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DIABETES MELLITUS
Diadema
2008
PREFEITURA MUNICIPAL DE DIADEMA
SECRETARIA DE SAÚDE
ESCOLA DE SAÚDE
2
Secretaria Municipal de Saúde Osvaldo Misso – Secretário de Saúde Douglas Schneider – Coordenado de Atenção Básica João Gustavo Negrão – Coordenador da Escola de Saúde
Enfermeiros Responsáveis Técnicos
Denise Pelegrin Dias
Jerry Renato Galvão
1ª Revisão – março de 2008
Equipe Responsável Colaboradores:
Escola de Saúde - Camila Brolezzi Padula Coordenação de Atenção Básica - Zilvani
Guimarães
Escola de Saúde - Larissa Desiderá Santo André Escola de Saúde – Mássimo Colombini Netto
Escola de Saúde - Ana Kelly Malaquias Escola de Saúde – Maria de Lourdes G. C.
Fukumoto
Escola de Saúde - Débora Cavazani Damico
3
ÍNDICE
I – INTRODUÇÃO
II - CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
1. Diabetes tipo 1
2. Diabetes tipo 2
3. Diabetes gestacional
4. Outros tipos de diabetes
III - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO
Quadro 1 - Valores de glicose plasmática para identificação de diabetes
mellitus e seus estágios pré-clínicos
IV - COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABESTES
1. Complicações microvasculares
1.1. Retinopatia diabética
1.2. Nefropatia Diabética
2. Complicações macrovasculares
3. Complicações neurológicas
3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
3.2. Neuropatias Autonômicas
4. Complicações vasculares e/ou complicações neurológicas
4.1. Pé Diabético
V - COMPLICAÇÕES METABÓLICAS AGUDAS
Quadro 2 – Sinais e sintomas
VI – ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Quadro 3 – Cálculo do escore de Framingham para homens e mulheres
Quadro 4 – Classificação do risco cardiovascular global individual dos
pacientes em função do escore de Framingham e da presença de lesões em
órgão-alvo
VII – TRATAMENTO
1. Objetivos
2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no diabetes tipo 2
4
Quadro 5 – Fármacos para o tratamento da hiperglicemia do diabetes
tipo 2
VIII - AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE D IABÉTICO
Quadro 6 – Avaliação laboratorial inicial do paciente diabético
IX - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
1. Introdução
2. Conservação e transporte de insulina
3. Monitorização da glicemia capilar
4. Técnica de aplicação de insulina
Figura 1 – Preparação da insulina
Figura 2 – Como aplicar a insulina
Figura 3 – Locais para aplicação da insulina
X - Atribuições e competências do enfermeiro
XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM
1. Primeira consulta de enfermagem
Quadro 7 – Roteiro para a primeira consulta de enfermagem
2. Consultas subseqüentes
Quadro 8 – Roteiro para as consultas subseqüentes de enfermagem
XII – ORIENTAÇÕES
1. Alimentação
1.1. Usando a Pirâmide de Alimentos
Figura 1 – Pirâmide de Alimentos
2. Atividade Física
3. Etilismo
4. Perda de Peso
5. Tabagismo
XIII – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PACIENTES DIABÉT ICOS NO
MUNICÍPIO DE DIADEMA
1. Fluxograma de atendimento do paciente não-diagnosticado na demanda
espontânea
5
2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnosticado na demanda
espontânea
3. Fluxograma de Avaliação de risco
4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para médicos)
5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabético
ANEXO 1
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
6
I - INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de sintomas específicos decorrente
da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente
seus efeitos. É caracterizada por aumento dos níveis de glicose no sangue.
Freqüentemente é acompanhada de aumento dos níveis de colesterol, aumento
dos níveis pressóricos e aterosclerose.
O DM é um importante problema de saúde, uma vez que é freqüente e está
associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e
sobrevida dos indivíduos, Além de envolver altos custos no tratamento de suas
complicações.
Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doença vascular
aterosclerótica, como infarto, doença arterial periférica e acidente vascular
cerebral (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2003). Entre as complicações crônicas
incluem alterações renais com maior risco de evolução para insuficiência renal,
alterações na retina com maior possibilidade de cegueira e/ou alterações em
nervos (neuropatia diabética), com risco de úlceras nos pés e amputações. Podem
ocorrer também alterações articulares (artropatia de Charcot) e disfunção sexual.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 2000, o número de
portadores em todo mundo era de 177 milhões e chegará a 350 milhões em 2025;
no Brasil são cerca de 6 milhões de portadores e esse número deverá chegar a 10
milhões em 2010.
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II - CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES
1. Diabetes tipo 1
Anteriormente conhecido como diabetes juvenil, corresponde de 5 a 10%
dos casos. Quase sempre causada por processos auto-imunes, apresenta pico de
incidência entre 10 e 14 anos. Ocorre destruição das células beta (relativa ou
absoluta), geralmente necessita de administração de insulina. Pode estar
associada a outras doenças auto-imunes, tais como: tireoidite de Hashimoto,
doença de Addison, Miastenia Gravis.
2. Diabetes tipo 2
Anteriormente conhecido como diabetes do adulto, compreende a cerca de
85 a 90% dos casos. Ocorre resistência (absoluta ou relativa) `a insulina e
deficiência relativa da secreção da insulina. O diagnóstico, na maioria dos casos, é
feito a partir dos 40 anos de idade, mas está aumentando a ocorrência em
crianças e adolescentes.
3. Diabetes gestacional
O DM gestacional decorre da diminuição da tolerância à glicose, de
magnitude variável, é diagnosticada na gestação, podendo ou não persistir após o
parto. É detectado no rastreamento pré-natal e considerado um estágio pré-clínico
do diabetes.
4. Outros tipos de diabetes
Existem outros tipos específicos de diabetes e menos freqüentes que
podem resultar de defeitos genéticos da função das células beta, da ação da
insulina, doenças do pâncreas exócrino, endocrinopatias, efeito colateral de
medicamentos, infecções e outras síndromes genéticas associadas ao diabetes.
8
III - IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DIABÉTICO
Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidpsia, polifagia e perda
involuntária de peso (os “4 Ps”). Entretanto, o diabetes é assintomático em
proporção significativa dos casos. O rastreamento deve ser seletivo, ou seja,
dirigido a pessoas de maior probabilidade, ou risco, de desenvolverem a doença.
Segundo o Ministério da Saúde (2006), os teste são indicados para indivíduos,
com os seguintes fatores de maior risco:
• Idade maior que 45 anos
• Sobrepeso (Índice de Massa Corporal – IMC – maior ou igual a 25
• Obesidade central (cintura abdominal medida na altura das cristas ilíacas
maior que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres)
• Antecedente familiar de diabetes
• Hipertensão arterial
• Colesterol HDL menor que 35 md/dL ou triglicérides maior que 150 mg/dL
• História de macrossomia ou diabetes gestacional
• Diagnóstico prévio de síndrome dos ovários policísticos
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida
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Quadro 1 - Valores de glicose plasmática para ident ificação de diabetes mellitus e seus
estágios pré-clínicos
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Classificação Glicemia Casual
(mg/dL)
Glicemia de jejum*
(mg/dL)
Glicemia 2h
após TTG 75g
Normal < 100 < 100 < 140
Tolerância à
glicose
diminuída
- 100 -125 140 -199
Diabetes
Mellitus
≥ 200 (realizada a
qualquer hora do dia,
independente do
horário das refeições)
2 medidas com valores
≥ 126 com sintomas**
ou uma medida ≥ 200
≥ 200 (confirmar
com nova
glicemia de jejum)
* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo oito horas.
** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada
de peso.
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IV - COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABESTES
Complicações crônicas podem ser alterações vasculares e/ou neurológicas.
As alterações vasculares são classificadas em microvasculares e
macrovasculares.
1. Complicações microvasculares
1.1. Retinopatia diabética
A Retinopatia Diabética é uma das principais causas de cegueira adquirida.
Nas fases inciais, a retinopatia é assintomática, não sendo possível detectá-la por
intermédio do exame físico sem o instrumento adequado.
Após 20 anos do diagnóstico, quase todos os indivíduos com diabetes tipo I
e mais do que 60% daqueles com diabetes tipo 2 apresentam retinopatia. Dos
indivíduos com diabetes tipo II, 4% apresentam retinopatia no momento do
diagnóstico. (Canani et al, 2006).
Algumas doenças sistêmicas podem influenciar o início e a severidade da
retinopatia diabética. A hipertensão mal controlada por vários anos geralmente
está associada a um risco aumentado de progressão para edema macular
diabético e retinopatia diabética.
A retinopatia pode ser graduada em retinopatia não-proliferativa leve,
moderada ou grave e retinopatia proliferativa. Essa graduação é dependente de
achados de exame, assim alterações como microaneurismas, hemorragias intra-
retinianas, aumento da permeabilidade vascular, exsudatos, manchas
algodonosas, neovasos, proliferação fibrovascular, tração retiniana, roturas e
descolamento de retina são achados que influenciam na classificação (Canani et
al, 2006).
1.2. Nefropatia Diabética
Nefropatia Diabética é uma complicação do diabetes, a qual pode levar à
morte prematura e insuficiência renal. Apesar dos avanços tecnológicos com
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maior número de recursos e fármacos para melhor controle metabólico e
pressórico, a incidência de insuficiência renal vem aumentando nas últimas
décadas, de forma independente do aumento do diabetes ou da maior sobrevida
dos pacientes. Os custos sociais e econômicos decorrentes da insuficiência renal
terminal são elevadíssimos, exigindo transplante ou diálise, muitas vezes em
adultos jovens (Canani et al, 2006).
A associação de hiperglicemia e hipertensão é o achado clínico de maior
importância para o desenvolvimento de nefropatia diabética (Locatelli et al., 2003).
Após 15 anos da doença, um em cada três indivíduos com diabetes tipo 1 e um
em cada cinco com diabetes tipo 2 apresentam nefropatia diabética.
Tradicionalmente, inicia-se por um estágio de nefropatia incipiente,
caracterizado por aumento da excreção urinária de albumina chamada de
microalbuminúria (excreção de albumina na urina entre 20 a 200 mcg/min ou 30 a
300 mg/24 horas), em geral após cinco anos da doença. Esse estágio está
associado a um aumento da mortalidade, principalmente por causas cardíacas.
No DM do tipo 2 a microalbuminúria pode estar presente no momento do
diagnóstico, sugerindo a presença do diabetes há vários anos antes do
diagnóstico. Pacientes propensos a desenvolver insuficiência renal terminal
progridem para um estágio de proteinúria clínica (excreção de albumina > 200
mcg/min ou 300 mg/24 horas), geralmente acompanhada de hipertensão.
Em cinco a dez anos existe possibilidade de surgir a síndrome nefrótica,
com queda progressiva da função renal e instalação de um quadro de insuficiência
renal terminal. Nesse estágio, a sobrevida do paciente depende de diálise ou
transplante renal (Canani et al., 2006).
O período médio para o aparecimento de proteinúria em pacientes
diabéticos é de 17 anos, e da insuficiência renal, ocorre após cerca de 23 anos.
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2. Complicações macrovasculares
Das complicações macrovasculares, representadas pelas Doenças
Vasculares Ateroscleróticas: a Doença Coronariana, os Acidentes Vasculares
Cerebrais e a Insuficiência Vascular Periférica.
Ambos os tipos 1 e 2 de diabetes estão associados com doença
macrovascular acelerada, contabilizando-se em torno de 65 a 75% das mortes em
indivíduos diabéticos e muitas das incapacitações e custos de tratamento.
DM é um fator de risco independente para enfermidade cardiovascular tanto
em homens quanto em mulheres. Muitos pacientes com diabetes tipo 2 têm a
síndrome de resistência à insulina, que envolve um agrupamento de fatores de
risco cardiovascular.
Em adição, diabetes está associado com coagulopatia e disfunção
endotelial compondo os efeitos da hiperglicemia na promoção da aterogênese.
Notavelmente a incidência de doença macrovascular aumenta mesmo antes que
níveis de glicemia alcancem limites diagnósticos para diabetes (Clark e Perry,
1999). Aproximadamente 25% dos pacientes recém diagnosticados como
diabéticos tipo 2 têm doença cardiovascular evidente.
O risco de doença cardiovascular (DCV) está aumentado de duas a quatro
vezes, comparado a pacientes não-diabéticos. O risco de mortalidade por DCV em
diabéticos, é de duas a dez vezes maior em relação aos não-diabéticos.
A DCV é a principal causa de mortalidade entre pacientes com diabetes,
sendo responsável por até 50% das mortes (Geloneze et al, 2006).
Estudos epidemiológicos observacionais têm mostrado que a hiperglicemia
pós-prandial é um fator de risco independente para a DCV. Outras observações
também têm levado a acreditar que a hiperlipemia pós-prandial é uma situação
aterogênica comum aos pacientes com diabetes tipo 2 (Geloneze et al, 2006).
Alguns autores apontam para a presença de resistência a insulina,
obesidade abdominal e dislipidemia pós-prandial como fatores inter-relacionados
para o risco de doença coronariana, nomeando essa condição de “tríade mortal”
(Geloneze et al, 2006).
13
Modificação de hábitos incluem redução do peso, atividade física regular e
cessação do tabagismo.
3. Complicações neurológicas
Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou
por métodos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de
neuropatia. O acometimento patológico do sistema nervoso no DM é geralmente
amplo e, muitas vezes, grave.
A prevalência da neuropatia diabética atinge níveis elevados com a
evolução temporal da doença, chegando geralmente a freqüências de 50% de
lesão neuropática em diferentes grupos de pacientes analisados em nosso meio e
no exterior. Entretanto essa prevalência pode aumentar significativamente,
chegando a valores próximos a 100% de acometimento, quando se utilizam
métodos diagnósticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiológicos (SBD,
2006).
O distúrbio neurológico pode ser detectado precocemente na evolução do
DM do tipo 2, muitas vezes desde o momento do diagnóstico, enquanto nos
pacientes diabéticos do tipo 1 geralmente aparece cinco ou mais anos após o
diagnóstico.
Não existem evidências de que seu diagnóstico precoce possibilite
intervenções que mudem o curso clínico, porém a identificação da neuropatia
acometendo os membros inferiores identifica indivíduos em risco de desenvolver
lesões e, conseqüentemente, amputações em membros inferiores (Canani et al.,
2006).
São duas as formas clínicas das neuropatias diabéticas, as Neuropatias
Sensitivo-Motoras e as Neuropatias Autonômicas.
14
3.1. Neuropatias Sensitivo-Motoras
Das neuropatias sensitivo-motoras a Polineuropatia Sensitivo-Motora
Simétrica Distal é a mais comum, apresenta-se em três estágios: inicial,
sintomático e grave.
O período sintomático é caracterizado por perda da sensibilidade,
dormência e, muitas vezes, parestesias e/ou dor. O estágio grave apresenta
envolvimento motor com sintomas de limitação e com potencial para ulceração
nos membros inferiores (Canani et al., 2006).
As pequenas fibras desmielinizadas podem inicialmente ser afetadas com a
perda da habilidade de sentir estímulo doloroso, perda da sensação térmica e dor
neuropática (Poncelet, 2003).
A incidência da polineuropatia diabética em pacientes com diabetes alcança
de 10 a 50%. Aproximadamente 10% dos pacientes têm neuropatia no momento
em que o diabetes é diagnosticado e mais da metade dos adultos com diabetes
têm neuropatia após 25 anos.
A incidência é semelhante, indiferente do tipo de diabetes. A severidade da
neuropatia está relacionada com a duração da doença, idade, controle metabólico,
presença de hipertensão e hiperlipidemia. Sua patogenesia não é completamente
entendida, porém é de geral concordância de que a principal causa é o excesso
de glicose. (Poncelet, 2003).
3.2. Neuropatias Autonômicas
Das neuropatias autonômicas a Neuropatia Autonômica Cardiovascular é
caracterizada pela resposta anormal da freqüência cardíaca a diferentes estímulos
(respiração profunda, levantar do decúbito, manobra de Valsalva).
A Hipotensão Postural também é uma neuropatia autonômica, muito
comum e pode ser suspeitada quando o paciente se queixa de náuseas, astenia,
tonturas, alterações visuais e até desmaios ao se levantar. Outras neuropatias
autonômicas encontradas são Gastrintestinal, Urogenital, Neuropatia Sudomotora,
Neuropatia Pupilar e Perda ou Deficiência na Percepção da Hipoglicemia (Canani
et al., 2006).
15
4. Complicações vasculares e/ou complicações neurol ógicas
4.1. Pé Diabético
O pé diabético representa uma das mais mutilantes complicações crônicas
do DM diante do impacto social e econômico observado em todo o mundo. Os
mecanismos de afecção dos membros inferiores, quais sejam neuropatia
diabética, doença arterial periférica, ulceração ou amputação, afetam a população
diabética duas vezes mais que a não-diabética, atingindo 30% naqueles com mais
de 40 anos de idade.
Estima-se que 15% dos indivíduos com DM desenvolverão uma lesão no pé
ao longo da vida; no entanto, baseando-se na incidência anual populacional, que
varia de 1% a 4,1%, e de prevalência, entre 4% e 10%, essa incidência atinge
25% (SBD, 2006).
O fator mais importante, inquestionavelmente, para o surgimento de úlceras
em membros inferiores é a ocorrência de neuropatia diabética que afeta 50% das
pessoas com DM com mais de 60 anos.
O aumento da pressão plantar relaciona-se à limitação da mobilidade
articular (tornozelo, articulação subtalar e metatarsofalangianas) e às
deformidades (proeminências, dedos em garra, dedos em martelo).
Traumas constituem outro fator importante, muitas vezes associados ao uso
de calçados inadequados, quedas, micoses e cortes de unhas errados.
A Doença Arterial Periférica acomete duas vezes mais pacientes diabéticos
do que não-diabéticos, é mais freqüente no segmento femoropoplíteo e pequenos
vasos distais abaixo do joelho (tibiais e pediosos). Distúrbios intrínsecos para
cicatrização (função do colágeno e metaloproteinases) e imunológicos (deficiente
defesa pelos polimorfonucleares) estão envolvidos no processo de ulceração
(SBD, 2006).
As úlceras constituem a mais comum das complicações diabéticas: afetam
68/mil pessoas/ano nos Estados Unidos da América (EUA), precedem 85% das
amputações e tornam-se infectadas em 50% dos casos. Grande parte das úlceras
16
com infecção é tratada em nível ambulatorial, mas o binômio úlcera/infecção
constitui a causa mais comum de internações prolongadas, concorrendo para 25%
das admissões hospitalares nos EUA (SBD, 2006). David et al (1998)
descreveram os fatores de risco para amputação de extremidade inferior em pé
diabético:
• Ausência de sensação protetora secundária a neuropatia periférica;
• Insuficiência arterial;
• Deformidade de pé e formação de calo resultando em áreas focais de alta
pressão;
• Neuropatia autonômica ocasionando decréscimo de transpiração e secura
da pele, com fissuras;
• Mobilidade articular limitada;
• Obesidade;
• Visão prejudicada;
• Pobre controle glicêmico, levando ao prejuízo da cicatrização de ferida;
• Calçado inadequado que ocasione ruptura da pele ou a proteja
insatisfatoriamente, por alta pressão ou forças cortantes;
• História de úlcera em pé ou amputação prévia de extremidade inferior.
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V - COMPLICAÇÕES METABÓLICAS AGUDAS
Em diabéticos existem três tipos de complicações metabólicas principais:
Quadro 2 – Sinais e sintomas
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
1. Cetoacidose diabética
Cetonúria
Respiração de Kussmaul
Hipotensão ortostática
Letargia
Ocorrência de náuseas e vômitos
Dores abdominais
2. Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não cetônic a
Hipotensão
Alteração do Sistema Sensorial (equilíbrio, marcha, nível de consciência e
percepção, etc)
Convulsões
Turgor cutâneo diminuído
3. Hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl)
Sintomas neuroglicopênicos: fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão,
coma e convulsão
Manifestações de liberação do sistema nervoso simpático: sudorese, taquicardia,
apreensão e tremor
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VI – ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Segundo o Ministério da Saúde, a classificação de risco de cada indivíduo
deve ser avaliada pelo cálculo do escore de Framingham. Os indivíduos são
classificados em três níveis de risco de desenvolvimento de eventos
cardiovasculares maiores em 10 anos: morte por causa cardiovascular, infarto do
miocárdio e acidente vascular cerebral.
São atribuídos pontos para idade, pressão arterial sistólica (PAS) e
diastólica (PAD), colesterol total (CT), fumo (qualquer consumo de cigarro no
último mês) e presença ou não de Diabetes Mellitus (DM) segundo uma
estratificação pré-estabelecida.
Quadro 3 – Cálculo do escore de Framingham para hom ens e mulheres
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Passo 1:
Idade Homens Mulheres
30-34 -1 -9
35-39 0 -4
40-44 1 0
45-49 2 3
50-54 3 6
55-59 4 7
60-64 5 8
65-69 6 8
70-74 7 8
Passo 2:
CT Homens Mulheres
<160 -3 -2
160-199 0 0
200-239 1 1
240-279 2 1
≥280 3 3
Passo 3:
HDL-C Homens Mulheres
<35 2 5
35-44 1 2
45-49 0 1
50-59 0 0
≥60 -1 -3
Passo 4:
PAS PAD Homens Mulheres
<120 <80 0 -3
120-129 80-84 0 0
130-139 85-89 1 0
140-159 90-99 2 2
≥160 ≥110 3 3
* Quando os valores da PAS e PAD forem
discordantes, usar o mais alto.
19
Passos 5 e 6:
Fumo Homens Mulheres
Sim 2 2
Não 0 0
Passo 7: somar os pontos
Passo 8:
Homens
Pontos
Homens
Risco
(%)
Mulheres
Pontos
Mulheres
Risco
(%)
<-1 2 <-2 1
0 3 -1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
>14 53 13 15
14 18
15 20
16 24
>17 27
20
Quadro 4 – Classificação do risco cardiovascular gl obal individual dos pacientes em
função do escore de Framingham e da presença de les ões em órgão-alvo
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
BAIXO RISCO Risco pelo escore de
Framingham <10% em 10 anos
RISCO MODERADO Risco pelo escore de
Framingham 10% a 20% em 10 anos
ALTO RISCO Risco pelo escore de
Framingham <20% em 10 anos
21
VII - TRATAMENTO
1. Objetivos
São três os objetivos da terapêutica do diabetes: controlar sintomas
agudos, prevenir as complicações e promover a qualidade de vida dos
pacientes.
As estratégias que utilizadas atualmente para alcançar esses objetivos
são o controle dos níveis glicêmicos, o controle dos doenças associadas, o
diagnóstico precoce dos diabéticos (ou de preferência dos pré-diabéticos),
assim como o tratamento e reabilitação das complicações da doença (Schmidt,
1996).
O controle metabólico do diabetes visa primariamente o controle
glicêmico; no entanto, a síndrome metabólica que muitas vezes apresenta-se
em associação requer um manejo integrado das várias alterações:
hiperglicemia, dislipidemia, hipertensão, obesidade e obesidade central
(Schmidt, 1996).
O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos de vida
saudáveis, a manterem (ou buscarem alcançar) o peso ideal, manterem ou
iniciarem prática regular de exercícios físicos, suspenderem o tabagismo e
reduzirem o consumo de bebidas alcoólicas (Sociedade Brasileira de Diabetes,
2003).
2. Tratamento medicamentoso da hiperglicemia no dia betes tipo 2
Sendo o diabetes uma doença evolutiva, quase todos os pacientes irão
requer tratamento farmacológico, muitos deles com insulina, uma vez que as
células beta do pâncreas tendem a progredir para um estado de falência parcial
ou total ao longo dos anos.
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Quadro 5 – Fármacos para o tratamento da hiperglice mia do diabetes tipo 2 Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Medicamento Posologia
(dose diária
habitual)
Efeitos Colaterais Observações
Glibenclamida
5 mg
(Daonil)
2,5 a 5
mg/dia
(dose
máxima =
20 mg)
Risco de hipoglicemia grave
(sobretudo idosos)
Cefaléia, tonturas, fraqueza,
zumbido
Náuseas, vômitos, dor
epigástrica ou abdominal,
anorexia
Constipação, gosto metálico
Hepatite, colestase e aumento
de transaminases
Erupção cutânea, prurido,
fotossensibilização, urticária,
alergia
Eritema nodoso, Stevens-
Johson
Anemia, plaquetopenia,
leucopenia, agranulocitose,
vasculite
Hiponatrenia
Contra-
indicado diante
acidose grave,
ceto-acidose,
coma
diabético,
disfunção renal
e hepática
Metformina
850 mg
(Glucoformim)
1500 a 2000
mg/dia
(dose
máxima =
2550 mg)
Contra-
indicada no
diabetes tipo 1,
na história
previa de
acidose lática
e na
insuficiência
renal
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VIII - AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL DO PACIENTE
DIABÉTICO
Quadro 6 – Avaliação laboratorial inicial do pacien te diabético
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
EXAME VALOR DE REFERÊNCIA PERIODICIDADE
Glicemia de Jejum De 70 a 100 mg/dL Trimestral
Hemoglobina Glicada
(A1C)
< 7% A cada 3 meses até alcançar
controle; depois, a cada 6
meses
Colesterol Total (CT),
LDL e HDL
CT até 200 mg/dL; LDL até
100 mg/dL*;
HDL > 40 mg/dL*
Anual
Triglicérides (TGC) TGC até 200 mg/dL Anual
Creatinina (1)
Mulheres até 1,3 mEq/dL
Homens até 1,5 mEq/dL
Anual
Urina I Verificar infecção urinária
(leucócitos > 10.000/ml),
proteinúria (o esperado é
zero), corpos cetônicos (o
esperado negativo) e
sedimentos (cristais
anormais: fosfato amoníaco
magnesiano, cistina, tirosina
e leucina)
Anual
Microalbuminúria
(diabetes tipo 2)
>30mg/24h Anual
24
EXAME VALOR DE REFERÊNCIA PERIODICIDADE
TSH (diabetes tipo 1) 0,4 a 5,0 mU/l Anual
Eletrocardiograma
(ECG), em adultos
Verificar presença de
sobrecarga do ventrículo
esquerdo (QRS > 35 mm na
derivação V6)
Anual
(1) Equação de Cockcroft-Gault (para estimar a depuraçã o de creatinina):
Ccr ml/in = (140-idade)*peso*(0,85, se mulher)
72*Cr sérica (mg/dl)
25
IX - PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
1. Introdução
Os pacientes diabéticos da rede de saúde AQUI VAI UMA EXPLICAÇÃO
SOBRE O PROGRAMA MUNICIPAL
2. Conservação e transporte de insulina
A insulina é um hormônio que deve ser conservado de maneira
adequada, para que sejam garantidas as suas propriedades farmacológicas.
Estejam atentos, portanto, às seguintes orientações:
• Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperatura
abaixo de 2°);
• Evitar expor os frascos à luz do sol, pois a insulina pode sofrer
degradação;
• Evitar deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas
do carro, perto do fogão, etc.;
• As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, ma porta ou
parte inferior;
• A insulina que está em uso poderá ser mantida em temperatura
ambiente (15°C a 30°C), por até um mês. Nesse caso, deixar o frasco no
lugar mais fresco da casa, como, por exemplo, perto do filtro de água.
• Não usar a insulina se notar mudança de cor e presença de grânulos;
• Em caso de viagem, colocar os frascos de insulina em bolsa térmica
ou caixa de isopor. Não precisa colocar gelo. Caso não tenha bolsa
térmica ou isoppor, leve o frasco em bolsa comum, junto a você, onde
não receba a luz do sol diretamente.
3. Monitorização da glicemia capilar
Pode ser realizada no âmbito ambulatorial ou em casa, pelo próprio
paciente ou cuidador, respeitando a seguinte técnica:
26
• Preparar o material: algodão com álcool 70%, tira reagente, lanceta e
aparelho;
• Lavar as mãos com água e sabão e secá-las adequadamente;
• Retirar uma fita reagente do recipiente e fechá-lo imediatamente após,
pois os reagentes das fitas deterioram rapidamente em contato com o
ar;
• Lancetar a extremidade lateral do dedo e mantê-lo abaixo do nível do
coração, com a área lancetada voltada para o chão, para facilitar a
formação da gota. Se a saída de sangue for insuficiente, ordenhar o
dedo a partir da base;
• Assim que houver a formação de uma gota suficiente, encostar a fita
reagente na gota até ocorrer absorção por capilaridade;
• Introduzir a fita no aparelho para leitura a aguardar o resultado;
• Registrar os resultados.
4. Técnica de aplicação de insulina
A aplicação de insulina pode ser realizada pelo profissional de saúde,
familiar ou pelo próprio paciente. É importante seguir atentamente cada etapa
para que erros sejam evitados.
A técnica empregada é a mesma para qualquer pessoa que vá realizar
este procedimento.
a) Material necessário:
• Seringa e agulhas estéreis;
• Insulina;
• Álcool 70%;
• Chumaço de algodão.
b) Reutilização de seringas descartáveis:
De acordo com a recomendação dos fabricantes, as seringas/agulhas
descartáveis para aplicação de insulina não devem ser reutilizadas.
27
Na prática, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto
considera como segura a reutilização limitada do conjunto seringa/agulha,
desde que respeitadas as orientações sobre armazenamento em geladeira ou
em lugar adequado, com a devida proteção da agulha por sua capa protetora
plástica. A higiene das mãos é fundamental para proporcionar a necessária
segurança quanto à reutilização do conjunto seringa/agulha. Com base nessas
considerações, consideramos adequada a sua reutilização por até 8
aplicações, sempre pela mesma pessoa.
Optando-se pela reutilização, a seringa deve ser retampada e guardada,
em temperatura ambiente ou sob refrigeração (na gaveta ou porta da
geladeira). Para a reutilização, devem ainda ser considerados os seguintes
aspectos:
• Ausência de ferida aberta nas mãos e de infecções de pele no local de
aplicação;
• O diabético deve ter destreza manual, ausência de tremores e boa
acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança.
A limpeza da agulha não deve ser feita com álcool, porque é capaz de
remover o silicone que a reveste, tornando a aplicação mais dolorosa. As
seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba,
curva ou entra em contato com alguma superfície diferente da pele e logo que
a aplicação se torne muito mais dolorosa.
28
Figura 1 – Preparação da insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Injetar o ar de dentro da seringa
no frasco. Isto permite que a
insulina seja facilmente retirada
do frasco.
Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o êmbolo lentamente, para aspirar a insulina para dentro da seringa.
Verificar se existem bolhas de ar. Para tirá-
las, bater com o dedo na parte da seringa onde elas estão ou injetar a
insulina de volta para o frasco. Em seguida,
retirar a dose de insulina que você vai usar.
SERINGA DE 1 cc CADA SUBDIVISÃO = 2 UNIDADES
Protetor de agulha
Êmbolo
SERINGA DE 0,5 cc CADA SUBDIVISÃO = 1 UNIDADE
Protetor de agulha
Cânula
Corpo da seringa
Protetor de êmbolo
Lavar bem as mãos com água e sabão
Limpar a tampa do frasco usando algodão com álcool.
Rolar o frasco entre as mãos para
misturar a insulina. Não agitar o frasco.
Retirar o protetor e evitar
encostar os dedos na
agulha para que não ocorra contaminação.
Puxar o êmbolo até a marca da quantidade de insulina que você usa.
29
Figura 2 – Como aplicar a insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele usando algodão com álcool e deixar secar. Manter uma distância de mais ou menos 2 cm do local onde você tomou a injeção anterior, se a área do corpo for a mesma.
Ao iniciar a aplicação da insulina, se for encontrada a presença de sangue na seringa, seguir as seguintes orientações: a) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicação; b) Sangue em grande quantidade: parar a aplicação. Jogue fora a seringa com a insulina e prepare outra dose.
Fazer uma prega na pele onde você vai aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lápis. Introduzir a agulha na pele, num ângulo de 90°, soltar a prega cutânea. Obs.: em pessoas muito magras ou crianças menores, a injeção poderá ser feita num ângulo de 45° para evitar que seja plicada no músculo.
Injetar insulina, empurrando o êmbolo até o final. Retirar a seringa e fazer uma leve pressão no local, usando o algodão com álcool.
30
Figura 3 – Locais para aplicação da insulina
Fonte: Ministério da Saúde (2006)
LOCAIS PARA APLICAÇÃ O DA INSULINA (Embaixo da pele, ou seja, no tecido subcutâneo)
BRAÇOS
(parte externa e superior)
COXAS (parte anterior e lateral)
REGIÃO ABDOMINAL
REGIÃO GLÚTEA
Você deve fazer o rodízio na aplicação diária de in sulina para evitar complicações tais como hipertrofia ou atrofi a do local.
Evite aplicar a insulina perto das juntas, na área da virilha, no
umbigo e na linha média do abdome.
31
X – ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO
1. Desenvolver atividades educativas, por meio de ações individuais
e/ou coletivas com os diabéticos, bem como todas as pessoas da comunidade;
2. Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
3. Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para
diabetes tipo 2, identificadas pelos agentes comunitários, definindo claramente
a presença do risco e encaminhando ao médico da unidade para rastreamento
com glicemia de jejum quando necessário;
4. Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco,
estratificando risco cardiovascular, orientando mudanças no estilo de vida e
tratamento não-medicamentoso, verificando adesão e possíveis intercorrências
ao tratamento e encaminhando o indivíduo ao médico quando necessário;
5. Estabelecer, junto à equipe, estratégias que possam favorecer a
adesão (grupo de pacientes diabéticos);
6. Programar junto à equipe estratégias para a educação do paciente;
7. Solicitar, durante consulta de enfermagem, os exames de rotina
definidos por este protocolo;
8. Orientar pacientes sobre auto-monitorização (glicemia capilar) e
técnica de aplicação de insulina;
9. Repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
10. Encaminhar os pacientes portadores de DM, seguindo a
periodicidade descrita neste protocolo, de acordo com a especificidade de cada
caso (com maior freqüência para indivíduos não aderentes, de difícil controle,
portadores de lesões de órgãos-alvo ou com co-morbidades) para consultas
com o médico da equipe;
11. Acrescentar na consulta de enfermagem, o exame dos membros
inferiores para identificação do pé em risco, realizar também cuidados
específicos nos pés acometidos e nos pés em risco;
12. Prosseguir, se acordo com o plano individualizado de cuidado
estabelecido junto ao portador de diabetes, os objetivos e metas do tratamento
(estilo de vida saudável, níveis pressóricos, hemoglobina glicada e peso);
32
13. Organizar junto ao médico, e com participação de toda equipe de
saúde, a distribuição das tarefas necessárias para o cuidado integral dos
pacientes portadores de DM;
14. Usar os dados do cadastro e das consultas de revisão dos pacientes
para avaliar a qualidade do cuidado prestado em sua unidade e para planejar
ou reformular as ações de saúde.
33
XI - CONSULTA DE ENFERMAGEM
1. Primeira consulta de enfermagem:
Quadro 7 – Roteiro para a primeira consulta de enfe rmagem
Fonte: Ministério da Saúde
Histórico de Enfermagem
Entrevista
Identificação: sexo, idade, raça, condição socioeconômica, profissão
Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão,
ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de
escolaridade
Antecedentes pessoais e familiares (pai e mãe) de DM e complicações
cardiovasculares (IAM, AVC)
Histórico gestacional para as mulheres: macrossomia, DM gestacional
Conhecimento do cliente em relação ao Diabetes
História atual e pregressa da doença: início e evolução dos sintomas, estado
atual, tempo de diagnóstico, tratamentos anteriores e atual, adesão e reações
adversas
Exames laboratoriais anteriores
Hábitos alimentares, estado nutricional e evolução ponderal
Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, drogadição, atividade física, crenças
Infecções de pés, pele, dentária, geniturinário (prévias e atuais)
Úlceras de extremidades, parestesias e distúrbios visuais
Os pacientes com Diabetes tipo 1 deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de cetoacidose diabética (cetonúria, respiração de Kussmaul,
hipotensão ortostática, letargia, presença de náuseas e vômitos, queixas de
dores abdominais)
Os pacientes com diabetes tipo 2, deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não cetônica (SHHNC),
como hipotensão, sistema sensorial alterado, convulsões, turgor cutâneo
diminuído
34
Exame físico
Dados antropométricos: peso, altura, IMC (< 25 Kg/m2), relação cintura/quadril
(< 0,9 em homens e < 0,85 em mulheres)
Palpação da tireóide
Exame da cavidade oral: gengivite, problemas odontológicos, candidíase
Pulsos periféricos (femoral, poplíteo e pedioso)
Edema
Exame neurológico: reflexos, sensibilidade térmica, tátil, vibratória e dolorosa
Aferição da PA
Exame dos pés
O exame dos pés que inclui a palpação dos pulsos tibial posterior e
pedioso (pode estar ausente em 10% dos indivíduos normais) e medida da
sensibilidade. Em cada consulta deverá ser realizada inspeção dos pés para
avaliar: aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas), deformidades dos
dedos e do arco plantar, áreas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas,
úlceras e intertrigo micótico.
A detecção de diminuição sensibilidade ao monofilamento em mais de 4
pontos testados ou diminuição sensibilidade vibratória define o paciente em
risco para úlceras. Estes pacientes devem receber material informativo de
educação e serem avaliados a intervalos de 3 meses.
A origem do pé diabético pode ser neuropática ou isquêmica.
Para definir a origem do pé diabético sugerimos a seguinte classificação:
35
Pé neuropático Pé esquêmico
Quente Frio
Rosado Pálido à elevação
Pele seca e fissurada Cianótico ao declive
Deformações Pele fina e brilhante
Insensível a dor Sensação dolorosa
Pulsos amplos Pulsos diminuídos ou ausentes
Veias ingurgitadas Aumento do tempo de enchimento
capilar
Edemaciado Sem edema
Úlceras redondas com anel
querostático purulento, não dolorosas
do primeiro ao quinto metacarpo e
calcâneo posterior
Úlceras látero-digitais, sem anel
querostático e dolorosas
Segundo o consenso internacional de diabetes são fatores de risco
para o pé diabético: úlcera ou amputação prévias, complicações tardias da
diabetes, diminuição da acuidade visual, desconhecimento dos riscos da
doença, condições socioeconômicas deficientes, depressão, pele seca do pé,
presença de calosidades, gretas ou onicomicose, presença de edema,
deformidade dos dedos ou rigidez articular, neuropatia, doença arterial
periférica, uso inadequado de meias e calçado.
Conduta de Enfermagem
Fornecer informações sobre a doença e prevenção das complicações
Estimular adesão ao tratamento, orientando o uso correto das medicações
prescritas e os possíveis efeitos adversos das mesmas
Fornecer orientações dietéticas
Estimular mudanças nos hábitos de vida
Estabelecer objetivos e metas em conjunto com o cliente
Fornecer orientações e estimular a auto-monitorização da glicemia e aplicação
de insulina
Estimular o auto-cuidado, considerando os fatores físicos e sociais que possam
comprometer a capacidade do paciente de realizá-lo, como déficit visual, déficit
36
de coordenação motora (que poderá ser observado durante o manuseio da
seringa ou lanceta), déficits neurológicos, analfabetismo ou baixa escolaridade,
recursos financeiros limitados, presença ou ausência de apoio familiar,
programação de rotina diária
Orientações de cuidados com os pés:
• Realizar observação diária dos pés incluindo as áreas entre os dedos. Se
necessário pedir auxílio de um cuidador ou familiar para fazê-lo, ou utilizar um
espelho .
• Lavar cuidadosamente os pés atentando para :
Temperatura da água (< 37º C)
Após o banho secar cuidadosamente os pés especialmente entre os dedos.
• Não expor os pés a temperaturas extremas (muito frio ou muito calor).
• Não utilizar calçados sem meias.
• Usar meias de lão ao algodão, que tenham preferencialmente a costura para
fora ou que não tenha costuras. Use meias de cor clara para identificar
facilmente qualquer tipo de secreção que possa aparecer.
• Trocar as meias diariamente.
• Não caminhar descalço
• O calçado do diabético deverá apresentar as seguintes características:
Ter um centímetro de folga além dos dedos;
solado não deverá ter mais de dois centímetros de altura e deverá ser
preferencialmente de borracha (tênis);
A região do calcâneo deverá estar firme ao pé;
O dorso do calçado deverá ser alto, apertado e ajustável (com cadarços ou
velcro);
Possuir palmilha removível passível de substituição;
A troca do modelo de sapatos deverá ser feita de maneira gradual;
Ser constituído de material que absorva umidade, permitindo a
transpiração.
• Inspecionar diariamente o interior dos sapatos antes de calça-los.
• Não cortar as unhas rentes a pele evitando lesões.
• Não cortar os calos e não utilizar produtos químicos para retirar calosidades.
37
• Realizar acompanhamento junto ao podológo ou profissional da saúde,
principalmente para tratamentos de calosidades.
• Aplicar cremes hidratantes para diminuir o ressecamento da pele, porém
não utiliza-lo entre os dedos.
Solicitar os exames preconizados neste protocolo para avaliação inicial do
paciente portador de Diabetes
Medicação:
A indicação de medicamentos hipoglicemiantes deverá ser a critério médico,
sendo de competência do enfermeiro, a transcrição dos medicamentos nos
seguintes casos:
1. Perda de receita médica dentro do prazo de validade registrado em
prontuário, de clientes com controle glicêmico adequado;
2. Receitas com prazo de validade vencido, desde que o cliente esteja com
consulta médica agendada para uma data próxima (sugerimos fornecer a
quantidade de comprimidos até a data da consulta).
OBS.: 1. Somente poderão ser transcritos os medicam entos que constam
da REMUME:
- Metformina 850mg;
- Glibenclamida 5mg;
- Insulina Humana NPH e Regular.
2. A transcrição deve ser registrada no prontuário do paciente.
3. Para os pacientes com níveis glicêmicos controla dos, a enfermeira
poderá validar a prescrição médica para os próximos 6 meses.
38
2. Consultas subseqüentes:
Quadro 8 – Roteiro para as consultas subseqüentes d e enfermagem Fonte: Ministério da Saúde (2006)
Histórico de Enfermagem
Entrevista
Complementar o histórico de enfermagem se houver necessidade
Registrar o medicamento em uso (tipo, dosagem, quantidade e horários) e
checar o uso correto conforme prescrição médica
Checar curva glicêmica (ambulatorial ou auto-monitorização) e exames
complementares
Verificar técnica correta de auto-monitorização da glicemia capilar e aplicação
de insulina e orientar quando necessário
Verificar se o paciente mantém dieta prescrita e hábitos adequados
Checar e estimular a execução de atividades físicas
Queixas atuais
Os pacientes com Diabetes tipo 1 deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de cetoacidose diabética (cetonúria, respiração de Kussmaul,
hipotensão ortostática, letargia, presença de náuseas e vômitos, queixas de
dores abdominais)
Os pacientes com diabetes tipo 2, deverão ser investigados quanto a sinais e
sintomas de Síndrome Hiperglicêmica Hiperosmolar Não cetônica (SHHNC),
como hipotensão, sistema sensorial alterado, convulsões, turgor cutâneo
diminuído
Exame físico
Realizar conforme descrito para primeira consulta de enfermagem
Conduta de Enfermagem
Entregar resultados dos exames solicitados
Calcular o risco cardiovascular utilizando o escore de Framingham
Realizar as orientações referentes ao risco identificado pelo escore de
Framingham
Avaliar se os objetivos traçados na consulta anterior foram alcaçados e
adequá-los se necessário
39
Medicação: idem à primeira consulta
Os exames de rotina devem ser solicitados conforme a periodicidade descrita
do Quadro 4
É importante lembrar que os aspectos emocionais do paciente poderão estar
alterados entre uma consulta e outra, e deles dependem o envolvimento do
paciente com o tratamento. Neste momento é importante verificar se há sinais
de ansiedade, preocupações com relação ao diabetes, revolta/aceitação com
relação ao diagnóstico, etc
Encaminhar para consulta médica em caso de queixas ou sintomas
40
XII - ORIENTAÇÕES
1. Alimentação
A nutrição é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes,
podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos
princípios básicos de uma alimentação saudável:
• A alimentação deve ser adequada à atividade física e fracionada em 5
a 6 refeições diárias.
• A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de caboidratos, a maior
parte na forma complexa. Assim, os pacientes devem ser encorajados a comer
alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais
integrais.
• A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não
mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não exceder a 300
mg/ dia de colesterol.
• Alimentos que contêm sacarose (açúcar comum) devem ser evitados
para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos, o limite
é de 20 a 30 g por dia de açúcar de forma fracionada e substituindo outro
carboidrato para evitar o aumento calórico.
• A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de
preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-
20 g de álcool/dia. Um copo (90 ml) de vinho contém 1,1 doses, uma lata de
cerveja (350 ml) 1,7 doses, e uma dose (35 ml) de destilados 2 doses de
álcool. Pacientes com hipertrigliceridemia, ou mau controle metabólico devem
deixar de ingerir bebidas alcoólicas.
• O uso moderado de adoçantes não-calóricos (ciclamato, sucralose,
sacarina, aspartame, acesulfame e stévia) é seguro quando consumido em
quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados,
porém é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes:
a) Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a
indivíduos diabéticos, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de
gorduras ou outros componentes.
41
b) Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos
alimentos convencionais. Possuem 25% a menos de componentes como
açucares, gorduras, proteínas e sódio.
c) Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo
de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos
com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos e seu
uso não deve ser encorajado.
d) Adoçantes calóricos como a frutose (p.ex., o mel) devem ser usados
com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação dietética.
Cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados são obesos. Sendo
assim, as medidas para o controle de peso adquirem uma importância maior.
Alguns aspectos merecem destaque:
• A perda de peso é recomendada para todos os pacientes com
sobrepeso ou obesidade.
• A abordagem primária para alcançar a perda de peso é mudanças de
estilo de vida, incluindo a redução da ingestão calórica e também o aumento da
atividade física. É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem
de 5% a 10% trazem benefícios metabólicos significativos.
• A dieta deverá apresentar redução de 500 kcal a 1.000 kcal do valor
energético diário previsto, que permitem perdas ponderais de 0,5 kg a 1 kg por
semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcançada com
uma dieta com 1.000-1200 kcal/ dia (mulheres) e 1.200-1.600 kcal/ dia
(homens).
• Pacientes que não conseguem emagrecer podem estar precisando de
maior suporte emocional ou orientação nutricional mais individualizada para
vencer o desafio da mudança de estilo de vida.
Pacientes que utilizam insulina devem procurar manter seu padrão
alimentar constante a cada dia, incluindo o valor energético total, a quantidade
de carboidratos e a distribuição nas diferentes refeições.
1.1. Usando a Pirâmide de Alimentos A Pirâmide de Alimentos para Diabetes tem 6 seções para grupos de
alimentos.
42
O maior grupo – grãos, feijão, lentilha, ervilha, grão de bico – está na
base da pirâmide. Significa que você deve orientar seu paciente a comer mais
porções de grãos, feijões, etc..., do que outros alimentos.
O menor grupo – gorduras, doces, e álcool – estão no topo da pirâmide.
Isto significa que você deve orientar seu paciente a consumir pouquíssimas
porções de alimentos desse grupo.
O número exato de porções depende das metas que seu paciente
diabético tem que atingir e as comidas que ele gosta de comer.
Figura 1 – Pirâmide de Alimentos
Fonte: American Diabetes Association – ADA. Disponí vel em www.diabetes.org
O Primeiro Passo é orientar seu paciente a realizar estas mudanças
alimentares de maneira gradativa. Segue abaixo algumas orientações úteis:
• Iniciar a dieta aumentando a ingesta de frutas e verduras e diminuindo
as carnes e os doces;
• Comer grande variedade de alimentos: isso aumenta a ingesta de
diversos nutrientes;
• Aumentar a ingesta de fibras (frutas, legumes, grãos em geral e
feijões);
• Diminuir a ingesta de alimentos ricos em gorduras, açúcar, mel,
refrigerantes, sorvetes e biscoitos;
43
• Diminuir a ingesta de alimentos ricos em sal: congelados, enlatados,
embutidos, temperos industrializados etc;
• Retirar o saleiro da mesa;
• Estimular o uso de alimentos frescos e não processados;
• Evitar o uso de bebidas alcoólicas;
• Utilizar moderadamente os adoçantes não-calóricos (ciclamato,
sucralose, sacarina, aspartame).
• Alimentos light e diet são uma alternativa para variar a alimentação.
Em algumas situações o paciente não apresentará a diminuição
necessária de peso, nesse caso sugerimos orientar o paciente a buscar ajuda
de um nutricionista.
A seguir uma tabela de consulta dos principais grupos de
alimentos, suas propriedades e porções diárias indicadas por pessoa.
ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORÇÕES
DIÁRIAS
Legumes
Grãos
Baixa quantidade de
gorduras e colesterol.
Grande quantidade
de vitaminas e
minerais.
Grãos, feijão,
vegetais, ervilhas,
batatas, etc.
Legumes: 3-4
porções
(colheres) grãos:
6-11 porções
Frutas Ricas em frutose o
que poderá alterar a
glicemia
Bananas, abacate,
pêra, maça, etc.
3 a 4 porções/dia.
Ex: 1 laranja, ½
pêra, ½ maça, 1
fatia de mamão.
Leite
e derivados
Os desnatados
possuem baixas
calorias e gorduras
saturadas, fornecem
Ca ao organismo.
Leite, iogurte,
queijos brancos.
2-3 porções,
evitando
derivados
integrais
44
ALIMENTO PROPRIEDADES EXEMPLOS PORÇÕES
DIÁRIAS
Carnes
Aves
Frutos do
mar
Proteínas Carne bovina, peito
de frango,
camarões, etc...
Correspondente
a 10-20% das
calorias ingeridas
no dia.
2 a 3 porções
Gorduras,
óleos, doces
e mel
Gorduras, colesterol
e glicose.
Torresmo,
enlatados,
mortadela, salgados
frito, fritutas em
geral, quindim,
sorvetes.
Use
moderadamente
Álcool hipoglicemia Vinho, cerveja,
pinga
Evitar
2. Atividade Física
A prática regular de atividade física é indicada a todos os pacientes com
diabetes, melhora o controle metabólico, reduz a necessidade de
hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos pacientes obesos ou
com sobrepeso, diminui os riscos de doença cardiovascular e melhora a
qualidade de vida. Assim, a promoção da atividade física é prioritária.
Os profissionais de saúde podem indicar atividades físicas básicas,
como caminhada, bicicleta, dança, bem como o aumento da freqüência das
atividades cotidianas (varrer a casa, passar roupa, cozinhar, subir escadas,
etc).
Incentivar as prática de atividade física regular às atividades de vida
social é uma boa estratégia, pois praticá-los em grupos de amigos, familiares
ou em clubes e associações aumenta a adesão e facilita a continuidade.
As orientações de exercícios seguem as recomendações para adultos
saudáveis observando, no entanto, algumas especificidades:
• Escolher os melhores horários para exercitar-se;
45
• Usar equipamentos e roupas confortáveis para a prática dos
exercícios;
• Sempre fazer alongamentos entes e após o término da atividade
física;
• Ingerir líquidos antes, durante e após as atividades;
• O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por
5 a 10 min em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30 a 60
min diários, 5 a 7 dias por semana. Nesse processo, qualquer aumento de
atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde.
• Todos devem ser capazes de respirar e conversar confortavelmente
durante a realização do exercício;
• A intensidade de atividade física deve ser aumentada
progressivamente, tem como objetivo atingir uma intensidade moderada, ou
seja, 60 e 80% da freqüência cardíaca máxima calculada pela seguinte
expressão:
Freqüência cardíaca máxima = 220 – idade em anos
• Antes de iniciar um exercício vigoroso, é necessário afastar
complicações como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença
cardíaca importante.
• Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades.
Os pacientes devem ser incentivados a observarem os pés após o banho
procurando identificar possíveis ferimentos indolores (em decorrência da perda
de sensibilidade característica).
• Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem
evitar caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os
exercícios mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios
realizados na posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada
ou tratada recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão
intra-abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que
englobam movimentos rápidos da cabeça ou com risco de traumatismo ocular.
• As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem
ser incentivadas. Na ausência de contra-indicações, deve ser encorajada
também a prática de exercício de resistência 3 vezes por semana, nos
46
principais grupos musculares. As seguintes informações são importantes para
pacientes com diabetes menos estável, especialmente casos de diabetes tipo
1:
• Evitar realizar atividade física em jejum (>8 horas), ou logo após as
refeições principais;
• Para pacientes usuários de insulina:
Evitar aplicar insulina em local que será muito exercitado (p.ex.,
quando faz trabalho de fortalecimento de quadríceps, caminhada e corrida
evitar aplicação na perna, fazendo-a no abdômen), pois pode afetar sua
velocidade de absorção.
Se possível, realizar controle metabólico (glicemia capilar) antes da
atividade. Postergar o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL no tipo I
(indica avaliação médica).
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a
100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de
exercício prolongado.
Aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de
exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício.
Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina.
Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais
que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado
em eventual hipoglicemia.
Estar alerta para os sinais e sintomas de hipoglicemia durante e
após o exercício.
3. Etilismo
A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de
preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses, isto é, 10-
20g de álcool/dia.
47
Isso corresponde, para o homem, a ingestão de no máximo 720 ml de
cerveja (uma garrafa), 240 ml de vinho (uma taça) ou 60ml de bebida destilada
(uma dose). Para as mulheres, esses valores caem pela metade.
As pessoas que não conseguem se enquadrar nesses limites de
consumo devem ser encorajadas a abandonar o consumo de bebidas
alcoólicas.
4. Perda de Peso
Cerca de 80% dos pacientes recém-diagnosticados com diabetes são
obesos. Para eles, as medidas de controle de peso adquirem uma importância
ainda maior. Alguns aspectos merecem destaque:
• A perda de peso somente é recomendada para os pacientes com
sobrepeso ou obesidade;
• Iniciar com mudanças no estilo de vida: alimentares e de início da
prática de atividade física;
• As perdas de peso não devem ultrapassar 0,5 a 1,0 kg por semana;
• É importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5 a
10% trazem benefícios metabólicos significativos.
5. Tabagismo
A recomendação do abandono do tabagismo deve ser universal. O risco
associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à
profundidade da inalação.
Os diabéticos fumantes devem ser sempre encorajados a abandonar o
vício:
• Aconselhe a parar de fumar de modo claro, forte e personalizado;
• Estimule-o a reduzir as situações que o levam a fumar, como por
exemplo, a ingestão de café;
• Estimule-o a reduzir o número de cigarros/dia;
• Prepare um plano de ação: defina a data de cessação, informe a
família e os amigos, peça apoio;
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• Esteja próximo ao seu paciente, estimulando-o a manter a decisão
tomada;
• Se o paciente tiver uma recaída, reinicie o processo e considere apoio
mais intenso.
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XIII – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO À PACIENTES
DIABÉTICOS NO MUNICÍPIO DE DIADEMA
1. Fluxograma de atendimento do paciente não-diagno sticado na
demanda espontânea
Busca Ativa Demanda espontânea
Dx >70 e ≤100 Dx >100 a <200 Dx ≥200
CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Médica
Sintomas: polidipsia, poliúria, polifagia e perda inexplicada de peso
Dextro (Dx)
CM imediata (considerar
outras causas)
CE: Solicitar glicemia de jejum
CE com resultado
< 100 ≥ 126 a < 200 Dx ≥200 > 100 a ≤ 125
CM (considerar
outras causas)
Solicitar: TTG 75/2h, Hemoglobina Glicada, Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicérides, Creatinina, Urina I, Microalbuminúria (diabetes tipo 2) e ECG
Solicitar: Glicemia de jejum, Hemoglobina Glicada, Colesterol Total, LDL, HDL, Triglicérides, Creatinina, Urina I, Microalbuminúria (diabetes tipo 2) e ECG
CM com resultados
CM em uma semana
CM imediata
Solicitar glicemia casual CM imediata
Dx ≤70
CM imediata
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2. Fluxograma de atendimento do paciente diagnostic ado na demanda
espontânea
Dextro (DX)
Sintomático(1)
Orientações Verificar
adesão ao tratamento
CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Médica
Assintomático
CM imediata
≤ 70 ou ≥ 270
CM imediata
> 160 e < 270
CE
(1) Hiperglicemia : polidpsia, polifagia, poliúria, desidratação, vômitos, alteração do nível de
consciência, visão turva, fadiga, náuseas, hiperventilação e dor abdominal.
Hipoglicemia : tontura, taquicardia, sudorese, alteração do nível de consciência, fraqueza,
tremores, cefaléia, convulsão e coma.
Outros sintomas : considerar a possibilidade de lesão em órgão-alvo e outras patologias.
> 70 e < 160
CE
Orientações Verificar
adesão ao tratamento
Avaliar outras causas (CM à
critério da Enfermeira)
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3. Fluxograma de Avaliação de risco
Avaliação Clínica Inicial
Doença vascular aterosclerótica estabelecida ou doença renal crônica
Não
Avaliação Inicial Laboratorial GLI, CT, LDL, HDL, TGC, K, Cr, TGO, TGP U1 e ECG
Para pacientes com diabetes: + hemoglobina glicada e microalbuminúria
Sim
Nefropatia Hipertrofia de ventrículo
esquerdo
Escore de risco individual
global de Framingham
BAIXO RISCO <10% em 10 anos Intervenções de
baixa intensidade
Aconselhamento quanto a: - Fumo - Nutrição: alimentação saudável - Manutenção de peso/cintura - Atividade física - Ênfase em medidas não farmacológicas - Consulta médica: diurético de baixa dose para hipertensão, estágio 1, quando presente - Vacinação anual contra influenza em adultos >60 anos
RISCO MODERADO 10% a 20% em 10 anos
Intervenções de moderada intensidade
Adicionar: - Intensificação de conselhos sobre estilo de vida - Nutrição: dieta com características cardioprotetoras - Considerar programa estruturado de atividade física - Consulta médica: considerar farmacoterapia contra tabagismo; aspirina em baixa dose
ALTO RISCO >20% em 10 anos
Intervenções de alta intensidade
Adicionar: - Intensificação de alvos de tratamento para hipertensão - Consulta médica: estatinas; beta-bloqueadores para pacientes pós-infarto, angina; IECA para pacientes diabéticos e com doença renal crônica
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4. Fluxograma de tratamento medicamentoso (somente para
médicos)
Diagnóstico de DM2
Considerar metformina , se IMC≥30kg/m2
Considerar insulina , se hipergligemia severa (≥270mg/dl), cetonúria e cetonemia, doença renal, infecção, cirurgia e emagrecimento rápido e inexplicado
Mudança efetiva de estilo de vida (por 1 a 3 meses)
A1c ≥ 7% Não Sim
+ Metformina (por 2 a 3 meses)
A1c ≥ 7% Não Sim
+ Sulfoniluréia
ou
A1c ≥ 7% Não Sim
(por 6 a 12 meses)
Insulina intensificada +
Metformina +
Sulfoniluréia (ou outro fármaco)
Manter a prescrição
anterior
Iniciar com 10U de insulina NPH ao deitar-se. Em pacientes idosos, considerar dose inicial menor. As doses podem ser ajustadas conforme controle glicêmico (ver Caderno de Atenção Básica nº16)
+ Insulina
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Observações:
1. Todo paciente diabético deve realizar a avaliação global de risco
cardiovascular (escore de Framingham) e seguir o fluxograma 3.
2. Para início da terapia medicamentosa (doses) ver Caderno de Atenção
Básica nº 16.
3. Calcular Taxa de depuração de creatinina através da equação de Cockcroft-
Gault (pág. 24).
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5. Fluxograma de acompanhamento do paciente diabéti co
Níveis glicêmicos controlados?
Não
CM mensal intercalada com CE até quinzenal
controle
Sim
Sugere-se CM bimestral intercalada com CE e grupo DIA
Alto Risco
Sugere-se CM trimestral
intercalada com CE e grupo DIA
Risco Moderado
CE: Consulta de Enfermagem CM: Consulta Médica
Baixo risco
Os encaminhamentos para o CEMED – Centro de Especialidades Médicas deverá ser feito mediante consulta dos Protocolos de Regulação (Anexo 1) e deverá ser realizado somente por profissionais médicos.
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ANEXO 1
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares,
cerebrovasculares e renais. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 56 p. –
(Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 56 p. –
(Cadernos de Atenção Básica; 16) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Diabetes de A a Z: o que você precisa saber sobre diabetes explicado de
maneira simples. American Diabetes Association. JSN editora. São Paulo,
1998.
Marangon PB, Moreira TM. Exames Complementares [diapositivo]. Disponível
em: http://www.prerenal.ufjf.br/aulas/Exames%20Complementares.ppt#1 (21
ago 2008).
Norwood, Janet W. & Inlander, Charles B. Entendendo a Diabetes – Para
educação do Paciente. Julio Louzada Publicações. São Paulo, 2000.
