PROTOCOLO DE

DOR TORCICA

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PROTOCOLO DE DOR TORCICA HOSPITAL SO CARLOS

RESPONSVEIS PELA ELABORAO, APROVAO E VALIDAO DO PROTOCOLO DE DOR

TORCICA

ELABORAO:

MDICO:

Dr. Sandro Salgueiro Rodrigues CRM 5391

ENFERMEIRAS: Carmem Rachel Alves de Paula Flr

COREN 258.046

Lorena Matoso Vilela de Santana COREN 331.668

Anna Paula Landim Pequeno COREN 261917

APROVAO: VALIDAO:

Dr. Nilson Moura F CRM 5679

Setembro/ 2015

Conceio Almeida Carvalho COREN 88610

Amanda Barbosa Rodrigues COREN 439364

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SUMRIO

OBJETIVO....................................................................................................................................... ........... 04

DEFINIO................................................................................................................................................ 04

CLASSIFICAO DA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)............................................................... 06

ETIOLOGIA DA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)....................................................................... 06

FATORES DE RISCO PARA DOENA ARTERIAL CORONARIANA (DAC)..................................................... 07

SINAIS DE ALERTA PARA SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)........................................................ 07

DIAGNSTICO.................................................................................................................................. ........ 08

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORCICA..................................... 09

IAM COM SUPRA DE SEGMENTO ST........................................................................................................ 10

-ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST............ 10

-CDIGO IAMCSST.................................................................................................................................... 11

TERAPIA ADJUVANTE...................................................................................................... ......................... 12

ELEIO DA ESTRATGIA DE REPERFUSO: TROMBLISE QUMICA OU ATC PRIMRIA?...................... 12

-ATC PRIMRIA................................................................................................................. ........................ 13

-TROMBLISE QUMICA.......................................................................................................................... . 13

-PROTOCOLO DE TROMBLISE VENOSA............................................................................................... ... 14

ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS........................................................................................................... 14

SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) SEM SUPRA DE SEGMENTO ST.............................................. 15

ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST............. 16

-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST............................................................ 17

METAS DO PROTOCOLO........................................................................................................................... 18

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 18 A PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)........................................................................................... .....

-FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR............................................................................. ................... 21

ANEXOS 23

-CHECKLIST DE ATENDIMENTO IAMCSST.............................................................................................. 23

REFERNCIAS.................................................................................................................. .......................... 24

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OBJETIVO

Este protocolo tem por objetivo padronizar o atendimento a pacientes com queixas de dor torcica aguda

ou de seus equivalentes, ou seja, sintomas compatveis com a possibilidade de serem decorrentes de uma

Sndrome Coronria Aguda (SCA) ou de outras doenas cardiovasculares graves. Alm do envolvimento da

equipe multiprofissional: recepcionistas da emergncia/portaria, corpo de enfermagem, da farmcia e

laboratrio do hospital, equipe de sobreaviso da hemodinmica, mdicos plantonistas da emergncia e

da UTI, corpo clnico de cardiologistas e hemodinamicistas.

DEFINIO

Dor torcica a sensao de dor ou desconforto percebida de diversas formas, com localizao na regio

anterior do trax. A maneira de sentir a dor e o modo de caracteriz-la varia de pessoa para pessoa. Varia

tambm em funo das condies psicolgicas e do ambiente, em um determinado momento (figura 1).

Frente a um sintoma de dor, devemos definir os seguintes aspectos: localizao, irradiao, caracterstica,

durao, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados.

1. Localizao:

A dor de origem cardaca causada pela doena arterial coronariana (angina do peito ou infarto do

miocrdio) localizada na regio central do trax (retroesternal) e difusa. Uma dor em um dos lados do

trax e bem localizada, provavelmente sua origem no seja a doena arterial coronariana.

2. Irradiao:

Quando falamos em dor torcica de origem cardaca, subentende-se toda uma rea de possvel de

irradiao, que vai desde a mandbula at o umbigo, incluindo ambos os braos, a regio posterior do

trax, o pescoo, a mandbula e a boca do estmago. Dores localizadas fora desses limites no costumam

ter origem cardaca. Uma dor torcica anterior, irradiada para ambos os braos, altamente sugestiva de

uma origem coronariana.

3. Caracterstica:

A dor torcica coronariana difusa e percebida como um aperto, opresso, presso ou queimao. A dor

torcica, referida como pontadas ou agulhadas, raramente tem origem coronariana.

4. Durao:

A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torcica com caractersticas de

doena arterial coronariana, mas com durao superior a 20 ou 30 minutos, sugere infarto do miocrdio.

5. Fatores precipitantes:

A dor torcica coronariana costuma ser precipitada pelo exerccio fsico, estresse emocional ou aps uma

refeio mais pesada e de difcil digesto.

6. Fatores de melhora e piora:

A dor torcica coronariana no costuma ter fator de piora, como a palpao do trax, respirao

profunda, mudana na posio do corpo ou movimentao dos braos. Costuma aliviar

espontaneamente com o repouso ou com o uso de nitratos (vasodilatadores coronarianos).

7. Sintomas associados:

A dor torcica coronariana poder estar acompanhada de falta de ar (dispneia), sudorese, nuseas e

vmitos (indicativos de infarto do miocrdio), palpitaes e palidez. A presena de tosse, febre, azia e

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outros sintomas, podem sugerir outras causas para a dor torcica, com doenas respiratrias ou do

aparelho digestivo.

Figura 1

Aps avaliao dos aspectos da dor, classifica-la em um dos quatro grupos abaixo:

1. Definitivamente anginosa caracterizada como, dor ou desconforto retroesternal ou precordial

em opresso ou queimao, geralmente precipitada pelo esforo fsico, podendo-se irradiar para

ombro, mandbula ou face interna do brao ou ambos, com durao de alguns minutos, e aliviada

pelo repouso ou uso de nitrato em menos de 10 minutos (Chaitman et al., 1981).

2. Provavelmente anginosa tem a maioria, mas no todas as caractersticas da dor definitivamente

anginosa.

3. Provavelmente no anginosa tem poucas caractersticas da dor definitivamente anginosa uma

dor atpica.

4. Definitivamente no anginosa no possui nenhuma caracterstica da dor anginosa e fortemente

indicativa de diagnstico no cardiolgico (Pesaro et al., 2007).

A doena arterial coronariana (DAC) representa a principal causa de bito no mundo inteiro. Nenhuma outra doena tem maior impacto clnico ou determina maiores gastos financeiros. O mecanismo da DAC geralmente se relaciona obstruo da luz da artria coronria por uma placa aterosclertica, fazendo com que o fluxo sanguneo se torne insuficiente para uma determinada regio do miocrdio, devido ao desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio. A DAC pode se apresentar em sua forma crnica, como na angina estvel, ou como uma sndrome coronariana aguda (SCA), que engloba a angina instvel (AI) e o infarto agudo do miocrdio (IAM).

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A sndrome coronria aguda (SCA) envolve uma srie de condies clnicas que incluem desde a isquemia silenciosa, a angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes que apresentam pior prognstico, com elevado risco de sequelas e bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DA TASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. (GANEM, 2012)

CLASSIFICAO DA SCA

So duas as formas de apresentao da SCA (figura 2): aquela com supradesnivelamento do segmento ST

(SCACSSST), ou infarto agudo do miocrdio com supra de ST (IAMCSST), e aquela sem

supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Esta diferenciao essencial para o tratamento

imediato do IAMCSST atravs da reperfuso miocrdica.

A SCASSST se subdivide em angina instvel (AI) e infarto agudo do miocrdio sem supradesnivelamento

do segmento ST (IAMSSST). Ambos tm apresentaes clnicas e eletrocardiogrficas semelhantes, sendo

distinguidas apenas pela elevao (IAMSSST) ou no (AI) dos marcadores de necrose miocrdica, como

troponina e creatinofosfoquinase frao MB (CK-MB), aps algumas horas do incio dos sintomas.

Figura 2

ETIOLOGIA DA SCA

1. Fatores desencadeantes mais comuns:

Instabilizao de placa aterosclertica, com ativao e agregao plaquetrias associada

formao do trombo. O risco de ruptura da placa depende da sua composio e vulnerabilidade

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(tipo de placa) e do grau de estenose (tamanho da placa). A maioria de todos os trombos

relacionados ao infarto surge em placas que causam apenas leve a moderada estenose. Se o

trombo oclusivo, geralmente h necrose transmural na parede miocrdica suprida pela artria

afetada, com aparecimento de supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Nas SCASSST, o

trombo produz estreitamento grave das artrias coronrias, sem levar a ocluso total.

Progresso da Leso Aterosclertica, com obstruo coronariana progressiva, acompanhada de

angina em carter progressivo.

Aumento da demanda de oxignio, em casos de estenose coronariana prvia, por fibrilao atrial

com rpida resposta ventricular, febre, tireotoxicose, estenose artica, entre outras causas.

2. Causas menos comuns de SCA:

Embolia coronariana (endocardite infecciosa, trombos murais, valvas protticas),

Processos inflamatrios (viroses, aortite sifiltica, arterite de Takayasu, poliarterite nodosa, lpus

eritematoso sistmico, sequela de radioterapia),

Uso de cocana (produzindo vasoespasmo coronariano e/ou leso endotelial)

IAM com artrias coronarianas angiograficamente normais (Vasoespasmo/ Doenas da

microcirculao).

FATORES DE RISCO PARA DAC

Tabagismo

Hipertenso arterial

Dislipidemia

Histria familiar de DAC precoce (homem 15 minutos

Irradiao pescoo, MSE

Alvio com nitrato e repouso

PAS < 110 mmHg

Sudorese fria

Palidez

Dispneia

Nuseas / vmitos

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DIAGNSTICO

Anamnese

Dor Tpica

Qualidade Desconforto difuso, constritiva ou em peso

Localizao Retroesternal

Irradiao Ombro, brao E, brao D, pescoo ou mandbula

No alterada por Posio, movimento, palpao

Incio Geralmente em repouso

Sinais e sintomas associados

Sudorese, nuseas, vmitos ou dispneia

Sintomas atpicos Mal estar, indigesto, dor epigstrica e sudorese, principalmente em idosos e em portadores de diabete melito (DM).

Fatores de risco Tabagismo, HAS, dislipidemia, DM e histria familiar de DAC precoce (homem < 55 e mulher < 65 anos)

ECG

IAMCSST

Supradesnivelamento ST em 2 ou mais derivaes consecutivas (>1mm nas derivaes perifricas ou >2mm nas precordiais) ou

BCRE novo ou presumivelmente novo

SCASSST

Incaracterstico

Infradesnivelamento 0,5mm em duas ou mais derivaes consecutivas

Inverso T 2 mm em derivaes sem onda Q

MNM (marcadores de necrose miocrdica)

Troponina

Na admisso VN = acima do percentil 99 do kit utilizado

Aps 6-12h da dor

ou CK-MB Aps 6h da dor VN = acima do percentil 99

do kit utilizado Aps 12h da dor

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL AO PACIENTE COM DOR TORCICA

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IAM COM SUPRA DE ST

O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSS T constitui no adequado

reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia, repouso

ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos. Nesse perodo, a

realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados. O

diagnstico eletrocardiogrfico consiste na:

Presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes

contguas

(supra de ST > 2 mm de V1 a V3), ou

Reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.

ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM IAMCSST

Dor torcica

1. Reconhecimento pelo

servio de triagem,

2. Repouso no leito,

3. Anamnese e Exame Fsico dirigidos,

4. Realizao de ECG

( mx 10 minutos).

Supradesnvel de ST ou BRE

novo?

CDIGO IAMCSST

+

Incio da Terapia Adjuvante

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CDIGO IAMCSST (INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST)

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TERAPIA ADJUVANTE

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se:

Repouso: mesmo para os pacientes estveis hemodinamicamente e sem precordialgia;

Jejum: no mnimo de 4h para a realizao de exames com sedao, para reduzir o risco de aspirao

pelos vmitos. Vale ressaltar que, nas emergncias, o jejum ficar a critrio do anestesista;

Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de O2 por cateter nasal com fluxo de

3L/min nas primeiras horas e depois, caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. A administrao

de oxignio baseada em estudos experimentais que sugerem reduo de infarto com essa terapia;

Monitorizao cardaca contnua: para deteco e tratamento precoces de arritmias primrias;

monitorizao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior supradesnivelamento do segmento

ST). A frequncia do controle de presso arterial depende da gravidade da doena. Controle a cada hora

at obter estabilidade, a partir da a cada 4h;

Obteno de acesso venoso perifrico calibroso em MSE para administrao de medicamentos e

solues;

1 - Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via oral,

previamente macerados ou mastigados, exceto em casos de reconhecida anafilaxia aos salicilatos ou na

presena de sangramentos ativos quando da admisso hospitalar. O uso precoce do AAS reduz o risco de

morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associada ao fibrinoltico). Associar

ao Ticagrelor (BRILINTA) na dose de ataque 180mg por via oral;

2- Analgesia e sedao: diminui a intensidade da dor (que gera ansiedade e amplifica a resposta

autonmica), reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo

miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 2 a 4 mg cada 5-15 minutos por via

intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia de toxicidade (hipotenso,

depresso respiratria ou vmitos frequentes). Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos.

Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar Atropina 0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de

depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de ansiolticos no recomendado.

3- Nitratos: so medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa,

diminuem a pr e ps-carga ventricular, trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem ser

utilizados de rotina, visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para alvio de

dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG, nos casos em que

houver dor torcica isqumica, deve ser administrado 1 comprimido de nitrato sublingual (isordil), desde

que no haja contraindicaes (infarto de ventrculo direito uso de sildenafil ou derivados nas ltimas

24h, hipotenso arterial).

ELEIO DA ESTRATGIA DE REPERFUSO: TROMBLISE QUMICA OU ATC PRIMRIA?

Uma vez feito o diagnstico de IAMCSST importante a eleio de adequada estratgia de reperfuso, visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia a ser desempenhada. No Hospital So Carlos (HSC) recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira

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abordagem, porm esta deciso deve ser realizada no servio de Pronto Atendimento, a fim de reduzir o tempo de isquemia. Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constituir a nica terapia de reperfuso possvel nos casos onde houver contraindicao realizao de tromblise qumica. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos que a angioplastia primria:

1. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico; 2. Menor ndice de complicaes imediatas; 3. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes

decorrentes de disfuno ventricular); 5. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento.

ATC PRIMRIA

TROMBLISE QUMICA A terapia tromboltica reduz significativamente a mortalidade em pacientes com IAMCSS. O benefcio da tromblise na mortalidade mais dependente do tempo de isquemia do que a ICP primria, sendo maior nas primeiras 6 horas do incio dos sintomas, no havendo benefcio demonstrado aps 12 horas de evoluo.

Figura 3

Elegibilidade: Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que chegarem ao

Pronto Atendimento com dor torcica ou sintomas de isquemia miocrdica e

supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12

horas.

OBS: Para a indicao de angioplastia primria devem ser observados os tempos de Porta-

Sala de Hemodinmica < 60 minutos e Porta-Balo < 90 minutos; e para a indicao de

fibrinoltico porta-agulha < 30 minutos.

Elegibilidade: Pacientes com IAMCSST com menos de 6 horas do incio dos sintomas devem

receber terapia tromboltica imediatamente (dentro de 30 min.), quando a ICP primria no

pode ser realizada dentro de 90 minutos da admisso.

OBS: Existem algumas contraindicaes para o uso do fibrinoltico, vide figura 3 abaixo.

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PROTOCOLO DE TROMBLISE VENOSA 1. Deve ser iniciado quando paciente preencher os Critrios de Elegibilidade e nenhuma

Contraindicao;

2. Droga de escolha: rt-PA (Actilyse), sendo:

Peso do paciente (Kg)

Infuso de ataque

(em bolus)

Infuso acelerada

(em 30 min)

Infuso lenta (em + 60 min)

< 65 15mg 0,75mg/ Kg (at

max. 50mg) 0,5mg/ Kg

65 15mg 50mg 35mg

Dose mxima: 100mg em 90 minutos

OBS: A diluio do rt-PA de 1mg/ml (o diluente vem junto da apresentao). Deve-se utilizar

vasos da extremidade superior e no correr em Y com nenhuma outra medicao

3. Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200 mg;

4. Dever ocorrer infuso concomitante de Heparina no fracionada endovenosa na seguinte

dosagem:

60 U/kg em bolus mximo de 4000 UI,

seguida por infuso contnua e endovenosa de 12 U/kg/hora, mximo de 1000 U/hora,

por 24 horas.

ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS

1. ENFERMEIRO/EQUIPE DE ENFERMAGEM:

Avaliar aspectos da dor torcica,

Identificar precocemente sinais de alerta para SCA (Servio de Triagem),

Realizar ECG,

Monitorizar paciente no leito e verificar SSVV,

Instalar O2 por cateter nasal, se SPO2 < 90%

Realizar anamnese/exame fsico (Checklist de atendimento),

Aferir Glicemia Capilar para descartar possvel hipo/hiperglicemia,

Avaliar risco de aspirao (se risco presente, elevar cabeceira a 30)

Puncionar acesso venoso calibroso em MSE,

Manter em dieta zero,

Acionar cardiologista do planto,

Startar cdigo IAMCSST e monitorar os tempos do atendimento,

Administrar medicaes da terapia adjuvante se prescritas pelo cardiologista,

Encaminhar solicitao de internamento para autorizao, quando solicitado,

Encaminhar paciente para hemodinmica, quando solicitado, acompanhada de um mdico

(cardiologista ou hemodinamicista ou anestesista), auxiliar de transporte e auxiliar de

enfermagem,

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Acionar auxiliar de transporte, imagem, laboratrio, superviso, hemodinmica e farmcia.

2. MDICO EMERGENCISTA:

Avaliar ECG e laudar,

Confirmar sinais de alerta para SCA,

Solicitar Raio-X de Trax,

Solicitar exames laboratoriais (Glicemia, Ureia, Creatinina, Sdio, Potssio, Magnsio,

Hemograma completo, Tempo de Ativao da Protrombina (INR ou RNI), TTPa, Enzimas

Cardacas),

Contatar mdico assistente,

Solicitar que a Enfermeira starte o cdigo IAMCSST,

Contatar Hemodinamicista de sobreaviso

Prescrever medicaes da Terapia Adjuvante,

Solicitar internao clnica em UTI

Acompanhar o paciente, juntamente com a enfermagem, at a entrada na sala da

hemodinmica.

3. AUXILIAR DE TRANSPORTE:

Chegar unidade imediatamente aps o START do cdigo IAMCSST

Permanecer com o paciente at seu destino final

4. IMAGEM:

Priorizar Raio-X de trax do paciente com cdigo IAMCSST acionado (20min)

5. LABORATRIO:

Priorizar coleta e resultados de exames do paciente com cdigo IAMCSST acionado (60 min)

6. SUPERVISO:

Dar um suporte Enfermeira assistencial da emergncia

7. HEMODINMICA:

Chegar ao hospital em at (90 minutos),

Priorizar sala para ATC primria

8. FARMCIA:

Disponibilizar 02 ampolas do tromboltico imediatamente aps a solicitao

SCA SEM SUPRA DE ST

Sndrome isqumica aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSSST). Ela caracterizada por uma desproporo

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abrupta entre a oferta e a demanda de oxignio pelo miocrdio e geralmente se associa a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria coronria devido a um trombo no oclusivo. A AI e o IAMSSST so muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea. Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se sobrepe com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo do caso.

Diagnstico IAM s/supra ST:

1. Quadro clnico compatvel com SCA 2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inverso de ondas T 3. Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio positivos.

Angina Instvel: 1. Quadro clnico compatvel com SCA 2. ECG normal ou infra desnivelamento segmento ST ou inverso de ondas T 3. Marcadores bioqumicos de necrose do miocrdio negativos.

Critrio de Internao Pacientes com sintomas isqumicos recorrentes Presena de marcadores cardacos positivos Presena de Alterao no ECG (inverso de T /infra de ST) Instabilidade hemodinmica

ORGANOGRAMA DAS AES PRECONIZADAS NO ATENDIMENTO A PACIENTE COM SCASSST

Dor torcica

1. Reconhecimento pelo

servio de triagem,

2. Repouso no leito,

3. Anamnese e Exame Fsico dirigidos,

4. Realizao de ECG

( mx 10 minutos).

ECG NORMAL

OU INFRA ST

OU INVERSO DE ONDA T

COM DOR TPICA?

Fluxograma de atendimento ao paciente

com SCASSST

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SCASSST (SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST)

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METAS DO PROTOCOLO Tempo porta-ECG: 10 minutos

Tempo porta-agulha: 30 minutos

Tempo porta-sala de hemodinmica: 60 minutos

Tempo porta-balo: 90 minutos

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL A PARADA CARDIORRESPIRATRIA (PCR)

Definio:

A parada cardiorrespiratria (PCR) a interrupo sbita e brusca da circulao sistmica e ou da

respirao. Este protocolo tem por objetivo tornar rpido e organizado o atendimento, aumentando a

chance de sucesso das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP), reduzindo o estresse e o

desgaste dos profissionais encarregados desta funo.

A parada cardiorrespiratria (PCR) uma das situaes clnicas de maior emergncia na medicina. A rapidez e a eficcia das intervenes adotadas so fundamentais e interferem diretamente no prognstico da vtima. Dos adultos vtimas de parada cardaca em ambiente intra-hospitalar, grande parte apresenta ritmo de atividade eltrica sem pulso (37%) e Assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR. Os ritmos de fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVSP) so responsveis por 23% a 24% dos eventos de PCR em ambiente intra-hospitalar, apresentando as maiores taxas de sobrevida, 36% a 37%. A sobrevida geral, considerando todos os ritmos de PCR, de 18%. Alm da FV/TVSP como ritmo inicial de PCR, outros fatores tm sido relacionados com maior sobrevida hospitalar, como o local onde acontece o evento, dias da semana quando comparados com finais de semana, eventos que acontecem no perodo diurno quando comparados com o perodo noturno, eventos presenciados, idade menor de 65 anos, presena de funo normal do ventrculo esquerdo antes do evento, durao do evento, entre outros.

Os principais aspectos no Suporte Avanado de Vida em Cardiologia no Adulto discutidos na presente diretriz so resumidos na sequncia:

nfase na realizao das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade.

Administrao de drogas vasopressoras e antiarrtmicas no tem associao ao aumento das taxas de sobrevida hospitalar.

Caso uma via area avanada seja estabelecida, as compresses torcicas devem ser aplicadas continuamente (frequncia igual ou maior que 100 compresses/minuto), e as ventilaes devem ser aplicadas com frequncia de 8 a 10 por minuto, ou seja, 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos.

nfase na monitorizao fisiolgica durante a realizao das manobras de RCP, com o objetivo de otimizar a qualidade da RCP e como indicador de retorno da circulao espontnea (RCE). Sinais Clnicos de uma PCR: - Inconscincia - Ausncia de movimentos respiratrios - Ausncia de pulso Procedimentos Iniciais aps o reconhecimento de uma PCR: - Solicitar ajuda/desfibrilador/monitor;

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- Colocar a vtima em decbito dorsal horizontal, em uma superfcie plana e rgida; - Manter a cabea e o trax no mesmo plano; - Iniciar as Manobras Equipe de atendimento a PCR: Conceitualmente a formao da equipe de atendimento a PCR est vinculada ao local do hospital onde ocorreu a PCR. Composio da equipe da PCR das unidades: Postos, Urgncia, UTI e Bloco Cirrgico -A equipe de parada dos postos composta por: mdico plantonista da urgncia, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. -A equipe de parada da urgncia (Pronto Atendimento) composta por: mdico da urgncia, enfermeira e tcnicos de enfermagem do setor. -A equipe de parada das UTIS composta por: mdico, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. - A equipe de parada do Centro Cirrgico composta pelo cirurgio, anestesista, enfermeiro e tcnicos de enfermagem que estiverem na sala cirrgica. - A equipe de parada da Sala de recuperao composta pelo mdico, enfermeiro e tcnicos de enfermagem do setor. Rotina diria do planto para equipe de parada: - A enfermeira do setor, no incio do planto, rotineiramente escrever o nome da equipe em um quadro branco fixado no posto de enfermagem. Cada membro da equipe ter o nome escrito ao lado de uma cor (tabela 1), que corresponde funo de cada profissional, no caso de uma PCR. Sendo registrado na ocorrncia o nome e funo de cada um. - Os tcnicos de Enfermagem da unidade precisam estar preparados e direcionados caso acontea uma PCR para desempenhar qualquer uma das funes. O tcnico de enfermagem com funo de apoio liga imediatamente para o mdico da urgncia (caso a parada seja nos postos ligar para urgncia ramal 3324 ou 3321 ou 3323) e informa local da ocorrncia. - Os carros de parada devero estar sempre equipados, lacrados e checados pela enfermeira da unidade em todos os horrios: manh, tarde e noite. - O desfibrilador, dever ser testado pela enfermeira das unidades em todos dos horrios: manh, tarde e noite. Tabela 1 Cores e Funo dos profissionais em caso de uma PCR

Cores Funo

Vermelho Medicao

Amarelo Massagem cardaca

Verde Vias reas

Azul Desfibrilador

Cinza Apoio

Rotina de atendimento s situaes de urgncia e emergncia nas dependncias do hospital: -Para o atendimento s situaes de urgncia e emergncia com visitantes e acompanhantes, necessrio que este cliente seja transportado para o leito de parada que fica na urgncia. -Os mdicos plantonistas da urgncia e equipe de parada da urgncia devero prestar o atendimento aos acompanhantes e visitantes. - Rotina das Unidades: Hemodinmica, Oncocentro e So Carlos imagem:

Na Hemodinmica: a equipe de parada dever prestar atendimento na prpria unidade.

No Oncocentro: a equipe de parada dever prestar o atendimento na prpria unidade.

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Na So Carlos imagem: a equipe de parada ser o mdico da urgncia e a equipe do prprio setor. Atribuies dos profissionais no atendimento a uma PCR: - Identificar sinais clnicos de uma PCR e solicitar ajuda a equipe

O tcnico de enfermagem com a funo apoio ir ligar imediatamente para o ramal da urgncia (3324 ou 3321 ou 3323) para solicitar o mdico, informando a unidade em que ocorreu a PCR. O mdico ter at 3 minutos para chegar unidade. Ir comunicar a supervisora do planto sobre a PCR e solicitar a vaga de UTI, se indicado pelo mdico da urgncia.

O tcnico de enfermagem com a funo massagem cardaca inicia imediatamente as manobras (30 compresses)

Enfermeiro prepara o material a ser usado nas vias areas: dispositivo de ventilao bolsa-vlvula-mscara (amb), guia para TOT, TOT, sonda de aspirao n 14, checar fluxmetro de oxignio, montar o aspirador. Alterna com o tcnico de enfermagem que est fazendo as compresses numa proporo de 30:2 (30 compresses e 02 ventilaes de resgate).

Tcnico de enfermagem com funo de desfibrilador ir ligar o desfibrilador e colocar gel nas ps

Tcnico de enfermagem com funo de medicao ir preparar medicaes conforme for solicitado pelo mdico

Mdico da urgncia dever ser acionado e chegar ao local em at 3 minutos. Ir confirmar a PCR e coordenar a equipe quanto s manobras e medicaes a serem administradas. Ir solicitar vaga de UTI, se necessrio.

Supervisora ir disponibilizar vaga de UTI. Na ausncia de vaga de UTI, o paciente poder ser encaminhado para SRPA (Sala de Recuperao Ps-Anestsica) com suporte de UTI caso no apresente um quadro infeccioso. Na ausncia de vaga de UTI, se o paciente apresentar um quadro infeccioso, a supervisora dever providenciar a transferncia do mesmo para UTI de outro hospital.

- Se PCR revertida, encaminhar para UTI; - Se bito, seguir o Fluxo de Liberao do bito (no TASY). Qualidade da RCP:

Compresses torcicas efetivas, 30 compresses numa frequncia maior que 100 rpm, com fora suficiente para deprimir o trax em pelo menos 5cm em adultos, permitindo seu retorno completo;

Minimizar interrupes nas compresses;

Evitar ventilao excessiva;

Alternar a pessoa que aplica as compresses a cada 2 minutos;

Sem via area avanada: a relao compresso-ventilao 30:2;

Energia de choque: se ritmo chocvel, fornecer choque de 200J de energia bifsica ou 360J de energia monofsica;

O mdico deve considerar a necessidade de via area avanada (intubao orotraqueal), onde sero realizadas 8 a 10 ventilaes por minuto com compresses torcica contnuas.

Terapia Medicamentosa:

1. Epinefrina: 1mg a cada 3-5 minutos EV ou IO 2. Vasopressina: 40 unidades podem substituir a primeira ou segunda dose de epinefrina 3. Amiodarona: utilizada se ritmo chocvel (FV/TVSP). A primeira dose de 300mg, j a segunda

dose de 150mg. Obs.: As drogas utilizadas devem ser administradas em bolus seguida de flash de 20ml de SF0,9%.

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A PCR

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Indicadores: Para acompanhar a incidncia do evento parada cardiorrespiratria na populao atendida pelo

hospital, utiliza-se o indicador: - Incidncia de Atendimentos a PCR e/ou Suspeita de PCR = Soma dos casos de Atendimento a PCR ou suspeita de PCR / nmero de pacientes-dia no ms x 1000 Relatrio de Atendimento PCR: Imediatamente aps o atendimento PCR, a enfermeira responsvel pelo paciente registrar no sistema de notificao de Incidentes o evento e a descrio do mesmo, conforme anexo abaixo:

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ANEXOS

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REFERNCIAS

CARDOSO, L.F. Protocolo Institucional: Atendimento a parada cardiorespiratria (PCR). Disponvel em:.Acesso em:01 de julho 2013 CHAITMAN, B.R. et al (1981). Angiographic Prevalence of High-risk Coronary

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GANEM, F. (org). Protocolo Institucional Hospital Srio-Libans. Sndrome

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PESARO, A.E.P. et al (2007). Sndromes coronarianas agudas: como fazer um

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Ph252/UI