“DESAFIOS PARA

CERTIFICAÇÃO NACIONAL

E INTERNACIONAL”

Caroline de F. Ventura Amaro

Diretora de Estratégiae Gestão

Grupo São Cristóvão Saúde

DADOS / ESTRUTURA

ESTRUTURA

Nº. leitos instalados 222

Nº. leitos Hospital Dia 10

Nº. leitos UAPS - Un. Apoio ao PS 12

Nº. Observações PS Adulto 15

Nº. Observações PS Infantil 5

Nº. Observações Pronto Atendimento Obstétrico 7

Nº. de salas cirúrgicas 8

Nº. de salas centro obstétrico 3

CARACTERIZAÇÃO EMPRESA

Hospital sem fins lucrativos

Número de vidas Plano de Saúde 105.000

Organização Corpo Clínico Aberto

Médicos cadastrados 762

Número de colaboradores Hospital 1.549

Atendimento Convênio próprio 98,6%

Atendimentos particulares e assistência social 1,40%

244 total

INDICADORES

DESEMPENHO ASSISTENCIAL – MÉDIA/MÊS 2016

Nº. de paciente internado 765

Nº. de paciente-dia 3.649

Internações Clínicas 46%

Internações Cirúrgicas (CC + CO) 54%

Nº. total de partos – CO 114

Nº. total de cirúrgias – CC 570

Classificação de ASA I e II 74%

% Cirúrgico – Urgência 13%

% Cirúrgico – Eletivas 87%

Índice de infecção cirúrgica em procedimentos limpos 0,47%

Base: Dez/16

DADOS / ESTRUTURA

PRINCIPAIS SERVIÇOS TERCEIRIZADOS

Hemoterapia Banco de Sangue de São Paulo

Laboratórios de Anátomo Patológico Ferdinando Costa e LOCUS

Lavanderia Lavebrás

Oncologia Anete Clin Oncologia

Ultrassom Oliveira Med

Radiologia/Tomografia Brav Diagnósticos por Imagem

Endoscopia WNC Serviços Médicos

Laboratório de Análise Clínica Biofast

Hemodiálise Clearance Nefrologia e Diálise

Mastologia JT Clinic

DIRETRIZES

INSTITUCIONAIS

AUMENTO DE RECEITA1. DIFERENCIAÇÃO ASSISTENCIAL AGREGADA

A REDUÇÃO DE DESPERDÍCIOS;2.MUDANÇA DA CULTURA INSTITUCIONAL

(QUALIDADE e PROCESSOS, VIABILIDADE TÉCNICA e ECONÔMICA,

TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO E MODELO ASSISTENCIAL);3.MUDANÇA DA IMAGEM ENVELHECIDA

(HOTELARIA, EQUIPAMENTOS ASSISTENCIAIS, NOVAS UNIDADES E ETC.);4.APRIMORAR PROGRAMAS DE

FILANTROPIA E AÇÕES SOCIAIS.5.

CERTIFICAÇÕES E PREMIAÇÕES2007 - 2017

2007 2009 2010 2011 2012 2015 2016/2017

CQH ONA I

ISO

9001:2008

SINASC

Selo Ouro

Prêmio

Chico Mendes

Selo Verde

ONA II ONA III Recertificação

ISO 9001:2008

Recertificação

ONA III

OPS

Canadense –

Qmentum

+ 100 Premiações Institucionais

e Empreendedorismo nos últimos 8 anos

Acreditação demanda processos gerenciais

bem desenhados, boas práticas implantadas

e indicadores estabelecidos que, alinhados

ao Planejamento Estratégico, podem

contribuir para a sustentabilidade do

cotidiano organizacional e para o sucesso

da Instituição.

Vantagens - Sistema de Gestão da Qualidade

Estimula a melhoria contínua da qualidade

Aumenta a capacidade para o trabalho

Reforça a lealdade dos colaboradores e trabalho em equipe

Economiza recursos e diminui retrabalho

Reduz os custos dos procedimentos

Reduz os perigos e mitiga os danos

Aumenta a segurança dos usuários

Agrega valor à imagem da Instituição

Estabelece estrategicamente um diferencial em relação à concorrência

Vantagens - Sistema de Gestão da Qualidade

GOVERNANÇA Desdobramento do Planejamento Estratégico para toda instituição

MapaEstratégico

2017

SISTEMA DE GESTÃO

Mapeamento e interação dos processos

Estabelecido os acordos firmados com as áreas: Acordo de Nível de

Serviço / SLA - Service Level Agreement

Código: C.PS - 0021

Revisão: 02

Cliente / Saída Fornece

dor /

Entrada

Interface Especificação do AcordoEntradas a

serem

monitoradas

Indicador / Monitoramento

x Almoxarifado Produtos Requisitados (Material Padrão)

24 hs (Conforme disponibilidade do

material e demanda)

x Banco de Sangue Hemocomponentes + Tipagem

M - para

extrema

Extrema Urgencia:15min Urgencia: 03h

Não Urgencia: 24h

x CDAH

Tela de Manutenção de Guia (Autorização do

Convênio) M até 15min.

x

Centro Educacional de

Enfermagem Avaliação de resultado de busca ativa Mensal

x CME Material Esterilizado 30 min.

x Comercial Hospital

Tabela Valores dos Procedimentos -

Procedimento (Atualização dos Valores no MV) até 3 dias antes da vigencia do acordo

x Custos e OrçamentoCronograma Orçamentário e Planilha Projeção

de Projeto de Investimento e Head Count.

Cronograma anual. Planilhas env.

Conforme datas previstas em cronograma

x Diretorias Médicas Comunicados, Cartas e AvisosImediato (conforme necessidade)

x Diretorias Médicas

Protocolo de Dor Torácica - Relatório de

Dispensação de Streptoquinase Mensal

x Endoscopia Espera e Laudo M 3 horas

x Engenharia Clínica Calibração/ Manutenção Corretiva (Interna) M 3 dias

x Farmácia Material / Medicamento Imediato

x Faturamento

Prontuário PS/PA (BAM) (Solicitação de

correção) Diário

x Fisioterapia Evolução do Fisioterapeuta 6 horas

x Fonoaudiologia Evolução do Fonoaudiologo 24 horas

x Imagem Espera e Laudo M 1h Raio-X , 3h Tomo

x LaboratórioLaudo + Relatório Resultados Críticos

M1h50 / Sendo 1h para Troponina e

Gasometria e Lactato Arterial

x Limpeza Termo de Recusa de limpeza Terminal imediato

x Manutenção Cronograma de Manutenção (Intranet) Semanal

x Maternidade Solicitação de Avaliação Médica (urgencia) Imediato

x Métodos Cardiológicos Laudo ( Eletrocardiograma) Imediato

x Projetos e ObrasSolicitação de Obras/ Projetos (Intranet) Imediato

x Psicologia Evolução do Psicológo 24 horas

x Recepção de Internação Liberação do Leito (Telefone) 4 hs

x Recepção de Internação

Liberação Interdição do Leito (UAPS) -

(Solicitação) Imediato

x Rouparia Roupa Limpa 24 hs

x SAC Planilha de Registro de Planos de Ação mensal

x SCIH Visita Técnica (Realização)

Conforme Cronograma (SCIH)/ Conforme

necessidade

x Segurança do Trabalho

Inspeção de Segurança - (Relatório de

Inspeção) anual/ conforme necessidade inspeção

x Serviço Social Atendimento Social até 30 min

x SND Distribuição de Refeição (café da manhã) das 7:00 ás 8:00 hs (diário)

x SPP Protocolo de Saída de Documentos (MV) até 24 horas

x SRC - Liquor Laudo M até 6 horas

x Ultrasson Espera e Laudo M 2 horas

x Unidade de Internação Solicitação de Avaliação Médica (urgencia) Imediato

x UTI Disponibilização de vaga (Leito). M 1 hora

x Viabilidade Economica

FAPE - Redução de Custos (validação da

ação) 30 dias

x Vigilância Solicitação de preparo/pendências do corpo Imediato

Aprovação dos Envolvidos:

Aprovação

Andreia Borges Ademir Melo Domingues

Sup. Higiene e Limpeza Supervisor de Manutenção

Alexandre Medeiros Alessandra F. de Sousa

Sup. do SAC Hospitalar Coord. de Educ. Continuada

Enfª. Sup. Pronto Socorro Adriana Martins Castanho Áurea Vaz Martins

Supervisora Rouparia Supervisora Serviço Social

Anderson Ferreira Amaro Adriana Bacchin

Supervisor Assistencial Supervisora de Enfermagem

Dra Antonia Denise Nunes Dias Dr. Alexandre Bonfim F. Santos

Médica do Serviço de USG Médico Ger. do Pronto Socorro

Cristiano dos Reis Tarquino

Coordenador

Edson Brasil Fabio Ribeiro Jansen Ferreira

Supervisor de CDAH Médico Banco de Sangue

Flávio Cavalcante de Lima Dr. Fernando Barreto

Sup. de Almoxarifado Diretor Técnico

Fátima Corradini Gisleine G. de R. Dal Cortivo

Supervisora de Nutrição Supervisora de Enfermagem

Ivaldo Nogueira Dr. José Roberto Aldrighi

Sup. Segurança Patrimonial Diretor Clínico

Joaquim Antônio de Godoi José Paulo S. da Silva

Sup. de Análise de dados Sup. Serv. Prontuário

Gerente de Qualidade

Sup. de Atendimento

Elaboração

Pres. do Conselho Deliberativo

Avaliação

Adriana da Silva Valdir Pereira Ventura

Kelida C. V. Araujo

Interação dos ProcessosContrato de Compromisso

Pronto Socorro - UAPS

Mapeamento e Adequação da estrutura físico-funcional

SISTEMA DE GESTÃO

Definida a Estrutura documental

Elaborado os fluxogramas dos processos

A Instituição controla os documentos que dizem respeito aos requisitos doSistema de Gestão da Qualidade. A estrutura da documentação está definidaconforme figura abaixo:

Qualquer colaborador pode identificar e sugerir melhoria e atualização dedocumentos, desde que estejam alinhadospelo gestor e validadopela Qualidade.

MQ – Manual da Qualidade; PMQ – Plano de Melhoria da Qualidade;

DTZ – Diretriz Institucional

P – Procedimentos e Subprocessos

PRT– Protocolos

IT – Instruções de TrabalhoeManuais

Registros, Contrato de Compromisso, Tabelas, Fluxo de Interação,Formulários e outros documentos.

SISTEMA DE GESTÃO

MBA Gestão em Saúde pela FGV

Especialização da Enfermagem em

parceria com o Einstein

Pós-graduação de Fisioterapia

Residência Médica - Mastologia,

Cirurgia Plástica e Cirurgia Geral

Treinamento contínuo - técnico,

funcional e comportamental

. Liderança é Atitude e não Cargo

. Accountability

. Gestão de Conflitos

. Análise dos Indicadores e

Ferramentas de Qualidade Treinamentos do Projeto Registro

Seguro – 4 módulos

. Práticas de Feedback

Treinamentos focado para Lideranças:

Treinamento do Projeto Identificação

Segura do Paciente

Capacitação da força de trabalho para execução das boas práticas

adotadas

SISTEMA DE GESTÃO

Treinamentos contínuos: técnico,

funcional e comportamental

Revisão e formalização de Políticas Institucionais

SISTEMA DE GESTÃO

Identificar o perfil nosológico e paciente atendido

SISTEMA DE GESTÃO

Infecções Pulmonares24%

Doenças Vesiculae Vias Biliares

12%

Infecções Urinárias11%

Doenças Cardiacas10%

Doenças Ginecológicas

10%

Varizes5%

Hernias6%

Infecções Urinárias6%

AVCI/H6%

DPOC6%

2%

38%

20%

17%

23%

0 a 18

19 a 39

40 a 59

60 a 79

> 80

FAIXA ETÁRIA

69%

31%

Feminino

Masculino

SEXO

73% dos pacientes residem na Zona LesteBase: Dez/16

Se

ps

e

Taxa de mortalidade por sepse

Taxa de mortalidade por sepse grave e choque séptico

Desfecho dos pacientes – alta

Tempo médio de permanência

Do

r T

orá

cic

a Taxa de mortalidade

Desfecho dos pacientes - alta

Tempo médio de permanência

Tempo porta-ECG

Fra

tura

de

Fê

mu

r

Taxa de Reinternação

Taxa de mortalidade

Desfecho dos pacientes – alta

Tempo médio de permanência

Pro

fila

xia

TE

V

Gerenciamento do protocolo TEV

Mensuração dos indicadores

. Número de avaliações realizadas

. Taxa de adesão a profilaxia

. Taxa de pacientes que desenvolveram TVP

Criação e gerenciamento dos Protocolos Institucionais

SISTEMA DE GESTÃO

Realização de Auditoria Interna e Auditoria Clínica

SISTEMA DE GESTÃO

Auditoria interna: têmpor objetivo identificar oportunidades de

melhoria para os processos atravésde entrevistas, verificações e

inspeções junto aos colaboradores em seu posto de trabalho por

Auditores Internos capacitados.

Auditoria Clínica: têm por objetivo

identificar a efetividade da assistência

prestada, verificando se houve eventos

ou falhas na prestação do cuidado que

comprometeram o resultado

assistencial do paciente. São

utilizados formulários específicos pela

Equipe Multidisciplinar para cada linha

de cuidado.

Falhas de Processos: Revisão sistemática dos processos

administrativos e assistenciais

SISTEMA DE GESTÃO

VERMELHO AMARELO LARANJA AZUL

1º Lugar

Número de notificações

2º Lugar

Número de notificações

3º Lugar

Mínimo 10 notificações

Mínimo 9

notificações no trimestre

Gestor recebe notificação

sistêmica, para elaboração de plano de ação referente

a todos os problemas

notificados

Gestor recebe notificação

sistêmica, para elaboração de plano de ação referente ao

maior problema notificado

Todas notificações são encaminhadas aos Gestores para

acompanhamento e apuração com intuito de evitar reincidências.

TABELA DE CLASSIFICAÇÃO OMS

29,5%

Processo/ Tratamento/

Procedimento ErradoConfirmação de cirurgia no sistema,

controle de pragas, cirurgia suspensa por

falta/falha de material e equipamentos,

emissão de guias, montagem das caixas

de parto, prescrição não aparece para

Farmácia.

19%

Erro de SolicitaçãoEnfermagem não coloca o nº da

prescrição médica ao solicitar medicação

para Farmácia

7,9%Atraso na DispensaçãoMateriais, medicamentos e dietas de

horário

Notificações – Eventos Notificados (2016)

Classificação do Incidente

(2016)

2%

16%

58%

21%

1% 2%

Near Miss

Circunstância de Risco

Evento sem dano

Evento Adverso

Evento Adverso/Óbito

OM/Óbitos

31%

16%13%

8% 8% 8%

4% 4% 4% 4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

SNE AP - Médico AP -Enfermagem

DQ - Material Medicação UPP Identificação Queda OM/ Óbitos Dispensação

Gerenciamento de Risco

SISTEMA DE GESTÃO

Cultura de Notificação de

Eventos em 2016: 238%

Instituído o Núcleo de

Segurança – RDC 36

Estruturação de indicadores de desempenho para monitoramento

dos resultados dos processos e promoção das ações de melhorias

SISTEMA DE GESTÃO

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Nº de Leitos IC 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126 126

Perfil Epidemiológico - Infecção IC 20,2% 24,4% 19,8% 23,4% 24,3% 23,8% 22,3% 25,6% 26,8% 24,2% 26,8% 25,9% 24,2% 25,8%

Perfil Epidemiológico - Cardiov ascular IC 24,0% 26,0% 25,3% 23,8% 23,5% 24,9% 26,1% 25,5% 27,8% 26,9% 27,8% 27,2% 27,2% 26,2%

Perfil Epidemiológico - Gastrointestinal IC 25,2% 20,5% 23,5% 21,3% 19,8% 17,8% 21,2% 19,9% 20,1% 22,3% 17,6% 18,9% 22,0% 21,5%

Perfil Epidemiológico - Trauma IC 7,6% 9,3% 9,8% 8,7% 9,6% 10,6% 9,8% 8,8% 9,7% 8,7% 7,6% 8,3% 10,1% 9,9%

Perfil Epidemiológico - Neoplasia IC 12,6% 12,0% 13,8% 14,8% 11,5% 13,8% 14,1% 12,4% 11,2% 12,3% 11,1% 10,3% 8,7% 10,2%

Perfil Epidemiológico - Outros IC 10,1% 7,8% 7,2% 8,0% 11,3% 9,1% 6,5% 7,8% 4,4% 5,6% 10,1% 9,4% 7,8% 6,4%

Nº de enfermeiros IC 27 28 29 28 28 27 27 28 28 28 29 29 29 29

Nº de aux íliares de enfermagem IC 129 102 106 102 103 100 101 105 106 102 104 98 99 102

Tax a de Ocupação 75% 68,9% 1 64,80% 67,03% 60,84% 66,40% 62,40% 71,0% 67,8% 73,2% 65,1% 71,0% 68,6% 65,7%

% de pacientes clínicos n/a 55,5% 1 48,6% 54,6% 51,9% 49,8% 50,8% 52,3% 52,1% 48,8% 51,3% 47,7% 49,8% 54,3%

% de pacientes cirúrgicos n/a 44,5% 0 51,4% 45,4% 48,1% 50,2% 49,2% 47,7% 47,9% 51,2% 48,7% 52,3% 50,2% 45,7%

% do grau de dependência - Mínimo n/a 31,0% 19,8% 22,20% 28,30% 21,00% 22,30% 19,80% 18,6% 19,2% 16,50% 17,80% 16,10% 18,1% 17,1%

% do grau de dependência - Intermediário n/a 25,3% 25,6% 26,70% 23,10% 28,90% 25,80% 22,60% 21,3% 27,6% 25,40% 27,20% 24,30% 26,9% 27,1%

% do grau de dependência - Alta dependência n/a 25,7% 30,9% 29,80% 29,30% 30% 31,80% 33,50% 32,5% 31,2% 30,80% 27,60% 31,60% 32,8% 29,7%

% do grau de dependência - Intensiv o n/a 17,9% 23,8% 21,30% 18,70% 20,40% 20,10% 24,40% 27,6% 22,0% 27,30% 27,40% 28,00% 22,2% 26,1%

Média de permanência 5 dias 6,8 7,5 6,1 5,5 7,8 5,4 4,7 6,8 7,7 8,4 18,2 8,2 4,7 6,4

% Sucesso na prev enção de Perdas de SNE 100% 97,0% 96,7% 98,3% 97,7% 98,5% 96,5% 96,5% 97,5% 95,6% 96,1% 96,3% 94,5% 95,3% 97,5%

% Sucesso na prev enção da Úlcera por Pressão 100% 98,3% 98,5% 99,7% 100,0% 97,8% 96,8% 96,2% 97,6% 100,0% 99,8% 98,1% 98,6% 99,2% 98,5%

% Sucesso na prev enção de Flebites 100% 99,1% 99,8% 99,7% 99,8% 100,0% 99,7% 99,8% 100,0% 99,5% 99,7% 99,8% 99,6% 100,0% 99,6%

% Sucesso na prev enção de Queda de Paciente 100% 99,0% 98,9% 98,6% 99,4% 98,9% 99,4% 99,4% 100,0% 100,0% 95,6% 98,2% 99,3% 99,4% 98,7%

% de pacientes transferidos para a UTI n/a 8,0% 6,2% 6,0% 5,3% 7,5% 8,2% 6,5% 4,9% 5,9% 4,8% 5,8% 6,7% 5,9% 6,9%

IC = Item de Controle

Painel de Bordo: Indicadores de Desempenho do SGQ - Unidade de Internação 1º ao 6º andar

INDICADORES MetaMédia

2015

Média

2016

2016

Mê s Prazo

Responsável: Adriana Bacchin

Análise Crítica Ação Proposta/ Ciclo de melhoria

Análise Crítica do Sistema de

Gestão da Qualidade

Processo: Un. de Internação 1º

ao 6º andar

Indicador: % Sucesso na prevenção de Flebites

Medição:

(nº de casos de flebite/ Número de paciente dia) x

100= X-100

Monitoramento:

__Estratégico __Qualidade _X_Desempenho

Frequência: Mensal

Meta: 100%Média 2016: 99,8%

Média 2015: 99,1%

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

2016 99,7% 99,8% 100,0% 99,7% 99,8% 100,0% 100,0% 99,5% 99,7% 99,6% 100,0% 99,6%

2015 99,1% 99,5% 93,9% 99,2% 99,2% 100,0% 99,1% 99,2% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Meta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90,0%

91,0%

92,0%

93,0%

94,0%

95,0%

96,0%

97,0%

98,0%

99,0%

100,0%

101,0%

Código de Ética e bioética

SISTEMA DE GESTÃO

Práticas Organizacionais Obrigatórias - ROP

SISTEMA DE GESTÃO

DESAFIO CULTURAL

Disclosure

Definição de um protocolo a ser

adotado por toda a Instituição

quando houver a ocorrência de

um evento adverso, bem como, a

maneira de compartilhar com o

paciente e familiares o evento,

quais as medidas tomadas para

minimizar o dano e o que será

feito para que não volte a

acontecer com outros pacientes.

Clientes e famílias possuem um papel importante na

prevenção de eventos adversos.

. FORTALECER A CULTURA ORGANIZACIONAL E O

CONTROLE DA ROTATIVIDADE DE PESSOAL

. CONSOLIDAR AS ANÁLISES E TRATATIVAS DOS

EVENTOS ADVERSOS

. ENVOLVER A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E O

CORPO CLÍNICO NO PLANO TERAPÊUTICO E PLANO

EDUCACIONAL, BEM COMO, REGISTRO SEGURO

. APRIMORAR A CULTURA DE SEGURANÇA DO

PACIENTE

. FORTALECER A COMUNICAÇÃO INSTITUCIONAL

DESAFIO INSTITUCIONAL

IMPLANTAÇÃO DO SGQSistema de Gestão da Qualidade

MELHORA DOS RESULTADOS : ORGANIZACIONAIS, ASSITENCIAIS E FINANCEIROS.

Grupo São Cristóvão SaúdeCaroline de F. Ventura Amaro

Grupo São Cristóvão SaúdeCaroline de F. Ventura Amaro

PRINCIPAIS INDICADORES

DESEMPENHO ASSISTENCIAL – MÉDIA/MÊS 2016

Consultas ambulatoriais / próprios 35.900

Consultas ambulatoriais 18.500

Exames SADT 10.210

Exames laboratoriais 80.850

Volume atendimento PS adulto 9.300

Perfil triagem PS adulto - classificação verde 72,1%

Índice de retorno PS adulto - em até 7 dias 13,0%

Volume atendimento PS Infantil 4.700

Perfil triagem PS infantil - classificação verde 86,8%

Índice de retorno PS infantil- em até 7 dias 15,2%

Volume atendimento Pronto Atendimento Obstétrico 950 Base: Dez/16

PRINCIPAIS INDICADORES

DESEMPENHO ASSISTENCIAL – MÉDIA/MÊS 2016

Taxa de infecção global 0,56%

% de pacientes transferidos UI para a UTI 2,7%

% de reingresso na UTI adulto em até 48 horas 1,1%

% de reingresso na UTI pediátrica em até 48 horas 0%

Nº. de saídas hospitalares (altas+óbitos+transf.externa) 767

Nº. de óbitos 51

TRR – chamado código azul 4,7

Eventos adversos com dano 3%

Base: Dez/16

DADOS / ESTRUTURA

ESTRUTURA

Nº. leitos instalados 222

. leitos de enfermagem/apartamento 131

. leitos de maternidade 22

. leitos de pediatria 26

. leitos de UTI adulto 30

. leitos de UTI pediatria 10

. leitos de UTI neo 3