3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária

INCAPACIDADE LABORATIVA EM DOENÇAS DA AORTA

Dr Jocildo R. FigueiredoPerito Médico – INSS

Cardiologista – Médico do TrabalhoGEX Campo Grande – MS

Rio de Janeiro – 2011

DEFINIÇÃO

A perícia médica caracteriza-se como ato médico por exigir conhecimento técnico pleno e integrado da profissão, sendo atividade Médico Legal responsável pela produção da prova técnica em procedimentos administrativos e ou em processos judiciais; o médico investido na função de perito encontra-se sob a égide de preceitos Legais ( Código de Processo Civil, Código de Processo Penal e Código Penal Brasileiro) e, em especial, no Código de Ética Médica, além da Legislação específica do processo em que atua

PERÍCIA MÉDICA

Perícia Médica Previdenciária é o ato médico ou o conjunto de procedimentos atribuídos aos médicos pela legislação , realizado por profissional da medicina , legalmente habilitado, voltado à determinação da Incapacidade para o Trabalho e do nexo causal e deve estar preparado para reconhecer o direito previdenciário

PERÍCIA MÉDICA

Perito médico é a designação genérica do profissional que atua, realizando exames de natureza médica em procedimentos administrativos e processos judiciais, securitários e previdenciários, atribuindo-se esta designação ao médico investido por força de cargo/função pública, ou nomeação judicial ou administrativa . Responsável pela formação de sua opinião técnica, o médico perito deverá avaliar o quadro do periciando não ficando restrito aos relatórios elaborados pelos médicos assistentes, devendo, abster-se de emitir juízo de valor acerca da conduta médica do colega assistente.

AUTONOMIA PERICIAL

“ Para o desempenho de sua função, podem os peritos e assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, colhendo a história clinica e ocupacional, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos ( laudos e/ou prontuários médicos, boletins de ocorrências etc.) que estejam em poder da parte ou repartições públicas “(Art. 429, CPC)

ATO PERICIAL Avaliar a incapacidade laboral e fazer o reconhecimento do

Nexo de Causalidade ( causa e efeito ) entre: doença ou lesão e a morte (definição da causa mortis); doença ou sequela de acidente e a incapacidade laborativa ou invalidez física

e/ou mental; acidente e lesão;

doença ou acidente e o exercício da atividade laboral;

doença ou acidente e sequela temporária ou permanente; desempenho de atividade e riscos para si e para terceiros

Mas é através de competente inspeção médica, que se poderá concluir se a pessoa é portadora ou não de doença ou se a vitima, portadora de sequela resultante de acidente, reúne condições para exercer determinada atividade ou ocupação ( capacidade / incapacidade )

ATO PERICIAL

Resolução CFM № 1.488 / 1998 : dispõe de normas especificas para médicos que atendem o trabalhador .( Publicada no Diário Oficial da União , em 06/03/98 , Seção I , p. 150 . Modificada pela Resolução CFM № 1.810 / 2006 )

Art. 6ª – São atribuições e deveres do perito-médico de instituições previdenciárias e seguradoras :

I – avaliar a capacidade de trabalho do segurado , mediante o exame clinico , analisando documentos , provas e laudos referentes ao caso

ATO PERICIALDeterminação Legal

LEI PREVIDENCIÁRIA Nº 8.213 - DE 24 DE JULHO DE 1991 - DOU DE 14/08/1991

• Art. 42 - § 1º A concessão de aposentadoria por invalidez dependerá da verificação da condição de incapacidade mediante exame médico-pericial a cargo da Previdência Social, podendo o segurado, às suas expensas, fazer-se acompanhar de médico de sua confiança.

• Art. 60 - § 4º A empresa que dispuser de serviço médico, próprio ou em convênio, terá a seu cargo o exame médico e o abono das faltas correspondentes ao período referido aos primeiros quinze dias consecutivos ao do afastamento da atividade por motivo de doença ; somente devendo encaminhar o segurado à perícia médica da Previdência Social quando a incapacidade ultrapassar 15 (quinze) dias.

• Art. 101- Os segurados em gozo de auxílio-doença, aposentadoria por invalidez e o pensionista inválido estão obrigados, sob pena de suspensão do benefício, a submeter-se a exame médico a cargo da Previdência Social, processo de reabilitação profissional por ela prescrito e custeado, e tratamento dispensado gratuitamente, exceto o cirúrgico e a transfusão de sangue, que são facultativos.

ATO PERICIAL Determinação Legal

Lei № 10.876 , de 2 de junho de 2004 : cria a carreira de Perícias Médicas da Previdência Social .

Art. 2ª- Compete privativamente aos ocupantes do cargo de Perito Médico da Previdência Social e , supletivamente , aos ocupantes do cargo de Supervisor Médico-Pericial da carreira de que trata a Lei № 9.620 , de 02/04/1998 , no âmbito do Instituto Nacional do Seguro Social – INSS e do Ministério da Previdência Social – MPS , o exercício das atividades médico-periciais inerentes ao Regime Geral da Previdência Social de que tratam as Leis № 8.212 , 24/07/1991 e 8.213, de 24/07/1991 , à Lei № 8.742 de 07/12/1993 – Lei Orgânica da Assistência Social , e à aplicação da Lei № 8.112 de 11/12/1990 , e em especial :

I – emissão de parecer conclusivo quanto à incapacidade laboral para fins previdenciário

III – caracterização da invalidez para fins de benefícios previdenciários e assistenciais

Parágrafo único : - Os peritos médicos da Previdência Social poderão requisitar exames complementares e pareceres especializados a serem realizados por terceiros contratados ou conveniados pelo INSS , quando necessários ao desempenho de suas atividades .

COMPETÊNCIASMÉDICO ASSISTENTE PERITO MÉDICO

- colher história clinica P S - colher história clinica e - examinar o paciente A E OCUPACIONAL - diagnosticar C G - examinar o segurado - indicar tratamento I U - comprovar diagnóstico - avaliar prognóstico E R - analisar provas documentais - fazer o acompanhamento N A - definir a INCAPACIDADE Clinico T D LABORAL e o Nexo Causal - OBJETIVO : promover a E O - avaliar prognóstico laboral e Saúde o direito previdenciário - OBJETIVO : subsidiar a concessão de benefício

Cardiopatia na concessão de Benefício Previdenciário

A concessão de benefício nas doenças cardiológicas são baseadas nas repercussões clinicas da doença na capacidade funcional do segurado de acordo com a Classificação da NYHA e dos riscos existentes de agravamento em relação a atividade profissional que exerce ; devendo sempre ser levado em conta fatores clínicos agravantes ( co-morbidades e as condições em que seu trabalho é realizado ) , vislumbrando a necessidade de reabilitá-lo profissionalmente quando da estabilização do quadro clinico ou mesmo sugerir L I ( Invalidez )

Classificação funcional de acordo com a NYHA

• Classe I - portadores de doença cardíaca sem limitação da atividade física . Estes paciente sentem-se bem e a atividade física não provoca sintomas de fadiga acentuada , nem palpitações , nem dispnéias , nem angina do peito , nem sinais e sintomas de baixo débito cerebral

• Classe II - portadores de doença cardíaca com leve limitação da atividade física . Sentem-se bem em repouso , porem os grandes esforços provocam fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito

• Classe III – portadores de doença cardíaca com nítida limitação da atividade física . Estes pacientes sentem-se bem em repouso , embora acusem fadiga , dispnéia , palpitações ou angina de peito , quando efetuam pequenos esforços

• Classe IV – portadores de doença cardíaca que os impossibilita de qualquer atividade física . Estes pacientes , mesmo em repouso , apresentam dispnéia , palpitações , fadiga ou angina do peito

• As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

Definição de Consumo de Oxigênio

• O VO² max – consumo máximo de oxigênio durante o exercício .

• O VO² - consumo de oxigênio durante o esforço e que de um individuo em repouso na posição sentada é igual a : Seu peso corporal x 3,5 ( uma constante ) = 1 METs ( equivalente metabólico T )

Obs: correlacionar a história clinica com a história ocupacional ( VO² consumido )

Classificação funcional de acordo com o Consumo Máximo de Oxigênio de Pico ( VO ²max ) no Teste

Ergométrico ( de acordo com a NYHA )

• Classe I – igual ou maior que 23,03 ml/Kg/min ( > 7 METs )

• Classe II – igual ou maior de 16 ,75 ml/Kg/min ( 5 a 7 METs )

• Classe III – igual ou maior de 11,57 ml/kg/min ( < 5 METs )

• Classe IV – contra-indicado a realização do teste

• As Classes III e IV são consideradas Cardiopatias Graves – ISENTA CARÊNCIA com sugestão de L I ( Invalidez )

DOENÇAS DA AORTAAs principais doenças que afetam a aorta são:

• Aneurisma de aorta **- Uma dilatação anormal da artéria. • Dissecção de aorta **- Quando ocorre uma ruptura progressiva, com

uma separação entre as camadas da parede da artéria. • Ateromatose da aorta - Quando existe a presença de Aterosclerose na

Aorta. • Arterites da aorta - Quando ocorre uma inflamação na parede da artéria. • Tumor de aorta - Quando ocorre uma Neoplasia na artéria.

• O tratamento das doenças de aorta e o seu prognóstico, naturalmente dependem do tipo de doença e da fase em que ela se encontra, mas pode variar desde simples observação por toda a vida, sem afetar nem a qualidade nem a perspectiva de vida, até cirurgias de emergência.

DOENÇAS DA AORTA

Conceito de Aneurisma de Aorta: São distúrbios da aorta que derivam de um

enfraquecimento da parede arterial (ateromatose/vasculite), ou de uma solicitação anormal sobre um segmento desta parede (hipertensão/trauma) que permitem a formação de dilatação localizada e permanente da parede arterial maior do que 50% do seu diâmetro normal (aneurismas fusiformes) ou de rupturas de sua camada interna ( íntima ) ocasionando hemorragias e a separação das camadas da parede arterial (aneurisma dissecante).

DOENÇAS DA AORTA

Fatores importantes:

Tipos de aneurismas

Fatores predisponentes

Incidência

História natural

DOENÇAS DA AORTA1- Aneurismas – adquiridos

Tipos:

- fusiforme ou tubulares- sacular- dissecante ( tipo A e tipo B )

Localização:

- torácica- abdominal ( + frequente )- tóraco-abdominal

2- Aneurismas – congênitos : Coartação de Aorta, Marfan

DOENÇAS DA AORTA

Fatores predisponente à aneurismas

- Ateromatose

- Hipertensão Arterial ( + comum )

- Tabagismo

- Vasculites ( sífilis )

- Síndrome de Marfan

- Traumas

DOENÇAS DA AORTAINCIDÊNCIA      Região abdominal: localização mais freqüente

- são mais freqüentes em homens numa proporção de 4:1       - 2% da população acima de 50 anos;

      - 5% em homens com mais de 70 anos;      - 20% dos indivíduos com história familiar ( parentes em primeiro

grau ) de aneurisma abdominal     Região torácica: 10 aneurismas em cada 100.000 habitantes.

Região das ilíacas: 3 em cada 100.000 habitantes.     

Obs: Menos freqüentes, mas não raros são os aneurismas periféricos, destacando-se os da artéria poplítea (atrás do joelho), que correspondem a 70% deles.

DOENÇAS DA AORTA

HISTÓRIA NATURAL : 

A tendência natural dos aneurismas é o crescimento lento e progressivo do mesmo, o que ocorre em 80% dos casos. Eventualmente pode também ocorrer a manutenção do tamanho do aneurisma com o passar do tempo, o que é observado em 20% dos casos.

Os aneurismas nunca diminuem de tamanho *

DOENÇAS DA AORTA

HISTÓRIA NATURAL : 

Os aneurismas que evoluem com o aumento de diâmetro (a maioria) geralmente são acompanhados de complicações, sendo a mais frequente a ROTURA.  A rotura é uma situação de extrema gravidade devido à perda AGUDA de sangue.

DOENÇAS DA AORTA

HISTÓRIA NATURAL : aneurisma fusiforme

- Rotura de um Aneurisma de Aorta - 50% dos pacientes não conseguem chegar ao hospital

- Aneurismas de Aorta Abdominal - diâmetro maior que 5 cm apresentam risco de rotura maior que 10% ao ano.

- Aneurismas de aorta - menores que 5 cm apresentam risco de rotura menor que 5% ao ano.

- Aumento de diâmetro superior a 0,5 cm em 6 meses (aumento rápido) é indicativo de possibilidade de rotura.

DOENÇAS DA AORTA

HISTÓRIA NATURAL: aneurisma dissecante

Mortalidade: - 1% / hora nas primeiras 48 hs - 3 % de morte súbitaSobrevida: - 5 a 10 % no 1º ano – tipo A(+ frequente) - 30 a 40 % no 1º ano – tipo B

*Importante ter o conhecimento básico da doença

DOENÇAS DA AORTAanatomia

DOENÇAS DA AORTAanatomia

DOENÇAS DA AORTAanatomia

DOENÇAS DA AORTAanatomia

DOENÇAS DA AORTA

DIAGNÓSTICO CLINICO ( fusiforme/sacular )

Na maioria das vezes é um achado clinico ( check up ), por ser pobre em sintomas tais como dor abdominal e/ou lombar ou dorsal ( depende da localização ), sopros localizados ( dorsal ou abdominal ), pulsações anormais em abdômen ( pessoas magras ), tosse (compressão traqueal), rouquidão (compressão nervo laríngeo), deglutição difícil ( compressão esôfago)

DOENÇAS DA AORTA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO ( dissecante ) Dor de forte intensidade, súbita,

torácica, geralmente descrita como “dilacerante”, em região dorsal, entre as escápulas, pulsos periféricos assimétricos, podendo ocorrer AVC, IAM, dor abdominal súbita, hipotensão arterial, sudorese intensa, disfunção valvular aórtica aguda, rotura.

DOENÇAS DA AORTA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - Ultrassonografia abdominal- Ecocardiograma bidimensional ( trans-

torácico e trans-esofágico* )- Rx simples ( tórax e abdominal )- Tomografia computadorizada- Ressonância Nuclear Magnética- Angiografia ( cateterismo )

DOENÇAS DA AORTATRATAMENTO ( fusiforme/sacular )

Ectasia de Aorta: expectante

Aneurisma sacular – intervencionista ( Stent )

Aneurisma fusiforme:

- Dilatação > 5 cm: aumento de diâmetro superior a 0,5 cm em 6 meses – intervenção

- Dilatação > 7 cm: intervencionista cirurgia aberta ( tubo dacron ) endoprotese ( alto custo )

Cirurgia para aneurismas de aorta assintomáticos: 2 a 5% de mortalidade.

DOENÇAS DA AORTATRATAMENTO ( dissecante )

Cirúrgico / Stent : tipo A

- Cirurgia para aneurismas de aorta que sofreram rotura: 80% de mortalidade.

- alta mortalidade - 75% morrem nas duas primeiras semanas quando não tratados

- sobrevida pós cirúrgico – 79 % em 5 anos

- mortalidade cirúrgica – 5 a 20 % Cirúrgico / Conservador / Stent: tipo B

- No tratamento conservador a mortalidade foi 25% menor que no tratamento cirúrgico ( há controvérsias )

DOENÇAS DA AORTATratamento

DOENÇAS DA AORTATratamento

DOENÇAS DA AORTAtratamento

DOENÇAS DA AORTAtratamento

DOENÇAS DA AORTAtratamento

Aneurisma fusiforme Cirurgia:tubo de dácron

DOENÇAS DA AORTAtratamento

DOENÇAS DA AORTAtratamento

Complicações pós intervenção:Infecções ( endocardites )EmboliasDeslocamento da endopróteseFadiga da endopróteseEndoleaks (vazamento entre a prótese/parede)ParaplegiasInsuficiência renalAcidente vascular cerebral

Conduta pericialEctasia de aorta : não há incapacidade

Aneurisma dissecante: limite indefinido ( L I )

Aneurisma fusiforme :- 3 cm a 4,5 cm: incapacidade relativa (evitar esforço moderado)

- 4,5 a 5,5 cm : há incapacidade com reavaliação em 06 meses ( bom senso: depende da atividade laboral e do tamanho * )

- Retorno: houve aumento ? mantém a incapacidade até 120 dias pós intervenção – reavaliar

- 5,5 a 7,0 cm é grave: há incapacidade até 120 dias pós intervenção, quando deve ser reavaliado

Conduta pericialREAVALIAÇÃO:

Com co-morbidades/complicações: limite indefinido ( L I )

Sem co-morbidades/complicações:

Obs.: A integração da prótese com a parede da aorta ocorre ao redor de 180 dias

Atividade de vinculo compatível: ALTA

Atividade de vinculo incompatível: reabilitação

Insuscetível de reabilitação: limite indefinido ( L I )

IMPORTANTE: idade, escolaridade, atividade laboral, extensão da doença e co-morbidades

CONCLUSÃO

A classificação de uma cardiopatia grave não é baseada em dados que caracterizam uma entidade clínica , e sim , nos aspectos de gravidade das cardiopatias , colocados em perspectivas com a capacidade de exercer as funções laborativas e suas relações como prognóstico de longo prazo e a sobrevivência do indivíduo