DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAMódulo 403 –Dispnéia, Dor Torácica e Edemas 6 Desejo Desejo primeiro que você ame, E que amando, também seja amado. E que se não for, seja breve

Módulo 403 –Dispnéia, Dor Torácica e Edemas

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DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E

EDEMA


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GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL Agnelo Queiroz Filho SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E PRESIDENTE DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS Rafael Aguiar Barbosa DIRETOR-EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÙDE – FEPECS Luciano Gonçalves de Souza Carvalho DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS Mourad Ibrahim Belaciano COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA Paulo Roberto da Silva

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

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Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS

Módulo 403 Manual do Estudante

Grupo de Planejamento Rosangeles Konrad

Claudio Luiz Viegas

Brasília FEPECS/ESCS

2011


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Dispnéia, dor torácica e edemas: módulo 403: manual do estudante. / Rosangeles

Konrad; Claudio Luiz Viegas. -- Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, 2011.

35 p. (Curso de Medicina, módulo 403).

4ª Série do Curso de Medicina.

1. Dispnéia. 2. Dor Torácica. 3. Edemas. I. Konrad, Rosangeles II. Viegas, Claudio Luiz.

CDU: 616.8-009.7

Copyright © 2011 – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde- FEPECS Curso de Medicina – 4ª Série Módulo 403: Dispnéia, Dor Torácica e Edema Período:02/05/11 a 25/06/11 A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS Impresso no Brasil Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS Normalização Bibliográfica: NAU/BCE/FEPECS Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto da Silva Coordenador da 1ª Série: Rosa Tereza Portela Coordenador da 2ª Série: Karlo Josefo Quadros de Almeida Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes Coordenador da 4ª Série : Maria Luisa B. Maia Felizolla Grupo de Elaboração: Coordenadores: Rosangeles Konrad e Claudio Luiz Viegas Tutores e co-tutores: André Luiz de Aquino Carvalho Carmélia Matos S. Reis Elysio Moraes Garcia Flávio Alberto Botelho Francisco Plácido de Sousa Frederico Jorge Vieira Nitão Ivan Rud de Moraes Márcia Cardoso Rodrigues Maria Luisa B. Maia Felizola Nancy Luiza Oliveira Ricardo Augusto Vieira Aboudib Rita de Cássia Pinto C. Laranjeira Sérgio Henrique Veiga

Dados Internacionais de catalogação na Publicação (CIP)

NAU/BCE/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A - Bloco I – Brasília-DF CEP: 70707-700 Tel/Fax: 55 61 326-0433 Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br E-mail: [email protected]


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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO, p.8 2 ÁRVORE TEMÁTICA, p.9 3 OBJETIVOS, p. 11 3.1 Objetivo Geral, p.11 3.2 Objetivos Específicos, p. 11 4 ATIVIDADES DE ENSINO–APRENDIZAGEM, p. 12 4.1 Semana-Padrão, p. 12 4.2 Cronograma Semanal de Atividades,p. 12 4.3 Roteiro das Atividades Específicas Do Módulo, p. 14 4.3.1 Discussão de Casos Clínicos de Pneumologia, p. 14 4.4 Palestras, p. 14 4.5 Cronograma das Avaliações, p. 14 5 PROBLEMAS, p.14 5.1 Problema 1: Acordo chiando p.15 5.2 Problema 2: Por que a diferença?, p.16 5.3 Problema 3: Será epidemia?, p.17 5.4 Problema 4: De repente..., p.18 5.5 Problema 5: Discussão familiar, p.19 5.6 Problema 6: Trabalho pesado, p.20 5.7 Problema 7: Gravidez agrava a doença?, p.21 5.8 Problema 8: Aposentadoria e piora da doença, p.22 5.9 Problema 9: Você precisa de remédio p.23 5.10 Problema 10: Olhos inchados p.24 5.11 Problema 11: Urina escura, p.25 5.12 Problema 12: O que deu errado? p.26 5.13 Problema 13: Não era só pneumonia..., p.27 6 EXAMES COMPLEMENTARES, p. 30 REFERÊNCIAS, p. 32


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Desejo Desejo primeiro que você ame, E que amando, também seja amado. E que se não for, seja breve em esquecer. E que esquecendo, não guarde mágoa. Desejo, pois, que não seja assim, Mas se for, saiba ser sem desesperar. Desejo também que tenha amigos, Que mesmo maus e inconseqüentes, Sejam corajosos e fiéis, E que pelo menos num deles Você possa confiar sem duvidar. E porque a vida é assim, Desejo ainda que você tenha inimigos. Nem muitos, nem poucos, Mas na medida exata para que, algumas vezes, Você se interpele a respeito De suas próprias certezas. E que entre eles, haja pelo menos um que seja justo, Para que você não se sinta demasiado seguro. Desejo depois que você seja útil, Mas não insubstituível. E que nos maus momentos, Quando não restar mais nada, Essa utilidade seja suficiente para manter você de pé. Desejo ainda que você seja tolerante, Não com os que erram pouco, porque isso é fácil, Mas com os que erram muito e irremediavelmente, E que fazendo bom uso dessa tolerância, Você sirva de exemplo aos outros. Desejo que você, sendo jovem, Não amadureça depressa demais, E que sendo maduro, não insista em rejuvenescer E que sendo velho, não se dedique ao desespero. Porque cada idade tem o seu prazer e a sua dor e É preciso deixar que eles escorram por entre nós. Desejo por sinal que você seja triste, Não o ano todo, mas apenas um dia.

Mas que nesse dia descubra Que o riso diário é bom, O riso habitual é insosso e o riso constante é insano. Desejo que você descubra, Com o máximo de urgência, Acima e a respeito de tudo, que existem oprimidos, Injustiçados e infelizes, e que estão à sua volta. Desejo ainda que você afague um gato, Alimente um cuco e ouça o joão-de-barro Erguer triunfante o seu canto matinal Porque, assim, você se sentirá bem por nada. Desejo também que você plante uma semente, Por mais minúscula que seja, E acompanhe o seu crescimento, Para que você saiba de quantas De muitas vidas é feita uma árvore. Desejo, outrossim, que você tenha dinheiro, Porque é preciso ser prático. E que pelo menos uma vez por ano Coloque um pouco dele Na sua frente e diga "Isso é meu", Só para que fique bem claro quem é o dono de quem. Desejo também que nenhum de seus afetos morra, Por ele e por você, Mas que se morrer, você possa chorar Sem se lamentar e sofrer sem se culpar. Desejo por fim que você sendo homem, Tenha uma boa mulher, E que sendo mulher, Tenha um bom homem E que se amem hoje, amanhã e nos dias seguintes, E quando estiverem exaustos e sorridentes, Ainda haja amor para recomeçar. E se tudo isso acontecer, Não tenho mais nada a te desejar. Victor Hugo


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"Diga-me e esquecerei, Ensina-me e aprenderei,

Envolva-me e entenderei."

Confúcio – séc. V a.C.


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1 INTRODUÇÃO

Caros estudantes e docentes é com muita satisfação que iniciamos mais uma etapa em nossa caminhada permanente na busca de conhecimento e desenvolvimento de experiências.

Desta feita o nosso desafio é estudar as interrrelações entre o coração, pulmão e rins. A relação entre estes órgãos é estreita e interdependente e quando há comprometimento de suas funções suas patologias se manifestam, basicamente, por dispnéia, dor torácica, e edema. É uma área extremamente abrangente em termos de fisiopatologia compreendendo grande parte da medicina interna. Por isso, é importante muita dedicação e um estudo sistemático, para vencer este desafio.

Estaremos então, nestas seis próximas semanas, envolvidos com condições que são marcantes no dia a dia da prática clínica, muitas vezes superponíveis, que exigem raciocínios diagnósticos e terapêuticos abrangentes: Utilizaremos discussões teóricas, discussão de casos clínicos e demonstrações de exames complementares, para atingirmos nossos objetivos de conhecimento e aquisição de habilidades.

Não podemos deixar de frisar a intensidade com que hábitos sociais influenciam a função destes órgãos vitais (tabagismo, uso de drogas lícitas ou ilícitas, stress físico e psíquico), trazendo motivação especial para discutir as interações biopsicossociais.

O desafio das próximas semanas está, portanto, lançado. Lembramos que não há tempo ou espaço para comodismos e inércia e somente com o esforço diário de leitura e muito estudo desvendaremos parte dos mistérios destes fascinantes sistemas orgânicos.

Mãos a obra!

Sejam todos, muito bem vindos!!


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2 ARVORE TEMÁTICA

DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, EDEMA

SISTEMA RESPIRATÓRIO SISTEMA CIRCULATÓRIO

SISTEMA URINÁRIO

DOR TORÁCICADISPNÉIA

CARDÍACO CARDÍACA CARDIACA

MIOCARDICA VALVAR

VASCULAR DIFUSIONAL VENTILATÓRIA PERFUSIONAL

PLEURO PULMONAR

ISQUÊMICA NÃO ISQUÊMICA PULMONAR

EDEMA

RENAL

ESÔFAGO-GÁSTRICA

NÃO CARDÍACA


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3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral:

Compreender as interações anátomo-fisiológicas, os mecanismos fisiopatológicos, as manifestações clínicas e os aspectos bioéticos envolvidos nos processos mórbidos que envolvam esta tríade de sinais e sintomas: DOR TORÁCICA, DISPNÉIA E EDEMA. 3.2 Objetivos Específicos: 1. Revisar as estruturas anatômicas e a

fisiologia do coração, pulmões e rins; 2. Identificar os princ3ipais agentes

etiológicos dos processos patológicos que se manifestem com dor torácica, dispnéia e edema;

3. Descrever os mecanismos fisiopatológicos dos processos mórbidos que cursam com dor torácica, dispnéia e edema;

4. Identificar as manifestações clínicas das diversas patologias pulmonares, cardiovasculares e renais;

5. Relacionar os principais fatores de risco e as medidas preventivas das principais patologias cardíacas, pulmonares e renais;

6. Discutir os diagnósticos diferenciais das doenças que ocasionam dor torácica, dispnéia e edema;

7. Conhecer e interpretar os exames complementares que auxiliam no diagnóstico dessas patologias;

8. Discutir a abordagem terapêutica das principais doenças que cursam com dor torácica, dispnéia e edema;

9. Compreender os aspectos bioéticos relacionados aos estágios avançados e terminais de doenças cardíacas, respiratórias e renais.


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4 ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM Duração: 06 Semanas 4.1 Semana Padrão

Horário Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

08 – 12 Tutorial/ palestra Horário protegido para estudo

Horário protegido para estudo Tutorial Horário protegido

para estudo

14 – 18 Atividades do Modulo e Palestra HA/IESC HA/IESC HA/IESC HA/IESC

4.2 Cronograma

SEMANA 1 – 02/05 a 06/05 Data Horário Atividade Local

08 – 09 h Abertura problema 1 Salas ESCS 09:30 – 12 h Abertura módulo e palestra Auditório ESCS

14 – 15 h ECG/ RX TÓRAX Salas ESCS 1 e 2 02/05

2ª Feira 15 – 18 h Palestra Auditório da ESCS 08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 03/05

3ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 04/05

4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Fechamento problema 1e Abertura problema 2 Salas ESCS 05/05


6ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência


08 – 12 h Fechamento do problema 2 e abertura do problema 3 Salas da ESCS 14 – 16 h Discussão de casos clínicos – D. respiratórios/ ECG Salas 1 e 2 da ESCS 09/05

2ª Feira 16 – 18 h Palestra Auditório da ESCS 08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 10/05


4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 8-12 h Fechamento do problema 3 e abertura do problema 4 Salas da ESCS 12/05

5ª Feira 14-18 h H.A/IESC Locais de referência 8-12 h Horário protegido para estudo --- 13/05

6ª Feira 14-18 h HA/IESC Locais de referência


08 – 12 h Fechamento do problema 4 e abertura do problema 5 Salas ESCS 14 – 16 h Discussão de casos clínicos – D. respiratórios/ ECG Salas 1 e 2 ESCS 16/05

2ª Feira 16 – 18 h Palestra Auditório ESCS 08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 17/05


4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Fechamento do problema 5 e abertura do problema 6 Salas ESCS 19/05




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SEMANA 4 – 23/05 a 27/06

Data Horário Atividade Local 08 – 12 h Fechamento do problema 6 e abertura do problema 7 Salas ESCS 14 – 16 h Discussão de casos clínicos – D. respiratórios/ ECG Salas 1 e 2 ESCS 23/05



4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 8 - 12 h Fechamento do problema 7 e abertura do problema 8 Salas ESCS 26/05

5ª Feira 14-18 h HA/IESC Locais de referencia 8 -12 h Horário protegido para estudos --- 27/05

6ª Feira 14-18 h HA/IESC Locais de referencia


08 – 12 h Fechamento do problema 8 e abertura do problema 9 Salas ESCS 14 – 16 h Discussão de casos clínicos – D. respiratórios/ ECG Salas 1 e 2 ESCS 30/05






SEMANA 6 – 06/06 a 10//06 Data Horário Atividade Local

08 – 12 h Fechamento do problema 10 e abertura do problema 11 Salas ESCS Discussão de casos clínicos –D. respiratórios/ ECG Salas 1 e 2 ESCS 06/06

2ª Feira 14 – 18 h Palestra Auditório ESCS 08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 0706



5ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Horário protegido para estudo ---- 10/06



08 – 12 h Fechamento do problema 12 e abertura do problema 13 Salas ESCS Revisão D. respiratórios /ECG Salas 1e 2 ESCS 13/06



4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Fechamento do problema 13 Salas ESCS 16/06

5ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência 08 – 12 h Horário protegido para estudo ---- 17/06



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08 – 12 h EAC Salas ESCS 20/06 2ª Feira 14 – 18h Horário protegido para estudo

08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 21/06 3ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência

08 – 12 h Horário protegido para estudo --- 22/06 4ª Feira 14 – 18 h H.A/IESC Locais de referência

08 – 12 h 23/06 5ª Feira 14 – 18 h Feriado

08 – 12 h 24/06 6ª Feira 14 – 18 h Recesso

4.3 Roteiro das Atividades Específicas do Módulo :

4.3.1 Discussão de Casos Clínicos cardio-respiratórios Local e Horário: Salas 1 e 2 – ESCS – 14 h Datas: 02/05, 09/05, 16/05, 23/05, 30/05, 06/06, 13/06. Roteiro: Discussão de Casos Clínicos: Distúrbios respiratórios.

Coordenador: Dr. Cláudio Luiz Viegas Roteiro: ECG – Noções Práticas para o clínico

Coordenador: Dra. Rosangeles Konrad 4.4 Palestras

Data Local Horário Palestra Palestrante 02/05 ESCS 10:30h FISIOPATOLOGIA DO EDEMA Dr. Plácido 02/05 ESCS 16h DOR TORACICA Dra Rosangeles 09/05 ESCS 16h INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Dra. Rosangeles 16/05 ESCS 16h INSUFICIENCIA CORONARIANA Dra. Rosangeles 23/05 ESCS 16h ASMA Dr. Feitosa 30/05 ESCS 16h PNEUMONIAS Dr. Bruno 06/06 ESCS 16h SÍNDROMES NEFRITICA/NEFRÓTICA Dra. Maria do Carmo 13/06 ESCS 16h GLOMERULOPATIAS Dra. Mouranilda

4.5 Cronograma das Avaliações

Data Horário Local Avaliação 20/06/10 08 – 12 h Salas do tutorial EAC 29/07/10 08 – 12 h Salas do tutorial 2 a Avaliação 12/08/10 08 – 12 h Salas do tutorial 3ª Avaliação


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5 PROBLEMAS 5.1 Problema 1: Acordo chiando

Marilene, de 22 anos, desde a infância tinha crises repetidas de broncoespasmo, usando várias medicações broncodilatadoras. Sua doença tinha fases de exacerbação e outras de acalmia.. Quando em crise, piorava bastante à noite, acordando assustada. Sempre tensa, vivia preocupada com a sua falta de ar, que trazia vários transtornos em sua vida, inclusive, várias faltas ao trabalho. Nos períodos de frio, frequentemente precisava ir ao pronto-socorro para ser medicada e usar nebulização, tendo em vista que o chiado no peito se intensificava, não conseguindo respirar, sendo comparada a respiração de um gato pelos familiares. Usava também corticóide de uso sistêmico, ficando preocupada, porque tinha visto um programa

na televisão que relatava a relação deste medicamento com a osteoporose.

Sua ausculta pulmonar permanentemente apresentava sibilos expiratórios. Na ultima vez que foi atendida na emergência, há dois anos, foi aconselhada a procurar o ambulatório de Pneumologia para ser instituído um tratamento continuado e eficaz.

Na Pneumologia foi registrado na história familiar que sua avó materna e um irmão mais novo tinham os mesmos sintomas. Na historia patológica pregressa referiu que os sintomas sempre pioravam no inverno, e em presença de poeira domiciliar e/ou mofo, queixando-se também de períodos prolongados de rinite. Quando questionada, referiu também problemas digestivos e diarréia com o uso de leite. Foi indicado a realização de provas de função pulmonar, ex. fezes e hemograma

. Espirometria:

Previsto Antes do broncodilatador Após o uso do broncodilatador

CVF - 3,28 3,02 92% 3,12 95% Rel.VEF/CVF 62% 74%

VEF 1 - 2,70 1,89 70% 2,31 85% FEF25/75% - 2,42 1,21 50% 1,94 80%

Hemograma: 6.700 leucócitos (0-67-0-0-0-9-21-0-3) Ex. fezes= ausência de verminose. Começou a ser tratada

ambulatorialmente com um agonista seletivo beta-2-adrenérgico de longa duração associado a um corticóide não halogenado de síntese. Com esta medicação não precisou mais ir ao pronto-socorro, suspendeu o uso de corticóide oral sistêmico tendo controlado os sintomas, ficando sem crises por longos períodos, melhorando seu humor e sua qualidade de vida. Nas consultas ambulatoriais subsequentes, durante estes últimos 2 anos, sua ausculta pulmonar não evidenciou mais a presença de sibilos e sua espirometria normalizou.


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5.2 Problema 2: Por que a diferença?

Tendo em vista o sucesso do seu tratamento, Marilene, paciente do problema anterior, levou o pai ao ambulatório da ESCS do Núcleo Bandeirante para ser atendido, porque o mesmo vem apresentando tosse com catarro e dispnéia.

Os estudantes verificaram na história clínica que o Sr. Antonio de 69 anos, pedreiro e viúvo, apresentava tosse persistente iniciada há cerca de três anos, que começou inicialmente pela manhã, mas que agora se mantinha também ao longo do dia, acompanhada de expectoração de aspecto mucóide. Os sintomas vinham piorando, tendo em vista que há quatro meses se associou a um cansaço progressivo aos esforços mínimos, obrigando-o a parar mesmo quando caminhava em terrenos planos. É fumante desde os 16 anos de idade, na média de 40 cigarros por dia, mas acredita

que os seus sintomas estão relacionados à exposição de poeira no local onde trabalhava. Tem renda familiar de 1 salário mínimo, mas encontra-se, na atualidade, “encostado” no INSS porque não consegue trabalhar devido à falta de ar. Reside com a filha em casa de três cômodos.

No exame físico há evidencia de emagrecimento, dispnéia moderada mesmo em repouso, cianose leve de extremidades. Peso 54 kg, altura 1,71 m. Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior, hipersonoridade à percussão global, frêmito tóraco-vocal diminuído nos dois lados e murmúrio respiratório diminuído difusamente com alguns roncos bilaterais. FR = 22 irpm. Expansibilidade diafragmática reduzida. Perda de massa muscular principalmente em membros superiores. Cianose leve de extremidades.

Foi solicitada radiografia de tórax, espirometria e oximetria de pulso.

Espirometria:

Previsto Antes do broncodilatador Após o uso do broncodilatador CVF 3,01 2,51 83% 2,52 83% Rel.VEF/CVF 60% 60% VEF 1 2,20 1,52 69% 1,52 69% FEF25/75% 2,09 1,22 58% 1,22 58% SpO2 – Mínimo 6 min de caminhada Em repouso: 90% Após 3 min de caminhada: 79%

Voltando ao ambulatório, a filha mostrou a

radiografia do tórax e os outros exames e perguntou se o pai poderia usar a mesma medicação que ela está usando. O médico orientador a informou sobre as diferenças que caracterizavam as duas doenças, a relação dos sintomas do seu pai com o uso do fumo, mostrando as alterações radiográficas importantes já estabelecidas e os cuidados que deveriam ter sido fixados anteriormente para evitar o estado clínico atual, dando ciência sobre os programas atualmente vigentes para a cessação e combate ao tabagismo. No final da preleção, prescreveu as medicações indicadas para a doença, e perguntou aos estudantes presentes se tinham conhecimento de um programa governamental de suporte chamado “Oxigênio Domiciliar”.


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5.3 Problema 3: Será epidemia?

O plantonista diurno ao chegar ao Pronto-Socorro pela manhã, verificou que havia dois pacientes internados na madrugada com sintomas respiratórios: Caso 1: Eusébio, 78 anos, cor negra, aposentado, procedente de um asilo para idosos, está desorientado e agitado. O acompanhante refere que o paciente começou a apresentar tosse há 48 horas, com expectoração amarelo-escura, piorando seu estado de dispnéia nas ultimas 6 horas antes da internação. Não sabe informar se êle tinha sido fumante. – No exame físico se observa mucosas secas, apesar de coradas. Freqüência cardíaca de 116 bpm; PA de 110/60 mmHg; freqüência respiratória de 26 irpm; leve cianose de extremidades. Temperatura: 37,7 ºC. Ausculta pulmonar com crepitações em base pulmonar direita e murmúrio vesicular diminuído no mesmo local. Saturação de oxigênio, medida com oxímetro de pulso: 91% na primeira medida, e 79% - após 10 minutos sem o cateter nasal. Hemograma com leucopenia e acentuado desvio à esquerda. O plantonista solicitou radiografias e exames laboratoriais, e logo após iniciou um esquema de antibióticos intravenosos. Caso 2: Flávia, de 21 anos, cor branca, comerciária, apresentando há dois dias, dor torácica ventilatório-dependente no hemitórax direito, febre alta (39ºC), calafrios, tosse com expectoração mucopurulenta e adinamia. Negando outras patologias agudas como rinite e sinusite. - Exame físico: presença de lesão com vesículas de base hiperemiada, em comissura labial direita, que apareceram 24 horas após início dos sintomas. Cavidade oral não se observando presença de cáries ou amigdalite. - Ausculta pulmonar demonstrando estertores crepitantes na projeção do lobo inferior direito, murmúrio respiratório discretamente abolido e frêmito diminuído no mesmo local. - Hemograma com leucocitose e pequeno desvio à esquerda na contagem celular. Colhido escarro e prescrito antibiótico. O interno que acompanhava o caso interrogou se deveria ser mono ou multiterapia.


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5.4 Problema 4: De repente...

Flávia, de 39 anos, obesa, funcionária pública, foi submetida a uma perineoplastia, ficando imobilizada no leito hospitalar por 24 horas. No 2º dia, ao movimentar-se para andar até o banheiro, sentiu dor súbita em hemitórax direito, tosse com escarros com raias sanguíneas e dispnéia.

O plantonista chamado verificou que a paciente estava também com taquicardia e sensação de morte iminente. A pressão arterial era de 60x40 mmHg e havia cianose de extremidades. Na ausculta pulmonar observou diminuição do murmúrio vesicular no terço inferior do hemitórax direito e ausência de estertores. Uma gasometria em repouso, em ar ambiente, evidenciou pH: 7,33; pCO²: 44mmHg e pO²: 67mmHg; EB:-1,2; Sat. O2: 81%. No exame geral verificou que a paciente era portadora de varizes em ambos os membros inferiores, e que em uma das pernas apresentava área de calor e rubor. Cicatriz cirúrgica perineal com boa evolução.

Posteriormente, com o resultado dos exames sanguíneos, o plantonista fez com que o médico residente calculasse uma dose de anticoagulante oral baseando-se no INR sanguíneo da paciente antes do uso da medicação, começando um tratamento contínuo venoso, associado a medicação oral. Doze horas após, uma nova gasometria arterial, em uso de oxigênio a 3L/min, mostrou: pH: 7,36; pCO²: 40mmHg; pO²: 88mmHg; EB:+0,2; Sat. O²: 93%. A pressão arterial se estabilizou nos parâmetros normais. Realizou também exame na Medicina Nuclear e um exame de imagem de MMIIs.

Cinco dias depois se encontrava com discreta dor e a dispnéia tinha desaparecido, os escarros com sangue cessaram, sendo suspensa a medicação venosa e mantida a medicação oral, sendo orientada a mantê-la por um período de três até seis meses. Na reunião da Unidade Cirúrgica, o preceptor chefe enfatizou a necessidade de alguns cuidados preventivos que deveriam ter sido observados antes da cirurgia e no pós-operatório imediato, orientando também os médicos-residentes nos cuidados a serem determinados por ocasião da alta hospitalar da paciente, e no questionamento quanto a casos semelhantes na família.


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5.5 Problema 5: Discussão familiar

Otaviano, 56 anos, branco, vem apresentando há três anos dor precordial, principalmente aos esforços (andar apressado, subir correndo uma escada), de duração de dois a três minutos, que sempre melhoram com o repouso. A frequência da dor é de duas vezes por semana. Procurou o médico, no inicio do quadro, sendo tratado com Isossorbida e AAS, que usa até hoje de maneira irregular (“quando tem dor ou quando lembra de tomar”). O paciente é fumante há 30 anos em uso de 30 cigarros/dia e etilista social. Apresenta hipertensão arterial há 10 anos, em uso de atenolol 50 mg ao dia.

Refere que há 15 dias teve dor precordial após discussão familiar, que irradiou para o ombro e braço esquerdo, acompanhada de palpitações, de duração de 10 minutos e que cedeu com um comprimido de Isossorbida 5 mg, via sublingual. Nesta última semana vem notando que a dor tem aparecido em repouso. Acordou uma vez à noite com dor no peito precisando tomar 2 comprimidos de isossorbida 5 mg, via sublingual para melhorar. Hoje teve, por 2 ocasiões, dor precordial, sendo uma quando sentado, lendo o jornal, e outra quando fazia a barba. Por isso procurou o pronto socorro para atendimento.

Ao exame físico lúcido, hidratado, eupneico e afebril. PA – 170 x110mmHg, FC:110 bpm Peso: 90Kg, Altura: 1,70m – IMC: 28 ACV: Íctus de VE palpável no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda, duas polpas digitais. RCR 2T sem sopros. AR: Murmúrio vesicular universalmente audível, FR: 18 irpm. MMII: Ausência de edema. Panturrilhas livres. Pulsos palpáveis. Um ECG foi realizado, observando-se traçado normal.


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5.6 Problema 6: Trabalho pesado

O mesmo paciente do problema anterior, teve uma melhora importante com os medicamentos prescritos. Após alta hospitalar evoluiu assintomático por um breve período, mantendo os mesmos hábitos de vida, até que há 2 meses voltou ao serviço de emergência. Chegou sentindo intensa precordialgia, sudorese e náuseas, sintomas estes que surgiram subitamente, uma hora antes aproximadamente, pela manhã, ao arrastar dois móveis em sua residência.

O médico de plantão solicitou os exames complementares necessários para o diagnóstico e instituiu a conduta terapêutica adequada para o caso. O residente que o acompanhava comentou da importância do diagnóstico diferencial neste paciente. Aproveitando a discussão, o médico perguntou ao interno qual seria a relação da aterosclerose coronária com o quadro clinico do paciente.

Exame físico: EF: Estado geral regular, PA 120 x 70 mm Hg, Pulso: 110 bpm, palidez cutânea, agitação psicomotora. ACV: Bulhas normofonéticas, RCR em 3T com B3, sem sopros. Pulmões: presença de estertores crepitantes em bases. Abdômen: sem visceromegalias. MMII: Ausência de edema. Panturrilhas livres. Pulsos palpáveis. O ECG tinha alterações em seu traçado.


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5.7 Problema 7: Gravidez agrava a doença? Maria Luzia, comerciária, de 24 anos,

casada, grávida de 6 meses, refere falta de ar e cansaço aos médios esforços há 2 meses, com piora nítida há uma semana.

Informa uma primeira gravidez há 2 anos, de evolução normal. Relata ainda que aos nove anos apresentou quadro de dor na garganta com febre alta, tendo feito uso de medicamentos na época, de maneira irregular. Evoluiu apresentando diversas crises associadas à transtornos articulares (“reumatismo nos joelhos”), ao longo da sua vida, sendo a ultima há um ano.

Ao exame físico: • aspecto normal, estado geral regular, estatura 1,65m; peso 75 kg; PA: 120 x 80 mmHg; FC: 110 BPM; FR: 24 IPM; T: 36,6°C; • exame abdominal compatível com história e idade gestacional; • ausculta pulmonar: crepitações e roncos em bases; • ausculta cardíaca: RCR em 2T, sopro telediastólico, com desdobramento fixo de segunda bulha. R-X de tórax= interrogado aumento do tronco da pulmonar .


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5.8 Problema 8: Aposentadoria e piora da doença

Dona Wanda, 61 anos, diz ter tido infarto agudo do miocárdio há três anos e faz acompanhamento cardiológico irregular. Estava assintomática até há 1 mês, quando começou a apresentar dispnéia. Referiu que a dispnéia piorava quando ela se deitava e que, nos últimos dias, estava dormindo quase sentada. Queixou-se ainda de edema de membros inferiores, mais no período vespertino e tosse seca. Há 03 dias houve piora da dispnéia, referindo estar muito cansada, mesmo sem fazer nada, por isso procurou o pronto socorro do HRT. Refere que vinha usando as medicações desde o infarto, mas, nos últimos 2 meses não as usou porque está aposentada e tem dificuldades em comprá-las.

Ao exame: hipocorada ++/+4, acianótica, anictérica. Extremidades frias. Sinais Vitais: PA: 120 x 80 mmHg (BD) deitada FC:110 bpm FR: 22 irpm Alt.: 1,72m Peso: 76,7 kg IMC: 25,9 Aparelho cardiovascular: Ictus cordis visível e palpável no 5º e 6º espaço intercostal esquerdo na linha axilar anterior, com 3-4 polpas, não propulsivo, móvel ao decúbito lateral esquerdo; ritmo cardíaco regular em 4 tempos, galope. Bulhas hipofonéticas. Sopro holossistólico em foco mitral, +++/4+ com irradiação para axila. Turgência jugular a 45º. Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular diminuído bilateralmente. Estertores crepitantes em bases. Abdome: Flácido, difusamente doloroso à palpação profunda. Hepatomegalia dolorosa a 4 dedos do rebordo costal direito. Traube livre. Presença de refluxo hepato-jugular. Membros inferiores: Importante edema com cacifo até raiz das coxas (+++/4+) bilateralmente. Panturrilhas sem empastamento. Pulsos pediosos filiformes e simétricos.

O médico do Pronto Socorro discutiu o caso com o residente de plantão referindo que o diagnóstico sindromico da paciente é um diagnóstico comum em clinica médica e solicitou sua internação.

Posteriormente, na enfermaria, foram solicitados alguns exames complementares,

iniciando um tratamento continuado com modificação da dieta e das medicações.


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5.9 Problema 9: Você precisa de remédio

Pedro Mariano, 60 anos, natural de Recife - PE, procedente de Águas Lindas onde reside há 10 anos. É hipertenso há 15 anos. Vem em tratamento irregular em uso de diuréticos e simpaticolíticos. Refere reações adversas ao inibidor de canais de cálcio que já usou em diferentes apresentações. Há 2 anos começou a apresentar dor precordial atípica sendo então prescrito também nitratos. Nesta mesma época diz ter sido diagnosticado diabetes e que vem em tratamento com dieta. É tabagista de 12 cigarros ao dia. Refere ainda dispnéia aos médios esforços e chiado no peito principalmente no inverno. Diz que tem 3 irmãos hipertensos, sendo que um deles melhorou da hipertensão após uma cirurgia, passando a usar muito pouco remédio para normalizar a sua pressão. Procurou o Pronto Socorro de cardiologia por causa de cefaléia e mal estar. Ao exame físico: Bom estado geral, eupneico, afebril, hidratado. Peso: 81,4 Altura: 1,68 m IMC: 29 PA (supino) = 200 x 120, 190 x 115, 210 x 120 mmH. Pulso = FC =100 bpm PA (ortostática) = 180 x 110, 190 x 110, 190 x 115 . Pulso = FC =100 bpm AP cardiovascular: ictus desviado para esquerda, bulhas normofonéticas, com RCR em 3T com B4. Tórax enfisematoso com murmúrio vesicular diminuído globalmente e raros sibilos. MMIIs com edema +/4+, com pulsos pediosos e tibiais posteriores diminuídos. Ao final da consulta o médico insistiu para que não esquecesse de usar o remédio diariamente.


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5.10 Problema 10: Olhos inchados

Vitor, 9 anos, está doente há 2 meses. A sua mãe percebeu que amanhecia com os olhos inchados, mas achou que era porque tinha dormido muito. Achou estranho ele estar engordando, pois estava há dias sem apetite. Só quinze dias depois, quando ele estava muito edemaciado, é que o levou ao médico de sua cidade, no interior da Bahia. Lá, foi medicado com furosemida, mas como não tivesse melhorado, trouxe-o para Brasília. Informou que o filho não teve problemas na garganta nem na pele antes de adoecer. Lembrou-se que ele havia urinado bem escuro durante três dias, mas agora apresentava urina amarelo-claro. Não observou a quantidade de urina. Não soube dizer também se havia espuma na urina.

A criança sempre fora saudável e seu desenvolvimento foi semelhante ao dos seus irmãos de 7 e 12 anos. Em sua família não havia ninguém com problema semelhante.

Ao exame físico foi observado: Peso: 35.100g; Estatura: 126 cm; PA 128 x 88 mmHg , palidez cutâneo-mucosa + +/4; edema bipalpebral, ascite, edema de bolsa escrotal e edema de membros inferiores com sinal de cacifo positivo. Demais aparelhos normais.

Os exames laboratoriais mostraram: Uréia 28mg/dl (< 40mg/dl); creatinina 0,6 mg/dl (0,5-1 mg/dl); Hematócrito 35% (36% a 54%); Hemoglbina 12 g/dl (13g/dl-16.5g/dl); colesterol 825mg/dl (< 170mg/dl); triglicerídeos 557 mg/dl (< 150mg/dl) ; albumina 2g/dl (3.4g/dl-4.8g/dl); proteínas totais 4g/dl (6.4g/dl-8.3g/dl); proteinúria 6g/24hs (normal: 150mg/24h; alterado:> 40mg/m²SC/hora); C3- 102 mg/dl (88-201mg/dl); C4 40mg/dl ( 16-47mg/dl ); uréia 28 mg/dl; creatinina 0,6 mg/dl. EAS: densidade 1030, pH 6, proteínas +++, hemoglobina positivo, nitrito negativo, hemácias 30 p/c, urobilinogênio negativo, leucócitos 12000, cristais ausentes. EPF negativo.

Após seis semanas de tratamento específico, Vítor mantinha o mesmo quadro clínico e laboratorial. Pela evolução diferente da esperada os médicos pensaram que o menino não teria a forma de lesão mais freqüente da infância .Assim, optaram pela indicação de uma biópsia renal que ajudaria a esclarecer o tipo de lesão renal e a melhor opção para tratá-lo.


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5.11 Problema 11: Urina escura Marcos, 15 anos procurou atendimento

com edema facial que melhorava ao longo do dia. Tudo começou há seis dias, notando nos dias subsequentes aumento do volume abdominal e edema nos membros inferiores. Referiu quadro compatível com faringite há três semanas, com melhora sem tratamento medicamentoso.

O exame físico mostrou: pressão arterial 170 x 110 mmHg (>Percentil 99 para idade, sexo e estatura); pulso 80 bpm; temperatura 37,3o C; saturação de oxigênio 97%; Exame cardiovascular, pulmonar, neurológico e osteoarticular sem alterações. Dor a palpação de flancos esquerdo e direito. Edema ++/++++ nos membros inferiores.

Exames complementares: creatinina 1,1 mg/dL; uréia 66 mg/ dL; potássio 5,0 mEq/L; sódio 142 mEq/L;

Exame de urina: proteínas +++, leucócitos 100/campo, hemácias 35/ por campo, presença de cilindros hemáticos.

Proteinúria de 24 horas: 2,63g/24h em 1250 mL de urina; redução dos níveis séricos de complemento; colesterol total 144 mg/dL; HDL 45; LDL 81; triglicérides 89; albumina 3,0; creatinina 0,5 mg/dl.


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5.12 Problema 12: O que deu errado?

O Sr. João, 70 anos, branco, procurou o PS do HRT com a seguinte história:

Há alguns dias ele estava apresentando dor precordial, caracterizada como típica, em repouso.. Referia ser diabético há 19 anos e hipertenso. Queixava-se ainda de “problema de coração” há 3 anos quando precisou de cirurgia.. Dizia fazer uso de captopril 150 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia, AAS 100 mg, glibenclamida 10 mg/dia e mononitrato de isossorbida 40 mg/dia.

Ao exame físico encontrava-se em: bom estado geral, peso: 86 Kg, altura: 1,82 m , hidratado, corado, afebril. PA: 160/ 80 mmHg, Ritmo cardíaco regular FC: 96 bpm, Ausculta pulmonar sem alterações, Abdome globoso, fígado e baço dentro dos limites normais, MMIIs sem edema e pulsos pediosos não palpáveis. Foi internado nesta ocasião com diagnóstico de angina instável.

No terceiro dia de internação, foi submetido a cinecoronariografia, havendo necessidade de angioplastia da coronária descendente anterior sendo necessário o uso de grande quantidade de contraste iodado. No 5° e 6° dia de internação apresentou febre e hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, tendo sido levantada a suspeita de hematoma infectado na região inguinal direita (onde ocorrera a punção para a cinecoronariografia) e iniciado antibioticoterapia. No 8° dia de internação, a creatinina sérica subiu para 2,5 mg/dL. No 11° dia ao exame físico observou-se presença de edema periorbitário matutino A creatinina sérica estava em 4,8 mg/dL, a uréia em 170 mg/dL e o K sérico em 6,3 mEq/L. Nesse mesmo dia, a equipe de Cardiologia suspendeu o uso de captopril e o Grupo de Nefrologia foi acionado.

O exame do sedimento urinário foi semelhante ao anterior e os demais exames complementares não foram elucidativos.

A partir do 13° dia de internação evoluiu com oligúria. Exames Laboratoriais da admissão: Glicemia - 235 mg/dL Hemoglobina glicosilada - 9,5% Colesterol total 286 mg/dL, LDL 145 mg/dL Creatinina sérica 1,5mg/dL Hb 12,7g/dL Htco 39% Leucócitos 8900 Plaquetas 217000

Urina I: pH 6,0 densidade 1020 leucócitos 4/campo eritrócitos 3/campo proteína 1,7 g/L Proteinúria de 24h - 2,8g. USG renal com Doppler (realizado no 12° dia de internação) - RD 10,5 cm RE 11cm (tamanho normal) córtex com ecogenicidade discretamente aumentada, ausência de dilatação pielocalicial, com aumento da resistência renal bilateral e sem sinais de estenose nas artérias renais.


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5.13 Problema 13: Não era só Pneumonia...

Maria é uma mulher de 53 anos, solteira, do lar, negra, natural de Osasco/SP e moradora em Brasília há vários anos.

Há 3 meses apresentou quadro de tosse produtiva, com expectoração amarelada, dor torácica e febre. Procurou auxílio médico no posto de saúde, sendo diagnosticada “pneumonia”. Na época, realizou exames de rotina, quando se constatou estar com anemia (sic) e alteração de função renal (creatinina sérica 4,8mg/dL, uréia 68mg/dL). Foi tratada com amoxicilina 500mg 3x/d por 14 dias, ranitidina 150mg 12/12 h, paracetamol 500mg S/N e sulfato ferroso, evoluindo com boa recuperação dos sintomas respiratórios porém com muita astenia, anorexia, câimbras nos MMIIs e perda de peso. Não tinha febre. Negava tabagismo ou etilismo. Referia hipertensão arterial de longa data, com uso irregular de medicação (dizia não poder comprar remédios).

Em nova consulta clínica, exames mostraram anemia mais intensa e aumento da uréia sangüínea, sendo então encaminhada ao Serviço de Nefrologia porque apresentava vômitos e hálito urêmico.

Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, orientada, descorada +++ eupneica. Sem alterações nos aparelhos cardiovascular e respiratório, bem como abdômen e extremidades.

Ao colher a história clínica, o médico ficou sabendo que a paciente sempre teve diurese aumentada, levantando-se a noite para urinar 3 a 4 vezes. Com esses dados, foi discutido e definido, com os internos presentes, a melhor conduta a ser realizada


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FORMATO 5 MT

AVALIAÇÃO DE MÓDULO TEMÁTICO 1 – Avalie os objetivos educacionais, quanto à clareza, pertinência e adequação? Justifique. Os objetivos educacionais foram alcançados? Justifique. • Conceito: Satisfatório Insatisfatório

2.1–Título do 1º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.2–Título do 2º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.3–Título do 3º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.4–Título do 4º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.5–Título do 5º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.6–Título do 6º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.7–Título do 7º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório


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2.8–Título do 8º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.9–Título do 9º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.10–Título do 10º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.11–Título do 11º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.12–Título do 11º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 2.13–Título do 11º problema: Como foi o problema para o processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 3 – Comentários adicionais e/ou recomendações sobre objetivos educacionais e problemas: 4 – Como foram as atividades práticas no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 5 – Como foram as palestras, mesas redondas ou conferências no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório


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6 – Como foram os recursos educacionais no processo de aprendizagem? Justifique. • Conceito Satisfatório Insatisfatório 7 – Comentários adicionais e/ou recomendações: Conceito Final Satisfatório Insatisfatório


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6 EXAMES COMPLEMENTARES Valores de referência Hemograma: PARÂMETRO ADULTOS CRIANÇAS IDOSOS ≥ 60 anos Série vermelha Hematócrito 38 - 49 35 - 44 37 – 44 Hemoglobina 12,5 – 16,6 11 – 14 11,5 – 15,1 Série branca Leuco/mm3 % Leuco/mm3 % Leuco/mm3 % Leucóc. 4600 -

11000 100 4800 – 11900 100 4700 – 11000 100

Basófilos 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1 Eosinófilos 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3 Neutrófilos 1800 - 6600 54 - 70 1300 – 6300 28 - 53 1900 - 7100 54 - 70 Mielócitos 0 0 0 0 0 0 Metamielóc. 0 0 0 00 0 0 Bastões 0 – 500 0 - 5 0 – 700 0 – 6 0 - 500 0 – 5 Segmentados 1800 - 5900 54 - 62 1300 – 5600 25 – 47 1900 – 6300 54 - 62 Linfócitos 1100 - 3300 25 - 35 1800 – 7000 38 – 59 1200 - 3300 25 - 33 Monócitos 100 – 800 3 – 8 100 – 700 3 – 6 100 – 800 3 – 8 Série plaquetária Plaquetas 140.000 – 450.000 / mm3

Veloc. de Hemossedimentação(VHS): 3 – 15 mm/1ª hora (♂) 5 – 20 mm/1ª hora (♀) Bioquímica – sangue: Alfa-1 glicoproteína ácida: 55 – 140 mg/dl Bilirrubina total: até 1,2 mg/dl

Indireta: até 0,7 mg/dl Direta: até 0,5 mg/dl

Cálcio: Total =9,0 -10mg/ml Livre =4,5 -5,0mg/100ml

Creatinina: 0,7 – 1,4 mg/dl (♂) Uréia: 15 – 40 mg/dl Glicose: 70 – 110 mg/dl Sódio: 133 -144 mEq/l Potássio; 3,6 – 5,0 mEq/l TGO/AST: até 45 U/l TGP/ALT: até 50 U/l Fosfatase alcalina: Adultos: 38 – 126 U/l

Crianças: até 420 U/l Adolescentes: até 560 U/l

Gama GT: 11 – 50 U/l (♂) Desidrogenase lática (DHL): 313 – 618U/l Imunologia: Fator antinuclear (FAN): até 1/80


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Anti-DNA: não reagente Fator reumatóide (látex): até 1/80 Complementos: C3 = 70 a 140 mg/dL

C4 = 20 a 50 mg/dL Gasometria arterial (760mmHg/37ºC) pH : 7,36-7,46 pCO2 : 35,0 – 45,0 mmHg pO2 : 70,0-105,0 mmHg EB : -2,5 a +2,5 mEq/l Bicarbonato padrão:22,0-28,0 mEq/l Sat. O2: 93,5-98,1 % (PB p/ o Distrito Federal = 670 mmHg). Líquido pleural: Reação de Rivalta: positiva = Exsudato

negativa =Transudato Densidade: > 1.016 = Exsudato

< 1.016 = Transudato Proteínas totais: > 3,0g% =Exsudato

< 3,0g%:=Transudato LDH: acima de 200 = exsudato Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica:

≥ 0,5 = Exsudato ≥ 0,5 = Transudato

Relação LDH do líquido pleural/LDH sérica: ≥ 0,6 = Exsudato ≤ 0,6 = Transudato Glicose: até 20 mg, menor do que a glicemia circulante. Amilase: (+) na pancreatite. Enzimas: CPK (creatino-fosfoquinase): 0-12 U/sig ou 35-190 U/L (37ºC) CKMB: até 25 U/L (37ºC) Pirofosfato -99mTC = elevação entre o 2º e o 4ºdia. Exame de urina: Proteínas: até 150 mg/24horas


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REFERÊNCIAS ÁREA BÁSICA: Morfologia BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. CORMACK, D. H. Fundamentos de histologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. MONTENEGRO, M. R.; FRANCO, M. Patologia: processos gerais. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1999. TORTORA, G.; GRABOWSKI, S. R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. Fisiologia GANONG, W. F. Fisiologia médica. 17. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. WEST, J.B. Fisiologia respiratória. 6. ed. Manole: São Paulo, 1996. Microbiologia LEVINSON, W.; JAWETZ, E. Microbiologia médica e imunologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. MIMS. C. et al. Microbiologia médica. 2. ed. São Paulo: Manole, 1999. MURRAY, P. R. et al. Microbiologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. TRABULSI, L. R. et al. Microbiologia. 3. ed. São Paulo: [s.n.], 1999. Imunologia ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; POBER, J. S. Imunologia celular e molecular. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2000. CALICH, V.L.G, VAZ, C.A.C. Imunologia. São Paulo: Revinter, 2001. PEACKMAN, M.; VERGANI, D. Imunologia básica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.


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Farmacologia BRODY, T. M. et al.. Farmacologia humana: da molécula à clínica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. ÁREA CLÍNICA Semiologia BENSEÑOR, I. M.; ATTA, J. Á.; MARTINS, M. A. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier, 2002. LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDIROS, J. Semiologia médica. 4. ed. São Paulo: Revinter, 1999. PORTO, C. C. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. Medicina interna ANDREOLI, T. E. et al. Cecil: medicina interna básica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998. BENGNIGUI, Y. Infecções respiratórias em crianças. OPAS, 1998. FAUCI, A.S. et al. Harrison: medicina interna. 14. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill , 1998. 2. v. GOLDMAN, L. Cardiologia na clínica médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. GOLDMAN, L; BENNET, J. C. Cecil: tratado de medicina interna. 21.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 2v. HENRY, J.B. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 20. ed. New York: Saunders, 2001. LOPEZ, M. Emergências médicas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. MURAHOVSCHI, J. Pediatria: diagnóstico e tratamento. 6. ed. São Paulo: Sarvier, 2003. RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletroliticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. SCHOR, N; BOIM, M. A.; SANTOS, O. F. P. Insuficiencia renal aguda: fisiopatologia, clínica e tratamento. S. Paulo: Sarvier, 1997. TEIXEIRA, M.J.; FIGUEIRÓ, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. S. Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr., 2001. TIERNEY JR, L. M.; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. Diagnóstico e tratamento 2001. 7. ed. São Paulo: Atheneu, 2001. TOSCANO, L. Condutas médicas nas emergências, UTI e unidade coronariana. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1993.


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DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAMódulo 403 –Dispnéia, Dor Torácica e Edemas 6 Desejo Desejo primeiro que você ame, E que amando, também seja amado. E que se não for, seja breve