341ticas [Modo de Compatibilidade]) - doencasdofigado.com.br · Critérios de Ressecabilidade-parâmetros relevantes * Nível de bilirrubina * Nível de fosfatase alcalina * Diferenciação

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

TRATAMENTO CIRÚRGICO

DAS DAS

METÁSTASES HEPÁTICAS


DAS DAS



Carcinoma Metastático do Fígado

Neoplasia primeira Evolução

Imunidade Diagnóstico Precoce



Neoplasia primeira Evolução

Imunidade Diagnóstico Precoce


Conceito de “disseminação localizada”

Avaliação da disseminação sistêmica

Avaliação da disseminação hepática


Conceito de “disseminação localizada”

Avaliação da disseminação sistêmica

Avaliação da disseminação hepática


História Natural

30%

neoplasias malignas metástases hepáticas

cólon mama

estômago pulmão

esôfago melanoma

pâncreas


30%

neoplasias malignas metástases hepáticas

mama próstata

pulmão ovários

melanoma


História Natural

* Câncer de cólon (PICKHEN ET AL, 1982)

- 8055 neoplasias

- 41% metástases

* Metástases hepáticas isoladas

- 4% dos tumores digestivos

- 12 - 17% dos tumores do cólon

- 0,4% dos tumores em geral


* Câncer de cólon (PICKHEN ET AL, 1982)

* Metástases hepáticas isoladas

4% dos tumores digestivos

17% dos tumores do cólon

0,4% dos tumores em geral


História Natural

* Neoplasias do cólon

- 15 a 30% sincrônicos

- 15 a 30% metacrônicos- 15 a 30% metacrônicos

* Potencial ressecção

- 8 a 10% (25% efetiva)

* EUA

- 150.000 neoplasia de cólon/ano

- 3000 a 7000 ressecções hepáticas/ano


15 a 30% metacrônicos15 a 30% metacrônicos

150.000 neoplasia de cólon/ano

3000 a 7000 ressecções hepáticas/ano


Critérios de Ressecabilidade

- avaliação clínica -

* Dor * Ascite

* Perda de peso * Edema membros inferiores

* Febre * Adenopatia

* Hepatomegalia * Derrame pleural

* Esplenomegalia * hipoglicemia (sarcomas)

* Icterícia * Fenômenos vasomotores (carcinóide



* Ascite

* Edema membros inferiores

* Adenopatia

* Derrame pleural

* hipoglicemia (sarcomas)

* Fenômenos vasomotores (carcinóide)



- avaliação laboratorial

* Provas funcionais hepáticas

* Fosfatase alcalina

* Gama-GT



avaliação laboratorial -

* Provas funcionais hepáticas * Leucocitose

* DHL

* CEA


Impacto da Dosagem de CEA

- sobrevivência –

tumor isolado - 15%

metástase hepática isolada - 25%


Impacto da Dosagem de CEA

cura incremento

20% 3%

25% 30% 2%


Cirurgia de Recidiva

- CEA elevado -

cirurgias

Ohio State University 146

Memorial Sloan Kettring 33

Staab 32


cirurgias conf. tumoral ressecção

146 139 60%

33 31 43%

32 29 12%



- avaliação imageológica

* Ultrassom* Ultrassom

* Doppler Ultrassom

* Tomografia computadorizada

* TCAP - arteriografia- portografia

* PET (Tomografia Emissora Positrons)

* Ressonância magnética

* Angiografia



avaliação imageológica –

- convencional- espiral

* PET (Tomografia Emissora Positrons)

METASTASES HEPÁTICAS

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM


Ultrassonografia 2,0 cms (85%)

Tomografia Computadorizada 90

Tomografia Comp. Helicoidal 1,0 cm (90%)

Ressonância Magnética 1,0 cm (90%)

Pet-Ct


DIAGNÓSTICO POR IMAGEM


Ultrassonografia 2,0 cms (85%)

Tomografia Computadorizada 90 - 100% (90%)

Tomografia Comp. Helicoidal 1,0 cm (90%)

Ressonância Magnética 1,0 cm (90%)

?

OPÇÕES TERAPEUTICAS

Metástases Hepáticas

Cirurgia

Quimioembolização Intra Arterial

Quimioterapia Sistêmica

OPÇÕES TERAPEUTICAS


Cirurgia

Quimioembolização Intra Arterial

Quimioterapia Sistêmica



Lesões Exclusivas Hepáticas

Tomografia Abdominal

Rx ou TC Torax

Mapeamento Ósseo



Lesões Exclusivas Hepáticas

Tomografia Abdominal

Rx ou TC Torax

Mapeamento Ósseo



Hepatectomia D ou EHepatectomia D ou ERessecção

Segmentectomia Nodulectomia

Ablação radio frequencia - eventual punção TPH

Alcoolização ?

Crioterapia ?



Hepatectomia D ou EHepatectomia D ou E

Segmentectomia

eventual punção TPH



- parâmetros de avaliação

* Sexo * Idade

* Estágio Dukes * Tempo livre de doença

* Nível do CEA * Tamanho das metástases



parâmetros de avaliação -

* Idade

* Tempo livre de doença

* Tamanho das metástases



- parâmetros relevantes

* Nível de bilirrubina

* Nível de fosfatase alcalina* Nível de fosfatase alcalina

* Diferenciação do tumor primitivo

* Gânglios presentes

* Metástases a distância

* Número de metástases

* Envolvimento hepático

* Margem cirúrgica maior que 1 cm



parâmetros relevantes -

* Diferenciação do tumor primitivo

* Margem cirúrgica maior que 1 cm



- intra-operatório -

CIRURGIÃO acurácia

92%

ultrasson intra-operatório implemento 5 a 6%

Gray 1980Ohlsson 1992



acurácia sensibilidade

92% 85%

operatório implemento 5 a 6%


Tratamento Cirúrgico Metástases Hepáticas

Fatores de Risco

Sexo Feminino Sim

Metastases menores que 5 cms Sim

Intervalo de ressecção do tumor

Primário Superior à 12 meses Sim


Tratamento Cirúrgico Metástases Hepáticas

Fatores de Risco - Carneiro et al.

Sexo Feminino Sim

Metastases menores que 5 cms Sim

Intervalo de ressecção do tumor

Primário Superior à 12 meses Sim



- resultados -

* Cólon recidiva - 1 anosobrevivência - 5 anos

* Mama sobrevivência 5 anos



35%5 anos 30%

sobrevivência 5 anos 15%



Ideal - Ressecção RegradaIdeal - Ressecção Regrada

Localizadas

Sobrevivêntes 5 anos 25%



Ressecção RegradaRessecção Regrada

Até 3 Nódulos

Sobrevivêntes 5 anos 25% - 35%


Ablação por radio freqüência

Tratamento Cirúrgico


Opção em múltiplas metástases

Nódulos em ambos lobos profundos

Alternativa à nodulectomia





Opção em múltiplas metástases

Nódulos em ambos lobos profundos

Alternativa à nodulectomia





88% extirpação da lesão hepática

5 a 10% sobrevivência em 5 anos





88% extirpação da lesão hepática

5 a 10% sobrevivência em 5 anos

INCIDÊNCIA DO CÂNCER INCIDÊNCIA DO CÂNCER COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA

DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DAS

METÁSTASES HEPÁTICAS NA METÁSTASES HEPÁTICAS NA ISCMSP ENTRE 2002 E 2005ISCMSP ENTRE 2002 E 2005

INCIDÊNCIA DO CÂNCER INCIDÊNCIA DO CÂNCER COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA COLORRETAL, SOBREVIVÊNCIA

DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E DOS PACIENTES E TRATAMENTO DAS TRATAMENTO DAS

METÁSTASES HEPÁTICAS NA METÁSTASES HEPÁTICAS NA ISCMSP ENTRE 2002 E 2005ISCMSP ENTRE 2002 E 2005

Pacientes e MétodosPacientes e Métodos

346 registros entre 2002 e 2005:346 registros entre 2002 e 2005:

–– OncologiaOncologia–– OncologiaOncologia

–– Anatomia Patológica (PS Anatomia Patológica (PS

–– Grupo de FígadoGrupo de Fígado

–– ColoproctologiaColoproctologia

346 registros entre 2002 e 2005:346 registros entre 2002 e 2005:

Anatomia Patológica (PS Anatomia Patológica (PS –– Emergência)Emergência)

ResultadosResultados

Distribuição por Sexo

53%47%

Fonte: SAME - ISCMSP

Distribuição por Sexo

masc

f em

53%


Distribuição por Idade

150

200

nú

mero

de c

aso

s

0

50

100

abaixo de 40 40-49

nú

mero

de c

aso

s

6%

12,7%


Distribuição por Idade

36,7%

44,6%

40-49 50-64 acima de 65

anos

12,7%


Método Diagnóstico

100120140160180

nú

mero

de c

aso

s

020406080

100

colo

no

reto

ssig

moi

dosc

opia

nú

mero

de c

aso

s

46,2% 16,5%


Método Diagnóstico

ciru

rgia

imag

em

16,5% 19,6% 17,7%


Localização do tumor primário

15,7%

37,8%

15,7%


Localização do tumor primário

reto

cólon

sigmóide

50,5%


400

Terapêutica adotada

0

100

200

300

número de

casos

cirurgia

96%


Terapêutica adotada

quimioterapia radioterapia

53,2%

18,2%


Evolução dos pacientes

737475

nú

mero

de c

aso

s

656667686970717273

1

nú

mero

de c

aso

s

20%20,5%


Evolução dos pacientes

metástase hepática

carcinomatose

20,5%


Óbito = 33% em 5 anosÓbito = 33% em 5 anos

Sobrevivência = 67% em 5 anosSobrevivência = 67% em 5 anosMédia = 37,7 meses (9Média = 37,7 meses (9

Óbito = 33% em 5 anosÓbito = 33% em 5 anos

Sobrevivência = 67% em 5 anosSobrevivência = 67% em 5 anosMédia = 37,7 meses (9Média = 37,7 meses (9--80 meses)80 meses)


Tratamento das Metástases Hepáticas

4

0 2 4 6 8 10 12

número de casos

4

6

9

12


Tratamento das Metástases Hepáticas

quimioembolização

12 14

ablação por

radiofrequência

quimioterapia

neoadjuvante

cirurgia


Meta Hepática > média de CEAMeta Hepática > média de CEA

> valor de CEA e presença de Meta > valor de CEA e presença de Meta HepáticaHepática não significativonão significativo

Meta Hepática > média de CEAMeta Hepática > média de CEA

> valor de CEA e presença de Meta > valor de CEA e presença de Meta não significativonão significativo

DiscussãoDiscussão

Cirurgia = melhor forma de tratamento Cirurgia = melhor forma de tratamento tanto do tumor primário quanto das tanto do tumor primário quanto das metástasesmetástases

Menor taxa de ÓbitoMenor taxa de Óbito

Mesma taxa de SobrevivênciaMesma taxa de Sobrevivência

Cirurgia = melhor forma de tratamento Cirurgia = melhor forma de tratamento tanto do tumor primário quanto das tanto do tumor primário quanto das

Ballantyne et al, 1993

Penna et al, 2002

Menor taxa de ÓbitoMenor taxa de Óbito

Mesma taxa de SobrevivênciaMesma taxa de Sobrevivência

Bengtsson et al, 1999

Scheele et al, 2003

Penna et al, 2002

Chiche et al, 2003

Kemeny et al, 2002

Abdalla et al, 2004

DiscussãoDiscussão

Baixa taxa de Tratamento das Baixa taxa de Tratamento das MetástasesMetástases

–– Carcinomatose (35%)Carcinomatose (35%)

–– Curto tempo de sobrevivência até o Curto tempo de sobrevivência até o diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)

Baixa taxa de Tratamento das Baixa taxa de Tratamento das

Carcinomatose (35%)Carcinomatose (35%)

Curto tempo de sobrevivência até o Curto tempo de sobrevivência até o diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)diagnóstico (34% de óbito em 1 ano)

ConclusãoConclusão

Necessidade de Diagnósticos mais Necessidade de Diagnósticos mais precoces tanto dos Tumores Primários precoces tanto dos Tumores Primários quanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticas

Melhor Comunicação entre as EquipesMelhor Comunicação entre as Equipes

Necessidade de Diagnósticos mais Necessidade de Diagnósticos mais precoces tanto dos Tumores Primários precoces tanto dos Tumores Primários quanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticasquanto das Metástases Hepáticas

Melhor Comunicação entre as EquipesMelhor Comunicação entre as Equipes

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