27276270 01 Sistema Unico de Saude

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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

Sistema nico de Sade / Conselho Nacional de Secretrios de

Sade. Braslia : CONASS, 2007.

291 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 1)

1. SUS (BR). 2. Sistema nico de Sade. I Ttulo.

NLM WA 525

CDD 20. ed. 362.1068

Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.

A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS pode ser acessada, na ntegra, na pgina ele-trnica do CONASS, www.conass.org.br.

A Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS.

Tiragem: 5000

Impresso no Brasil

ISBN 978-85-89545-08-2

9 788589 545082


Concepo e Coordenao da Coleo

Regina Helena Arroio Nicoletti

Ren Santos

Renilson Rehem

Ricardo F. Scotti

Rita de Cssia Berto Cataneli

Coordenao do Livro

Ren Santos

Renilson Rehem

Elaborao

Da Carvalho

Eugnio Vilaa Mendes

Jlio Mller

Nelson Rodrigues dos Santos

Ren Santos

Renilson Rehem

Ricardo F. Scotti


Snia Barros

Reviso

Gisela Avancini

Edio

Adriane Cruz

Vanessa Pinheiro

Projeto grfico

Fernanda Goulart

Aquarela capa capa

Mrio Azevedo


Presidente

Jurandi Frutuoso Silva

Vice-presidente Regio Norte

Fernando Agostinho Cruz Dourado

Vice-presidente Regio Nordeste

Jos Antnio Rodrigues Alves

Vice-presidente Regio Centro-Oeste

Augustinho Moro

Vice-presidente Regio Sudeste

Luiz Roberto Barradas Barata

Vice-presidente Regio Sul

Cludio Murilo Xavier

Diretoria do CONASS - 2006/2007


SecretrioS eStaDuaiS De SaDe

AC - Suely de Souza Mello da Costa

AL - Andr Valente

AP - Abelardo da Silva Vaz

AM - Wilson Duarte Alecrim

BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla

CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto

DF - Jos Geraldo Maciel

ES - Anselmo Tose

GO - Cairo Alberto de Freitas

MA - Edmundo da Costa Gomes

MT - Augustinho Moro

MS - Beatriz Figueiredo Dobashi

MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva

PA - Halmlio Alves Sobral Neto

PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho

PR - Cludio Murilo Xavier

PE - Jorge Gomes

PI - Tatiana Vieira Souza Chaves

RJ - Srgio Luis Crtes

RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior

RS - Osmar Terra

RO - Milton Luiz Moreira

RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira

SC - Luiz Eduardo Cherem

SP - Luiz Roberto Barradas Barata

SE - Rogrio Carvalho

TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho


Coleo Progestores | Para entender a gesto do sUs

Secretrio Executivo

Jurandi Frutuoso Silva

Coordenadorores

Regina Helena Arroio Nicoletti

Ricardo F. Scotti

Ren Santos


Assessores Tcnicos

Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana

Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia

Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana

Toldo Lopes, Mrcia Huulak, Maria

Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina

Ferreira, Ricardo Rossi, Rodrigo Fagundes

Souza e Viviane Rocha de Luiz.

Assessora de Comunicao Social

Vanessa Pinheiro


o sistema niCo de sade

Sumrio

Apresentao 14

1 O Sistema nico de Sade (SUS) 16 1.1 Antecedentes 16 1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 17 1.1.2 A Sade na Repblica 18 1.1.3 A institucionalizao da sade pblica 21 1.1.4 O movimento sanitrio 25 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 33 1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo 33 1.2.2 Arcabouo legal do SUS 34

2 A Gesto do Sistema nico de Sade (SUS) 40 2.1 Introduo 40 2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo 41 2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de

cada esfera de governo na gesto do SUS 43 2.3.1 Competncia da Unio 45 2.3.2 Competncias do Estado 46 2.3.3 Competncias do Municpio 47 2.4 Participao da Comunidade na gesto do SUS 49 2.5 rgos colegiados de representao poltica do SUS 49 2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) 50 2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) 51 2.6 Instncias de pactuao: as comisses intergestores 52 2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 53 2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 54 2.7 O gestor federal do SUS 54 2.7.1 Ministrio da Sade 55


10 Coleo Progestores | Para entender a gesto do sUs

3 O Planejamento do SUS 62 3.1 Introduo 62 3.2 O Planejamento do SUS 63 3.2.1 Planos Plurianuais (PPA) 64 3.2.2 Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) 64 3.2.3 Lei Oramentria Anual 64 3.3 O Sistema de Planejamento do SUS 65 3.3.1 O Relatrio Anual de Gesto 68 3.4 Outros instrumentos de Planejamento do SUS 69 3.4.1 Plano Diretor de Regionalizao (PDR) 70 3.4.2 Plano Diretor de Investimento (PDI) 70

4 Os Sistemas de Informao em Sade 74 4.1 Introduo 74 4.2 Informao e Informtica em Sade 76 4.3 Pincipais fontes de informao de interesse para o Planejamento em Sade 78 4.4 Indicadores de interesse para a gesto da Sade 83 4.4.1 Indicadores demogrficos 84

4.4.2 Indicadores scio-econmicos 85 4.4.3 Indicadores de mortalidade 87 4.4.4 Indicadores de morbidade e fatores de risco 89 4.4.5 Indicadores de recursos 91 4.4.6 Indicadores de cobertura 93 4.5 Carto Nacional de Sade 97 4.5.1 Princpios e diretrizes do Carto Nacional de Sade 97 4.5.2 Instrumento para um novo modelo de gesto da Sade 99

5 O Processo de Implantao do SUS 104 5.1 As Normas Operacionais do SUS 104 5.1.1 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1991 105 5.1.2 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1992 106 5.1.3 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1993 107 5.1.4 A Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 108

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11o sistema niCo de sade

5.1.5 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2001 111 5.1.6 A Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS de 2002 114 5.2 O Pacto pela Sade 2006 115 5.2.1 Pacto em Defesa do SUS 117 5.2.2 Pacto pela Vida 118 5.2.3 Pacto de Gesto 124 5.2.4 Implantao e monitoramento dos Pactos da Vida e de Gesto 160

6 O SUS e o Desafio da Participao da Comunidade 166 6.1 Modernizao e eficincia da gesto pblica e

participao organizada da sociedade civil 166166 6.2 Bases legais da participao organizada da sociedade no SUS e sua evoluo desde 1990 168 6.2.1 Quanto s diretrizes para a formulao das polticas de sade conferncias de sade 168 6.2.2 Quanto atuao na formulao de estratgias - conselhos de sade 170 6.2.3 Quanto atuao no controle da execuo das polticas conselhos de sade 172 6.2.4 Quanto organicidade e ao funcionamento dos conselhos de sade 173 6.2.5 Lembrando o campo de responsabilidades e competncias dos gestores do SUS 173 6.3 Funcionamento das conferncias e conselhos de sade: ponderaes e recomendaes 174 6.4 O funcionamento das conferncias e dos conselhos de sade a partir de 1990 e as caractersticas macroeconmicas e macropolticas do perodo 178

7 Consrcios Pblicos de Sade 182 7.1 Os consrcios e o Sistema nico de Sade 182 7.2 O Projeto de Lei que institui normas gerais para a

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constituio dos consrcios pblicos 184 7.3 Lei n. 11.107, de 06 de abril de 2005 186 7.4 Como constituir um Consrcio Pblico 189 7.5 Recursos pblicos no Consrcio 190 7.6 Constituio de consrcios entre Estados 191

8 O CONASS e as Secretarias Estaduais de Sade 194 8.1 O que o CONASS 194 8.2 As macrofunes do CONASS 195 8.3 A organizao interna do CONASS 197 8.3.1 Assemblia 197 8.3.2 Diretoria 197 8.3.3 Diretorias Extraordinrias 198 8.3.4 Comisso Fiscal 198 8.3.5 Conselho Consultivo 199 8.3.6 Secretaria Executiva 199 8.3.7 Cmaras Tcnicas 200 8.3.8 Comits Tcnico-assessores 201 8.3.9 Outras representaes 202 8.4 Instrumentos utilizados pelo CONASS para a Comunicao 202 8.4.1 Jornal Consensus 203 8.4.2 CONASS Documenta 203 8.4.3 CONASS Informa 203 8.4.4 Pgina do CONASS na internet www.conass.org.br 203 8.4.5 Consensus eletrnico 205 8.4.6 Fale com o CONASS 205 8.5 Aes desenvolvidas pelo CONASS para desenvolvimento de suas macrofunes 206 8.5.1 O CONASS para fora do SUS 206 8.5.2 Aes prioritrias do CONASS voltadas para as Secretarias Estaduais de Sade e o SUS 211 8.5.3 O Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS Progestores para 2007 226 8.6 Fortalecimento das SES no exerccio de seus papis 228

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9 Os Desafios do SUS 232 9.1 Desafio da Universalizao 233

9.2 Desafio do inanciamento 236Desafio do inanciamento 236Financiamento 236 9.2.1 O financiamento do SUS e a regulamentao da

Emenda Constitucional n. 29 239 9.2.2 A melhoria da qualidade dos gastos pblicos em Sade 240 9.2.3 A integralidade regulada 241 9.2.4 O aumento da eficincia no SUS 241

9.2.5 A ineficincia alocativa 244

9.2.6 A eqidade do financiamento 245

9.3 Desafio do Modelo Institucional do SUS 236Desafio do Modelo Institucional do SUS 236Modelo Institucional do SUS 236 9.4 Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS 251Desafio do Modelo de Ateno Sade do SUS 251Modelo de Ateno Sade do SUS 251 9.4.1 As condies agudas e crnicas 252 9.4.2 A situao de Sade no Brasil 253 9.4.3 A crise do modelo de Ateno Sade do SUS 253 9.4.4 O modelo de Ateno Sade voltado para as condies crnicas no SUS: a organizao das redes de Ateno Sade 254 9.4.5 A implantao das redes de Ateno Sade no SUS 255 9.4.6 A gesto das redes de Ateno Sade nos espaos regionais 257 9.5 Desafio da esto do rabalo no SUS 258Desafio da esto do rabalo no SUS 258Gesto do Trabalho no SUS 258 9.5.1 O Campo do trabalho em sade 258 9.5.2 A gesto do trabalho no SUS 261 9.5.3 Gesto do trabalho no SUS como funo estratgica e integrada 190 9.6 Desafio da articipao Social 26Desafio da articipao Social 26Participao Social 276

Referncias bibliogrficas 281

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aPresentao

O Brasil institucionalizou o direito sade a todos os cidados brasileiros

com a promulgao da Constituio Federal em 1988, quando criou o Sistema nico de Sade (SUS). As discusses prvias, consolidadas na VIII Conferncia de Sade e materializadas na Constituinte pela luta dos sanitaristas, gestores e polticos comprometidos com a reforma do sistema vigente, ofereceram ao povo brasileiro a oportunidade de efetivar um sistema integrado e gratuito que cuida da preveno, promoo, cura e reabilitao do povo brasileiro, fortalecendo a cidadania quando afirma ser sade direito de todos e dever do Estado.

O SUS tido como a poltica de maior incluso social implementada no Brasil e representa em termos constitucionais uma afirmao poltica do compromisso do

Estado brasileiro para com seus cidados. Seus avanos so significativos, mas persistem

problemas a serem enfrentados para consolid-lo como um sistema pblico universal e equnime. Este o desafio de todos.

Este livro apresenta o processo de implantao do SUS, seus avanos e desafios e aborda a importncia das Secretarias Estaduais de Sade e da sua entidade

representativa o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) na construo do sistema pblico de sade no Brasil. Reflete, ainda, o presente e nos

conclama a meditar sobre os prximos passos rumo ao futuro, que desejamos seja de Sade para todos, em um pas mais justo e igualitrio.

Boa Leitura.

Jurandi Frutuoso SilvaPresidente do CONASS

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o s

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e sa

d

e (sUs)

11.1 Antecedentes

1.1.1 A sade na Colnia e no Imprio 1.1.2 A Sade na Repblica 1.1.3 A institucionalizao da

sade pblica 1.1.4 O movimento sanitrio 1.2 O Sistema nico de Sade (SUS) 1.2.1 Responsabilidade das trs

esferas de governo 1.2.2 Arcabouo legal do SUS

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o sistema niCo de sade (sUs)

1.1 Antecedentes

A administrao portuguesa, no Brasil, no se caracterizou, pelo menos at a metade do sculo XVIII, pela organizao do espao social visando a um combate s causas das doenas. Antes do sculo XIX no se encontra, seja nas instituies propriamente mdicas, seja no aparelho de Estado, a relao explcita entre sade e sociedade. A atuao do Estado e dos mdicos tem como objetivo evitar a morte (MACHADO, 1978).

O sculo XIX assinala para o Brasil o incio de um processo de transformao poltica e econmica que atinge igualmente o mbito da medicina, inaugurando duas de suas caractersticas, que tm vigorado at o presente: a penetrao da medicina na sociedade, que incorpora o meio urbano como alvo da reflexo e da

prtica mdica, e a situao da medicina como apoio cientfico indispensvel ao

exerccio de poder do Estado. Nasce um tipo especfico de medicina que pode ser

chamada de medicina social (MACHADO, 1978).

Efetivamente, somente no sculo XX, iniciam-se polticas de sade para enfrentar o quadro sanitrio existente no Pas.

1

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1.1.1 A Sade na Colnia e no Imprio

A vinda da Corte Portuguesa para o Brasil em 1808 determinou mudanas na administrao pblica colonial, at mesmo na rea da sade. Como sede provisria do Imprio portugus e principal porto do Pas, a cidade do Rio de Janeiro tornou-se centro das aes sanitrias. Era necessrio, ento, criar rapidamente centros de formao de mdicos, que at ento eram quase inexistentes em razo, em parte, da proibio de ensino superior nas colnias. Assim, por ordem real, foram fundadas as Academias mdico-cirrgicas, no Rio de Janeiro e na Bahia, na primeira dcada do sculo XIX, logo transformadas nas duas primeiras escolas de medicina do Pas.

Por volta de 1829, foi criada a Junta de Higiene Pblica, que se mostrou pouco eficaz e, apesar de vrias reformulaes, no alcanou o objetivo de cuidar da

sade da populao. No entanto, o momento em que instncias mdicas assumem o controle das medidas de higiene pblica. Seu regulamento editado em 20 de setembro de 1851 e a transforma em Junta Central de Higiene Pblica. Tem como objetivo a inspeo da vacinao, o controle do exerccio da Medicina e a polcia sanitria da terra, que engloba a inspeo de alimentos, farmcias, armazns de mantimentos, restaurantes, aougues, hospitais, colgios, cadeias, aquedutos, cemitrios, oficinas, laboratrios, fabricas e, em geral, todos os lugares de onde

possa provir dano sade pblica (MACHADO, 1978).

At 1850, as atividades de sade pblica estavam limitadas a: i) delegao das atribuies sanitrias s juntas municipais; e ii) controle de navios e sade dos portos.

Verifica-se que o interesse primordial estava limitado ao estabelecimento de

um controle sanitrio mnimo da capital do Imprio, tendncia que se alongou por quase um sculo.

A Junta no resolveu os problemas de sade pblica. Mas, embora no tenha destrudo as epidemias, ela marca uma nova etapa na organizao da higiene pblica no Brasil. Essa forma que ser mantida durante o sculo XIX.

A fase Imperial da histria brasileira encerrou-se sem que o Estado solucionasse os graves problemas de sade da coletividade. Tentativas foram feitas, mas sem os efeitos desejados.

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1.1.2 A Sade na Repblica

A proclamao da Repblica em 1889 foi embalada na idia de modernizar o Brasil. A necessidade urgente de atualizar a economia e a sociedade, escravistas at pouco antes, com o mundo capitalista mais avanado favoreceu a redefinio

dos trabalhadores brasileiros como capital humano. Essa idia tinha por base o reconhecimento de que as funes produtivas so a fontes geradoras da riqueza das naes. Assim, a capacitao fsica e intelectual dos operrios e dos camponeses seria o caminho indicado para alterar a histria do Pas, considerado no exterior como regio brbara. Nesse contexto, a medicina assumiu o papel de guia do Estado para assuntos sanitrios, comprometendo-se a garantir a melhoria da sade individual e coletiva e, por extenso, a defesa do projeto de modernizao do Pas (BERTOLLI FILHO, 2004).

Pas predominantemente rural, com um contingente de analfabetos estimado em 70% no censo de 1920 analfabetos e doentes, como apregoou os que se engajaram no movimento sanitarista da poca , este era o Brasil das trs primeiras dcadas do sculo XX. Naquele contexto, emergia a questo social associada s primeiras manifestaes operrias urbanas, com intensos conflitos entre capital

e trabalho acompanhados de violenta represso e ausncia de canais legais de articulao de interesses.

No mbito das polticas sociais, pela Constituio de 1891, cabia aos estados a responsabilidade pelas aes de sade, de saneamento e de educao.

As polticas de sade, cujo incio efetivo pode ser indicado em fins da dcada

de 1910, encontravam-se associadas aos problemas da integrao nacional e conscincia da interdependncia gerada pelas doenas transmissveis. Foi o resultado do encontro de um movimento sanitarista, organizado em torno da proposta de polticas de sade e saneamento, com a crescente conscincia por parte das elites polticas sobre os efeitos negativos do quadro sanitrio existente no Pas (LIMA, 2005).

A falta de um modelo sanitrio para o Pas, deixava as cidades brasileiras merc das epidemias. No incio do sculo XX, a cidade do Rio de Janeiro apresentava um quadro sanitrio catico caracterizado pela presena de diversas doenas graves que acometiam populao, como a varola, a malria, a febre amarela e,

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posteriormente, a peste. Este quadro acabou gerando srias conseqncias, tanto para a sade coletiva quanto para outros setores como o do comrcio exterior, visto que os navios estrangeiros no mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razo da situao sanitria existente na cidade.

A incorporao dos novos conhecimentos clnicos e epidemiolgicos s prticas de proteo da sade coletiva levaram os governo republicanos, pela primeira vez na histria do Pas, a elaborar minuciosos pIanos de combate s enfermidades que reduziam a vida produtiva, ou til, da populao. Diferentemente dos perodos anteriores, a participao do estado na rea da sade tornou-se global: no se limitava s pocas de surto epidmico, mas estendia-se por todo o tempo e a todos os setores da sociedade.

A contnua interveno estatal nas questes relativas sade individual e coletiva revela a criao de uma poltica de sade.

A ateno para as epidemias nas cidades, como a de peste bubnica em 1899, no porto de Santos, esteve na origem da criao, em 1900, das duas principais instituies de pesquisa biomdica e sade pblica do Pas: o Instituto Soroterpico Federal transformado posteriormente em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e Fundao Oswaldo Cruz (1970), no Rio de Janeiro, e o Instituto Butantan, em So Paulo. Nessas instituies, uma nova gerao de mdicos, formados segundo o paradigma da bacteriologia e influenciados pela pesquisa cientfica praticada na

rana e na Alemana, comearia a exercer forte influncia nas concepes sobre as

doenas transmissveis e nas propostas de aes em sade pblica (LIMA, 2005).

Alm de Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva e Vital Brasil, entre outros, destacam-se na definio de rumos para a sade pblica e na

criao de instituies.

Um ativo movimento de Reforma Sanitria emergiu no Brasil durante a Primeira Repblica, sob a liderana da nova gerao de mdicos higienistas, que alcanou importantes resultados. Entre as conquistas, destaca-se a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), em 1920. Durante a Primeira Repblica, foram estabelecidas as bases para a criao de um Sistema Nacional de Sade, caracterizado pela concentrao e pela verticalizao das aes no governo central.

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As medidas de proteo social e, em particular, a assistncia mdica s viriam a ter um reconhecimento legal como poltica pblica com a aprovao da Lei Eloi Caves, de 1923, resultado do crescente impacto do que passou a ser definido como

a questo social no Pas. At ento, muitas categorias de trabalhadores organizavam associaes de auxlio mtuo para lidar com problemas de invalidez, doena e morte.

A Lei que regulamentou a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilizao do Estado pela regulao da concesso de benefcios e servios, especialmente da assistncia mdica. Tratava-se de organizaes de direito privado, criadas para grupos especficos de servidores e organizadas segundo princpios de seguro social, ou

seja, um modelo em que os benefcios dependiam das contribuies dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

A Lei deveria ser aplicada a todos os trabalhadores. Para que fosse aprovada no Congresso Nacional, dominado na sua maioria pela oligarquia rural, foi imposta condio de que este benefcio no seria estendido aos trabalhadores rurais. Fato que na histria da previdncia do Brasil perdurou at a dcada de 1960, quando foi criado o Funrural. Assim foi aprovada contemplando somente o operariado urbano.

Tratando-se de um sistema por empresa, restrito ao mbito das grandes empresas privadas e pblicas, as CAP possuam administrao prpria para os seus fundos, formada por um conselho composto de representantes dos empregados e dos empregadores.

O Estado no participava propriamente do custeio das Caixas, que, de acordo com o determinado pelo artigo 3 da Lei Eloi Chaves, era mantido por empregados das empresas (3% dos respectivos vencimentos); empresas (1% da renda bruta); e consumidores dos servios destas (CORDEIRO, 2004).

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1.1.3 A institucionalizao da sade pblica

O primeiro governo Vargas reconhecido pela literatura como um marco na configurao de polticas sociais no Brasil. As mudanas institucionais que

ocorreram, a partir de 1930, moldaram a poltica pblica brasileira, estabelecendo um arcabouo jurdico e material que conformaria o sistema de proteo social at um perodo recente.

Coube ao Estado Novo acentuar e dirigir o processo de expanso do capitalismo no campo, de maneira a impedir que nele ocorressem alteraes radicais na estrutura da grande propriedade agrria.

Em 1937, promulgada nova Constituio que refora o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). O trabalismo oficial e as suas prticas foram

reforados a partir de 1940 com a imposio de um sindicato nico e pela exigncia do pagamento de uma contribuio sindical.

Em 1939, regulamenta-se a justia do trabalho e, em 1943, homologada a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).

A crescente massa assalariada urbana passa a constituir-se no ponto de sustentao poltica do novo governo de Getlio Vargas, por meio de um regime corporativista. So promulgadas as leis trabalhistas e, ao mesmo tempo, cria-se a estrutura sindical do Estado. Essas aes transparecem como ddivas do Governo e do Estado, e no como conquista dos trabalhadores.

No que tange Previdncia Social, a poltica de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefcios da previdncia. Dessa forma, as antigas CAPs so substitudas pelos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP). Nestes institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (martimos, comercirios e bancrios) e no por empresa.

Em 1933, foi criado o primeiro Instituto de Aposentadoria e Penses, o dos Martimos (IAM). Seu decreto de constituio definia, no artigo 46, os benefcios

assegurados aos associados:

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a) aposentadoria;b) penso em caso de morte: para os membros de suas famlias ou para os beneficirios, na forma do art. 55;

c) assistncia mdica e hospitalar, com internao at 30 dias; ed) socorros farmacuticos, mediante indenizao pelo preo do custo acrescido das despesas de administrao.

At o fim dos anos 1950, a assistncia mdica previdenciria no era

importante. Os tcnicos do setor a consideravam secundria no sistema previdencirio brasileiro, e os segurados no faziam dela parte importante de suas reivindicaes (POLIGNANO, 2006).

As polticas de sade, ento implementadas, corresponderam a alteraes em diversos campos; na esfera institucional, a principal mudana consistiu na criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica (Mesp), o qual passou por sucessivas reformulaes. Ao Mesp cabia a sade pblica, ou melhor, tudo que dissesse respeito sade da populao e que no se encontrava na rea da medicina previdenciria, desenvolvida no Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio.

O Mesp fazia a prestao de servios para aqueles identificados como pr-

cidados: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, ou seja, todos aqueles que no se encontravam habilitados a usufruir os servios oferecidos pelas caixas e pelos servios previdencirios.

Tal dualidade tornou-se uma das marcas do sistema de proteo social de sade no Brasil, formalizando no campo da sade uma separao, uma distino institucional entre duas reas de gesto em polticas pblicas de sade, que marcaria definitivamente as aes de sade no Brasil (LIMA, 2005).

Com a promulgao de uma nova Constituio em 1946, o Pas inicia um perodo de 19 anos de experincia democrtica. A sade pblica, ainda que herdeira dos aparatos estatais construdos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com mltiplos programas e servios verticalizados para implementar campanhas e aes sanitrias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos polticos e sociais que caracterizaram o Brasil at 1964.

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Os marcos institucionais1 desse perodo foram:

1. Criao do Ministrio da Sade, em 1953, velha aspirao dos mdicos da sade pblica.2. Reorganizao dos servios nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), em 1956.3. Implementao da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicao de doenas, como a malria, de 1958 a 1964. 4. Realizao da 3 Conferncia Nacional de Sade, em 1963.

Estes marcos reforavam aspectos importantes, tais como:

1. permanncia da disjuno entre sade pblica e assistncia mdica com nfase da primeira nas populaes rurais;2. foco das aes sobre doenas especficas; e

3. deslocamento do processo de discusso e deciso para arenas fora da burocracia pblica, tais como o Congresso Nacional e a politizao da sade nos congressos de higiene e nas conferncias nacionais.

A dinmica poltica da sociedade brasileira comeava, desde meados da dcada de 1950, a permitir a compreenso das proposies de mudanas nas polticas da sade, promovida pelos desenvolvimentistas que defendiam a idia da sade como questo de superestrutura, isto , no como causa do desenvolvimento econmico e social, mas uma conseqncia dele.

A 3 Conferncia Nacional de Sade (3 CNS), realizada em dezembro de 1963, foi o ltimo evento na experincia democrtica.

1 Para consulta sobre marcos institucionais nas polticas de sade, consultar 100 Anos de Sade Pblica: uma viso da FUNASA. Disponvel em: .

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Os principais pontos da 3 CNS eram a rediscusso da distribuio de responsabilidades entre os Entes Federativos, uma avaliao crtica da realidade sanitria do Pas e uma clara proposio de municipalizao dos servios de sade, inteno revelada no temrio da Conferncia e explicitada nos discursos do presidente da Repblica, Joo Goulart, e do ministro da Sade, Wilson Fadul.

O Sistema Nacional de Sade implantado no Brasil no perodo militar (1964-1984) caracterizou-se pelo predomnio financeiro das instituies previdencirias e

pela hegemonia de uma burocracia tcnica que atuava no sentido da mercantilizao crescente da sade.

O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a sade pblica e a medicina previdenciria. Com a unificao dos

Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuies previdencirias, ao mesmo tempo em que o novo rgo passou a gerir as aposentadorias, as penses e a assistncia mdica de todos os trabalhadores formais, embora exclusse dos benefcios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.

A sade pblica, relegada ao segundo plano, tornou-se uma mquina ineficiente

e conservadora, cuja atuao restringia-se a campanas de baixa eficcia. A carncia

de recursos que no chegavam a 2% do PIB colaborava com o quadro de penria e decadncia, com graves conseqncias para a sade da populao. Os habitantes das regies metropolitanas, submetidos a uma poltica concentradora de renda, eram vtimas das pssimas condies de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Este quadro seria ainda agravado com a represso poltica que atingiu tambm o campo da sade, com cassaes de direitos polticos, exlio, intimidaes, inquritos policial-militares, aposentadoria compulsria de pesquisadores, falta de financiamento e fecamento de centros de pesquisas.

Na dcada de 190, a assistncia mdica financiada pela revidncia Social

conheceu seu perodo de maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, alm de dispor do maior oramento de sua histria. Entretanto, os servios mdicos prestados pelas empresas privadas aos previdencirios eram pagos por Unidade de Servio (US) e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolvel de corrupo.

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A construo ou a reforma de inmeras clnicas e hospitais privados com dineiro pblico, mais especificamente com recursos financeiros da revidncia

Social, associada ao enfoque na medicina curativa foi concomitante grande expanso das faculdades particulares de medicina por todo o as. O INS financiou

a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Em 1975, o modelo econmico implantado pela ditadura militar entra em crise. A populao com baixos salrios, contidos pela poltica econmica e pela represso, passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqncias sociais, como aumento da marginalidade, das favelas, da mortalidade infantil. O modelo de sade previdencirio comea a mostrar as suas mazelas:

1. por ter priorizado a medicina curativa, o modelo proposto foi incapaz de solucionar os principais problemas de sade coletiva, como as endemias, as epidemias e os indicadores de sade (mortalidade infantil, por exemplo);2. aumentos constantes dos custos da medicina curativa, centrada na ateno mdico-hospitalar de complexidade crescente;3. diminuio do crescimento econmico com a respectiva repercusso na arrecadao do sistema previdencirio reduzindo as suas receitas;4. incapacidade do sistema em atender a uma populao cada vez maior de marginalizados que, sem carteira assinada e contribuio previdenciria, se viam excludos do sistema;5. desvios de verba do sistema previdencirio para cobrir despesas de outros setores e para realizao de obras por parte do governo federal; e6. o no-repasse pela Unio de recursos do tesouro nacional para o sistema previdencirio, visto ser esse tripartite (empregador, empregado e Unio).

1.1.4 O movimento sanitrio

Com a rearticulao paulatina dos movimentos sociais, tornaram-se mais freqentes as denncias sobre a situao catica da sade pblica e dos servios

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previdencirios de ateno mdica, e amplificaram-se as reivindicaes de soluo

imediata para os problemas criados pelo modelo de sade existente.

Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da sade

principalmente mdicos, acadmicos e cientistas debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformao do setor sade fundiu-se com outros movimentos sociais, mais ou menos vigorosos, que tinham em comum a luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimenses imanentes democracia (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a sade da populao e o modo de organizar as prticas sanitrias. A Lei da Reforma Universitria de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currculo das faculdades, tornou obrigatrios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na dcada de 1950.

Esse novo campo da especialidade mdica foi o lcus a partir do qual comeou a se organizar o movimento sanitrio, que buscava conciliar a produo do conhecimento e a prtica poltica, ao mesmo tempo em que ampliava seu campo de ao, envolvendo-se com organizaes da sociedade civil nas suas demandas pela democratizao do Pas. Foi nesse perodo que as idias da medicina social penetraram nos meios acadmicos brasileiros. Sua abordagem contrapunha-se concepo positivista de uma cincia universal, emprica, atemporal e isenta de valores, uma abordagem mdico-social fundada na percepo do carter poltico da rea da sade (ESCOREL, 1998).

Em fins da dcada de 1960, desenvolve-se na Amrica Latina uma forte crtica

aos efeitos negativos da medicalizao. Os programas de medicina comunitria propem a desmedicalizao da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da sade, com ateno primria realizada por pessoal no-profissional

e a valorizao da medicina tradicional.

A Conferncia lnternacional sobre a Ateno Primaria Sade, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquisto), em 1978, foi o ponto culminante na discusso contra a elitizao da prtica mdica, bem como contra a inacessibilidade dos servios mdicos s grandes massas populacionais. Na Conferncia, reafirmou-

se ser a sade um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade

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poltica dos governos, e reconhece-se a sua determinao intersetorial.

As novas formulaes em torno da prtica mdica caracterizaram-se pela reviso crtica da teoria preventivista, at ento hegemnica na anlise dos problemas da sade. Delimitou-se teoricamente o campo da sade coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo sade-doena teria como foco no mais o indivduo ou o seu somatrio, mas a coletividade (as classes sociais e suas fraes) e a distribuio demogrfica da sade e da doena (ESCOREL, 1998).

Portanto, o movimento sanitrio, entendido como movimento ideolgico com uma prtica poltica, constituiu-se a partir dos DMPs em um confronto terico com o movimento preventivista liberal de matriz americana e com sua verso racionalizadora proposta pela burocracia estatal. O pensamento reformista, que iria construir uma nova agenda no campo da sade, desenvolveu sua base conceitual a partir de um dilogo estreito com as correntes marxistas e estruturalistas em voga.

O ano de 194 marcou o comeo de uma importante inflexo poltica do

regime militar que inicia o processo de abertura, completada pelo ltimo presidente militar (1979-1984). Esses anos so marcados pelas crticas ao regime, que procurou resistir, ampliando, por um lado, de forma controlada, o espao de manifestao poltica; por outro, utilizando-se simultaneamente de dois mecanismos voltados para responder s demandas das camadas populares: concesses econmicas restritas e uma poltica social ao mesmo tempo repressiva e paternalista. Destacam-se, ainda, o ressurgimento do movimento estudantil e o surgimento do movimento pela anistia e do novo sindicalismo, alm do incio do movimento sanitrio (CORDEIRO, 2004).

Entre essas polticas, o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND) foi um pIano qinqenal voltado ao desenvolvimento econmico e social, o qual continuava ideologicamente orientado pela viso do Brasil Grande Potncia. Apareciam nele, entretanto, algumas prioridades no campo social: Educao, Sade e infra-estrutura de servios urbanos. O diagnstico apresentado para a Sade pblica e, at mesmo, para a assistncia medica da Previdncia denunciava a carncia de capacidade gerencial e estrutura tcnica.

ara fazer frente a esses desafios, o governo criou o Conselo de

Desenvolvimento Social (CDS). O regime precisava lanar mo de polticas sociais para a sua legitimao, por isso investiu, canalizou recursos e priorizou projetos nesses setores. No entanto, no tinha quadros para ocupar todos os espaos abertos

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e terminou por criar espaos institucionais para pessoas de pensamento contrrio, seno antagnicos, ao dominante, em seu setor. Por essa brecha, lideranas do movimento sanitrio entraram na alta burocracia estatal, na rea da sade e da Previdncia Social (ESCOREL, 1998).

A estratgia de distenso poltica, iniciada pelo governo do general Geisel (1974-1979), possibilitou ao movimento sanitrio apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento sade das populaes mais carentes. A poltica de sade, adotada at ento pelos governos militares, colocava nfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de aes vigorosas no campo da sade coletiva. Alm de privilegiar uma prtica mdica curativa, em detrimento de medidas de aes preventivas de interesse coletivo, a poltica de sade acabou por propiciar um processo incontrolvel, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos mdicos, optavam por internaes mais caras, enfatizavam procedimentos cirrgicos desnecessrios, alem de utilizar pouco pessoal tcnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004).

Atuando sob forte presso do regime autoritrio, o movimento sanitrio caracterizou-se, gradualmente, como uma fora poltica construda a partir da articulao de uma srie de propostas contestatrias ao regime. Nesses primeiros anos do movimento sanitrio, a ocupao dos espaos institucionais caracterizou-se pela busca do exerccio e da operacionalizao de diretrizes transformadoras do sistema de sade.

Alguns desses projetos tornaram-se modelos de servios oferecidos pelo sistema de sade. Entre eles, o Projeto Montes Claros (MOC) cujos princpios, mais tarde, serviro para nortear a proposta do SUS. O Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass) propunha a interiorizao das aes de sade e teve como sua rea de ao privilegiada a regio Nordeste. Abrangendo 10 estados, tornou-se vivel por haver contado, a partir de certo momento, com o apoio de Secretrios de Sade dos estados e da prpria Previdncia Social.

O governo igueiredo, marcado pela abertura poltica e a influncia do II

PND, do perodo Geisel, pareceu, no primeiro momento, mais promissor para a rea da sade. Contudo, no concretizou a unificao dos Ministrios da revidncia e

da Sade, desejada para o aprofundamento das reformas pretendidas.

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Em contrapartida, as presses sociais e polticas do setor da sade resultaram na criao de mecanismos de coordenao interministerial com o objetivo de se elaborar um projeto de grandes propores para o reordenamento do setor. A primeira verso do projeto, de julho de 1980, denominada originalmente de Pr-Sade e, mais tarde, rev-Sade, passou por diversas redefinies.

Na sua primeira verso, o Prev-Sade apresentava-se, aparentemente, como um pIano que, inspirado em programas de ateno primria, como os projetos Sobradinho, MOC e Piass, tinha como seus pressupostos bsicos a hierarquizao das formas de atendimento por nveis de complexidade, a integrao dos servios existentes em cada um dos nveis de complexidade, fossem de origem pblica ou privada, e a regionalizao do atendimento por reas e populaes definidas.

Contudo, no passava de uma proposta de investimento no nvel primrio de ateno, que no tocava significativamente na rede ospitalar privada.

Ao incorporar o iderio do movimento sanitrio, construdo em amplos debates oficiais, como o I Simpsio sobre oltica Nacional de Sade e a VII Conferncia

Nacional de Sade, em 1980, bem como em debates no-oficiais, o rev-Sade

permaneceu como paradigma das reformas sanitrias desejadas, jamais atendidas pelo governo (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

A dcada de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de contestao ao sistema de sade governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de Ateno Sade caracterizam-se pelo apelo democratizao do sistema,

com participao popular, universalizao dos servios, defesa do carter pblico do sistema de sade e descentralizao. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdncia Social, em 1981, resultou no lanamento do chamado pacote da previdncia que previa o aumento das alquotas de contribuio, a diminuio dos benefcios dos aposentados e a interveno na rea da assistncia mdica da Previdncia Social. Foi nesse contexto que teve origem o Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp).

O Conasp, criado em setembro de 1981, pelo Decreto n. 86.329 da Presidncia da Repblica, como rgo do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, deveria operar como organizador e racionalizador da assistncia mdica e procurou instituir medidas moralizadoras na rea da sade, como, por exemplo, a Portaria n. 3.046, de 20 de julho de 1982, que estabeleceu parmetros assistenciais visando disciplinar

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o atendimento mdico-hospitalar dos hospitais conveniados e da rede pblica e que se corporificou no Iano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da

Previdncia Social.

As Aes Integradas de Sade (AIS) surgiram sob a forma de um programa dentro do Plano do Conasp e se concretizaram por meio de convnios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as Secretarias Estaduais de Sade, com a incorporao progressiva dos municpios.

Apesar de todos os problemas em sua implementao, as AIS significaram

avanos consistentes no fortalecimento da rede bsica ambulatorial, na contratao de recursos humanos, na articulao com os servios pblicos municipais, na reviso do papel dos servios privados e, em alguns casos, na participao da populao na gesto dos servios. Estes avanos, entretanto, no impediram retrocessos (ESCOREL, 1998).

Mesmo antes do advento da chamada Nova Repblica, o movimento sanitrio realizou sua estratgia de ocupao de todos os espaos de discusso possveis. Articulado com as lideranas polticas do as, promoveu encontros cuja finalidade

no se resumia a planejar polticas para a rea de sade, mas, sim, de influenciar

na sua adoo.

Em 1985, o regime militar cega ao fim. Com o advento da Nova Repblica,

lideranas do movimento sanitrio assumem efetivamente posies em postos-chave nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz. Este evento considerado o momento mais significativo do processo de

construo de uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes

no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao

do conceito de sade e sua correspondente ao institucional.

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Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva. Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade

como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. Este documento serviu de base para as discusses na Assemblia Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986).

Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio

da Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps.

Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com a separao total da sade em relao Previdncia.

O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser

mais aprofundados, sendo necessrio a organizao de fundos nicos de sade nos trs nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria, convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CORDEIRO, 2004).

Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a

operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 198, criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tina

tambm como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria.

De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio de Medicina Social do Inamps, poca:

O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma programao integrada. (...) A idia que os esta-dos devam coordenar o processo de municipalizao (...).

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Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao mximo, que os recursos destinados sade no se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins.

No foi por acaso que se implantava o Suds, ao mesmo tempo em que se instalava a Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS). O Suds se constitua em uma estratgia-ponte para a reorientao das polticas de sade e para a reorganizao dos servios, enquanto se desenvolvessem os trabalhos da Constituinte e da elaborao da legislao ordinria para o setor (CORDEIRO, 2004).

Criada por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comisso Nacional de Reforma Sanitria, apesar de seu carter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta de contedo de sade que subsidiou a Constituinte, alem de um projeto para a nova Lei do SUS. Embora no consensual, pois combatida pelos representantes da iniciativa privada, que a consideravam radical, e criticada pelos representantes do movimento sindical, que a consideravam insuficiente, a proposta da CNRS para a Subcomisso de Sade,

Seguridade e Meio Ambiente da Constituinte acabou aceita pelo movimento sanitrio, por estar consentnea com as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade. De qualquer forma, a rea da sade conseguiu chegar Assemblia Nacional Constituinte com sua proposta discutida, legitimada e completa, do ponto de vista do iderio do movimento sanitrio (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).

Como resultado das diversas propostas em relao ao setor de sade apresentadas na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao (CONASS, 2003).

Cabe lembrar que antes da criao do Sistema nico de Sade, o Ministrio da Sade desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, como campanhas de vacinao e controle de endemias. A atuao do setor pblico na chamada assistncia mdico-hospitalar era prestada por intermdio do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social

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(Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, e a Assistncia Sade desenvolvida beneficiava apenas os trabaladores da economia formal,

segurados do INPS e seus dependentes, no tendo carter universal (SOUZA, 2002).

1.2 O Sistema nico de Sade (SUS)

O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios de sade sob gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social.

1.2.1 Responsabilidade das trs esferas de governo

A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se entender Estado no apenas como o governo federal, mas como Poder Pblico, abrangendo a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios.

A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS deve ser nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo exercida, em cada esfera de governo, pelos seguintes rgos:

I no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; II no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e

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III no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.

1.2.2 Arcabouo legal do SUS

1.2.2.1 Constituio Federal de 1988

Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituio do Brasil. A chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental na redefinio das prioridades da poltica do Estado na rea da sade pblica.

A Constituio ederal de 1988 define o conceito de sade, incorporando

novas dimenses. Para se ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentao, moradia, emprego, lazer, educao etc.

O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Com este artigo fica definida a universalidade

da cobertura do Sistema nico de Sade.

O SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia

pblica, sendo atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fiscalizao e o

controle das aes e dos servios de sade.

Conforme a Constituio ederal de 1988, o SUS definido pelo artigo 198

do seguinte modo:

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I. Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais;III. Participao da comunidade.

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argrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do ora-mento da seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.

O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseada na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania.

Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da lei complementar que daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo do SUS.

1.2.2.2 lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 lei orgniCa da sade

A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Esta Lei regula em todo o territrio nacional as aes e os servios de sade, executados isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado (BRASIL, 1990).

A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade em carter complementar.

As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a princpios organizativos e doutrinrios, tais como:

universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem

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prejuzo dos servios assistenciais; eqidade; descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e umanos da Unio,

dos estados, do Distrito Federal e dos municpios na prestao de servios de Assistncia Sade da populao; participao da comunidade; e regionalizao e hierarquizao.

A Lei n. 8.080/90 trata:

a) da organizao, da direo e da gesto do SUS; b) da definio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo;

c) do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de Assistncia Sade;d) da poltica de recursos humanos; ee) dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento.

1.2.2.3 lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990

A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade, entre outras

providncias. Esta instituiu as Conferncias e os Conselhos de Sade em cada esfera de governo (BRASIL, 1990).

O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas de participao da sociedade: (i) a Conferncia de Sade; e (ii) o Conselho de Sade.

Nos ltimos 60 anos (1941-2003), foram realizadas 12 Conferncias Nacionais de Sade CNS em contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de composio, temrio e deliberaes foram muito diferentes entre si.

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Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade

CNS fosse realizada a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.

Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias Municipais de Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma Conferncia Nacional de Sade.

Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de Sade tendo uma atuao independente do governo, embora faam parte de sua estrutura, e onde se manifestam os interesses dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociao de propostas e o direcionamento de recursos para diferentes prioridades.

Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 define: O Conselo de Sade, em

carter permanente e deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua na

formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas

decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em relao ao conjunto dos demais segmentos.

As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e normas de funcionamento definidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo

Conselho.

A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional de Sade, do repasse de forma regular e automtica para municpios, estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes recursos, os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Sade; ii) Conselho de Sade; iii) Plano de Sade; iv) Relatrio de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a Sade no respectivo oramento; e vi) Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS).

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22.1 Introduo

2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo

2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de

cada esfera de governo na gesto do SUS

2.3.1 Competncia da Unio. 2.3.2 Competncias do Estado. 2.3.3 Competncias do Municpio. 2.4 Participao da Comunidade

na gesto do SUS 2.5 rgos colegiados de

representao poltica do SUS 2.5.1 Conselho Nacional

de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) 2.5.2 Conselho Nacionalde

Secretrios de Sade (CONASS) 2.6 Instncias de pactuao:

as comisses intergestores 2.6.1 Comisso Integestores Bipartite 2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite 2.7 O gestor federal do SUS 2.7.1 Ministrio da Sade

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a gesto do sistema niCo de sade (sUs)

2.1 Introduo

O SUS foi criado pela Constituio Federal de 1988 e regulamentado pelas Leis n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) e n. 8.142/90 (BRASIL, 1990). A partir da, vem sendo, socialmente, construdo especialmente por meio de Normas Operacionais (ver Captulo 5) feitas em consenso pelas trs esferas de governo e materializadas em Portarias Ministeriais.

Os princpios do SUS, fixados na Constituio ederal em 1988 e detalados

na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90 e n. 8.142/90), foram o resultado de um longo processo histrico e social, que buscava interferir nas condies de sade e na assistncia prestada populao brasileira.

2

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2.2 Os gestores do SUS em cada esfera de governo

O Sistema nico de Sade vem passando, desde a sua instituio pela Lei Orgnica da Sade em 1990, por importantes mudanas, principalmente em razo do processo de descentralizao das responsabilidades, das atribuies e dos recursos para estados e municpios.

A nova concepo do sistema de sade, descentralizado e administrado democraticamente, com a participao da sociedade organizada, prev mudanas significativas nas relaes de poder poltico e na distribuio de responsabilidades

entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo nacional, estadual e municipal , cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretizao dos princpios e das diretrizes da reforma sanitria brasileira.

O processo de descentralizao em sade no Brasil envolve no apenas a transferncia de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Para efeito de entendimento das funes no Sistema nico de Sade, conceituamos:(SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)

Gerncia: como a administrao de uma unidade ou rgo de sade (ambulatrio, hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servios do SUS.

Gesto: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria.

Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, importante definir quem so os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) e o que

so as funes gestoras no SUS.

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Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional, o Ministro da Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade; e no municipal, o Secretrio Municipal de Sade.

A atuao do gestor do SUS se efetiva por meio do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto

articulado de saberes e prticas de gesto, necessrios para a implementao de polticas na rea da sade (SOUZA, 2002).

odem-se identificar quatro grandes grupos de funes (macrofunes)

gestoras na sade. Cada uma dessas compreende uma srie de subfunes e de atribuies dos gestores (SOUZA, 2002):

a) formulao de polticas/planejamento;b) financiamento;

c) coordenao, regulao, controle e avaliao (do sistema/redes e dos prestadores pblicos ou privados); ed) prestao direta de servios de sade.

Na macrofuno de formulao de polticas/planejamento, esto includas as atividades de diagnstico da necessidade de sade, a identificao das prioridades

e a programao de aes (SOUZA, 2002).

Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo

significa identificar as especificidades da atuao no que diz respeito a cada uma

dessas macrofunes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do

Estado em cada esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da Ateno na Sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).

Este processo tem sido orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas Operacionais que definem as competncias de cada esfera de governo e as condies

necessrias para que estados e municpios possam assumir suas funes no processo de implantao do SUS.

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A Constituio Federal de 1988 estabelece os princpios, as diretrizes e as competncias do Sistema nico de Sade, mas no define especificamente o papel

de cada esfera de governo no SUS. Um maior detalhamento da competncia e das atribuies da direo do SUS em cada esfera nacional, estadual e municipal feito pela Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/90) (BRASIL, 1990).

2.3 Atribuies comuns e competncias especficas de cada esfera de governo na gesto do SUS

A Lei Orgnica da Sade estabelece em seu artigo 15 as atribuies comuns das trs esferas de governo, de forma bastante genrica e abrangendo vrios campos de atuao (BRASIL, 1990).

So definidas como atribuies comuns da Unio, dos estados, do Distrito

Federal e dos municpios, em seu mbito administrativo:

definir as instncias e os mecanismos de controle, de avaliao e de fiscalizao

das aes e dos servios de sade; administrar os recursos oramentrios e financeiros destinados, em cada ano,

sade; acompanhar, avaliar e divulgar o nvel de sade da populao e as condies ambientais; organizar e coordenar o sistema de informao em sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade e parmetros de custos que caracterizam a Assistncia Sade; elaborar normas tcnicas e estabelecer padres de qualidade para promoo da sade do trabalhador; participar na formulao da poltica e na execuo das aes de saneamento bsico e colaborar na proteo e na recuperao do meio ambiente;

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elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Sade; participar na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de recursos humanos para a sade; elaborar proposta oramentria do Sistema nico de Sade (SUS) de conformidade com plano de sade; elaborar normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo em vista a sua relevncia pblica; realizar operaes externas de natureza financeira de interesse da sade,

autorizadas pelo Senado Federal; atender s necessidades coletivas, urgentes e transitrias, decorrentes de situaes de perigo eminente, de calamidade pblica ou irrupo de epidemias para tanto, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente poder requisitar bens e servios, tanto de pessoas naturais como de jurdicas, sendo-lhes assegurada justa indenizao; implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; propor a celebrao de convnios, acordos e protocolos internacionais relativos sade, saneamento e meio ambiente; elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao da

sade; promover articulao com os rgos de fiscalizao do exerccio profissional e

outras entidades representativas da sociedade civil para a definio e o controle dos

padres ticos para pesquisa, aes e servios de sade; promover a articulao da poltica e dos planos de sade; realizar pesquisas e estudos na rea de sade; definir as instncias e os mecanismos de controle e fiscalizao inerentes ao poder

de polcia sanitria; e fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e de atendimento emergencial.

Uma anlise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relao competncia de cada gestor do SUS.

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2.3.1 Competncia da Unio

direo nacional do Sistema nico de Sade compete:

formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio; participar na formulao e na implementao das polticas de controle das agresses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativas s condies e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta

complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria; participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins,

de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies

e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios; estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano; promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio

profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos

humanos na rea de sade; formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos governamentais; identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o

estabelecimento de padres tcnicos de Assistncia Sade; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a

sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito ederal e aos

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municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional; elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados contratados de Assistncia Sade; promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios dos servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal; e estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados,

municpios e Distrito Federal.

2.3.2 Competncias do Estado

direo estadual do Sistema nico de Sade (SUS) compete:

promover a descentralizao para os municpios dos servios e das aes de sade; acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema nico de sade (SUS); prestar apoio tcnico e financeiro aos municpios e executar supletivamente aes

e servios de sade; coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de: vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio e sade do trabalhador; participar, junto com os rgos afins, do controle dos agravos do meio ambiente

que tenham repercusso na sade humana;

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participar da formulao da poltica e da execuo de aes de saneamento bsico; participar das aes de controle e avaliao das condies e dos ambientes de trabalho; formular, executar, acompanhar e avaliar a poltica de insumos e equipamentos para a sade, em carter suplementar; identificar estabelecimentos ospitalares de referncia e gerir sistemas pblicos

de alta complexidade, de referncia estadual e regional; coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir as unidades que permaneam em sua organizao administrativa; estabelecer normas, em carter suplementar para o controle e a avaliao das aes e dos servios de sade; formular normas e estabelecer padres, em carter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substncias de consumo humano; colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; e acompanhar a avaliao e a divulgao dos indicadores de morbidade e mortalidade no mbito da UF.

2.3.3 Competncias do municpio

direo municipal do Sistema nico de Sade compete:

planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade; participar do planejamento, da programao e da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema nico de Sade, em articulao com sua direo estadual; participar da execuo, do controle e da avaliao das aes referentes s condies e aos ambientes de trabalho; executar servios de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, alimentao e nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador;

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dar execuo, no mbito municipal, poltica de insumos e equipamentos para a sade; colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente que tenam repercusso

sobre a sade humana e atuar junto aos rgos municipais, estaduais e federais competentes para control-las; formar consrcios administrativos intermunicipais; gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros; colaborar com a Unio e com os estados na execuo da vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; celebrar contratos e convnios com entidades prestadoras de servios privados de sade, bem como controlar e avaliar sua execuo;controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade; e

normatizar complementarmente as aes e os servios pblicos de sade no seu mbito de atuao.

A implementao da gesto descentralizada das aes e dos servios de sade no SUS vem se realizando por meio de normas operacionais editadas pelo Ministrio da sade, aps amplo processo de pactuao entre os gestores da sade das trs esferas de governo e o exame e a aprovao pelo Conselho Nacional de Sade.

Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministrio da Sade e publicadas no Dirio Oficial da Unio, constituram-se no

instrumento normativo para a operacionalizao da diretriz de descentralizao das aes e dos servios, para a organizao da gesto descentralizada do SUS, para a reorganizao do modelo de Ateno Sade no as e, por fim, para a orientao

do processo de regionalizao da Assistncia Sade. Correspondem sntese das negociaes e dos pactos firmados entre os gestores dos trs nveis de direo

do SUS nacional, estadual e municipal na Comisso Intergestores Tripartite, discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.

As Normas Operacionais do Sistema nico de Sade sero tratadas no Captulo 5 deste livro.

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2.4 Participao da comunidade na gesto do SUS

A Lei n. 8.142/90 (BRASIL, 1990) instituiu duas instncias colegiadas para a participao da comunidade na gesto do SUS em cada esfera de governo:

Conferncia de Sade; e Conselho de Sade.

Dessas instncias, participam os seguintes segmentos da sociedade: usurios dos servios de sade, prestadores de servios, profissionais de sade e representantes

do governo.

A participao da sociedade na gesto do SUS ser objeto do Captulo 6 deste livro.

2.5 rgos colegiados de representao polticados gestores do SUS

As entidades de representao dos gestores tm tido papel importante nos fruns de negociao e deliberao do SUS.

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2.5.1 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems)

O Conasems foi constitudo no ano de 1988, como ente de mobilizao e representao dos Secretrios Municipais de Sade (MINISTRIO DA SADE, 2002).

O Conasems tem como eixo de ao o fortalecimento e a autonomia da gesto municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de polticas pblicas que valorizem as experincias de sade, com carter intersetorial, que promova eqidade e participao social.

O Conselo Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) define-

se como entidade no-governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de

representar as Secretarias Municipais de Sade.

A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participao social no SUS, define o Conasems como representante dos municpios no Conselo Nacional

de Sade (CNS), rgo deliberativo do SUS que , tambm, membro da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que rene a representao dos trs Entes Federados: o Ministrio da Sade (MS), o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (CONASS) e o Conasems.2

O Conasems define que so suas competncias:

promover e consolidar um novo modelo de gesto pblica de sade alicerado nos conceitos de descentralizao e municipalizao; propor frmulas de gesto democrtica para a sade; e auxiliar municpios na formulao de estratgias voltadas ao aperfeioamento dos seus sistemas de sade, primando pelo intercmbio de informaes e pela cooperao tcnica.

2 Para informaes sobre estrutura e funcionamento do Conasems, consultar o link .

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Em cada estado, os Secretrios Municipais de Sade se organizam em Cosems (Conselho de Secretrios Municipais de Sade), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominaes. Os representantes do Cosems e os representantes das Secretarias Estaduais de Sade compem a Comisso Intergestores Bipartite em cada estado.

Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretrios Municipais de Sade (Cresems) que fazem parte das Comisses Intergestores Bipartite Regionais.

Em mbito nacional, os Cosems se renem no Conares que o Conselho de Representantes Estaduais.

2.5.2 Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS)

O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforo de reconstruo do setor de sade, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratizao do Pas (MINISTRIO DA SADE, 2002).

O CONASS uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se

pauta pelos princpios que regem o direito pblico e que congrega os Secretrios da Sade, dos estados e do Distrito Federal.

O CONASS constitui um organismo da direo do Sistema nico de Sade (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Sade dos estados e do Distrito Federal, perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratgias comuns de ao entre os gestores estaduais de sade. Entre as representaes de que participa esto a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Sade (CNS).

Quanto finalidade, competncia e s linas de ao, o CONASS atua como

rgo permanente de intercmbio de experincias e informaes de seus membros, voltado para a implementao dos princpios e das diretrizes constitucionais e

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da legislao complementar em sade e para o desenvolvimento das aes e dos servios de sade. Sua misso promover o pleno exerccio das responsabilidades das Secretarias de Sade dos estados na poltica de sade, junto aos rgos setoriais federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judicirio, alm de outras entidades da sociedade civil.3

O Captulo 8 deste livro traz mais detalhes sobre a organizao e as atividades desenvolvidas pelo CONASS.

O livro CONASS 25 Anos, publicado juntamente com esta coleo, resgata a trajetria da entidade e descreve detalhadamente suas competncias, realizaes e posies polticas quanto consolidao do SUS.

2.6 Instncias de pactuao as comisses intergestores

So espaos intergovernamentais, polticos e tcnicos em que ocorrem o planejamento, a negociao e a implementao das polticas de sade pblica. As decises se do por consenso (e no por votao), estimulando o debate e a negociao entre as partes.

So instncias que integram a estrutura decisria do SUS. Constituem uma estratgia de coordenao e negociao do processo de elaborao da poltica de sade nas trs esferas de governo, articulando-as entre si.

A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao da gesto das aes e dos servios de sade aprovando a Norma Operacional Bsica SUS 01/93 (MINISTRIO DA SADE, 1993).

3 Para informaes sobre estrutura e funcionamento do CONASS, consultar o link .

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O captulo dessa norma que trata do Gerenciamento do processo de descentralizao estabelece que o gerenciamento do processo de descentralizao no SUS tem como eixo a prtica do planejamento integrado em cada esfera de governo e como fruns de negociao e deliberao as Comisses Intergestores e os Conselhos de Sade, respectivamente.

Desde que foram institudas, no incio dos anos 1990, como foros privilegiados para negociao e deciso dos aspectos operacionais relativos descentralizao das aes e dos servios de sade no mbito da gesto do Sistema nico de Sade, as Comisses intergestores Tripartite, na direo nacional, e Bipartite, na direo estadual, vm se constituindo em importantes arenas polticas de representao federativa nos processos de formulao e implementao das polticas de sade.

Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programao pactuada na gesto descentralizada do SUS esto apoiadas no funcionamento dessas comisses.

Estas comisses intergestores tm desempenhado papel relevante na formulao e na implementao da poltica de sade e tm contribudo na complexa tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro (SEMINRIO INTERNACIONAL TENDNCIAS E DESAFIOS DOS SISTEMAS DE SADE NAS AMRICAS, 2002).

2.6.1 Comisso Intergestores Bipartite (CIB)

constituda paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Sade e das Secretarias Municipais de Sade, indicados pelo Conselho de Secretrios Municipais de Sade (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretrio de Sade da Capital (MINISTRIO DA SADE, 1993).

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2.6.2 Comisso Intergestores Tripartite (CIT)

composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems).

Na CI, so definidos diretrizes, estratgias, programas, projetos e alocao

de recursos do SUS. Tem composio paritria formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministrio da Sade (MS), cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). A representao de estados e municpios nessa Comisso regional, sendo um representante para cada uma das cinco regies do Pas.

2.7 O gestor federal do SUS

A Constituio Federal de 1988 determinou a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), estruturado de forma descentralizada, hierarquizada e regionalizada, de acesso universal.

A Lei n. 8.080 que institui o Sistema nico de Sade, com direo nica em cada esfera de governo, define o Ministrio da Sade como gestor no mbito da

Unio, no art. 9 do seu Captulo III Da Organizao, da Direo e da Gesto (BRASIL, 1990).

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2.7.1 Ministrio da Sade

O Ministrio da Sade foi criado em 1953 e regulamentado pelo Decreto n. 4.596, de 16 de novembro de 1953 (BRASIL, 1953).

Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), o Ministrio da Sade (MS), com o apoio de estados e municpios, desenvolvia quase que exclusivamente aes de promoo da sade e preveno de doenas, com destaque para as campanhas de vacinao e controle de endemias. Todas essas aes eram desenvolvidas com carter universal, ou seja, sem nenhum tipo de discriminao em relao populao beneficiria (SOUZA, 2002).

Na rea de assistncia sade, o MS atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados, nas reas de psiquiatria e tuberculose, alm da ao da Fundao de Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), em algumas regies especficas, com destaque para o interior das regies Norte e Nordeste. A grande

atuao do poder pblico nessa rea se dava por intermdio do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) que em 1978 passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social.

A Assistncia Sade desenvolvida pelo Inamps beneficiava apenas os

trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes, ou seja, no tinha o carter universal que passa a ser um dos princpios fundamentais do SUS.

Um passo importante para a construo do Sistema nico de Sade foi a publicao do Decreto n. 99.060, de 7 de maro de 1990, que transferiu o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) do Ministrio da Previdncia para o Ministrio da Sade, antes mesmo da Lei n. 8.080/90.

A nova responsabilidade constitucional do Ministrio da Sade exigiu reformulaes organizacionais para implementar o processo de descentralizao dessa rea.

Entre os elementos que dificultavam o processo de implantao do SUS, embora

no seja o mais importante, destacava-se a inconveniente estrutura organizacional do Ministrio da Sade que mantinha uma lgica de um antigo Ministrio, pr-SUS,

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que absorveu o Inamps (SOUZA, 2002).

Assim, diversas reorganizaes foram realizadas na busca de um Ministrio da Sade compatvel com o papel necessrio a ser desempenhado pelo gestor federal, no presente estgio de implantao do SUS.

Recentemente, o Decreto Presidencial n. 5.841, de 13 de julho de 2006, promoveu mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006).

Esse ato presidencial define a natureza e a competncia da instituio, a

sua estrutura organizacional, a competncia de cada um dos seus rgos os de assistncia direta e imediata ao Ministro; os especficos singulares; bem como os

colegiados e as atribuies dos seus dirigentes.

2.7.1.1 estrutura regimental do ministrio da sade

De acordo com o Decreto n. 5.841/2006, o Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura:4

CAPTULO I - DA NATUREZA E COMPETNCIAArt. 1 - O Ministrio da Sade, rgo da administrao direta, tem como rea de com-petncia os seguintes assuntos:I - poltica nacional de sade;II - coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade (SUS);

III - sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios;IV - informaes de sade;V - insumos crticos para a sade;VI - ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos;

VII - vigilncia de sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; eVIII - pesquisa cientfica e tecnologia na rea de sade.

4 Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, aprova a estrutural regimental. Disponvel em: .

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CAPTULO II - DA ESTRUTURA ORGANIZACIONALArt. 2 - O Ministrio da Sade tem a seguinte estrutura organizacional:

I - rgos de assistncia direta e imediata ao Ministro de Estado:a) Gabinete; eb) Secretaria-Executiva:

1. Subsecretaria de Assuntos Administrativos;2. Subsecretaria de Planejamento e O

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