3_parada_cardiorrespiratoria

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

CARDIAC ARREST

Antônio Pazin-Filho1; José Carlos dos Santos2; Renato Barroso Pereira de Castro2;Cláudia Dizioli Franco Bueno2 & André Schmidt1

1Docentes. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.2Médicos Assistentes. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP.CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Antonio Pazin Filho. Centro de Estudos de Emergências em Saúde. Unidade de Emergência – HCFMRP-USP.Rua Bernardino de Campos, 1000. CEP: 14015-030 - Ribeirão Preto – SP. e-mail: [email protected]

PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Parada cardiorrespiratória (PCR).Medicina, Ribeirão Preto, 36: 163-178, abr./dez. 2003.

RESUMO - São revisados os princípios do atendimento da parada cardiorrespiratória, enfati-zando a importância do suporte básico de vida e a conduta diferenciada na dependência dos trêsprincipais tipos de parada: fibrilação/taquicardia ventricular, assistolia e atividade elétrica sempulso. Discutem-se os cuidados pós-reversão, a serem implementados, e sua importância nasobrevida.

UNITERMOS - Parada Cardíaca. Ressuscitação Cardiopulmonar. Fibrilação Ventricular. Cui-dados Pós-ressuscitação.

163

1- INTRODUÇÃO

A PCR é situação dramática, responsável pormorbimortalidade elevada, mesmo em situações deatendimento ideal. Na PCR, o tempo é variável im-portante, estimando-se que, a cada minuto que o indi-víduo permaneça em PCR, 10% de probabilidade desobrevida sejam perdidos (Figura 1). O treinamentodos profissionais de saúde no atendimento padroniza-do dessa situação clínica pode ter implicações prog-nósticas favoráveis.

Variáveis são os contextos em que a PCR podese apresentar. No plano hospitalar, pode-se preverdesde ocorrências em locais menos equipados, comoambulatórios, até as que surgem em outros, muito bemequipados, como as unidades de terapia intensiva e asunidades coronarianas. No entanto, a PCR é maiscomum no ambiente pré-hospitalar, fato exemplifica-do pelo dado histórico de que cerca de 50% dos paci-entes com infarto agudo do miocárdio não chegamvivos ao hospital.

A etiologia da PCR é variável, de acordo com aidade. Neste texto, será apresentado o atendimentoda PCR no adulto, salientando-se as diferenças noatendimento de crianças e lactentes.

2 - DIAGNÓSTICO DA PCR

O diagnóstico deve ser feito com a maior rapi-dez possível e compreende a avaliação de três parâ-metros: responsividade, respiração e pulso (Figura 2).

A responsividade deve ser investigada com es-tímulo verbal e tátil. O estímulo verbal deve ser efetuadocom voz firme e em tom alto, que garanta que a vítimaseja capaz de escutar o socorrista. O estímulo tátil deveser firme, sempre contralateral ao lado em que se posi-ciona o socorrista, para evitar que o mesmo seja agredi-do, involuntariamente, por pacientes semiconscientes.

Se não houver resposta, considera-se que a ví-tima esteja em situação potencialmente letal, devendoser assegurado atendimento médico de emergência.Esse conceito dá suporte ao chamado por ajuda.

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio:URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS36: 163-178, abr./dez. 2003 Capítulo III

164

Pazin Filho A; Santos JC; Castro RBP; Bueno CDF & Schmidt A

DesfibrilaçãoDesfibrilação




RCPRCP

RCPRCP

RCPRCP

2 4 6 8 10

0-2%

2-8%

20%

30%

SobrevidaSobrevidaImportância da Importância da Desfibibrilação Desfibibrilação PrecocePrecoce

Tempo Tempo (minutos)(minutos)

I

II

III

IV

Figura 1 – Importância da rapidez do atendimento, na sobrevida de pacientes com PCR.Exemplo de quatro situações de PCR, variando as condições de atendimento, oferecidas em função do tempo.I – Paciente não recebe ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Recebe desfibrilação com aproximadamente 10 min deevolução da PCR, já em assistolia.II – Paciente recebe RCP precoce, porém a desfibrilação permanece tardia.III e IV – À medida em que se garante RCP e a desfibrilação se torna mais precoce no atendimento, as chances desobrevida aumentam.Adaptado de Cummins RO; Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 1997. Desfibrilação, pg 4-2.

Suspeita de PCR

Testar responsividade

Não responde

Responde

Não respira

Respira

Não tem pulso

Pulso presente

Testar respiração

Testar pulso

PCR excluída

Parada Respiratória

PCR

1.

2.

3.

Figura 2 – Diagnóstico inicial da PCR

165

Parada cardiorrespiratória

O pedido de ajuda inclui a solicitação dedesfibrilador e de suporte avançado de vida. O preen-chimento desses dois quesitos é variável, dependendodo contexto (pré ou intra-hospitalar) da PCR. No adul-to, o pedido de ajuda deve ter prioridade sobre o aten-dimento da vítima, significando que se o socorristaestiver sozinho, deve abandonar a vítima e acionar osistema de emergência. Tal recomendação está em-basada no fato de o único tratamento disponível paraa principal causa de PCR, no adulto, constituir-se nodesfibrilador (vide item específico). Já, na criança eno lactente, como a principal causa é hipóxia, o pedidode ajuda deve suceder o suporte ventilatório, inicial.No contexto pré-hospitalar, o pedido de ajuda deveser o mais claro possível. Quando se solicitar a umleigo que busque ajuda, deve-se deixar claro o que seespera que ele consiga. A “ajuda”, para o leigo, podeser o policial ou o segurança e não a ativação do ser-viço de urgência. Ainda, no contexto pré-hospitalar,quando se solicitar ajuda, numa situação em que exis-tam várias pessoas presentes, deve-se designar umapessoa em específico, para se garantir que o serviçode urgência tenha sido acionado. Não se designar umapessoa pode implicar que ninguém vá solicitar ajuda,inferindo que outra pessoa já tenha ido acionar o sis-tema de urgência. Quando se tratar de solicitação deajuda por telefone, uma regra importante a ser segui-da é que o solicitante inicie a conversa telefônica, masquem deve interrompê-la é o responsável pelo siste-ma de urgência, o que garante que a ligação só seráinterrompida, quando todas as informações necessá-rias tiverem sido conseguidas.

Após a ativação do serviço de urgência, proce-de-se à verificação da respiração. A vítima inconsci-ente apresenta relaxamento da musculatura da baseda língua, que cai sobre a entrada da via aérea, o queimplica que toda vítima inconsciente tem a via aéreaobstruída. Além desse fator, outros, como corpos es-tranhos, edema das vias aéreas ou secreções, podemcontribuir para a obstrução das vias aéreas. Frente aesse conhecimento, a primeira providência para se tes-tar a respiração é a manobra de desobstrução das viasaéreas. Existem duas manobras básicas para isso:hiperextensão da cabeça e elevação do mento, ou ele-vação da mandíbula. Ambas são eficazes, embora aprimeira seja proibitiva na possibilidade de traumacervical.

Após a abertura das vias aéreas, o socorristadeve aproximar o rosto da face da vítima e VER sehá expansão do tórax, OUVIR se há eliminação de ar

pelas vias aéreas e SENTIR se o fluxo expiratório vaide encontro ao seu próprio rosto. Se houver respira-ção efetiva, não se trata de PCR, sendo provável queoutras causas de depressão de nível de consciênciaestejam presentes. Deve-se aguardar a chegada doserviço de urgência junto à vítima, atento ao seu pa-drão respiratório. Caso não seja detectada respiraçãoefetiva, a permeabilidade das vias aéreas deve serinvestigada, no intuito de descartar a possibilidade decorpo estranho obstruindo a via aérea inferior, não vi-sível à inspeção da cavidade oral. Procede-se à reali-zação de duas ventilações de resgate, que podem serefetuadas por respiração boca-a-boca ou através dedispositivo bolsa-valva-máscara, no ambiente hospi-talar. Na eventualidade de não se obter expansão dotórax, deve-se repetir a manobra de desobstrução dasvias aéreas e tentar novamente, porque a parada res-piratória por corpo estranho é rara no adulto. Geral-mente, em tais casos, o contexto da PCR sugere aetiologia, como por exemplo, a PCR em churrascarias,(obstrução por pedaços de carne). Comprovada a exis-tência de corpo estranho, deve-se realizar a manobrade Heimliche, consistindo em compressões ascenden-tes na região epigástrica da vítima. Na maioria doscasos, a expansão do tórax será obtida e pode-se pas-sar para o teste do pulso.

O pulso deve ser investigado no sítio carotídeo,por ser o último a desaparecer e o primeiro a ser res-tabelecido numa situação de instalação e reversão dePCR. Além disso, tem a vantagem da proximidade dosocorrista. Dez segundos são suficientes para se com-provar a ausência de pulso, com exceção feita aospacientes hipotérmicos, para os quais um tempo mai-or (30 a 40 seg) pode ser necessário. Caso o pulsoesteja presente, trata-se de parada respiratória isola-da. Nesse caso, deve-se garantir o suporte ventilató-rio provisório (boca-a-boca ou bolsa-valva-máscara)até que o acesso definitivo à via aérea (intubaçãoorotraqueal) possa ser providenciado. Na ausência depulso, constata-se o diagnóstico de PCR: não-respon-de, não-respira e não-tem-pulso.

Uma vez constatado o diagnóstico, deve serreforçado o pedido por ajuda e iniciam-se as mano-bras de suporte básico de vida.

3 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

O suporte básico de vida compreende ventila-ção e massagem cardíaca. Deve ser instituído o maisprecocemente possível, e só deve ser interrompido em

166


três situações: para se proceder à desfibrilação, paraa realização da intubação orotraqueal e para a infusãode medicação na cânula orotraqueal.

A ventilação pode ser executada por métodosnão assistidos, como a ventilação boca-a-boca, ou commétodos assistidos, ou seja, utilizando-se dispositivosintermediários, como a bolsa-valva-máscara. A venti-lação boca-a-boca garante maior volume corrente,enquanto que os métodos indiretos são vantajosos aogarantirem maior aporte de oxigênio. Independente datécnica utilizada, é importante que a ventilação sejarealizada na freqüência de 10 a 12 incursões por mi-nuto e com volume em torno de 8 a 10 ml/kg de peso(na prática, corresponde ao menor volume capaz deexpandir o tórax da vítima). Essas precauções visamreduzir a ocorrência de distensão gástrica, regurgitaçãoe aspiração brônquica de conteúdo gástrico.

A massagem cardíaca externa compreendecompressões torácicas, realizadas sobre a porção cen-tral do esterno. Tais compressões empurram o esternopara o interior do tórax, comprimindo o coração con-tra a coluna e favorecendo o seu esvaziamento. Sãocapazes de restabelecer apenas 10 a 20% do débitocardíaco. O socorrista deve posicionar a região hipo-tenar das mãos sobre o centro do esterno da vítima,com os braços estendidos, e proceder às compres-sões. O fulcro do movimento deve ser centrado noquadril e não nos cotovelos ou ombros do socorrista.A freqüência de compressões deve ser de 100 porminuto. O emprego da técnica correta de massagemcardíaca externa reduz a ocorrência de fraturas decostela. Devido às calcificações de cartilagens costo-condrais, comuns em pessoas de faixa etária maisavançada, na qual a PCR é mais freqüente, apesar deo risco ser reduzido com o emprego de técnica corre-ta, ele não é totalmente eliminado. Técnica corretatambém aumenta a eficácia da massagem e torna oprocedimento menos cansativo para o socorrista, au-mentando sua capacidade de realizá-lo. A eficácia damassagem pode ser avaliada pela palpação de pulsosarteriais centrais (femoral ou carotídeo) concomitan-temente às manobras.

Ao se intercalar em compressões com ventila-ção, deve-se obedecer à regra de 15 compressões paracada 2 ventilações.

4 - MODALIDADE DE PCR

Agora, para se prosseguir no atendimento, apósa instituição das manobras de SBV, deve-se ter noção

da modalidade de PCR. Existem três modalidades dePCR, sendo que as situações de assistolia e atividadeelétrica sem pulso apresentam características muitopróximas, permitindo que o atendimento seja resumi-do em, praticamente, duas situações: fibrilação ventri-cular e taquicardia ventricular sem pulso, cuja ênfasedeve ser a desfibrilação, e assistolia/atividade elétricasem pulso, caracterizadas por busca de uma etiologia.Tais conceitos são delhados a seguir, e sintetizados naFigura 3.

4.1- Fibrilação Ventricular/ Taquicardia Ventri-cular sem Pulso (FV/TV sem pulso)

A principal causa de PCR, no adulto, é a fibrila-ção ventricular (FV). Esse distúrbio do ritmo cardíacoé ocasionado por mecanismo de reentrada, ocasionan-do contrações desordenadas e inefetivas das célulascardíacas. É o distúrbio do ritmo cardíaco mais co-mum nos primeiros dois minutos de PCR, no adulto.Evolui, rapidamente, para assistolia, caso não sejamestabelecidas medidas de SBV (Figura 1). O únicotratamento disponível para o controle desse distúrbiodo ritmo cardíaco é a desfibrilação (vide item especí-fico).

A principal causa de FV, em nosso meio, são assíndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI).As taquicardias ventriculares (TV) podem ocasionarPCR e devem ser tratadas como FV. Neste caso, alémdas SIMIs, devem ser lembradas as miocardiopatias,como a chagásica.

Não existe base científica que comprove a efi-cácia de qualquer medicação anti-arrítmica em rever-ter a FV. As medicações (vide Farmacologia) podemser utilizadas como auxiliares, facilitadoras para que oestímulo elétrico possa reverter o ritmo para sinusal.Equivale a dizer que não se deve retardar a aplicaçãode choque para a infusão de medicação.

A FV/TV é a modalidade de PCR de melhorprognóstico(1,2) e, em princípio, os esforços de ressus-citação devem continuar até que o ritmo deixe de serFV/TV (ou porque reverteu para sinusal, ou porqueevoluiu para um ritmo terminal).

4.2- Assistolia

NÃO DESFIBRILAR.A assistolia corresponde à ausência total de

qualquer ritmo cardíaco. É a situação terminal. Evi-dências cada vez mais contundentes apontam que aidentificação de assistolia deva corresponder ao tér-mino dos esforços. Frente ao seu caráter sombrio, a

167


instituição de manobras de ressuscitação, em pacien-tes terminais, que apresentem PCR em assistolia, é,cada vez mais, considerada fútil. Em países desenvol-vidos, já se considera o desejo dos pacientes com do-enças degenerativas incapacitantes ou em estágio ter-minal de não serem ressuscitados, na eventualidade dePCR. Tais pacientes geralmente, portam uma identifi-cação em pulseiras ou em carteiras (DNR - “DO NOTRESUSCITATE” – “NÃO INICIE RESSUSCITA-ÇÃO”) e a tendência geral é de respeito à decisão.

O momento de se interromperem os esforçosde ressuscitação levanta uma série de consideraçõeséticas. Embora a decisão deva ser individualizada para

cada situação, deve-se considerar o término dos es-forços quando: 1) o SBV está sendo oferecido demaneira adequada; 2) foi oferecido suporte adequadode oxigênio através de intubação orotraqueal; 3) nãose identificou nenhuma causa corrigível; 4) foi identi-ficado que o paciente é portador de uma doença ter-minal (DNR), o que implica na futilidade das mano-bras; 5) o ritmo documentado no monitor não deixoude ser assistolia durante todo o atendimento.

A principal causa de assistolia é a hipóxia, oque justifica as ofertas de oxigênio e ventilação efeti-vas, como prioritárias no atendimento. Existem outrascausas, comuns também para a situação de AESP

Figura 3 - Demonstra que o atendimento da PCR pode ser resumido em duas situações.I – Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso (FV/TV sem pulso) – caracterizada pelo fato de o únicotratamento disponível ser a desfibrilação. Observe que após a detecção inicial da PCR, o tratamento inicial (tempo 0) são trêschoques sucessivos. Caso a vítima não apresente reversão para ritmo organizado, caracteriza-se a existência de FV refratária.Nessa situação, garante-se oxigênio, monitor e veia e SBV, e inicia-se o esquema DROGA-CHOQUE-CHECA , caracterizadopela infusão de uma medicação, aplicação de choque, visando desfibrilação e checagem do pulso para averiguar a reversão.Tal esquema deve persistir até que haja modificação do ritmo para um mais organizado, ou terminal.II – Assistolia/Atividade Elétrica Sem Pulso (Assistolia/AESP) – caracterizadas por serem ritmos não chocáveis. Nessasituação, o objetivo deve ser o diagnóstico diferencial, buscando causa potencialmente reversível de PCR. Observe que, apóso diagnóstico de que não se trata de ritmo chocável, apesar de não serem desferidos choques, também é garantido oxigênio,monitor e veia e SBV.Observe que a ADRENALINA é a primeira medicação a ser feita em qualquer situação de PCR. Ela não apresenta dose máximae deve ser feita por via endovenosa ou endotraqueal, enquanto persistirem os esforços, em doses fixas (1mg EV; 2mgendotraqueal).Os Antiarrítmicos só são utilizados na FV/TV sem pulso, enquanto a Atropina é exclusiva da Assistolia/AESP, em situaçõescom freqüência cardíaca menor que 60 bpm.Qualquer medicação utilizada (adrenalina, atropina ou anti-arrítmico) exige intervalo de 3 min entre as dosagens. Na situaçãode FV/TV sem pulso, pode-se realizar a entreposição das doses, como ilustrado.

168


Figura 4 – Diagnóstico diferencial em PCR, nas situações deassistolia e AESP.

punção pericárdica ou a drenagem do tórax com agu-lha, possam parecer agressivos, sendo que o socorris-ta se sentiria mais confortável em executá-los frentea uma comprovação diagnóstica por exame subsidiá-rio, deve-se lembrar que o tempo para reversão daPCR é exíguo.

Medicações podem assumir papel proeminenteem tal situação, como é o caso do bicarbonato de sódionas situações de hipercalemia, intoxicação por tricíclicoou acidose pré-existente. Como a principal causa deAESP é a hipovolemia, uma prova de volume deveser tentada, sempre.

(vide Figura 4), que devem ser procuradas e corri-gidas, se identificadas. No entanto, deve-se ter pre-sente que, na situação de assistolia, mesmo a corre-ção dessas causas, geralmente, não implica em reso-lução da PCR.

O suporte medicamentoso (vide Farmacologia)deve ser instituído, mesmo que as evidências a favornão sejam de alto peso científico.

Pode-se utilizar o marcapasso transcutâneo. Sódeve ser tentado no início do atendimento, quando sefaz o diagnóstico. Não deve ser utilizado como medi-da heróica, no decorrer do atendimento, quando todasas outras medidas já foram instaladas. As evidênciassobre a efetividade do dispositivo, na situação deassistolia, são pobres.

4.3 - Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)

NÃO DESFIBRILAR.Sobre o termo AESP, foram agrupados todos

os outros possíveis ritmos cardíacos, que podem seridentificados numa PCR, excluídos apenas FV/TV sempulso e a assistolia. Pode compreender ritmos bradi-cárdicos ou taquicárdicos, com complexo QRS estrei-to ou alargado, sinusal, supraventricular ou ventricu-lar. O importante é identificar que, apesar de existirum ritmo organizado no monitor, não existe acopla-mento do ritmo com pulsação efetiva (com débito car-díaco). O importante é garantir o SBV e tentar identi-ficar a provável etiologia da PCR. São as mesmasetiologias que devem ser procuradas na assistolia, mas,nesta situação, sua busca deve ser muito mais inten-sa, pois, somente se uma causa puder ser identificadae corrigida, é que a vítima pode ser retirada da PCR.As possíveis causas para AESP/Assistolia estãolistadas de modo mnemônico na Figura 4.

As causas potencialmente corrigíveis de AESP/Assistolia são: hipovolemia, hipóxia, pneumotóraxhipertensivo, hipotermia e tamponamento cardíaco.Causas como acidose pré-existente, distúrbios do po-tássio e intoxicação são de complexidade intermediá-ria. Já outras causas, como tromboembolismo pulmo-nar e infarto agudo do miocárdio, são de resoluçãomais complexa.

A identificação dessas causas deve ser pau-tada, exclusivamente, pela história fornecida por acom-panhantes, sobre as condições em que a vítima foiencontrada, e por dados de exame físico sumário, exe-cutado pelo socorrista. Exames subsidiários, comoradiografia de tórax, não devem ser utilizados nodiagnóstico. Embora alguns procedimentos, como a

5- DESFIBRILADOR

A desfibrilação é constituída pela aplicação decorrente elétrica contínua, no tórax, através do cora-ção, em seu maior eixo, cuja finalidade é promover adespolarização simultânea do maior número possívelde células cardíacas. Espera-se que, como o nó sinusalé o primeiro a se despolarizar, ele assuma o comando,quando as células se repolarizarem após a desfibri-lação.

Considerando-se a rapidez com que o diagnós-tico deva ser feito, os desfibriladores devem ser capa-zes de monitorizar o ritmo da vítima através de suaspás. Isso permite pronta desfibrilação, caso a FV sejaidentificada.

A energia fornecida pelos aparelhos varia nadependência do tipo de onda utilizado. Os modelos maisantigos utilizam-se do padrão monofásico, mas a ten-

Diagnóstico Diferencial – Assistolia/ AESP

Diagnóstico Conduta

Hipovolemia reposição volêmica

Hipóxia fornecimento de O2

Hipercalemia bicarbonato de Na

Hipotermia aquecimento ativo

(H+) Acidose preexistente bicarbonato de Na

Tamponamento cardíaco punção pericárdica

Tensão no Pneumotórax drenagem torácica

Tromboembolismo Pulmonar -

Tóxicos bicarbonato de Na

Trombo na Coronária (IAM) -

169


dência atual dos fabricantes é que sejam substituídospelo padrão de onda bifásico, com evidências cres-centes(3) de que tal padrão implique em, pelo menos,igual eficácia com menor energia e, presumivelmente,menor dano para o miocárdio. No padrão monofásico,a menor energia eficaz em desfibrilar o miocárdio é200 Joules. No padrão bifásico, essa energia é menor(em torno de 150 Joules). O conhecimento do tipo deonda com que o desfibrilador trabalha é importante,para evitar seleção de cargas inadequadas no atendi-mento da PCR. Como ainda não estão identificadosem todos os aparelhos, cabe à equipe médica se preo-cupar em assinalar essa característica. Em nosso meio,as condições econômicas não permitem a troca dosaparelhos com a velocidade apropriada, implicando queos dois tipos de aparelhos possam estar presentes nummesmo serviço.

A desfibrilação só deve ser utilizada na FV/TVsem pulso.

Para que a desfibrilação seja efetiva, o choquedeve percorrer o miocárdio em toda a sua extensão, oque depende, em última análise, da impedância toráci-ca (resistência oferecida pelo tórax à passagem dacorrente elétrica). A impedância pode ser diminuídapela correta posição das pás, uso de gel condutor, apli-cação de pressão sobre as pás e choques sucessivos(Figura 5). Os choques sucessivos são de energia cres-cente (200-300-360 Joules), quando se utiliza padrãode onda monofásico.

O conceito de desfibrilação precoce, como úni-co tratamento disponível para a FV, fomentou a cria-ção de Desfibriladores Externos Automáticos (DEAs)para levar o recurso ao ambiente pré-hospitalar ondea PCR é mais freqüente. Os DEAs estão se tornandocada vez mais presentes, inclusive por força de legis-lação, tanto no Exterior como no Brasil. Sua eficáciaé comprovada, quando manuseados por pessoas trei-nadas, mesmo que leigas. Discute-se a sua utilizaçãopor leigos não treinados(4).

6- FARMACOLOGIA

O nível de evidência para qualquer medicaçãoempregada em PCR é baixo.

As medicações devem ser vistas como auxilia-res potencialmente úteis, mas não devem interferir ouserem priorizadas em detrimento de medidas de efi-cácia comprovada (na PCR as duas únicas medidascom tal grau de evidência são o SBV e a desfibrilaçãopara a FV/TV sem pulso).

Figura 5 - Desfibrilação

1- Ligue o desfibrilador

2- Aplique gel condutor nas pás e posicione-asadequadamente no tórax do paciente (círcu-los cheios na figura). Garanta pressão ade-quada sobre as pás.

3- Selecione o nível de energia apropriado – ini-ciar com 200 Joules (padrão monofásico200 – 300 – 360 Joules) ou 150 Joules (pa-drão bifásico).

4 Garanta que ninguém esteja em contato diretocom o paciente e avise a equipe, quando forliberar o choque.

5- Após o choque, verifique o monitor. Caso nãohaja reversão do ritmo, prossiga para o pró-ximo passo do atendimento.

Toda vez que se optar por uma medicação,deve-se estar atento à sua indicação (quando), me-canismo de ação (porque), farmacocinética (como)e efeitos colaterais (cuidado). A Tabela I apresentaas características para as medicações utilizadas naPCR.

A ausência de circulação efetiva, vigente naPCR, prejudica a chegada de medicações endoveno-sas ao sistema circulatório central. Deve-se ter esteconceito em mente a cada infusão medicamentosa en-dovenosa, procurando-se otimizar o processo atravésde infusão de bolus de solução salina (20 ml) e daelevação do braço em que foi infundida a medicação.

170


.airótaripserroidracadarapmesadazilitusagorD-IalebaT

OÃÇACIDEM ODNAUQ OMOC EUQROP OÃÇNETA

ANILANERDA oslupmesVT/VFailotsissA

PSEA

mevegm1 sulob adaca,ararudotnauqnenim5a3

RCP

edoãsserpaatnemuA-oãsufrep

amica,sadavelesesoD--semeuosadazinocerpsadoãtsesetnecsercsameuq-ucerroiamasadaicossa-seoãçalucricedoãçarepatlaàoãnsam,aenâtnop

.ralatipsoh

ANORADOIMAoãçatneserpA;lm3/gm051-

.salopma

oslupmesVT/VF euqatAmevegm003-RCP-

sulob edlm02ed,sodiugessópagm051raredisnoc;FS-errevuohoãnesnim51

oãsrevgm051-RCPadaroF--nufni,lm001meodíulides-edop;nim51mesodidétanim51adacariteper

.omtirodoãsrevnoc

oãçnetunaMsariemirpsannim/gm1-nim/gm5,0edodiuges,h6

.savitucesnoch81san

iráidamixámesoD a.g2,2-

-artaoãçudnocaiunimiD-eejnikruP-siHametisodsév

solam-ônasexiefedatebeaflaserotpecerebinI--orpiussopesocigrénerdaedesacitílogavsedadeirpedsianacedserodaeuqolb

oiclácodoãçarudaatnemuA-oodotmeoãçaedlaicnetop

ocaídracodicetazuder-lasunisónoN-oãçudnocaiunimid,CFaiunimideVAónoarap

ralucirtnevatsopser

oélairetraoãsnetopiH-laretalocotiefelapicnirp

-secenedop(aidracidarB-)ossap-acramedratis

ocisáboiemmeatipicerP-adomsilobatemoiunimiD-

anirafrawadeanixogidsartuomocovitidaotiefE-magnolorpeuqseõçacidemessalCsocimtírraitna:TQo-ícirt,socinízaitonef,AI

.lolatosesocidízait,socilc

A ANIPORToãçatneserpA

;leváirav-52,0edsalopma,gm1e5,0(lm1/gmodaicnêdnepedan

.)oçivres

ailotsissA-arbsomtirmocPSEA06<CF(socidrácid

)mpb

a3adacagm1-RCP-nim5

gm1a5,0-RCPadaroF-nim5a3adaca

amixámesoDgk/gm40,0a30,0-

-ecaropCFaatnemuA-eASNodagracsedararel

lagavoieuqolboocipórtomordotiefE-

-emsesodrazilituoãN--emoceroeuqodseron

)laxodarapotiefe(odadn-artxeeVT,aidraciuqaT-

selotsíssetneicapmeodadiuC-setneicapmeesocimêuqsioieuqolbeduargotlamoc

VAseõçarocmeautaoãN-

sodatnalpsnart

OTANOBRACIBOIDÓSED

oãçatneserpA-racibedseõçulos-

oidósedotanoblm/qEm1-%4,8

PSEAuoailotsissAMEETNEMOS-EDSEÕÇAUTISOÃÇATICSUSSERUOADAGNOLORP-SUSESEUQME-OTNI:EDETIEPROPOÃÇACIXOVISSERPEDITNA,SOCILCÍCIRT-EMESODICA-IHUOACILÓBAT

AIMESSATOPREP

euqatA-nemlaicinivegk/qEm1-

aesodassededatemet-roiretsopnim01adac

etnem

,RCPadsiaicinisesafsaN-oãçalitnevemegassamaarapsetneicifusoãssezacife-atemesodicaaralortnoc

.acilób-racibedoãçatnemelpuS-siaicinisesafsanotanob-ilpmocraterracaedop

seõçacRCPadsaidratsesafsaN-mesosacsonuo)nim01>(esodicaedetiepsuseuqedopotanobracibo,aivérp

.ocifénebres

esodica-seõçacilpmoC-;lanipseorberecodiuqílod

-sorepiheaimertanrepih.edadiralom

-sinimdaansodadiuC-aivmerartsinimda-oãçart

-osavsanimaedadarapessiop,anilanerdauosavita

.saicnâtsbussiatavitani

171


ANÍACODILoãçatneserpAlm5/gm001-

oslupmesVT/VF 5,1a1-levátseVT-mevegk/gm ulob riteper;s

3adacagk/gm57,0a5,0revuohoãnes,nim5a

.oãsrevera1-oslupmesVT/VF-

mevegk/gm5,1 ulob ;sadacagk/gm5,1a1riteperrevuohoãnes,nim5a3adazilituresedoP.oãsreverlaeuqartodnealunâcrop

.)veesodadorbod(

amixámesoD .gk/gm3-

oãçnetunaM.otunim/gm4a1-

oidósedoxulfnioebinI-sodipársianacsodsévarta

.sacidrácoimsalulécsadmeoãçudnocaiunimiD-moc,socimêuqsisodicetodicetonaicnêulfnironem

.lamron

meodíunimidomsilobateM-oãçnufsid,CCImocsetneicaproiamedadi,euqohc,acitápehaciréfirepoãsufrep,sona07edaniditemicedosueadíunimidsesseN.serodaeuqolbatebuoéeuqataedesoda,setneicapoãçnetunamedasam,amsema

.edatemàadíunimidresevedsuarg-CNSedadicixoT-

.latnemoãsufnocedsodairav-apmeadacidni-artnoC-sodaçnavasuargmocsetneic-floWedemordníSeVABed

.etihW-nosnikraP

OISÉNGAMoãçatneserpA

edsalopma-oiséngamedotaflus

.)lm01/g6,0(%6

-ni,acifrómilopVT-,sagordropadizudaicnêsuaanomsem-amedaicnêicifeded

.oiséng-ni,acifrómilopVT-aicnêicifedropadizud

.oiséngamed-rútsidodnauqRCP--neserpaomtirodoibedovitsegusrofodat.setnioPedsedasroT

euqatAlm001a05merg2a1-nim06a5me%5GSedg2a1uo)RCPadarof(me%5GSedlm01me

sulob .)RCPan(

oãçnetunaM.aroh/g1a5,0-

-nesairávaraplaicnessE-euq,sacaídracartnisamiz

.oãçudnocanmautameacilpmiaicnêicifeD-edsedadilamronasairáv-icitamotuaeoãçudnoc

.edad-icitamotuaaemirpuS--écmeacidrácoimedad-opsedetnemlaicrapsalul

.sadaziral

osumesetneicapmeodadiuC-aicnêicifusnimoc,latigided-oirtasoieuqolb,acinôrclaner

.setnetsixe-érp,seralucirtnev-serped-seõçacidni-artnoC-aimeclacopih,airótaripseroãs

.aimesengamrepihe-opih-esodrevoedsianiS--idarb,laicafrobur,oãsnetedsodaçnavasuargeaidrac,airótaripseroãsserped,VAB-snocedlevínodoãçaretla-ersodoãçiunimid,aicnêiczedicalfeseralucsumsoxelf

.ralucsum

ADIMANIACORPoãçatneserpA

salopma-lm5/gm005

oslupmesVT/VF euqatA:étanim/gm02-

edoibrútsidodoãçuloser,oãsnetopih,omtir

SRQodotnemagralaamixámesod,lasab%05>

odisretgk/gm71ed.adartsinimda

oãçnetunaMnim/gm4a1-

,lairtaoãçudnoczudeR-edametsisoneralucirtnev

.egnikruP-siH.edadicitamotuaaiunimiD-

-unamedesodarizudeR--ehaicnêicifusnimeoãçnet

.lanereacitápsupúl-seõçacidni-artnoC--ap;ocimêtsisosotametire-nesedoãçaermocsetneicsortuouoaníacorpàedadilibis;seretséedesabàsocisétsena

.odagnolorpTQ-otnemacidemoãçaretnI-omsilobatem(anoradoima-asoãsserped(aníacodil,)ocitápehatipicerp(socigréniloce)CNSsetneicapmesacinêtsaimsesirc

.)sivarGainetsaiMmoc

ANISSERPOSAV oslupmesVT/VF meveIU04- sulob amu.zevacinú

edoãsserpaatnemuA-.oãsufrep

-orpoãçarudausaodiveD-meadazilituresedop,adagnol

.esodacinúamu-euqersodadiucsomseM-

.anilanerdaarapsodir

;lairtaonisón-ASN;ralucirtnevoirtaón-VAN;acaídracaicnêüqerf-CF;lairtaoãçalirbif-AF;ralucirtnevoirtaoieuqolb-VAB;acirtélEedadivitA-PSEA;ralucirtnevarpusaidraciuqat-VST;lartnecosovrenametsis-CNSosluPmeS;airótaripserroidracadarap-RCP;avitsegnocacaídracaicnêicifusni-CCI

.ralucirtnevaidraciuqat-VT

172


Deve-se dar preferência, sempre, para acessocalibroso no antebraço, para a infusão de medicaçãoendovenosa. O acesso venoso pode ser difícil na PCR.Em tais situações, pode-se utilizar a via endotraqueal.Apenas as seguintes medicações podem ser aplicadaspela cânula orotraqueal: Naloxone, Epinefrina, Lido-caína e Atropina (“quem faz medicação na cânula, fazNELA”). Para que a medicação seja absorvida pelavia endotraqueal, deve atingir o plano dos alvéolos, quepode ser obtido pela aplicação da medicação atravésde um cateter inserido através do tubo endotraqueal, omais profundamente possível, seguido da infusão de10 ml de solução salina, e da insuflação pulmonar comdispositivo bolsa-valva-máscara, por duas a quatrovezes. Isso garante que a medicação seja dispersa paraos alvéolos em aerossol e possa ser absorvida.

A via intra-óssea também pode ser utilizada,embora seja mais freqüente o seu uso em atendimen-tos pediátricos.

6.1- Vasoconstritores

Existem evidências, mostrando que o uso devasoconstritores, no contexto da PCR, implique emuma série de efeitos potencialmente benéficos, embo-ra, até o momento, não se tenha comprovado melhorada sobrevida. O principal efeito que se atribui a taismedicamentos é o aumento da pressão de perfusãocoronariana - PPC (diferença entre a pressão arterialsistólica e a pressão do átrio direito)(5,6). Na PCR, aPPC decai lentamente nos primeiros quatro minutosde PCR e, posteriormente, sofre uma queda maispronunciada. Quando os valores caem abaixo de20 mmHg, mesmo que o paciente seja submetido àdesfibrilação e haja reversão para um ritmo mais or-ganizado, não se consegue recuperação hemodinâmi-ca. Acredita-se que isso seja ocasionado pelo aumen-to do retorno venoso para o lado direito do coração edesvio do septo interventricular para a esquerda, im-pedindo a distensão das fibras miocárdicas esquerdase o mecanismo de Frank-Starling. As manobras deSBV e o uso de vasoconstritores, embora incapazesde elevar a PPC para valores pré-PCR, são capazesde eleva-los acima de 20 mmHg.

Atualmente, a adrenalina e a vasopressina sãoutilizadas na PCR, como vasoconstritores. A vasopres-sina está liberada para uso nas situações de FV/TVSem Pulso e especula-se a indicação de seu uso paraas outras modalidades de PCR. Tem como atrativomeia-vida mais prolongada, que permite uma únicainjeção durante a PCR e sofre menor inativação com

o estado de acidose, presente em PCR prolongada.Quando comparada à adrenalina, não mostrou supe-rioridade na redução de mortalidade(7).

6.2- Antiarrítmicos

Os antiarrítmicos devem ser utilizados comofacilitadores, ou seja, podem ser utilizados na PCRpor FV/TV sem pulso, para potencializar o efeito dodesfibrilador. Como medicações isoladas, não há evi-dências de que sejam capazes de converter o ritmopara sinusal.

Todos os antiarrítmicos são, potencialmente, pró-arrítmicos. Esse efeito aumenta à medida em que seassociam os antiarrítmicos. Tal constatação tem ga-nhado força e norteou a redução da ênfase dada aouso dessas medicações nas atuais diretrizes de res-suscitação.

Com base nas duas premissas citadas, atual-mente, recomenda-se a escolha de um único antiarrít-mico, para ser utilizado na PCR. Após esgotada a dosedessa medicação, não se deve associar um novo anti-arrítmico.

Dentre os antiarrítmicos utilizados, a amiodaro-na vem ganhando espaço, apresentando, atualmente,o maior número de evidências de que seja útil nessecontexto(8,9).

6.3- Outras medicações

O bicarbonato de sódio pode ser utilizado ape-nas nas situações de Assistolia/AESP, quando se sus-peitar de acidose pré-existente, hiperpotassemia co-nhecida ou intoxicações por tricíclicos.

Fora de tais situações, o bicarbonato de sódiotem lugar apenas nas situações de PCR prolongada,porém sua eficácia é duvidosa.

A atropina tem lugar, também, nas situações deAssistolia/AESP (na AESP apenas quando o ritmo nomonitor apresentar freqüência menor que 60 bpm).

7- CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO

O período que se segue à reversão de paradacardiorrespiratória (PCR) pode envolver uma gamade apresentações, incluindo desde o paciente que re-cupera a consciência imediatamente, até quadros dechoque de difícil manuseio. A forma com que se apre-sentam os casos depende da duração, da etiologia edas condições de atendimento.

Os sobreviventes podem se apresentar com re-cuperação da consciência e estabilidade hemodinâmi-

173


ca, mas, geralmente, apresentam hipotensão e choquenum período inicial que varia de 12 a 24 h após a para-da cardíaca. Nessa fase inicial, cerca de metade dospacientes morre. Segue-se período variável de um atrês dias em que se observa melhora do padrão hemo-dinâmico, podendo cursar com restabelecimento dasfunções. Um fator limitante para a resolução do qua-dro, nesse período, passa a ser o comprometimento deoutros órgãos, como fígado, rins e pâncreas, que po-dem apresentar disfunção, com evolução para Síndro-me de Disfunção dos Múltiplos Órgãos (SDMO). Ospacientes que assim se apresentam, geralmente, cur-sam com septicemia, devido à quebra da “barreira in-testinal”, apresentando prognóstico reservado(10).

Os cuidados pós-ressuscitação irão, portanto,variar de acordo com a forma com que se apresenta opaciente e a fase em que ele se encontra.

7.1- Medidas Gerais

7.1.1- Cuidados com o paciente revertido de PCRfora do ambiente hospitalar – Suporte Bá-sico de Vida.

Caso não estejam disponíveis condições parasuporte avançado de vida, reavalie o paciente, utili-zando o ABCD secundário, descrito mais à frente.

Em paciente com pulso, mas sem respiraçãoespontânea ou com respiração inadequada, execute res-piração boca-a-boca até que o suporte avançado de vidaesteja disponível para garantir uma via aérea definitiva.

Se o paciente apresentar ventilação e circula-ção espontâneas efetivas, garanta a permeabilidadeda via aérea. Uma das maneiras de fazê-lo é colocaro paciente em posição de resgate(11). A posição de res-gate visa permitir que a via aérea fique desobstruída,ao impedir que a língua se desloque posteriormente eao favorecer a drenagem de secreções. Há vários ti-pos de posicionamento da vítima, que podem serimplementados desde que não impliquem em riscospara o paciente (por exemplo, se há suspeita de trau-ma cervical, a mobilização pode implicar em danomedular). O posicionamento da vítima em posição in-termediária, entre o decúbito dorsal e o decúbito late-ral (o mais próximo possível do decúbito lateral), é re-comendado pelas novas diretrizes. Reavalie, constan-temente (a cada minuto), o paciente, quanto à persis-tência de ventilação e circulação. A posição de resga-te deve permitir o fácil reposicionamento em decúbitodorsal, caso surja, novamente, parada cardíaca. Mudeo paciente de posição (inverta do lado do decúbito) a

cada 30 min, para evitar danos à circulação do mem-bro superior, que está posicionado inferiormente, apoi-ando a cabeça.

Nos casos em que se dispuser de DEA, mante-nha o aparelho ligado e os eletrodos aderidos ao tóraxdo paciente, mesmo após o retorno da circulação es-pontânea. O aparelho executará a análise do ritmo acada minuto, auxiliando na monitorização, até que osuporte avançado de vida esteja disponível.

7.1.2- Providencie o transporte do paciente paraUnidade de Terapia Intensiva

Inúmeros fatores podem contribuir para ainstabilização do paciente previamente estável, dentreeles: a interrupção de infusão de drogas vasoativas ouanti-arrítmicas, deslocamento do tubo orotraqueal,ocorrência de alterações do ritmo cardíaco com re-percussões hemodinâmicas, entre outras.

Idealmente, o transporte deve contar com, pelomenos, dois profissionais treinados, sendo um deleshabilitado em SAVC. Ventilador de transporte, acopladoao leito, se o paciente estiver sedado e intubado.Oximetria de pulso permite detectar hipoxemia, cujaprincipal causa é a ventilação inadequada, sendo fatordesencadeante de arritmias potencialmente letais.Medicações de urgência e material de suporte básicoe avançado de vida devem fazer parte do equipamen-to levado em cada transporte.

A– Vias aéreas

A.1- Garanta o posicionamento adequado dotubo endotraqueal

Cuidados redobrados são recomendados na ob-tenção e na manutenção da via aérea(12). Após a re-versão da PCR, está indicada a utilização de capnó-grafos ou capnômetros, para a checagem contínua doadequado posicionamento do tubo endotraqueal. A uti-lização de isolados critérios clínicos pode não ser ga-rantia adequada, principalmente ao se considerar trans-porte desses pacientes, quer extra-hospitalar (do localdo evento até o hospital), quer intra-hospitalar (dasdependências da emergência ou enfermaria até o am-biente de terapia intensiva).

Fixe o tubo endotraqueal, garantindo que ele nãoseja deslocado com a movimentação do paciente. Dis-positivos comerciais para a fixação adequada do tuboestão se tornando disponíveis, e as evidências apon-tam que seu uso possa ser superior ao dos dispositivoscomumente empregados.

174


A.2 – Garanta a permeabilidade do tuboendotraqueal

Cuide para que o paciente esteja adequadamen-te sedado, evitando “brigas” com o respirador. Ospacientes semiconscientes podem causar obstruçãodo tubo endotraqueal ao tentar morder o mesmo.

Parte do cuidado com o tubo implica na aspiraçãode secreções que podem causar obstrução por rolhas.Considere, sempre, que tais pacientes podem apresentaralterações de perfusão cerebral e que o processo deaspiração pode implicar em aumento da pressão intra-craniana e conseqüente agravamento da condição. Aorealizar a aspiração, respeite os cuidados de hiperven-tilação prévia e não exceda o tempo preconizado(13).

B – Respiração

B.1 – Forneça oxigênio de acordo com as ne-cessidades do paciente

No atendimento imediato, forneça oxigênio a100%.

Realize a monitorização contínua, com o uso deoximetria de pulso, se os níveis pressóricos permiti-rem, e titule o fornecimento de oxigênio.

B.2 – Avalie a presença de complicações de-correntes do atendimento da parada

Descarte a ocorrência de pneumotórax ouhemotórax por fratura de arcos costais, conseqüentesà compressão torácica externa; barotrauma ou intu-bação seletiva.

B.3 – Evite a hiperventilação

Geralmente, a acidose ocorrida durante a PCRapresenta resolução espontânea, uma vez que a cir-culação e a respiração tenham sido restabelecidas.Não é necessário hiperventilação para se obter o ob-jetivo. Mantenha a freqüência das ventilações entre12 a 15 respirações por minuto(12).

A hiperventilação pode agravar o estado de hi-poperfusão cerebral, que ocorre no pós-ressuscitação,ao induzir vasoconstricção cerebral. Outro fator agra-vante encontra-se no potencial para o desenvolvimentode auto PEEP (Positive End-Expiratory Pressure –Pressão Positiva Expiratória Final), com aumento dapressão venosa cerebral e conseqüente elevação dapressão intracraniana, implicando em maior dano ce-rebral(10). Mantenha os níveis de PCO2 dentro dosparâmetros normais. Utilize capnógrafos ou

capnômetros, para reduzir a necessidade de coleta degasometrias. Utilize a hiperventilação apenas se hou-ver indicação neurológica específica (herniação cere-bral) ou nos casos de hipertensão pulmonar, quandopode haver benefício.

C – Circulação

C.1 – Estabilização da Pressão Arterial

Embora, como ressaltado acima, a existênciade pressão arterial, em níveis considerados clinicamen-te aceitáveis, não implique em perfusão adequada detodos os órgãos, o restabelecimento e a manutençãoda pressão arterial são pontos-chave em se garantirperfusão cerebral adequada. Nos pacientes muito hi-potensos, monitorize a pressão arterial de formainvasiva, pois os equipamentos eletrônicos de medidanão invasiva da pressão arterial apresentam freqüen-tes erros de leitura (14). Embora controversa, a utiliza-ção de monitorização invasiva das pressões intracavi-tárias e do débito cardíaco através de cateter de Swan-Ganz pode ser necessária. A correção dos quadros dehipotensão pode envolver reposição volêmica, paragarantir pressão de enchimento adequada e, caso nãohaja resposta, a utilização de aminas vasoativas.

O conhecimento do manuseio dos estados dechoque pós-PCR advém em sua maior parte, de ou-tros estados de choque, pela carência de estudos comesse grupo de pacientes. A utilização do algoritmo deChoque/Edema Agudo de Pulmão das Diretrizes deRessuscitação permite manuseio adequado(13,15) e serárevisto em outra seção desta revista.

C.2- Sondagem Vesical de Demora

O débito urinário horário é bom parâmetropara a avaliação da perfusão renal. A diurese horáriapode indicar a necessidade de medidas mais agressi-vas para elevação da pressão arterial. Oligúria consti-tui-se num achado freqüente nesses pacientes. Pro-cure determinar a causa, corrigindo, se necessário, avolemia através da infusão de líquidos. A utilização dediuréticos de alça (furosemida) deve ser realizadaapenas após a garantia de que a oligúria não se deve aestado de hipoperfusão renal, decorrente de hipovole-mia, relativa ou absoluta(14). Não existem evidênciasque justifiquem o uso de dopamina em baixas doses(1 a 3 µg/kg/min) para aumentar a perfusão renal. Ouso indiscriminado de dopamina, nessas doses, tam-bém pode ser deletério(16,17). Várias complicações, in-cluindo taquicardias, arritmias cardíacas, isquemia

175


miocárdica, aumento do “shunt” intrapulmonar compiora dos padrões respiratórios, além da piora da per-fusão intestinal, podem estar associadas ao seu uso.

Evite o uso de drogas nefrotóxicas.

C.3 – Tonometria Gástrica

A monitorização do gradiente gástrico/sistêmicode PCO2 tem sido apontada como recurso que podeavaliar o estado de hipoperfusão esplâncnico.

C.4 – Monitorização Eletrocardiográfica Con-tínua

Mantenha o paciente monitorizado para detec-ção precoce de arritmias. Garanta que esteja rece-bendo infusão contínua de antiarrítmico, para prevenirnovos eventos arrítmicos, caso, durante o atendimentoda PCR, tenha sido documentada a ocorrência de fi-brilação ou taquicardia ventricular. Taquiarritmias su-praventriculares pós-ressuscitação são comuns noperíodo de reversão imediato, devido ao nível circulantedas catecolaminas utilizadas durante a reversão daparada. Geralmente, são autolimitadas e não necessi-tam de tratamento(13).

A presença de bradiarritmias no período pós-ressuscitação deve direcionar o socorrista para umarevisão do ABCD secundário, garantindo que não exis-tam falhas no suporte ventilatório principalmente. Casoa bradicardia persista após essa revisão considere otratamento segundo o algoritmo de bradicardia,(18) des-crito no capítulo de Distúrbios do Ritmo Cardíaco.

C.5 – Acesso Venoso

Mantenha acesso venoso adequado às neces-sidades de reposição volêmica, considerando acessocentral para monitorização invasiva de pressões intra-cavitárias.

Troque as punções venosas, realizadas semassepsia, durante o atendimento da parada cardíaca,por punções assépticas.

Mantenha infusão de soluções fisiológicas a0,9%, reservando as soluções glicosadas para pacien-tes com hipoglicemia comprovada. Hiperglicemia, noperíodo PCR, pode potencializar o dano para o siste-ma nervoso central.

D – Diagnóstico

D.1- Procurar estabelecer a causa da paradacardíaca

Simultaneamente aos cuidados estabelecidosacima e tão logo se consiga a estabilização dos níveis

hemodinâmicos, inicie a busca da etiologia da paradacardíaca. O ritmo apresentado durante o atendimentoda parada pode ser o ponto de partida para a busca dacausa.

Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventri-cular sem Pulso (FV/TV) - Um elevado contingentedos pacientes que se apresentaram em ritmo de fibri-lação ou taquicardia ventricular, durante a parada, sãoportadores de doença coronariana significativa(19). Em-bora a gênese das arritmias ventriculares seja multi-fatorial no contexto da morte súbita, esse dado levaao questionamento da contribuição da obstrução co-ronariana aguda (síndrome isquêmica aguda), nos ca-sos de parada cardíaca, considerando-se que a pre-sença desse fator implica em técnicas de reperfusãocoronariana, como tratamento imediato. Spauldinget al(20) submeteram à coronariografia um grupo de 84pacientes sobreviventes de PCR fora do hospital, logoapós a admissão. Foi realizada a comparação de da-dos clínicos e eletrocardiográficos com os dados decoronariografia, visando determinar o poder dessasvariáveis no diagnóstico de síndrome isquêmica agu-da. História de dor precordial, precedendo a paradacardíaca e eletrocardiograma de 12 derivações, obti-do após a reversão apresentaram valor preditivo posi-tivo e negativo de 0,67 e 0,74 isoladamente, e de 0,87e 0,61, quando associados, para a presença de obstru-ção coronariana, detectada por coronariografia, obti-da imediatamente após a reversão da PCR. Aquelespacientes que tiveram obstrução coronariana docu-mentada, com sinais de obstrução recente (imagemsugestiva de trombo ou facilidade da corda-guia emultrapassar a lesão) foram submetidos à angioplastia,observando-se melhora da sobrevida nos casos emque se obteve sucesso. O baixo valor preditivo nega-tivo dos dados clínicos e eletrocardiográficos encon-trado e o benefício sobre a mortalidade nos pacientesem que a angioplastia foi realizada com sucesso levouos autores a considerar a indicação de coronariogra-fia imediatamente após a reversão da parada cardía-ca naqueles pacientes em que uma causa não possaser determinada. Algumas limitações, como o númerode pacientes incluídos, impõem novos trabalhos paraconfirmação dessa indicação(21). Naqueles pacientesem que se obtenha confirmação eletrocardiográficade infarto agudo do miocárdio, a seleção de uma tera-pêutica de reperfusão é necessária. A massagem car-díaca externa, desde que não prolongada, está grada-tivamente deixando de ser considerada contra-indica-ção à terapia trombolítica. No entanto, a angioplastia,

176


em tais pacientes, pode ser a abordagem mais segura,desde que haja equipe de hemodinâmica qualificada edisponível, e que seja realizada em tempo hábil.

Embora sua realização, no contexto agudo, ime-diatamente após a reversão da parada cardíaca, aindaseja discutível, a coronariografia está indicada após aestabilização dos pacientes que foram revertidos deuma parada cardíaca e que não tiveram um diagnósti-co claro estabelecido(22), pela alta prevalência de com-prometimento extenso da circulação coronariana.

Aproximadamente 90% dos pacientes que apre-sentaram fibrilação ventricular, durante a parada car-díaca, apresentam doença cardíaca estrutural (doen-ça coronariana ou miocardiopatia) quer de conheci-mento prévio quer não. No entanto, cerca de 5% des-ses não apresentam doença cardíaca estrutural docu-mentável, os chamados casos de fibrilação ventricu-lar idiopática(23). Tais pacientes, geralmente, são jo-vens, previamente hígidos, sendo a parada cardíaca aprimeira manifestação da doença, e apresentam ele-vada taxa de recidiva se a causa não for determinadae tratada adequadamente. A investigação desses pa-cientes pode ser prolongada e de difícil determinação,e envolve, além da história clínica e do exame físico, arealização de exames, como: avaliação laboratorial(função tireoidiana, alcoolemia sérica, provas de ativi-dade inflamatória, glicemia, alterações hidroeletrolíti-cas), ecocardiograma, testes de estresse, coronario-grafia, estudo eletrofisiológico e, em alguns casos,biópsia endomiocárdica, quando se suspeitar demiocardite, como causa da PCR.

Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) - Con-sidere outras hipóteses, principalmente para os paci-entes que apresentaram parada cardíaca em ativida-de elétrica sem pulso e certifique-se de que as causasque, porventura, já tenham sido identificadas, duranteo atendimento da parada, tenham resolução definitiva(por exemplo, providencie drenagem torácica no pa-ciente que apresentou parada cardíaca por pneumo-tórax que foi drenado por agulha durante a parada).Na determinação dessas outras hipóteses, a avalia-ção radiológica do tórax e a avaliação laboratorial sãoimprescindíveis. Caso sejam determinadas alteraçõeslaboratoriais, como níveis elevados de potássio, efe-tue a correção.

Assistolia - A caracterização da assistolia, comoritmo terminal, numa parada cardíaca, está cada vezmais cristalizada. Os casos que têm assistolia docu-mentada e que apresentam reversão da PCR são ra-

ros, e a busca de causas deve ser a mesma dos casosde atividade elétrica sem pulso, de acordo com as no-vas Diretrizes de Ressuscitação(18).

D.2 – Tente estabelecer a presença de doen-ças subjacentes, que possam dificultar a estabilizaçãodo paciente

Doenças subjacentes podem tanto ser a causada parada cardíaca como podem ser fatores que difi-cultem a estabilização do paciente. A determinação ecorreção de anormalidades laboratoriais deve ser exe-cutada.

7.2 - Cuidados Específicos

7.2.1- Posicionamento do Paciente

Em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a30o, para diminuir a pressão intracraniana.

7.2.2 – Temperatura

A hipertermia pode estar presente no períodopós-ressuscitação e é extremamente deletéria para osistema nervoso central. Cada 1oC de aumento natemperatura implica em um aumento de 8% no meta-bolismo cerebral. Deve ser agressivamente controla-da(10) com a utilização de antitérmicos e compressasgeladas. Evidências recentes sobre o benefício dahipotermia(24), em sobreviventes inconscientes dePCR por FV, recomendam o resfriamento dos paci-entes para temperaturas entre 32o e 34o C durante 12a 24 h. Os dados são promissores também para ou-tras modalidades de PCR. Complicações documenta-das com o uso de hipotermia são: aumento da viscosi-dade sanguínea, maior susceptibilidade à infecção eàs arritmias.

7.2.3 – Cuidados neurológicos específicos

A ocorrência de convulsões aumenta o consu-mo energético cerebral e, portanto, elas devem seragressivamente combatidas.

7.2.4 – Sondagem gástrica

Realize a colocação de sonda nasogástrica dedemora nos pacientes inconscientes, pós-ressuscita-ção. Mantenha em drenagem espontânea, se os ruí-dos hidroaéreos intestinais estiverem ausentes, e ini-cie alimentação enteral tão logo haja restabelecimentodos mesmos. Considere a utilização de bloqueadoresH2, para prevenir sangramento intestinal.

177


PAZIN FILHO A; SANTOS JC; CASTRO RBP; BUENO CDF & SCHMIDT A. Cardiac arrest. Medicina,Ribeirão Preto, 36: 163-178, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The principles of cardiac arrest management are reviewed with emphasis on thebasic life support and the three presentation of cardiac arrest: ventricular fibrilation/ ventriculartachycardia, assystole and pulseless electrical activity. The post-resuscitation care is discussed.

UNITERMS - Heart Arrest. Cardiopulmonar Resuscitation. Ventricular Fibrillation. Post-resuscitation Care.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - BUNCH TJ; WHITE RD; GERSH BJ; MEVERDEN RA; HODGEDO; BALLMAN KV; HAMMIL SC; SHEN WK & PACKER DL.Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest aftersuccessful early defibrillation. N Engl J Med 348 : 2626-2633, 2003.

2 - EISENBERG ME & MENGERT TJ. Cardiac resuscitation. NEngl J Med 344 : 1304-1133, 2001.

3 - FADDY SC; POWELL J & CRAIG JC. Biphasic and monopha-sic shocks for transthoracic defibrillation: A meta analysisof randomised controlled trials. Resuscitation 58 : 9-16,2003.

4 - CAFFREY SL; WILLOUGHBY PJ; PEPE PE & BECKER LB.Public use of automated external defibrillators. N Engl JMed 347: 1242-1247, 2002.

5 - FRENNEAUX M. Cardiopulmonary resuscitation - some physi-ological considerations. Resuscitation 58 : 259-265, 2003.

6 - STEEN S; LIAO Q; PIERRE L; PASKEVICIUS A & SJOBERG T.The critical importance of minimal delay between chest com-pressions and subsequent defibrillation: A haemodynamicexplanation. Resuscitation 58 : 249-258, 2003.

7 - BIONDI-ZOCCAI GG; ABBATE A; PARISI Q; AGOSTINI P;BURZOTTA F; SANDRONI C; ZARDINI P & BIASUCCI LM. Isvasopressin superior to adrenaline or placebo in the man-agement of cardiac arrest? A meta-analysis. Resuscita-tion 59 : 221-224, 2003.

8 - DORIAN P; CASS D; SCHWARTZ B; COOPER R; GELAZNIKASR & BARR A. Amiodarone as compared with lidocaine forshock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 346 :884-890, 2002.

9 - KUDENCHUK PJ; COBB LA; COPASS MK; CUMMINS RO;DOHERTY AM; FAHRENBRUCH CE; HALLSTROM AP;MURRAY WA; OLSUFKA M & WALSH T. Amiodarone forresuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ven-tricular fibrillation. N Engl J Med 341 : 871-878, 1999.

10 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT .Section 8: Postresuscitation Care. [Guidelines 2000 for Car-diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-lar Care: International Consensus on Science]. Circulation102: I-166 - I-171, 2000. Suppl. I.

11 - PART 3: ADULT BASIC LIFE SUPPORT. [Guidelines 2000 forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-cular Care: International Consensus on Science]. Circula-tion 102 : I-22 - I-59, 2000. Suppl. I.

12 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT.Section 3: Adjunts for oxygenation, ventilation, and airwaycontrol. [Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscita-tion and Emergency Cardiovascular Care: International Con-sensus on Science]. Circulation 102 : I-95 - I-104, 2000.Suppl. I.

13 - CUMMINS RO. Textbook of Advanced Cardiac Life Sup-port , 1994. American Heart Association, Dallas, 1994.

14 - SOCIETY PF CRITICAL CARE MEDICINE. Fundamentosem terapia intensiva: Texto de curso . Trad. coordenadapor Antonio Capone Neto e Cid Marcos N. David. 2ª ed.Revinter, Rio de Janeiro, 2000.

15 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT.Section 6: Pharmacology II: Agents to Optimize Cardiac Out-put and Blood Pressure. [Guidelines 2000 for Cardiopulmo-nary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:International Consensus on Science]. Circulation 102 : I-129 - I-135, 2000. Suppl. I.

16 - THOMPSON BT & COCKRILL BA. Renal-dose dopamine: Asiren song? Lancet 344 : 7-8, 1994.

17 - DENTON MD; CHERTOW GM & BRADY HR. “Renal-dose”dopamine for the treatment of acute renal failure: scientificrationale, experimental studies and clinical trials. KidneyInt 49 : 4-14, 1996.

18 - PART 6: ADVANCED CARDIOVASCULAR LIFE SUPPORT .Section 7: Algorithm Approach to ACLS Emergencies: 7 A:Principles and practice of ACLS. [Guidelines 2000 for Car-diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-lar Care: International Consensus on Science]. Circulation102: I-136 - I-139, 2000. Suppl. I.

19 - SRA J; DHALA A; BLANCK Z; DESHPANDE S; COOLEY R &AKHTAR M. Sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 24 :461-540, 1999.

20 - SPAULDING CM; JOLY LM; ROSENBERG A; MONCHI M; WE-BER SN; DHAINAUT JFA & CARLI P. Immediate coronary an-giography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. NEngl J Med 336 :1629-1633, 1997.

178


21 - ZAHGER D. Immediate coronary angiography in survivors ofout-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 337 :1321-1322,1997.

22 - SCALON PJ; FAXON DP; AUDET AM; CARABELLO B; DEHMERGJ; EAGLE KA; LEGAKO RD; LEON DF; MURRAY JÁ; NIS-SEN SE; PEPINE CJ; WATSON RM; RITCHIE JL; GIBBONS RJ;CHEITLIN MD; GARDNER TJ; GARSON A Jr; RUSSELL RO Jr;RYAN TJ & SMITH SC Jr. ACC/AHA guidelines for coronaryangiography: A report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines (Committee on Coronary Angiography). J AmColl Cardiol 33 :1756-1824, 1999.

23 - UCARE/IVF-US STEERING COMMITTEES. Survivors of out-of-hospital cardiac arrest with apparently normal heart. Needfor definition and standardized clinical evaluation. Circula-tion 95 : 265-272, 1997.

24 - NOLAN JP; MORLEY PT; HOEK TL; HICKEY RW & ADVANCE-MENT LIFE SUPPORT TASK FORCE. Therapeutic hypothermiaafter cardiac arrest. An advisory statement by the Advance-ment Life Support Task Force of the International Liaison Com-mittee on Resuscitation. Resuscitation 57 : 231-235, 2003.

Documents

3_parada_cardiorrespiratoria