Aline Costa Vieira

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA DOR TORAacuteCICA EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR APLICACcedilAtildeO

E AVALIACcedilAtildeO Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em Sauacutede do Hospital Universitaacuterio Polydoro Ernani de Satildeo Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede ndash Aacuterea de Concentraccedilatildeo Cuidados Intensivos ndash Linha de Pesquisa Tecnologia e Inovaccedilatildeo do Cuidado Orientador Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello Co-orientador Dra Juliana Balbinot Reis Girondi

Florianoacutepolis-Sc 2014

SERVICcedilO PUacuteBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

MESTRADO PROFISSIONAL MULTIDISCIPLINAR EM SAUacuteDE

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA DOR TORAacuteCICA EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR APLICACcedilAtildeO E

AVALIACcedilAtildeO

Aline Costa Vieira

ESTA DISSERTACcedilAtildeO FOI JULGADA ADEQUADA PARA A OBTENCcedilAtildeO DO TIacuteTULO DE MESTRE PROFISSIONAL EM SAUacuteDE

AacuteREA DE CONCENTRACcedilAtildeO Cuidados Intensivos

Profa Dra Katia Cilene Godinho Bertoncello Coordenadora do Mestrado Profissional Multidisciplinar em Sauacutede

Banca Examinadora

Profa Dra Katia Cilene Godinho Bertoncello (Presidente)

Prof Dr Eliane Regina Pereira do Nascimento (Membro)

Profa Dra Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt (Membro)

Prof Dr Maria Terezinha Zeferino (Membro)

Dedico esta vitoacuteria a minha amada matildee que sempre soube onde eu

estaria e que sempre viveraacute no

meu coraccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

A Deus por estar presente em todos os momentos da minha vida por me carregar em seus braccedilos nos momentos mais difiacuteceis ldquoachei que fossem os meus passos senhor mas eram os seusrdquo A Nossa Senhora Desatadora dos noacutes de quem sou devota por me conceder forccedilas me ajudar nos momentos tatildeo difiacuteceis que passei Ao meu amor Aneacutesio que me incentivou a acreditar neste sonho Apesar de que a distacircncia entre noacutes tenha aumentado aleacutem dos 1100 km ainda repouso em seus braccedilos nos meus breves sonhos Aos meus irmatildeos e sobrinhas pelo amor que nos une mesmo com a distacircncia por sempre terem acredito em mim muitas vezes mais do que eu mesma Ao meu pai pela ajuda incentivo e por estar ao meu lado por tantas caminhas Agraves melhores amigas que algueacutem pode ter Juliana obrigada amiga por estar ao meu lado em tantos momentos de felicidades e claro de tempestadesque iratildeo embora em breve Maria Aline vocecirc sabe o quanto eacute importante para mim obrigada por ser meu consolo por sua alegria e nossas risadas Danuacutebia por sua amizade por ser tatildeo companheirapelas longas conversas ao telefone e por sua percepccedilatildeo de tudo ldquotodo mundo quer amor amor que eacute bom ningueacutem quer darrdquo Thaise sem vocecirc tudo seria tatildeo mais difiacutecil Obrigada amiga minha companheira de sonhos conversas e de coragem

Ao meu melhor amigo do mundo e ldquodefensor da humanidaderdquo Felipe por ser meu ldquoassessorrdquo sempre com um sorriso no rosto e ter me acompanhado nas gravaccedilotildees das entrevistas ateacute mesmo em um saacutebado de sol Aos amigos do CVS ndash Satildeo Joseacute por tornarem minhas tardes tatildeo agradaacuteveis pela amizade e conselhos Em especial agrave ldquomanardquoAline que jaacute estaacute em meu coraccedilatildeo Aos meus amigos e colegas de mestrado por trilharem ao meu lado por este caminho pela parceria e amizade Em especial agraves eternas ldquoR1rdquo Thaise Honorato e Luciana Hagemann pela forccedila e afeto Agrave minha orientadora Kaacutetia por seu amparo sempre carinhoso por toda a sabedoria a mim transmitida pela disponibilidade e paciecircncia Agrave minha co-orientadora Juliana muito obrigada por toda gentileza compreensatildeo pelas palavras saacutebias por toda ajuda sempre prontamente Aos membros da banca por aceitarem tatildeo prontamente o meu convite e me transmitirem conhecimento sabedoria Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao meu lado pelo incentivo confianccedila amor e amizade sem vocecircs eu natildeo conseguiria estar aqui

VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

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1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

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ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

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preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

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este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

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27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

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_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Princiacutepios do Manejo da Dor nos Departamentos de Emergecircncia para Pacientes com Condiccedilotildees Meacutedicas Dolorosas Agudas 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Fact_Sheets3ampTemplate=CMContentDisplaycfmampContentID=13141gt Acesso em 05 mar 2014 FARIAS MM MOREIRA DM Impacto de protocolo de dor toraacutecica sobre a adesatildeo agraves diretrizes societaacuterias um ensaio cliacutenico Rev Bras Cardiol v25 n5 p368-76 2012 FERNANDES J C SILVA C O L SOUZA S E M SILVA P R BRASILEIRO M E ARMENDARIS M K Base de Dados para Elaboraccedilatildeo de um Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem na Unidade de Dor Toraacutecica ndash Congresso Brasileiro de Enfermagem 2009 FERREIRA AMC MADEIRA MZA A Dor Toraacutecica na Sala de Emergecircncia uma revisatildeo de literatura Revista Interdisciplinar NOVAFAPI Teresina v4 n1 p50-56 janfevmar 2011 MILLER MD GRANGER CB Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome Gordon M Saperia MD FACC 2014 NASI LA et al Rotinas em Pronto Socorro 2ed Porto Alegre Artmed 2005

SERVICcedilO PUacuteBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIEcircNCIAS DA SAUacuteDE

MESTRADO PROFISSIONAL MULTIDISCIPLINAR EM SAUacuteDE

PROTOCOLO DE ENFERMAGEM PARA DOR TORAacuteCICA EM UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR APLICACcedilAtildeO E

AVALIACcedilAtildeO

Aline Costa Vieira

ESTA DISSERTACcedilAtildeO FOI JULGADA ADEQUADA PARA A OBTENCcedilAtildeO DO TIacuteTULO DE MESTRE PROFISSIONAL EM SAUacuteDE

AacuteREA DE CONCENTRACcedilAtildeO Cuidados Intensivos

Profa Dra Katia Cilene Godinho Bertoncello Coordenadora do Mestrado Profissional Multidisciplinar em Sauacutede

Banca Examinadora

Profa Dra Katia Cilene Godinho Bertoncello (Presidente)

Prof Dr Eliane Regina Pereira do Nascimento (Membro)

Profa Dra Karina Silveira de Almeida Hammerschmidt (Membro)

Prof Dr Maria Terezinha Zeferino (Membro)

Dedico esta vitoacuteria a minha amada matildee que sempre soube onde eu

estaria e que sempre viveraacute no

meu coraccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

A Deus por estar presente em todos os momentos da minha vida por me carregar em seus braccedilos nos momentos mais difiacuteceis ldquoachei que fossem os meus passos senhor mas eram os seusrdquo A Nossa Senhora Desatadora dos noacutes de quem sou devota por me conceder forccedilas me ajudar nos momentos tatildeo difiacuteceis que passei Ao meu amor Aneacutesio que me incentivou a acreditar neste sonho Apesar de que a distacircncia entre noacutes tenha aumentado aleacutem dos 1100 km ainda repouso em seus braccedilos nos meus breves sonhos Aos meus irmatildeos e sobrinhas pelo amor que nos une mesmo com a distacircncia por sempre terem acredito em mim muitas vezes mais do que eu mesma Ao meu pai pela ajuda incentivo e por estar ao meu lado por tantas caminhas Agraves melhores amigas que algueacutem pode ter Juliana obrigada amiga por estar ao meu lado em tantos momentos de felicidades e claro de tempestadesque iratildeo embora em breve Maria Aline vocecirc sabe o quanto eacute importante para mim obrigada por ser meu consolo por sua alegria e nossas risadas Danuacutebia por sua amizade por ser tatildeo companheirapelas longas conversas ao telefone e por sua percepccedilatildeo de tudo ldquotodo mundo quer amor amor que eacute bom ningueacutem quer darrdquo Thaise sem vocecirc tudo seria tatildeo mais difiacutecil Obrigada amiga minha companheira de sonhos conversas e de coragem

Ao meu melhor amigo do mundo e ldquodefensor da humanidaderdquo Felipe por ser meu ldquoassessorrdquo sempre com um sorriso no rosto e ter me acompanhado nas gravaccedilotildees das entrevistas ateacute mesmo em um saacutebado de sol Aos amigos do CVS ndash Satildeo Joseacute por tornarem minhas tardes tatildeo agradaacuteveis pela amizade e conselhos Em especial agrave ldquomanardquoAline que jaacute estaacute em meu coraccedilatildeo Aos meus amigos e colegas de mestrado por trilharem ao meu lado por este caminho pela parceria e amizade Em especial agraves eternas ldquoR1rdquo Thaise Honorato e Luciana Hagemann pela forccedila e afeto Agrave minha orientadora Kaacutetia por seu amparo sempre carinhoso por toda a sabedoria a mim transmitida pela disponibilidade e paciecircncia Agrave minha co-orientadora Juliana muito obrigada por toda gentileza compreensatildeo pelas palavras saacutebias por toda ajuda sempre prontamente Aos membros da banca por aceitarem tatildeo prontamente o meu convite e me transmitirem conhecimento sabedoria Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao meu lado pelo incentivo confianccedila amor e amizade sem vocecircs eu natildeo conseguiria estar aqui

VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

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1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

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ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

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preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

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este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

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2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

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_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

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Dedico esta vitoacuteria a minha amada matildee que sempre soube onde eu

estaria e que sempre viveraacute no

meu coraccedilatildeo

AGRADECIMENTOS

A Deus por estar presente em todos os momentos da minha vida por me carregar em seus braccedilos nos momentos mais difiacuteceis ldquoachei que fossem os meus passos senhor mas eram os seusrdquo A Nossa Senhora Desatadora dos noacutes de quem sou devota por me conceder forccedilas me ajudar nos momentos tatildeo difiacuteceis que passei Ao meu amor Aneacutesio que me incentivou a acreditar neste sonho Apesar de que a distacircncia entre noacutes tenha aumentado aleacutem dos 1100 km ainda repouso em seus braccedilos nos meus breves sonhos Aos meus irmatildeos e sobrinhas pelo amor que nos une mesmo com a distacircncia por sempre terem acredito em mim muitas vezes mais do que eu mesma Ao meu pai pela ajuda incentivo e por estar ao meu lado por tantas caminhas Agraves melhores amigas que algueacutem pode ter Juliana obrigada amiga por estar ao meu lado em tantos momentos de felicidades e claro de tempestadesque iratildeo embora em breve Maria Aline vocecirc sabe o quanto eacute importante para mim obrigada por ser meu consolo por sua alegria e nossas risadas Danuacutebia por sua amizade por ser tatildeo companheirapelas longas conversas ao telefone e por sua percepccedilatildeo de tudo ldquotodo mundo quer amor amor que eacute bom ningueacutem quer darrdquo Thaise sem vocecirc tudo seria tatildeo mais difiacutecil Obrigada amiga minha companheira de sonhos conversas e de coragem

Ao meu melhor amigo do mundo e ldquodefensor da humanidaderdquo Felipe por ser meu ldquoassessorrdquo sempre com um sorriso no rosto e ter me acompanhado nas gravaccedilotildees das entrevistas ateacute mesmo em um saacutebado de sol Aos amigos do CVS ndash Satildeo Joseacute por tornarem minhas tardes tatildeo agradaacuteveis pela amizade e conselhos Em especial agrave ldquomanardquoAline que jaacute estaacute em meu coraccedilatildeo Aos meus amigos e colegas de mestrado por trilharem ao meu lado por este caminho pela parceria e amizade Em especial agraves eternas ldquoR1rdquo Thaise Honorato e Luciana Hagemann pela forccedila e afeto Agrave minha orientadora Kaacutetia por seu amparo sempre carinhoso por toda a sabedoria a mim transmitida pela disponibilidade e paciecircncia Agrave minha co-orientadora Juliana muito obrigada por toda gentileza compreensatildeo pelas palavras saacutebias por toda ajuda sempre prontamente Aos membros da banca por aceitarem tatildeo prontamente o meu convite e me transmitirem conhecimento sabedoria Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao meu lado pelo incentivo confianccedila amor e amizade sem vocecircs eu natildeo conseguiria estar aqui

VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

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preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

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este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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29

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

44

investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

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_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Princiacutepios do Manejo da Dor nos Departamentos de Emergecircncia para Pacientes com Condiccedilotildees Meacutedicas Dolorosas Agudas 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Fact_Sheets3ampTemplate=CMContentDisplaycfmampContentID=13141gt Acesso em 05 mar 2014 FARIAS MM MOREIRA DM Impacto de protocolo de dor toraacutecica sobre a adesatildeo agraves diretrizes societaacuterias um ensaio cliacutenico Rev Bras Cardiol v25 n5 p368-76 2012 FERNANDES J C SILVA C O L SOUZA S E M SILVA P R BRASILEIRO M E ARMENDARIS M K Base de Dados para Elaboraccedilatildeo de um Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem na Unidade de Dor Toraacutecica ndash Congresso Brasileiro de Enfermagem 2009 FERREIRA AMC MADEIRA MZA A Dor Toraacutecica na Sala de Emergecircncia uma revisatildeo de literatura Revista Interdisciplinar NOVAFAPI Teresina v4 n1 p50-56 janfevmar 2011 MILLER MD GRANGER CB Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome Gordon M Saperia MD FACC 2014 NASI LA et al Rotinas em Pronto Socorro 2ed Porto Alegre Artmed 2005

AGRADECIMENTOS

A Deus por estar presente em todos os momentos da minha vida por me carregar em seus braccedilos nos momentos mais difiacuteceis ldquoachei que fossem os meus passos senhor mas eram os seusrdquo A Nossa Senhora Desatadora dos noacutes de quem sou devota por me conceder forccedilas me ajudar nos momentos tatildeo difiacuteceis que passei Ao meu amor Aneacutesio que me incentivou a acreditar neste sonho Apesar de que a distacircncia entre noacutes tenha aumentado aleacutem dos 1100 km ainda repouso em seus braccedilos nos meus breves sonhos Aos meus irmatildeos e sobrinhas pelo amor que nos une mesmo com a distacircncia por sempre terem acredito em mim muitas vezes mais do que eu mesma Ao meu pai pela ajuda incentivo e por estar ao meu lado por tantas caminhas Agraves melhores amigas que algueacutem pode ter Juliana obrigada amiga por estar ao meu lado em tantos momentos de felicidades e claro de tempestadesque iratildeo embora em breve Maria Aline vocecirc sabe o quanto eacute importante para mim obrigada por ser meu consolo por sua alegria e nossas risadas Danuacutebia por sua amizade por ser tatildeo companheirapelas longas conversas ao telefone e por sua percepccedilatildeo de tudo ldquotodo mundo quer amor amor que eacute bom ningueacutem quer darrdquo Thaise sem vocecirc tudo seria tatildeo mais difiacutecil Obrigada amiga minha companheira de sonhos conversas e de coragem

Ao meu melhor amigo do mundo e ldquodefensor da humanidaderdquo Felipe por ser meu ldquoassessorrdquo sempre com um sorriso no rosto e ter me acompanhado nas gravaccedilotildees das entrevistas ateacute mesmo em um saacutebado de sol Aos amigos do CVS ndash Satildeo Joseacute por tornarem minhas tardes tatildeo agradaacuteveis pela amizade e conselhos Em especial agrave ldquomanardquoAline que jaacute estaacute em meu coraccedilatildeo Aos meus amigos e colegas de mestrado por trilharem ao meu lado por este caminho pela parceria e amizade Em especial agraves eternas ldquoR1rdquo Thaise Honorato e Luciana Hagemann pela forccedila e afeto Agrave minha orientadora Kaacutetia por seu amparo sempre carinhoso por toda a sabedoria a mim transmitida pela disponibilidade e paciecircncia Agrave minha co-orientadora Juliana muito obrigada por toda gentileza compreensatildeo pelas palavras saacutebias por toda ajuda sempre prontamente Aos membros da banca por aceitarem tatildeo prontamente o meu convite e me transmitirem conhecimento sabedoria Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao meu lado pelo incentivo confianccedila amor e amizade sem vocecircs eu natildeo conseguiria estar aqui

VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

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ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

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preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

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este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

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2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

45

_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Princiacutepios do Manejo da Dor nos Departamentos de Emergecircncia para Pacientes com Condiccedilotildees Meacutedicas Dolorosas Agudas 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Fact_Sheets3ampTemplate=CMContentDisplaycfmampContentID=13141gt Acesso em 05 mar 2014 FARIAS MM MOREIRA DM Impacto de protocolo de dor toraacutecica sobre a adesatildeo agraves diretrizes societaacuterias um ensaio cliacutenico Rev Bras Cardiol v25 n5 p368-76 2012 FERNANDES J C SILVA C O L SOUZA S E M SILVA P R BRASILEIRO M E ARMENDARIS M K Base de Dados para Elaboraccedilatildeo de um Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem na Unidade de Dor Toraacutecica ndash Congresso Brasileiro de Enfermagem 2009 FERREIRA AMC MADEIRA MZA A Dor Toraacutecica na Sala de Emergecircncia uma revisatildeo de literatura Revista Interdisciplinar NOVAFAPI Teresina v4 n1 p50-56 janfevmar 2011 MILLER MD GRANGER CB Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome Gordon M Saperia MD FACC 2014 NASI LA et al Rotinas em Pronto Socorro 2ed Porto Alegre Artmed 2005

Ao meu melhor amigo do mundo e ldquodefensor da humanidaderdquo Felipe por ser meu ldquoassessorrdquo sempre com um sorriso no rosto e ter me acompanhado nas gravaccedilotildees das entrevistas ateacute mesmo em um saacutebado de sol Aos amigos do CVS ndash Satildeo Joseacute por tornarem minhas tardes tatildeo agradaacuteveis pela amizade e conselhos Em especial agrave ldquomanardquoAline que jaacute estaacute em meu coraccedilatildeo Aos meus amigos e colegas de mestrado por trilharem ao meu lado por este caminho pela parceria e amizade Em especial agraves eternas ldquoR1rdquo Thaise Honorato e Luciana Hagemann pela forccedila e afeto Agrave minha orientadora Kaacutetia por seu amparo sempre carinhoso por toda a sabedoria a mim transmitida pela disponibilidade e paciecircncia Agrave minha co-orientadora Juliana muito obrigada por toda gentileza compreensatildeo pelas palavras saacutebias por toda ajuda sempre prontamente Aos membros da banca por aceitarem tatildeo prontamente o meu convite e me transmitirem conhecimento sabedoria Enfim a todos aqueles que estiveram direta ou indiretamente ao meu lado pelo incentivo confianccedila amor e amizade sem vocecircs eu natildeo conseguiria estar aqui

VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

23

preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

24

este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

45

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VIEIRA AC Protocolo de Enfermagem para Dor Toraacutecica em um Serviccedilo de Emergecircncia Hospitalar Aplicaccedilatildeo e Avaliaccedilatildeo 2014 151p Dissertaccedilatildeo (Mestrado) Programa de Mestrado Multidisciplinar em Sauacutede Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Orientadora Dra Kaacutetia Cilene Godinho Bertoncello

RESUMO

A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute uma atribuiccedilatildeo complexa e frequente dos enfermeiros nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar No Brasil as doenccedilas cardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte A dor toraacutecica eacute considerada sintoma principal para a Siacutendrome Coronariana Aguda portanto uma preocupaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede e pacientes Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem e para os estudos para construccedilatildeo de protocolos assistenciais Portanto este estudo propocircs a aplicaccedilatildeo de um protocolo para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica no Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do Serviccedilo de Emergecircncia de um Hospital Universitaacuterio do Sul do paiacutes que natildeo conta com protocolos especiacuteficos de Enfermagem Optou-se por um protocolo desenvolvido e utilizado em um serviccedilo de excelecircncia do paiacutes o Hospital Israelita Albert Einstein de Satildeo PauloSP Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo transversal prospectiva e descritiva O desenvolvimento deste estudo foi norteado por duas vertentes essenciais o reconhecimento do perfil do paciente com dor toraacutecica atendido no serviccedilo e a identificaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo do protocolo sugerido pelos enfermeiros do SACR Os dados encontrados demonstraram uma demanda de pacientes com dor toraacutecica expressivamente feminina (657) caracterizando a baixa procura masculina pelos serviccedilos de sauacutede A maioria dos casos pouco-urgentes (66) contra (45) emergentes Sobressai a classificaccedilatildeo dos enfermeiros estipulando emergente

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

23

preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

24

este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

28

29

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

30

31

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

33

doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

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_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Princiacutepios do Manejo da Dor nos Departamentos de Emergecircncia para Pacientes com Condiccedilotildees Meacutedicas Dolorosas Agudas 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Fact_Sheets3ampTemplate=CMContentDisplaycfmampContentID=13141gt Acesso em 05 mar 2014 FARIAS MM MOREIRA DM Impacto de protocolo de dor toraacutecica sobre a adesatildeo agraves diretrizes societaacuterias um ensaio cliacutenico Rev Bras Cardiol v25 n5 p368-76 2012 FERNANDES J C SILVA C O L SOUZA S E M SILVA P R BRASILEIRO M E ARMENDARIS M K Base de Dados para Elaboraccedilatildeo de um Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem na Unidade de Dor Toraacutecica ndash Congresso Brasileiro de Enfermagem 2009 FERREIRA AMC MADEIRA MZA A Dor Toraacutecica na Sala de Emergecircncia uma revisatildeo de literatura Revista Interdisciplinar NOVAFAPI Teresina v4 n1 p50-56 janfevmar 2011 MILLER MD GRANGER CB Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome Gordon M Saperia MD FACC 2014 NASI LA et al Rotinas em Pronto Socorro 2ed Porto Alegre Artmed 2005

em 507 das classificaccedilotildees e pouco-urgente em 224 o que reflete uma valorizaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais ao utilizar o protocolo Verificou-se a expressiva incidecircncia dos fatores de risco para o IAM associados agrave dor toraacutecica 478 dos pacientes satildeo hipertensos e 269 deles possuem histoacuteria familiar de Doenccedila Arterial Coronariana Quanto agrave avaliaccedilatildeo do protocolo realizada pelos enfermeiros os dados obtidos datildeo conta de que haacute um consenso entre os enfermeiros de que o protocolo sugerido prioriza o atendimento agrave Siacutendrome Coronariana Aguda identifica melhor o tipo de dor conferindo respaldo para a sua praacutetica e sendo considerado uacutetil e aplicaacutevel ao serviccedilo O estudo possibilitou reconhecer que o protocolo sugerido estaacute em consonacircncia com a realidade da atuaccedilatildeo dos enfermeiros na classificaccedilatildeo de risco que utilizam atualmente um instrumento generalista natildeo direcionado agrave Enfermagem Desse modo seraacute apresentado agrave Diretoria de Enfermagem do HU para possiacutevel institucionalizaccedilatildeo Descritores Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Classificaccedilatildeo de Risco Protocolos

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

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1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

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preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

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este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

28

29

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

39

considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

41

do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

43

O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

44

investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

45

_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Princiacutepios do Manejo da Dor nos Departamentos de Emergecircncia para Pacientes com Condiccedilotildees Meacutedicas Dolorosas Agudas 2011 Disponiacutevel em lthttpwwwiasp-painorgAMTemplatecfmSection=Fact_Sheets3ampTemplate=CMContentDisplaycfmampContentID=13141gt Acesso em 05 mar 2014 FARIAS MM MOREIRA DM Impacto de protocolo de dor toraacutecica sobre a adesatildeo agraves diretrizes societaacuterias um ensaio cliacutenico Rev Bras Cardiol v25 n5 p368-76 2012 FERNANDES J C SILVA C O L SOUZA S E M SILVA P R BRASILEIRO M E ARMENDARIS M K Base de Dados para Elaboraccedilatildeo de um Instrumento para Coleta de Dados de Enfermagem na Unidade de Dor Toraacutecica ndash Congresso Brasileiro de Enfermagem 2009 FERREIRA AMC MADEIRA MZA A Dor Toraacutecica na Sala de Emergecircncia uma revisatildeo de literatura Revista Interdisciplinar NOVAFAPI Teresina v4 n1 p50-56 janfevmar 2011 MILLER MD GRANGER CB Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome Gordon M Saperia MD FACC 2014 NASI LA et al Rotinas em Pronto Socorro 2ed Porto Alegre Artmed 2005

VIEIRA AC Implementation and Evaluation of a Nursing Protocol for Chest Pain in a Hospital Emergency Service 2014 151p Dissertation (Master) Multidisciplinary Masters Programme in Health Federal University of Santa Catarina Florianoacutepolis 2014 Advisor Dr Katia Cyllene Godinho Bertoncello

ABSTRACT

The evaluation of chest pain is a complex and frequent assignment of nurses in hospital emergency departments In Brazil cardiovascular diseases worldwide incidence reflection of the leading causes of death Chest pain is regarded as a primary symptom for Acute Coronary Syndrome therefore a concern of health professionals and patients Despite the scale of the complaints of chest pain in emergency departments deficiency of the standardization of approaches for Nursing and studies for construction of care protocols Therefore this study proposed the implementation of a protocol for evaluation of chest pain in Home Service with Risk Rating ( SACR ) of the Emergency Department of a University Hospital in the South which has no specific protocols of Nursing We opted for a protocol developed and used in service excellence in the country the Albert Einstein Jewish Hospital in Satildeo Paulo SP This is a qualitative research cross-sectional prospective and descriptive The development of this study was guided by two main components the recognition profile of the patient with chest pain attended the service and the identification of the evaluation of the protocol suggested by the nurses SACR The data obtained showed a demand for female patients with chest pain significantly (657 ) featuring low male demand for health services Most bit - urgent cases (66 ) versus (45 ) emerging stands out the classification of nurses stating emerging in 507 of ratings and little - urgent in 224 which reflects an appreciation of pain chest by professionals when using the protocol There was a significant incidence of risk factors for AMI associated with chest pain 478 of patients were hypertensive and 269 of them have a family history of coronary artery disease Regarding the evaluation of the protocol

performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

23

preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

24

este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

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3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

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31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

ALBUQUERQUE PLMM COSTA LB BASTOS BB SILVA JUacuteNIOR GB Dor precordial natildeo usual Relato de Caso Rev Bras Cardiol v23 n2 p200-1 2010 ARAUJO RD MARQUES IR Compreendendo o significado da dor toraacutecica isquecircmica de pacientes admitidos na sala de emergecircncia Rev Bras Enferm v60 n6 2007 BASSAN R PIMENTA L LEAtildeES P TIMERMAN A Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz de dor toraacutecica na sala de emergecircncia Definiccedilatildeo de graus de recomendaccedilatildeo e niacuteveis de evidecircncia Arq Bras Cardiol v76 n2 p1-22 2002 BEZERRA AA BEZERRA AA BRASILEIRO ME A conduta de enfermagem frente ao paciente infartado Rev Eletrocircnica Enferm v1 n1 p1-10 2011 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Perfil da mortalidade do Brasileiro Uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede 2008 Disponiacutevel em lthttpportalsaudegovbrportalarquivospdfcoletiva_saude_061008pdfgt Acesso em 15 out 2013 BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Instituto Nacional de Cacircncer Cuidados paliativos oncoloacutegicos controle da dor Rio de Janeiro INCA 2001

45

_______ Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Executiva do Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS 2013 Disponiacutevel em lthttpwwwdatasusgovbrgt Acesso em15 out 2013 HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN Histoacuterico [2014] Disponiacutevel em lthttpwwweinsteinbrhospitalPaginassobre-o-hospitalaspxgt Acesso em 02 out 2013

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performed by nurses data obtained realize that there is a consensus among nurses suggested that the protocol prioritizes compliance with Acute Coronary Syndrome identifies the best kind of pain giving support to your practice and being considered useful and applicable to the service This study enabled us to recognize that the suggested protocol is in line with the reality of action by nurses in risk rating which currently use a general tool not directed to Nursing Thus it will be presented to the Board of Nursing HU for possible institutionalization Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Risk Rating Protocols

LISTA DE ABREVIATURAS

APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede AVC Acidente Vascular Cerebral DAC Doenccedila Arterial Coroniana HIAE Hospital Israelita Albert Einstein HU Hospital Universitaacuterio IAM Infarto Agudo do Miocaacuterdio SCA Siacutendrome Coronariana Aguda SEA Serviccedilo de Emergecircncia Adulto SACR Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco SEI Serviccedilo de Emergecircncia Interna UFSC Universidade Federal de Santa Catarina

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Sistema operacional Sestatnet para caacutelculo da amostra 54

Figura 2 - Distribuiccedilatildeo percentual da Classificaccedilatildeo de Risco dos

pacientes que procuraram o SEA do HUUFSC de acordo com o

protocolo proposto (Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem do HIAE) Florianoacutepolis-SC 2014 76

Figura 3 - Distribuiccedilatildeo percentual dos diagnoacutesticos meacutedicos

encontrados na Classificaccedilatildeo dos pacientes com dor toraacutecica

Florianoacutepolis-SC 2014 79

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nordm de pacientes atendidos anualmente no SEA do HU

51

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterizaccedilatildeo dos pacientes com queixa de dor

toraacutecica que procuraram o Serviccedilo de Emergecircncia do HUUFSC

ndash Florianoacutepolis ndash SC 2013-2014 69

Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Utilizaccedilatildeo do Protocolo

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE

FlorianoacutepolisndashSC 2014 94

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo das vantagens eou

desvantagens em utilizar o protocolo Fluxograma de Triagem

Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE FlorianoacutepolisndashSC2014 98

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da estrutura formato e

fluxos de encaminhamentos contidos no Protocolo Fluxograma

de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE Florianoacutepolisndash

SC 2014 99

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da diferenccedila em utilizar o

Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem e do

Protocolo Institucional Adaptado de Manchester 102

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da aplicabilidade do

protocolo ao serviccedilo Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de

Enfermagem ao acolhimento da emergecircncia FlorianoacutepolisndashSC

2014 103

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 21

2 OBJETIVOS 27

21 Objetivo Geral 27

22 Objetivos Especiacuteficos 27

3 REVISAtildeO DE LITERATURA 29

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR uma revisatildeo integrativa da literatura 31

4 METODOLOGIA 49

41 TIPO DE PESQUISA 49

42 LOCAL DA PESQUISA 49

43 POPULACcedilAtildeO DO ESTUDO E AMOSTRA 52

44 COLETA DE DADOS 54

45 ETAPAS DA PESQUISA 55

46 CONSIDERACcedilOtildeES EacuteTICAS 57

5 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 59

51 MANUSCRITO 2 - O PERFIL DO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA DO SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA ADULTO DE UM HOSPITAL UNIVERSITAacuteRIO DO SUL DO BRASIL 61

52 A AVALIACcedilAtildeO DOS ENFERMEIROS DE UM SERVICcedilO DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR SOBRE A UTILIZACcedilAtildeO DE UM PROTOCOLO PARA A DOR TORAacuteCICA VALIDADO EM UM SERVICcedilO DE REFEREcircNCIA 89

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 109

REFEREcircNCIAS 113

APENDICES 123

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 01) 125

APENDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (GRUPO 02) 127

APEcircNDICE C ndash ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADO 131

APEcircNDICE D ndash ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS 133

ANEXOS 145

ANEXO A - INSTRUMENTO ADAPTADO DO PROTOCOLO DE MANCHESTER 147

ANEXO B - FLUXOGRAMA DE TRIAGEM CARDIOLOacuteGICA DE ENFERMAGEM 151

21

1 INTRODUCcedilAtildeO

A avaliaccedilatildeo da dor segue como um desafio aos profissionais de sauacutede nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar devido agrave subjetividade e dificuldades em sua mensuraccedilatildeo De acordo com a Associaccedilatildeo Internacional para o Estudo da Dor a dor eacute definida como ldquoexperiecircncia sensorial e emocional desagradaacutevel associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal dano Sempre eacute subjetiva e cada indiviacuteduo aprende a utilizar este termo por meio de suas experiecircnciasrdquo (MERSKEY et al 1979 p249) Apesar de sua subjetividade avaliar a dor configura-se em uma tarefa essencial ao trabalho da Enfermagem agrave medida que eacute um sintoma importante para a investigaccedilatildeo do quadro cliacutenico do paciente Para que natildeo haja subtratamento da dor eacute necessaacuterio ao enfermeiro dispensar especial atenccedilatildeo uma vez que o ato de medir o fenocircmeno aacutelgico requer observaccedilatildeo escuta atenta e sobretudo acreditar na queixa dolorosa que o paciente refere (MORAIS et al 2009)

Com o objetivo de conferir maior relevacircncia agrave avaliaccedilatildeo da dor e consequentemente conscientizaccedilatildeo da importacircncia desta atribuiccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede a Sociedade Americana da Dor a cita pela primeira vez como 5ordm sinal em vital (AMERICAN PAIN SOCIETY 1999) No entanto a sensaccedilatildeo dolorosa embora seja um indicativo de alteraccedilotildees e distuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos ainda natildeo eacute considerada uma prioridade quando comparada a outros sinais vitais visto que por sua relaccedilatildeo com a subjetividade haacute uma tendecircncia em muitas vezes ser desacreditada ou desvalorizada por profissionais de sauacutede (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

A avaliaccedilatildeo da dor juntamente com os sinais vitais e o registro sistemaacutetico e perioacutedico de sua intensidade eacute fundamental para que se acompanhe a evoluccedilatildeo dos pacientes e se realize os

22

ajustes necessaacuterios ao tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR 2013)

Reafirmando a necessidade de considerar a dor como prioridade no tratamento estudos revelam que a maioria dos pacientes que procuram os serviccedilos de emergecircncia refere algum tipo de dor Neste sentido a sua avaliaccedilatildeo correta durante o acolhimento eacute essencial para uma classificaccedilatildeo na prioridade adequada Referente agrave subjetividade da dor os aspectos culturais de expressatildeo verbal expressotildees corporais e alteraccedilotildees de comportamento devem ser considerados (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICACcedilAtildeO DE RISCO 2010)

Dentre os diversos tipos de dor encontra-se a dor toraacutecica um sintoma que pode ser desencadeado por um amplo espectro de afecccedilotildees Na vigecircncia deste tipo de dor faz-se relaccedilatildeo imediata com a causa cardioloacutegica por ser sinal especiacutefico claacutessico para a Siacutendrome Coronariana Aguda (SCA) Em contraponto autores elencaram na literatura que metade dos pacientes com dor toraacutecica natildeo tem causa cardiacuteaca para seus sintomas ocorrendo portanto muitas abordagens inadequadas para sua avaliaccedilatildeo principalmente em unidades de emergecircncia (RIOS et al 2010)

Embora a causa cardiacuteaca natildeo seja a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica haacute que ser considerada no atendimento do enfermeiro ao paciente com esta queixa visando o tempo-ouro do atendimento em caso de isquemia miocaacuterdica Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia nestes casos o tempo decorrente entre a chegada do paciente ao serviccedilo de emergecircncia ateacute a realizaccedilatildeo do eletrocardiograma natildeo deve exceder a 10 minutos (PIEGAS et al 2009) Nota-se portanto a importacircncia de uma avaliaccedilatildeo raacutepida e precisa na classificaccedilatildeo de risco realizada pelo enfermeiro

Embora exista elevada prevalecircncia da dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo no atendimento a estes pacientes ainda eacute deficiente o que pode resultar em atraso na instituiccedilatildeo da medida terapecircutica adequada em casos cliacutenicos graves (FARIAS MOREIRA 2012) A abordagem do paciente com queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia eacute uma

23

preocupaccedilatildeo das disciplinas da aacuterea da sauacutede e permanece em discussatildeo segundo referem Rios et al (2010)

Para os autores a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a SCA eacute tratada de acordo com evidecircncias de eficaacutecia comprovada e o uso de protocolos surge como um instrumento de otimizaccedilatildeo da qualidade de atendimento (FARIAS MOREIRA 2012)

Em um Hospital Universitaacuterio (HU) do sul do Brasil onde foi desenvolvido este estudo especificamente no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto (SEA) natildeo haacute protocolos para a maioria das injuacuterias que surgem no quotidiano de trabalho da equipe de Enfermagem Esta fragilidade vem a justificar o interesse desta pesquisa em sugerir a aplicaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo de um protocolo especiacutefico para a dor toraacutecica para o embasamento da praacutetica profissional dos enfermeiros Trata-se de um protocolo desenvolvido e utilizado em um centro de referecircncia do paiacutes ldquoO Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) de Satildeo PauloSP Este protocolo foi elaborado em 2010 e atualizado em 2012 por um meacutedico cardiologista do HIAE Luciano Forlenza embora seja direcionado ao Serviccedilo de Enfermagem Ao conhecer este e demais estudos em desenvolvimento nos grandes centros com atendimento em unidades de Emergecircncia como os hospitais da regiatildeo sudeste centro-oeste e sul onde a grande maioria jaacute possui protocolos de avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica eacute que a proposta deste projeto tomou fundamentos para seu desenvolvimento

Durante minha praacutetica profissional em dois anos enquanto enfermeira residente no SEA do HU em observaccedilatildeo empiacuterica em serviccedilo princiacutepio dos Programas de Residecircncia Multiprofissionais vivenciei a necessidade de um instrumento cientiacutefico para assegurar as accedilotildees de Enfermagem para a Classificaccedilatildeo de Risco durante o Acolhimento dos pacientes atendidos O Serviccedilo de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (SACR) do HU foi implantado em agosto de 2011 Utilizando-se a tiacutetulo de fundamento nas classificaccedilotildees um instrumento adaptado do Protocolo de Triagem de Manchester (MACKAWAY-JONES 1997) desenvolvido pela proacutepria instituiccedilatildeo No entanto

24

este instrumento natildeo se torna satisfatoacuterio para estratificar o risco das condiccedilotildees cliacutenicas em geral tampouco em casos de dor toraacutecica agrave medida que natildeo haacute especificidade e detalhamento da sintomatologia e sinais cliacutenicos de gravidade Ainda natildeo houve desde o iniacutecio da implantaccedilatildeo do SACR quaisquer avaliaccedilotildees da precisatildeo e da acuraacutecia das classificaccedilotildees bem como sustentaccedilatildeo dos seus niacuteveis de evidecircncia

Enquanto enfermeira residente vislumbrei a essencialidade do conhecimento e a correta avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica considerando tambeacutem que a principal causa de morte no Brasil e no mundo durante deacutecadas e prevalecendo ainda na atualidade satildeo as doenccedilas do aparelho circulatoacuterio E dentre estas o Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) eacute apontado como segundo lugar no ranking das afecccedilotildees (BRASIL 2008)

Embora natildeo se trate de um serviccedilo com especialidade em cardiologia o SEA do HU atende a uma populaccedilatildeo consideraacutevel de pacientes que procuram a instituiccedilatildeo referindo a dor toraacutecica Foi possiacutevel comprovar esta demanda quando finalizei a primeira pesquisa sobre o perfil do paciente com dor toraacutecica no Trabalho de Conclusatildeo de Curso do Programa de Residecircncia onde verifiquei que cerca de 880 pacientes anualmente procuram o HU relatando dor toraacutecica como queixa principal e motivo de procura pelo serviccedilo acarretando em que esta seja considerada a quinta principal queixa atendida na unidade

Eacute necessaacuterio que a instituiccedilatildeo e a equipe de meacutedicos e enfermeiros estejam treinadas e equipadas com uma ferramenta que os auxilie no manejo dos pacientes acometidos com dor toraacutecica sistematizando o cuidado e tornando-o mais organizado O enfermeiro que atua nesse setor deve ter conhecimento cientiacutefico e tomar decisotildees raacutepidas e concretas reconhecendo situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes ter familiaridade com a SCA Dessa forma a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento controle dos fatores de riscos cardiovasculares para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessas pessoas (FERREIRA MADEIRA 2011)

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Partindo do protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo de dor toraacutecica utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein considerado um centro de referecircncia acredita-se que este estudo seraacute congruente com as necessidades do SACR do HU uma vez que os protocolos satildeo gerados a partir da identificaccedilatildeo de fragilidades do serviccedilo

Para desenvolver este estudo partir-se-aacute da seguinte questatildeo norteadora Qual o perfil do paciente com queixa de dor toraacutecica do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto do HU E qual a avaliaccedilatildeo dos enfermeiros do serviccedilo ao utilizar um protocolo de Enfermagem especiacutefico para a dor toraacutecica durante a Classificaccedilatildeo de Risco dos pacientes com esta queixa

26

27

2 OBJETIVOS

21 OBJETIVO GERAL

Avaliar a utilizaccedilatildeo do Protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo para a Praacutetica de Enfermagem durante a Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

22 OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS

- Identificar e avaliar o perfil dos pacientes atendidos com dor toraacutecica no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia Adulto de um Hospital Universitaacuterio do Sul do Paiacutes

- Aplicar e avaliar a utilizaccedilatildeo do protocolo ldquoFluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagemrdquo do HIAE no SACR do Serviccedilo de Emergecircncia do HU

- Analisar a viabilidade da utilizaccedilatildeo do Fluxograma de Triagem Cardioloacutegica de Enfermagem do HIAE para a Emergecircncia Adulto do HU

28

29

3 REVISAtildeO DE LITERATURA

A revisatildeo de literatura deste estudo seraacute apresentada em forma de manuscrito Mediante apresentaccedilatildeo deste trabalho em banca examinadora e devida aprovaccedilatildeo o manuscrito seraacute submetido agraves devidas correccedilotildees e enviado posteriormente para publicaccedilatildeo em perioacutedico indexado

30

31

31 MANUSCRITO 1 ATUACcedilAtildeO DO ENFERMEIRO FRENTE AO PACIENTE COM DOR TORAacuteCICA NOS SERVICcedilOS DE EMERGEcircNCIA HOSPITALAR UMA REVISAtildeO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Resumo A dor toraacutecica eacute uma das queixas mais frequumlentes referidas pelos pacientes no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no Brasil Esta sintomatologia pode ser indicativo de diversas alteraccedilotildees fiacutesicas eou psicoloacutegicas desde uma crise de ansiedade ateacute o infarto agudo do miocaacuterdio Assim o enfermeiro que atua no serviccedilo de emergecircncia precisa ser capacitado a fim de conhecer as diversas etiologias que podem incorrer em dor toraacutecica e apto a reconhecer um possiacutevel sinal de gravidade Este estudo eacute uma revisatildeo integrativa de literatura que objetivou reunir estudos sobre a assistecircncia de Enfermagem ao paciente com dor toraacutecica no serviccedilo de emergecircncia hospitalar no periacuteodo de 2002 a 2014 Pesquisou-se em bases de dados eletrocircnicas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia e nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Foram eleitos e submetidos agrave anaacutelise 30 estudos As categorias que emergiram foram Entendendo a Dor Toraacutecica Causas e Epidemiologia da Dor Toraacutecica Avaliaccedilatildeo da Dor Toraacutecica o uso de Protocolos Assistenciais Nos artigos analisados houve a citaccedilatildeo predominante da avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica enquanto desafio para o enfermeiro Devido agrave multicausalidade de fatores que podem a desencadear duacutevidas na classificaccedilatildeo da dor podem ocorrer O uso de protocolos surge como uma ferramenta de tecnologia em sauacutede com o objetivo de embasar cientificamente as praacuteticas do enfermeiro Palavra-chave Dor Toraacutecica Siacutendrome Coronariana Aguda Enfermagem em Emergecircncia Assistecircncia de Enfermagem

Abstract This study aimed to investigate the scientific assistance from nurse about the patient complaining of chest pain in hospital emergency departments Identify which aspects are graded Brazilian studies about nursing care to the patient with chest pain in hospital emergency servicesThis is a literature

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review conducted by research in electronic databases of Latin American Caribbean Health Sciences (LILACS) and the Medical Literature Retrieval System Online (MEDLINE) This study included national publications in the period 2002-2012 as well as guidelines of the Brazilian Society of Cardiology and the Treaty of Medical-Surgical Nursing as complementary Were selected and analyzed 16 studies the categories listed from this analysis causes of chest pain chest pain understanding treatment and evaluation of chest pain Articles were analyzed citation predominant evaluation of chest pain as a challenge for nurses Due to the multi-causality of factors that can trigger doubts in pain score may occur Given the above the use of protocols becomes a tool of health technology in order to scientifically support the practices of nurses Keywords Chest Pain Acute Coronary Syndrome Emergency Nursing Introduccedilatildeo

A dor toraacutecica eacute uma queixa frequente nos serviccedilos de

emergecircncia com base nos atendimentos anuais por dor toraacutecica nos EUA estima-se que aconteccedilam aproximadamente quatro milhotildees de atendimentos por dor toraacutecica ao ano no Brasil Considerando a mesma relaccedilatildeo entre estes paiacuteses nos EUA 5 a 15 dos pacientes que referem dor toraacutecica confirmam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio calculando-se um quantitativo de 400 mil casos ao ano no Brasil (BASSAN 2002)

Este sintoma pode ser multicausal neste sentido pode ser indiacutecio de alteraccedilotildeesdistuacuterbios fiacutesicos ou psicoloacutegicos desde siacutendrome coronaacuteria aguda (SCA) uma simples contratura muscular ou ateacute mesmo siacutendrome do pacircnico Apesar da causa cardiovascular natildeo ser a mais incidente na decorrecircncia de dor toraacutecica eacute a mais temida devido agrave alta taxa mundial de mortalidade por doenccedilas cardiovasculares (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

No Brasil as doenccedilascardiovasculares a reflexo da incidecircncia mundial constituem a principal causa de morte Especificamente em caso de dor toraacutecica sintoma claacutessico de

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doenccedila cardiovascular a padronizaccedilatildeo das medidas baseadas em evidecircncias cientiacuteficas previne desacertos na estratificaccedilatildeo de risco e promovem qualidade do atendimento de Enfermagem reduzindo a ocorrecircncia de danos irreversiacuteveis ao miocaacuterdio (BRASIL 2005) As pesquisas em qualidade do cuidado agrave sauacutede visam reduzir a distacircncia entre o ideal e o praticado nestes casos (ROCHA et al2010) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica por parte dos profissionais de sauacutede em geral eacute uma tarefa complexa apesar da elevada demanda de pacientes com dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar a padronizaccedilatildeo da conduta ainda eacute deficiente o que pode gerar atraso no atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Desenvolvimento

Metodologia

A revisatildeo integrativa da literatura eacute um meacutetodo de estudo

que possibilita reunir e representar as evidecircncias cientiacuteficas acerca de um tema investigado para a melhoria da praacutetica cliacutenica (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) Permite averiguar na literatura estudos de diferentes abordagens sobre um determinado assunto reunindo-os e sintetizando-os a fim de obter-se uma conclusatildeo relevante para problemas idecircnticos (POMPEO ROSSI GALVAtildeO 2009) As fases metodoloacutegicas desta pesquisa foram identificaccedilatildeo do tema e da questatildeo de pesquisa busca na literatura categorizaccedilatildeo dos estudos anaacutelise dos estudos da revisatildeo integrativa interpretaccedilatildeo dos resultados siacutentese do conhecimento evidenciado nos artigos pesquisados O levantamento da literatura foi realizado em um recorte temporal de 12 anos no periacuteodo de 2002 a fevereiro de 2014 com o propoacutesito de obter estudos atualizados que abrangessem um nuacutemero consideraacutevel de informaccedilotildees do tema abordado para o embasamento da dissertaccedilatildeo de uma das autoras do artigo A pesquisa em base de dados ocorreu de junho de 2013 a janeiro de 2014

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Para a investigaccedilatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica realizou-se uma busca de artigos nas seguintes bases de dados eletrocircnicas Literatura Latino-Americana do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Medical Literature na Retrieval System On Line (MEDLINE) e Scientific Electronic Library Online (Scielo) Aleacutem das fontes de busca utilizaram-se tambeacutem diretrizes elaboradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia pesquisa virtual de documentos nos acervos da Biblioteca do Ministeacuterio da Sauacutede (Brasil) Para acesso a MEDLINE utilizou-se o portal Pub-Med para acesso agrave LILACS utilizou-se a Biblioteca Virtual de Sauacutede (BVS)

Optou-se pela seguinte estrateacutegia de busca organizaccedilatildeo de descritores para a busca eletrocircnica segundo a diferenciaccedilatildeo entre as bases de dados combinaccedilatildeo de quatro termos de busca (Descritores em Ciecircncias da Sauacutede ndash DeCSMeSH dor no peito siacutendrome coronariana aguda Enfermagem em emergecircncia e assistecircncia de Enfermagem) combinaccedilatildeo de termos boolianos (and or not or not)

Os criteacuterios de inclusatildeo para a seleccedilatildeo dos artigos da pesquisa foram artigos de pesquisa qualitativas e quantitativas sobre o tema estudos que apresentaram os descritores selecionados artigos publicados em portuguecircs artigos publicados na iacutentegra em perioacutedicos ou anais de eventos revisatildeo de literatura relatos de experiecircncia reflexatildeo teoacuterica publicados em perioacutedicos de bases de dados artigos publicados e indexados nas bases de dados Foram excluiacutedos publicaccedilotildees de trabalhos duplicados editoriais resumos em perioacutedicos ou anais de eventos materiais publicados em outros idiomas aleacutem de portuguecircs inglecircs e espanhol

Os artigos foram selecionados de acordo com a pertinecircncia na coleta de dados Inicialmente foi realizada leitura dos resumos identificando a sua relevacircncia para o objetivo do estudo Os materiais considerados vaacutelidos para o estudo foram organizados por completo em uma planilha do programa Excel for Windows conforme suas principais informaccedilotildees tiacutetulo autores ano de publicaccedilatildeo tipo de trabalho objetivos meacutetodos resultados e conclusotildees Cada estudo foi alistado numericamente aleacutem de lido de forma minuciosa Os dados obtidos foram analisados de

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modo a compor uma categorizaccedilatildeo por linhas de convergecircncia posteriormente sintetizados a fim de possibilitar o conhecimento da literatura sobre o tema abordado Entendendo a dor toraacutecica

A dor aguda eacute responsaacutevel por mais de dois terccedilos das

procuras aos serviccedilos de emergecircncia (IASP 2011) ldquoPossui iniacutecio suacutebito e estaacute relacionada a distuacuterbios traumaacuteticos infecciosos ou inflamatoacuterios Tende a desaparecer apoacutes cura da lesatildeo ou resposta a medicamentosrdquo (INCA 2001 p17) McCaffery e Pasero Dal Ponte et al(2008) colocam que ldquoa dor eacute uma queixa frequente que leva os pacientes agrave procura de um pronto socorro poreacutem muitas vezes este sintoma natildeo eacute bem abordado pela equipe de sauacutede que atua nos serviccedilos de emergecircnciardquo

Apesar da temaacutetica da dor natildeo ser tatildeo discutida quanto agrave sua relevacircncia o sintoma aacutelgico eacute um achado cliacutenico importante para a investigaccedilatildeo do distuacuterbio apresentado Estudos revelam por exemplo que a Siacutendrome Coronariana Aguda termo utilizado quando existe evidecircncia de isquemia miocaacuterdica ou infarto eacute responsaacutevel por 12 a 15 dos casos de dor toraacutecica nos serviccedilos de Emergecircncia nos EUA (MILLER GRANDER 2014)

Embora a sintomatologia dos pacientes com isquemia miocaacuterdica possa ser muito variaacutevel 75 a 85 dos pacientes nesta condiccedilatildeo apresentam dor toraacutecica como sintoma predominante (PIEGAS et al 2009) Por esta razatildeo em decorrecircncia desta dor geralmente o paciente e sua famiacutelia vivenciam uma seacuterie de sentimentos como anguacutestia e medo da morte pela relaccedilatildeo social desta dor com a gravidade Ao enfrentar um IAM cada paciente poderaacute reagir de uma forma distinta em virtude do sexo idade crenccedila cultura papel familiar fatores psicoloacutegicos e ateacute mesmo o ambiente (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Entender o significado da doenccedila para o paciente eacute de grande relevacircncia para o cuidado da Enfermagem visto que a falta de conhecimentos sobre os possiacuteveis sentimentos do

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paciente proporcionam um cuidado empiacuterico que pode dificultar o estabelecimento de paracircmetros e dimensotildees para a assistecircncia qualificada O IAM pode desencadear sofrimento aleacutem de fiacutesico o emocional vinculado ao referido medo da morte e da invalidez O estresse gerado por estes sentimentos pode aumentar a demanda de oxigecircnio e comprometer o quadro cliacutenico instalado confirmando a necessidade do conhecimento das possiacuteveis sensaccedilotildees do paciente por parte do enfermeiro (SANTOS ARAUacuteJO 2003)

Sabe-se que os pacientes que procuram atendimento nos serviccedilos de emergecircncia com dor toraacutecica podem ou natildeo estar passando por processo patoloacutegico A intensidade dos sintomas causa apreensatildeo e questionamentos que levam a buscar o entendimento da situaccedilatildeo Os enfermeiros satildeo profissionais responsaacuteveis por atendimento nos aspectos teacutecnicos da condiccedilatildeo cliacutenica mas tambeacutem deve atender as necessidades psicoloacutegicas e espirituais aliviando os seus temores que poderatildeo por si agravar o quadro cliacutenico (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

As pessoas com dor toraacutecica isquecircmica satildeo em geral responsaacuteveis por uma famiacutelia como fonte de apoio psico-emocional e financeiro tendo papel fundamental Por esta razatildeo a preocupaccedilatildeo com os familiares eacute imediata o que tambeacutem pode ocasionar aumento do consumo de oxigecircnio e a dor pode estender a aacuterea infartada e acarretar maiores complicaccedilotildees O conhecimento desta condiccedilatildeo sobre os significados da dor para o paciente eacute de extrema importacircncia para toda equipe de sauacutede que atua na sala de emergecircncia O conhecimento sobre os significados da dor para o paciente eacute condicionante para o cuidado de Enfermagem eficaz Estrateacutegias para a amenizaccedilatildeo destes sentimentos deveratildeo fazer parte de estudos futuros evitando assim que estes sentimentos influenciem ainda mais o quadro cliacutenico do paciente (ARAUacuteJO MARQUES 2007)

Outros autores corroboram com a necessidade do reconhecimento do temor do paciente em relaccedilatildeo agrave possiacutevel gravidade do seu caso em decorrecircncia da dor toraacutecica O temor da populaccedilatildeo em relaccedilatildeo ao Infarto Agudo do Miocaacuterdio eacute relacionado ao seu conhecimento como doenccedila grave de

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evoluccedilatildeo lenta e imprevisiacutevel podendo manter-se estaacutevel por tempo prolongado ou ateacute mesmo evoluir de forma suacutebita estando associada agrave ameaccedila de morte Informaccedilotildees estas veiculadas nos meios de comunicaccedilatildeo de massa informando acerca dos agravos Alguns conceitos por vezes repassados erroneamente natildeo esclarecedores de forma clara e concreta a ocorrecircncia do infarto gerando alarde medo apreensatildeo e conflitos de informaccedilotildees (SANTOS ARAUacuteJO 2003) Causas e Epidemiologia da dor toraacutecica

A dor toraacutecica pode surgir como resultado de diversas

afecccedilotildees distintas entre causa cardiacuteaca com Infarto Agudo do Miocaacuterdio Angina Instaacutevel ou Pericardite vascular com Dissecccedilatildeo Aoacutertica Embolismo Pulmonar pulmonar com Pneumonia Pneumotoacuterax espontacircneo gastrintestinal com Refluxo Esofaacutegico Uacutelcera Peacuteptica Pancreatite musculoesqueleacutetico com Costocondrite simples Contratura Muscular psicoloacutegico com Siacutendrome do Pacircnico ou Ansiedade (ORTIZ et al 2010) Miller and Granger (2014) tambeacutem discorrem sobre o assunto ao afirmar que as etiologias potenciais de desencadearem uma dor toraacutecica aleacutem das doenccedilas do coraccedilatildeo satildeo dissecccedilatildeo de aorta pulmotildees esocircfago estocircmago mediastino pleura e viacutesceras abdominais Por essa razatildeo apenas da causa cardioloacutegica ser a mais temida em vigecircncia da dor toraacutecica natildeo descarta a importacircncia do enfermeiro considerar outras causas Nasi et al (2005) salienta que durante esta avaliaccedilatildeo o enfermeiro deve considerar outras causas potencialmente fatais como dissecccedilatildeo de aorta pericardite embolia pulmonar (NASI et al 2005)

A principal suspeita diagnoacutestica nos casos de dor toraacutecica eacute a causa cardiovascular principalmente pelo seu grau elevado de morbidade e teoricamente pelo iniacutecio abrupto com baixa relaccedilatildeo entre o iniacutecio dos sintomas e oacutebito quando natildeo estabelecido atendimento eficaz em tempo haacutebil A maioria dos casos de morte por IAM ocorrem nas primeiras horas do iniacutecio dos sintomas sendo 40 a 65 na primeira hora e

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aproximadamente 80 nas primeiras 24 horas (PIEGAS et al 2009) As doenccedilas que acometem o aparelho circulatoacuterio satildeo apontadas como as principais causas de mortalidade dos brasileiros desde a deacutecada de 80 prevalecendo na atualidade Dentre elas o acidente vascular cerebral (AVC) eacute a principal causa de morte no Brasil seguida pelo infarto agudo do miocaacuterdio (IAM) no qual a dor toraacutecica eacute referida como sintoma especiacutefico claacutessico A taxa de incidecircncia das doenccedilas circulatoacuterias eacute mais prevalente na regiatildeo sudeste (33 dos casos) seguida pela regiatildeo sul (329 dos casos) Particularmente na regiatildeo sul as causas de morte por doenccedilas do aparelho circulatoacuterio ocupam o primeiro lugar das taxas de mortalidade sucedidas pelas neoplasias e as causas externas

(BRASIL 2008) As doenccedilas coronarianas especificamente Angina

Pectoris o Infarto Agudo do Miocaacuterdio as arritmias cardiacuteacas e os distuacuterbios de conduccedilatildeo eleacutetrica tecircm obtido maior preocupaccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede em decorrecircncia do crescimento numeacuterico dos distuacuterbios cardiacuteacos isquecircmicos (SOUSA et al2008)

Estudos apontam que diversas causas incomuns podem ocorrer Os sofrimentos psiacutequicos podem mimetizar as afecccedilotildees cardiovasculares acarretando sintomas somaacuteticos (ALBUQUERQUE et al 2010) A dor psicogecircnica natildeo tem etiologia orgacircnica portanto geralmente manifesta-se de forma imprecisa e difusa sem sinais e sintomas associados de gravidade cliacutenica Tambeacutem se pode detectar nestes casos sinais de ansiedade e uso abusivo de medicaccedilotildees (PIEGAS et al 2009)

Outra provaacutevel causa de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia hospitalar nem sempre considerado eacute o prolapso da vaacutelvula mitral Nesta condiccedilatildeo a dor eacute de localizaccedilatildeo variaacutevel inicia em repouso e eacute referida como em ldquopontadardquo e sem irradiaccedilotildees O diagnoacutestico eacute cliacutenico por meio de ausculta quando eacute encontrado um clique meso ou telessistoacutelico seguido de um sopro regurgitante mitral eou tricuacutespide (PIEGAS et al 2009)

Quanto agrave incidecircncia da dor toraacutecica no Brasil ainda natildeo haacute dados precisos de atendimentos por dor toraacutecica no entanto

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considera-se calculando a proporccedilatildeo populacional com os EUA que 4 milhotildees de pessoas com dor toraacutecica sejam atendidas ao ano nos serviccedilos de Emergecircncia brasileiros destes 400 mil tem IAM confirmado Nos EUA dos 4 milhotildees com dor toraacutecica 12 milhotildees apresentam IAM (BASSAN et al 2002)

A dor toraacutecica eacute um problema que ocorre diariamente na praacutetica do enfermeiro dos serviccedilos de emergecircncia hospitalares Dos 3 a 6 milhotildees de atendimentos anual nos EUA de 5-10 satildeo por dor toraacutecica Destes 20 a 35 tecircm uma SCA 10-15 apresentam diagnoacutestico de Infarto Agudo do Miocaacuterdio e ainda 2 a 5 destes pacientes satildeo liberados erroneamente sem diagnoacutestico Este grupo apresenta elevada taxa de oacutebito 25 (ORTIZ et al 2010)

De acordo com dados do DATASUS as mortes por doenccedilas do Aparelho circulatoacuterio como a Siacutendrome Coronariana Aguda seguem uma tendecircncia crescente no Brasil Ao analisarmos o periacuteodo de 2005 a 2011 No primeiro ano os nuacutemeros eram de 283927 jaacute no segundo este iacutendice de mortalidade chega a 335213 (BRASIL 2011)

Em contraponto dados do DATASUS estimam que no ano de 2010 ocorreram 99955 mortes por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo destas 79668 satildeo IAM (BRASIL 2012) Haacute consideraacutevel discordacircncia dos dados em relaccedilatildeo agrave Sociedade Brasileira de Cardioliga que considera existir sub-notificaccedilatildeo dos casos de Infarto Agudo do Miocaacuterdio (IAM) pelo Ministeacuterio da Sauacutede (BASSAN et al 2002)

Em relaccedilatildeo ao Estado de Santa Catarina o DATASUS revela 2340 mortes por IAM somente no ano de 2010 sendo assim considerado o 8ordm estado brasileiro em nuacutemero de mortes por infarto Esses dados reafirmam o quanto significativa eacute a ocorrecircncia desta afecccedilatildeo cardiacuteaca tambeacutem para o estado (BRASIL 2013) No ano de 2011 os dados avanccedilam para 2592 mortes por IAM em Santa Catarina e 82771 no Brasil (BRASIL 2014)

Dentre os fatores de risco para o infarto agudo do miocaacuterdio o enfermeiro deve avaliar a ocorrecircncia de tabagismo diabetes mellitus hipertensatildeo arterial sistecircmica dislipidemia

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doenccedila vascular perifeacuterica idade masculina acima de 45 anos idade feminina acima de 55 anos histoacuterico familiar de doenccedila cardiovascular coronariana (ORTIZ et al 2010) Avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica o uso de protocolos assistenciais

A Classificaccedilatildeo de risco da dor toraacutecica eacute uma praacutetica

assistencial frequumlente dos enfermeiros que atuam em emergecircncia Para a qualidade desta assistecircncia torna-se imperativo ldquosuporte educacional conhecimento e instrumentos tecnoloacutegicos que contribuam para a compreensatildeo da dorrdquo (WATERKEMPER REIBNITZ MONTICELLI 2010 p 335)

Lidar com a dor toraacutecica eacute uma tarefa complexa a niacutevel nacional e internacional pois este sintoma eacute conceituado pela literatura como um problema social e econocircmico mundial devido a sua alta taxa de ocorrecircncia O manejo da dor toraacutecica pelo enfermeiro deve ser guiado por um instrumento vaacutelido que conduza a terapecircutica adequada Para o sucesso desta atribuiccedilatildeo o enfermeiro precisa estar comprometido seguro na sua tomada de decisatildeo (OLIVEIRA SILVA LEITAtildeO 2010) No entanto ainda existe grande dificuldade por parte dos enfermeiros na construccedilatildeo e estudos acerca de protocolos assistenciais principalmente quando se trata de situaccedilotildees agudas como a siacutendrome coronariana aguda (FERNANDES et al 2009)

O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) fundado em 1971 eacute um serviccedilo de sauacutede de excelecircncia reconhecido internacionalmente e um dos mais bem conceituados da Ameacuterica Latina Destaca-se pelo atendimento em alta complexidade O complexo hospitalar do HIAE estaacute distribuiacutedo em 8 unidades de atendimento distribuiacutedas pela cidade de Satildeo PauloSP Morumbi Jardins Alphaville Morato Paulista Perdizes Ibirapuera Vila Mariana Paraisoacutepolis e Cidade Jardim Eacute referecircncia no atendimento em Cardiologia Cirurgia Neurologia Oncologia Hematologia Ortopedia e Reumatologia

As diretrizes do HIAE satildeo pautadas em ldquoatendimento humanizado e melhores profissionais cliacutenicos e de assistecircncia com atualizaccedilatildeo contiacutenuardquo Em particular o setor de Cardiologia

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do HIAE alinha atendimento humanizado incorporaccedilatildeo tecnoloacutegica e planejamento estrateacutegico o que possibilita a implementaccedilatildeo de protocolos gerenciados protocolo Gerenciado de IAM protocolo gerenciado de ICC e o protocolo de dor toraacutecica (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN 2014) O HIAE coloca que utilizar este protocolo para a dor toraacutecica no pronto-socorro oferece uma assistecircncia baseada em evidecircncias que sendo essencial como suporte agrave tomada de decisatildeo auxilia na identificaccedilatildeo de 25 de portadores de SCA que seriam liberados sem tratamento correto Utilizar um protocolo de Enfermagem para avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica natildeo confere somente agilidade na correta classificaccedilatildeo de risco da dor mas tambeacutem respaldo ao enfermeiro

Os aspectos de exclusatildeo de gravidade devem ser antepostos na triagem classificatoacuteria para isso o profissional deveraacute munir-se de coleta de dados exame fiacutesico com histoacuteria cliacutenica direcionada obtendo as caracteriacutesticas dos sintomas com dados como o momento do iniacutecio tempo de duraccedilatildeo qualidade intensidade relaccedilatildeo com o esforccedilo e o repouso e presenccedila de doenccedila coronariana estabelecida (PIEGAS et al 2009) A avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica ou demais sintomas sugestivos de isquemia cardiacuteaca eacute um dos grandes desafios do enfermeiro sobretudo do enfermeiro que atue na Classificaccedilatildeo de Risco que deteacutem a responsabilidade de determinar a gravidade do caso cliacutenica e indicar a trajetoacuteria terapecircutica de cada paciente Apesar de alta demanda de pacientes que referem dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia a padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem a estes pacientes ainda eacute deficiente o que poderaacute gerar atrasos no atendimento (BEZERRA 2011) Estudos apontam que a reduccedilatildeo dos eventos coronarianos ocorre quando a siacutendrome coronariana aguda eacute tratada pelos profissionais de sauacutede inclusive o enfermeiro de acordo com medidas de eficaacutecia comprovada para isso o uso de protocolos eacute um instrumento de tecnologia em sauacutede e otimizaccedilatildeo para a qualidade do atendimento (FARIAS MOREIRA 2012) Eacute necessaacuterio ainda para o sucesso do atendimento que a equipe de meacutedicos e enfermeiros esteja treinada no manejo das

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urgecircncias e emergecircncias cardiovasculares (BASSAN et al 2002) A principal contribuiccedilatildeo do enfermeiro no tratamento dos pacientes com Infarto Agudo do Miocaacuterdio que eacute a identificaccedilatildeo precoce de um possiacutevel infarto e aceleraccedilatildeo do atendimento diminuindo o tempo de sofrimento do muacutesculo cardiacuteaco Apesar dessa atribuiccedilatildeo primordial do enfermeiro existe a necessidade de aprofundar no tema realizando pesquisas que visem a construccedilatildeo de protocolos de condutas de Enfermagem frente ao paciente com dor toraacutecica Percebe-se portanto a necessidade de novas pesquisas referente ao tema para que produza protocolos de atendimento e que seja padronizado para que facilite o a conduccedilatildeo do trabalho da equipe de enfermagem

A conduta do enfermeiro frente ao paciente infartado exige capacitaccedilatildeo e competecircncia teacutecnica e a necessidade de um protocolo da assistecircnciaconduta de enfermagem para o embasamento cientiacutefico e no intuito de sanar frequumlentes duacutevidas (BEZERRA 2011)

Tratar a dor alivia tambeacutem os sintomas de medo e anguacutestia reduzindo o consumo de oxigecircnio pelo muacutesculo cardiacuteaco provocado pela ativaccedilatildeo do sistema nervoso simpaacutetico A analgesia deve ser feita preferencialmente com sulfato de morfina endovenosa Os anti-inflamatoacuterios natildeo esteroides (AINES) natildeo devem ser utilizados na vigecircncia de IAM e se o paciente que apresentar este diagnoacutestico fizer uso crocircnico de AINES o medicamento deve ser suspenso (PIEGAS et al 2009)

O Objetivo do tratamento dos pacientes com dor toraacutecica eacute reduzir o atraso para identificaccedilatildeo de pacientes com siacutendrome coronariana aguda a partir da chegada do paciente em ambiente hospitalar evitar liberaccedilatildeo errocircnea de pacientes com siacutendrome coronariana aguda reduzir os custos hospitalares da avaliaccedilatildeo de pacientes com dor toraacutecica (ORTIZ et al 2010) Para tanto o enfermeiro eacute peccedila fundamental O principal objetivo do tratamento ao paciente com dor toraacutecica sugestiva de isquemia cardiacuteaca eacute instituir a terapecircutica adequada no tempo-ouro para prevenir comprometimentoisquemia miocaacuterdica de grandes proporccedilotildees

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O enfermeiro que atua em emergecircncia necessita ter conhecimento cientiacutefico teacutecnico tomar decisotildees raacutepidas reconhecer situaccedilotildees que oferecem riscos aos pacientes possuir familiaridade com Siacutendrome Coronariana Aguda adequado manejo com medicaccedilotildees viabilizar a execuccedilatildeo de exames Para a sequecircncia correta e precisa destas etapas a utilizaccedilatildeo de protocolos eacute fundamental na otimizaccedilatildeo do atendimento para um aumento da sobrevida dos pacientes com isquemia cardiacuteaca (FERREIA MADEIRA 2011) A padronizaccedilatildeo das condutas de Enfermagem utilizando-se protocolos especiacuteficos para a dor toraacutecica com evidecircncias cientiacuteficas previne condutas incorretas no tratamento e liberaccedilatildeo inapropriada dos pacientes

Conclusatildeo

Esta revisatildeo possibilitou constatar a escassez de estudos

referentes agrave avaliaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Apesar da dimensatildeo das queixas de dor toraacutecica nos serviccedilos de emergecircncia existe deficiecircncia da padronizaccedilatildeo das condutas para a Enfermagem Aleacutem disso diante das muacuteltiplas alteraccedilotildees fiacutesicas e ateacute mesmo psicoloacutegicas que podem desencadear a dor toraacutecica uma seacuterie de duacutevidas pode ocorrer portanto a necessidade de um atendimento sistematizado com o uso de protocolos

Na vigecircncia da sensaccedilatildeo dolorosa o paciente percebe-se impotente e vaacuterios questionamentos surgem na tentativa de desvendar a causa desta dor Especificamente na dor toraacutecica estes sentimentos passam a ser exacerbados devido agrave alta incidecircncia mundial de mortalidade por causa cardiovascular

As publicaccedilotildees encontradas reforccedilam que papel do enfermeiro no atendimento ao pacientes com dor toraacutecica eacute essencial e sobretudo da assistecircncia do enfermeiro fundamentada cientificamente No entanto nenhuma apresenta estudos aprofundados sobre o uso de protocolos de enfermagem O que demonstra a necessidade de maiores

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investimentos em pesquisa nesta temaacutetica a fim de aprofundar o conhecimento na aacuterea de Enfermagem

Sugerem-se estudos acerca da construccedilatildeo de protocolos de enfermagem que abordem a assistecircncia frente ao paciente com dor toraacutecica bem como a classificaccedilatildeo da dor toraacutecica pelo enfermeiro nos serviccedilos de emergecircncia

Referecircncias

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