Manuseio da Dor Torácica no PS

Manuseio da Dor Torácica no PS

Dr. Miguel A. Moretti FACC FAHAInCor – HC – FMUSP

Coord. Médico PS e UCO Hosp. Bandeirantes

Dça CardiovascularEUA

40,6% mortes

12 milhões pcts portadores Dça Coronária

Brasil

> 32% mortes

São Paulo

> 13 mil mortes em 2000

28% das causas de morte

Neoplasia/SIDA/Morte Violenta: 18%

Importância

6000 unidades de emergência95 milhões consultas/ano no PS8 milhões por dor torácica

3 milhões poroutras causas

5 milhões porIco ou suspeita

MS em300 mil

Anginaou

IAM

40% s/ evidênciade Ico

5-12%IAM 16%

Morrem

Int.desnec.16-40% Emereson et al, et al, QJM 1989;30:213-20QJM 1989;30:213-20

Newboy and MarkNewboy and Mark, , NEJM 1998;339:1930-2 NEJM 1998;339:1930-2

CCardiol 1999;22:IV3-9CCardiol 1999;22:IV3-9

• 21% do “21% do “malpracticemalpractice”das E”das E..UU.A..A.

• Custo - $ 6 bilhões / anoCusto - $ 6 bilhões / ano

• 21% do “21% do “malpracticemalpractice”das E”das E..UU.A..A.

• Custo - $ 6 bilhões / anoCusto - $ 6 bilhões / ano

Dor Torácica - Importância

PROBLEMAExcesso de pacientes

Emergência vs Urgência vs Eletivo

DIFICULDADEtriagem e identificação de pac. de risco

PROBLEMAExcesso de pacientes

Emergência vs Urgência vs Eletivo

DIFICULDADEtriagem e identificação de pac. de risco

Indicadores de qualidade

Diagnóstico

Instituição de Tratamento

Tempo

⇓Morte

Disfunção de VE

ICC - Arritmia - Qualidade de Vida

Indicadores de Qualidade no Atendimento da SCA no PS

Dor Torácica - ImportânciaDor Torácica - Importância

• Internações DesnecessáriasInternações Desnecessárias– 16% (16% (Emerson et alEmerson et al) ) 11

– 40% (40% (Newby & MarkNewby & Mark) ) 22

• Pacientes Dispensados com IAMPacientes Dispensados com IAM– 11.8% (11.8% (Emerson et alEmerson et al) ) 11

– 12.0% (12.0% (Newby & MarkNewby & Mark) ) 22

– 5.0% (5.0% (OrnatoOrnato)) 3 3

• Mortalidade dos Pacientes DispensadosMortalidade dos Pacientes Dispensados– 16.0% (16.0% (OrnatoOrnato)) 3 3

1 QJM 1989;30:213-20 2 NEJM 1998;339:1930-2 3 CCardiol 1999;22:IV3-9

• Reduzir perdas diagnósticasReduzir perdas diagnósticas

• Agilizar diagnóstico e início doAgilizar diagnóstico e início do tratamentotratamento

• Evitar internações desnecessáriasEvitar internações desnecessárias

• Registro de dadosRegistro de dados

Avaliação da Dor Torácica Avaliação da Dor Torácica - Objetivos- Objetivos

Dor Torácica - Avaliação

• ObjetivoObjetivo – DiagnósticoDiagnóstico– Otimização do uso de RecursosOtimização do uso de Recursos

• Triagem adequadaTriagem adequadaCaracterísticaCaracterísticass– SeguraSegura– EficazEficaz

– SistematizadaSistematizada

• ObjetivoObjetivo – DiagnósticoDiagnóstico– Otimização do uso de RecursosOtimização do uso de Recursos

• Triagem adequadaTriagem adequadaCaracterísticaCaracterísticass– SeguraSegura– EficazEficaz

– SistematizadaSistematizada

Dor Torácica

• Abordagem InicialAbordagem Inicial• HistóriaHistória• Exame FísicoExame Físico

• Avaliação de RiscoAvaliação de Risco

• Métodos de ApoioMétodos de Apoio• Exames Exames

• EstratégiasEstratégias• TerapêuticaTerapêutica

– InicialInicial

– DefinitivaDefinitiva

Diagnóstico Diferencial

Mecanismos da Dor

TálamoTálamo

NeocórtexNeocórtex

GânglioGânglioSimpático Simpático

MedulaMedula

Substâncias Envolvidas

SerotoninaSerotoninaBradicininaBradicininaHistaminaHistaminaAdenosinaAdenosina

Outros mecanismos

Estruturas e Orgãos Envolvidos

• Estruturas Intratorácicas

– Aorta

– Artéria Pulmonar

– Árvore Traqueobrônquica

– Pleura

– Mediastino

– Esôfago

– Diafragma

• Orgãos Subdiafragmáticos

– Estômago– Duodeno– Pâncreas– Vesícula Biliar

• Parede Torácica e Pescoço

– Músculos Torácicos– Nervos– Junções Costocondrais– Estruturas do pescoço– PeleNeuropsicogênica

Diagnóstico Diferencial de Dor torácicaDiagnóstico Diferencial de Dor torácica

CardiovascularCardiovascularGastrointestinalGastrointestinal

Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)Esophageal (esofagite, espasmo esofágico, hérnia de hiato)Úlcera pépticaÚlcera pépticaGastriteGastriteColecistiteColecistite

NeuromusculoesqueléticaNeuromusculoesqueléticaCostocondrite (Síndorme de Tietze)Costocondrite (Síndorme de Tietze)Dor de parede de tóraxDor de parede de tóraxRadiculite torácica ou cervicalRadiculite torácica ou cervicalArtropatia de ombroArtropatia de ombro

Torácica - RespiratóriaTorácica - RespiratóriaPneumotoraxPneumotoraxMediastiniteMediastinitePleuritePleuriteCancer em tóraxCancer em tórax

PsicogênicaPsicogênica

Causas Cardiovasculares deCausas Cardiovasculares deDor TorácicaDor Torácica

Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)Doença Coronária (com ou sem aterosclerose)

Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)Doença Valvar Aórtica (estenose e insuficiência)

CardiomiopatiaCardiomiopatia

hipertrófica (obstrutiva ou não)hipertrófica (obstrutiva ou não)

dilatadadilatada

PericarditePericardite

Dissecção e aneurismaDissecção e aneurisma

Prolapso da valva mitralProlapso da valva mitral

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar

Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar

Caracterização da Dor torácicaTipo Tipo / L/ Localizaçãoocalização

Caracterização da Dor torácica

• IrradiaçãoIrradiação• IntensidadeIntensidade• Fatores de melhora e de pioraFatores de melhora e de piora• Fatores relacionados ao tempoFatores relacionados ao tempo

– DuraçãoDuração

– FrequênciaFrequência– RecorrênciaRecorrência– Relação circadianaRelação circadiana

• Sinais/Sintomas e Gestos associadosSinais/Sintomas e Gestos associados

Diagnóstico Diferencial Tipo Duração

OpressivaAngústiaConstrição

OpressivaConstriçãoArdênciaPontadaFacadaLascinantePontadaPleurítica

Pleurítica

ApertoEspasmoQueimação

PesoQueimação

EspasmoAperto

SuperficialFisgadas

Fatores deMelhora

RepousoNitratos

SentarAINHAIH

Repouso

Deitar deLado

NitratoAntiácidosAlimentação

AntiácidosAlimentação

Analgésicos

RepousoAnalgésicos

SíndromesIsquêmicas

Pericardite

Dissecçãode Aorta

TEP

InfecçãoPulmonar

Esôfago

Úlcera

Vesícula

Osteomio-facial

Da Costa AngústiaOpressiva

Localização

PrecordialRetroesternal

PrecordialRetroesternal

Face Anteriordo Tórax

Tórax

Base de TóraxRetroesternal

RetroesternalEpigástrica

Epigástrica

Epigástrica

Tórax

HemitóraxPrecórdial

Desenca-deantes

EsforçoEstresseRepouso

InfecçãoIAM

HASEspontânea

Espontânea

Infecção

EsforçoAlimentaçãoEspontânea

JejumAlimentação

EspontâneaAlimentação

MovimentoTrauma

EspontâneaEstresse

Tratamento

OutrosAspectos

CircadianoResposta

Dispneia

Dispneia

Cólica

Cólica

Resp. Dif.ao trat/to

5-15 min.

Contínua

Contínua

> 30 min.

> 30 min.

5-60 min.

Horas

Horas

ContínuaVariável

Variável

Trat/to

Classificação “Cass” Tipo de Dor

• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do

diagnóstico de ICO.

• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a

hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.

• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo

a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.

• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza

do não diagnóstico de ICo

• Definitivamente Anginosa: suas características dão a certeza do

diagnóstico de ICO.

• Provavelmente Anginosa: características fazem ICo a 1a

hipotése, mas necessitam de exames para confirmação.

• Provavelmente Não Anginosa: as características não fazem ICo

a 1a hipótese, mas necessitam de exames para sua exclusão.

• Definitivamente Não Anginosa: as características dão a certeza

do não diagnóstico de ICo

* NEJM 1979;301:230-35* NEJM 1979;301:230-35

Complementos

• História ClínicaHistória Clínica

Fatores de RiscoFatores de Risco

Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais

HábitosHábitos

• Exame FísicoExame Físico

GeralGeral

EspecíficoEspecífico

• História ClínicaHistória Clínica

Fatores de RiscoFatores de Risco

Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais

HábitosHábitos

• Exame FísicoExame Físico

GeralGeral

EspecíficoEspecífico

Fatores de Risco• Dislipidemias• Tabagismo• Hipertensão Arterial• Diabetes e Resistência à Insulina• História Familiar

• Distúrbios de hemostase e trombose

• Obesidade• Sedentarismo• Estado hormonal• Estress mental, alimentação, apnéia de sono, ronco, calvície

• Homocisteína• Lipoproteína-(a)• Função Fibrinolítica (t-PA, PAI-1)• Marcadores Inflamatórios (sistêmicos, endoteliais, de parede

arterial, de leucócitos e de plaquetas)

Fatores de risco

tradicionais

Poder de

previsão de

40-50%

Fatores pouco caracterizados

Novos fatores

de risco

Poder de

previsão de 50-60%

Exames Complementares

• ECGECG

• Marcadores Séricos CardíacosMarcadores Séricos Cardíacos

– ( CPK e frações / Troponina / Outros )( CPK e frações / Troponina / Outros )

• RX TóraxRX Tórax

• EcocardiogramaEcocardiograma

• Avaliação Isquemia MiocárdicaAvaliação Isquemia Miocárdica

– Teste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-StressTeste Ergométrico/ Cintilografia / ECO-Stress

ECG Inicial

ECG Inicial vs Evolutivo

Artéria DA CD CX

Pacientes 31 16 21

Inicial< 12hs (%) 100 94 71

Evolutivo5o dia (%) 100 100 90

Marcadores de lesão

• Presente precocemente após IAMPresente precocemente após IAM

• Altas concentrações no miocárdioAltas concentrações no miocárdio

• Ausência em outros tecidos e no soroAusência em outros tecidos e no soro

• Rapidamente liberado no sangueRapidamente liberado no sangue

• Relação linear entre o nível plasmático e a Relação linear entre o nível plasmático e a extensão de lesão miocárdica.extensão de lesão miocárdica.

• Persistência no sangue por tempo suficiente Persistência no sangue por tempo suficiente para prover uma boa janela diagnóstica.para prover uma boa janela diagnóstica.

Marcadores de Lesão Miocárdica

Creatinoquinase MB

• Clássico, disponível.Clássico, disponível.

• Isoforma da creatinoquinase Isoforma da creatinoquinase 1-3% da CK 1-3% da CK

• Predomina no miocárdio, sendo encontrada Predomina no miocárdio, sendo encontrada no músculo esquelético e cérebro.no músculo esquelético e cérebro.

• Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.Detectada no sangue 4-8 h após o infarto.

• Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.Pico em 24 horas, não havendo reperfusão.

• Detectada no soro até 2-3dias do IAM.Detectada no soro até 2-3dias do IAM.

Complexo troponina

• Presente em outros tecidos. Presente em outros tecidos.

• Alta especificidade conferida pela Alta especificidade conferida pela determinação genética 90-100%.determinação genética 90-100%.

• Liberação após poucas horas do início do Liberação após poucas horas do início do IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.IAM. Pico de 24h. Permanece 7 a 14 dias.

• Maior sensibilidade. Até 30% das anginas Maior sensibilidade. Até 30% das anginas instáveis apresentam elevação de Tn.instáveis apresentam elevação de Tn.

Complexo troponina

• Diagnóstico mais precoce de IAM Diagnóstico mais precoce de IAM 50% de aumento em 3-4 horas.50% de aumento em 3-4 horas.

• Maior tempo de permanência no sangue.Maior tempo de permanência no sangue.

• Informação prognóstica a curto e longo Informação prognóstica a curto e longo prazo: mortalidade, choque cardiogênico prazo: mortalidade, choque cardiogênico e desenvolvimento de ICC.e desenvolvimento de ICC.

Quadro Clínico

Probabilidade de Doença Coronária

(fatores de risco)

ECG

DIAGNÓSTICO

UDT

Finalidade

Assistir o paciente com dor torácica

de forma global, promovendo

qualidade e presteza no diagnóstico

e tratamento da doença coronária

Educação continuada de pacientes e

comunidade

Impacto UDT (Botsford Hospital)

1993 1996

Pac. Admitidos 591 470 (< 51.1%)

Média Dias Internação 3.4 2.1 (< 39.1%)

Pac. com Intern Curta 019 347(> 1726%)

Unidade de Dor Torácica

Third National Congress of Chest Pain Centers in Emergency Departaments

Health Technology Assessment 2004;vol8:N0.2

Publicações de 1966 – 1999Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344

pelo resumo = 4758 pelo texto = 590

Analisados - 170

Publicações de 1966 – 1999Foram 10.862 elegíveis para inclusão – Excluídos pelo título = 5344

pelo resumo = 4758 pelo texto = 590

Analisados - 170

Systematic review and modell ing of the investigation of acute and chronic chest

pain presenting in primary care.J Mant, RJ McManus, RAL Oakes et als

Oxford e Birmingham

Conclusões e achados para SCA

• Na dor torácica aguda, nenhum achado clínico isolado é útil na exclusão ou confirmação da SCA. Os únicos específicos são a dor pleurítica e a dor a palpação.

• A elevação do ST é o achado ECG mais efetivo na confirmação de IAM e o ECG totalmente normal não pode afastar essa hipótese.

• Na decisão do manuseio estratégico, a utilização da troponina tem elevado custo-efetividade.

• O acesso rápido a unidades de dor não tem a mesma vantagem nos casos de angina de esforço como tem nos casos de SCA.

J Mant - Health Technology Assessment 2004

DOR TORÁCICADOR TORÁCICA

SALA DESALA DEEMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

ICO AGUDAICO AGUDA

ECG ISQUÊMICOECG ISQUÊMICO

C/ SUPRA STC/ SUPRA ST S/ SUPRA STS/ SUPRA ST

SUSPEITA DE ICOSUSPEITA DE ICO

ECG INESPECÍFICOECG INESPECÍFICO

DESCARTARDESCARTARDISSECÇÀO DEDISSECÇÀO DEAORTA(RX TÓRAXAORTA(RX TÓRAXE CT S/N)E CT S/N)

AVALIAÇÃO CLÍNICA + ECGAVALIAÇÃO CLÍNICA + ECG

DOR NÃO ISQUÊMICADOR NÃO ISQUÊMICA

AÓRTICAAÓRTICAPULMONARPULMONARDIGESTIVADIGESTIVAÓSTEO-MUSCULARÓSTEO-MUSCULAR

CONDUTA CONFORMECONDUTA CONFORMEJULGAMENTO CLÍNICOJULGAMENTO CLÍNICO

ECG NÃO ISQUÊMICOECG NÃO ISQUÊMICO

TROMBÓLISETROMBÓLISE OUOU ATC 1ATC 1ária

ASPIRINAASPIRINAHEPARINAHEPARINANITROGLICERINANITROGLICERINAbb--BLOQUEADORESBLOQUEADORESINIBIDORES IIB,IIIAINIBIDORES IIB,IIIA

DORDOR ISQUÊMICAISQUÊMICA

UNIDADEUNIDADECORONÁRIACORONÁRIA

Dor torácica Dor torácica Unidade de Unidade de EmergênciaEmergência

(MEDICAÇÃO CONFORMEJULGAMENTO CLÍNICO)

ESTRATIFICAÇÃONÃO INVASIVA

Dor torácica - Unidade de

Emergência InCor

INICIO DA DOR HÁ

MAIS DE 12 HORAS

TROPONINA NA ADMISSÃO

+- ALTA

DOR < 20 MIN

OBS. CLÍNICA E MARCADORES

DESNECESSÁRIOS

INICIO DA DOR HÁ

MENOS DE 12 HORAS

6-12 hs < 6hs

PODE REALIZAR

TE?

ALTA C/ RETORNO EM 72 HS

TESTE DE ESFORÇO IMEDIATO

ALTA

NÃO SIM

+ -

PROTOCOLO PROTOCOLO DOR TORÁCICADOR TORÁCICA

CKMB E TnI (ADMISSÃO).ECG DE 3/3 hs E SE DOR

•CKMB E TnI (ADMISSÃO E 9 hs DE DOR.)•ECG DE 3/3 hs E SE DOR

MARCADORES OU ECG ALTERADOS?

TERAPÊUTICA P/ Ico AGUDA

SIMNÃO

Hospital Pró-Cardíaco

Dor Toracica: A/B/C/D

ECG: ↑ ST ECG: BRE ECG ↓ST / T ECG inesp/nl

Dor IAM Dor Não IAM DT A/B DT C DT D

Rota 1UC

Rota 2SE

Rota 3SE

Rota 5Alta

Dor Torácica e Sintomas Sugestivos de Isquemia

Investigar por 6hs: Monitor ST

MNM (0 – 3- 6 hs)

Negativo

Negativo

Teste Ergométrico

Alta

Negativo

Considerar possível cintilografia em repouso injetada durante a dor?

Hospitalizar e tratar

Positivo

ECG não diagnósticoECG Diagnóstico

Alta e seguimento

Positivo

Não

UDT

Protocolo Heart ER (Cincinnati)

MAM 2006

Dados Clínicos6.149 pacientes Chest Pain StudyGoldman, L NEJM,1988;318:797-803

Baixo risco de IAM < 7%; Alto risco de IAM > 7%S = 88% E = 74%

Prática Médica

Conhecim

ento

Méd

ico

Julgamento

Habilidade Cognitiva

Tomada de

Decisão

Tomada de

Decisão

Passos:

• Identificação problema

• Seleção e avaliação das informações diagnósticas

• Escolha das intervenções

Fatores:• sociais• organizacionais• econômicos• ambientais• valores, necessidades e preferências do indivíduo

Prática Médica – Medicina Baseada em Evidência

Conhecim

ento

Méd

ico

Julgamento


Tomada de

Decisão

Tomada de

Decisão

Passos:





Baseado naOpnião individual

Conhecim

ento

Méd

ico

Julgamento


Tomada de

Decisão

Tomada de

Decisão

Passos:





Baseado naEvidência Científica


Conhecim

ento

Méd

ico

Julgamento


Tomada de

Decisão

Tomada de

Decisão

Baseado naEvidência Científica

• Segurança

• Eficácia

• Efetividade

• Eficiência

• Custo-efetividade


MAM 2006

PROTOCOLO de ATENDIMENTO

História / Exame Físico / ECG

⇓Classificados em Nível 1 - 5

Definitivamente / Provavelmente

Anginosa / Não Anginosa

História / Exame Físico / ECG

⇓Classificados em Nível 1 - 5

Definitivamente / Provavelmente

Anginosa / Não Anginosa

Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de

isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,

que podem ser considerados não cardíacos

Nível 5 - Pacientes com dor torácica não sugestiva de

isquemia, sem fatores de risco ou alterações do ECG,

que podem ser considerados não cardíacos

MAM 2006

Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivações

Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia

Nível 1 - Pcts com diagnóstico inicial de IAM: dor prolongada + ECG com BRE novo ou suprad. de ST > 1 mm em 2 derivações

Nível 2 - Pcts com dor torácica intermitente, aumento da frequência da dor ou diminuíção da tolerância ao esforço ou em repouso + ECG indicativo de isquemia


Admissão na UCo

MAM 2006

Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dor

Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica

Nível 3 - Dor torácica não sugestiva, porém com alteração de ECG, ou dor sugestiva sem alteração de ECG; sem aumento da frequência, intensidade, duração da dor

Nível 4 - Pcts com apresentação atípicas com ECG normal ou não diagnóstico, que cause indecisão diagnóstica


Admissão na UDT

MAM 2006

Nível 3 - 4 ⇒ UDT

• Permanência Máxima: 24 horas• Estágio 1 (primeiras 12 horas)

– monitorização clínica e eletrocardiográfica

– dosagem marcadores séricos cardíacos

– Medicação: antianginoso, prevenção secundária, sintomáticos, antitrombóticos e/ou antitrombínicos.

• Estágio 2– estágio 1 sem anormalidades = estratificação funcional

(Teste Ergométrico; ECO Stress; Cintilografia Miocárdica)

– estágio com anormalidades = UCO/Cate

MAM 2006

Caracterização de Pacientes com Alto Risco Coronário

• Dor recorrente / sintomas relacionadosDor recorrente / sintomas relacionados

• Isquemia à monitorização ou ECGIsquemia à monitorização ou ECG

• ArritmiaArritmia

• Alteração Troponina / CKMBAlteração Troponina / CKMB

• Isquemia na Avaliação FuncionalIsquemia na Avaliação Funcional

Documents

Manuseio da Dor Torácica no PS