3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

INCAPACIDADE LABORATIVA

EM VALVULOPATIAS

Dr Jocildo R. Figueiredo Perito Médico – INSS Cardiologista – Médico do Trabalho GEX Campo Grande – MS

Rio de Janeiro – 2011

VALVULOPATIAS

“O que deveria saber sobre valvulopatias, caso não fosse cardiologista, para que pudesse fazer uma perícia adequada e justa”?

PERÍCIA MÉDICA

A perícia médica caracteriza-se como ato médico por exigir conhecimento técnico pleno e integrado da profissão, sendo atividade Médico Legal responsável pela produção da prova técnica em procedimentos administrativos e ou em processos judiciais; o médico investido na função de perito encontra-se sob a égide de preceitos Legais ( Código de Processo Civil, Código de Processo Penal e Código Penal Brasileiro) e, em especial, no Código de Ética Médica, além da Legislação específica do processo em que atua

PERÍCIA MÉDICA

Perícia Médica Previdenciária é o ato médico ou o conjunto de procedimentos atribuídos aos médicos pela legislação , realizado por profissional da medicina , legalmente habilitado, voltado à determinação da Incapacidade para o Trabalho e do nexo causal e deve estar preparado para reconhecer o direito previdenciário

PERÍCIA MÉDICA

Perito médico é a designação genérica do profissional que atua, realizando exames de natureza médica em procedimentos administrativos e processos judiciais, securitários e previdenciários, atribuindo-se esta designação ao médico investido por força de cargo/função pública, ou nomeação judicial ou administrativa . Responsável pela formação de sua opinião técnica, o médico perito deverá avaliar o quadro do periciando não ficando restrito aos relatórios elaborados pelos médicos assistentes, devendo, abster-se de emitir juízo de valor acerca da conduta médica do colega assistente.

PERÍCIA MÉDICA

“Para o desempenho de sua função, podem os peritos e assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, colhendo a história clinica e ocupacional, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos ( laudos e/ou prontuários médicos, exames complementares, boletins de ocorrências etc.) que estejam em poder da parte ou repartições públicas “(Art. 429, CPC)

PERÍCIA MÉDICA Avaliar a Capacidade Laborativa e Reconhecer o Nexo de

Causalidade ( causa e efeito ) entre: doença ou lesão e a morte (definição da causa mortis); doença ou sequela de acidente e a incapacidade laborativa ou invalidez física

e/ou mental; acidente e lesão;

doença ou acidente e o exercício da atividade laboral;

doença ou acidente e sequela temporária ou permanente; desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros

Mas é através de competente inspeção médica, que se poderá concluir se a pessoa é portadora ou não de doença ou se a vitima, portadora de sequela resultante de acidente, reúne condições para exercer determinada atividade ou ocupação ( capacidade / incapacidade )

CORAÇÃO

Mecanismos básicos e homeostáticos

RITMO – regular ( sinusal )

FORÇA PROPULSORA – contratilidade → fração de ejeção ( FE ) → débito cardíaco

OFERTA/DEMANDA O2 – pulmões, coronárias e hemoglobina ( Classificação NYHA )

OBS: As valvulopatias rompem este equilíbrio

Concessão de Benefício Previdenciário nas cardiopatias

A concessão de benefício nas doenças cardiológicas são baseadas nas repercussões clinicas da doença na capacidade funcional do segurado de acordo com a Classificação da NYHA e dos riscos existentes de agravamento em relação a atividade profissional que exerce ; devendo sempre ser levado em conta fatores clínicos agravantes ( co-morbidades e as condições em que seu trabalho é realizado ) , vislumbrando a necessidade de reabilitá-lo profissionalmente quando da estabilização do quadro clinico ou mesmo sugerir L I ( Invalidez )

Classificação funcional de acordo com a NYHA

• Classe I - portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física . Estes paciente sentem-se bem e a atividade física não provoca sintomas de fadiga acentuada , nem palpitações , nem dispnéias , nem angina do peito , nem sinais e sintomas de baixo débito cerebral

• Classe II - portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física . Sentem-se bem em repouso , porem os grandes esforços provocam fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito

• Classe III – portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física . Estes pacientes sentem-se bem em repouso , embora acusem fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito , quando efetuam pequenos esforços

• Classe IV – portadores de doença cardíaca que os impossibilita de qualquer atividade física . Estes pacientes , mesmo em repouso , apresentam dispnéia , palpitações , fadiga ou angina do peito

• As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

Definição de Consumo de Oxigênio

• O VO² max – consumo máximo de oxigênio durante o exercício .

• O VO² - consumo de oxigênio durante o esforço e que de um individuo em repouso na posição sentada é igual a : Seu peso corporal x 3,5 ( uma constante ) = 1 METs ( equivalente metabólico T )

• Obs: correlacionar a história clinica com a história ocupacional ( VO² consumido )

Classificação funcional de acordo com o Consumo Máximo de Oxigênio de Pico ( VO ²max ) no Teste

Ergométrico ( de acordo com a NYHA )

• Classe I – igual ou maior que 23,03 ml/Kg/min ( > 7 METs )

• Classe II – igual ou maior de 16 ,75 ml/Kg/min ( 5 a 7 METs )

• Classe III – igual ou maior de 11,57 ml/kg/min ( < 5 METs )

• Classe IV – contra-indicado a realização do teste

• As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias Graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

AVALIAÇÃO TESTE ERGOMÉTICO

VALVULOPATIAS

A Classificação de funcionalidade da NYHA é de grande valor na avaliação das doenças valvulares, pois a lesão compromete a função do coração; sobrecarregando

( volume/pressão ) toda a sua estrutura, deformando-a, alterando seu ritmo, aumentando assim o consumo de oxigênio, que quando atinge um ponto crítico determinado entre a oferta e a demanda promove manifestações clinicas

VALVULOPATIAS

Dados relevantes na avaliação pericial:

- História clinica e ocupacional

- Classificação funcional ( NYHA )

- Exame clinico - pulsações anormais no tórax, estertores pulmonares, sopros,alterações de ritmo cardíaco, ingurgitamentos venosos, pulsos periféricos, edemas de membros inferiores

- Co-morbidades ( HAS, Diabetes, DPOC )

- Atividade Laboral, Nível sociocultural, recursos médicos da localidade e qualificação do médico assistente

VALVULOPATIAS

IMPORTÂNCIA HISTÓRIA OCUPACIONAL

- Tipo de trabalho, grau de esforço, exposição a agentes tóxicos

- Exposição substâncias tóxicas - sílica ( DPOC ) - Monóxido de carbono: FA, EV e ESSV - Nitratos orgânicos: hipotensão, taquicardia reflexa, angina – vasoconstrição adaptativa - Solventes ( tetracloroetileno, cloreto de metileno)- baixas

dose – taquiarritmias, alta doses – bradiarritmias e bloqueios

- Agrotóxicos organofosforados e carbamatos – FA, arritmias ventriculares - efeito nicotínicos (taqui) e muscarinos (bradi)

VALVULOPATIAS

FORMAS DE LESÃO VALVULAR:

UNI-VALVULAR OU BI-VALVULAR

ESTENOSE – manuseia pressão

INSUFICIÊNCIA – manuseia volume

DUPLA LESÃO – manuseia volume/pressão

Importante: qual a lesão predominante ?

VALVULOPATIAS

ESTENOSE MITRAL

ESTENOSE MITRAL

Etiologia

- Reumática ( + frequente - 95 % ) - Processo degenerativo inflamatórios ( calcificação ) – artrite reumatóide, lúpus - Congênita ( raro )

Efeitos deletérios – reduz área abertura da válvula

4 a 6 cm² – normal

1,5 a 2,5 cm² - estenose leve ( sintomas leves ou assintomático ) grad. pressão média – 5 a 10 mmHg

1,0 a 1,5 cm² - estenose moderada ( sintomático ) grad. pressão média – 10 a 15 mmHg

< 1,0 cm² - estenose grave ( muito sintomático ) grad. Pressão média - > 15 mmHg

ESTENOSE MITRAL

Incidência

Lesão reumática + frequente – 65 % dos casos

Predomina no sexo feminino – 2/3 dos casos

Lesão isolada: 25 % dos casos

Associado com Insuficiência: 40 % dos casos

ESTENOSE MITRAL

História natural – sem tratamento cirúrgico

Sobrevida ( NYHA ) em 10 anos

• Classe I – 85% • Classe II – 50 %• Classe III – 20 %• Classe IV – sem sobreviventes após 5 anos

ESTENOSE MITRAL

Complicações:

- Arritmias- fibrilação atrial ( 30 a 40 % ) – reduz em 20% o DC, bloqueios

- Trombos (átrio esquerdo ) – embolias ( 10 a 20 % )

- Endocardites

- Edema Pulmonar Agudo

OBS: A freq. cardíaca elevada piora os sintomas

ESTENOSE MITRAL

Diagnóstico

Clinico

- História clinica – febre reumática - exame físico ( B1 hiperfonética, ruflar diastólico em área mitral )

Exames Complementares

- ECG – sobrecarga AE, ritmo cardíaco (fibrilação atrial)

- RX – aumento AE, duplo contorno no AD, compressão esôfago, reforço da trama vascular pulmonar

- ECO* – mobilidade valvar, área valvar, AE

- Cateterismo cardíaco

ESTENOSE MITRAL

Tratamento:- Clinico: medicamentos para controlar

ritmo cardíaco ( FC ), fazer profilaxia para endocardite e embolias

- Valvuloplastia – cateter balão

- Cirurgia cardíaca – comissurotomia ou troca valvar (biológica/mecânica)

ESTENOSE MITRAL

Avaliação Pericial adequada:

- Quantificar a Classe funcional ( NYHA )

- Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilatório ) – ausculta , pulso, ECG

- Existência de complicação ( embolias, infecção, co-morbidades )

- Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico )

- Verificar o grau da estenose pelo Eco Área valvar, tamanho do AE e se há sinais de hipertensão pulmonar

- Avaliar RX de tórax - AE , hipertensão venocapilar pulmonar, compressão do esôfago ( contrastado ), calcificação anel valvar

- Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

VALVULOPATIAS

INSUFICIÊNCIA MITRAL

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Etiologia• Reumática ( + frequente )• Degeneração mixomatosa• Complicação do infarto do miocárdio• Endocardite infecciosa• Ruptura espontânea• Cardiomiopatia dilatada ( funcional )• Trauma

INSUFICIÊNCIA MITRALEvolução

- Assintomáticos durante muito tempo quando não há doença coronariana e enquanto não instala o ritmo de fibrilação atrial

- Insuficiência crônica, mesmo acentuada, costuma ser bem tolerada

- O aparecimento de dispnéia e fadiga, de regra, indica falência miocárdica

- Demora no tratamento cirúrgico aumenta o risco operatório e piora o resultado tardio

INSUFICIÊNCIA MITRALDiagnósticoClinico

- história pregressa ( reumatismo, IAM, miocardiopatia ) - exame físico - sopro sistólico em foco mitral com irradiação para região axilar esquerda, ictus aumentado de volume, sinais de ICC, ritmo cardíaco ( sinusal / FA )

Exames complementares

ECG – aumento câmeras esquerdas ( AE e VE ), ritmo cardíaco ( FA )Ecodopplercardiografia *– grau de disfunção valvular, fração ejeção, câmeras esquerdasRX de tórax – aumento da área cardíaca com predomínio câmeras esquerdas, aumento da trama vascular pulmonarCateterismo cardíaco

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Ex.

INSUFICIÊNCIA MITRAL

Complicações:

- Arritmias- fibrilação atrial – reduz em 20% o Débito Cardíaco

- Trombos (átrio esquerdo ) – embolias

- Endocardites

- Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC )

INSUFICIÊNCIA MITRALTratamento

Clinico: medicamentos para controlar disfunção de VE ( ICC ), ritmo cardíaco ( FA ), fazer profilaxia para endocardite e embolias

Indicação: assintomáticos com FE > 60 % - controle com ECO de 6/6 meses

Cirúrgico – valvuloplastia ou troca valvar (biológica/mecânica)

Indicação: assintomático com FE = < 60 % e sintomáticos

INSUFICIÊNCIA MITRALAvaliação Pericial adequada:

Quantificar a Classe funcional ( NYHA )

Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilatório ) – ausculta , pulso, ECG

Existência de complicação ( embolias, infecção, co-morbidades )

Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico )

Verificar grau de disfunção valvar e do VE ( Fração de Ejeçao - FE ) pelo Eco ( leve, moderada, severa ), tamanho do AE/VE e se há sinais de hipertensãopulmonar

Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas , hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar

Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

VALVULOPATIAS

ESTENOSE AÓRTICA

ESTENOSE AÓRTICA

Etiologia

- Febre reumática ( - frequente ) – 24% - Congênita ( V. bicúspide / + frequente) – 38% - Degenerativa – calcificação ( senil ) – 33%

Incidência

- Predomina em homens ( 80 % ) - 50 a 70 anos

ESTENOSE AÓRTICA

Efeitos deletérios – reduz área abertura da válvula

3 a 4 cm² – normal

> 1,5 cm² - estenose leve grad. pressão média – < 25 mmHg

1,5 a 1,0 cm² - estenose moderada grad. pressão média – 25 a 50 mmHg

< 1,0 cm² - estenose severa grad. Pressão média - > 50 mmHg

ESTENOSE AÓRTICADiagnóstico

Clinico: história clinica, sopro sistólico rude em foco aórtico com

irradiação para pescoço, DOR ANGINOSA, SINCOPES, DISPNÉIA arritmias ( FA , taqui-ventricular, bloqueios )

Exames complementares

ECGECODOPPLER * ( boa sensibilidade/especificidade )RX de tóraxCateterismo cardíaco Ressonância nuclear

ESTENOSE AÓRTICA

Tratamento

Clinico : estenose leve

Intervencionista: estenose moderada a grave

- Valvuloplastia com balão: preferência em jovens, idosos reestenosa precocemente

- Troca valvar: área valvar ≤ 1 cm², gradiente pressórico ≥ 50 mmHg

ESTENOSE AÓRTICA

Prognóstico

Sem tratamento cirúrgico

. mortalidade de 50 % em 3 anos.

Com tratamento cirúrgico

• mortalidade de 2 a 5% ( < 70 anos )

• mortalidade acima de 10% ( > 75 anos )

ESTENOSE AÓRTICAAvaliação Pericial adequada:

Quantificar a Classe funcional ( NYHA )

Avaliar o ritmo cardíaco ( bloqueios/fibrilação atrial/TV ) – ausculta , pulso, ECG

Existência de complicação ( embolias, infecção, dor, sincope, co-morbidades )

Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico )

Verificar o grau de estenose e disfunção do VE ( Fração de Ejeção - FE ) pelo Eco ( leve, moderada, severa ), tamanho câmeras esquerdas e se há sinais de hipertensão pulmonar Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas , hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar. Dilatação aorta ascentende ( pós estenótica )

Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

VALVULOPATIAS

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

INSUFICIÊNCIA AÓRTICAEtiologia

- Febre reumática (causa principal ) - Hipertensão – aneurisma aorta ascendente ( dilatação do anel )- Endocardite - Dissecção aórtica ( disfunção do anel valvar )- Síndrome de Marfan - Espondilose anquilosante - Síndrome de Reiter - Sífilis, Lúpus eritematoso- Congênita: válvula aórtica bicúspide- Degeneração mixomatosa- Trauma

Incidência

- Afeta 5 em cada 10.000 pessoas. - É mais frequente em homens entre 30 e 60 anos.

INSUFICIÊNCIA AÓRTICADiagnóstico

• Clinico

- história pregressa ( reumatismo, aneurisma, sifilis ), cansaço, dor no peito - exame físico - sopro diastólico aspirativo de alta frequência em borda esternal

esquerda com irradiação para foco aórtico, ictus aumentado de volume e hiperdinâmico, pulso em martelo d׳agua, PA com diferencial amplo,

sinais de IVE, ritmo cardíaco ( taquicardico ). O sopro aumenta na posição de cócoras

• Exames complementares

- ECG – sobrecarga de VE , ritmo cardíaco ( extra-sistoles ) - Ecodopplercardiografia* – grau de disfunção valvular e do ventriculo esquerdo ( fração ejeção – FE ), câmeras esquerdas - RX de tórax – aumento da área cardíaca as custas do VE, alongamento arco

aórtico - Cateterismo cardíaco

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Complicações:

• Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC )

• Endocardite

• Arritmias

• Infarto do miocárdio

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

Tratamento

Lesão leve a moderada- acompanhamento clinico - ECO 6/6 meses

Lesão grave- Assintomático, FE normal: conservador- Sintomático, FE normal/anormal: cirúrgico

INSUFICIÊNCIA AÓRTICAAvaliação Pericial adequada:

- Quantificar a Classe funcional ( NYHA )

- Avaliar o ritmo cardíaco ( sinusal/fibrilação atrial ) – ausculta , pulso, ECG

- Existência de complicação ( embolias, infecção, dor no peito, co-morbidades )

- Tipo de terapia aplicada ( clinico ou cirúrgico )

- Verificar grau de disfunção valvar e do VE ( Fração de Ejeção - FE ) pelo Eco* ( leve, moderada, severa ), tamanho de câmeras esquerdas e se há sinais de hipertensão pulmonar - Avaliar RX de tórax - aumento de câmeras esquerdas , hipertensão venocapilar pulmonar ( ICC ), calcificação anel valvar

- Grau de esforço laboral, se esta exposto a agentes tóxicos ( arritmias )

VALVULOPATIAS

Conduta Pericial Geral:Avaliar classificação funcional ( NYHA ) – determinar a

existência ou não de incapacidade

Classe I – Não há incapacidadeClasse II – Incapacidade relativa – reabilitarClasse III e IV – Há incapacidade

Obs: Levar sempre em conta a lesão valvar, fração de ejeção ( FE ), ritmo cardíaco, grau de esforço laboral e agentes tóxicos

VAVULOPATIAS

Pós-procedimento intervencionista: valvuloplastia ( balão )

Classe I sem complicação - Afastamento 60 dias - atividades leves - Afastamento 90 dias – atividades moderadas e intensas – “reabilitação”

Classe I com complicação ( depende do tipo ) - Afastamento 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento 90 a 120 dias – atividade moderada/intensa – “reabilitação”

“Limite indefinido – L I” – pela complicação (AVC)

VAVULOPATIAS

Pós-procedimento intervencionista: Valvuloplastia ( balão )

Classe II sem complicação

- Afastamento 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas reabilitar

Classe II com complicação ( depende do tipo )

- Afastamento de 60 a 90 dias – atividades leves - Afastamento de 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas reabilitar

Classe III – afastamento até recuperação da cirurgia de troca valvar “L I nos casos inoperáveis” – Cardiopatia Grave

VAVULOPATIAS

Pós-tratamento intervencionista: Cirurgia a céu aberto ( circ. Extracorpórea** )

Plastia ou prótese ( biológica/metálica )

Classe I sem complicação - Afastamento 90 dias – atividade leve - Afastamento 90 a 120 dias – atividades moderadas/ intensas – reabilitar

Classe I com complicação ( depende do tipo )

Classe II sem complicação - Afastamento 90 dias – atividades leves - Afastamento 120 – atividades moderadas e intensas – reabilitar

Classe II com complicação ( depende do tipo ) - Afastamento 90 a 120 dias – atividades leves - Afastamento 120 dias – atividades moderadas e intensas - Reabilitar ou L I

Classe III / IV- DCB prolongada ou limite indefinido ( L I ) – Cardiopatia Grave

CONCLUSÃO

• É preciso não confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave . A classificação de uma cardiopatia grave não é baseada em dados que caracterizam uma entidade clínica , e sim , nos aspectos de gravidade das cardiopatias , colocados em perspectivas com a capacidade de exercer as funções laborativas e suas relações com prognóstico de longo prazo (clinico/laboral) e a sobrevivência do indivíduo