Aneurisma Roto Da Aorta Abdominal - Estado Atual

Mom. & Perspec. Saúde - Porto Alegre - V. 18 - nº 2 - jul/dez - 200543

Revista Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição - ISSN 0102-9398

Desde a primeira descrição do aneurisma da aortaabdominal pelo anatomista Versalius, no século XVI, a históriadesta doença tem refletido o notável progresso da cirurgia aolongo das gerações. O procedimento atualmente mais utilizado,a endoaneurismorrafia com uso de prótese, foi popularizadapor Creech, DeBakey e seus colegas. Aneurisma é definidocomo uma dilatação permanente e localizada, ou seja, focal dedeterminada artéria com diâmetro de pelo menos 1,5 vezes(50%) maior que o diâmetro esperado. Dentre as complicaçõesrelacionadas ao aneurisma da aorta abdominal (AAA), a rupturaé sem dúvida a mais temível e de pior prognóstico. Tanto que,por apresentarem uma alta propensão a ruptura, os AAA sãoconsiderados um significativo problema de saúde pública. Ataxa de mortalidade global associada a ruptura do AAA é deaproximadamente 80% a 90%, sendo que a cirurgia é a únicaintervenção possivelmente terapêutica nestes casos.Classicamente representada pela técnica aberta porém, maisatualmente, a técnica endovascular tem sido empregada emcasos selecionados. Nesta revisão abordamos os principaisfatores relacionados a epidemiologia, etiologia da ruptura, riscode ruptura, diagnóstico, manejo, fatores prognósticos,complicações, sobrevida e qualidade de vida.

UNITERMOS: aneurisma, ruptura arterial, aortaabdominal, aneurisma roto

ANEURISMA ROTO DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL: ESTADO ATUAL

RESUMO

ABSTRACTINFRA - RENAL RUPTURED ABDOMINAL

AORTIC ANEURYSM: ACTUAL KNOWLEDGE

Since the first description of the abdominal aorticaneurysm by the anatomist Versalius, the history of thisdisease have reflected of the great progress of surgerythrough the years. The most used procedure nowadays,the endoaneurysmor raphy wi th p ros thes i s , waspopularized by Creech, DeBakey and Cols. An aneurysmis defined as a permanent and localized dilatation of anartery with a diameter of at least 1.5 times of that

Rafael Narciso Franklin *

INTRODUÇÃO

Desde a primeira descrição do aneurisma daaorta abdominal pelo anatomista Versalius, no séculoXVI, a história desta doença tem refletido o notávelprogresso da cirurgia ao longo das gerações. Inúmerastentativas frustradas ocorreram na busca de umasolução mas, antes do desenvolvimento das técnicasmodernas, o manejo cirúrgico era consideradocatastrófico. Somente em 1951 é que dois grupos,Dubost e colaboradores e Schaffer e Hardin,publicaram os primeiros casos bem sucedidos desubstituição da aorta aneurismática com uso depróteses. O procedimento atualmente mais utilizado,a endoaneurismorrafia com uso de prótese, foi

* Médico-residente do 2º ano da Residência de Cirurgia Geral doHNSC

Correspondência:Serviço de Cirurgia Vascular do HNSC-GHCAv. Francisco Trein, 596 - 3º andar90350-200 - Porto Alegre/RS

expec ted to the normal d iamete r. Among thecomplications related to abdominal aortic aneurysm(AAA), the rupture is undoubtfully the most fearful andthe one with the worst prognosis. Due to the high chanceof rupture, the AAA is considered a significant publichealth problem. The global mortality rate associated withthe rupture of the AAA it is around 80 to 90 %. Theunique possible therapeutic intervention in these casesis the surgical repair. The open technique is the classicalprocedure although, the endovascular repair has beenused in selected cases. These review will discuss themain factors related to the epidemiology, ethiology, riskof rupture , diagnosis , management , predictors ofprognosis, complications and quality of live.

KEY WORDS: aneurysm, arterial rupture, abdo-minal aorta, ruptured aneurysm

ARTIGOS DE REVISÃO

Mom. & Perspec. Saúde - Porto Alegre - V. 18 - nº 2 - jul/dez - 2005 44


popularizada por Creech, DeBakey e seus colegas.Aneurisma é definido como uma dilatação

permanente e localizada, de determinada artéria comdiâmetro de pelo menos 1,5 vezes (50%) maior que odiâmetro esperado (1). Os aneurismas da aortaabdominal (AAA) são os aneurismas mais comuns, edestes, a grande maioria (95%) é infra-renal.Geralmente a dilatação aneurismática não se estendealém da bifurcação da aorta. No entanto, existe oenvolvimento concomitante das artérias ilíacas em até25% dos casos(2).

Aneurismas degenerativos são as mais comunsformações aneurismáticas da aorta infra-renal erepresentam 90% dos casos. Outras causas menosfreqüentes incluem: infecções, necrose cística dacamada média, arterite, trauma, doenças hereditáriasdo tecido conjuntivo, e pseudoaneurismas relacionadosa rupturas anastomóticas(3). Aneurismas aórticos sãobastante raros em crianças, sendo que a infecção decateteres da artéria umbilical é considerada a causamais prevalente(3).

Dentre as complicações relacionadas ao AAA,a ruptura é sem dúvida a mais temível e de piorprognóstico. Tanto que, por apresentarem uma altapropensão a ruptura, os AAA são considerados umsignificativo problema de saúde pública. A taxa demortalidade global associada a ruptura do AAA é deaproximadamente 80% a 90%(2,3,4).

A ruptura do AAA também impõe um importantegasto financeiro a saúde pública. Um estudo estimouque 50 milhões de dólares e 2000 vidas poderiam sersalvas se os AAA fossem corrigidos antes da suaruptura(3). Outro estudo demonstrou que a intervençãocirúrgica de emergência dos AAA rotos resulta emum gasto adicional de 24.655 dólares por paciente,quando comparada com a correção eletiva(3).

MATERIAL E MÉTODOS

Os artigos mencionados nesta revisãobibliográfica foram encontrados através de pesquisarealizada na MEDLINE de 1990 até outubro de 2005.Foram selecionados os artigos mais relevantes (artigosoriginais e revisões) usando, individualmente ou emcombinações, as seguintes palavras-chave: aneurismada aorta abdominal, aneurisma roto da aortaabdominal, infra-renal, tratamento cirúrgico,tratamento endovascular, modelos experimentais,indicações, fatores prognósticos, qualidade de vida,custo � efetividade, e futuro. Artigos adicionais,assumidos como de grande relevância, foram obtidospela revisão da lista de referências bibliográficas deoutros estudos e revisões. Os artigos selecionadosforam publicados em conceituadas e reconhecidas

revistas de cirurgia geral, cirurgia vascular e radiologiaintervencionista, com os mais altos índices de impacto.Somente foram usados artigos escritos em inglês,espanhol ou português. Também foram utilizados oslivros texto de maior relevância no assunto.

REVISÃO DA LITERATURA

Aneurismas da aorta abdominal (AAA)apresentam incidência aproximada de 3% a 9% emhomens adultos e de 2% em mulheres adultas4. Napopulação idosa estes números são ainda maisexpressivos, atingindo 12% dos homens idososhipertensos. A incidência de AAA em irmãos depacientes com esta doença é de 20% a 29%(4,5).(FIG.1).

A única intervenção possivelmente terapêuticanestes casos é a cirurgia. Classicamente representadapela técnica aberta, atualmente, a técnica endovasculartem sido empregada em casos selecionados. Ospacientes que são submetidos ao tratamento cirúrgicoaberto de urgência apresentam taxas de mortalidademuito maiores que as evidenciadas na correção eletiva.Fortalecendo a necessidade de correção eletiva nospacientes em risco de ruptura.

O AAA é considerada a décima terceira causade morte nos Estados Unidos da América (EUA) eCanadá, em homens com mais de 65 anos de idade,resultando em 15.000 mortes por ano(6,7). A rupturacom suas desastrosas repercussões é a maisimportante das complicação do AAA, sendo a terceiracausa de morte súbita no Canadá e nos EUA(6). Estesnúmeros podem estar subestimados, pois muitasmortes súbitas são atribuídas erroneamente a causascardíacas quando de fato a ruptura de um AAA é averdadeira causa da morte(8).

Diferentemente da correção eletiva, que vemapresentando melhores resultados nas últimasdécadas, a cirurgia do aneurisma roto não demonstraseguir está tendência. Os resultados são ainda pioresquando se considera a mortalidade total. Mais de 60%dos pacientes morrem antes de chegarem ao hospitalou antes de chegarem ao bloco cirúrgico, resultandoem uma mortalidade global de aproximadamente90%(5,9). No nosso meio, um estudo de 2002 a 2004no Hospital Cristo Redentor demonstrou que amortalidade nas primeiras 24 horas, após tratamentocirúrgico do paciente que chegou com vida na sala deemergência, é de 50%(10).

ARTIGOS DE REVISÃO


Revista Técnico-Científica do Grupo Hospitalar Conceição - ISSN 0102-9398 ARTIGOS DE REVISÃO

FIG. 1 � Anatomia normal da aorta abdominal e exemplo deaneurisma da aorta abdominal infra-renal.(Fonte: http://www.medcohealth.com/medco/consumer/home.jsp).

ETIOLOGIA DA RUPTURA

A formação aneurismática da aorta é atualmenteconsiderada como parte de um processo degenerativoda parede do vaso, sendo sua real patogênese aindadesconhecida. Muitos estudos buscam respostas maisconcretas para sua etiologia, mas a maioria dos autoresconsideram que seja um processo multifatorial ecomplexo. A seqüência de eventos que levam a suaruptura também é alvo de diversas pesquisas e, até opresente momento, permanece pouco conhecido.

Existe, no entanto, uma distinta relação entre odiâmetro do aneurisma e a sua ruptura, sendo que ataxa de ruptura no primeiro ano após o diagnóstico éde aproximadamente 20% e nos primeiros 5 anoschega a 50%(5). Conforme o diâmetro do aneurismaaumenta, a taxa de ruptura eleva-se de formaexponencial e quando o diâmetro ultrapassa os 5 ou 6cm o aumento desta taxa se torna significativamenteimportante(5).

A análise da parede da aorta abdominal depacientes com AAA roto demonstrou que estaapresenta um aumento importante da atividadeproteolítica quando comparada à de pacientessubmetidos a correção eletiva do AAA. Além disso,existem algumas evidências científicas de que umaumento nas proteases circulantes, resultantes deoutras condições patológicas, podem favorecer aruptura dos AAA. Uma causa comum de elevação dasproteases é o trauma cirúrgico, como parte da respostametabólica pós-operatória e proporciona a liberaçãode enzimas proteolíticas pelos leucócitos plasmáticos.Fato este que pode explicar a ruptura de AAA apósintervenções cirúrgicas eletivas(5).

RISCO DE RUPTURA

A estimativa do risco de ruptura é sempreimprecisa, pois não existe o segmento de um númerosuficiente de pacientes com AAA de diâmetro maiorque 5 a 6 cm, sem terem sido submetidos a intervençãocirúrgica. Por motivos óbvios de ética, estudos comestas características não poderão ser realizados, destaforma, as estimativas atuais tem necessariamenteenfocado a história natural dos AAA pequenos (4 a5cm), pois os maiores e com indicação cirúrgica sãotratados quando da afirmação diagnóstica.

Infelizmente, não existem dados suficientes paradesenvolver uma acurada regra que possa predizer orisco de ruptura individualizado de cada paciente comAAA, regra essa que poderia propiciar modificaçõesnas atuais indicações cirúrgicas.

Dos diversos fatores de risco para ruptura dosAAA estudados, o que mais influencia a ocorrênciadeste evento desastroso é o diâmetro do aneurisma(FIG. 2). Dados atuais sugerem que o risco de rupturapara um AAA de menos de 4 cm é de 0% por ano; noscom 4 a 5 cm, de 0,5% a 5% ao ano; nos com 5 a 6cm, de 3% a 15% por ano; nos com 6 a 7 cm, de10% a 20% por ano; nos com mais de 8 cm, de 30%a 50% por ano(3,5,10).

A hipertensão arterial sistêmica e a doençapulmonar obstrutiva crônica parecem ser fatoresindependentes para ruptura, em alguns casos.Tabagismo, história familiar e taxa de expansãotambém são fatores de risco para ruptura.

A razão entre o diâmetro do aneurisma e odiâmetro da aorta normal adjacente, a forma doaneurisma e a presença de trombo são fatores aindaem estudo de significância clínica.

FIG. 2 � Aneurisma da aorta abdominal infra-renal (à esquerda);Ruptura do aneurisma da aorta abdominal infra-renal (à direita).(Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/categories.php?catlD=067&A=&I=2).



DIAGNÓSTICO

Muitas vezes, o diagnóstico de AAA roto podeser desafiador, principalmente naqueles pacientes quenão tenham o diagnóstico prévio do AAA, sendo assim,a suspeita diagnóstica precoce e a inclusão destaentidade no diagnóstico diferencial de abdome agudo,são fundamentais para maior êxito na investigação.

Apenas 25% a 50% dos casos de AAA rotoapresentam-se conforme a clássica tríade de dorabdominal ou no dorso, hipotensão arterial e massaabdominal pulsátil. Analisando cada um destes achadosem separado, podemos encontrar hipotensão arterialem 45% dos casos, dor em 72% e massa abdominalpulsátil em 83%(12). Portanto, qualquer paciente commais de 50 anos, sem história de trauma, que estejahipotenso ou sofra uma parada cardio-repiratória semuma história sugestiva de etiologia cardíaca, deve-sepensar em um AAA roto(3).

A anamnese e o exame físico direcionados sãoos elementos principais da investigação diagnóstica.Uma história detalhada é muito importante, pois dorabdominal isolada sem irradiação posterior ou sem dorlombar é pouco usual e freqüentemente sugere outrosdiagnósticos(5). Na expansão aguda e conseqüenteruptura do AAA o paciente que persiste com adequadonível de consciência refere dor de forte intensidade,constante e não alivia com mudança de posição. Temcaráter profundo e localização geralmente lombar, maisfreqüente a esquerda ou no epigástrio, ou até, na regiãopélvica. Alguns casos, em que não há sangramentolivre, pode ocorrer hipertensão arterial devido aoquadro álgico(6,13). (QUADRO 1).

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QUADRO 1 � Sintomas mais comumente apresentados pelospacientes com AAA roto na admissão hospitalar.

(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms.In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. SaundersCompany, 5ª ed., vol. II, 2000).

O exame físico geralmente revela uma massapulsátil se a pressão arterial sistólica estiver acima de90 mmHg, salvo em alguns pacientes muito obesos.A presença e a qualidade de todos os pulsos distaisdeve ser avaliada e documentada, pois decisões trans-operatórias poderão ser baseadas nestas informações.A analise do pulso poplíteo também é importante pois

existe uma incidência de até 15% de pacientes comAAA que apresentam também um aneurisma de artériapoplítea (4).(QUADRO 2)

QUADRO 2 � Achados mais comuns no exame físico dospacientes com AAA roto na admissão hospitalar.


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O volume de perda sangüínea e a compensaçãocardio-vascular são os determinantes da severidadeda hipotensão e do quadro de choque hipovolêmicoassociado a ruptura, levando a quadro graves comdor intensa, sudorese, palidez e rebaixamentoimportante do nível de consciência. As característicasdesta perda sangüínea vão depender do tamanho daruptura, da existência de hipertensão e da resistênciaoferecida pelos tecidos vizinhos.

O local da ruptura é importante. A maioria dosAAA rompem para o retroperitônio (80% a 90%),sendo mais comumente a esquerda13. Estesangramento pode ser tamponado ou confinado e,conseqüentemente, exsanguinação imediata nãoocorre. De fato, constata-se que 60% dos pacientesapresentam uma fase inicial, de tempo variado, comdor característica da expansão aguda. Na maior partedos pacientes, costuma haver uma fase inicial, comhematoma contido, em que há um quadro clínico dechoque hipovolêmico � compensado�, e um momentoseguinte em que o hematoma se estende com grandeperda sangüínea e o choque se torna �descompen-sado�(6).

Raramente, a ruptura do aneurisma pode sercontida no retroperitônio, ficando cronificada ouselada, durante semanas ou mesmo meses,propiciando um tempo precioso para que o cirurgiãoopere eletivamente, antes da grande ruptura final(13).

Dos AAA que rompem para a cavidadeabdominal (10% a 20%), a grande maioria não chegavivo ao hospital e, dos que são transportados comrapidez, muitos morrem antes de chegar ao blococirúrgico. Os atrasos no transporte e diagnósticodevem ser condenados, pois resultam num desfechoirreversível. Outros locais raros de ruptura incluem otrato gastro-intestinal, usualmente o duodeno com



quadro de hemorragia gastro-intestinal maciçaintermitente, e a veia cava inferior ou veia renalesquerda retro-aortica com quadro de dor flanco,hematúria e insuficiência cardíaca de alto débito(4,12).

Por vezes, o diagnóstico inicial destes pacientespode ter sido equivocadamente direcionado para outraentidade patológica e, sendo assim, proporciona oretardo no tratamento e desfavorece o prognóstico.Um estudo evidenciou que quando o diagnóstico inicialera correto, a mortalidade aproximava-se de 35%, masquando o diagnóstico inicial era incorreto, a mortalidadesubia para 53%(15). Confusão diagnóstica pode ocorrercom algumas doenças comuns da prática diária, dentreestas devemos citar a cólica renal, neuropatia femoral,infarto agudo do miocárdio, pancreatite, isquemiamesentérica aguda e diverticulite(13).

O dilema diagnóstico pode ser maior naquelespacientes com dor abdominal, massa pulsátil e sinaisvitais normais. Tais aneurismas sintomáticos podemestar em expansão com chance iminente de rupturaou já apresentar pequenas rupturas bem controladasou tamponadas por estruturas adjacentes. Nestascircunstâncias, estando o paciente hemodinamica-mente estável e existindo a imediata viabilização, pode-se utilizar de exames de imagem não invasivos paraauxiliar o diagnóstico. Os mais comumente utilizadossão a tomografia computadorizada (TC), a ultra-sonografia (US) e o Rx em decúbito lateral. Destes, aTC, principalmente a helicoidal ou a �Multi Slice�, éconsiderado o exame mais acurado e o único que podeevidenciar a presença de ruptura com umasensibilidade de 79% a 94% e especificidade de77%(16,17). Além disso, a TC quando usada paradiagnóstico de pacientes com AAA roto ehemodinamicamente estáveis não afetounegativamente o prognóstico e, muitas vezes, forneceuinformações importantes tanto para o manejo pré-operatório quanto trans-operatório(17). A US pode seralgumas vezes usada, em casos selecionados, quandoestá prontamente disponível na sala de emergência epermite afastar outras causas de dor abdominal. ORx em decúbito lateral fornece poucas informações,mas pode revelar o desaparecimento da linha domúsculo ílio � psoas ou uma aorta aneurismática comparedes calcificadas. Tanto a US quanto o RX auxiliamno diagnóstico de AAA, porém não servem para odiagnóstico de ruptura. A ressonância nuclearmagnética (RNM) é raramente utilizada pois seusresultados não são melhores que os obtidos com aTC e, além disso, é pouco disponível e necessita demais tempo para ser realizada. A arteriografiageralmente não é utilizada pois consome tempo, poucoadiciona para o diagnóstico e existe o risco de piorara função renal.

É de fundamental importância lembrar que osexames de imagem nos casos de AAA roto somentedeverão ser utilizados para elucidação diagnóstica nospacientes hemodinamicamente estáveis(4). O uso daUS ou TC de abdome não se justifica naquelespacientes hemodinamicamente instáveis, mesmo queestes exames estejam prontamente disponíveis na salade emergência, pois propiciam atraso na intervençãocirúrgica e, desta forma, pioram o desfecho do caso.Estes pacientes devem chagar a sala de cirurgia o maisbreve possível(12).

Naqueles pacientes que apresentam rupturascontroladas, a intervenção cirúrgica deve ser imediata.Se a ruptura ainda não ocorreu, conformedemonstrada pela TC, a cirurgia pode ser postergadapor até 24 horas. Esse período pode ser fundamentalpara otimizar as condições clínicas do paciente esubmetê-lo a intervenção cirúrgica em melhorescondições. Até porque, a intervenção precipitada deAAA sintomáticos e não rotos pode ter uma taxa demortalidade significativamente maior(18).

FIG. 3 � Tomografia Computadorizada de abdômendemonstrando evidência de sangue livre na cavidade abdominal(à esquerda) e aorta abdominal aneurismática com sangue livrena cavidade abdominal (à direita). Obs: Imagens coloridas comrecursos tecnológicos para facilitar visualização. (Fonte: http://www.shands.org/health).



MANEJO

Os resultados obtidos com o tratamentocirúrgico dos aneurismas da aorta abdominal rotossão, em grande parte, frustrantes. O maisdecepcionante é que as séries mais recentes nãodemonstraram melhora na mortalidade, especialmentenos últimos 40 anos, e mesmo com todos os recursosatuais e em centros de excelência, a mortalidadepersiste muito elevada (FIG. 4).

Alguns autores, considerando os resultadoscatastróficos de alguns estudos, sugerem a realizaçãode uma seleção dos pacientes que serão submetidos aintervenção cirúrgica, sendo de pouca validade operaraqueles que sabidamente apresentam péssimoprognóstico, como por exemplo os que apresentaramparada cardio � respiratória (PCR), valores dehematócrito (Ht) menor que 25%, choque persistentee outros(2,6). Por outro lado, a maioria dos autores

A B

C D

FIG. 4 � Aneurisma da aorta abdominal. A: aorta abdominalinfra-renal aneurismática; B: Ruptura de AAA infra-renal; C:Ruptura de AAA infra-renal com hemorragia volumosa; D:Aspecto pós-operatório da correção do AAA infra-renal roto.(Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/categories.php?catlD=067&A=&I=2).

concorda que a tentativa cirúrgica é muito importante,já que se constitui na única chance de sobrevida,podendo esta chegar a 25% nestes casos. Exceçãosão os pacientes com doença neoplásica avançadaterminal e os com deterioração mental e cognitivaimportantes. Desta forma, a discussão franca edetalhada com os familiares é de fundamentalimportância(12).

PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO

Uma vez firmado o diagnóstico de AAA roto opaciente deve ser prontamente encaminhado para asala de cirurgia. A instalação de cateter central, Swan-Gans ou de acesso venoso central é geralmentenecessário, mas não se deve, de forma alguma, perdertempo com estes preparativos antes do controle dosangramento através do clampeamento aórtico(12).

A ressuscitação de volume nestes pacientes éuma questão bastante discutida. Muitos sugerem, quecomo em qualquer caso de trauma, o sangramentopor um AAA roto é melhor manejado pela vigorosaressuscitação hídrica com infusão rápida de volumeintra-vascular, seguida da intervenção cirúrgica paraconter a hemorragia. Mais recentemente alguns autoresestão sugerindo que esta forma de ressuscitaçãohídrica pode promover uma perpetuação dosangramento pela elevação da pressão arterial e,conseqüentemente, causando a reabertura do orifícioque estava temporariamente selado5. Assim, aressuscitação volêmica antes do momento da cirurgiadeve ser cuidadosa, com pequenos volumes de sangueou cristalóides, visando manter a pressão sistólica entre50 e 70 mmHg(4).

Sugere-se o uso preferencial de sangue antesdo clampeamento da aorta, pois a ressuscitação comsoluções salinas pode proporcionar a hemodiluição ecoagulapatia, dificultando tecnicamente a cirurgia.Estas evidências têm sido confirmadas na literatura,inclusive em publicações especializadas em trauma,nas quais a infusão de grande quantidade de líquidosem casos de hemorragia severa e ameaçadora da vida,não melhora a sobrevida e, de fato, em algumassituações, tem até mesmo piorado(19,20).

Antes da indução anestésica o paciente deveser rapidamente preparado, tricotomizado dos mamilosaos joelhos e a equipe cirúrgica deve estar pronta parainiciar o procedimento. O anestesista deve estarfamiliarizado com a abordagem e saber das principaisco-morbidades destes pacientes (QUADRO 3).



QUADRO 3 � Prevalência de co-morbidades em pacientescom AAA roto submetidos a tratamento cirúrgico aberto.


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Até o presente momento, não existem estudosprospectivos avaliando os diferentes regimes deressuscitação hídrica nos pacientes com AAA roto.Desta forma, não existe dados confiáveis o suficientepara que se possa afirmar que a ressuscitação maisvigorosa ou mais controlada tenha alterado a sobrevidadestes pacientes(5).

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA ABERTA

O primeiro reparo bem sucedido de um AAAroto ocorreu em 1954, sendo realizado por Cooley eDeBakey. O conceito cirúrgico mais importante eimutável é o controle proximal da aorta, acima dosegmento roto. Mais de 98% dos casos a rupturalocaliza-se abaixo das artérias renais(5).

Existem diversas descrições de abordagemcirúrgica no AAA roto, porém existe uma unanimidadede que a sistematização da abordagem escolhida éfundamental.

Com algumas variações, a abordagem maisdifundida é a da exploração através de uma incisãomediana longa e realizada praticamente simultânea àindução anestésica. Examinar rapidamente oretroperitônio buscando confirmar a presença daruptura e a extensão do hematoma. Se o cirurgiãopuder confortavelmente abordar um segmento nãodanificado da aorta infra-renal acima da ruptura, aaorta deve ser clampeada a este nível. Na presença devolumosa quantidade de sangue ou hemorragiacontinua, o controle proximal da aorta deve ser obtidoatravés do clampeamento junto ao diafragma. Nospacientes severamente hipotensos o clampeamentodeve ser obtido o mais rápido possível. Nos pacientesmais estáveis, o clampe deve ser posicionado masnão realizar o clampeamento nesse momento, aomenos que ocorra sangramento no isolamento doaneurisma infra-renal, visando reduzir o tempo deisquemia. Outros meios têm sido usados com o intuitode alcançar o controle proximal da aorta. Entre estes

podemos citar os variados tipos de compressores deaorta aplicados ao nível do diafragma e a utilização decateteres balonados de aorta através da punçãoarterial(4,5). O controle distal, das artéria ilíacas, tambémé de grande importância para a correção cirúrgica (FIG.5 e FIG. 6).

Existem ainda divergências quanto ao uso deheparinização para os casos de AAA roto, e muitosautores não a utilizam. Antibioticoprofilaxia deve serrealizada. Injúria iatrogênica ocorre emaproximadamente 10% dos casos, sendo que a veiarenal esquerda, artérias renais, veias ilíacas, veia cava,artéria e veia mesentérica superior, baço e duodeno,são as estruturas mais comumente lesadas.Infelizmente, estas lesões iatrogênicas são quase queuniversalmente letais(4,5).

FIG. 5 � Correção do aneurisma da aorta abdominal infra-renal.Exemplificando os principais passos cirúrgicos da técnica.Primeiramente o controle proximal, para conter o sangramento(nesse caso pode ser feito junto ao aneurisma abaixo das artériasrenais, o que não é muito comum nos casos de aneurisma roto).Após, reparo do aneurisma com uso de prótese sintética.(Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/categories.php?catlD=067&A=&I=2).



FIG. 6 � Correção cirúrgica aberta do AAA infra-renal roto.Aspecto pós-correção com prótese sintética e a relação comestruturas adjacentes.(Fonte: http://catalog.nucleusinc.com/categories.php?catlD=067&A=&I=2).

INTERVENÇÃO ENDOVASCULAR

A intervenção endovascular tem sido cada vezmais utilizada, como uma alternativa à cirurgia aberta,para o reparo do aneurisma roto da aorta abdominal,em casos selecionados. A correção endovascular deemergência é menos invasiva e, segundo evidênciasrecentes, está apresentando menor morbidade emortalidade quando comparada com a cirurgia abertana correção do AAA roto. Sugere-se também que esseprocedimento proporcione uma significativa reduçãodo tempo cirúrgico, da perda sangüínea e dapermanência na unidade de terapia intensiva. Amortalidade apresentada pela intervenção endovascularvaria entre 0% e 25%, representando uma significativaredução quando comparada com o taxa de 40% a 50%obtida com a cirurgia aberta(21, 25).

Apesar da experiência inicial favorável, muitasquestões relacionadas a correção endovascular dosAAA rotos ainda não foram bem esclarecidas.Provavelmente, uma parte desta diferença se deve aofato de que os pacientes submetidos a intervençãoendovascular são selecionados por critériosespecíficos de cada estudo, mas geralmente incluemos casos mais estáveis e que, desta forma, já teriamum melhor prognóstico(26, 27).

Estudos mostram que a incidência de isquemiaintestinal, de membros inferiores e da medula espinhalpodem ser superiores as evidenciadas na cirurgiaaberta(21). As principais complicações inerentes aotratamento endovascular são a trombose, a perfuraçãoaórtica e o �endoleak� ou vazamento,(23, 28) porém nãoexistem estudos evidenciando a real incidência nos

casos de correção do aneurisma roto.Sabe-se que a experiência do cirurgião e da

instituição, a disponibilidade imediata e anatomiafavorável são pontos fundamentais para o sucesso daintervenção endovascular nos casos de AAA roto.Porém, até o presente momento, a experiência aindaé bastante limitada, poucas instituições estão realizandoeste procedimento e existem poucas publicaçõesdisponíveis. No entanto, a correção endovascular noscasos de AAA roto aparece como uma razoávelalternativa ao tratamento cirúrgico aberto pois é capazde controlar uma situação aguda e ameaçadora da vidacom bons resultados em termos de mortalidade esegmento a médio prazo(24, 29).

FATORES PROGNÓSTICOS

Os desfechos de sobrevida nos casos deaneurisma roto da aorta abdominal são determinadosa fatores relacionados ao paciente, à forma de ruptura,ao procedimento cirúrgico e a fatores pós-operatórios (6). (QUADRO 4) Dos fatores pré-determinados pelos pacientes a grande maioria estárelacionado a co-morbidades e pouco podem sermodificados. Já os determinados pelo cirurgião,particularmente os relacionados a performance técnicae o preparo pré operatório, podem ser modificados emelhorados. Evidências demonstram claramente queos desfechos nos casos de AAA roto estão diretamenterelacionados a habilidade do cirurgião e a suaexperiência(30,31).

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QUADRO 4 � Fatores limitantes da sobrevida em pacientessubmetidos a correção cirúrgica do AAA roto.

(Fonte: BONAMIGO, T.P.: Aneurisma Roto da Aorta Abdominal.In: BRITO, C.J.; DUQUE, A.; MERLO, I.; MURILO, R.;FONSECA, V.L.; Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro, Revinter Ltda,vol. I, 2002)



Consideráveis análises têm sido realizadasvisando identificar fatores mais e specíficos quepossam verdadeiramente predizer o prognóstico dospacientes com AAA roto. A mortalidade, na maioriadas séries, esta associada a um ou mais dos seguintesfatores: idade, pressão sistólica na admissão, creatininapré-operatória, perda de consciência, hemoglobinapré-operatória, média trans-operatória da pressãosistólica, perda sanguínea trans-operatória, débitourinário trans-operatório, transfusão sanguínea etemperatura ao final do cirurgia (QUADRO 5).

QUADRO 5 � Fatores de risco associados a mortalidade empacientes submetidos a correção cirúrgica aberta do AAA roto.

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(Fonte: COHEN, J.R.: Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms.In: RUTHERFORD, R.B.; Vascular Surgery. W.B. SaundersCompany, 5ª ed., vol. II, 2000)

Em um estudo, foram realizadas análisesunivariada e multivariada dos fatores de riscoassociados com a mortalidade em uma série de

pacientes submetidos a intervenção cirúrgica por AAAroto. Os resultados da análise univariada sãodemonstrados abaixo (QUADRO 6). A valorização daidade, amplamente utilizada nas séries mais antigascomo um fator de risco para predizer mortalidade emcasos de AAA roto, não parece ter uma fundamentaçãosignificativa na literatura atual. Na análise multivariada,três fatores foram identificados como preditores demorte: hemoglobina pré-operatória menor que 10 g/dl, perda de consciência e creatinina maior que 1.5mg/dl. A mortalidade aumentou a medida que estesfatores estavam presentes e, de fato, a associaçãodestes três fatores proporcionou uma taxa demortalidade de 100%.(5,32)

QUADRO 6 � Análise univariada dos fatores de risco associadoscom a mortalidade dos pacientes submetidos a correção cirúrgicaaberta do AAA roto.


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Ainda não existem escalas que possam predi-zer, com aceitável fidelidade, o prognóstico dos paci-entes com AAA roto. Muitas foram idealizadas e, nosúltimos anos, alguns autores buscam evidenciar a realvalidade daquelas que adquiriram maior aceitação. OEscore de Glasgow para o Aneurisma roto (�GlasgowAneurysm Score�) e o Índice de Hardman (�HardmanIndex�) são sistemas de escore que visam estabele-cer prognóstico dos pacientes com AAA roto, basea-dos em aspectos práticos e objetivos(33).

O Escore de Glasgow para o Aneurisma roto



(SGA) é calculado pela soma da idade em anos e va-lores pré-determinados agregados a presença de cho-que hemorrágico, doença miocárdica, doença cére-bro-vascular e doença renal. Choque foi definido cli-nicamente pela presença de taquicardia, hipotensão,palidez e sudorese. Doença miocárdica como a docu-mentação de IAM prévio, angina ou ambos. Doençacérebro-vascular foi referida como qualquer grau deacidente vascular cerebral (AVC), incluindo ataqueisquêmico transitório (AIT). Doença renal foi consi-derada pela presença de uma ou mais das seguintescaracterísticas: história de insuficiência renal agudaou crônica, uréia maior que 20 mmol/l ou creatininamaior que 150 mol/l(34). Um escore maior que 95 écorrelacionado com uma taxa de mortalidade de apro-ximadamente 80%(33).

SGA = Idade + 17 se choque + 7 se doençamiorcárdica + 10 se doença cérebro�vascular + 14se doença renal.

O Índice de Hardman é calculado baseando-seem cinco variáveis pré-operatórias: idade maior que76 anos, creatinina sérica maior que 190 mol/l,hemoglobina menor que 9 g/dl, sinais de isquemiamiocárdica no ECG e história de perda de consciên-cia após a chegada ao hospital(32). O escore varia entre0 (zero) e 5 (cinco), segundo a presença de cada umadas variáveis descritas, sendo que a presença de trêsou mais variáveis proporciona uma mortalidade deaproximadamente 100 %(33).

Alguns estudos demonstraram a utilidade des-tes escores na prática clínica, como preditor de prog-nóstico nos pacientes com AAA roto(34,35). Porém, re-centes análises estão questionando muito a sua realvalidade, baseando-se em dados que não confirmama fidelidade previamente descrita(33).

COMPLICAÇÕES

Complicações maiores no pós-operatório decorreção de AAA roto são comuns e ocorrem em até50% a 70% dos casos, sendo que, em ordem decres-cente de freqüência, podemos citar a falência respira-tória, necessitando ventilação mecânica por vários dias,a insuficiência renal e a sepse. Outras complicaçõesimportantes e freqüentes são: infarto agudo domiocárdio, insuficiência cardíaca congestiva,sangramento, acidente vascular cerebral, coliteisquêmica, isquemia dos membros inferiores eparaplegia ou paraparesia(36). (QUADRO 7) Muitasdestas complicações são um reflexo da falência demúltiplos órgãos que ocorre em decorrência da seve-

ra hipoperfusão provocada pela ruptura do aneurismae pela intervenção cirúrgica.

No caso da insuficiência renal a hipoperfusãoé amplificada quando realiza-se o clampeamento daaorta supra-renal para a correção cirúrgica, levando anecrose tubular aguda. Esta deve ser tratada de for-ma expectante com diálise pós-operatória até o mo-mento em que os rins retomem gradualmente sua fun-ção, o que pode levar até 3 semanas de pós-operató-rio(5).

Quando comparada a incidência de complica-ções vasculares e não vasculares no pós-operatóriodo AAA roto com a correção eletiva evidencia-se umaumento de pelo menos duas vezes nas complicaçõese de 10 vezes na mortalidade operatória(12).

QUADRO 7 � Complicações pós-operatórias nos pacientessubmetidos a correção cirúrgica aberta do AAA roto,apresentados conforme a freqüência e taxa de mortalidade.


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SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA

Pacientes com AAA roto não sobrevivem semintervenção cirúrgica corretiva. Um estudo que acom-panhou a sobrevida, após o início dos sintomas, depacientes com AAA roto não operados evidenciou que80%, 50%, 30% e 10% sobreviveram, respectiva-mente, 6 horas, 24 horas, 6 dias e 6 semanas.Sobrevida maior que 3 meses é rara(37).

A sobrevida a longo prazo e as causas de mor-te tardia não apresentaram diferença estatística entreos sobreviventes da intervenção cirúrgica do AAA rotoe os submetidos a correção eletiva de AAA não roto. Acausa tardia de morte mais comum é a doençacoronariana, seguida pelo câncer de pulmão, doençascérebro-vasculares, outras neoplasias malignas, fa-lência respiratória, ruptura de aneurisma de aortatorácico, entre outras(4,5). (QUADRO 8).



QUADRO 8 � Causas de morte tardia nos pacientes submetidosa correção cirúrgica do AAA que sobreviveram pelo menos atéo terceiro mês de pós-operatório, comparando as taxasencontradas na cirurgia eletiva e na intervenção cirúrgica doAAA roto.


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Um estudo da qualidade de vida dos pacientesque sobreviveram a correção cirúrgica do AAA roto,evidencia que o estilo de vida, o grau de independênciae a produtividade, não diferem estatisticamente dospacientes submetidos a correção eletiva do AAA nãoroto. Outros estudos mostram que os próprios pacien-tes que sobrevivem a correção cirúrgica do AAA rotocaracterizam sua qualidade de vida como boa em 80%dos casos e 77% referem total independência ou míni-ma ajuda para realizar suas atividades habituais(5,36).

Desde a primeira descrição do aneurisma daaorta abdominal pelo anatomista Versalius, no séculoXVI, a história desta doença tem refletido o notávelprogresso da cirurgia ao longo das gerações. O pro-cedimento atualmente mais utilizado, aendoaneurismorrafia com uso de prótese, foi popula-rizada por Creech, DeBakey e seus colegas. Dentreas complicações relacionadas ao AAA, a ruptura é semdúvida a mais temível e de pior prognóstico. Tantoque, por apresentarem uma alta propensão a ruptura,os AAA são considerados um significativo problemade saúde pública. Apresenta uma taxa de mortalidadeglobal associada a ruptura de aproximadamente 80%a 90%(3,4,38).

É fundamental o diagnóstico correto e pre-coce, pois são fatores muito importantes para o des-fecho favorável. Deve-se pensar sempre em AAA rotoquando o paciente apresenta um quadro de abdome

agudo. O socorrista deve ser ágil para encaminhar opaciente para tratamento em serviço de referência.Evitar de todas as formas a perda de tempo pode sal-var o paciente com AAA roto. A única intervençãopossivelmente terapêutica nestes casos é a cirurgia.Classicamente representada pela técnica aberta po-rém, mais atualmente, a técnica endovascular tem sidoempregada em casos selecionados. Fundamental éexistir uma sistematização no atendimento e na inter-venção cirúrgica.

Apesar da experiência inicial favorável, muitasquestões relacionadas a correção endovascular dosAAA rotos ainda não foram bem esclarecidas. Princi-palmente quanto aos critérios de seleção dos pacien-tes, fato este que prejudicada a comparação com atécnica aberta nos estudos até o momento apresenta-dos na literatura.

Os pacientes que são submetidos ao tratamen-to cirúrgico aberto após a ruptura apresentam taxasde mortalidade muito maiores que as evidenciadas nacorreção eletiva do AAA. Ao analisar os fatores queinfluíram na mortalidade hospitalar, alguns autoreschegam a concluir que estes não podem ser efetiva-mente controlados, e a redução da mortalidade podeser muito difícil ou mesmo impossível de serconseguida. Fortalecendo a idéia de que a única solu-ção eficaz seria a operar os AAA eletivamente, preve-nindo a catastrófica ruptura.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a inestimável assistência do Precep-tor Dr. Herbert J. Schmitz na orientação e desenvol-vimento deste trabalho quando da apresentação comomonografia de conclusão do programa de Residênciaem Cirurgia Geral no Hospital Nossa Senhora da Con-ceição.

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