: Ofício n.º 798/2016/GABDIR/HFA/MS de 13/09/2016.

Os fatos expostos denotam a precariedade no assessoramento prestado ao HFA pela contratada e descumprimento do Projeto Básico da Dispensa Emergencial n.º 18/2016, que dispõe que os equipamentos que possuem contrato de manutenção com terceiros deverão ser identificados com o registro de todas as informações necessárias à boa gestão.

As faturas relativas às prestações de serviços de engenharia clínica nos meses de janeiro a maio/2016 foram atestadas por dois servidores responsáveis pelo acompanhamento de sua execução sem prévias análises administrativas, em decorrência de determinação expedida pelo Coordenador de Administração do HFA, com fulcro na autorização de glosa prévia mensal de R$ 3.000,00 concedida pela contratada, por meio da Carta n.º 029/2016, de 14 de abril de 2016, para unicamente agilizar os processos de pagamento das faturas emitidas. Segundo um dos servidores (Siape n.º 1787752) que atestaram as faturas, as aludidas análises deveriam ter sido realizadas após os respectivos pagamentos, contudo, por sobrecarga de trabalho, nenhuma das mencionadas faturas foram analisadas até a data de 30 de setembro de 2016, tampouco houve anotação em registro próprio das ocorrências relacionadas com a execução contratual, conforme previsto no parágrafo 1º do art. 67 da Lei n.º 8.666/93.

Esta prática corresponde a um pagamento antecipado de faturas que não está previsto no instrumento convocatório da Dispensa de Licitação n.º 18/2016 e, portanto, encontra-se em desacordo com o disposto no art. 38 do Decreto n.º 93.872/86 que admite o pagamento antecipado, desde que previsto no edital de licitação ou nos instrumentos formais de adjudicação direta e mediante as indispensáveis cautelas ou garantias.

A jurisprudência do TCU é pacífica no sentido de admitir o pagamento antecipado apenas em condições excepcionais, contratualmente previstas, sendo necessária ainda a apresentação de garantias que assegurem o pleno cumprimento do objeto. No caso em voga, porém, a decisão de efetuar pagamento antecipado foi tomada no curso da execução dos serviços, sem qualquer previsão anterior e sem apresentação de garantias reais pela empresa contratada.

Diversos julgados do TCU consideram o pagamento antecipado como irregularidade suficientemente grave para justificar a aplicação de multa a responsáveis, havendo ou não danos ao erário.


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Ademais, a glosa prévia realizada não está prevista no parágrafo 6º do art. 36 da Instrução Normativa SLTI/MPOG n.º 02/2008 que dispõe que a retenção ou glosa no pagamento, sem prejuízo das sanções cabíveis, só deverá ocorrer quando o contratado não produzir os resultados, deixar de executar, ou não executar com as qualidades mínimas exigidas atividades contratadas ou deixar de utilizar materiais e recursos humanos exigidos para a execução do serviço, ou utilizá-los com qualidade ou quantidade inferior à demandada, condições estas inexistentes nos processos de pagamentos relativos aos períodos de janeiro a maio/2016. Portanto, as autorizações prévias de glosa expedidas pela contratada não encontram respaldo na legislação e não autoriza a Administração a proceder deste modo.

Por fim, o Diretor Geral do HFA, por meio da Portaria n.º 98, de 25/05/2016, designou duas servidoras para exercerem a fiscalização operacional do Contrato n.º 06/2016 desde o início de sua vigência. Entretanto, nas faturas dos meses de abril e maio/2016, não houve nenhum atesto por parte das mencionadas servidoras, tampouco qualquer fiscalização operacional identificada nos autos.

##/Fato##

Causa

A Coordenação de Administração, em que pese as atribuições constantes do art. 354, inciso V, da Portaria MS n.º 3.965, de 14 de dezembro de 2010, que aprova o Regimento Interno do HFA, não adotou providências tempestivas para a adequada contratação de serviço essencial ao HFA, ocasionando pagamentos indenizatórios sem cobertura contratual, bem como contratações emergenciais sem demonstração das circunstâncias que a motivaram. O Coordenador de Administração do HFA determinou atestações prévias indevidas feitas pelos Fiscais do Contrato n.º 06/2016 sem sequer terem sido verificados os adimplementos das obrigações contratuais pela empresa contratada, originando pagamentos antecipados sem previsão no instrumento convocatório do certame e oferecimento de garantias à Administração, além de glosas prévias realizadas nos pagamentos mensais sem previsão legal. Inexistência de atuação dos Fiscais do Contrato n.º 06/2016, referente ao serviço de engenharia clínica hospitalar no HFA, em razão da falta de acompanhamento tempestivo de irregularidades praticadas pela contratada. ##/Causa##


Em atendimento à Solicitação de Auditoria n.º 2016001782/05, a Unidade foi instada a se manifestar sobre os fatos apontados, tendo o Diretor Geral, por meio do Ofício n.º 798/2016/GABDIR/HFA/MS de 13 de setembro de 2016, apresentado as justificativas transcritas a seguir: “Inicialmente, cumpre lembrar que a licitação consiste em procedimento legal complexo,

composta por diversas fases, internas e externas, nas quais são demandados diferentes

setores e servidores, a fim de que seja assegurada a segregação de funções e a marcha

procedimental nos termos da lei de regência. Assim sendo, este SECONT/HFA não tem

como responder pela totalidade do questionado procedimento. No entanto, Processo n.º

33367.007904/2014-70, temos como afirmar que o fato gerador da não conclusão da

licitação não teve como responsável o Serviço de Contratos HFA.

Nesse diapasão, entendemos s.m.j. que o tópico deve ser respondido por autoridade

superior. Quanto ao fato da utilização de contratações por dispensa de licitação,

consignamos que os mesmos deram-se por falta de conclusão do certame licitatório, com


22

o fito de que o serviço não fosse realizado sem amparo contratual, sempre com a ciência,

determinação e autorização das autoridades superiores.

O Hospital Federal do Andaraí sofreu compulsoriamente o desligamento de 133 (cento

e trinta e três) contratados temporários da união – CTUs no período de janeiro a maio

de 2016, sem informação prévia. Este fato impactou um colapso nos fluxos da

Administração, gerando um acúmulo de notas fiscais e atraso significativos dos

processos de pagamentos.

A Administração, diante da necessidade de não sofrer descontinuidade em serviços

essenciais como o de Engenharia Clínica pelo atraso de pagamento, aceitou a proposta

de glosa antecipada no intuito de manter celeridade no processo de pagamentos, mas

com a devida revisão posterior das referidas notas fiscais.

Entretanto, com uma reposição seletiva, estruturamos os setores de modo a eliminar os

gargalos nos fluxos processuais. Criamos a Assessoria à Fiscalização Administrativa –

AFISC, área que cuida da análise dos processos de pagamentos onde todos os servidores

concursados ou CTUs são fiscais administrativos.

Atualmente, determinamos a interrupção da glosa antecipada, já que o setor AFISC foi

reestruturado e hoje possui 11 (onze) colaboradores com expectativas de ampliar o seu

quadro funcional. Ressaltamos que no início do ano tínhamos apenas 04 (quatro)

colaboradores na AFISC, fato que causou todo o acúmulo dos processos de pagamentos.

Vale ressaltar que nesse mês de setembro, a Administração vem promovendo

treinamentos aos gestores e fiscais de contratos, no intuito de otimizar a referida

atividade dos setores envolvidos, como o Setor de Contratos, AFISC e demais Serviços

que atuam na fiscalização operacional e administrativa no HFA. Tais capacitações estão

sendo ministradas por instrutor concursado do Ministério da Saúde e da Escola Nacional

de Administração Pública – ENAP, sem ônus para este nosocômio.

A Direção atribuiu recentemente a Dra. [...], da Clínica Médica, a função de acompanhar

as demandas operacionais do Serviço de Engenharia Clínica, ficando a AFISC

responsável pela parte administrativa e revisão das notas anteriores.

Por último, esta Unidade encontra-se desde o início do ano corrente em processo de

revisão e renegociação dos contratos de manutenção de equipamentos Médico-

Hospitalares, visando identificar quais serviços deverão ser contemplados pelo contrato

com empresa prestadora de engenharia clínica e quais os serviços que deverão possuir

contratos exclusivos.

Em face da falha apontada, informamos que a designação de fiscais compete à Direção

do HFA e que o fluxo de nomeação de servidores será alterado com a finalidade de

mitigar alguns problemas ainda existentes.

Nessa mesma toada, está sendo estruturado um setor de apoio à fiscalização (AFISC)

com o objetivo de centralizar e otimizar as atividades de fiscalização.”

Por meio do Ofício n.º 0082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017 a Diretora do HFA encaminha resposta do servidor SIAPE 1787752 como a seguir: “1. Vivenciamos há muito um acúmulo de tarefas. No final de 2014, ainda compondo o

Serviço de Infraestrutura (no momento integramos assessoria chamada AFISC –

Assessoria e Fiscalização Administrativa, setor derivado da Infraestrutura) do hospital.

Iniciamos um processo de efetiva fiscalização contratual administrativa, antes não

realizado em absoluto no Setor, que nos levou a passar a dispender muito com análises

de documentações, contatos com empresas, cobranças e elaboração de documentos

pertinentes, etc., isso dispondo na ocasião de pouquíssimos funcionários para exercer

estas atividades (no final de outubro de 2014, quando iniciamos tais trabalhos de

fiscalização administrativa real, éramos tão somente quatro profissionais

administrativos para fiscalizar mais de uma dúzia de serviços, sendo apenas um destes,

o servidor F.S.P. autor signatário deste texto, fiscal contratual nomeado, os demais

apenas auxiliando a fiscalização quando não dedicados a outras atividades). Com isso,


23

começaram a ocorrer realmente encaminhamentos de Notas Fiscais para pagamento

com atrasos significativos, atrasos decorrentes não de desídia, desleixo, etc. mas sim de

assoberbamento, excesso de fiscalizações sob responsabilidade de mão de obra

claramente insuficiente que por sua vez tentava exercer a melhor fiscalização

administrativa possível, em aprendizado contínuo, em cenário bastante adverso. Neste

contexto, Coordenador de Administração deste hospital terminou por decidir em 2016

pelo procedimento de encaminhamento de Notas Fiscais para pagamento sem análise

prévia citado no documento que ora respondemos, determinação que acatamos enquanto

decisão superior. Quanto ao apontamento comunicando que as Notas Fiscais pertinentes

ao serviço de engenharia clínica encaminhadas sem análise prévia em 2016 ainda não

teriam sido analisadas em 30 de setembro daquele ano, ratificamos a verdade de tal

informação e informamos que ainda não conseguimos analisar tais faturas, uma vez que

a continuidade, ainda bastante atenuada, do assoberbamento que mencionamos (em

julho do ano passado passamos a contar com quatro profissionais contratados como

servidores temporários do Ministério da Saúde para nos auxiliarem com as fiscalizações

contratuais administrativas, profissionais sem experiência no campo que precisaram ser

treinados por nós ao longo de meses e que só no mês passado passaram a atuar

efetivamente como fiscais, inclusive nomeados via portarias pertinentes, quando da

chegada destes quatro contratados temporários, nosso grupo de fiscais administrativos,

então ainda em parte do Serviço de Infraestrutura contava com apenas seis servidores,

um incremento de somente dois em relação ao cenário descrito em outubro de 2014; hoje

somos dez servidores compondo a AFISC, isso após havermos recebido mais de um

profissional e, por outro lado, colocado à disposição uma servidora para readequação

funcional, uma vez que problemáticas não cabem aqui). Objetivamos que tais notas não

verificadas o sejam ao longo deste ano de 2017, aproveitando a melhoria ocorrida no

que se refere ao assoberbamento citado.

2.Em relação a processos licitatórios pertinentes à manutenção de elevadores e serviços

de engenharia clínica, atuamos tão somente colaborando como possível com a

elaboração de Termos de Referência, o que procuramos fazer da melhor forma dentro de

nossas severas limitações de tempo e conhecimento (tais serviços são significativamente

especializados e da complexa área de engenharia, área na qual somos absolutamente

leigos – e tal falta de capacitação nossa sempre foi do conhecimento dos gestores que

solicitaram que trabalhássemos na lavra de tais Termos).

3. No que concerne a Notas Fiscais pagas ainda que desprovidas de assinaturas de duas

servidoras nomeadas como fiscais operacionais, expressamos que jamais nos foi

solicitado que colhêssemos firmas de tais profissionais em Notas Fiscais nem

acreditamos que efetivamente nos caberia fazê-lo.

Como o trâmite para pagamento de Notas Fiscais de serviços no Hospital Federal do

Andaraí incluía então, como ainda inclui, encaminhamento de Nota a pagar atestada

para o Serviço de Controle e Contratos, entendemos que caberia a tal Setor, Setor gestor

de contratos e necessariamente conhecedor das fiscalizações de cada contratação,

solicitar análises e assinaturas de fiscais outros sempre que isso fosse entendido

necessário (consideramos que remeter Notas a pagar para o Serviço de Contratos e não

diretamente para o Serviço de Orçamento e Finanças do hospital, Serviço este pagador

das Notas, teria por finalidade principalmente que o Serviço de Contratos checasse

possíveis inconformidades do tipo).

4. Sobre equipamentos médico-hospitalares parados, inoperantes, reportamos que nossa

atuação enquanto fiscalização da terceirizada Engeclinic foi sempre meramente

administrativa e que isto era do conhecimento dos nossos superiores no hospital. Nunca

dispusemos de tempo, às voltas sempre com diversas fiscalizações, para efetuar


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fiscalização operacional dos serviços, e acreditamos que a nomeação das duas fiscais

operacionais citadas na peça que este texto responde teria se dado exatamente para

suprir esta lacuna, para que a contratação contasse com fiscalização operacional antes

inexistente. Efetuamos sim aprovação de consertos e serviços propostos pela Engeclinic,

mas sempre a partir do demandado pela empresa prestadora, partindo do pressuposto,

que nunca conseguimos checar, de que a firma em questão estaria nos solicitando estas

aprovações estabelecendo prioridades considerando suas responsabilidades e as

necessidades da unidade hospitalar. Entendemos que a administração nomeou uma

fiscalização operacional dentre outras coisas para auxiliar com isso, para que

funcionárias ‘em campo’ observassem problemáticas com equipamentos e cobrassem

soluções da Engeclinic. Sempre que a Engeclinic nos solicitou aprovação para serviço

ou aquisição de peças, procuramos responder com o máximo de celeridade possível

(exemplificando com caso citado na Auditoria: no dia 30/08/2016, a Engeclinic nos

apresentou problemática com o Arco em C mencionado na Auditoria e dois dias depois,

em 01/09/2016, já havíamos aprovado a realização de uma visita técnica pertinente;

possuímos os e-mails referentes a este processo e podemos disponibilizá-los se isso for

entendido devido).”



Embora tenham decorridos quase seis anos da expiração do Contrato n.º 109/2007, a realização de um certame licitatório para contratação dos serviços de engenharia clínica não se concretizou. Em que pese o fiscal de contrato argumentar que não possui capacidade técnica para elaboração do Termo de Referência, esta não pode servir de escusa para falta de planejamento nem para a ausência de regular processo licitatório a ser realizado pelo HFA. Frise-se que a manifestação da Unidade sobre esse tópico foi realizada pelo Setor de Serviços de Controle e Contratos - SECONT e pela AFISC do HFA, apesar de que todas as Solicitações de Auditorias expedidas pelo Controle Interno serem endereçadas aos dirigentes máximos das unidades em que os trabalhos de auditoria e fiscalização estejam sendo realizados, no caso em voga, a Diretoria Geral do HFA. Da mesma forma, não foram apresentadas informações sobre os procedimentos de aberturas de processos de apuração de responsabilidade pelos sucessivos pagamentos indenizatórios e dispensas emergenciais ocorridas, apesar de terem sido igualmente solicitadas. A ausência de rotinas internas no âmbito do HFA propiciou a ocorrência de morosidade processual, cujas consequências incluíram lapso temporal excessivo e injustificável para conclusão do termo de referência de um certame licitatório e necessidade de se realizarem repetidos pagamentos indenizatórios e sucessivas contratações emergenciais para os serviços de engenharia clínica, o que demonstra que não houve gerenciamento do risco associado a estas ocorrências, tampouco foram observadas providências para mitigar os riscos apontados. Destaca-se que a Orientação Normativa AGU n.º 04/2009 dispõe que a despesa sem cobertura contratual deverá ser objeto de reconhecimento da obrigação de indenizar nos termos do art. 59, parágrafo único, da Lei n.º 8.666/93, sem prejuízo da apuração da responsabilidade de quem lhe der causa.

O processo de planejamento de uma contratação destina-se a viabilizar a seleção da alternativa mais vantajosa para a Administração e deve ser realizada de modo a promover a adequada e tempestiva utilização dos recursos orçamentários, bem como mitigar as situações de emergência e atropelos de prazos legais.


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A partir da constatação do lapso elevado para realizar contratação regular e necessária ao pleno atendimento aos pacientes do Hospital, conclui-se que houve falhas de planejamento e morosidade na adoção de providências por parte da Unidade.

Além das formalidades previstas no parágrafo único do art. 26 da Lei de Licitações, são requisitos necessários à caracterização dos casos de emergência ou de calamidade pública que a situação adversa não se tenha originado, total ou parcialmente, da falta de planejamento, da desídia administrativa ou da má gestão dos recursos disponíveis, ou seja, que ela não possa, em alguma medida, ser atribuída à culpa ou dolo do agente público que tinha o dever de agir para prevenir a ocorrência de tal situação. Por meio de diversos trabalhos de auditoria realizados pelo controle interno no HFA, pode-se inferir que a morosidade em realizar licitação para contratação dos serviços de engenharia clínica não se trata de um caso singular no Hospital, devendo merecer da Gestão ações imediatas para mitigar a realização de dispensas de licitação em caráter emergencial que vem ocorrendo com frequência contumaz.

Em regra, a Administração Pública não pode efetuar pagamentos antecipados em suas contratações. Esse entendimento decorre dos dispositivos insculpidos na Lei n.º 4.320/64, a seguir transcritos:

"Art. 62. O pagamento da despesa só será efetuado quando ordenado após sua regular

liquidação.

Art. 63. A liquidação da despesa consiste na verificação do direito adquirido pelo credor

tendo por base os títulos e documentos comprobatórios do respectivo crédito.

§ 1° Essa verificação tem por fim apurar:

I - a origem e o objeto do que se deve pagar;

II - a importância exata a pagar;

III - a quem se deve pagar a importância, para extinguir a obrigação.

§2º A liquidação da despesa por fornecimentos feitos ou serviços prestados terá por

base:

I - o contrato, ajuste ou acordo respectivo;

II - a nota de empenho;

III - os comprovantes da entrega de material ou da prestação efetiva do serviço."

A jurisprudência do Tribunal de Contas da União recomenda, para os casos excepcionais de pagamento antecipado, as seguintes cautelas a seguir descritas que não foram adotadas pelo HFA:

a) demonstração de vantajosidade para a Administração, por exemplo, obtenção de um desconto no pagamento antecipado;

b) verificação se o edital do certame trouxe previsão expressa de possibilidade de pagamento antecipado;

c) prestação de garantia, atendendo-se a uma das modalidades previstas no art. 56 da Lei n.º 8.666/93, devendo ser em valor pelo menos igual ao valor total ao que for pago antecipadamente, não se aplicando as limitações percentuais insculpidas nos parágrafos 2º e 3º do art. 56 da Lei n.º 8.666/93, pois essa garantia não é prestada em relação à


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execução do objeto contratual apenas, mas sim em relação ao valor dos recursos públicos antecipados, devendo, portanto, ser total a cobertura, para segurança completa do erário.

Dessa forma, infere-se que o pagamento antecipado é possível, não para atender a solicitações de prestadores ou fornecedores, mas somente quando for para economia para o erário, o que não restou comprovado no caso em epígrafe.

Já a glosa nada mais é que a retenção de valores em pagamentos, em tese, devidos ao particular contratado, ou seja, a Administração, no exercício de sua função de controle, bloqueia créditos em faturas emitidas pelo particular, de modo a compensar os débitos a ele imputados.

Destaca-se que a glosa não possui natureza sancionatória, tratando-se de medida que visa ao ressarcimento de determinada monta. Caso a Administração busque punir o administrado, deve-se valer dos instrumentos competentes, tais como as sanções administrativas de advertência, multa, suspensão do direito de licitar (nos casos de contratos administrativos), dentre outras taxativamente arroladas pelo legislador.

O instituto da glosa, em que pese se mostrar um meio célere e eficaz à Administração Pública para ressarcimento ao erário, possui limites legais intransponíveis, que deverão ser observados em qualquer hipótese, assegurando-se, ainda, o direito à ampla defesa e ao contraditório ao particular.

Em que pese a Administração ter informado que a orientação de glosa antecipada foi condicionada à revisão posterior das notas fiscais, um dos Fiscais Administrativos, Siape n.º 1787752, asseverou perante a equipe de auditoria que não houve qualquer revisão das faturas relativas aos meses de janeiro a maio/2016, tampouco foram apresentados registros próprios de todas as ocorrências relacionadas com a sua execução, conforme previsto no parágrafo 1º do art. 67 da Lei n.º 8.666/93.

Quanto ao exercício da função fiscalizatória de um contrato administrativo, o mandamento jurídico insculpido no artigo 67 da Lei n.º 8.666/93 não excepcionaliza qualquer execução contratual quanto à obrigatoriedade de ser acompanhada e fiscalizada por um representante da Administração especialmente designado. Este fiscal deve possuir capacidade para exercer sua função, seja verificando e checando os atos administrativos, seja verificando a prestação do serviço.

A Administração não apresentou justificativas pelo fato de duas servidoras designadas para exercerem as funções de fiscais operacionais do Contrato n.º 06/2016 não terem exercido as aludidas funções durante os meses de abril e maio/2016. O servidor da AFISC informou não ser de sua competência a coleta das assinaturas destas servidoras.

Dessa forma, restou prejudicado o acompanhamento da execução do Contrato n.º 06/2016 relativo a serviço indispensável ao pleno atendimento das necessidades dos pacientes do HFA nos meses de abril e maio de 2016. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Adotar providências para apurar responsabilidades de quem deu causa aos pagamentos por via indenizatória e contratações recorrentes por dispensas emergenciais dos serviços de engenharia clínica prestados pela empresa Engeclinic a partir de 31/12/2010. Recomendação 2: Criar rotina formal de verificação do cumprimento das cláusulas contratuais de empresas prestadoras de serviços, reforçando a fiscalização do contrato de


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engenharia clínica hospitalar, e somente realizar glosas de faturas após prévia análise dos processos de pagamento nos termos da IN MPOG/SLTI n.º 02/2008. Recomendação 3: Não realizar antecipações de pagamento no âmbito de contratos de prestação de serviços continuados, ressalvados os casos em que o adiantamento de parcela contratual vise à sensível economia de recursos para a Administração, tenha previsão no edital e a contratada apresente suficientes garantias de ressarcimento ao Erário. Recomendação 4: Adotar providências para apurar a adequação entre os serviços prestados e os valores pagos no âmbito do Contrato n.º 06/2016, efetuando eventuais glosas, cobranças e sanções contratuais pertinentes a serviços não efetuados pela empresa. 1.1.1.5 CONSTATAÇÃO

Elevadores desgastados em função do tempo de uso e precariedade na formalização contratual acarretando riscos à atividade cirúrgica. Fato

A forma de contratação dos serviços de manutenção preventiva e corretiva dos elevadores do HFA se realiza mediante contratos emergenciais alternados com pagamentos indenizatórios sem cobertura contratual, conforme explanado a seguir. Em 15 de setembro de 2012 findou o contrato n.º 120/2007, amparado no pregão n.º 61/2007 do Núcleo Estadual do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro, por meio do qual a Excel Elevadores Ltda. (CNPJ n.º 02.259.254/0001-32) prestava os serviços de manutenção preventiva e corretiva dos elevadores do hospital. A partir de 16 de setembro de 2012, o HFA continuou utilizando-se dos serviços da empresa, sem o amparo legal de um contrato e efetuando os pagamentos por meio de processos de reconhecimento de dívida (pagamentos indenizatórios). Isso se prolongou até a assinatura do contrato n.º 15/2014, em dezembro de 2014, formalizado por meio de um processo de dispensa de licitação com fulcro no inciso IV do artigo 24 da Lei nº 8.666/1993 (emergencial). Desde então, o HFA realizou mais dois processos de dispensa de licitação por emergência, intercalados por períodos sem contrato e com pagamentos por indenização.

Quadro 9 – Histórico da modalidade de contratação para prestação de serviços de

manutenção preventiva e corretiva de elevadores no Hospital Federal do Andaraí -HFA

Empresa Modalidade da Contratação Contrato n.º Período de Vigência

Valor (R$) (1)

Excel Elevadores Ltda Pagamento Indenizatório Sem contrato

16/09/2012 a 22/12/2014

536.340,31

Excel Elevadores Ltda Dispensa de Licitação n.º 157/2014 (emergencial)

15/2014 23/12/2014 a 20/06/2015

169.650,00

(15 elevadores)


21/06/2015 a 30/06/2015

9.425,00


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Empresa Modalidade da Contratação Contrato n.º Período de Vigência

Valor (R$) (1)


15/2015 01/07/2015 a 27/12/2015

169.650,00

(15 elevadores)


28/12/2015 a 27/03/2016

61.926,04


05/2016 28/03/2016 a 23/09/2016

154.540,50

(11 elevadores)

Elevadores Elevat Conservação Ltda

Dispensa de Licitação n.º 117/2016 (emergencial)

23/2016 10/10/2016 a 07/04/2017

141.584,22

(11 elevadores)

Fonte: Sistemas Corporativos da Administração Pública Federal.

(1) Para pagamento indenizatório é o valor empenhado e para dispensa de licitação é o valor do contrato.

Há recomendações pendentes de atendimento emitidas por esta Controladoria atinentes ao assunto (“Regularizar imediatamente, na forma prevista em lei, as relações de

fornecimento de bens e serviços que se encontram sem respaldo contratual, até que seja

finalizado o devido procedimento licitatório”; “Apurar as responsabilidades de agentes

públicos que causaram as ocorrências dos seguintes fatos impróprios: a) fuga ao regular

processo licitatório mediante manutenção, sem justificativa, por períodos prolongados,

de relacionamento informal com fornecedores de bens ou prestadores de serviço; b)

manutenção dos processos licitatórios parados na Coordenação de Administração e na

Divisão de Infraestrutura por prolongados períodos, enquanto perdurava o pagamento

por serviços prestados ou bens fornecidos mediante reconhecimento de dívida” e “Editar

normativo interno contendo fluxo de procedimentos e respectivas responsabilidades

administrativas relacionados à gestão de contratos e suprimentos, que possibilite a

identificação tempestiva dos contratos a vencer e pontos de ressuprimento de insumos, e

a consequente deflagração de certames licitatórios”). Verificou-se que não houve suspensões de cirurgias nos dias em que foram efetuadas as manutenções no elevador UPI-4 a partir da relação das manutenções preventivas e corretivas realizadas em 2014, 2015 e no primeiro semestre de 2016. Cumpre informar que as manutenções preventivas/corretivas realizadas no elevador UPI-4 acarretam a utilização do elevador UPI-5 para suprir as necessidades do Centro Cirúrgico. Nesta hipótese, o elevador UPI-5 transportará tanto os pacientes internados quanto os pacientes cirúrgicos. Há um técnico de plantão no HFA para reativar rapidamente elevadores parados. Durante os testes de observância, foi evidenciado paralisação no dia 13 de setembro de 2016, quando o elevador UPI-4 deu defeito e foi necessária a utilização do elevador UPI-5 de 15 horas até 15:45 horas. Não houve suspensão de cirurgia devido ao problema no elevador, porém postergou-se a retirada de pacientes do Centro Cirúrgico e uma maca ficou inoperante dentro do elevador UPI-4. Ressalta-se que, em inspeção in loco, verificou-se que o elevador UPI-4 estava sem o acabamento das ventilações internas, sem alguns botões seletores de andar e com iluminação precária, além de piso quebrado, o que afetava a entrada da maca devido ao desalinhamento do piso (esses reparos encontram amparo nos itens 3.2 e 4.14 do termo de referência do contrato n.º 05/2016). Tal fato denota falha na fiscalização do contrato de prestação de serviços de manutenção


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preventiva e corretiva dos elevadores do HFA. Quanto à fiscalização de contratos, há recomendações pendentes acerca do tema relativo a outros serviços que também se aplicariam a essa prestação de serviço. Em entrevista formal com maqueiros, houve quatro relatos de que defeitos no elevador UPI-4 afetaram os serviços dos Centro Cirúrgico. E, em entrevista com os chefes das clínicas cirúrgicas das especialidades: Ortopedia, Neurologia, Vascular, Urologia e Cirurgia Geral, foram relatados alguns fatores que interferem na utilização da sala de operação, dentre os quais, encontram-se eventuais defeitos nos elevadores para o acesso da equipe ao andar do Centro Cirúrgico (não se trata dos elevadores UPI-4 e UPI-5), que, por vezes, acarretam atrasos nas cirurgias. Os defeitos nos elevadores, além dos elevadores UPI-4 e UPI-5, afetam os serviços do Centro Cirúrgico, ainda que esporadicamente. Há um risco potencial à atividade do Centro Cirúrgico e a seus pacientes diante dos fatos expostos, em decorrência da precariedade da cobertura contratual, de insuficiência na fiscalização e, principalmente, do desgaste natural dos elevadores que servem ao Centro Cirúrgico. Lembre-se que o parque de elevadores do HFA, em especial aqueles que atendem ao centro cirúrgico, remonta à década de 1960, o que significa mais de meio século de utilização. Isto, por si só, já imporia a necessidade de que houvesse um acurado projeto de modernização do sistema de transporte vertical do hospital. Salienta-se que o Departamento de Gestão Hospitalar, mediante o Ofício n.º 550/GABDIR/DGH/MS/RJ de 20 de agosto de 2015, elencou a reforma e readequação do parque de elevadores como um dos elementos necessários para dar suporte logístico ao funcionamento e atendimento aos usuários do HFA, que impactariam em sua atividade finalística. Contudo, não há registro de que o mencionado projeto tenha tido andamento. ##/Fato##

Causa

Reiterada fragilidade do planejamento e fiscalização de contratações de serviços da Unidade, combinada com a falta de modernização do conjunto de elevadores do HFA. ##/Causa##


Por meio do Ofício n.º 0082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017 a Diretora do HFA encaminha resposta do servidor SIAPE 1787752 como a seguir: “1. Vivenciamos há muito um acúmulo de tarefas. No final de 2014, ainda compondo o

Serviço de Infraestrutura (no momento integramos assessoria chamada AFISC –

Assessoria e Fiscalização Administrativa, setor derivado da Infraestrutura) do hospital.

Iniciamos um processo de efetiva fiscalização contratual administrativa, antes não

realizado em absoluto no Setor, que nos levou a passar a dispender muito com análises

de documentações, contatos com empresas, cobranças e elaboração de documentos

pertinentes, etc., isso dispondo na ocasião de pouquíssimos funcionários para exercer


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estas atividades (no final de outubro de 2014, quando iniciamos tais trabalhos de

fiscalização administrativa real, éramos tão somente quatro profissionais

administrativos para fiscalizar mais de uma dúzia de serviços, sendo apenas um destes,

o servidor F.S.P. autor signatário deste texto, fiscal contratual nomeado, os demais

apenas auxiliando a fiscalização quando não dedicados a outras atividades). Com isso,

começaram a ocorrer realmente encaminhamentos de Notas Fiscais para pagamento

com atrasos significativos, atrasos decorrentes não de desídia, desleixo, etc. mas sim de

assoberbamento, excesso de fiscalizações sob responsabilidade de mão de obra

claramente insuficiente que por sua vez tentava exercer a melhor fiscalização

administrativa possível, em aprendizado contínuo, em cenário bastante adverso. Neste

contexto, Coordenador de Administração deste hospital terminou por decidir em 2016

pelo procedimento de encaminhamento de Notas Fiscais para pagamento sem análise

prévia citado no documento que ora respondemos, determinação que acatamos enquanto

decisão superior. Quanto ao apontamento comunicando que as Notas Fiscais pertinentes

ao serviço de engenharia clínica encaminhadas sem análise prévia em 2016 ainda não

teriam sido analisadas em 30 de setembro daquele ano, ratificamos a verdade de tal

informação e informamos que ainda não conseguimos analisar tais faturas, uma vez que

a continuidade, ainda bastante atenuada, do assoberbamento que mencionamos (em

julho do ano passado passamos a contar com quatro profissionais contratados como

servidores temporários do Ministério da Saúde para nos auxiliarem com as fiscalizações

contratuais administrativas, profissionais sem experiência no campo que precisaram ser

treinados por nós ao longo de meses e que só no mês passado passaram a atuar

efetivamente como fiscais, inclusive nomeados via portarias pertinentes, quando da

chegada destes quatro contratados temporários, nosso grupo de fiscais administrativos,

então ainda em parte do Serviço de Infraestrutura contava com apenas seis servidores,

um incremento de somente dois em relação ao cenário descrito em outubro de 2014; hoje

somos dez servidores compondo a AFISC, isso após havermos recebido mais de um

profissional e, por outro lado, colocado à disposição uma servidora para readequação

funcional, uma vez que problemáticas não cabem aqui). Objetivamos que tais notas não

verificadas o sejam ao longo deste ano de 2017, aproveitando a melhoria ocorrida no

que se refere ao assoberbamento citado.

2.Em relação a processos licitatórios pertinentes à manutenção de elevadores e serviços

de engenharia clínica, atuamos tão somente colaborando como possível com a

elaboração de Termos de Referência, o que procuramos fazer da melhor forma dentro de

nossas severas limitações de tempo e conhecimento (tais serviços são significativamente

especializados e da complexa área de engenharia, área na qual somos absolutamente

leigos – e tal falta de capacitação nossa sempre foi do conhecimento dos gestores que

solicitaram que trabalhássemos na lavra de tais Termos).

3. [...]

4. [...]

5. No que toca a elevadores com problemas de manutenção, podemos externar

fundamentalmente o mesmo que expressamos acima para engenharia clínica: exercemos

efetivamente fiscalização administrativa do serviço, checando documentações como

folhas de ponto, contracheques, recibos de vale-alimentação e vale-transporte, cartões

de manutenção de elevadores, boletos e comprovantes de pagamento de seguro de vida

etc., trabalho este que simplesmente não se efetuava antes de começarmos a fazê-lo e que

resultou inclusive na efetuação de não poucos descontos, quando do pagamento de Notas

Fiscais, de somas cujas remunerações reputamos indevidas. Por outro lado, exatamente

por nos encontrarmos muito atarefados com tais esforços de conferências propriamente

administrativas, inclusive pertinentes a diversos outros serviços, não nos cabia a


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fiscalização operacional do manutenir dos elevadores, fiscalização que na oportunidade

da Auditoria em tela estava sob responsabilidade do Serviço de Zeladoria deste

estabelecimento de saúde e do Serviço de Infraestrutura do hospital (apenas

auxiliávamos tal fiscalização operacional contatando a empresa responsável pelo

manutenir quando esta não atendia devidamente solicitação direta do Serviço de

Zeladoria, somando pedido nosso a fim de tentar evidenciar a importância do

demandado).”



Considerando que o HFA é um hospital verticalizado, a paralisação de elevadores constitui um risco não somente à atividade cirúrgica do HFA, bem como às demais atividades finalísticas deste hospital. Embora haja manutenção tanto preventiva quanto corretiva dos elevadores, estes são velhos e seu uso continuado diuturnamente os tornam críticos, propiciando eventuais paradas e quebras. Considerando a manifestação do gestor, tem-se: - Quanto a falhas na fiscalização do serviço e insuficiência de capacitação dos fiscais de contrato, o fato já foi apontado em auditorias anteriores na UJ. O controle interno primário do HFA é fundamental para que os processos ocorram dentro dos limites legais administrativos e que os serviços e aquisições se realizem conforme o contratado, assim, a fiscalização é primordial, verificando os processos administrativos, pagamentos, etc., bem como a prestação dos serviços e/ou quantitativos adquiridos. - Quanto ao processo licitatório, acrescenta-se ao risco de paralisação dos elevadores a precariedade contratual da prestação de serviços de manutenção preventiva e corretiva dos elevadores, pois o HFA não consegue planejar e realizar uma licitação, fato já apurado em auditorias anteriores e que se arrasta ao longo dos exercícios. A incapacidade técnica dos servidores que atuam na elaboração do Termo de Referência não pode ser escusa para postergação de realização do devido processo licitatório desde 2012, havendo falha de planejamento na gestão. De todo exposto, há probabilidade de o serviço deixar de ser prestado abruptamente com a paralisação ou quebra de elevadores, afetando dessa forma a maioria das atividades finalísticas do HFA e colocando em risco seus passageiros. Além da questão da segurança, tem-se também o custo da manutenção que aumenta com as paradas e/ou quebras dos elevadores. O desgaste natural do uso dos elevadores em decorrência do tempo sem a devida modernização destes elevadores, ainda que a manutenção prolongue a vida útil destes equipamentos, não fornece uma condição satisfatória de utilização a partir de paradas e quebras eventuais. Além disso, a Unidade não consegue pôr termo ao processo licitatório para contratação dos serviços de manutenção dos elevadores por falta de planejamento, incrementando o risco de paradas do serviço. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações:


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Recomendação 1: Adotar providências junto ao DGH para a execução do projeto de modernização do conjunto de elevadores do HFA, em especial para aqueles que atendem ao Centro Cirúrgico da Unidade. 1.1.1.6 CONSTATAÇÃO

Falhas na elaboração do mapa cirúrgico, agravada pela insuficiência de metas e indicadores específicos, acarretando a não utilização plena das salas do Centro Cirúrgico do HFA. Fato

As salas cirúrgicas são reservadas para determinadas clínicas por dia da semana, por exemplo: na segunda-feira, a clínica X deverá ocupar determinadas salas, enquanto a clínica Y outras, e assim por diante. Foram realizados testes de observância, tendo como foco as cirurgias eletivas. Quadro 10 - Situações verificadas nos testes de observância

Data da observação

Horário de observação

Situação

09/09/2016 *

De 8h a 16 h Sala 5 sem utilização, pois os carros anestésicos estavam com defeito. As cirurgias marcadas para a sala foram transferidas para sala reservada para emergências. As demais salas encontravam-se com cirurgias eletivas. Atraso médio de 40 minutos das primeiras cirurgias. Salas 4 e 6: término da última cirurgia às 15h.

12/09/2016 *

De 8h a 16 h Todas as 7 salas estavam funcionando com as cirurgias eletivas. Atraso médio de 1h11 nas primeiras cirurgias. Sala 1: término da última cirurgia às 15h45.

13/09/2016 *

De 8h a 16 h Todas as 7 salas estavam funcionando com as cirurgias eletivas. Elevador UPI 4 parado de 15h a 15h45. Atraso médio de 21 minutos nas primeiras cirurgias. Sala 4: término da última cirurgia às 15h20.

22/09/2016 De 7h50 a 18h30

As salas 3 e 7 permaneceram sem uso a partir de 13h35. Atraso médio de 29 minutos nas primeiras cirurgias. Sala 9: término da última cirurgia às 15h10.

Fonte: Observações realizadas *Havia uma sala reservada para intercorrências médicas nas Paralimpíadas 2016, além das duas salas para emergência e urgência As salas reservadas para as cirurgias eletivas encontravam-se em utilização durante o período de observação. Houve atrasos nas primeiras cirurgias eletivas do dia. Em entrevista com os chefes das clínicas cirúrgicas das especialidades: Ortopedia, Neurologia, Vascular, Urologia e Cirurgia Geral, foi informado que as clínicas possuem recursos humanos e quadro motivado para o incremento da realização de cirurgias, porém o turno de 8 horas a 19 horas não é totalmente utilizado. Segundo opinião destes profissionais, a utilização total da capacidade disponível geraria diversos benefícios para a sociedade (alavancando o atendimento aos pacientes cirúrgicos, acelerando a fila cirúrgica, etc), para os médicos residentes (fornecendo maior carga de horas na prática do ato cirúrgico) e para o hospital (tornando-o mais eficiente e, por consequência, reconhecido perante a sociedade). Também, foram relatados alguns fatores que interferem na utilização da sala de operação e na programação do mapa cirúrgico, tais como: insuficiência de leitos-pós cirúrgicos, problemas com insuficiência de bolsas de sangue, demora na aquisição/disponibilização


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de alguns insumos (em geral, OPME), eventuais defeitos nos elevadores para o acesso da equipe ao andar do Centro Cirúrgico (não se trata dos elevadores UPI-4 e UPI-5 que servem exclusivamente aos pacientes do Centro Cirúrgico), não utilização de equipamentos mais modernos, complexidade do ato cirúrgico, condições clínicas do paciente, dificuldade na composição da equipe em função dos horários de trabalho, disponibilidade da sala de cirurgia, chegada de novas turmas de residentes, falha de comunicação de cirurgias já realizadas, etc. Frise-se que foi informado, pelos próprios chefes das clínicas cirúrgicas das especialidades: Ortopedia, Neurologia, Vascular, Urologia e Cirurgia Geral, que as clínicas possuem recursos humanos e motivação de seu quadro para o incremento da realização de cirurgias, porém o turno de 8 horas a 19 horas não é totalmente utilizado. Constatou-se que não há outro turno para utilização do Centro Cirúrgico para as cirurgias eletivas. Arguidos sobre anestesiologistas, os chefes de clínicas cirúrgicas não indicaram falta ou insuficiência destes profissionais no HFA.

Conforme Ofício n.º 803/2016/GABDIR/HFA/MS de 13 de setembro de 2016, a taxa média de ocupação das salas de operação foi de 72,7% no início de setembro/2016, tendo um atraso médio 34 minutos nas primeiras cirurgias do dia (início das primeiras cirurgias: 8 horas, conforme mapas cirúrgicos) e um giro de 2,25 pacientes (cirurgias) por sala. Segundo o artigo acadêmico “Nova abordagem de gerenciamento de leitos associada à agenda cirúrgica” (Faria, Elizabeth de, et al. Revista Administração em Saúde. Abril-Junho 2010), há hospitais privados que realizam uma média de 4,6 cirurgias por sala. No entanto, pondera-se que essa taxa tende a sofrer redução nos hospitais públicos, pois estes hospitais são locais de aprendizado para médicos residentes, onde as cirurgias se pretendem como aulas práticas de casos concretos, por conseguinte demandando um tempo maior na ocupação da sala de operação e uma produtividade menor, o que se deve também à maior complexidade das enfermidades de seus pacientes cirúrgicos. Do mesmo modo, esse número é reduzido em função da existência de apenas um turno nos hospitais públicos. Ainda assim, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo obteve uma média de 2,5 cirurgias por sala. Ainda, no outro artigo acadêmico “Análise da utilização de sala cirúrgica com apoio da informática” (Cologna, Maria Helena Y. Takeno et al. Revista Latino-Americana Enfermagem. Volume 4. Ribeirão Preto. Abril 1996) com pesquisa realizada em hospital-escola com 10 salas cirúrgicas operacionais no Centro Cirúrgico no período de agosto de 1990 (hoje em dia, com técnicas mais avançadas, o tempo das cirurgias devem ser reduzidas e o número de cirurgias tendem a aumentar), constatou-se, na referida pesquisa, a realização de 460 cirurgias para 14 especialidades, havendo uma utilização média de 91,13% do tempo disponível das salas cirúrgicas, uma média de 2,09 cirurgias por sala em dia útil e um atraso médio de 31 minutos nas primeiras cirurgias. No período de 2014 a julho de 2016, de acordo com planilhas fornecidas pelo Setor de Estatística do HFA, foram marcadas 12.098 cirurgias eletivas com a suspensão de 4.088, totalizando a realização efetiva de 8.010 cirurgias eletivas, o que perfaz a realização de 1,76 (8010 cirurgias/7 salas/650 dias úteis em média no período) cirurgias eletivas por sala de cirurgia em dia útil. Confrontando as médias obtidas de observações acadêmicas contra a média informada pelo HFA, infere-se que pode haver uma melhora do número médio de cirurgias realizadas por sala em dia útil.


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Foi realizada amostragem para o exercício de 2015 nos meses de abril, maio, junho, setembro e outubro, o que totalizou o somatório de 1.341 cirurgias realizadas, representando 16,74% do universo total das 8.010 cirurgias eletivas apresentadas pelo Setor de Estatísticas do HFA. Para este período de cinco meses, havia o potencial de utilização de sete salas de cirurgias por dia útil (foram excluídas aquelas salas reservadas para as emergência e urgências), ou seja, 770 salas disponíveis no turno de 8 horas às 19:00 horas, o que resulta em 8.470 horas disponíveis potenciais. No entanto, foram verificadas primeiras cirurgias começando a partir de 9 horas em 72 salas; e últimas cirurgias terminando até 16 horas em 179 salas. Da amostra, 11 cirurgias começaram antes das 8 horas e 87 cirurgias ultrapassaram o horário das 19 horas. Obteve-se que não houve utilização de 1.442 horas disponíveis potenciais, representando 17,02% do total disponível da amostra. Desta análise, constata-se que há intervalos em que salas de cirurgias não são utilizadas. Salienta-se que não foram computadas as salas onde não houve atividade por conta de quaisquer imprevistos, tais como obras, falta de equipamento cirúrgico, etc. Considerando as sete salas disponíveis e atrasos no início das cirurgias, em média de 34 minutos (conforme asseverado mediante o Ofício n.º 803/2016/GABDIR/HFA/MS de 13 de setembro de 2016), tem-se que 2 horas e 38 minutos não são utilizadas por dia útil na parte da manhã, o que resulta em 13 horas e 10 minutos não utilizadas por semana. Ademais, da análise da utilização das salas cirúrgicas, pode se afirmar que o turno da tarde sofre impacto pelo planejamento do mapa cirúrgico, pois há salas de cirurgia sem utilização após às 16 horas, o que gera 3 horas sem uso. Somando-se as horas não utilizadas dos turnos da manhã e da tarde, tem-se 5 horas e 38 minutos não utilizadas por sala em média em dia útil, o que comportaria cirurgias de menor complexidade no planejamento do mapa cirúrgico, visando uma maior utilização do Centro Cirúrgico. Finalmente, não há metas ou indicadores específicos do Centro Cirúrgico no Relatório de Gestão. ##/Fato##

Causa

A não utilização plena das salas cirúrgicas advém de atrasos no início das primeiras cirurgias do dia e de falhas na elaboração do mapa cirúrgico, cuja previsão não abarca uma produção cirúrgica maior, deixando o final do turno da tarde ocioso. Há insuficiência de indicadores e metas relativos ao Centro Cirúrgico, o que afeta o monitoramento da Administração do HFA sobre a ociosidade das salas cirúrgicas, prejudicando o atingimento de seus objetivos finalísticos. ##/Causa##


Por meio do Ofício n.º 0082/2017/GABDIR/HA/MS de 16 de janeiro de 2017 a Diretora do HFA encaminha o documento CLCIR de 12 de janeiro de 2017 com as seguintes informações do Coordenador das Clínicas Cirúrgicas: “09/09/2016 – carrinhos de anestesia com defeito. Uma vez averiguado que não há

conformidade dos carrinhos de anestesia, as cirurgias são remanejadas para as salas

disponíveis. Os técnicos responsáveis são contatados e, após análise e reparo a sala é

liberada para utilização.

12/09/2016 – Quanto ao atraso de 1h11min em média informamos que estamos

adequando para minimizar este infortúnio, contatando cada uma das chefias e

informando da necessidade de eliminarmos este período de tempo. Cabe salientar que

em determinados procedimentos de determinadas especialidades, neurocirurgia,

cirurgia vascular, cardiológica, ortopedia, na dependência do procedimento cirúrgico,

o equilíbrio entre homeostase do enfermo, plano anestésico (pródomos) e o ato

operatório demandam em média 45 minutos.


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Quanto ao período de tempo de utilização da sala operatória, estamos elaborando uma

nova diretriz de acordo com a carga horária dos médicos concursados, 20 (vinte) horas

semanais e, portanto, mobilizando os recursos disponíveis para findarmos as atividades,

da rotina às 19 horas no centro cirúrgico.”



As informações do gestor sobre os dias 09 e 12 de setembro de 2016 apenas corroboram os fatos já constatados pela equipe, não adicionando subsídios novos para análise. Em relação à condição de estabilidade do paciente e ao plano anestésico na preparação do ato cirúrgico, estes já foram considerados na verificação da utilização das salas cirúrgicas, uma vez que, nas cirurgias eletivas, o paciente somente será trazido ao Centro Cirúrgico com as condições razoáveis para a realização do ato cirúrgico. Quanto à elaboração de nova diretriz de acordo com a carga horária dos médicos concursados com vistas à melhor utilização do centro cirúrgico, tal medida é salutar no passo em que o centro cirúrgico possa cumprir plenamente sua finalidade com eficiência, onde sempre deve prevalecer o interesse público em detrimento aos interesses particulares. O Centro Cirúrgico não possui um terceiro turno para a realização de cirurgias eletivas. Também, verificou-se que sua capacidade de utilização está abaixo do preconizado em abordagens acadêmicas, ainda que os Chefes de Clínicas Cirúrgicas indicassem a possibilidade de incremento da utilização do Centro Cirúrgico sem a necessidade de incremento dos recursos humanos. Cabe expor que 322 suspensões de cirurgias foram motivadas pelo “adiantado da hora”, representando 19,04% do total 1.691 suspensões de cirurgia em 2016. Ademais, a ausência de metas e indicadores sobre o Centro Cirúrgico não fornece a devida transparência à sociedade, pois as metas dariam o quantitativo e prazo de objetivos a serem alcançados pelo HFA e os indicadores seriam os itens de controle dessa gestão. Tanto as metas e quanto os indicadores poderiam fornecer mais insumos à administração para possíveis melhorias na gestão hospitalar e, talvez, no planejamento dos mapas cirúrgicos. ##/AnaliseControleInterno##

Recomendações: Recomendação 1: Aprimorar a elaboração do mapa do Centro Cirúrgico, visando otimizar a utilização das salas de cirurgias eletivas no turno de 08 as 19 horas. Recomendação 2: Instituir formalmente as metas e indicadores para o Centro Cirúrgico para o monitoramento de sua eficiência, expondo-os no Relatório de Gestão do HFA. 1.1.1.7 INFORMAÇÃO

Inconsistências em planilha de cirurgias realizadas. Fato

Um dos controles implementado no Centro Cirúrgico é o controle de pacientes. Este é realizado manualmente por meio de mapa cirúrgico impresso onde são apontados os pacientes que devem ser trazidos pelos maqueiros, a sinalização de sua chegada ao Centro Cirúrgico, sua entrada na sala de operação, eventuais suspensões e inclusões de pacientes.


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Há o preenchimento de outros documentos, tais como a folhas de gastos de sala, folhas de suspensão, pedidos de medicamento controlado, etc. Foi realizada amostragem para subsidiar a análise sobre a utilização das salas cirúrgicas a partir de planilha fornecida pelo Setor de Estatísticas do HFA, o que totalizou o somatório de 1.341 cirurgias realizadas das 8.010 cirurgias realizadas entre 2014 e o primeiro semestre de 2016. Nesta amostra, foram encontrados 263 registros sem a indicação da sala cirúrgica e 65 registros, onde os horários da realização das cirurgias continham intervalos coincidentes para uma mesma sala. Assim, embora a análise não ficasse prejudicada, verificou-se que 24,5% da amostra continha registros com alguma inconsistência. Essa planilha é preenchida a partir das folhas de gastos de sala, onde os profissionais do Centro Cirúrgico apontam as informações relativas à cirurgia. Portanto há duas hipóteses para as imperfeições apontadas: erro de digitação ou apontamento de informações inconsistentes nas folhas de gastos de sala. Informa-se que há instalação de tomadas no Balcão da Enfermagem do Centro Cirúrgico prevendo a colocação de computadores no local com acesso à Internet por meio de rede sem fio no balcão de enfermagem. Esses computadores aliados a sistemas de informação no Centro Cirúrgico reduziriam inconsistências como as apontadas, fornecendo fluidez aos procedimentos burocráticos do Centro Cirúrgico e mais tempo aos quadros de enfermagem e médico para proceder suas atividades finalísticas. Ressalta-se que não houve a implementação total do sistema e-SUS no HFA. ##/Fato##

Documents

272201601782 - HFA.docx) · Para este trabalho de avaliação, foram selecionadas cinco clínicas cirúrgicas (Neurologia, Urologia, Ortopedia, Cirurgia Geral e Cirurgia Vascular)