PATOLOGIAS DE PATOLOGIAS DE AORTA TORACICA Y AORTA TORACICA Y ABDOMINALABDOMINAL

Prof.Dr.Juan Ricardo Prof.Dr.Juan Ricardo CortésCortés

REPASO ANATOMICOREPASO ANATOMICO

AORTA TORACICAAORTA TORACICA

1.1. SEGMENTO ASCENDENTE SEGMENTO ASCENDENTE

2.2. ARCO O CAYADO AORTICOARCO O CAYADO AORTICO

3.3. SEGMENTO DESCENDENTESEGMENTO DESCENDENTE

AORTA ABDOMINALAORTA ABDOMINAL

1.1. SEGMENTO SUPRARRENALSEGMENTO SUPRARRENAL

2.2. SEGMENTO INFRARRENALSEGMENTO INFRARRENAL

AORTA TORACICAAORTA TORACICA

11- - AO ASCENDENTEAO ASCENDENTE: : *Raiz Aortica (valvula Ao – Union ST): 33 *Raiz Aortica (valvula Ao – Union ST): 33

mmmm *Union sinotubular*Union sinotubular

2- 2- CAYADO AORTICOCAYADO AORTICO:: *Nacimiento de T. Braquiocefalico, *Nacimiento de T. Braquiocefalico,

carotida y subclavia izq.carotida y subclavia izq. ((Istmo Ao)Istmo Ao)3-AO DESCENDENTE3-AO DESCENDENTE:: *Mediastino posterior – 12 D*Mediastino posterior – 12 D

Tronco CelíacoTronco Celíaco

Art. Mesentérica SuperiorArt. Mesentérica Superior

Arterias RenalesArterias Renales

Art. Mesentérica InferiorArt. Mesentérica Inferior

Arterias IlíacasArterias Ilíacas

AORTA ABDOMINAL

DIAMETROS DIAMETROS NORMALESNORMALES

RAIZ AORTICA: 28 +- 3 mmRAIZ AORTICA: 28 +- 3 mm AORTA ASCENDENTE: 26 +- 3 mmAORTA ASCENDENTE: 26 +- 3 mm CAYADO AORTICO: 27 +- 3 mmCAYADO AORTICO: 27 +- 3 mm AORTA DESCENDENTE: 25 / 20 mmAORTA DESCENDENTE: 25 / 20 mm AORTA ABDOMINAL: 21mm (H) y 19 AORTA ABDOMINAL: 21mm (H) y 19

mm (M)mm (M)Consenso SACConsenso SAC

PATOLOGIAS DE AORTAPATOLOGIAS DE AORTA

CONGENITASCONGENITAS COARTACION DE AORTA COARTACION DE AORTA

ADQUIRIDAS ADQUIRIDAS ANEURISMAS AORTICOS ANEURISMAS AORTICOS DISECCION AORTICADISECCION AORTICAENFERMEDAD ATEROMATOSA ENFERMEDAD ATEROMATOSA OCLUSION AORTICA AGUDAOCLUSION AORTICA AGUDASINDROMES DE AORTOARTERITISSINDROMES DE AORTOARTERITISNEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA AORTANEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA AORTA

COARTACION DE AORTACOARTACION DE AORTA

COARTACION DE AORTACOARTACION DE AORTA

Es la estenosis de la Aorta Torácica Es la estenosis de la Aorta Torácica proximal (istmo)proximal (istmo)

6 a 8 % de las Cardiop Congenitas6 a 8 % de las Cardiop Congenitas Varones 1,5 a 3 :1 mujeresVarones 1,5 a 3 :1 mujeres Aislada/simple o compleja/asociada a Aislada/simple o compleja/asociada a

otras Cardiop. Congenitas (Valv Ao otras Cardiop. Congenitas (Valv Ao bicuspide 85%), (Sind Shone) bicuspide 85%), (Sind Shone)

5% se asocia con aneurismas del 5% se asocia con aneurismas del poligono de Willispoligono de Willis

Desarrollan colaterales: Art Mamarias Desarrollan colaterales: Art Mamarias Internas y Art IntercostalesInternas y Art Intercostales

Manifestaciones ClinicasManifestaciones Clinicas

AsintomáticoAsintomático EpistaxisEpistaxis CefaleaCefalea Debilidad en los MMII en el Debilidad en los MMII en el

ejercicioejercicio Disnea, angor, edemas MMII, Disnea, angor, edemas MMII,

nicturianicturia

Manifestaciones Clinicas:Manifestaciones Clinicas:

En el RN: ICC y shockEn el RN: ICC y shock Niñez o Adulto: HTA (2º) o soplo. Niñez o Adulto: HTA (2º) o soplo. Pulsos femorales disminuidos o Pulsos femorales disminuidos o

ausentes con pulsos radiales ausentes con pulsos radiales normalesnormales

HTA sistolica en los MMSS HTA sistolica en los MMSS Art Intercostales palpablesArt Intercostales palpables Soplo sistolico eyectivo en la base q Soplo sistolico eyectivo en la base q

irradia a reg interescapular irradia a reg interescapular

Metodos Diagnosticos Coartacion de Metodos Diagnosticos Coartacion de AortaAorta

ECG: HVI, CAIECG: HVI, CAI Rx Torax: Signo de RoeslerRx Torax: Signo de Roesler Ecocardiograma: sitio de Ecocardiograma: sitio de

coartacion, gradiente, lesiones coartacion, gradiente, lesiones asociadasasociadas

Angiografia: localizacion, tipo, Angiografia: localizacion, tipo, gravedad, descartar enf coronariagravedad, descartar enf coronaria

RMN: Informacion anatomica y RMN: Informacion anatomica y hemodinanica. hemodinanica.

Coartacion de AortaCoartacion de Aorta

Coartación de Coartación de AortaAorta

TRATAMIENTO de COARTACION TRATAMIENTO de COARTACION AOAO

Corrección quirúrgica de la coartaciónCorrección quirúrgica de la coartación Quirúrgica / StentQuirúrgica / Stent De las complicaciones De las complicaciones

CAUSAS DE MUERTE CAUSAS DE MUERTE

ICCICC Ruptura AorticaRuptura Aortica Endocarditis bacterianaEndocarditis bacteriana Hemorragias IntracranealesHemorragias Intracraneales

Aproximacion Diagnostica en Aproximacion Diagnostica en Coartacion de AortaCoartacion de Aorta

Niño, adolescente, adulto jovenNiño, adolescente, adulto joven Consulta por HTA o soploConsulta por HTA o soplo Pensar en HTA secundaria a coartacion en el pte jovenPensar en HTA secundaria a coartacion en el pte joven Asintomatico o sintomas relacionados a HTA, o Asintomatico o sintomas relacionados a HTA, o

complicacionescomplicaciones Ex Fisico: HTA braquial con diferencia de PA en MMII, Ex Fisico: HTA braquial con diferencia de PA en MMII,

Soplo eyectivo en la base con irradiacion a reg Soplo eyectivo en la base con irradiacion a reg interescapular, Pulsos en MMII disminuidos o ausentes interescapular, Pulsos en MMII disminuidos o ausentes y en MMSS normales, y en MMSS normales,

ECG: signos de sobrecarga, CAI, HVIECG: signos de sobrecarga, CAI, HVI Rx Torax: Ao elongada, signos congestivos en Rx Torax: Ao elongada, signos congestivos en

pulmones, cardiomegalia,signo del 3, signo de roeslerpulmones, cardiomegalia,signo del 3, signo de roesler ECOCARDIO: coartacion, lesiones asociadas (Valv ECOCARDIO: coartacion, lesiones asociadas (Valv

bicuspide)bicuspide) Confirmacion con Angiografia o RMNConfirmacion con Angiografia o RMN

ANEURISMA DE AORTA ANEURISMA DE AORTA

ANEURISMA DE AORTAANEURISMA DE AORTA

Dilatacion patológica de la luz Dilatacion patológica de la luz normal que compromete a normal que compromete a uno o varios segmentos de la uno o varios segmentos de la Aorta con aumento del Aorta con aumento del diámetro de al menos 1.5 diámetro de al menos 1.5 veces el esperado para dicho veces el esperado para dicho segmentosegmento

Fusiforme Sacular Mixto

Disecante

ETIOLOGIAETIOLOGIA

AteroesclerosisAteroesclerosis TraumatismosTraumatismos Aortitis sifiliticaAortitis sifilitica Sind Marfan, Sind de Ehlers Sind Marfan, Sind de Ehlers

DanlosDanlos

ETIOLOGIAETIOLOGIA

““La ateroesclerosis es por lejos La ateroesclerosis es por lejos la causa mas frecuente de la causa mas frecuente de enfermedad de la Aorta”enfermedad de la Aorta”

HombresHombresHTAHTATBQTBQ

+ 60 años+ 60 años

HOMBRESHTATBQ

+ 60 AÑOS

ANEURISMAS DE AORTA TORACICAANEURISMAS DE AORTA TORACICA

ANEURISMAS DE AORTA TORACOABDOMINALESANEURISMAS DE AORTA TORACOABDOMINALES

ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINALANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

Aneurismas ToracoabdominalesAneurismas ToracoabdominalesClasificacion de Stanley CrawfordClasificacion de Stanley Crawford

Aneurismas de Aorta Aneurismas de Aorta Torácica (AAT)Torácica (AAT)

Aorta Ascendente, cayado y/o Aorta Ascendente, cayado y/o descendentedescendente

35% en Ao Descendente (desp del 35% en Ao Descendente (desp del origen de Art Subclavia)origen de Art Subclavia)

Toracoabdominales(10%)Toracoabdominales(10%) Hombres 50 – 70 añosHombres 50 – 70 años FusiformesFusiformes Crecen y se rompen a una tasa mas Crecen y se rompen a una tasa mas

alta q los AAAalta q los AAA

A A TORACICAA A TORACICA

Asintomaticos /Hallazgo Radiologico casualAsintomaticos /Hallazgo Radiologico casual

Sintomas: Compresivos (disnea, voz Sintomas: Compresivos (disnea, voz bitonal, dolor), por compromiso de valv bitonal, dolor), por compromiso de valv aorticaaortica

Diagnostico: Rx Torax, Ecocardio, TAC / Diagnostico: Rx Torax, Ecocardio, TAC / RMNRMN

Tratamiento: Control de FRTratamiento: Control de FR Quirurgico Quirurgico

A A ToracicaA A Toracica

INDICACION de CIRUGIA (Guías ESC)INDICACION de CIRUGIA (Guías ESC)

Dilatacion Ao Ascendente Dilatacion Ao Ascendente +5 - 6 cm o o con Insuf Valvular Aortica sintomaticacon Insuf Valvular Aortica sintomatica

Dilatacion de Ao Ascendente Dilatacion de Ao Ascendente +5.5 cm+5.5 cm con Sind Marfan o con Sind Marfan o +5cm+5cm y antec fliares y antec fliares de diseccion de diseccion

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINALANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

Aneurisma de Aorta AbdominalAneurisma de Aorta Abdominal

95 % Infra-Renal 95 % Infra-Renal (ausencia de vasa vasorum en C. media)(ausencia de vasa vasorum en C. media)

Mas frecuente q AAT Mas frecuente q AAT

FR: Edad: 55años H, 70 años M , sexo (H 5 a 1) FR: Edad: 55años H, 70 años M , sexo (H 5 a 1) DSL, HTA, DSL, HTA, TBQTBQ, genetica , genetica

H > 60 con fliar con AAA: screening ecografico (I B)H > 60 con fliar con AAA: screening ecografico (I B)H > 75 años, TBQ o exTBQ: screning ecografico (IIaH > 75 años, TBQ o exTBQ: screning ecografico (IIa

Complicaciones Frecuentes: Complicaciones Frecuentes: Causa de muerte : 13Causa de muerte : 13

Complicaciones del AAAComplicaciones del AAA

Ruptura: Ruptura: retroperitoneo o cavidad libreretroperitoneo o cavidad libre

TrombosisTrombosis

DisecciónDisección

EmbolizaciónEmbolización

InfecciónInfección

Pensar en cirugía en AAA

Diámetro > 55 mm.Diámetro > 55 mm.

Agrandamiento Progresivo Agrandamiento Progresivo

Dolor o Trast. SensitivosDolor o Trast. Sensitivos

Embolización DistalEmbolización Distal

Obstrucción Art. Renal Obstrucción Art. Renal

Sangrado IntestinalSangrado Intestinal

Sospecha de RupturaSospecha de Ruptura

INDICACION de CIRUGIA En INDICACION de CIRUGIA En AAAAAA

(GUIAS ESC)(GUIAS ESC) > a 5,5 cm: Reparación quirúrgica> a 5,5 cm: Reparación quirúrgica

4 a 5,4 cm : Monitoreo tomografico 4 a 5,4 cm : Monitoreo tomografico o ecografico cada 6 a 12 meseso ecografico cada 6 a 12 meses

< a 5 cm en Hombres o < a 4,5 cm < a 5 cm en Hombres o < a 4,5 cm en Mujeres intervencion NO en Mujeres intervencion NO recomendadarecomendada

Reparacion Quirurgica Reparacion Quirurgica vs vs

Protesis EndovascularProtesis Endovascular

Igual mortalidad en ambos grupos Complicaciones posprocedimiento mayor con endoprotesis Mayor necesidad de reintervencion c/ endoprotesis Calidad de vida igual en ambos grupos

RECOMENDACIONES DE GUIAS AHA-ACC

AAA INFRARENAL Y ALTO RIESGO CLINICO PARA CX ABIERTA: REPARAR CON AAA INFRARENAL Y ALTO RIESGO CLINICO PARA CX ABIERTA: REPARAR CON ENDOPROTESISENDOPROTESIS

EVAR-1 EVAR-2 DREAMEVAR-1 EVAR-2 DREAM

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA

Desgarro de la capa intima de Desgarro de la capa intima de la aorta que permite la entrada la aorta que permite la entrada del flujo sanguineo y la del flujo sanguineo y la separacion de la tunica media separacion de la tunica media en una extension variable en una extension variable originando un lumen falsooriginando un lumen falso

DISECCION AORTICADISECCION AORTICA

Se propaga distal o retrogrado. Puede Se propaga distal o retrogrado. Puede comprometer las ramas de la Aorta comprometer las ramas de la Aorta

HTA + ateroesclerosis debilita la capa mediaHTA + ateroesclerosis debilita la capa media Necrosis quistica de la mediaNecrosis quistica de la media Hombres, > 50 añosHombres, > 50 años Jóvenes: Sind Marfan, Coartacion Ao, Jóvenes: Sind Marfan, Coartacion Ao,

vasculitis, traumatismos, cocaínavasculitis, traumatismos, cocaína Patron CronobiologicoPatron Cronobiologico

Predictores de Riesgo de muertePredictores de Riesgo de muerte: Derrame : Derrame pericardico, isquemia miocardica , disección pericardico, isquemia miocardica , disección vasos cuello, ICC, shock, IRA, mayor edadvasos cuello, ICC, shock, IRA, mayor edad

Diseccion Aortica: ClasificacionDiseccion Aortica: Clasificacion

DISECCION AORTICA TIPO A (Ao. Ascendente)DISECCION AORTICA TIPO A (Ao. Ascendente)MANIFEST CLINICASMANIFEST CLINICAS

Dolor retroesternal agudo, q migra a reg Dolor retroesternal agudo, q migra a reg interescapular, maxima intensidad, interescapular, maxima intensidad, intolerable, desgarrante o punzanteintolerable, desgarrante o punzante

Manif vasovagalesManif vasovagales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON IAMDIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON IAM HTA, soplo diastolico de I Ao, signos de HTA, soplo diastolico de I Ao, signos de

foco neurologicos, asimetria de pulsos, foco neurologicos, asimetria de pulsos, distensión abdominal, signos de distensión abdominal, signos de isquemia de MMIIisquemia de MMII

LBT, ECG, Rx Torax, Ecocardiograma, LBT, ECG, Rx Torax, Ecocardiograma, TAC (doble lumen)TAC (doble lumen)

Diseccion aguda tipo A Diseccion aguda tipo A

Ao AscendenteAo Ascendente

ES UNA EMERGENCIA ES UNA EMERGENCIA QUIRURGICAQUIRURGICA

Reemplazo de ao ascendente y/o cayado, Reemplazo de ao ascendente y/o cayado, reinsercion de las coronarias, reemplazo reinsercion de las coronarias, reemplazo valv aortica. valv aortica.

DISECCION AGUDA TIPO B (Ao Descendente)DISECCION AGUDA TIPO B (Ao Descendente)MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Hombres adultos o ancianosHombres adultos o ancianos Agudas o Crónicas (14 días)Agudas o Crónicas (14 días) Ateroesclerosis de la mediaAteroesclerosis de la media Dolor lacerante, migratorio en región Dolor lacerante, migratorio en región

interescapularinterescapular Isquemia aguda de un miembroIsquemia aguda de un miembro Dolor abdominal, distensionDolor abdominal, distension Dolor en flancos, hematuriaDolor en flancos, hematuria Asimetria de pulsos y de PA, piel fria palida Asimetria de pulsos y de PA, piel fria palida

viscosa con HTA. viscosa con HTA. Rx torax, Ecocardio, TAC / RMNRx torax, Ecocardio, TAC / RMN

Diseccion Aguda Tipo Diseccion Aguda Tipo BB

TTO MEDICOTTO MEDICO: manejo del dolor y PA: manejo del dolor y PA

Cirugía de reemplazo Aortico:Cirugía de reemplazo Aortico: 1.1. dolor persistente o recurrentedolor persistente o recurrente

2.2. expansión aneurismáticaexpansión aneurismática

3.3. Hematoma periaortico o isquemia Hematoma periaortico o isquemia visceralvisceral

4.4. Ruptura Ruptura

ANEURISMA DISECANTE

ATEROMATOSIS AORTICAATEROMATOSIS AORTICA

Ateromatosis AorticaAteromatosis Aortica

Aumenta con la EdadAumenta con la Edad

> Frecuencia en Varones> Frecuencia en Varones

Compromete Aorta y RamasCompromete Aorta y Ramas

Asociado a: Asociado a:

Cigarrillo Diabetes H.T.A. Dislipemia

Caso Clinico ICaso Clinico I

Un hombre de 65 años de edad, tiene un inicio Un hombre de 65 años de edad, tiene un inicio repentino de dolor abdominal severo. El examen repentino de dolor abdominal severo. El examen físico revela T. de 37 Cº, FC 110 lpm regular, físico revela T. de 37 Cº, FC 110 lpm regular, FR 25, y PA: 145/100 mmHg. Disminucion de FR 25, y PA: 145/100 mmHg. Disminucion de pulsos en las extremidades inferiores. Existe una pulsos en las extremidades inferiores. Existe una masa abdominal pulsátil. En suero la creatin masa abdominal pulsátil. En suero la creatin cinasa no está elevada. Én ayunas ha tenido cinasa no está elevada. Én ayunas ha tenido mediciones de glucosa en sangre en el rango de mediciones de glucosa en sangre en el rango de 140 a 180 mg / dL durante más de 20 años. 140 a 180 mg / dL durante más de 20 años. ¿Cuál es el diagnostico presuntivo? ¿Cuál es el diagnostico presuntivo?

Aneurisma aórtico ateroscleróticoAneurisma aórtico aterosclerótico

La aorta presenta un aneurisma La aorta presenta un aneurisma aterosclerótico marcadamente aterosclerótico marcadamente agrandado y lleno de trombos. Los agrandado y lleno de trombos. Los factores de riesgo para la aterosclerosis factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen tanto la diabetes mellitus como incluyen tanto la diabetes mellitus como la HTA. Los Aneurismas la HTA. Los Aneurismas ateroscleróticos aórticos se encuentran ateroscleróticos aórticos se encuentran mas frecuentemente en la porción mas frecuentemente en la porción abdominal debajo de las arterias renalesabdominal debajo de las arterias renales. .

Caso Clinico IICaso Clinico II

Una mujer de 63 años de edad tiene la aparición Una mujer de 63 años de edad tiene la aparición repentina de dolor en el pecho “filo de cuchillo” que se repentina de dolor en el pecho “filo de cuchillo” que se irradia a la espalda. Tiene historia de hipertensión irradia a la espalda. Tiene historia de hipertensión arterial mal controlada. Al examen fisico tiene FC de 90 arterial mal controlada. Al examen fisico tiene FC de 90 lpm, la FR 20 x m, temperatura 36,8 C, y la PA 150/100 lpm, la FR 20 x m, temperatura 36,8 C, y la PA 150/100 mm Hg. No Soplos, roces, o galope audibles. La mm Hg. No Soplos, roces, o galope audibles. La radiografía de tórax revela un ensanchamiento del radiografía de tórax revela un ensanchamiento del mediastino. Los hallazgos de laboratorio incluyen una mediastino. Los hallazgos de laboratorio incluyen una creatin quinasa sérica total normal, creatinina serica de creatin quinasa sérica total normal, creatinina serica de 0,9 mg / dl y la glucosa 123 mg / dL. ¿Cuál es el 0,9 mg / dl y la glucosa 123 mg / dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? diagnóstico más probable?

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