DISTOPIAS

GENITAIS

UFPB/CCM/DOG/MTAC

CONCEITO

DISTOPIAS GENITAIS ou PROLAPSOS GENITAIS - são deslocamentos permanentes de qualquer seguimento do aparelho genital da sua topografia normal

Protusão dos órgãos pélvicos e dos segmentos vaginais associados para dentro da vagina ou através dela

CONCEITO

Pode envolver parede vaginal anterior e/ ou posterior, ápice da vagina: útero ou cúpula vaginal

(após histerectomia) uretra, bexiga,alças intestinais e reto

Podem estar associados ou não a Incontinência urinária

ANATOMIA - UTERO E ANEXOS

TOPOGRAFIA NORMAL

DO APARELHO GENITAL

FATOR ENDÓCRINO

FATOR ANATÔMICO FATOR DINÂMICO

ANATOMO-FISIOLOGIA DA PELVIS FATOR ENDÓCRINO

estrogênio/trofismo das estruturas pélvicas – colágeno/ maior freqüência das distopias no climatério

FATOR ANATÔMICO=ESTÁTICA PÉLVICA ligamentos,músculos e fascias

FATOR DINÂMICO mm elevador do ânus contrai de forma sincrônica c/ os

mm abdominais, diminuindo o hiato urogenital mm do diafragma accessório (transversais) e os mm do

diafragma principal (longitudinais) contraem sinergicamente dando equilíbrio à estática pélvica

Fáscia pelvina visceral

Retinaculum uteri

Aparelho de suspensão

Diafragma urogenital

Diafragma pélvico

Aparelho de sustentação

Estática dos órgãos pélvicos

APARELHO DE SUSPENSÃO

Retinaculum uteri – 3 ligamentos:

1- Lig. Pubovesicouterino

2- Lig. Cardinal ou Mackenrodt ou paramétrios laterais

3- Lig. Uterosacros

Fáscia pelvina visceral

1

2

3

LIGAMENTOS são espessamentos do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam como “amarras” mantendo o útero e a vagina em posição adequada.

RETINACULUM UTERI

APARELHO DE SUSPENSÃO FASCIA ENDOPÉLVICA

2 Folhetos:1. Liga os órgãos pélvicos(pp vagina e útero) às

paredes pélvicas = FOLHETO PARIETAL

2. Recobre os órgãos pélvicos: útero, vagina, bexiga e reto FOLHETO VISCERAL originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal

Auxiliares na sustentação dos órgãos e na prevenção dos prolapsos

FÁSCIAS são planos de tecido conjuntivo frouxo.Envolvem e separam os ossos, músculos e órgaõs. Preenchem os espaços e dão unidade à estrutura

APARELHO DE SUSTENTAÇÃO

Diafragma pélvico: mm. elevadores do

ânus: são referência da pelve; delimitam a pelve do períneo

Feixe pubococcígeo

Feixe Ileococcígeo

Feixe puborretal

mm.coccígeos

hiato urogenital: uretra, vagina e reto

Assoalho pélvico

APARELHO DE SUSTENTAÇÃO

Diafragma urogenitalMais superficial

m. Transverso profundo do períneom.transverso superficial...m. bulbo-cavernoso**m. isquiocavernosom.puboclitorídeom. esfíncter estriado do ânus

períneo ginecológico

DISTOPIAS – FATORES DE RISCO

Mulheres Idosas - ápice de incidência entre 60 e 69 anos havendo correlação da piora do prolapso com o aumento da idade

Multíparas: paridade é considerada o maior fator de risco (tipo de parto e macrossomia fetal)

Estado Menopausal: 74,2% das pacientes com distopia na pós-menopausa

Raça: + branca /negra Portadores de doenças do tecido conectivo como a síndrome de

Marfan (33%) ou Ehlers-Danlos (75%) diminuição na quantidade de colágeno

Portadores de neuropatias congênitas ou adquiridas Aumento da pressão abdominal

É difícil estimar a real incidência do prolapso genital. Estudo norte-americano estimou o risco de uma paciente se submeter a cirurgia para o tratamento do prolapso até os 80 anos de idade em 11,1%

FISIOPATOLOGIA DAS DISTOPIAS

PROLAPSO GENITAL é entidade complexa, com etiologia multifatorial

Fatores Predisponentes: gravidez, partos vaginais, idade avançada, variação de estrutura esquelética, comprometimento neuromuscular, fatores congênitos, fatores genéticos, raciais e doenças do tecido conectivo

Fatores Agravantes: doenças pulmonares obstrutivas, o hipoestrogenismo, a obstipação crônica, a desnutrição, as atividades profissionais e esportivas, o tabagismo e as cirurgias pélvicas prévias

FORMAS CLÍNICAS

A. DISTOPIAS VAGINAIS PAREDE ANTERIOR

Colpouretrocele Colpocistocele

PAREDE POSTERIOR Colporretocele Colpoenterocele

B. DISTOPIAS UTERINAS Retroversão uterina Inversão uterina Prolapso uterino

C. ROTURA PERINEAL

D. DISTOPIAS PÓS-CIRÚRGICAS

Prolapso de cúpula

A - DISTOPIAS VAGINAIS

COLPOURETROCELE

COLPOCISTOCELE

COLPORRETOCELE

COLPOENTEROCELE

ETIOPATOGENIA

Perda da integridade das fáscias uretrovesicovaginais e retovaginais Esgarçamento dos lig.pubovesicouterino Lacerações do períneo ginecológico

SINTOMATOLOGIA

Assintomáticas:maioria;inicio. Queixas aumentam com a evolução da distopia

Sensação de peso – surge ou acentua aos esforços Dor pélvica (hipogástrio) Dor lombar Dismenorreia Sensação de enchimento vaginal (“bola”/ tumor) Alterações menstruais Alterações urinárias Alterações da defecação Dispareunia e disfunção sexual

DIAGNÓSTICO

QUADRO CLÍNICO : sensação de peso ou de corpo estranho na vagina; carnosidade que se exterioriza; constipação

INSPEÇÃO + Manobra de Valsalva

DIAGNÓSTICO

CATETERISMO VESICAL incontinência urinária de esforço -pode estar

associada TOQUE RETAL

CLASSIFICAÇÃO (Baden Walker)

QUANTO A INTENSIDADE 1° Grau: a parte distópica, mesmo aos

esforços, não atinge o intróito vaginal 2º Grau: atinge o intróito vaginal aos

esforços 3° Grau: ultrapassa o introito vaginal

Sociedade Internacional de Continência; Sociedade Americana de Uroginecologia; Sociedade dos Cirurgiões Ginecológicos (1996)

O sistema identifica nove pontos na vagina e na vulva em centímetros em relação ao hímen que são usados para classificar o prolapso em seu local de maior avanço

Classificação de POP-Q

Estágio 0: não há prolapso; pontos Aa,Ap,Ba e Bp a -3 cm, ponto C entre CTV e –(CTV – 2cm)

Estágio I: parte mais distal do prolapso > 1cm acima do hímen

Estágio II: parte mais distal do prolapso < 1cm proximal ou distal ao hímen

Estágio III: parte mais distal do prolapso < 1cm abaixo do hímen, mas não mais 2 cm menos que o CTV

Estágio IV: eversão completa ou quase completa da vagina. Parte mais distal do prolapso protai-se a > + (CTV – 2) cm

TRATAMENTOExpectaçãoClínico

Estrogenioterapia

Fisioterapia: Exercícios seriados de contração da musculatura

perineal exercícios de Kegel Pesos vaginais

Pessários

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Colpocistoceles e Colpouretroceles: pregueamento das fascias uretrovaginal e vesicovaginal. Cir.de Kelly-Kennedy, Burch, Técnica de sling, e TVT.

Colporretoceles: pregueamento da fascia retovaginal + miorrafia dos mm. elevadores do ânus + reparo perineal

Colpoenteroceles: ressecção do saco herniário peritoneal + sutura dos lig uterossacros. Técnica de Te-Linde Moschovich - via abdominal

B – DISTOPIAS UTERINAS

RETROVERSÃO UTERINA

PROLAPSO UTERINO

INVERSÃO UTERINA

RETROVERSÃO UTERINA

É o movimento de báscula do útero em torno de um

eixo imaginário que passa transversalmente pelo

istmo, de modo que o corpo se volta para a região

sacra, e o colo, consequentemente para a parede

vaginal anterior.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

QUANTO A MOBILIDADE DO ÓRGÃO

1. MÓVEL

2. FIXA

ETIOPATOGENIA

CONGÊNITA- retrodesvio infantil

ADQUIRIDA :

CAUSAS OBSTÉTRICAS – multiparidade CAUSAS GINECOLÓGICAS (aderências, DIP,

endometriose, tumores, hipoestrogenismo,etc.) IDIOPÁTICA

SINAIS E SINTOMAS

Lombalgia

Hipermenorragia congestão

Dismenorréia estase e contrações

Dispareunia descida dos ovários

Transtornos vesicais e retais

Complicações na gravidez (encarceramento do

útero - raro)

Contribue para a formação do prolapso uterino

DIAGNÓSTICO

Sintomatologia

Exame físico ( Toque vaginal combinado)

Manobra de Schultze ( Móvel?/Fixa?)

Histerometria ( Concavidade post.)

USG (Dd miomas e tumores de ovário)

TRATAMENTO Expectante

Tratar doença de base

Medidas gerais: estrogênio, exercícios e esporte para as astênicas e hipoplásicas

Tratamento cirúrgico: ligamentopexias (ligamento redondo)

PROLAPSO

UTERINO

DEFINIÇÃO

é a queda ou descida do útero, sozinho (histerocele) ou acompanhado da bexiga e do reto, podendo exteriorizar-se através da fenda genital.

Também chamado HISTEROPTOSE

CLASSIFICAÇÃO1) ESCOLA AMERICANA: - 1O GRAU - 2O GRAU - 3O GRAU

2) ESCOLA ALEMÃ:

- DESCENSUS UTERI- PROLAPSO PARCIAL- PROLAPSO TOTAL

Prolapso uterino (Sebastião Piato)

CLASSIFICAÇÃO

Prolapso uterino

(Sebastião Piato)

PROLAPSO GENITAL TOTAL PROLAPSO ÚTERO-GENITAL

PROLAPSO UTERINO +

COLPOCISTOCELE +

COLPORETOCELE

ETIOPATOGENIA

Fator obstétricoMultiparidadeNulíparas/ Espinha bífidaFatores constitucionais!Retroversão

ETIOPATOGENIA

QUADRO CLÍNICO

SENSAÇÃO DE PESO EXTERIORIZAÇÃO DE ESTRUTURAS

QUEIXAS URINÁRIAS

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

QUEIXAS SEXUAIS

LESÕES ULCERADAS

Úlcera de decúbito

Queratinização da mucosa

QUADRO CLÍNICO

INSPEÇÃO DINÂMICA:

MANOBRA DE VALSALVA

PINÇAMENTO E TRAÇÃO DO COLO UTERINO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

BOA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA

CIRURGIAS: CIRURGIA DE MANCHESTER

HISTERECTOMIA VAGINAL

*Tratamento da rotura perineal!!

Cirurgia de Manchester(Donald-Fothergil)

Indicada nos prolapsos parciais e quando a paciente deseja

manter a capacidade reprodutiva

CONSISTE EM:

Amputação parcial do colo uterino**

Fixação do útero pela sutura dos ligamentos cardinais na face anterior do istmo uterino **

Correção da cistocele/retocele (fascioplastias)

Colpoperineorrafia complementar (recomposição do assoalho pélvico)

Histerectomia VaginalTécnica de Mayo-Ward

Indicada nos prolapsos totais(3º grau) e paciente com prole definida

RETIRADA COMPLETA DO ÚTERO POR VIA VAGINAL

Correção da cistocele/retocele (fascioplastias) Colpoperineorrafia complementar(recomposição do

assoalho pélvico) Complicações: infecção, retenção urinária, incontinência

urinária, tromboembolismo; granuloma de cúpula e prolapso de cúpula

PRESERVAÇÃO DOS OVÁRIOS – Paciente jovem

Prolapso de cúpula vaginal

TRATAMENTO = colpossacrofixação por via abdominal

NAZCA RNAZCA TC

INVERSÃO DO ÚTERO

DEFINIÇÃOÉ a invaginação do fundo uterino na cavidade uterina. Pode progredir e

exteriorizar-se pela cavidade vaginal através do colo uterino dilatado.

CLASSIFICAÇÃO

PARCIAL: PARTE DO CORPO UTERINO SE INTRODUZ NO COLO DILATADO

TOTAL: TODO O CORPO UTERINO SE INTRODUZ PELO COLO E OCUPA A VAGINA

AGUDA: MAIS EM OBSTETRÍCIA. TRAÇÃO DA PLACENTA

CRÔNICA: CAUSAS GINECOLÓGICAS, TUMORES.

ETIOPATOGENIA

TOCOGENÉTICA: PUERPERAL

ONCOGENÉTICA: MIOMA SUB-MUCOSO

IDIOPÁTICA: CONSTITUCIONAL

SINAIS E SINTOMAS

TOCOGENÉTICA: GRAVE, CHOQUE (NEUROGÊNICO)

CRÔNICA: ENDOMETRITE, LEUCORRÉIA, METRORRAGIA,HIPERMENORRAGIA, SENSAÇÃO DE PESO, TUMOR

DIAGNÓSTICO

QUADRO CLÍNICO

EXAME FÍSICO Toque simples e bimanual (cone de inversão)

*Diagnóstico Diferencial com mioma parido

USG PÉLVICA

TRATAMENTO

ATITUDES PROFILÁTICAS NO PARTO

CUIDADOS CLÍNICOS: TRANSFUSÃO, ETC...

DESFAZER A INVERSÃO (TAXIS MANUAL) E OCITÓCITO

CRÔNICA: CIRURGIAKnuster-Piccoli , Spinelli

ROTURA PERINEAL

É a laceração do corpo perineal pp dito Desprendimento da cabeça fetal – diâmetro

occipto-mentoniano Desprendimento do biacromial Falta de proteção perineal Falta de episiotomia

ROTURA PERINEAL

1O GRAU: LACERAÇÃO CUTÂNEO- MUCOSA DA FÚRCULA POSTERIOR DA RIMA VULVAR= CORPO PERINEAL

2O GRAU: Grau I + ROMPIMENTO DAS FIBRAS MUSCULARES DO MÚSCULO ELEVADOR DO ÂNUS

3O GRAU: Grau II + LACERAÇÃO DO ESFINCTER EXTERNO DO ÂNUS (incontinência fecal)

TRATAMENTO

CONSERVADOR Fisioterapia do assoalho pélvico

biofeedback exercícios perineais (Kegel) cones vaginais eletroestimulação

TRATAMENTO

CIRÚRGICO - corrigindo as lacerações + miorrafia dos mm levantadores do ânus

Na ruptura total do períneo (III grau): Técnica de Lawson-Tait - reconstituição do esfincter estriado do ânus + fáscia retovaginal + colpoperineoplastia complementar.

Técnica de Lawson-Tait

PROFILAXIA DAS DISTOPIAS promover excelente assistência aos partos evitar e tratar os fatores que determinam

aumento da pressão intraabdominal tais como obesidade, constipação intestinal, tosse crônica

Referências bibliográficas Halbe H.W. Tratado de Ginecologia. 2.ed., Roca: São

Paulo, vol 1, 2000 Berek Jonathan S., Novak. Tratado de Ginecologia. 14.

ed., Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2008 Piato S. Tratado de Ginecologia. Artes Médicas. São

Paulo, 2000