3 - PROTOCOLO TÉC_OPERAC_ PARA ENFERMAGEM

ÍNDICE

Protocolos de Procedimentos Página

Administração de Medicamentos – Preparo de Medicamento Parenteral

Administração de Medicamentos Via Endovenosa (EV)

Administração de Medicamentos Via Subcutânea (SC)

Administração de Medicamentos Via Intradérmica (ID)

Administração de Medicamentos Via Intramuscular (IM)

Administração de Medicamentos Via Ocular

Administração de Medicamentos Via Oral

Administração de Medicamentos Via Inalatória

Admissão

Alta Hospitalar

Alta por Óbito

Anotação de Enfermagem

Aspiração Traqueal

Aspiração de Orofaringe

Assistência ao Parto Natural

Cateterismo Vesical de Alívio

Cateterismo Vesical de Demora

Cauterização da Cicatriz Umbilical

Coleta de PKU – Teste do Pezinho

Controle de Sinais Vitais

Curativo

Eletrocardiograma

Higiene do Paciente

Lavagem das Mãos

Medida de Estatura

Medida de Peso

Movimentação do Paciente

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia por Cateter Nasal

Passagem de Plantão

Preparo e Esterilização de Materiais

Restrição do Paciente

Sondagem Nasoenteral

Sondagem Nasogástrica

Transferência de Paciente para Outra Instituição

Transporte de Paciente

Troca de Bolsa de Estomia

Unidade do Paciente

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS - PREPARO DE

MEDICAMENTO PARENTERAL

EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.

MATERIAIS:

1. Seringa descartável apropriada à via de administração e volume.

2. Agulha descartável apropriada.

3. Algodão.

4. Álcool 70%.

5. Bandeja.

6. Medicação.

7. Cateter Teflon.

8. Scalp.

9. Garrote (endovenosa).

10. Esparadrapo (venóclise).

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO:

1. Checar prescrição medicamentosa.

2. Separar medicação a ser preparada.

3. Lavar as mãos com técnica adequada.

AMPOLA

1. Agitar a ampola, limpar o gargalo com algodão embebido em álcool 70º.

2. Montar a seringa/agulha com técnica adequada.

3. Quebrar a ampola utilizando algodão ou gaze para apoio e proteção dos dedos.

4. Segurar a ampola entre os dedos indicador e médio da mão, e com a outra pegar

a seringa e introduzir cuidadosamente dentro da ampola sem tocar as bordas

externas, com o bísel voltado para baixo, em contato com o líquido.

5. Aspirar a dose prescrita.

6. Deixar a seringa/ agulha para cima em posição vertical, expelindo todo o ar que

tenha penetrado.

7. Proteger a agulha com protetor próprio.

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8. Desprezar o material perfuro-cortante em recipiente apropriado.

9. Identificar com nome do paciente, via de administração e colocar na bandeja.

FRASCO – LIÓFILO

1. Retirar o lacre metálico superior, limpar a borracha com algodão embebido em

álcool 70º.

2. Preparar a ampola diluente conforme técnica anterior.

3. Montar seringa/agulha, usando agulha de maior calibre.

4. Retirar a seringa, protegendo a agulha.

5. Realizar rotação de frasco entre as mãos para misturar o líquido ao pó, evitando

a formação de espuma.

6. Colocar ar na seringa na mesma proporção e quantidade de líquido injetado no

frasco.

7. Erguer o frasco verticalmente, logo após a introdução do ar, aspirando a dose

prescrita.

8. Retirar o ar da seringa.

9. Trocar a agulha, colocando outra de acordo com as especificidades do paciente,

líquido e via de administração.

10. Desprezar material perfuro-cortante em recipiente apropriado.

11. Identificar a seringa com nome do paciente e via de administração, colocar na

bandeja.

FRASCO-AMPOLA

1. Retirar o lacre metálico superior, limpar a borracha com algodão embebido em

álcool 70º.

2. Montar seringa/agulha.

3. Colocar ar na seringa na mesma proporção da quantidade do líquido a ser

aspirado.

4. Erguer o frasco verticalmente, logo após a introdução do ar, aspirar a dose

prescrita.

5. Retirar o ar da seringa.

6. Trocar a agulha, colocando outra de acordo com as especificidades do paciente,

líquido e via de administração.


8. Identificar com nome do paciente, via de administração e colocar na bandeja.

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OBSERVAÇÃO:

A. Caso a dose do frasco seja fracionada para vários horários, identificar frasco

com nome do paciente, data e horário da diluição.

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Procedimento : ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA ENDOVENOSA

(EV)

EXECUTANTES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

MATERIAIS:

1. Seringa.

2. Agulha 40x15.

3. Agulha 25x6.

4. Algodão.

5. Álcool.

6. Garrote.

7. Fita crepe para identificação.

8. Bandeja.

9. Luva de procedimento.

10. Medicamento prescrito.

11. Abocath no nº adequado.

12. Esparadrapo/ micropore.

13. Soro.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

1. Checar medicação prescrita: data, dose, via e nome do paciente.

2. Selecionar a ampola, observando nome, validade, alteração de cor e presença

de resíduos.

3. Escolher seringa de acordo com a quantidade de líquidos a ser administrado.

4. Lavar as mãos.

5. Fazer assepsia nas ampolas com auxílio do algodão e álcool 70%.

6. Abrir a seringa e conectar a agulha 40x12.

7. Preparar medicação, conforme técnica descrita.

8. Explicar ao paciente o que será realizado.

9. Calçar as luvas.

10. Selecionar veia de grande calibre para punção, garrotear o braço do paciente.

11. Realizar antissepsia do local escolhido.

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12. Posicionar seringa bisel voltado para cima e proceder a punção venosa.

13. Soltar o garrote.

14. Administrar a medicação lentamente, observando o retorno venoso, o paciente e

as reações apresentadas.

15. Retirar a seringa e pressionar o algodão no local da punção.

16. Lavar as mãos.

17. Realizar anotação de enfermagem, assinar e carimbar.

18. Manter o ambiente de trabalho em ordem.

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA SUBCUTÂNEA (SC)


MATERIAIS:

1. Seringa de 1ou 3 ml.

2. Agulha 10x5, 20x6.

3. Álcool 70%.

4. Algodão.

5. Bandeja.



2. Lavar as mãos.

3. Preparar medicação, conforme técnica descrita.

4. Orientar paciente sobre o procedimento.

5. Escolher o local da administração.

6. Fazer antissepsia da pele com algodão/ álcool 70%, de cima para baixo.

7. Firmar com o dedo polegar e indicador o local da administração.

8. Introduzir a agulha com o bisel voltado para cima num ângulo de 90º.

9. Aspirar, observando se atingiu algum vaso sangüíneo.

10. Injetar o líquido lentamente.

11. Retirar a seringa/agulha num movimento único e firme.

12. Fazer leve compreensão no local com algodão.


14. Lavar as mãos.


16. Manter o ambiente de trabalho em ordem

OBSERVAÇÕES:

A. Na administração de insulina não realizar massagem após aplicação, para evitar

a absorção rápida.

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B. Locais de aplicação:

Região deltóide no terço proximal.

Face anterior da coxa.

Face superior externa do braço.

Face anterior do antebraço.

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA INTRADÉRMICA (ID)


MATERIAIS:

1. Seringa 1 ml.

2. Agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5.

3. Solução prescrita.

4. Bandeja.



2. Lavar as mãos.

3. Preparar medicação conforme técnica já descrita.

4. Orientar o paciente sobre procedimento.

5. Escolher o local da administração (pouca pigmentação, pouco pelo, pouca

vascularização, fácil acesso para leitura): a face anterior do antebraço é o local

mais utilizado.

6. Fazer a antissepsia da pele com água e sabão caso seja necessário. O álcool

70° não é indicado, para não interferir na reação da droga.

7. Segurar firmemente com a mão o local, distendendo a pele com o polegar e o

indicador.

8. Introduzir a agulha paralelamente à pele, com o bisel voltado para cima, até que

o mesmo desapareça.

9. Injetar a solução lentamente, com o polegar na extremidade do êmbolo, até

introduzir toda a dose.

10. Retirar o polegar da extremidade do êmbolo e a agulha da pele.

11. Não friccionar o local.

12. Desprezar os materiais pérfuro-cortantes em recipiente adequado.

13. Lavar as mãos.



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OBSERVAÇÕES

Imediatamente após a injeção, aparecerá no local uma pápula de aspecto

esbranquiçado e poroso (tipo casca de laranja), com bordas bem nítidas e

delimitadas, desaparecendo posteriormente.

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR (IM)

EXECUTANTES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

MATERIAIS:

1. Seringa – conforme volume a ser injetado (máximo 5 ml.).

2. Agulha – comprimento/ calibre compatível com a massa muscular e solubilidade

do líquido a ser injetado.

3. Algodão.

4. Álcool 70%.

5. Bandeja.

6. Medicação prescrita.


1. Checar prescrição medicamentosa (data, dose, via, nome paciente).


3. Preparar injeção, conforme técnica já descrita.

4. Orientar o paciente sobre o procedimento.

5. Escolher local da administração.

6. Fazer antissepsia da pele com algodão/álcool.

7. Firmar o músculo, utilizando o dedo indicador e o polegar.

8. Introduzir a agulha com ângulo adequado à escolha do músculo.

9. Aspirar observando se atingiu algum vaso sangüíneo (caso aconteça, retirar

agulha do local, desprezar todo material e reiniciar o procedimento).

10. Injetar o líquido lentamente.

11. Retirar a seringa/agulha em movimento único e firme.

12. Fazer leve compressão no local.

13. Desprezar o material perfuro-cortante em recipiente apropriado (caixa resíduo

perfuro-cortante).

14. Lavar as mãos.



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OBSERVAÇÕES:

A. Locais de aplicação:

O local apropriado para aplicação da injeção intramuscular é fundamental para uma

administração segura. Na seleção do local deve-se considerar o seguinte:

• Distância em relação a vasos e nervos importantes;

• Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento;

• Espessura do tecido adiposo;

• Idade do paciente;

• Irritabilidade da droga;

• Atividade do paciente.

Dorsoglútea (DG):

1. Colocar o paciente em decúbito ventral ou lateral, com os pés voltados para

dentro, para um bom relaxamento. A posição de pé é contra-indicada, pois há

completa contração dos músculos glúteos, mas, quando for necessário, pedir

para o paciente ficar com os pés virados para dentro, pois ajudará no

relaxamento.

2. Localizar o músculo grande glúteo e traçar uma cruz imaginária, a partir da

espinha ilíaca póstero-superior até o trocânter do fêmur.

3. Administrar a injeção no quadrante superior externo da cruz imaginária.

4. Indicada para adolescentes e adultos com bom desenvolvimento muscular e

excepcionalmente em crianças com mais de 2 anos, com no mínimo 1 ano de

deambulação.

Ventroglútea (VG):

1. Paciente pode estar em decúbito sentado lateral, ventral ou dorsal.

2. Colocar a mão esquerda no quadril direito do paciente.

3. Localizar com a falange distal do dedo indicador a espinha ilíaca ântero-superior

direita.

4. Estender o dedo médio ao longo da crista ilíaca.

5. Espalmar a mão sobre a base do grande trocânter do fêmur e formar com o

indicador em triângulo.

6. Indicada para crianças acima de 03 anos, pacientes magros, idosos ou

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caquéticos.

Face Vasto Lateral da Coxa:

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal, lateral ou sentado.

2. Traçar um retângulo delimitado pela linha média na anterior da coxa, na frente da

perna e na linha média lateral da coxa do lado da perna, 12-15 cm do grande

trocânter do fêmur e de 9-12 cm acima do joelho, numa faixa de 7-10 cm de

largura.

3. Indicado para lactantes e crianças acima de 1 mês, e adultos.

Deltóide:

• Paciente poderá ficar sentado ou decúbito lateral.

• Localizar músculo deltóide que fica 2 ou 3 dedos abaixo do acrômio. Traçar um

triângulo imaginário com a base voltada para cima e administrar a medicação no

centro do triângulo imaginário.

B – Escolha correta do ângulo:

• Vasto lateral da coxa – ângulo 45 em direção podálica.

• Deltóide – ângulo 90º.

• Ventroglúteo – angulação dirigida ligeiramente à crista ilíaca.

• Dorso glúteo – ângulo 90º.

C – Escolha correta da agulha:

Conforme Horta e Teixeira a dimensão da agulha em relação à solução e à

espessura da tela subcutânea (quantidade de tecido abaixo da pele) na criança

e no adulto, deve seguir o seguinte esquema:

FAIXA ETÁRIA

ESPESSURA SUBCUTÂNEA

SOLUÇÃO AQUOSA

SOLUÇÃO OLEOSA OU SUSPENSÃO

ADULTO Magro Normal Obeso

25 x 6/7 30 x 6/7 30 x 8

25 x 8 30 x 8 30 x 8

CRIANÇA Magra Normal Obesa

20 x 6 25 x 6/7 30 x 8

20 x 6 25 x 8 30 x 8

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA OCULAR


MATERIAIS:

1. Colírio ou pomada oftalmológica.

2. Gaze.


Apresentação: Colírio

1. Checar prescrição (data, nome do paciente, dose, apresentação,).

2. Separar medicação prescrita.

3. Lavar as mãos.

4. Orientar o paciente quanto ao procedimento, solicitando que incline a cabeça

para trás.

5. Afastar a pálpebra inferior com o auxílio da gaze, apoiando a mão na face do

paciente.

6. Pedir para o paciente olhar para cima e pingar a medicação no centro da

membrana conjuntiva.

7. Orientar o paciente a fechar a pálpebra.

8. Lavar as mãos.

9. Anotar data, nome, horário de execução do procedimento.



Apresentação: pomada

1. Com o auxílio da gaze, afastar a pálpebra inferior, apoiando a mão na face do

paciente e colocar com o próprio tubo a pomada.

2. Pedir para o paciente fechar os olhos.

3. Proceder a leve fricção sobre a pálpebra inferior.

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Procedimento: ADMINISTRAÇÃO MEDICAMENTOS VIA ORAL


MATERIAIS:

1. Copo descartável/ graduado.

2. Medicação.

3. Conta gotas.

4. Bandeja.


1. Checar prescrição: data, nome do paciente, medicação, dose, via de

administração e apresentação.

2. Lavar as mãos.

3. Separar a medicação evitando tocar as mãos nos comprimidos. Usar a própria

tampa do frasco ou gaze para auxiliar.

4. Em caso de líquido – agitar o frasco e colocar a dose prescrita com auxílio do

Copo graduado, ou conta gotas.

5. Explicar o procedimento ao paciente.

6. Oferecer a medicação.

7. Certificar-se que o medicamento foi deglutido.

8. Lavar as mãos.


10. Manter o ambiente de trabalho limpo e organizado. .

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Procedimento : ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS VIA INALATÓRIA


MATERIAIS:

1. Copo nebulizador.

2. Máscara.

3. Medicação prescrita.



2. Preparar a medicação prescrita no copo nebulizador, observando a dose, via,

nome paciente, data.


4. Ligar o copo nebulizador à extensão de látex acoplada ao aparelho nebulizador.

6. Orientar o paciente a manter respiração nasal durante a inalação do

medicamento.

7. Ao término, oferecer papel toalha para o paciente secar a umidade do rosto.

8. Colocar copo e máscara de nebulização para lavagem e desinfecção.

9. Lavar as mãos.



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Procedimento : ADMISSÃO


O paciente deve ser recebido no hospital com toda cordialidade e atenção. A

primeira impressão que o paciente tem é sempre de grande importância para

inspirar-lhe confiança no hospital e no tratamento que ali vai receber. Este bom

acolhimento influirá também nos familiares ou pessoas que o acompanham.


01 - Lavar as mãos;

02 - Preencher todos os dados da ficha de identificação do paciente;

03 - Fazer a lista dos valores do paciente sob suas vistas ou alguém de sua família.

Entrega-los ao responsável para guardá-los no cofre do hospital ou conforme

rotina da instituição;

04 - Levar o paciente até seu quarto e orientá-lo quanto as instalações sanitárias e

demais dependências da enfermaria;

05 - Deixar a campainha ao seu alcance;

06 - Providenciar para que o paciente conheça a equipe que lhe dará assistência.

Mostrar-lhe o regulamento do hospital quanto a visita, horas de repouso, de

refeição, etc.;

07 - Encaminhar o paciente para o banho oferecendo o material;

08 - Arrumar a cama conforme técnica de arrumação de cama aberta;

09 – Lavar as mãos;

10 - Acomodar o paciente e verificar os sinais vitais;

11 – Realizar o exame físico conforme a técnica;

12 – Lavar as mãos;

13 - Anotar na folha de evolução de enfermagem o horário da admissão, sinais

vitais, exame físico completo, e se o paciente veio sozinho acompanhado,

deambulando, em cadeira de rodas ou de maca;

14 - Comunicar o serviço de nutrição a dieta do paciente;

15 - Encaminhar pedidos de exames;

16 - Iniciar o tratamento propriamente dito.

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Procedimento : ALTA HOSPITALAR



01 - Verificar se a folha de alta esta assinada pelo médico;

02 - Reunir e entregar os pertences ao paciente;

03 - Verificar se existem valores do paciente guardados pelo hospital tais como:

dinheiro, jóias, documentos etc.

04 - Se houver necessidade ajudar o paciente a vestir-se

05 - Anotar no prontuário o horário e as condições em que o paciente esta saindo,

e as orientações feitas no momento da alta;

06 - Esperar os familiares ou responsável;

07 - Acompanhar o paciente a portaria;

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Procedimento : ALTA POR ÓBITO



01 – Realizar anotações de enfermagem no prontuário.

02 – Preencher aviso de óbito, protocolar e encaminhar para a recepção.

03 – Entregar a declaração de óbito ao médico para o completo preenchimento.

04 – Preparar o corpo conforme técnica correta.

05 – Transportar o corpo ao necrotério.

06 – Protocolar e encaminhar a declaração de óbito junto com o corpo.

07 – Anotar no caderno de protocolo de óbito, obtendo assinatura de quem receber

a declaração de óbito.

08 – Arrumar o prontuário, preenchendo todos os dados.

09 – Encaminhar para o local de guarda de prontuário.

10 – Providenciar a limpeza da unidade do paciente.

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Procedimento : ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM


FINALIDADES:

- Relatar por escrito as observações do paciente;

- Contribuir com informações para o diagnostico medico e de enfermagem;

- Contribuir com informações para fazer o planejamento do plano de cuidados de

enfermagem;

- Servir de elementos para pesquisa;

- Fornecer elementos para auditoria de enfermagem;

- Servir para avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto a

qualidade e continuidade);

- Servir como fonte para a aprendizagem.

Tomando como base as observações, os elementos principais a serem

anotados são os seguintes:

01 - A aparência;

02 - Estado físico: queixas, observações em geral, alimentação, exames, testes,

encaminhamento, eliminações, tratamentos dados, resultados dos cuidados

prestados, medicamentos, contenções e demais observações colhidas pelo

exame físico;

03 - A conservação ou a comunicação;

04 - O comportamento:

- Equilíbrio do pensamento (senso critico, confusão, expressão de idéias,

delírios, localização no tempo e espaço, etc.);

- Equilíbrio do estado perceptivo (alucinações, delírios);

- Equilíbrio de estado afetivo (emoções, sentimentos, capacidade para

resolver situações, etc.);

- Equilíbrio no ajustamento social (dependência, isolamento, reação ao

ambiente e pessoa);

- Capacidade de aprendizagem - inteligência;

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05 - Atividades;

06 - Recomendações.

NORMAS

01 - Usar termos descritivos: Ex. o paciente esta ansioso, o paciente deambula

constantemente no corredor, torcendo as mãos, apresentando expressão

facial de preocupação;

02 - Usar termos objetivos: aquilo que foi visto ou sentido e não de interpretação

pessoal;

03 - Usar termos concisos;

04 - Considerar o aspecto legal das anotações: não permitindo rasuras, linha em

branco entre uma e outra anotação, colocar nomes de pessoas;

05 - Considerar o segredo profissional;

06 - Observar a redação, ortografia, letra: Usar a 3ª pessoa gramatical: Ex. o

enfermeiro atendeu imediatamente ao chamado da campainha;

07 - Colocar horário;

08 - Colocar vias de administração e locais de aplicação de medicamentos;

09 - Fazer assinatura legível e carimbar;

10 - Nunca anotar medicamentos ou tratamentos feitos por outras pessoas.

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Procedimento: ASPIRAÇÃO TRAQUEAL

EXECUTANTES : Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem

MATERIAIS NECESSÁRIOS:

1. Sonda de aspiração traqueal estéril – nº 14 ou 16 (adulto), nº 8 ou 10 (criança).

2. Compressa gaze estéril.

3. Pares de luvas estéreis.

4. Pares de luvas procedimento.


1. Checar montagem de material necessário: sonda de aspiração traqueal

conectada ao sistema de aspiração, luva estéril de procedimento,

máscara e óculos protetores.

2. Calçar luva de procedimento na mão não dominante e luva estéril na mão

dominante.

3. Segurar a sonda de aspiração com a mão dominante.

4. Com a mão não dominante clampar a extensão de látex e introduzir a sonda

com a mão dominante até onde forem possíveis.

5. Desclampar a extensão para que ocorra a aspiração da secreção.

6. Retirar lentamente a sonda, realizando movimentos circulares.

7. Retirar as luvas.

8. Lavar as mãos.



OBSERVAÇÕES:

A. No intervalo ente uma aspiração e outra, solicitar que outra pessoa conecte o

sistema de ventilação (ambú, respirador).

B. Realizar aspiração até que o retorno seja mínimo ou ausente.

C. Auscultar tórax antes e após o procedimento, checando se houve melhora.

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Procedimento: ASPIRAÇÃO DE OROFARINGE

EXECUTANTES : Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem


1. Sonda de aspiração estéril nº 14 ou 16 (adulto), nº 8 ou 10 (criança).

2. Compressa gaze.

3. Pares de luvas procedimento.

4. Máscara.

5. Óculos protetores.


1. Lavar as mãos.

2. Checar montagem de material necessário: sonda de aspiração conectada ao

sistema de aspiração à vácuo.

3. Calçar luva de procedimento.

4. Segurar a sonda de aspiração com a mão dominante.

5. Clampar a extensão de látex com a mão não dominante, aspirar a cavidade oral

e orofaringe até ausência/redução esperada do conteúdo aspirado.


7. Lavar as mãos.



OBSERVAÇÃO:

A. Se necessário, instalar cânula de Guedel para facilitar o procedimento.

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Procedimento: ASSISTÊNCIA AO PARTO NATURAL


A assistência ao parto é dada em todos os seus períodos:

Dilatação

Explusão

Dequitação

A parturiente deverá estar orientada sobre os sinais e sintomas do parto, bem

como das características das contrações uterinas para poder se dirigir ao hospital

na hora aprazada.

Cuidados no 1º período do parto (Dilatação)

Atendimento na Sala de Admissão

1 - Antes da Admissão:

É feito exame obstétrico pelo médico ou obstetriz, os quais utilizam na ocasião o

seguinte material:

- Fita métrica (medir a altura do útero);

- Estetoscópio de Pinard ou Aparelho Sonar para ouvir os batimentos cardiofetal;

- Luva esterilizada ( para toque vaginal);

- Anti-séptico (anti-sepsia da vulva);

- Estetoscópio;

- Termômetro e esfigmomanômetro;

- Mesa de exame;

- Lençol.

O preparo da cliente para exame consta de:

- Pedir a gestante para esvaziar a bexiga, indicando a localização do banheiro;

- Verificar a pressão arterial;

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- Verificar a temperatura axilar;

- Ajudar a gestante a subir e descer da mesa de exame, colocá-la em decúbito

dorsal sem roupa da cintura para baixa, cobri-la com lençol dando apoio física

para evitar que caia;

- Auxiliar o médico durante o exame – o toque vaginal é realizado para fornecer

dados que indiquem a posição do feto e a dimensão da dilatação do colo uterino;

- Colocar a gestante em posição ginecológica;

Sendo comprovado, pelos exames e a história, que a cliente está em trabalho de

parto ou sendo uma situação especial, a parturiente será admitida no hospital.

2 – Depois da Admissão

Uma vez admitida na clínica, ainda na sala de admissão ou em local pré-

determinado, a gestante deverá ser submetida ao seguinte preparo:

- Esvaziar a bexiga espontaneamente ou através de sondagem vesical. Geralmente

a sondagem vesical é feita nos casos de parto cirúrgicos, dexando-se a sonda de

demora;

- Tricotomia do abdômen, períneo, raiz das coxas e ânus;

Material para a tricotomia :

- gazes

- conjunto de barbear descartável

- sabão líquido neutro

- lençol plástico ou impermeável

- tesoura

Procedimento :

1 – explicar o procedimento e sua finalidade a paciente;

2 – reunir todo o material;

3 – providenciar biombo;

4 – arrumar todo o material na mesa da cabeceira;

5 – proteger o lençol com impermeável;

6 – ensaboar o local a ser tricotomizado;

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7 – proceder a tricotomia aparando com a tesoura os pêlos maiores e em

seguida raspar o restante no sentido do nascimento dos mesmos;

8 – reunir todo o material;

9 – limpar a área;

10 – encaminhar a paciente ao chuveiro para o banho.

- Banho de chuveiro – auxiliá-la no banho e vesti-la com camisola;

- Lavagem intestinal – será feita dependendo de indicação médica;

- Anti-sepsia das regiões tricotomizadas – lavá-las com água e sabão e em seguida

passar solução anti-séptica;

- Controle de TPR e PA e anotação no prontuário, assinar a carimbar;

- Colheita de sangue para tipagem e fator RH.

Atendimento na Enfermaria

Terminados estes cuidados, a parturiente deverá ser encaminhada à enfermaria

ou local determinado pela obstretriz-chefe onde os cuidados de enfermagem terão

continuidade, ressaltando-se os seguintes:

- A parturiente deverá permanecer em jejum;

- As batidas do coração do feto (foco fetal – deverão ser ouvidos e contados a

cada15 minutos. Esse controle é feito pelo médico ou obstetriz utilizando o

estetoscópio de Pinard (ritmo e intensidade));

- A cliente poderá ser medicada no transcorrer desses períodos. Ao fazê-lo,

empregar habilmente os conhecimentos adquiridos;

- Quando ocorrem as contrações uterinas, a parturiente deverá respirar de maneira

ofegante como “cachorrinho cansado”. No fim da contração, deverá inspirar

profundamente e expirar sem forçar, com a boca entre aberta. Orientá-la para que

proceda como o exposto acima;

- Controle da dinâmica uterina – controle das contrações: freqüência, intensidade e

duração, durante 10 minutos;

- Observar perdas vaginais e avisar o médico;

- Controle dos sinais de período expulsivo: aumento da freqüência das contrações

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uterinas, abalamento do períneo e vontade de fazer força;

- Encaminhamento de maca à sala de parto;

Durante todo o atendimento, os profissionais deverão ter atitude amistosa,

paciente e compreensiva. No decorrer de todo o parto, é necessário à cooperação

da futura mãe; para tanto cabe à equipe tentar diminuir o “medo” que ela sente,

confortando-a e dando apoio emocional. Promover ambiente repousante e bem-

estar no leito.

Cuidados no 2º período do parto (Expulsão)

Os dois últimos períodos do parto, expulsão e dequitação, transcorrem na sala de

parto, onde é empregada a técnica de sala de operação.

Material esterilizado usado:

- Campos;

- Luvas e aventais;

- Caixa de instrumental para parto;

- Seringa de 10 cm e agulhas hipodérmicas 40x7 e 25x8;

- Gaze;

- Fio de sutura.

Medicamentos:

- Anestésico local;

- Ocitócico (ampolas).

Material não esterilizado:

- Aparelho de pressão e estetoscópio;

- Cuba rim

Com o término da dilatação tem início o período expulsivo. As ocorrências

normais e os cuidados nesse período são:

29

- Transportar a paciente em maca para a sala de parto;

- Deitá-la na mesa de parto em posição ginecológica;

- Atendê-la atenciosamente, com solicitude;

- Atuar como circulante na sala de parto empregando técnica asséptica;

- Solicitar cooperação da parturiente, na expulsão durante as contrações uterinas,

orientando-a para inspirar profundamente e em seguida fazer força para baixo com

todos os músculos do abdômen;

Antes da expulsão do feto, o obstetra faz uma incisão no períneo da parturiente

para ajudar o bebê a nascer. Essa intervenção é chamada de episiotomia. A

episiotomia é precedida de anestesia local.

Assim que se desprende a cabeça, pedir para a mãe respirar normalmente e

parar de fazer força;

Depois do nascimento o bebê permanece ligado à placenta pelo cordão umbilical.

Para liberar o bebê, o cordão umbilical é pinçado com duas pinças e seccionado

entre as mesmas.

O bebê deve chorar ao nascer. Verificar qual o sexo da criança envolvê-la em

campo esterilizado e levá-la para a sala de reanimação. Com a secção do cordão

umbilical, termina o 2º período de parto.

Cuidados no 3º período do parto (dequitação)

Alguns minutos após a expulsão do feto, dá-se a saída dos anexos fetais

representados pela placenta, saco amniótico e cordão umbilical.

Para ajudar na expulsão da placenta, o médico provoca delicada pressão sobre

a parede uterina, comprimindo o abdome. Neste momento a mãe é solicitada a

fazer força para baixo.

30

Ao serem expulsos, receber os anexos em cuba rim ou bandeja.

Após a saída dos anexos é feita sutura da episiotomia pelo obstetra.

Pesar a placenta e colher sangue do cordão para tipagem sangüínea de bebê;

Verificar pressão arterial e dizê-la ao obstetra;

Após a dequitação, não estando a cliente com pressão arterial alta, o médico

solicitará a aplicação de injeção do ocitócio por via IM.

OBS.: O ocitócio (Ergotrat Syntocinon) é um medicamento que provoca a

contração uterina evitando hemorragia. É contra indicado para hipertensas.

Transportar a mãe em maca para a enfermaria. Após o parto, a puérpera deseja

dormir e descansar. Cabe à enfermagem propiciar as condições.

31

Procedimento: CATETERISMO VESICAL DE ALÍVIO

EXECUTANTES : Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.


1. Luvas estéreis.

2. Sonda uretral estéril descartável.

3. PVPI tópico.

4. Compressas de gaze estéril.

5. Bandeja de materiais estéreis para cateterismo (cuba rim, cúpula, pinça cheron).

6. Campo fenestrado.

7. Lençol.

8. Frasco para coleta de urina se necessário.

9. Lidocaína gel.


Paciente do sexo feminino

1. Posicionar a paciente confortavelmente.

2. Lavar as mãos.

3. Abrir a bandeja de cateterismo usando a técnica asséptica. Colocar o recipiente

para os resíduos em local acessível.

4. Colocar a paciente em posição de decúbito dorsal com os joelhos flexionados,

os pés sobre o leito mantendo os joelhos afastados.

5. Calçar as luvas estéreis.

6. Separar, com uma das mãos, os pequenos lábios de modo que o meato uretral

seja visualizado; mantendo-os afastados até que o cateterismo termine.

7. Realizar antissepsia da região perineal com PVPI tópico e gaze estéril com

movimentos únicos.

8. Evitar contaminar a superfície da sonda.

9. Realizar o esvaziamento da bexiga totalmente ou coletar a urina caso seja para

exame laboratorial.

10. Remover a sonda suavemente, quando a urina parar de fluir.

11. Secar a área, tornar o paciente confortável.

32

Paciente do sexo masculino

1. Lubrificar bem a sonda com lubrificante ou anestésico tópico prescrito.

2. Realizar a assepsia com PVPI tópico e gaze estéril em movimentos únicos da

Base do pênis até o púbis, e após da base do pênis até raiz da coxa,

bilateralmente. Após, da glande até a base, e por último em movimentos

circulares sobre o meato, de dentro para fora.

3. Usar as luvas estéreis, introduzir a sonda dentro da uretra até que a urina flua.

4. Realizar o esvaziamento da bexiga totalmente ou coletar a urina caso seja para

exame laboratorial.

5. Remover a sonda suavemente, quando a urina parar de fluir.

6. Secar a área, tornar o paciente confortável.

7. Lavar as mãos.



33

Procedimento: CATETERISMO VESICAL DE DEMORA



1. Luvas estéreis.

2. Sonda folley estéril descartável.

3. PVPI tópico.

4. Compressas de gaze estéril.

5. Lidocaína gel.

6. Coletor de urina de sistema fechado.

7. Bandeja de materiais estéreis para cateterismo (cuba rim, cúpula, pinça cheron).

8. Seringa de 20 ml.

9. Água destilada – ampola.

10. Campo fenestrado.

11. Lençol.

DESCRIÇÃO DO PROCESSO

Paciente do sexo feminino

1. Posicionar a paciente confortavelmente.

2. Lavar as mãos.

3. Abrir a bandeja de cateterismo usando a técnica asséptica. Colocar o recipiente

para os resíduos em local acessível.

4. Colocar a paciente em posição de decúbito dorsal com os joelhos flexionados,

os pés sobre o leito mantendo os joelhos afastados.

5. Calçar as luvas estéreis.

6. Separar, com uma das mãos, os pequenos lábios de modo que o meato uretral

seja visualizado; mantendo-os afastados, até que o cateterismo termine.

7. Realizar antissepsia da região perineal com PVPI tópico e gaze estéril com

movimentos únicos: Horizontalmente, do meato até monte de Vênus. A seguir,

verticalmente do meato até final da comissura labial posterior, inicialmente sobre

grandes lábios, após entre grandes e pequenos lábios e, por último, em

movimentos circulares sobre o meato, de dentro para fora.


34

9. Introduzir a sonda pré-conectada a um coletor de drenagem de sistema fechado,

bem lubrificada por 5 a 7 cm no meato uretral, utilizando técnica asséptica

estrita.

10. Tracionar suavemente a sonda até sentir até sentir resistência.

11. Insuflar o balonete com água destilada (aproximadamente 10 ml), certificando-

se de que a sonda está drenando adequadamente.

12. Fixar a sonda de demora, prendendo-a juntamente com o equipo de drenagem

na coxa.

13. Secar a área e manter paciente confortável.

14. Lavar as mãos.



Paciente do sexo masculino


2. Realizar a antissepsia com PVPI tópico e gaze estéril em movimentos únicos da

base do pênis até o púbis, e após da base do pênis até raiz da coxa,

bilateralmente. Após, da glande até a base, e por último em movimentos

circulares sobre o meato, de dentro para fora.

3. Introduzir a sonda dentro da uretra quase até sua bifurcação, até que a urina

flua.

4. Quando a resistência é sentida no esfíncter externo, aumentar discretamente a

tração do pênis e aplicar pressão suave e contínua sobre a sonda. Pedir para

que o paciente faça força (como se estivesse urinando), para ajudar a relaxar o

esfíncter.

5. Insuflar balonete com água destilada (aproximadamente 10 ml).

6. Fixar a sonda de demora, prendendo-a abaixo do umbigo na vertical.

7. Secar a área e manter paciente confortável.

8. Lavar as mãos.



OBSERVAÇÃO:

A. Trocar a sonda de demora e a bolsa coletora a cada 7 dias ou quando necessário

após avaliação médica ou do enfermeiro.

35

Procedimento: CAUTERIZAÇÃO CICATRIZ UMBILICAL

EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

MATERIAL:

1. Álcool 70%.

2. Bastão de nitrato de prata.

3. Papel alumínio.

4. Óleo de amêndoa ou similar.

5. Luvas de procedimentos.

6. Haste de algodão flexível.

7. Gaze.


1. Receber o cliente na sala de procedimento.

2. Orientar a mãe ou responsável quanto ao procedimento.

3. Lavar as mãos.

4. Calçar as luvas.

5. Realizar limpeza da cicatriz umbilical, com haste de algodão embebida em

álcool 70%.

6. Proteger a pele ao redor da cicatriz umbilical com óleo.

7. Abrir a cicatriz umbilical, a fim de visualizar o granuloma.

8. Inserir o bastão de Nitrato de prata sobre o granuloma da cicatriz umbilical.

9. Solicitar à mãe que vista o bebê.

10. Lavar as mãos.



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Procedimento: COLETA DE PKU (Teste do pezinho)

EXECUTANTES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de enfermagem.

MATERIAL:

1. Luvas de procedimento.

2. Álcool a 70%.

3. Gaze ou algodão.

4. Lanceta com ponta triangular.

5. Cartão específico para a coleta.


1. Recepcionar a família, orientando-a sobre o exame.

2. Preencher os formulários, livros de registros e cartão de coleta, checando todas

as informações com a família.

3. Solicitar à mãe que permaneça em pé e segure a criança na posição vertical.

4. Lavar as mãos.

5. Envolver o pé e o tornozelo da criança, com o dedo indicador e o polegar,

mantendo-o fletido, deixando exposto apenas o calcanhar.

6. Massagear o calcanhar do bebê suavemente.

7. Fazer antissepsia no local, com algodão e álcool a 70%.

8. Secar o excesso de álcool.

9. Puncionar o local, com movimento firme e contínuo (sentido quase

perpendicular a superfície da pele).

10. Desprezar a primeira gota, limpando-a com algodão ou gaze seca.

11. Encostar levemente o verso do papel de filtro, na direção do círculo, a partir da

segunda gota, fazendo leves movimentos circulares.

12. Repetir o procedimento até preencher os quatro círculos.

13. Ao término da coleta deitar a criança no colo ou na maca, comprimir o local com

algodão ou gaze.

14. Desprezar a lanceta no lixo para pérfuro-cortante.

15. Colocar a amostra para a secagem por período de 3 a 4 horas.

16. Lavar as mãos.


37


Observações:

1. Não realizar coleta em salas frias e/ ou com ar refrigerado.

2. Não há necessidade de jejum da criança.

3. Iniciar a coleta somente após checar se todos os dados foram preenchidos

corretamente.

4. Manter o calcanhar do RN sempre abaixo do nível do coração facilita o fluxo.

5. A punção é exclusivamente nas laterais da região plantar, no calcanhar, para

não correr o risco de atingir o osso.

6. Durante a coleta, deixar o sangue fluir naturalmente, de maneira homogênea,

impregnando os dois lados do papel filtro.

7. Caso não obtenha uma mancha adequada de sangue, aguardar a formação de

uma nova gota, colocando-a próxima a primeira gota.

8. Nunca preencha os espaços vazios com pequenas gotas para completar a área

total, pois proporciona sobreposição do sangue e interfere no exame.

9. Caso necessário faça uma nova punção para obter a gota adequada, que

deverá ser próximo da primeira, nunca no mesmo local, utilizando nova lanceta.

10. A secagem da amostra deve ser realizada com os cartões na horizontal,

nunca as expondo ao sol.

11. Após secas, as amostras devem ser acondicionadas em um único envelope, e

estes colocados dentro de caixa (isopor ou plástica), que devem permanecer na

parte inferior da geladeira (no máximo por 3 dias) até que sejam enviadas ao

laboratório.

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Procedimento: CONTROLE DE SINAIS VITAIS


DEFINIÇÃO:

Sinais vitais são reflexos ou indícios de mudanças no estado do paciente. Eles

indicam o estado físico do paciente e ajudam no seu diagnostico e tratamento.

NORMAS :

01 - Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir

dever ser visto quantas vezes for necessário;

02 - Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, dever ser explicado ao paciente o

que ser realizado;

03 - Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais dever ser comunicado ao

enfermeiro da unidade e ao medico responsável pelo paciente, se for

necessário.

Material:

Bandeja contendo:

- 01 Termômetro

- Bolas de algodão seco

- Bolas de algodão embebidas no álcool a 70%

- Estetoscópio,

- Aparelho P.A. - Esfigmomanômetro,

- Caneta

- Relógio,

- Gazes.

TEMPERATURA

Temperatura Corporal é o equilíbrio mantido entre produção e perda de calor pelo

organismo no ambiente e deve-se ao mecanismo controlado pelo hipotálamo no

cérebro.

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Certos fatores fisiológicos podem provocar variações na temperatura, como: Sono

e repouso, idade, exercício físico, fator hormonal, alimentação, banho, agasalho,

emoção e desnutrição.

Há também fatores patológicos, que alteram a temperatura, como: Processos

infecciosos, determinadas drogas e distúrbios emocionais .

TERMINOLOGIA:

Hipotermia - Temperatura abaixo do valor normal.

Hipertermia - Temperatura acima do valor normal.

Afebril - Temperatura normal;

Febrícula - Variações entre 37,0 a 37,5 [C]

LOCAIS DE VERIFICAÇÃO:

01 - Região axilar ou inguinal;

02 - Região bucal;

03 - Região retal.

VARIACAO DA TEMPERATURA DE ACORDO COM A REGIAO CORPORAL

Axilar ou Inguinal - 36,0 a 36,8

Bucal - 36,5 a 37,0

Retal - 37,0 a 37,5

TÉCNICA

Temperatura Axilar


02 - Preparar o material;

03 - Explicar ao paciente o que vai fazer;

04 - Desinfetar o Termômetro com bola de algodão embebido em álcool a 70%, da

extremidade ao bulbo;

40

05 - Secar o Termômetro com bolas de algodão seco;

06 - Descer coluna de mercúrio abaixo de 35 graus;

07 - Enxugar a axila do paciente com gaze;

08 - Colocar o Termômetro com a extremidade do bulbo no ápice da axila,

posicionando-o perpendicular mente a parede medial da axila;

09 - Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao tórax, com a mão na

direção do ombro oposto;

10 - Aguardar de 3 a 5 minutos;

11 - Proceder a leitura;

12 - Refazer a limpeza do Termômetro;

13 - Retornar a coluna de mercúrio ao ponto inicial;

14 - Anotar na ficha de controle ou prontuário do paciente, assinar e carimbar;

15 - Lavar as mãos.

Temperatura Bucal


02 - Preparar o material,

03 - Explicar ao paciente o que vai fazer,

04 - Certificar se o paciente ingeriu alimentos quentes ou frios, ou se fumou a

menos de 30 minutos;

05 - Fazer a limpeza com bola de algodão embebido em álcool a 70% e secar o

Termômetro da extremidade ao bulbo;

06 - Colocar o Termômetro sob a língua do paciente, recomendando que conserve

a boca fechada;

07 - Retirar o Termômetro depois de 3 minutos;

08 - Fazer a leitura do Termômetro e limpa-lo com bola de algodão embebida no

álcool a 70%;

09 - Descer coluna de mercúrio;

10 - Anotar na ficha de controle;


Obs.: - E contra indicado o uso desta técnica em crianças, pessoas idosas, doentes

graves, inconscientes e psiquiátricos, portadores de doenças orofaríngeas,

41

apos fumar e ingestão de alimentos quentes ou frios.

Temperatura Retal

Material

- Termômetro próprio;

- Luvas de procedimento;

- Lubrificante (vaselina liquida ou xylocaína gel);

- Biombo.

Técnica



03 - Proteger o paciente com biombo;

04 - Explicar ao paciente o que ser feito;

05 - Calcar as luvas de procedimento;

06 - Colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, mantendo-o coberto;

07 - Fazer limpeza do Termômetro com bolas de algodão embebidas no álcool a

70% e seca-lo da extremidade do bulbo;

08 - Abaixar a coluna de mercúrio;

09 - Lubrificar a ponta do Termômetro com vaselina liquida que vai ser inserida no

reto;

10 - Descobrir o paciente e separar as nádegas de modo que o esfíncter anal seja

visível;

11 - Inserir o Termômetro - 01 cm;

12 - Retirar o Termômetro apos 3 minutos;

13 - Fazer a leitura;

14 - Deixar o paciente e a unidade em ordem;

15 - Encaminhar o Termômetro para pré-desinfecção em hipoclorito por 30

minutos;

16 - Lavar o Termômetro com água e sabão apos pré-desinfecção;

17 - Desprezar luvas;

42



Obs.: - Esta técnica e contra indicada em casos de intervenção cirúrgica do reto e

períneo, processos inflamatórios locais.

PRESSÃO ARTERIAL:

É a tensão que o sangue exerce nas paredes das artérias. A medida da pressão

arterial compreende a verificação da pressão máxima (sistólica) e a pressão mi-

nima (diastólica), sendo registrado em forma de fração:

A Pressão Arterial depende do:

- Debito cardíaco - representa a quantidade de sangue ejetado do ventrículo

esquerdo para o leito vascular em um minuto;

- Resistência vascular periférica - Determinada pelo lúmem (calibre), pela elastici-

dade dos vasos e viscosidade sanguínea;

- Viscosidade do sangue - decorre das proteínas e elementos figurados do sangue.

A P.A. é alterada em algumas situações fisiológicas, como:

a) Alimentação, medo, ansiedade, exercícios, estimulantes aumentam a P.A.

b) Repouso, jejum, depressão, diminuem a P.A.

TERMINOLOGIA

- Hipertensão - P.A. elevada;

- P.A. convergente - P.A. mínima próxima da P.A. máxima;

- Hipotensão - P.A. baixa;

- P.A. Divergente – P.A. mínima distante da P.A. máxima.

MATERIAIS:

1. Esfignomanômetro Aneróide ou de coluna de mercúrio.

43

2. Estetoscópio.


1. Explicar o procedimento ao paciente, questionar sobre uso de medicação,

horário e queixas.

2. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou

exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até

30 minutos antes da medida.

3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm

acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria

braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da

circunferência do braço e o seu comprimento e envolver pelo menos 80% do

braço.

4. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma

da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

5. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do

manômetro aneróide.

6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a

estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um

minuto antes de inflar novamente.

7. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na

fossa antecubital, evitando compressão excessiva.

7. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o

nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade

constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que

determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para

evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.

9. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som

(fase 1 de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o

aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no

desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30

mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois

proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o

44

nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de

Korotkoff), anotar valores da sistólica/ diastólica/ (zero).

10. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a

posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a

medida.

Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero

ou cinco.

11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a

possível necessidade de acompanhamento.

13. Comunicar médico/ enfermeiro caso de alteração da PA.

14. Lavar as mãos.



OBSERVAÇÕES:

A. Orientar para que o paciente descanse por 5 a 10’ em ambiente cal mo antes da

aferição e que não fale durante a execução do procedimento.

B. Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos:

Circunferência do braço (cm)

Denominação do Manguito

Largura do Manguito (cm)

Comprimento da bolsa (cm)

<=6 Recém-nascido 3 66-15 Criança 5 1516-21 Infantil 8 2122-26 Adulto pequeno 10 2427-34 Adulto 13 3035-44 Adulto grande 16 3845-52 Coxa 20 42

C. Esfigmomanômetro deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a

cada 6 meses.

D. Gestante recomenda-se que a PA seja verificada na posição sentada.

E. Em pacientes obesos, deve-se utilizar o manguito de tamanho adequado à

circunferência do braço.

F. Na 1ª avaliação fazer a medida da PA com o paciente sentado e em posição

ortostática, especialmente em idosos, diabéticos, alcoólicos, em uso de

medicação anti-hipertensiva.

45

PULSO:

É a expansão e a contração das artérias resultantes dos batimentos cardíacos.

Emoções, exercícios físicos, alimentação e drogas podem provocar alterações

passageiras do pulso.

TERMINOLOGIA

- Normocardia - Frequência normal;

- Bradicardia - Frequência abaixo do normal;

- Taquicardia - Frequência acima da normal;

- Taquisfigmia - Pulso fino e taquicárdico;

- Bradisfigmia - Pulso fino e bradicárdico.

Locais de Verificação:

- Artéria Temporal,

- Artéria Carótida,

- Artéria Braquial,

- Artéria Radial,

- Artéria Femural,

- Artéria Poplítea,

- Artéria Pediosa;

- Artéria Apical.

Variação Pulso:

- RN: 120 - 140 batimentos,

- Crianças: 80 - 100 batimentos,

- Lactantes: 100 - 120 batimentos,

- Adultos: 60 - 80 batimentos.

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NORMAS:

01 - Evitar verificação do pulso em membros afetados de pacientes neurológicos e

vasculares;

02 - Não verificar pulso em membro com fistula arterio-venosa;

03 - Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o

próprio pulso e não o do paciente.

Técnica:


02 - Manter o paciente em posição confortável, preferencialmente em repouso;

03 - Colocar as poupas dos dedos médio e indicador sobre a artéria radial;

04 - Pressionar suavemente ate localizar os batimentos;

05 - Fixar o polegar suavemente sobre o dorso do punho do paciente;

06 - Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem;

07 - Contar as pulsações durante 1 minuto, avaliando frequência, volume e ritmo;



RESPIRAÇÃO:

É a troca de gazes (oxigênio e gás carbônico) ocorrido nos alvéolos pulmonares,

transformando o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue

arterial rico em O2 (Oxigênio). Exercícios físicos, emoções, choro, variações

climáticas, drogas, podem alterar a respiração.

Variação da Respiração:

RN: 30 - 40 mov/minuto,

Crianças: 20 - 25 mov/minuto,

Adultos: 16 - 20 mov/minuto.

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TERMINOLOGIA:

- Bradipnéia - Frequência respiratória abaixo do normal;

- Taquipnéia - Frequência respiratória acima do normal;

- Dispnéia - Dificuldade respiratória;

- Ortopneia - Respiração facilitada em posição vertical;

- Apnéia - Parada respiratória;

- Respiração Cheyne Stokes - Caracterizada por movimentos respiratórios que vão

se tornando profundos intercalados por período de apnéia;

- Respiração Estertorosa - Respiração com ruído.

NORMAS:

01 - Como a respiração é um dos dados vitais dever ser verificada junto com os

demais sinais vitais;

02 - Se observar anormalidades, comunicá-las;

03 - Não deixar que o paciente perceba que você esta verificando a respiração,

pois ele poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.

Técnica:


02 - Colocar o paciente deitado confortavelmente;

03 - Colocar os dedos no pulso do paciente como se fosse verificá-lo, apoiando-o

sobre o tórax;

04 - Observar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração), contando-os

durante 1 minuto;

05 - Anotar na ficha de controle ou no prontuário do paciente, assinar e carimbar,


48

Procedimento: CURATIVOS


A pele é a principal barreira de proteção do organismo e tem como funções

básicas impedir a perda excessiva de líquidos, proteger da ação de agentes

externos (inclusive microbianos), manter a temperatura corpórea, sintetizar vitamina

D com a exposição aos raios solares, agir como órgão do sentido e participar da

termoregulação.

Ferida é definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos

com prejuízo de suas funções básicas. As feridas podem ser causadas por fatores

extrínsecos como a incisão cirúrgica e as lesões acidentais por corte ou trauma, ou

por fatores intrínsecos, como as feridas produzidas por infecção, as úlceras

crônicas, as causadas por alterações vasculares, defeitos metabólicos ou

neoplasias.

Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteção das

lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. A

preocupação com a contaminação exógena por microrganismos fez com que fossem

instituídas técnicas de curativo, onde o princípio básico era a manutenção do

curativo limpo e seco.

Nos últimos anos, diversos estudos têm contestado o princípio de

manutenção do curativo seco, demonstrando que a manutenção do meio úmido

entre o leito da ferida aberta e a cobertura da mesma, favorece e aumenta a

velocidade de cicatrização. Para incisões cirúrgicas, a oclusão deverá ser por 24 a

48 horas, mantendo o curativo seco e realizando a troca quando necessário.

A cicatrização do meio úmido tem as seguintes vantagens quando

comparadas ao meio seco:

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estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior

vascularização na área da ferida;

facilita a remoção de tecido necrótico e impede a formação de

espessamentos de fibrina;

serve como barreira protetora contra microrganismos;

promove a diminuição da dor;

mantém a temperatura corpórea;

evita a perda excessiva de líquidos;

evita traumas na troca do curativo.

NORMAS BÁSICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS

A realização de um curativo deve obedecer aos princípios básicos de

assepsia onde preconiza-se:

Lavar as mãos antes e após a realização do curativo.

Obedecer aos princípios de assepsia.

Remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados.

Obedecer ao princípio de realização do procedimento do local menos para o

mais contaminado.

Utilizar luvas não estéreis na possibilidade do contato com sangue ou demais

fluidos corporais.

Utilizar luvas estéreis em substituição ao material de curativo estéril ou em

procedimentos cirúrgicos (por exemplo: debridamento).

Curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados

imediatamente.

IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO DE UMA INFECÇÃO DE FERIDA

Para a identificação do agente etiológico de uma infecção de ferida, deve-se,

preferencialmente, coletar cultura de material através de biópsia ou punção e,

eventualmente, através de swabb da lesão, pois, o swabb é de baixa especificidade

para o diagnóstico etiológico e os microrganismos que crescem neste tipo de cultura,

podem ser apenas contaminantes e não os agentes causadores do processo

infeccioso.

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Em feridas abertas de qualquer etiologia ou suturas com exsudação purulenta,

o material deve ser coletado por biópsia ou aspiração, mas, na impossibilidade, a

lesão deverá ser abundantemente lavada com SF 0,9% para remoção do exsudato

superficial e ser coletado swabb estéril do plano mais profundo.

Lesões bolhosas e abcessos fechados devem ser puncionados com técnica

asséptica.

Para coleta de material em casos de suspeita de infecção por anaeróbios, é

recomendado a punção asséptica do local e o envio do material ao laboratório em

condições de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco coletor

específico para este material).

TÉNICAS DE CURATIVO

A técnica e os materiais para execução dos curativos são fatores que devem

ser observados tanto quanto a escolha adequada do produto de tratamento. As

orientações a seguir propõem materiais e procedimentos técnicos para curativos em

feridas abertas que podem ser:

Traumáticas

Ulcerativas

Inflamatórias

CURATIVOS EM FERIDAS

MATERIAIS

Bandeja contendo

- 1 pacote de curativo estéril

- gazes estéreis

- esparadrapo ou micropore

- soro fisiológico 0,9%

- 1 seringa 20 ml

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- 1 agulha 40x12

- luvas de procedimento

- cuba-rim estéril

- 1 saco plástico

Acrescentar, se necessário:

- - 1 lâmina de bisturi nº 23 com cabo, estéril

- - 1 bacia estéril

- - atadura de crepe estéril

- - chumaço de algodão ou compressa estéril

- - luvas estéreis

PROCEDIMENTOS

1 – Lavar as mãos com solução anti-séptica.

2 – Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente.

3 – Explicar ao paciente o que será feito.

4 – Fechar a porta para privacidade do paciente.

5 – Proteger o paciente com biombos, se necessário.

6 – Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser

tratada.

7 – Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro sob o local do curativo.

8 – Colocar a cuba-rim próxima ao local do curativo, com saco plástico aberto.

9 – Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica.

10 – Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.

11 – Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril.

12 – Abrir a embalagem do SF 0,9%.

13 – Abrir a embalagem da seringa e da agulha e colocá-las sobre o campo estéril.

14 – Calçar a luvas de procedimento.

15 – Umedecer o micropore ou esparadrapo com SF 0,9% para falicitar a retirada.

16 – Remover o curativo sujo com as mãos enluvadas.

17 – Desprezar o curativo sujo juntamente com as luvas no saquinho de lixo.

18 – Calçar luvas.

19 – Colher amostra de secreção presente em qualquer ferida em que haja

Suspeita de infecção, enviando ao laboratório de bacteriologia para cultura e

antibiograma. (Anotar no prontuário que foi colhido o material para cultura).

20 – Montar a pinça “Kelly” com gaze, auxiliada pela pinça anatômica ou dente de

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rato e umedecê-la com soro fisiológico.

21 – Limpar ao redor da ferida.

22 – Colocar lençol, compressas ou gazes próximos à ferida para reter solução

drenada.

23 – Lavar o leito da ferida com grande quantidade de SF 0,9%, através de

pequenos jatos com seringa de 20ml e agulha 40x12.

24 – Se necessário, remover os resíduos de fibrina ou tecido desvitalizado

utilizando remoção mecânica com gaze embebida em SF 0,9%, com o

cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para

não prejudicar o processo cicatricial. (Em caso de necessidade de debrida-

mento cirúrgico, comunicar ao médico assistente).

25 – Aplicar no local a solução prescrita.

26 – Embeber a gaze com SF 0,9% e cobrir todo o leito da ferida (cobertura primá-

ria), em quantidade suficiente para manter o leito da ferida úmida ou utilizar

um curativo apropriado para o tipo da ferida.

27 – Ocluir a ferida com gaze estéril, chumaço ou compressa (cobertura secundá-

ria) e fixar com esparadrapo, micropore ou atadura de crepe, quando neces-

sário.

28 – Colocar o nome, data e horário sobre o curativo.

29 – Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.

30 – Devolver o material do pacote de curativo ao Setor de Esterilização.

31 – Desprezar o saquinho no lixo hospitalar.

32 – Lavar as mãos.

33 – Anotar na ficha de enfermagem, as características da ferida, assinar e

Carimbar.

OBSERVAÇÕES

1 – Lavagem e anti-sepsia das mãos antes e após a realização de cada curativo,

mesmo que seja num mesmo paciente.

2 – Não falar e orientar o paciente que faça o mesmo, próximo à ferida e ao

material esterilizado.

3 – As trocas de curativo na unidade ou num mesmo paciente devem ser feitas de

acordo com o potencial de contaminação da ferida, independentemente de ser em

53

vários pacientes ou num mesmo paciente. O princípio básico é a seqüência do

local menos contaminado para o mais contaminado.

4 – Nunca colocar material contaminado na cama, mesa de cabeceira ou no

recipiente de lixo da enfermaria.

5 – Ao remover o curativo, deve-se inspecionar a ferida quanto a sinais de infecção

(hiperemia, edema, secreção purulenta, calor local, dor).

6 – Gorro e máscara devem ser utilizados para confecção de curativos de grandes

lesões como eviscerações e grandes queimados, com objetivo de proteger a área

lesada da contaminação por gotículas de saliva e/ou possível queda de cabelos na

ferida.

7 – Para curativos contaminados com muita secreção, especialmente tratando-se

de membros inferiores ou superiores, colocar uma bacia sob a área a ser tratada,

lavando-a com SF 0,9%.

8 – Fazer a limpeza com jatos de SF 0,9% sempre que a lesão estiver com tecido

de granulação vermelho vivo (para evitar o atrito da gaze).

9 – Cobertura primária é a que permanece em contato direto com a ferida.

10 – Cobertura secundária é a cobertura seca colocada sobre a cobertura primária.

11 – Proceder a desinfecção da bandeja ou da mesa auxiliar após a execução de

cada curativo, com solução de álcool a 70%.

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Procedimento: ELETROCARDIOGRAMA


MATERIAIS:

1. Eletrocardiógrafo.

2. Gel hidrossolúvel.

3. Álcool á 70%.

4. Algodão seco.

5. Lençol.


1. Testar o eletrocardiógrafo, assegurando que o mesmo está ligado.

2. Checar a presença e integridade do cabo de força, fio terra e cabo do paciente

com cinco vias.

3. Seguir as orientações de utilização segundo o fabricante.

4. Solicitar ao paciente que exponha o tórax, punhos e tornozelos.

5. Solicitar que o paciente retire relógio, correntes, chaves, celulares, etc..

6. Cobrir o paciente para que o mesmo não fique totalmente exposto.

7. Orientar o paciente a deitar, evitar a movimentação, tossir ou conversa,

enquanto o ECG está sendo registrado, a fim de evitar artefatos.

8. Efetuar a remoção de gordura, com algodão embebido em álcool 70%, das

faces anteriores dos antebraços, na porção distal e das faces internas dos

tornozelos (acima dos maléolos internos).

9. Colocar os eletrodos no tórax e nos membros conforme determinado, usando

eletrodos auto-adesivos ou gel hidrossolúvel ou ainda, outro material de

condução (conforme orientação do fabricante).

10. Iniciar o registro no eletrocardiógrafo.

11. Avaliar se o registro efetuado pelo equipamento é compatível com o esperado

para um traçado eletrocardiográfico.

12. Finalizar o procedimento, auxiliando o paciente a levantar-se da maca e vestir-

se.

13. Avaliar o registro, comunicando as alterações ao enfermeiro, identificando

alterações precocemente.

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14. Aferir o pulso do paciente, classificando conforme a freqüência, ritmo e

amplitude.

15. Anotar em livro próprio os seguintes dados: data, nome do paciente, idade, ficha

e se será encaminhado para laudo.

16. Identificar a fita registro do eletrocardiograma com: nome do paciente, idade,

número da ficha e nome do Centro de saúde.

17. Registrar as derivações nos seguimentos, na seguinte ordem: DI, DII, DIII, AVR,

AVL, AVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6.

18. Anexar a fita do eletrocardiograma à solicitação do exame.

19. Lavar as mãos.

20. Checar a realização do exame no verso da prescrição, anotando data, horário,

nome e registro do profissional que executou o exame.



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Procedimento: HIGIENE DO PACIENTE


NORMAS

01 - A higiene do paciente fica a cargo da Equipe de Enfermagem;

02 - Explicar sempre ao paciente o que vai ser feito;

03 - Preferencialmente realizar a higiene oral do paciente, antes do banho e após

as refeições, com solução de Bicarbonato de Sódio, e quando se fizer

necessário;

04 - Ao lidar com o paciente, de maneira direta, e imprescindível o uso de luvas

para procedimentos;

05 - Cuidar durante o banho, para não expor, desnecessariamente, o paciente. A

privacidade contribui muito para o conforto mental do paciente;

06 - Secar bem toda a superfície do corpo do paciente, principalmente as dobras;

07 - As portas do banheiro não devem ser trancadas, durante o banho;

08 - Deve-se testar a temperatura da água, antes do banho do paciente.

Geralmente se usa água morna.

HIGIENE ORAL

Consiste na limpeza dos dentes, gengivas, bochechas, língua e lábios.

Condições patológicas que predispõem a irritação e a lesão da mucosa oral:

(estado de coma, hipertemia).

Finalidades:

- Promover conforto ao paciente,

- Evitar halitose,

- Prevenir carie dentaria,

- Conservar a boca livre de resíduos alimentares.

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HIGIENE ORAL (em pacientes impossibilitados de cuidar de si)

Material:

- Solução anti-séptica: solução bicarbonatada (para cada 1 colher de chá, 500 ml

de água);

- Espátula envoltas em gazes;

- Lubrificante (vaselina liquida);

- Toalha;

- Copo para colocar solução anti-séptica;

- Luvas;

- Cuba-rim.

Procedimento:



03 - Calcar luvas;

04 - Reunir o material na mesa de cabeceira;

05 - Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada. Em

pacientes inconscientes, coloca-los em decúbito lateral;

06 - Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro

plástico, se necessário;

07 - Proceder a limpeza de toda a boca do paciente usando as espátula envoltas

em gazes, embebidas em solução anti-séptica diluída em água;

08 - Utilizar cuba-rim para o paciente "bochechar";

09 - Limpar a língua, para evitar que fique seborréica;

10 - Enxugar os lábios com a toalha;

11 - Lubrificar os lábios com vaselina liquida, para evitar rachaduras;

12 - Retirar luvas;


14 - Recompor a unidade;

15 - Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas;

16 – Assinar e carimbar.

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Obs: - Em pacientes neurológicos com lesão cervical, usar a espátula com gaze,

para retirar o excesso de liquido da solução anti-séptica, sem mobilizar a cabeça;

- Em pacientes conscientes, ele próprio deve escovar os dentes.

HIGIENE ORAL (em paciente entubado)

Material:

- Solução anti-séptica - solução bicarbonatada,

- Espátula envoltas em gazes,

- Lubrificante (vaselina liquida),

- Copo para colocar solução anti-séptica,

- Seringa de 20 ml,

- Aspirador montado,

- Cânula de guedel (estéril), se necessário,

- Toalha,

- Luvas,

Técnica:



03 - Calçar luvas;

04 - Reunir o material na mesa de cabeceira;

05 - Colocar o paciente em posição confortável, com a cabeceira elevada ou em

decúbito lateral se estiver inconsciente. Caso o paciente esteja com sonda

nasogástrica, abri-la, para evitar náuseas e refluxo do conteúdo gástrico para

a boca;

06 - Colocar a toalha na parte superior do tórax e pescoço do paciente, com forro

plástico, se necessário;

07 - Verificar se o cuff da cânula endo-traqueal esta insuflado, para evitar que a

solução anti-séptica ou salivação penetre na traquéia, durante a higienização;

08 - Instilar água com auxilio da seringa, pelo orifício da cânula de guedel, e fazer

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aspiração ao mesmo tempo;

09 - Retirar a cânula de guedel e lavá-la em água corrente na pia do quarto e

recolocá-la, ou proceder a sua troca por outra estéril, caso, seja necessário ou

que conforme rotina, já tenha dado 24 horas apos a sua colocação;

10 - Proceder a limpeza de toda a boca do paciente, usando as espátula envoltas

em gazes embebidas em solução anti-séptica. Limpar o palato superior e toda

a arcada dentaria;

11 - Limpar também a língua;

12 - Enxugar os lábios com a toalha e lubrifica-los com vaselina;

13 - Retirar luvas;



16 - Anotar no prontuário o que foi feito e anormalidades detectadas.

17 – Assinar e carimbar.

Obs: - A troca do cadarço da cânula endotraqueal, deve ser feita pelo

Técnico/Auxiliar a cada 12 horas, ou quando se fizer necessário,

acompanhada do reposicionamento da cânula endotraqueal, que

dever ser feito pelo Enfermeiro da unidade;

- A higiene oral do paciente entubado dever ser feita 01 vez a cada plantão.

HIGIENE DAS PROTESES DENTÁRIAS

Material:

- Copo com solução anti-séptica bucal,

- Escova de dentes,

- Pasta dental ou sabão liquido,

- Cuba-rim,

- 01 par de luvas,

- Toalhas de papel,

- Toalhas de Banho,

- Biombos.

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Técnica:


02 - Explicar ao paciente o que vai fazer;

03 - Reunir o material na bandeja e colocar sobre a mesa de cabeceira do

paciente;

04 - Proteger o leito com biombo;

05 - Colocar toalha sobre o tórax do paciente;

06 - Colocar o paciente em Fowler ou sentado quando for permitido;

07 - Calçar as luvas;

08 - Pedir ao paciente que remova a prótese com o uso da toalha de papel. Se o

paciente não puder remover as próteses sozinho, a enfermagem dever fazê-lo

em seu lugar, lenta e cuidadosamente;

09 – Colocar as próteses na cuba-rim, forrada com toalha de papel. Levar ao

banheiro;

10 - Colocar a pasta dental ou sabão líquido sobre a escova;

11 - Segurar as próteses na palma da mão e escová-la com movimentos firmes da

base dos dentes para as pontas;

12 - Escovar a área de acrílico em toda sua extensão;

13 - Lava-la sob jato de água fria;

14 - Desprezar o papel toalha da cuba-rim e colocar outro;

15 - Colocar a prótese limpa na cuba-rim;

16 - Lavar a escova com água corrente e coloca-los na cuba-rim;

17 - Lavar as mãos enluvadas;

18 - Oferecer copo com solução anti-séptica bucal, para que o paciente enxágue a

boca;

19 - Entregar a prótese ao paciente ou coloque-a por ele, no caso de impossibili-

dade do mesmo;

20 - Colocar o paciente em posição confortável;

21 - Desprezar as luvas;

22 - Limpar e guardar todo o material;


24 - Anotar no prontuário, assinar e carimbar.

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Obs: - Quando o paciente retirar a prótese ou recolocá-la, a Enfermagem deve

observar se há alguma anormalidade em cavidade bucal. Se houver, relatá-

la no prontuário.

3.5 - BANHO NO LEITO (Paciente com Dependencia Total)

NORMAS:

01 - Trocar a água do banho sempre que necessário;

02 - Quando houver colostomia e/ou drenos, esvaziar as bolsas coletoras antes do

banho ou troca-la, depois trocar as luvas e iniciar o banho;

03 - Quando o banho for dado em apenas uma pessoa, levando-se em considera-

ção que o paciente ajuda, seguir a mesma técnica, porem, sem esquecer de

lavar as mãos enluvadas, antes de manipular a roupa limpa;

04 - O uso de mascara para banho e opcional como rotina. Levar em consideração

os pacientes altamente infectados.

Material:

- Carro de banho ou mesa de cabeceira,

- Luva de banho,

- Toalha de banho (lençol protetor),

- Material para higiene oral,

- Material para higiene intima,

- Pente,

- Sabonete individualizado,

- Comadre e/ou papagaio do próprio paciente,

- Roupa para o paciente (pijama ou camisola),

- Roupa de cama (02 lençóis, 01 cobertor S/N, 01 toalha de banho, 01 para fralda

S/N, 01 forro S/N,

- Luvas de procedimento,

- Luvas de banho,

- Hamper,

- 01 bacia,

62

- 01 balde,

- Fita adesiva,

- Biombos,

Técnica:

01 - Lavar as mãos e calcar as luvas de procedimentos;

02 - Explicar ao paciente o que vai ser feito;

03 - Trazer o carro de banho e o hamper próximo ao leito;

04 - Fechar as portas e janelas;

05 - Proteger a unidade do paciente com biombos;

06 - Oferecer comadre ou papagaio ao paciente e procurar saber se tem clister

prescrito. Se houver, faze-lo em primeiro lugar;

07 - Desprender a roupa de cama, iniciando do lado oposto onde permanecer;

08 - Fazer higiene oral do paciente e lavar a cabeça, se necessário;

09 - Trocar a água do banho, obrigatoriamente, apos a lavagem da cabeça;

10 - Lavar os olhos, limpando o canto interno para o externo, usando gaze;

11 - Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço;

12 - Remover a camisola ou camisa do pijama, mantendo o tórax protegido com o

lençol, descansando os braços sobre o mesmo;

13 - Lavar e enxugar os braços e mãos do lado oposto ao que se esta trabalhando,

depois o mais próximo, com movimentos longos e firmes, do punho a axila;

14 - Trocar a água;

15 - Lavar e enxugar o tórax e abdome, com movimentos circulares, ativando a

circulação, observando as condições da pele e mamas;

16 - Cobrir o tórax com lençol limpo, abaixando o lençol em uso, até a região

genital;

17 - Lavar, enxaguar e enxugar as pernas e coxas, do tornozelo ate a raiz da coxa,

do lado oposto ao que se esta trabalhando, depois o mais próximo;

18 - Colocar bacia sob os pés e lavá-la, principalmente nos interdígitos, observando

as condições dos mesmos e enxugar bem;

19 - Trocar a água da bacia e a luva de pano, obrigatoriamente;

20 - Encaixar a comadre no paciente;

21 - Fazer higiene intima do paciente, de acordo com a técnica;

63

22 - Trocar, obrigatoriamente, a água da bacia e a luva de banho, retirando a

comadre, deixando-a ao lado do leito;

23 - Virar o paciente em decúbito lateral, colocando a toalha sob as costas e

nádegas, mantendo esta posição com o auxilio de outra pessoa;

24 - Lavar e enxugar as costas, massageando-as, incluindo nádegas e cóccix do

paciente;

25 - Deixar o paciente em decúbito lateral, empurrando a roupa úmida para o meio

do leito, enxugando o colchão;

26 – Trocar de luvas ou lavar as mãos enluvadas, para não contaminar a roupa

limpa;

27 - Proceder a arrumação do leito, com o paciente em decúbito lateral;

28 - Virar o paciente sobre o lado pronto do leito;

29 - Retirar a roupa suja e despreza-la no hamper;

30 - Calcar outras luvas ou lavar as mãos enluvadas e terminar a arrumação do

leito;

31 - Fazer os cantos da cama: cabeceira e pés;

32 - Vestir o paciente;

33 - Pentear os cabelos do paciente;

34 - Trocar a fronha;

35 - Utilizar travesseiros para ajeitar o paciente no decúbito mais adequado;

36 - Limpar balde, bacia, comadre com água e sabão;

37 - Recompor a unidade do paciente, colocando tudo no lugar;

38 - Retirar as luvas e lavar as mãos;

39 - Anotar no prontuário o que foi feito e as anormalidades detectadas, se houver.

3.6 - BANHO DE ASPERSAO (chuveiro)

Material:

- Roupa pessoal (pijama, camisola, shorts - fornecidos pelo Hospital),

- Toalha de banho,

- Sabonete (individual),

- Pente,

- Luva de banho (opcional),

64

Técnica:



03 - Reunir o material e levar ao banheiro;

04 - Encaminhar o paciente ao banheiro (portas e janelas fechadas);

05 - Abrir o chuveiro e regular a temperatura da água e orientar o paciente sobre o

manuseio da torneira;

06 - Ajudar o paciente a se despir, caso não consiga fazer sozinho;

07 - Iniciar o banho se a situação permitir, deixando o paciente sozinho;

08 - Enxugar ou ajudar o paciente a fazê-lo, observando as condições da pele e a

reação do banho;

09 - Vestir e pentear o paciente caso não consiga fazê-lo sozinho;

10 - Conduzir o paciente a sua unidade, colocando-o em posição confortável na

cadeira;

11 - Arrumar o leito e deixar a unidade em ordem;

12 - Colocar tudo no lugar e chamar o pessoal da limpeza para proceder a limpeza

do banheiro;



Obs: - Sentar na cadeira embaixo do chuveiro e muito mais seguro para os

pacientes idosos ou para os pacientes que ainda estão muito fracos,

facilitando para que lavem as pernas e pés, com menor probabilidade

de escorregarem,

- Durante o banho deve-se assegurar a privacidade ao paciente, mas pedir-

lhe para não trancar a porta e chamar se precisar de assistência. Manter-

se perto do local.

HIGIENE INTIMA FEMININA

Material:

- 01 balde,

- 01 jarra,

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- Pacote de gazes,

- Comadre,

- Toalha de banho,

- Sabão liquido o P.V.P.I. degermante,

- Luvas para procedimento,

- Hamper,

- Pinça auxiliar (Cheron),

- Biombo,

- Forro e saco plástico,

Técnica:


02 - Explicar o procedimento ao paciente;

03 - Reunir o material e coloca-los sobre a mesa de cabeceira;

04 - Calcar as luvas;

05 - Trazer o hamper próximo ao leito;

06 - Proteger a unidade com biombos;

07 - Colocar o paciente em posição ginecológica, procurando expô-la o mínimo

possível;

08 - Colocar o forro sobre o saco plástico, colocando-os sobre a região glútea;

09 - Colocar a comadre sob a região glútea da paciente, com ajuda da mesma;

10 - Irrigar monte pubiano e vulva com água, despejando-a suavemente com o

auxilio da jarra;

11 - Despejar pequena porção de sabão liquido ou P.V.P.I. degermante sobre o

monte pubiano;

12 - Ensaboar a região pubiana com a pinça montada em gaze, de cima para baixo

sem atingir o anus, desprezando a gaze, apos cada movimento vulva - anus;

13 - Afastar os grandes lábios e lavá-la no sentido antero-posterior, primeiro de um

lado, desprezando a gaze e depois do outro lado;

14 - Lavar por ultimo a região anal;

15 - Despejar a água da jarra, sobre as regiões ensaboadas;

16 - Retirar a comadre;

17 - Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a

66

região glútea do paciente;

18 - Colocar a paciente em posição de conforto;

19 - Desprezar as roupas (toalha, forro) no hamper;

20 - Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guarda-los;

21 - Retirar a luva;



Obs: - Se houver presença de secreção uretral e/ou vaginal, utilizar gazes monta-

das na pinça auxiliar para retirar o excesso, antes de iniciar a limpeza com

água e sabão liquido ou P.V.P.I. degermante.

HIGIENE INTIMA MASCULINA

Material:

- 01 balde,

- 01 jarra,

- Pacote de gazes,

- Comadre,

- Toalha de banho,

- Sabão liquido o P.V.P.I. degermante,


- Hamper,

- Pinça auxiliar (Cheron),

- Biombo,

- Forro e saco plástico.

Técnica:



03 - Reunir o material e leva-lo a unidade do paciente;

04 - Proteger a unidade com biombos;

05 - Trazer o hamper próximo ao leito;

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06 - Calcar as luvas de procedimentos;

07 - Posicionar o paciente expondo somente a area genital;

08 - Colocar o forro com plástico sob a região glútea do paciente;

09 - Colocar a comadre sob a região glútea em cima do forro com a ajuda do

paciente;

10 - Irrigar com a jarra com água, a região genital;

11 - Dobrar e pinçar gaze com a pinça auxiliar;

12 - Despejar pequena porção de sabão liquido ou P.V.P.I. degermante, sobre os

genitais;

13 - Ensaboar os genitais com a pinça montada em gaze, desprezando a gaze, a

cada etapa;

14 - Tracionar o prepúcio para trás, lavando-o em seguida, com movimentos únicos

e circulares;

15 - Iniciar a higiene intima pelo meato urinário, prepúcio, glande, corpo do pênis,

depois região escrotal e por ultimo a região anal;

16 - Despejar o conteúdo da jarra sobre a região pubiana, pregas inguinais, pênis e

bolsa escrotal;

17 - Tracionar o escroto, enxaguando a face inferior no sentido escroto perineal;

18 - Retirar todo o sabão liquido ou P.V.P.I. degermante;


20 - Enxugar a região lavada com a toalha de banho ou com o forro que esta sob a

região glútea do paciente;

21 - Posicionar o prepúcio;

22 - Colocar a paciente em posição de conforto;

23 - Desprezar as roupas no hamper (toalha, forro);

24 - Lavar a comadre no banheiro, juntamente com o balde e jarra e guarda-los;

25 - Retirar a luva;



Obs: - Se houver presença de secreção purulenta na região uretral, limpá-la com

gaze, antes de proceder a limpeza com água e sabão.

68

LAVAGEM DOS CABELOS

Material:

- Shampoo,

- Balde,

- Bacia,

- Toalha de banho,



- Pente,

- Algodão em bola (02 unidades).

Técnica:


02 - Reunir o material no carro de banho e levá-lo próximo a cama do paciente;


04 - Fechar portas e janelas;

05 - Abaixar a cabeceira do leito do paciente;

06 - Retirar o travesseiro;

07 - Colocar toalha de banho na cabeceira da cama, sob o forro com o plástico;

08 - Colocar sobre o forro com plástico, a bacia com água morna;

09 - Colocar o paciente em posição diagonal, com a cabeça próxima ao

funcionário;

10 - Proteger os ouvidos do paciente com algodão;

11 - Colocar outra toalha ao redor do pescoço do paciente, afrouxando a camisola,

no caso de mulher, ou retirando a camisa no caso de homem, cobrindo-o com

o lençol;

12 - Sustentar a cabeça do paciente com uma das mãos, sobre a bacia com água;

13 - Pentear os cabelos, inspecionando o couro cabeludo, cabelos e observando

condições de anormalidade;

14 - Umedecer os cabelos com um pouco de água, aplicando o shampoo evitando

que o liquido escorra nos olhos;

69

15 - Massagear o couro cabeludo com as pontas dos dedos;

16 - Lavar os cabelos;

17 - Enxaguar os cabelos do paciente ate sair toda espuma, com o auxilio de uma

jarra;

18 - Despejar a água da bacia, quantas vezes forem necessário;

19 - Elevar a cabeça do paciente e espremer os cabelos com cuidado, fazendo

escorrer água;

20 - Retirar a bacia que esta sob a cabeça do paciente;

21 - Descansar e envolver a cabeça do paciente na toalha;

22 - Secar os cabelos com toalha de banho ou forro;

23 - Pentear os cabelos do paciente;

24 - Recolocar o travesseiro e voltar o paciente a posição inicial;

25 - Retirar a toalha, recompor o material no carro de banho, deixando paciente em

posição confortável;


27 - Anotar na prescrição do paciente.

TRATAMENTO DE PEDICULOSE E REMOCAO DE LENDEAS

Material:

- Solução indicada para pediculose,


- Atadura de crepe,

- Esparadrapo,


- Pente fino,

- Biombo,

- Vaselina Liquida.

Técnica:


70

02 - Trazer a bandeja com o material e coloca-los na mesa de cabeceira ou carro

de banho;


04 - Colocar biombo;

05 - Colocar o forro protegido com plástico sobre o travesseiro;

06 - Aplicar vaselina nas bordas do couro cabeludo, para evitar que a solução

queime o rosto;

07 - Dividir os cabelos em partes, aplicando a solução com gaze, fazendo fricção

no couro cabeludo e no final embeber os cabelos;

08 - Prender o cabelo e colocar a faixa de crepe ao redor da cabeça, formando um

gorro e fixando com esparadrapo no final;

09 - Conservar o travesseiro com forro;

10 - Retirar as luvas;


12 - Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

13 - Levar a bandeja com o material para o local de origem;

14 - Fazer anotações no prontuário do paciente.

Obs: - Deixar a solução no cabelo por 03 a 06 horas pela manha e lava-la a tarde,

passando vinagre após e penteando;

- Repetir o procedimento durante 03 dias ou mais, se necessário.

COMO COLOCAR E RETIRAR COMADRE DO PACIENTE ACAMADO

Material:

- Comadre,

- Papel higiênico,

- Biombos,

- Bacia com água morna

- Toalha de banho,

- Sabonete.

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Técnica:


02 - Identificar o paciente;

03 - Cercar a cama com biombos;


05 - Reunir o material necessário junto a unidade;

06 - Colocar as luvas de procedimento;

07 - Aquecer a comadre (fazendo movimentos de fricção em sua superfície, com a

extremidade sobre o lençol ou colocando-a em contato com água quente;

08 - Pedir ao paciente para levantar os quadris e se ele estiver impossibilitado,

levantar por ele, com a ajuda de outro funcionário da Enfermagem;

09 - Colocar a comadre sob os quadris;

10 - Deixar o paciente sozinho, sempre que possível;

11 - Ficar por perto e voltar tão logo ele o chame;

12 - Entregar papel higiênico ao paciente, orientando-o sobre a higiene intima e se

necessário, faca por ele;

13 - Pedir novamente ao paciente que levante o quadril ou, se necessário, levante

por ele;


15 - Fornecer bacia com água para que o paciente lave as mãos;

16 - Fornecer toalha para que ele enxugue as mãos;

17 - Lavar o material;

18 - Colocar o material restante no lugar;

19 - Deixar o paciente em posição confortável;

20 - Desprezar as luvas e lavar as mãos;


Obs: - Não deixar um paciente esperando pela comadre, por se tratar de um ato

fisiológico e a espera pode levar a angustia física e emocional, podendo

ocorrer diminuição do tônus dos esfíncteres.

- Por se tratar de um momento intimo, muitos pacientes tem que ficar sozinhos,

pois sentem-se inibidos, não conseguindo evacuar perto de outras pessoas.

72

MASSAGEM DE CONFORTO

É a massagem corporal realizada durante o banho de leito, e aconselhável ainda,

apos o uso de comadre e durante a mudança de decúbito.

Finalidade:

-Estimular a circulação local;

- Prevenir escaras de decúbito;

- Proporcionar conforto e bem estar;

- Possibilitar relaxamento muscular.

Material:

- Álcool 70%, creme ou talco.

Técnica:

01 - Aproximar o paciente na lateral do leito, onde se encontra a pessoa que irá

fazer a massagem;

02 - Virar o paciente em decúbito ventral ou lateral;

03 - Apos lavar as costas, despejar na palma da mão pequena quantidade de

álcool, creme ou talco;

04 - Aplicar nas costas do paciente massageando com movimentos suaves e

firmes, seguindo a seguinte orientação:

a) Deslizar as mãos suavemente, começando pela base da espinha e

massageando em direção ao centro, em volta dos ombros e dos lados das

costas por quatro vezes;

b) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro e para cima da espinha,

voltando para baixo com movimentos circulares por quatro vezes;

c) Realizar movimentos longos e suaves pelo centro da espinha e para cima,

retornando para baixo massageando com a palma da mão, executando

círculos pequenos

d) Repetir os movimentos longos e suaves que deram inicio a massagem por

três a cinco minutos e continuar com o banho ou mudança de decúbito.

73

MEDIDAS DE CONFORTO E SEGURANCA DO PACIENTE

O conforto e a segurança tem uma concepção ampla e abrangem aspectos

físicos, psicossociais e espirituais, constituindo necessidade básica do ser humano.

Na admissão, se suas condições físicas permitirem, deve-se apresentar o

paciente para os companheiros da enfermaria e a equipe de saúde. Mostrar as

dependências e orienta-lo quanto a equipe de saúde. Mostrar as dependências e

orienta-lo quanto a rotina da unidade. Todas as condutas terapêuticas e assistência

de enfermagem devem ser precedidas de orientação, esclarecimento de duvidas e

encorajamento.

Medidas Importantes para Proporcionar Conforto ao Paciente:

- Ambiente limpo, arejado, em ordem, com temperatura adequada e leito

confortável;

- Boa postura, movimentação ativa ou passiva;

- Mudança de decúbito;

- Respeito quanto a individualidade do paciente;

- Inspiração de sentimento de confiança, segurança e otimismo;

- Recreação através de TV, grupos de conversação, trabalhos manuais, leituras.

Prevenção de Escaras e Deformações:

- Pacientes que permanecem muito tempo acamados requerem uma atenção

especial; os inconscientes geralmente apresentam reflexos alterados, com

diminuição ou abolição de movimentos voluntários. A imobilização pode facilitar

complicações traqueobrônquicas; a circulação pode-se tornar deficiente em

determinados pontos da área corpórea, onde sofrem maior pressão, provocando

ulcerações (escaras de decúbito); o relaxamento muscular e a posição incorreta

dos vários segmentos do corpo pode provocar deformidades. A mudança de

decúbito, exercícios passivos e massagem de conforto, são medidas utilizadas

para prevenir deformidades e escaras de decúbito.

74

EXERCICIOS PASSIVOS

É a medida profilática das deformidades e atrofia da musculatura esquelética, que

ocorre em pacientes com paralisias ou estado de inconsciência. Consiste em

mobilizar as articulações membros do paciente com frequência.

75

Procedimento: LAVAGEM DAS MÃOS


A principal via de transmissão de infecção hospitalar são as mãos da equipe

hospitalar, portanto a adequada lavagem das mãos é o procedimento de

comprovada eficácia para o Controle de Infecção Hospitalar. Este procedimento

visa a remoção da flora transitória, células descamativas, suor, oleosidades da pele

e ainda quando associado a um anti-séptico promove a diminuição da flora

residente. O tempo da lavagem das mãos é importante, não só pela ação

mecânica, mas também para obter o efeito desejado pela ação do anti-séptico.

A equipe hospitalar ao iniciar suas atividades, principalmente em áreas

críticas, deve retirar anéis, pulseiras, relógios e lavar as mãos até o cotovelo.

1 – LAVAGEM BÁSICA DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO LÍQUIDO

Abrir a torneira com a mão não dominante e molhar as mãos, sem encostar-se à pia;

Friccionar as mãos com água e sabão líquido por aproximadamente 15 a 30

segundos pelas diferentes faces, espaços interdigitais, polegar, articulações, unhas

e extremidades dos dedos e punhos;

Enxaguar as mãos com água corrente, retirando totalmente o resíduo de sabão;

Enxugar em papel-toalha descartável;

Fechar a torneira utilizando o papel-toalha.

Indicações

Sempre que entrar ou sair da Unidade de Internação;

Sempre que estiverem sujas;

Antes e após contato com paciente;

Após contato com fonte de microrganismos (secreções e fluidos corporais);

76

Sempre que manipular materiais ou equipamentos que estão ou estiveram

conectados a pacientes;

No preparo de materiais ou equipamentos, durante seu processamento;

No preparo de medicações, etc.

2 – LAVAGEM E ANTI-SEPSIA DAS MÃOS COM SOLUÇÃO ANTI-SÉPTICA

DEGERMANTE

2.1 – Pré-procedimentos invasivos

Abrir a torneira com a mão não dominante e molhar as mãos, sem encostar-se à pia;

Friccionar as mãos com solução anti-séptica degermante por 3 a 5 minutos pelas

diferentes faces, espaços interdigitais, polegar, articulações, unhas e extremidades

dos dedos e punhos;

Enxaguar as mãos com água corrente, retirando totalmente o resíduo da solução

anti-séptica degermante.

Enxugar as mãos com compressa estéril.

Indicações

Instalação de cateter peritonial;

Instalação de cateter venoso central;

Arteriografia;

Lavagem da cavidade peritonial;

Instalação de tração alo-craniana/esquelética;

Drenagem de tórax;

Biópsia hepática, renal, etc.

2.2 – Pré-procedimentos cirúrgicos em geral

Tempo total de lavagem: 5 minutos

Deixar as mãos mais elevadas que os cotovelos durante todo o procedimento;

77

Enxaguar as mãos e os antebraços;

Usar 2 ml de anti-séptico degermante nas mãos e esfregá-las por 30 segundos.

Esfregar o antebraço com movimentos circulares, até 3 cm após o cotovelo;

Enxaguar em água corrente;

Usar 2 ml de anti-séptico degermante na escova. Escovar bem as pontas dos

dedos, depois cada mão por 1 minuto com muita atenção para a região interdigital;

Escovar o antebraço com movimentos circulares, terminando 3 cm antes do

cotovelo;

Descartar a escova e enxaguar em água corrente até retirar todo o anti-séptico;

Usar 2 ml de anti-séptico degermante e esfregar as mãos suavemente. Esfregar os

antebraços em movimentos circulares até a metade do antebraço;

Enxaguar para retirada do anti-séptico;

Usar 2 ml de anti-séptico e lavar as mãos suavemente;

Enxaguar para retirada do anti-séptico;

Enxugar primeiro as mãos e depois o antebraço com toalha estéril ou compressa

estéril.

3 – LAVAGEM E ANTI-SEPSIA DAS MÃOS, SEM LAVAGEM PRÉVIA COM

ÁGUA E SABÃO, COM SOLUÇÃO DE ÁLCOOL GLICERINADO

Friccionar 3 a 5 ml de álcool glicerinado por 1 minuto pelas diferentes faces das

mãos, espaço interdigital e dedos.

Deixar secar espontaneamente.

Indicações

Nos locais onde não houver pias ou em situações emergenciais em que se

necessita a aplicação rápida de um anti-séptico;

78

Entre pequenos procedimentos, estando as mãos limpas, como por exemplo:

verificação de temperatura, pressão, exame físico, etc.

Observações Gerais

As unhas devem ser curtas para facilitar a limpeza do espaço sub-ungueal;

Recomenda-se o emprego de escovas com cerdas macias, descartáveis ou

convenientemente esterilizadas. Na sua impossibilidade, dar preferência ao

procedimento da anti-sepsia sem escovação;

As luvas não devem ser utilizadas em substituição à lavagem das mãos. As mãos

devem ser lavadas antes e após o seu uso.

É contra indicado o uso de soluções alcoólicas (álcool glicerinado) para remoção

de resíduos de anti-sépticos degermantes, pois pode interferir no efeito residual da

solução degermante.

CUIDADOS COM DISPENSADORES

Efetuar limpeza semanal dos dispensadores com água e sabão. Datar.

Prover os locais com pias com: 1 dispensador para sabão líquido, 1 almotolia para

álcool glicerinado e porta papel-toalha.

Prover os locais onde não há pias com dispensador para álcool glicerinado.

79

Procedimento: MEDIDA DE ESTATURA


MATERIAL:

1. Antropômetro.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO :

Crianças menores de 2 anos:

1. Recepcionar.

2. Lavar as mãos.

3. Deitar a criança no centro do antropômetro descalça e com a cabeça livre de

adereços.

4. Manter, com a ajuda da mãe/ responsável:

- a cabeça da criança, apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento,

com o pescoço reto e o queixo afastado do peito;

- os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio do antropômetro;

- os braços estendidos ao longo do corpo, as nádegas e os calcanhares da

criança em pleno contato com a superfície que apóia o antropômetro.

5. Pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma das

mãos, mantendo-os estendidos. Juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as

pernas. Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés, com

cuidado para que não se mexam.

5. Realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não

se moveu da posição indicada.

7. Retirar a criança.

8. Lavar as mãos.



Crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos:

80

1. Posicionar o paciente descalço, com a cabeça livre de adereços, no centro do

equipamento.

2. Solicitar ao paciente que permaneça de pé, ereto, com os braços estendidos ao

longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos

olhos.

3. Solicite ao paciente que encoste os calcanhares, ombros e nádegas em contato

com o antropômetro/parede.

4. Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão

suficiente para comprimir o cabelo.

5. Solicitar ao paciente que desça do equipamento, mantendo o cursor imóvel.

6. Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento.



81

Procedimento: MEDIDA DE PESO


MATERIAIS:

1. Balança.

2. Álcool 70%.


Em balança pediátrica ou “tipo bebê”:

1. Destravar a balança.

2. Constatar que a balança está calibrada. Caso contrário calibrá-la.

3. Travar a balança novamente.

4. Lavar as mãos.

5. Despir a criança com o auxílio da mãe/responsável.

6. Colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, destravar a balança.

7. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no

equipamento.

8. Mover os cursores, maior e menor, sobre a escala numérica para registrar o

peso.

9. Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.

10. Travar a balança.

11. Realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da

escala.

12. Retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala numérica.

13. Registrar o peso no prontuário e no cartão da criança.

14. Proceder a assepsia do prato da balança com álcool a 70%.

15. Lavar as mãos.



82

Em balança pediátrica eletrônica (digital):

1. Ligar a balança e certificar-se que a mesma encontra- se zerada.

2. Despir a criança com o auxílio da mãe/ responsável.

3. Colocar a criança, sentada ou deitada, no centro da balança.

4. Orientar a mãe/ responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no

equipamento.

5. Realizar a leitura, quando o valor do peso estiver fixo no visor.

6. Retirar a criança.

7. Registrar o peso no prontuário e no Cartão da Criança.


9. Lavar as mãos.



Em balança mecânica de plataforma:


2. Verificar se a balança está calibrada. Caso contrário calibrá-la.


4. Posicionar o paciente de costas para a balança, no centro do equipamento,

descalça, com o mínimo de roupa possível, com os pés juntos e os braços

estendidos ao longo do corpo.


6. Mover os cursores, maior e menor, sobre a escala numérica para registrar o

peso.

7. Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados.


9. Realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de visualizar melhor os

valores apontados pelos cursores.

10. Solicitar ao paciente que desça do equipamento.

11. Retornar os cursores ao zero na escala numérica.

12. Registrar o peso no prontuário do paciente e no cartão da criança (para crianças

menores de 7 anos de idade).


14. Lavar as mãos.

83


16. Manter ambiente de trabalho em ordem.

Em balança eletrônica (digital):

1. Ligar a balança, esperar que o visor zere.

2. Posicionar o paciente no centro da balança descalça, com o mínimo de roupa

possível, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo.

3. Realizar a leitura após o valor do peso estiver fixado no visor.

4. Retirar o paciente da balança.

5. Registrar o peso no prontuário do paciente e no cartão da criança (para crianças

menores de 7 anos de idade).

6. Proceder a assepsia do prato da balança com álcool à 70%.

7. Lavar as mãos.



84

Procedimento: MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE

EXECUTANTES: Enfermeiro e Técnico de Enfermagem.

NORMAS

01 - E de responsabilidade da equipe de enfermagem a movimentação do paciente

que não se movimenta sozinho;

02 - O paciente dever ser mudado de decúbito a cada duas horas e sempre que

solicitado pelo mesmo;

03 - A movimentação e posição deve ser de acordo com o quadro do paciente;

04 - E de responsabilidade da enfermagem o transporte do paciente dentro da área

hospitalar;

TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE PARA UM DOS LADOS DA CAMA

Utilizando 02 pessoas


02 - Explicar ao paciente que ser feito;

03 - Ficar em pe ao lado da cama, de frente para o paciente, uma pessoa de cada

lado da cama;

04 - A primeira pessoa segura o short ou fralda do paciente do lado esquerdo;

05 - A segunda pessoa segura o short ou fralda do paciente do lado direito;

06 - Trazer o paciente em movimento ritmados para o lado direito ou esquerdo;


08 - Anotar no prontuário horário e posição o em que foi colocado o paciente;

Obs: - As pessoas que vão movimentar o paciente devem permanecer com uma

das pernas frente a outra, com os joelhos e quadris fletidos, trazendo o braço ao

nível da cama;

- Pode utilizar o forro para fazer a mobilização do paciente.

85

TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE EM DECUBITO LATERAL E/D



03 - Posicionar-se ao lado do qual se quer virar o paciente;

04 - Aproximar o paciente para a beira oposta da cama;

05 - Vira-lo para o lado D ou E com movimentos firmes e suaves;

06 - Apoiar o dorso com travesseiros ou rolo de cobertor;

07 - Colocar o travesseiro sob a cabeça e o pescoço;

08 - Flexionar o membro inferior que esta por cima e apoiá-lo sobre o travesseiro;

09 - Manter fletido o membro superior que esta em contato com o colchão;



12 - Anotar no prontuário.

TECNICA DE MOVIMENTAR O PACIENTE INCAPACITADO MAIS PARA CIMA

NA CAMA

Utilizando 02 pessoas



03 - Deixar o paciente em posição horizontal;

04 - A primeira pessoa solta um dos lados do lençol móvel, a segunda pessoa solta

o outro lado do lençol móvel;

05 - As duas pessoas, uma de cada lado do leito, num movimento ritmado, movi-

mentam o paciente para a cabeceira;

86

Procedimento: OXIGENOTERAPIA


MATERIAIS:

1. Cateter nasal nº adequado conforme avaliação prévia ou máscara.

2. Gaze.

3. Esparadrapo/ micropore.

4. Intermediário.

5. Umidificador.

6. Oxigênio canalizado ou em torpedo.

7. Bandeja.

8. Água filtrada.



1. Checar prescrição.


3. Preparar o umidificador com água, enchendo com 2/3 de sua capacidade.

4. Reunir todo material.

5. Orientar o paciente quanto ao procedimento, deixá-lo em posição confortável

(cabeceira elevada 30-45º).

6. Conectar o cateter ao intermediário de borracha, e ao umidificador já montado.

7. Medir a distância do cateter entre a ponta do nariz e o lóbulo da orelha,

identificando com esparadrapo para saber até que ponto o cateter será

introduzido (cateter “tipo óculos” – não há necessidade deste procedimento).

8. Colocar as luvas conforme técnica adequada.

9. Introduzir o cateter até local marcado.

10. Fixar o cateter com esparadrapo/ micropore sobre a testa ou face do paciente,

garantindo que o mesmo sinta-se confortável.

11. Colocar o número de litros de O2 conforme prescrição.

12. Observar reações do paciente.

13. Retirar as luvas, desprezando em lixo contaminado.

14. Lavar as mãos.

87

15. Anotar data, nome, horário do procedimento e anotações necessárias quanto a

condições do paciente (presença de cianose, retração de fúrcula esternal

intercostal...) e evolução do quadro, comunicando médico solicitante também

verbalmente quando necessário.



.

88

Procedimento: OXIGENOTERAPIA POR CATETER NASAL


MATERIAIS:

1. Fonte de oxigênio.

2. Cateter nasal de plástico.

3. Copo umidificador.

4. Água destilada.



2. Colocar água destilada no copo do umidificador.

3. Conectar o umidificador ao fluxômetro de oxigênio.

4. Conectar uma extremidade da extensão de látex/ silicone ao umidificador e

outra à cânula de oxigênio.

5. Introduzir parte central da cânula nas fossas nasais do paciente.

6. Posicionar a extensão por trás do pavilhão auricular bilateralmente.

7. Ligar fluxômetro de oxigênio conforme fluxo solicitado.

8. Lavar as mãos.



89

Procedimento : PASSAGEM DE PLANTÃO



Profissional que sai do plantão:

01 – Avisar para quem recebe o plantão sobre as ocorrências do período

trabalhado, as quais deverão estar anotadas no Livro de Ocorrências.

Profissional que entra no plantão:

02 – Ler o Livro de Ocorrências e assinar, dando ciência.

03 – Vistoriar os prontuários, separar os que estão de alta e avisar para a recepção.

04 – Preencher mapa de dieta conforme prescrição médica.

05 – Preencher aviso de alta e encaminhar junto com o paciente na hora da alta.

90

Procedimento: PREPARO E ESTERILIZAÇÃO DE MATERIAIS

EXECUTANTES: Enfermeiro, Técnico e Auxiliares de enfermagem.

MATERIAL:

1. Óculos protetor.

2. Luvas de borracha.

3. Avental impermeável.

4. Gorro.

5. Máscara.

6. Sabão.

7. Esponja, malha de aço ou escova.

8. Campo de tecido.

9. Invólucros apropriados.

10. Ampolas de indicador biológico.


Preparo dos materiais:

1. Paramentar-se com equipamentos de proteção individual (EPI).

2. Realizar lavagem criteriosa dos materiais/ instrumentais, com água e sabão,

utilizando esponja, malha de aço ou esponja; conforme a necessidade.

3. Colocar os materiais/ instrumentais sobre um campo limpo.

4. Secar os materiais/ instrumentais com campo limpo.

5. Verificar as condições de uso dos materiais/ instrumentais, encaminhando-os à

manutenção sempre que necessário.

6. Retirar os equipamentos de proteção individual.

7. Realizar lavagem rigorosa das mãos.

8. Embalar os materiais/ instrumentais em invólucro apropriado.

9. Enviar os materiais/ instrumentais para esterilização, através da portinhola que

separa o expurgo da sala de esterilização.

10. Registrar o procedimento em planilha de produção, com número de

procedimentos realizados.

11. Manter a sala em ordem.

91

Esterilização dos materiais/ instrumentais:

1. Lavar as mãos.

2. Verificar a integridade dos pacotes.

3. Separar os artigos de superfície (bandejas, bacias e instrumentais) dos artigos

de espessura (campos cirúrgicos, aventais, compressas, etc.).

4. Acondicionar o material/ instrumental na autoclave de acordo com o seu tipo,

respeitando o tipo de ciclo (programa I ou II).

5. Fechar a autoclave.

6. Manipular o equipamento conforme a orientação do fabricante.

7. Registrar os parâmetros da autoclave em impresso próprio: pressão interna e

externa da câmara, pressão negativa e temperatura de cada ciclo de

esterilização.

8. Após término do ciclo, retirar os materiais da autoclave, colocando-os sobre uma

superfície protegida por um campo limpo.

9. Armazenar o material/ instrumental estéril em armário próprio ou encaminhá-lo à

sala específica.

10. Separar os materiais/ instrumentais com data de esterilização vencida ou que

perderam a integridade do invólucro para encaminhá-los ao expurgo.

11. Registrar o procedimento em planilha de produção, com número de

procedimentos realizados.

12. Lavar as mãos.

13. Manter a sala em ordem.

Teste biológico:

1. Lavar as mãos.

2. Preparar três pacotes com as ampolas do indicador biológico.

3. Posicionar os pacotes na autoclave, da seguinte forma: um na região central da

câmara, outro próximo ao dreno e o último próximo à porta.

4. Efetuar o ciclo de esterilização normalmente.

5. Abrir os pacotes ao final do processo, identificando as ampolas com data,

posicionamento do indicador dentro da autoclave e nome do operador.

6. Preparar um indicador controle (que não passou pelo processo de esterilização),

identificando-o com data, “controle” e nome do operador.

7. Ativar os indicadores, quebrando a ampola de vidro de dentro da embalagem,

92

apertando a ampola plástica.

8. Colocar os indicadores na incubadora já aquecida, mantendo o nível de água na

altura da estante da mesma.

9. Manter a incubadora sempre tampada.

10. Realizar a primeira leitura do teste após 24 horas de permanência na

incubadora.

11.Realizar a leitura final após 48 horas de esterilização (o indicador “controle”

deve apresentar coloração amarelada).

12. Desprezar no lixo para pérfuro-cortante, os indicadores que passaram pelo

processo de esterilização.

13. Colocar na autoclave o indicador “controle”, efetuando o ciclo e, desprezá-lo no

lixo para perfuro-cortante.

14. Lavar as mãos.

15. Registrar o teste biológico em impresso próprio com as informações: data da

esterilização, horário do início da incubação, indicadores colocados na

incubadora, leituras realizadas após 24 e 48 horas, identificação do profissional.

16. Registrar o procedimento em planilha de produção.

17. Manter a sala organizada.

Observação:

A. O fluxo de pessoal no expurgo e sala de esterilização deve ser limitado ao

profissional que está desenvolvendo as atividades.

B. É necessário que o profissional encerre todas as atividades no expurgo, para

iniciar as atividades na sala de esterilização. Não é permitido executar tarefas

concomitantes nas duas salas, devido ao risco de disseminação de

microorganismos para os materiais/ instrumentais já limpos ou esterilizados.

C. O profissional deve permanecer com os cabelos presos e não utilizar anéis,

pulseiras, relógios, etc., durante o preparo e esterilização dos materiais.

D. Ao acondicionar os materiais/ instrumentais na autoclave atentar para:

Verificar a integridade dos pacotes;

Preservar um espaçamento de 25 a 50 mm entre os pacotes e a mesma

distância entre os materiais e a parede interna do equipamento,

favorecendo a distribuição do vapor para todos os espaços da câmara;

O volume da carga não pode exceder a 80% da capacidade do

93

equipamento;

Colocar os pacotes maiores na parte inferior da câmara e os menores por

cima, facilitando o fluxo do vapor;

Posicionar os artigos com cavidade (jarros, bacias, cubas, etc.) com

abertura para baixo, facilitando o escoamento da água resultante da

condensação do vapor;

Ao término do ciclo, manter a porta da autoclave entreaberta por um

período de 5 a 10 minutos, para a saída do vapor e secagem dos

materiais;

Ao retirar os materiais/ instrumentais da autoclave observar a alteração do

indicador de esterilização;

Encaminhar ao expurgo, todo material com prazo de esterilização vencida

ou que perderam a integridade do invólucro.

E. Ao realizar o teste biológico atentar para:

Se após 24 horas, os três indicadores testes não sofrerem modificação na

coloração original (violeta), será necessário incubá-los por mais 24 horas,

para confirmar a morte de microorganismos na forma esporulada;

O crescimento bacteriano é observado pela coloração amarelada do meio

de cultura, assim, o indicador “controle” deverá apresentar esta cor após a

incubação;

Se, após 48 horas de incubação, o indicador “controle” não apresentar a

modificação esperada na coloração, verificar o funcionamento da

incubadora, data de validade e lote do indicador;

Se os indicadores que passaram pelo processo de esterilização,

apresentarem mudança na coloração suspenda o uso dos materiais

esterilizados após essa data e solicite a manutenção da autoclave.

94

Procedimento: RESTRIÇÃO DO PACIENTE


Finalidade:

- Nos casos de pacientes agitados, pós-operatórios, principalmente cirurgias de

crânio;

- Em traumas e cirurgias em região ocular, quando o paciente não colaborar;

- Em doentes mentais, quando constituem um perigo para si e para os demais;

- Pacientes com infecção na pele, para evitar que se cocem;

- No caso de pacientes que não colaboram, para manutenção de sondas, cateteres

e soros.

Meios Utilizados para Restrição:

- Lençóis,

- Faixas elásticas,

- coletes,

- cama com grade,

- saquinhos de areia,

- atadura de crepe,

- traço;

NORMAS

01 - Importante conversar sempre com o paciente durante o tratamento, para

diminuir o desconforto da restrição e a inquietude, explicando-lhe a finalidade da

restrição;

02 - Retirar a restrição logo que terminar o tratamento ou o paciente se acalmar;

03 - Há necessidade de uma boa observação devido a possibilidade de deficiência

de circulação;

04 - Sempre anotar as causas das restrições no prontuário ;

05 - Verificar com freqüência o local da restrição; Se o paciente ficar sob restrição

durante muito tempo, retira-la duas vezes ao dia, lavar o local com água morna

95

e sabonete ou sabão liquido, massageando o local;

06 - Ter cuidado para não apertar demasiadamente; Deve-se passar pelo menos 1

dedo entre a argola e o local restrito;

07 - Não deixar de restringir os membros sem restringir também o abdômen quando

o paciente estiver agitado;

08 - Quando colocar restrição sobre o abdômen, evitar ajustar o lençol sobre a

região epigástrica;

09 - Evitar fazer pressão sobre as artérias, fraturas, queimaduras e ferimentos;

10 - Deve-se usar a restrição, somente quando se tornar absolutamente necessária;

RESTRICAO POR MEIO DE LENCOIS

RESTRICAO DOS OMBROS

Técnica:


02 - Explicar o procedimento e a finalidade ao paciente (se possível);

03 - Dobrar um lençol em diagonal, ate formar uma faixa de 25 cm de largura;

04 - Colocar a faixa sob as costas do paciente, passando pelas axilas, cruzando sob

o travesseiro e amarrando na cabeceira da cama;



RESTRICAO DO ABDÔMEN

Técnica:



03 - Dobrar 02 lençóis de forma longitudinal (ao comprido) ou diagonal cada um, ate

formar uma faixa de 25 cm de largura;

04 - Colocar uma faixa sobre o abdômen do paciente e a outra sob a região lombar;

05 – Torcer juntas as pontas do lado direito dos dois lençóis, amarrando-as no

96

estrado do leito;

06 - Repetir o mesmo procedimento para o lado esquerdo;



RESTRICAO DOS JOELHOS

Técnica:



03 - Dobrar 01 lençol em diagonal;

04 - Colocar sob os joelhos do paciente;

05 - Passar a ponta do lado direito do lençol sobre o joelho direito e por baixo do

esquerdo;

06 - Passar a ponta do lado esquerdo do lençol sobre o joelho esquerdo e por baixo

do joelho direito, amarrando as extremidades livres no estrado do leito;



RESTRIÇÃO COM ATADURAS DE CREPE

Técnica:



03 - Colocar o membro do paciente em posição anatômica;

04 - Adaptar a atadura de crepe no membro deixando sobrar uma ponta;

05 - Realizar o enfaixamento do membro, que terá duas finalidades:

a) Proteção do membro;

b) Restrição do membro;

06 - Amarrar as pontas das ataduras apos o enfaixamento;

07 - Amarrar a ponta da atadura no estrado da cama;


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Procedimento: SONDAGEM NASOENTERAL


MATERIAIS:

1. Sonda Nasoenteral de poliuretano ou silicone, tamanhos 8 a 12 F.


3. Mandril (fio guia).

4. Gazes.

5. Lubrificante hidrossolúvel (lidocaína gel 2%) ou água.

6. Seringa 20 ml.

7. Copo com água filtrada ou fervida.

8. Estetoscópio.

9. Fita indicadora de pH.

10. Fita adesiva não alergênica.



2. Reunir o material próximo do leito.

3. Medir o cumprimento da sonda, a partir do lóbulo da orelha até a base do nariz

e dessa até a parte inferior do apêndice xifóide, acrescentando mais 5 a 10 cm.

Marcá-la com esparadrapo para visualizar o tamanho da sonda a ser

introduzida.

4. Proteger o paciente com uma toalha.

5. Lavar as mãos e calçar luvas.

6. Retirar próteses dentárias, se necessário.

7. Posicionar o paciente em semi-fowler, mantendo a cabeça em posição de

deglutição (fletida para frente), alinhada em relação ao tronco.

8. Testar as narinas e introduzir a sonda lubrificada na narina mais desobstruída.

Passar a sonda até a nasofaringe, dirigindo-a para baixo e para trás. Quando a

sonda alcançar a orofaringe solicitar que o paciente que inspire profundamente

e degluta várias vezes e se necessário dar-lhe um gole d’água, para ajudar na

progressão da sonda para o esôfago.

98

9. Não forçar a passagem da sonda caso esta apresente resistência.

10. A rotação suave pode ajudar.

11. Continuar a progressão da sonda até a marca definida.

12. Suspender a progressão da sonda caso o paciente apresente náuseas, vômitos,

tosse, dispnéia ou cianose.

Verificar se a sonda está no estômago, utilizando sempre os testes abaixo:

Solicitar ao paciente que fale, pois se a voz estiver alterada a sonda

poderá estar localizada na traquéia.

Mergulhar a ponta externa da sonda na água e pedir para que o

paciente expire. Se borbulhar a sonda pode estar no pulmão e deve

ser retirada.

Adaptar uma seringa na ponta externa da sonda, insuflar ar (10 ml)

e auscultar o estômago com estetoscópio. A entrada de ar no

estômago provoca um ruído característico do tipo bolhas na água.

Aspirar com a seringa conectada no mandril, verificando o retorno

de liquido gástrico e medir o pH (pH gástrico <5).

13. Retirar o mandril com cuidado (após lubrificação se necessário).

14. Verificar a posição da sonda, novamente, injetando ar em bolo.

Na ausência de ausculta ou de retorno, repassar a sonda.

15. Tapar a conexão da sonda.


17. Fixar a sonda e deixar o paciente confortável.

18. Guardar o mandril na embalagem original da sonda, adequadamente

19. Enrolado e identificado, para repassar a sonda se necessário;

20. Lavar as mãos.



Observações:

A. Se a posição pós-pilórica da sonda for indicada:

Antes do procedimento, administrar a medicação gastro-cinética prescrita pelo

médico.

Acrescentar 15 a 20 cm, conforme a constituição do paciente e posição

desejada, à distancia medida para posição gástrica.

99

Introduzir a sonda até o estômago.

Retirar o mandril.

Realizar os testes já descritos, inclusive de controle de pH.

Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito durante 2 a 3

horas, para favorecer a migração.

Após este tempo, aspirar liquido duodenal e medir o pH (pH duodenal: 6 a 8).

Encaminhar o paciente para o RX no mínimo 3 horas após a sondagem.

B. Infusão e Manutenção da sonda:

Fazer higiene oral conforme prescrição de enfermagem.

Limpar diariamente a narina na qual a sonda está introduzida com água, ou

SF ou AGE.

Trocar o local da fixação diariamente para evitar irritação e escamação da

pele.

Aplicar creme ou vaselina nos lábios e narinas para prevenir a formação de

crostas.

Manter a cabeceira do paciente em semi-fowler durante todo o período em

que estiver recebendo dieta e por 30 minutos após.

As sondas para NE têm durabilidade de 30 a 60 dias (poliuretano) e 6 meses

(silicone), se mantidas adequadamente.

Em caso de retirada acidental, poderá ser repassada, no mesmo paciente,

após lavagem interna com água e sabão, utilizando uma seringa.

Verificar a integridade da sonda; se apresentar sinais de rigidez,rachaduras,

furos ou secreções aderidas, desprezá-la.

Ao final da terapia a sonda deverá ser desprezada.

Cuidado para não tracionar a asa do nariz, pelo risco de lesão.

Lavar a sonda com 10 a 30 ml de água filtrada ou fervida, antes e após

administrar medicamentos, nutrição enteral e aspirar suco gástrico.

Administrar os medicamentos um a um, lavando a sonda entre as

medicações, evitando interações físico-químicas que podem causar

obstrução.

Nunca administrar medicação com a dieta.

Diluir as apresentações hipertônicas com 30-60 ml de água.

Suspender a infusão da dieta por 1 hora antes e 1 hora após para medicações

que sofrem diminuição de absorção na presença de alimentos como exemplo:

100

fenitoina, captopril e quinilonas.

No caso de obstrução, injetar água com pressão moderada, com seringa de

20 ml, pois a pressão excessiva pode provocar rachaduras na sonda.

Verificar a posição da sonda, por aspiração de liquido gástrico/duodenal e

ausculta de borborigmo na região epigástrica ou no quadrante abdominal

superior esquerdo:

Cada vez que for instalar o frasco de nutrição enteral, em caso de NE

contínua; após episódios de vômito, regurgitação e tosse intensa (a

extremidade da sonda pode voltar ao esôfago ou até enrolar-se na

cavidade oral, mesmo quando bem fixada externamente).

Quando o acesso pós-pilórico for necessário, recomenda-se o controle de

pH do liquido aspirado uma vez ao dia (pH duodenal = 6 a 8).

A passagem transpilórica espontânea da sonda ocorre em poucos

pacientes e, mesmo tendo migrado, a extremidade distal pode retornar ao

estômago.

101

Procedimento: SONDAGEM NASOGÁSTRICA


MATERIAIS:

1. Sondas nasogástricas.

2. Lubrificante hidrossolúvel.

3. Aspirador, quando prescrito.

4. Toalha, lenço de papel.

5. Cuba rim.

6. Copo de água.

7. Esparadrapo hipoalergênico.


1. Explicar ao paciente o procedimento.

2. Solicitar ao paciente que respire pela boca e engolir.

3. Colocar o paciente em posição sentada ou semi-sentado.

4. Remover dentaduras se necessário; colocar cuba rim e toalhas de papel ao

alcance do paciente.

5. Selecionar o número da sonda de acordo com o diâmetro da narina do

paciente.

6. Lavar as mãos e calçar as luvas descartáveis

7. Medir a sonda: distância do lóbulo da orelha à ponta do nariz e daí ao apêndice

xifóide e marcando-a neste local.

8. Lubrificar a ponta da sonda com lidocaína geléia.

9. Solicitar ao paciente que permaneça com o queixo próximo ao peito, se

necessário, auxiliá-lo.

10. Introduzir a sonda pela narina do paciente fazendo movimentos para cima e

para trás.

11.Após a sonda passar pela orofaringe, solicitar ao paciente que faça movimento

de deglutição.

12. Introduzir até a marcação realizada anteriormente.

13. Comprovar localização da sonda pela injeção de ar (cerca de 20 ml no adulto e

102

5 a 10 ml na criança) realizando ausculta da região epigástrica, com objetivo de

ouvir ruído brusco e borbulhante, também se pode confirmar o posicionamento

da sonda aspirando-se o conteúdo gástrico.

14. Fixar a sonda no nariz ou maxilar do paciente.


16. Lavar as mãos.



103

Procedimento : TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE PARA OUTRA

INSTITUIÇÃO



01 – Verificar a solicitação de transferência do paciente preenchido pelo médico.

02 – Prepara o paciente para a transferência e comunicar aos familiares.

03 – Aguardar comunicação da recepção sobre a chegada da ambulância.

04 – Transportar o paciente para a ambulância.

05 – Realizar anotações de enfermagem no prontuário, assinar e carimbar.

06 – Arrumar o prontuário do paciente e encaminhar para a recepção.

07 – Anotar no livro de ocorrências a transferência.

08 – Providenciar a limpeza terminal da unidade desocupada.

104

Procedimento: TRANSPORTE DE PACIENTE


COMO SENTAR O PACIENTE EM POLTRONA OU CADEIRA DE RODAS

Semi capacitado

Material:

Cadeira,

Lençóis e Cobertores,

Travesseiro.

Técnica:


02 - Orientar o paciente quanto a necessidade de locomoção, local onde ir e como

ser feito o transporte;

03 - Forrar a cadeira com lençol;

04 - Colocar a cadeira ao lado da cama, com as costas virada para o pe da cama

(se for cadeira de rodas, não se esquecer de trava-la);

05 - Virar o paciente de lado, colocando um dos braços sob os ombros do paciente

e outro, na região omoplata. O braço mais distante do paciente se apóia no

ombro do funcionário, que com um impulso, senta-o no leito; Observar as

áreas do paciente;

06 - Calcar os chinelos;

07 - Fazer o paciente levantar, apoiando-se nos ombros do funcionário que o segu-

ra pela cintura;

08 - Virar e sentar o paciente na cadeira;

09 - Envolver o paciente com lençol ou cobertor (se necessário);

10 - Colocar travesseiro nas costas para apoio (se necessário );

11 - Passar uma faixa (lençol dobrado no sentido longitudinal) em volta da região

105

abdominal do paciente, amarrando as extremidades na parte de trás da

cadeira (se necessário );

12 - Certificar-se do conforto e segurança do paciente;

13 - Anotar no prontuário: horário da saída e o destino, intercorrências durante o

transporte.

Obs: Quando tratar-se de paciente totalmente incapacitado:

- Colocar a cadeira paralela ao leito, com as costas voltada para a cabeceira

do leito;

- Proceder a passagem do leito para a cadeira sempre em 2 ou 3 pessoas: a

primeira pessoa pega o paciente passando os braço os pela axila e a

segunda e/ou terceira pega o paciente pelos

quadris e pe, colocando-o diretamente na cadeira;

COMO PASSAR O PACIENTE DO LEITO PARA A MACA COM AUXILIO DE

LENCOL

Técnica:


02 - Orientar o paciente quanto a necessidade de locomocao, local onde ir e como

ser feito o transporte;

03 - Forrar a maca com lençol;

04 - Soltar o lençol de baixo;

05 - Colocar a maca paralela ao leito e trava-la;

06 - Providenciar para que 2 pessoas permaneçam junto a maca com os pés

afastados, do lado em que o paciente ser locomovido, na seguinte ordem:

a) A primeira pessoa apóia a cabeça do paciente e segura na parte superior do

lençol móvel. A segunda pessoa segura a parte inferior do lençol, apoiando

todo o tronco do paciente e as pernas;

b) A terceira e a quarta pessoa permanecem ao lado oposto a maca, ao lado

da cama seguindo a técnica anterior, para afirmar a cama e ajudar na

locomoção do paciente;

106

c) Num movimento único, simultâneo e coordenado as pessoas passam o

paciente para a maca;

07 - Envolver o paciente com um lençol;

08 - Levantar as grades da maca;

09 - Observar se o paciente esta confortável.

Obs: - Se necessário utilizar 4 ou 6 pessoas, conforme o tamanho do paciente.

PASSAGEM DO PACIENTE DA CAMA PARA A MACA EM BLOCO

Finalidade:

Usada em especial para pacientes politraumatizados. Utilizando 06 pessoas

Material:

- Lençol,

- Maca.

Técnica:



03 - Orientar o paciente quanto a necessidade do transporte;

04 - Forrar a maca com lençol;

05 - Colocar a maca ao lado da cama;

06 - Travar as rodas da maca;

07 - 03 elementos devem se posicionar ao lado da cama e os outros 03 elementos

do outro lado da maca, posicionando da seguinte forma:

a) A primeira pessoa coloca um braço sob o pescoço e ombros e o outro sob

as costas;

b) A segunda pessoa coloca um braço sob a cintura, e o outro sob os quadris;

c) A terceira pessoa que fica aos pés do paciente coloca um braço sob os

quadris e o outro sob as pernas;

e) Os outros 03 elementos ficam do lado oposto e seguram o paciente da

mesma forma (um elemento se firma no braço do outro);

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08 - Ao dizer 3 (trás) o paciente levantado e colocado na maca;

09 - Cobrir o paciente com lençol;

10 - Certificar se o paciente esta confortável;

11 - Levantar as grades da maca.

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Procedimento: TROCA DE BOLSA DE ESTOMIA


MATERIAIS:

1. Luvas de procedimento

2. Bolsa indicada ao paciente.

3. Placa

4. Compressas de gaze ou papel higiênico .

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO :

1. Receber o paciente com atenção.

2. Manter o paciente relaxado em posição confortável, mantendo privacidade.

3. Lavar as mãos.

4. Calçar as luvas de procedimentos.

5. Remover a bolsa, tencionando levemente a pele para baixo, enquanto levanta a

placa.

6. Descartar a bolsa suja e a placa em saco plástico; guardar o clamp para

reutilização.

7. Limpar a pele, utilizando papel higiênico ou compressa de gaze, para remover

as fezes.

8. Lavar e secar a pele por completo, depois de limpar. É normal que o estoma

sangre discretamente durante a limpeza e secagem.

9. Aplicar a placa, utilizando guia de medição ou padrão para determinar o

tamanho do estoma.

10. Marcar o tamanho correto sobre a parte posterior da placa e cortar conforme o

tamanho do estoma (é aceitável cortar cerca de 0,5 cm maior que o tamanho do

estoma).

11. Remover a cobertura de papel da placa, centralizar a abertura sobre o estoma e

pressionar a placa para baixo sobre a pele periostomal.

12. Fixar a bolsa sobre os bordos da placa de acordo com as orientações do

fabricante.

13. Aplicar o fechamento na parte posterior da bolsa com o clamp.

109

14. Retire as luvas.

15. Lave as mãos.



OBSERVAÇÃO:

A. A bolsa drenável pode ser lavada com água e sabão e reutilizada várias vezes.

B. Orientar o paciente para eliminar o gás através da abertura do clamp.

110

Procedimento: UNIDADE DO PACIENTE


UNIDADE DE INTERNACAO

É o conjunto de elementos destinados a acomodações do paciente internado e

que englobam facilidades adequadas a prestação de cuidados necessários a um

bom atendimento.

Finalidade:

- Proporcionar ao paciente um ambiente propicio a sua rápida recuperação.

- Oferecer a enfermagem condições que favoreçam um bom desempenho de suas

funções;

Componentes:

- Posto de Enfermagem, sala de serviços, sala de enfermagem, sala de utilidade,

copa, enfermarias ou quartos, rouparia, banheiro de paciente (com chuveiro e

sanitário) e banheiro de funcionários.

UNIDADE DO PACIENTE

É o conjunto de espaços e moveis destinados a cada paciente;

Componentes:

Basicamente, consta de: cama com colchão, mesa de cabeceira equipada com os

pertences do paciente, uma cadeira, campainha, mesa de refeições, escadinha,

oxigênio.

A disposição dos moveis deverá ser de maneira que permita boa circulação ao

redor.

LIMPEZA DE UNIDADE

É a limpeza realizada na Unidade do Paciente, pode ser: Limpeza concorrente e

111

Limpeza Terminal.

Limpeza concorrente:

É feita diariamente apos o banho do paciente e arrumação do seu leito. Consiste

na limpeza de parte do mobiliário da unidade do paciente.

Limpeza Terminal:

É a limpeza completa da unidade do paciente, apos: Alta, óbito ou transferência

NORMAS

01 - A limpeza terminal da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcionário

da enfermagem apos alta, transferência ou óbito;

02 - A limpeza concorrente da unidade do paciente deve ser realizada pelo funcio-

nário da enfermagem uma vez a cada plantão;

03 - O produto utilizado para a limpeza terminal da unidade devera ser fenol sinté-

tico. No caso da limpeza concorrente, usar álcool a 70%;

04 - A limpeza do carrinho de banho, carrinho de parada, carrinhos de medicação e

de curativo, devera ser feita uma vez por plantão pela enfermagem, com fenol

sintético;

05 - Os panos de limpeza utilizados na limpeza terminal ou concorrente, deverão

ser enxaguados quantas vezes forem necessárias na bacia utilizada para este

fim;

06 - Ao realizar a limpeza concorrente, limpar a unidade com água e sabão, caso

estiver suja de sangue ou secreção;

07 - Utilizar movimentos simples e amplos em um só sentido;

08 - Observar a seguência da limpeza (do mais limpo para o mais contaminado,

evitando sujar as áreas limpas);

09 - Evitar molhar o chão.

LIMPEZA TERMINAL

Material:

- Solução desinfetante (fenol),

- 01 par de luvas de procedimento,

112

- Panos de limpeza,

- Hamper e sanito (saco plástico),

- Bacia.

Técnica:


02 - Reunir o material;

03 - Colocar o material sobre a mesa de cabeceira;

04 - Calcar luvas;

05 - Desprender a roupa de cama e desprezá-la no hamper, evitando movimentos

bruscos;

06 - Recolher materiais e equipamentos (ambu, umidificador, aspirador, comadre,

papagaio) e encaminha-los ao expurgo;

07 - Afastar a cama da parede, deixando espaço suficiente para realização da

limpeza;

08 - Iniciar a limpeza do leito pela parte superior do colchão, da cabeceira para o

centro, inclusive as laterais do colchão, sempre do mais distante para o mais

próximo;

09 - Continuar a limpeza do colchão, do centro para os pés, inclusive as laterais do

colchão, sempre do mais distante para o mais próximo;

10 - Dobrar o colchão ao meio e limpar o estrado iniciando da cabeceira para o

centro. Elevar o estrado e limpar a parte inferior do mesmo, inclusive espaldar

e pés;

11 - Limpar a parte posterior do colchão, da cabeceira para o centro, retorna-lo em

cima do estrado;

12 - Dobrar o colchão para o lado contrario e limpar a outra metade do estrado, do

centro para os pés segundo a técnica, não se esquecendo da parte inferior do

estrado;

13 - Realizar a limpeza da parte posterior do colchão iniciando do centro para os

pés;

14 - Passar para o lado mais distante e limpar a lateral do leito, grade e pés do

leito;

15 - Passar para o lado mais próximo e limpar a lateral do leito, grade e pés do

113

leito;

16 - Limpar com a solução de fenol a mesa de cabeceira iniciando pela parte

interna da mesma;

17 - Limpar com a solução de fenol a parte externa da mesa de cabeceira;

18 - Limpar com pano embebido na solução de fenol o suporte de soro (retirando

fitas adesivas e esparadrapos que porventura estiverem colados);

19 - Retirar as luvas;

20 - Arrumar o leito conforme técnica descrita anteriormente;

21 - Encaminhar material utilizado ao expurgo;

22 - Montar o painel de gases;


Limpeza Concorrente:

Material:

- Álcool a 70%,

- Água e sabão se necessário,

- Panos de limpeza,

- Luvas de procedimento.

Técnica:



03 - Encaminhar ao quarto do paciente;


05 - Calcar luvas;

06 - Avaliar as condições de limpeza do leito do paciente;

07 - Embeber o pano de limpeza com álcool a 70%;

08 - Limpar as laterais do leito com pano sempre no sentido da cabeceira para os

pés e do lado mais distante para o mais próximo;

09 - Limpar a cabeceira e os pés do leito por ultimo;

10 - Trocar o pano embebido em álcool e limpar a mesa de cabeceira iniciando

pela parte interna e a seguir a parte externa;

11 - Deixar a mesa de cabeceira em ordem;

114

12 - Desprezar os panos de limpeza no hamper;



15 - Revisar o painel de gases se necessário;

ARRUMACAO DO LEITO

Definição:

- Cama aberta - quando esta ocupada por paciente,

- Cama fechada - quando o leito esta vago,

- Cama de operado - quando esta aguardando o retorno do paciente do centro

- cirúrgico.

NORMAS

01 - O leito dever ser trocado quantas vezes forem necessárias durante o plantão;

02 - O leito dever ser preparado de acordo com a sua finalidade;

03 - Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho;

04 - Utilizar lençóis limpos, secos e sem pregas;

05 - Caso os lençóis sejam reutilizados, não deixar migalhas, fios de cabelos;

06 - Observar o estado de conservação dos colchões e travesseiros;

07 - Não sacudir as roupas de cama;

08 - Não arrastar as roupas de cama no chão.

PREPARO DO LEITO SEM O PACIENTE (cama fechada)

Material:

- Luvas de procedimento,

- 02 Lençóis,

- 01 Travesseiro,

- 01 Fronha,

- 01 Forro,

- 01 Cobertor, se necessário,

115

- Hamper.

Técnica:



03 - Colocar o material no carrinho de banho ou mesa de cabeceira;

04 - Retirar a roupa de cama suja e coloca-los no hamper próximo do leito;


06 - Estender o lençol sobre o leito, amarrando as pontas do lençol na cabeceira e

nos pés;

07 - Estender o forro sobre o leito prendendo-o sob o lençol na parte mais próxima;

08 - Estender o viril e fazer uma meia dobra na cabeceira;

09 - Fazer o canto do viril nos pés da cama;

10 - Passar para o lado mais distante e proceder a arrumação do forro e virol;

11 - Colocar a fronha no travesseiro;

12 - Colocar o travesseiro na cama;



PREPARO DO LEITO COM O PACIENTE (Cama Aberta)

Material:

- 01 travesseiro,

- 02 lençóis,

- 01 cobertor (se necessário),

- 01 fronha,

- 01 lençol para fralda,

- 01 rolo para costas (se necessário),

- Camisola ou pijama,

- 01 forro.

Técnica:


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02 - Colocar a roupa na mesa de cabeceira;

03 - Explicar o que se vai fazer ao paciente;

04 - Colocar o hamper próximo a cama;

05 - Desprender a roupa do leito, do lado do paciente e depois vir e ir soltando do

outro lado;

06 - Colocar o travesseiro sem fronha na mesa de cabeceira;

07 - Colocar o paciente em decúbito dorsal protegido com o lençol de cima;

08 - Enrolar o forro e lençol de baixo separadamente, ate o meio da cama e sob o

corpo do paciente;

09 - Substituir o lençol de baixo, e o forro, pela roupa limpa;

10 - Virar o paciente para o lado pronto, nunca expondo-o;

11 - Passar para o lado oposto;

12 - Retirar a roupa usada, retirar as luvas, e esticar os lençóis limpos, prendendo-

os e fazendo os cantos;

13 - Colocar a fronha no travesseiro, acomodando o paciente;

Obs: - Se o paciente for totalmente dependente, a troca de cama dever ser feita por

duas pessoas.

PREPARO DO LEITO DE OPERADO

O leito do operado e igual ao leito fechado, mas com lençol dobrado em pregas,

na cabeceira do leito próximo ao lençol móvel. Esse leito terá as roupas soltas nos

pés, exceto o lençol de baixo. O lençol de cima, cobertor, e colcha deverão ser

dobrados na parte da cabeceira e dos pés, deixando-os enrolados lateralmente.

Apos deitar o paciente operado, cobri-lo e prender as pecas da cama que estavam

soltas fazendo os cantos.

117

Documents

3 - PROTOCOLO TÉC_OPERAC_ PARA ENFERMAGEM