UNIVERSIDADE DE SO PAULO HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Funo Mastigatria: Proposta de protocolo de avaliao clnica

MELINA EVANGELISTA WHITAKER

Dissertao apresentada ao

Hospital de Reabilitao de Anomalias

Craniofaciais da Universidade de So

Paulo para a obteno do ttulo de

MESTRE em Cincias da Reabilitao.

rea de Concentrao:

Distrbios da Comunicao Humana.

BAURU / 2005

UNIVERSIDADE DE SO PAULO HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Funo Mastigatria: Proposta de protocolo de avaliao clnica

MELINA EVANGELISTA WHITAKER

Orientador: Prof. Dr. Alceu Srgio Trindade Jnior

Dissertao apresentada ao

Hospital de Reabilitao de Anomalias

Craniofaciais da Universidade de So

Paulo para a obteno do ttulo de

MESTRE em Cincias da Reabilitao.

rea de Concentrao:

Distrbios da Comunicao Humana.

BAURU / 2005

UNIVERSIDADE DE SO PAULO HOSPITAL DE REABILITAO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

Rua Slvio Marchione, 3-20

Caixa Postal: 1501

Cep: 17012-900 Bauru SP Brasil

Telefone: (14) 3235-8000

Prof. Dr. Adolpho Jos Melfi Reitor da USP

Prof. Dr. Jos Alberto de Souza Freitas Superintendente do HRAC/USP

Autorizo, exclusivamente, para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta dissertao.

______________________________

Melina Evangelista Whitaker

Bauru, 05 de maio de 2005.

WHITAKER, MELINA EVANGELISTA

W58f Funo mastigatria: proposta de protocolo de avaliao clnica./ Melina Evangelista Whitaker. Bauru, 2005.

115f.: il.; 30cm. Dissertao (Mestrado em Cincias da Reabilitao rea de

Concentrao: Distrbios da Comunicao Humana) HRAC/USP Orientador: Prof. Dr. Alceu Srgio Trindade Jnior

Descritores: 1. Mastigao 2. Sistema estomatogntico 3. Avaliao

Melina Evangelista Whitaker

26 de junho de 1981 Bauru-SP

Nascimento.

Formao Acadmica 1999-2002 Graduao em Fonoaudiologia Faculdade de

Fonoaudiologia - Universidade de So Paulo, Bauru/SP

2003-2004 2003-2004 2003 Atuao Profissional 2004

Curso de Especializao em Linguagem Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo, Bauru-SP Curso de Aperfeioamento em Fonoaudiologia aplicada Clnica Odontolgica Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo, Bauru-SP Curso de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao, rea de concentrao: Distrbios da Comunicao, nvel Mestrado Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais Universidade de So Paulo, Bauru-SP Fonoaudiloga do Projeto Flrida do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais Universidade de So Paulo, Bauru-SP

Dedicatrias

Dedicatrias

Aos meus pais, Pelo incentivo, partilha e pacincia de sempre.

Exemplos de amor, compreenso e ternura. Alicerces dos meus valores, razo da minha persistncia e prazer do meu

viver...

A minha querida irm, Fiel companheira nos momentos felizes e difceis, lembrando-me quase sempre

de que preciso levar a vida numa boa! Pelo sorriso sincero de cada dia e pelos pequenos ensinamentos de imenso impacto...

Agradecimentos especiais

Agradecimentos especiais...

Deus pela fora interior que me guia, me conforta e me aquece a alma todos os dias. Agradeo-lhe o dom da vida, da sabedoria e da f. Que eu possa enxergar com seus olhos, o mundo que me cerca...

querida Prof a Ktia Flores Genaro, que desde os primeiros anos da graduao despertou em mim, grande apreo e respeito. Pelo incentivo pesquisa, caminho sem volta para aqueles que se apaixonam pela investigao cientfica. Pelo imenso e importante auxlio neste trabalho, onde no mediu esforos em passar longos finais-de-semana ao meu lado, lapidando minhas palavras e conceitos... Pela amizade, cada vez mais prxima, e pelo exemplo de profissional amante da Fonoaudiologia.

Ao Prof o Alceu Trindade, homem de sabedoria mpar, o qual sempre

esteve disponvel em dividir seus conhecimentos. Com sua praticidade, fez com que o menor espao de tempo fosse o mais valioso momento de aprendizagem. Obrigada pelo apoio e pela confiana.

Prof a Cludia Maria de Felcio, que apesar de tanto afazeres, sempre

esteve pronta em contribuir tanto com humildes trabalhos cientficos, como este, como a favor de uma cincia toda: a Fonoaudiologia. Obrigada pelas sugestes no exame de Qualificao e disponibilidade.

Aos Fonoaudilogos que contriburam para este trabalho, respondendo

prontamente ao questionrio enviado, ampliando meus horizontes e confiando a mim, a importante misso de acrescentar algo mais Fonoaudiologia.

Ao G, pela pacincia, apoio e incentivo. Que ao seu lado eu possa crescer ainda mais como companheira e amiga, enfim, que eu consiga crescer como pessoa, a seu exemplo.

Agradecimentos

Agradecimentos Prof aInge, pelas pertinentes consideraes no Exame de Qualificao e pela forma como conduz Ps-Graduao do Centrinho, tornando o Hospital nossa segunda casa, por deveres profissionais e por vnculos pessoais. s grandes amigas do Laboratrio de Fisiologia: Renatinha, Ana Paula, Ana Cludia e Robertinha pela agradvel convivncia e precioso aprendizado. Pelo ambiente acolhedor que deixou muitas saudades... s antigas alunas do curso de Especializao em Motricidade Oral do Hrac: Tuca e J, e s atuais alunas: Millena, Paola, Roberta, Sylvia, Tatiane e Vivian, pela amizade e momentos que deixaram deliciosas lembranas... s amigas da Ps-Graduao: Carolina, Luciane, Vera, Adriana, Ester, Marileda e Trixy, por terem vocs por perto sempre que precisei... Aos funcionrios da Secretaria de Ps-Graduao: Andra, Zez, Rogrio, Saulo e Bel, pela disponibilidade, prontido e auxlio de todas as horas. Vocs so nota dez! Aos novos amigos do Projeto Flrida, da Prtese de Palato e do Laboratrio de Fontica: Prof a Maria Ins, Jeniffer, Ldia, Josiane, rika, Simone, Andra, Teresa, Homero, Douglas, Luciano, Simone Bastazini, Aveline, Juliana e Yara pelo acolhimento, compreenso e novos ensinamentos. Ao pessoal da Gentica: Dr. Richieri, Dra. Dani, Dra. Mariza, Giselda, Melissa e Cida, pelos intervalos rpidos de bom humor .

Sumrio

RESUMO...............................................................................................................................xi

ABSTRACT..........................................................................................................................xii

1. Introduo.......................................................................................................................1

2. Material e Mtodo......................................................................................................24

3. Resultados.....................................................................................................................29

4. Discusso.......................................................................................................................63

5. Consideraes Finais..................................................................................................83

Referncias Bibliogrficas..............................................................................................85

ANEXOS............................................................................................................................104

Resumo

WHITAKER, ME. Funo Mastigatria: proposta de protocolo de avaliao clnica [Dissertao].

Bauru: Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.

Objetivo: Tendo em vista as divergncias de informaes quanto avaliao da funo

mastigatria quanto aos aspectos investigados e a forma de avaliao dos mesmos, bem como a

necessidade de padronizao para fins de comparao, sentiu-se a necessidade de se elaborar

uma proposta de avaliao clnica da funo mastigatria.

Material e Mtodo: Foi elaborado um questionrio e encaminhado via endereo eletrnico para

fonoaudilogos de vrios locais do pas. Este continha questes sobre a formao e atuao dos

profissionais e informaes sobre os aspectos investigados na histria clnica da funo

mastigatria e na avaliao desta funo quanto aos aspectos morfofuncionais investigados e

forma de avaliao da mesma, alm da verificao de outras funes orais. Foram respondidos e

analisados 70 questionrios, utilizados na elaborao da proposta de avaliao, alm da anlise

da literatura e da experincia dos fonoaudilogos do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP.

Resultados: A partir das anlises realizadas, um protocolo de avaliao da funo mastigatria

foi proposto, contemplando os seguintes aspectos: alimentos testados, quantidade do mesmo,

preenso, movimento mandibular, lado inicial da funo, tipo mastigatrio, participao da

musculatura perioral, postura dos lbios, presena de tremor, contrao de masseteres,

coordenao dos movimentos, escape anterior de alimento, amassamento com a lngua,

movimento de cabea, local de triturao do alimento, respirao durante a mastigao, rudos

nas ATMs, tempo mastigatrio, nmero de ciclos mastigatrios, formao do bolo, presena de

tosse ou engasgo e dor durante a mastigao, alm do teste de eficincia mastigatria.

Consideraes Finais: Este trabalho, que prope um protocolo para a avaliao clnica da

mastigao, ir contribuir com a Fonoaudiologia, de modo a trazer critrios para a avaliao

desta funo.

Descritores: mastigao, sistema estomatogntico, sistema mastigatrio, avaliao

Abstract

WHITAKER, ME. Masticatory Function: a proposal of clinical evaluation [Dissertao]. Bauru:

Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais, Universidade de So Paulo; 2005.

Objective: According to the divergences of informations in the evaluation of the masticatory

function as for the investigated aspects and the form of evaluation of them, as well as the

need of standardization for comparison of the patients' masticatory function; it was necessary

to elaborate a proposal of clinical evaluation of the masticatory function.

Material and Method: A questionnaire was elaborated and sent by e-mail for some Speech

Pathologists from several places from Brazil. This questionnaire had some questions about the

formation and the professionals' performance and informations about the aspects that were

investigated in the clinical history of the masticatory function and in the evaluation of this

function as for the morphologic and functional aspects that were investigated and the form of

evaluation of the masticatory function, besides the verification of other oral functions.

Seventy questionnaires were answered and analyzed and they were used for the elaboration of

the proposal of evaluation besides the analysis of the literature and experience of the Speech

Pathologists of the Laboratory of Physiology at HRAC/USP.

Results: From the analyses it was proposed the elaboration of a protocol of evaluation of the

masticatory function, contemplating the following aspects: the test foods, the amount of the

test foods, the teeth that bite the food, the mandibular movement, the initial side of the

masticatory function, the masticatory laterality, the participation of the perioral muscles, the

labial posture, if exists tremor, the contraction of muscles masseteres, the coordination of the

mandibular movements, if there is a leak of food from the mouth, the trituration of the food

with the tongue, the head's movement, the place of the trituration of the food, the breathing

during the mastication, the noises in ATMs, the duration of masticatory function, the number

of masticatory cycles, the formation of the bolus, if there is cough or choking and pain during

the mastication, besides the test of masticatory efficiency.

Final considerations: It was verified the lack of standardization of the evaluation of the

masticatory function related to the aspects to be investigated, as well as the form of

evaluation of them. For this reason, this work proposes a protocol for the clinical evaluation of

the mastication and it will contribute with the Speech Pathology to bring criteria for the

evaluation of the masticatory function.

Keywords: masticatory function, masticatory system, stomatognathic system, evaluation.

Introduo

Introduo 2

1. Introduo

O fonoaudilogo um profissional responsvel por: promoo da sade,

avaliao e diagnstico, orientao, terapia (habilitao/reabilitao),

monitoramento e aperfeioamento de aspectos fonoaudiolgicos envolvidos na

funo auditiva perifrica e central, na funo vestibular, linguagem oral e escrita,

na articulao da fala, na voz, na fluncia, no sistema miofuncional orofacial e

cervical e na deglutio (ANDRADE, 1996; SINGH e KENT, 2000; CMO, 2002).

No que diz respeito atuao deste profissional no sistema miofuncional

orofacial e cervical, a Fonoaudiologia enfoca a rea de Motricidade Oral. Desta

forma, o Fonoaudilogo que atua na rea de Motricidade Oral est voltado para o

estudo/pesquisa, preveno, avaliao, diagnstico, desenvolvimento funcional,

habilitao, aperfeioamento e reabilitao dos aspectos estruturais e funcionais

das regies orofacial e cervical (CMO, 2002).

Entre as funes do sistema miofuncional orofacial encontra-se a

mastigao. O fonoaudilogo um dos profissionais aptos a diagnosticar as

disfunes mastigatrias, bem como trat-las. Para que seja feito o diagnstico

preciso e correto da alterao necessrio que a avaliao fonoaudiolgica da

funo seja adequada. Visto a dificuldade de se encontrar instrumentos clnicos

padronizados para tal, surgiu a proposta deste trabalho.

Sabe-se que a mastigao um ato de morder e triturar o alimento, sendo

considerada uma das funes orais, a qual constitui um ato fisiolgico e complexo,

que envolve atividades neuromusculares e digestivas. Com relao a esta ultima

funo, destaca-se a ao da amilase salivar e da triturao dos alimentos,

facilitando a deglutio e a ao das enzimas digestivas do estmago e,

principalmente, do pncreas. O sistema mastigatrio pode ser considerado como

uma unidade funcional constituda pelos seguintes componentes: dentio,

estruturas periodontais de suporte maxilar e mandibular, articulao

Introduo 3

temporomandibular (ATM), musculatura mastigatria e de lbios, bochechas e

lngua, tecidos moles que revestem essas estruturas, assim como a inervao e

vascularizao que suprem esses componentes (MARCHESAN, 1989; FELCIO,

1994; BRADLEY, 1995; BARBOSA e SCHNONBERGER, 1996; MEURER et al., 1998;

FELCIO, 1999, CATTONI, 2004; FELCIO, 2004).

A mastigao uma funo estomatogntica aprendida que depende de vias

neurais e conexes sinpticas estabelecidas e comandadas pelo crtex cerebral.

Assim, aparece posteriormente devido ao aumento do espao intra-oral, a irrupo

dos dentes, a maturao de todo arcabouo neuromuscular e o processo, em curso,

de remodelao das ATMs (AKEEL et al., 1992; FELCIO, 1999; TANIGUTE, 1998;

GANZLEZ e LOPES, 2000; FERRAZ, 2001).

Contraditoriamente, apesar da mastigao iniciar-se somente com a

maturao neuromuscular, esta maturao ainda no est totalmente completa na

poca de irrupo da dentio decdua. nesta fase que ocorre, tambm, o

processo de transio da consistncia alimentar lquida-pastosa para a consistncia

slida. Assim, os primeiros movimentos mastigatrios so irregulares e

incoordenados e mantm um padro de abaixamento, protruso, elevao e, no

final, retruso da mandbula (FELCIO, 1999; MOYERS e CARLSON, 1998).

Somente com a irrupo dos primeiros molares decduos que o ciclo

mastigatrio torna-se mais estvel e utiliza, de forma eficiente, o padro de

intercuspidao, propiciando criana, a ingesto de dieta variada em

consistncias, semelhante a do adulto (OKESSON, 1998).

O controle da mastigao realizado por um processo no qual o ncleo

motor do trigmeo recebe impulsos provenientes do crtex cerebral, via tracto

cortio-bulbar, ativando os msculos abaixadores da mandbula, para que a boca se

abra e ocorra a entrada do alimento. A partir disso, so ativados os msculos

elevadores da mandbula. Numa seqncia rtmica e automtica de abaixamento,

elevao e lateralizao da mandbula, d-se a mastigao, comandada por um

gerador de padro central localizado no tronco cerebral, o qual envia impulsos para

Introduo 4

os msculos levantadores e abaixadores da mandbula, que sero ativados e

desativados. Embora os msculos que controlam estas atividades sejam

completamente acessveis ao controle voluntrio cortical, estas atividades ocorrem

na maior parte do tempo sem esforos conscientes. Ao nvel cortical, as

informaes sensoriais so necessrias para que se atinja uma sensao de

conscincia; j ao nvel do tronco enceflico, as informaes sensoriais so

necessrias como impulsos de retorno para o gerador de padro central da

mastigao (LUND, 1991; BAKKE, 1993; FELCIO, 1999; DOUGLAS, 2002).

Impulsos aferentes, oriundos de diversos tipos de receptores sensoriais

acoplados ao sistema estomatogntico, conduzem ao sistema nervoso central

informaes sobre as condies morfolgicas e funcionais do prprio sistema

estomatogntico, as quais parecem tambm serem considerados na definio da

fora e dos movimentos aplicados na mastigao (LUND, 1991; FELCIO, 1999;

DOUGLAS, 2002; FELCIO, 2004). Na presena de determinada fora

mastigatria ocorre a estimulao destes receptores, provocando, de forma

reflexa, modificao da intensidade da fora exercida pela musculatura elevadora

da mandbula, modulando-a (PONTES et al., 1999; CASTRO et al., 2002;

DOUGLAS, 2002; CATTONI, 2004).

Com isso, deve-se considerar que a mandbula realiza movimentos, que

ocorrem pela ao dos msculos inseridos na prpria mandbula, sendo eles,

abaixamento ou abertura, lateralidade, elevao ou fechamento, alm de protruso

e retrao (FELCIO, 1994; OKESSON, 1998; TEIXEIRA, 2000; DOUGLAS,

2002; FELCIO e MORAES, 2003).

Tais movimentos so realizados pelos msculos elevadores da mandbula

(temporal, masseter e pterigideo medial) e msculos abaixadores da mandbula

(pterigideo lateral, supra-hiideos e infra-hiideos) (FELCIO, 1994;

FERNANDES et al., 2003). O msculo pterigideo lateral considerado o principal

msculo abaixador da mandbula e seu feixe superior estabiliza o movimento de

fechamento da boca; j o feixe inferior age na abertura da boca, ao tracionar o

Introduo 5

cndilo (MOHL et al., 1989; BIANCHINI, 1998; TANIGUTE, 1998; ZEMLIN,

2000; CATTONI, 2004).

LAURET e LE GALL (1996) classificam a mastigao em quatro fases, que

constituem o ato mastigatrio, isto , quatro estgios consecutivos em que se

realiza a destruio do alimento:

Inciso: ocorre quando a mandbula, em protruso, apreende o alimento

entre as bordas incisais. Esse fenmeno rtmico, at que o alimento seja cortado.

O propsito desta fase o corte de traos grandes, facilitado pela reduzida

superfcie oclusal, quase linear (ao de faca). Por outro lado, a lngua,

coordenadamente com as bochechas, tem a funo de localizar previamente o

alimento entre as superfcies oclusais dos dentes mais posteriores, ou seja, pr-

molares e molares, que devero realizar as etapas posteriores do processo.

Preparao: Corresponde s fases de abertura e fechamento do ciclo

mastigatrio e depende da ao conjunta dos msculos elevadores e abaixadores

da mandbula, os quais regulam a extenso e a amplitude dos ciclos de acordo com a

qualidade, consistncia e estado de esmagamento do alimento.

Triturao: Refere-se reduo mecnica de partes grandes do alimento

em menores, ocorrendo principalmente nos pr-molares, uma vez que sua presso

entre as cspides maior que a dos molares, dado sua superfcie menor. Esta fase

de triturao propriamente dita refere-se fase oclusal, com movimentos

mandibulares resultantes da contrao muscular isomtrica de grande intensidade

Pulverizao: a triturao final das partculas pequenas, transformando-as

em elementos reduzidos, que no oferecem grande resistncia nas superfcies

oclusais, ou mucosa oral.

J HIIMAE et al. (1996) apresentaram uma classificao mais detalhada,

dividindo a mastigao em 4 etapas diferenciadas: mordida e estgio de transporte

I que consiste na apreenso do alimento e sua transferncia para a regio ps-

canina, a partir de movimentos da lngua e da mandbula, enquanto os dentes

Introduo 6

mantm-se em desocluso; estgio de triturao onde ocorre a reduo do

alimento em partculas menores; estgio de transporte II onde h formao do

bolo alimentar, que transportado pela lngua em direo parte posterior da

cavidade oral; e o ltimo estgio chamado de clearence ou liberao, fase em que

os restos de alimento so coletados da regio vestibular da boca por meio da

intensa participao da lngua, lbios e msculos faciais com movimentos

irregulares da mandbula.

Enquanto DOUGLAS (2002) prope que as fases da mastigao sejam

apenas 3: inciso, onde ocorre o corte do alimento, triturao, fase de reduo do

alimento em partculas menores e pulverizao, na qual ocorre a reduo em

partculas menores ainda.

COSTA (2000) refere que durante a mastigao ocorrem 3 estgios:

preparo, no qual o alimento triturado e umidificado para a formao do bolo;

qualificao , onde o bolo percebido em seu volume, consistncia, densidade, grau

de umidificao, alm de outras caractersticas fsicas e qumicas, e estgio de

organizao, onde o bolo posicionado ativamente sobre a lngua e posteriorizado

para a ejeo oral.

No processo de mastigao encontram-se os ciclos mastigatrios,

fenmenos espaciais, que ocorrem na mandbula durante o ato mastigatrio, sendo

constitudo por trs fases: fase de abertura da boca, na qual a mandbula se

abaixa, com relaxamento dos msculos levantadores e a contrao isotnica dos

msculos abaixadores da mandbula; fase de fechamento da boca, momento no qual

a mandbula se eleva pela contrao isotnica dos msculos levantadores e pelo

relaxamento reflexo dos msculos abaixadores da mandbula; e fase oclusal, na

qual h contato e intercuspidao dos dentes, gerando foras inter-oclusais em

decorrncia da contrao isomtrica dos msculos levantadores da mandbula, que

partem o alimento em partculas menores (YURKSTAS, 1965; BAKKE, 1993;

BIANCHINI, 1998a; MOYERS e CARLSON, 1998; TEIXEIRA, 2000).

Introduo 7

Cada ciclo mandibular completo, desde a abertura oral at a quebra do

alimento, pode ser avaliado de acordo com a realizao das 3 fases da mastigao,

j descritas acima, ou de acordo com o nmero de movimentos mastigatrios.

(YURKSTAS, 1965; BAKKE, 1993).

Alm do nmero de movimentos mastigatrios, a fora mastigatria tambm

um aspecto a ser levado em considerao frente s condies funcionais e

estruturais da cada indivduo. A fora de mordida ou fora mastigatria

determinada pela fora contrtil dos msculos levantadores da mandbula, que

depende de um sistema adaptativo de acordo com a dureza e quantidade de

alimento (RAADSHEER et al., 1999). Esta adaptao decorrente da interferncia

reguladora dos receptores periodontais, principalmente dos receptores da

articulao temporomandibular e dos corpos tendneos de Golgi. Assim, a presso

que se exerce sobre o alimento funo recproca da rea oclusal fisiolgica que

representa a superfcie mastigatria til. A contrao isomtrica dos msculos

elevadores da mandbula, durante a face oclusal, gera uma fora entre os arcos

dentrios, que leva a uma presso interoclusal diferente, segundo a rea onde age,

apresentando-se maior quando se refere a reas limitadas (BRADLEY, 1995;

OGAWA et al., 1997; OKESSON, 1998; DOUGLAS, 2002).

Sendo assim, indivduos com fora mastigatria adequada, realizando um

nmero de ciclos mastigatrios condizentes com o tipo e quantidade do alimento e

com movimentos mandibulares sem limitao apresentaro mastigao eficiente

(AL-ALLI et al., 1999; FERRARIO et al., 2002; FILIPC e KEROS, 2002;

KOMIYAMA et al., 2003; SAKAGUSHI et al., 2003). Entende-se por rendimento

ou eficincia mastigatria o grau de triturao ou moagem a que submetido o

alimento, por um nmero determinado de movimentos mastigatrios. Em termos

fisiolgicos, a relao existente entre trabalho mecnico til realizado em

relao energia consumida (DOUGLAS, 2002).

A eficincia mastigatria e a fora de mordida so positivamente

correlacionadas com a idade cronolgica e o tamanho corporal. Essa eficincia

Introduo 8

mastigatria tende a aumentar com a idade por conta do nmero de contatos

oclusais e do aumento da fora muscular (SCHNEIDER e SENGER, 2002;

CATTONI, 2004; FELCIO, 2004).

Existem vrios fatores que influenciam a funo mastigatria, de forma a

alter-la. Esses fatores podem sofrer alteraes estruturais ou funcionais do

sistema estomatogntico que desencadeiam num desequilbrio, do qual um dos

sinais pode ser a disfuno mastigatria.

Entre estes fatores, o tipo de alimento a ser consumido pode influenciar a

funo mastigatria no que diz respeito durao do ato, nmero e freqncia de

ciclos, entre outros (YURKSTAS e MANLY, 1950; HELKIMO et al., 1983;

MOHAMED et al., 1983; HORIO e KAWAMURA, 1988; TAKADA et al., 1994;

HIIEMAE et al., 1996a,b), isso porque existe o mecanismo modulador da fora

mastigatria por meio dos receptores periodontais, que modifica a fora

mastigatria e o nmero de ciclos mastigatrios, de acordo com as caractersticas

fsicas do alimento (DOUGLAS, 2002). fato, tambm, que o tipo de alimento

consumido condicionado por vrios fatores como: desenvolvimento da

alimentao, preferncia alimentar, cultura local (HO e GEE, 2002), presena de

doenas da boca, idade (MIURA et al., 1997, 1998, 2000; LOCKER, 2002), entre

outros (VARELA et al., 2003).

Sabe-se que quanto mais consistente for a alimentao, maior e mais

coordenado o crescimento facial e, quanto maior a resistncia mastigatria,

melhor o crescimento do msculo masseter (NASCIMENTO, 1997; MOYERS e

CARLSON, 1998; KHLER, 2000).

Assim, a consistncia alimentar e a quantidade de cada poro tambm

podem influenciar nos tempos de mastigao; quanto maior a consistncia do

alimento, mais ciclos e movimentos mastigatrios sero necessrios para a quebra

do alimento, para que seja possvel a deglutio do mesmo, aumentando, assim, a

durao da mastigao (BERRETIN-FLIX, 1999; SCHNEIDER e SENGER, 2002;

MELO, GENARO, 2004; ARRAIS et al.,2004).

Introduo 9

Os dentes e a ocluso so estruturas essenciais para que ocorra a

mastigao. Por isso, desde a presena de falhas dentrias, at as discrepncias

mais graves maxilo-mandibulares afetam esta funo. Em diferentes idades, as

pessoas podem passar a mastigar unilateralmente devido s cries, perdas

dentrias, interferncias oclusais traumticas, utilizao de prteses dentrias

mal adaptadas, entre outros fatores (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997;

FELCIO, 1999, GEERTMAN et al., 1999; ZENLIM, 2000). Assim, fatores como

traumas, m-conservao dentria, idade, entre outros, podem ocasionar a perda

de elementos dentrios. Como forma de reabilitao, as adaptaes de prteses,

sendo elas parciais ou totais, fixas ou removveis, so opes freqentes de

tratamento.

Segundo DOUGLAS (2002), a reabilitao com prtese removvel no atinge

uma compensao funcional completa, dado que, por um lado, a rea oclusal

fisiolgica no retorna normalidade e, por outro, h influncia de fatores de

adaptao correta da prtese, como reteno e mobilidade, entre outros. O

rendimento funcional, nestes casos, est de 20 a 30% do normal, devido

diminuio da fora mastigatria. Esta diminuio da fora mastigatria ocorre

porque no h participao dos mecanorreceptores periodontais, ficando somente,

como elementos de controle, os receptores de tato e presso da mucosa gengival,

da lngua ou do palato duro. Isto faz com que a fora da contrao levantadora

mandibular diminua, por falta do estmulo adequado que pode deprimir ou facilitar

o motoneurnio do nervo Trigmeo (RAUSTIA et al., 1996; TAKANASHI e KISHI,

1997; PERA et al., 1998; CUNHA et al., 1999).

Tambm, tem-se discutido que muitas ms-ocluses tm como causa ou

conseqncia uma mastigao ineficiente, associada a maus hbitos e m postura

alimentar, o que dependeria basicamente, de deteco precoce por profissionais da

rea, como os fonoaudilogos, cirurgies-dentistas, pediatras, entre outros e de

melhor informao das pessoas em geral (FELCIO, 1999; MOTTA e COSTA,

2002).

Introduo 10

FELCIO (1994), HANSON e BARRET (1995) afirmam que as disfunes

mastigatrias podem ser fatores tanto etiolgicos, quanto perpetuantes ou mesmo

fatores conseqentes da m-ocluso. As caractersticas da disfuno mastigatria

dependero do tipo de m-ocluso ou da deformidade dento-facial apresentada

pelo indivduo (KRAKAUER, 1995; BARBOSA e SCHNONBERGER, 1996; FELCIO,

1999; BIANCHINI, 2000; CONTI, 2000; WHITAKER et al.,2001)

A disfuno craniomandibular (DCM) outra alterao que acarretar uma

disfuno mastigatria e apresenta uma grande variedade de sinais e sintomas,

sendo os mais comuns, presena de dor em diferentes estruturas do sistema

estomatogntico, rudos articulares e alterao da dinmica mandibular (TZAKIS

et al., 1992; SANTOS, 2000; CARREIRO e FELCIO, 2001; FELCIO et al., 2002;

BIANCHINI et al., 2003).

A alterao da dinmica mandibular na DCM pode manifestar-se em forma

de limitao ou, s vezes, por dinmica mandibular exagerada. A limitao da

dinmica mandibular ou hipometria corresponde restrio do movimento

mandibular, tanto no referente a abertura mxima, como tambm nos movimentos

protrusivos e de lateralidade da mandbula. J a dinmica mandibular aumentada ou

hipermetria articular se caracteriza por estado de hipermobilidade mandibular,

acompanhada por movimentos translacionais exagerados dos cndilos, produto

principalmente da descoordenao muscular mandibular (FELCIO, 1994;

BIANCHINI, 1998a; BERRETIN et al., 2000; DOUGLAS, 2002).

Segundo BIANCHINI (2000), a principal queixa dos indivduos com DCM

so em relao mastigao. BERRETIN et al (2000) estudaram as caractersticas

clnicas do sistema mastigatrio de indivduos com disfuno na ATM e os

resultados sugeriram que a presena de dor e a hipertrofia do msculo masseter

prejudicam o padro mastigatrio. Isso porque a hiperatividade muscular do lado

de trabalho provoca maior esforo da ATM do lado de balanceio durante a

mastigao, desvio da linha mediana e at remodelao do cndilo. Uma desordem

intra-articular da ATM tambm pode provocar alterao no padro mastigatrio,

Introduo 11

sendo que o lado da ATM mais afetado torna-se o lado de trabalho, pois os

movimentos de rotao e de translao do cndilo sero menos traumticos que no

lado de balanceio (FELCIO, 1994; NISHIGAWA, 1997; FELCIO, 1999, ZENLIM,

2000).

Nos casos de anquilose de ATM, alm da limitao da abertura bucal, os

movimentos mandibulares tambm estaro limitados, impedindo a preenso

adequada do alimento, lateralidade e formao adequada do bolo alimentar

(PICINATO e GENARO, 2000; WHITAKER et al., 2003). Alm disso, a higiene

bucal fica dificultada, ocasionando srios problemas dentais e periodontais, que

prejudicam ainda mais a mastigao (BIANCHINI, 2000).

Nesta mesma populao, pacientes com disfuno de ATM ou anquilose de

ATM, tambm freqente observarmos alteraes posturais. Isso porque existem

ntimas relaes entre a cintura escapular e a regio craniomandibular

(BIANCHINI, 1998b, 2000).

Desta forma, os msculos que participam na mastigao, como ao mesmo

tempo da deglutio ou suco, fazem parte deste grupo de msculos que integram

o sistema de equilbrio da cabea ou sistema crnio-oro-cervical. Foi determinado

que o centro gravitacional da cabea mais anterior articulao ocipto-atlidea,

tendendo a deslocar-se para frente e para baixo. Isto deve ser contrabalanado

pelos msculos do pescoo, particularmente da nuca. Durante os movimentos

estomatognticos de abertura e fechamento da boca, este equilbrio se altera e

deve adaptar-se permanentemente, no sentido que na abertura bucal, o osso hiide

se torna o ponto de apoio, enquanto os msculos supra-hiideos se contraem,

puxando a mandbula para baixo. Deste modo, os msculos da nuca, durante a

mastigao, devem compensar as modificaes que ocorrem na face anterior da

cabea, mantendo uma postura constante e evitando variaes posturais que

poderiam alterar o equilbrio e o processo estomatogntico (KILIARIDIS et al.,

1995; ZENLIM, 2000; DOUGLAS, 2002; UEDA et al., 2002).

Introduo 12

Segundo BIANCHINI (2000), as alteraes mastigatrias decorrentes de

disfuno de ATM tambm ocasionam modificao do eixo corporal, associada

inclinao lateral da posio da cabea, assimetria de ombros, tenso cervical,

anteriorizao da cabea e elevao na posio dos ombros em repouso, alm da

alterao nas posturas dos lbios, da lngua e da mandbula.

Os hbitos orais deletrios, em especial o bruxismo, briquismo, onicofagia,

morder lbios e bochechas, so importantes fatores contribuintes de disfunes

de ATM e neuromusculares, pois levam a uma demanda funcional atpica dos

msculos mastigatrios, conduzindo fadiga, dor e incoordenao desses msculos,

prejudicando a mastigao (BERRENTIN et al., 2000).

Dentro da Teoria Psicolgica ou Psicofisiolgica, fatores como stress e

tenso psquica podem desencadear hiperatividade muscular e estado de

mioespasmo da musculatura estomatogntica. Por conseguinte, os fatores

psicolgicos seriam um dos agentes etiolgicos responsveis pela sintomatologia

mioarticular que acompanha o quadro da disfuno craniomandibular. Isto constitui

um ciclo de estmulos, onde a tenso causa hipertividade muscular, que causa

sintomatologia dolorosa, que, por sua vez, aumenta a tenso do paciente frente

dor, mantendo a atividade muscular aumentada (CARLSSON et al., 1976; MANNS

e ROCABADO, 2002; TSAI et al., 2002).

A funo mastigatria tem sido estudada, de modo a trazer contribuies

para o conhecimento do processo de fisiologia normal e do distrbio desta funo.

Porm, devido complexidade da funo mastigatria, so realizadas anlises de

cada aspecto da mastigao, como durao dos atos e ciclos mastigatrios, fora

de mordida, movimentos mandibulares, eficincia mastigatria, entre outros, com

tcnicas diferenciadas tecnologicamente, para que o diagnstico, das alteraes

mastigatrias e das estruturas que a envolvem, seja preciso e o tratamento

direcionado para cada caso.

A tcnica eletromiogrfica (EMG), por exemplo, fornece parmetros

relacionados com o tempo, velocidade e amplitude dos potenciais de ao a partir

Introduo 13

do registro da atividade eltrica dos msculos (TRINDADE JUNIOR, 1992). Com

isso, a durao dos atos e ciclos mastigatrios foi estudada por TRINDADE

JNIOR (1992), GOUVEA JUNIOR (1995), SAMPAIO (1997), THEXTON e

HIIMAE (1997), BERRETIN-FLIX (1999), BARCO (2002), KOHYAMA et al.

(2003), ARRAIS et al. (2004), MELO e GENARO (2004) entre outros, por meio da

eletromiografia. Notou-se, assim, que a eletromiografia tem sido um exame

complementar de grande importncia na prtica clnica, podendo ser utilizado em

qualquer msculo esqueltico, pesquisando vrios aspectos.

J a fora de mordida pode ser avaliada por meio do gnatodinammetro

(SIPERT et al., 2001; PIZOLATO et al., 2002). Estudos mostraram que h variao

da fora de mordida em indivduos com hbito de bruxismo, com doenas

periodontais, com m-ocluso, bem como em indivduos que utilizam prteses

dentrias (TAKANASHI e KISHI, 1997; PERA et al., 1998; CUNHA et al., 1999,

RAADSHEER et al., 1999).

J os movimentos mandibulares foram estudados por meio de vrios

mtodos instrumentais como a sirognatografia Sirognathograph, Siemens Dental

Div sistema de interface com um programa digitalizador que decompe os

movimentos mandibulares em 3 planos: sagital, frontal e horizontal para serem

analisados (FERRARIO et al., 1990; WILDING e LEWIN, 1991; NAGASAWA et al.,

1996), programas computadorizados (YOUSSEF et al., 1997, OW et al., 1998;

MURAI et al., 2000) e filmagem do ato mastigatrio (SAKAGUCHI et al., 2001;

MIZUMORI et al., 2003). Foi observado que dentro da normalidade existe ampla

variao dos movimentos mandibulares que representam padres variados de

mastigao. Alm disso, no houveram diferenas significantes entre os gneros,

nos movimentos mandibulares, apesar de ter sido observado que a fase de abertura

significativamente mais lenta e a fase de fechamento mais rpida em mulheres,

enquanto a excurso mandibular vertical maior em homens.

A lateralidade da mastigao tambm tem sido investigada, visto que

fatores como contatos oclusais, falhas dentrias, m-ocluso e disfunes

Introduo 14

temporomandibulares, bem como a lateralidade hemisfrica so causas da

mastigao unilateral (MANDETTA, 1994; NISSAN et al., 2004). Esta pode

ocasionar alteraes posturais e faciais, como desvio de septo, assimetrias

mandibulares, entre outros (TAY, 1994).

Ateno especial tem sido dada avaliao da eficincia mastigatria, uma

vez em que observado o resultado final do ato mastigatrio em relao

formao do bolo alimentar (BATES et al., 1976). Anlises computadorizadas do

resultado da triturao do bolo alimentar, para a caracterizao da eficincia

mastigatria, tem sido estudada utilizando alimentos artificiais como Cuttersil,

Optosil (EDLUND e LAMM, 1980; AKEEL et al., 1992; JULIEN et al., 1996;

BUSCHANG et al., 1997; HUGGARE e SKINDHJ, 1997; HAYAKAWA et al., 1998;

SHIAU et al., 1999; AMEMIYA et al., 2002; ALBERT JR et al., 2003; OHARA et

al., 2003; SATO H et al., 2003a; SATO S et al., 2003b), alimentos naturais como

nozes, amendoim, cenoura e gros de caf (VINTON e MANLY, 1955; LOOS, 1963;

STEINER et al., 1974; HATCH et al., 2001; SCHNEIDER e SENGER, 2001) ou

ainda, utilizando goma de mascar (PRINTZ, 1999). Foi observado que quanto mais

lenta a mastigao, melhor a triturao do bolo, sendo este melhor formado.

Em contrapartida, a mastigao rpida no promove uma boa triturao do alimento

e mantm as partculas espalhadas na boca, sem a formao adequada do bolo, o

que dificulta a deglutio e a digesto dos alimentos (FARRELL, 1956).

Nota-se que, tais mtodos instrumentais tornam-se importantes para a

compreenso da funo mastigatria, o que possibilita a obteno de dados

objetivos, porm dificilmente fazem parte da prtica clnica fonoaudiolgica.

Assim, torna-se necessrio que a avaliao clnica da mastigao, ou seja,

no instrumental, possa analisar individualmente cada aspecto e, ao mesmo tempo,

avaliar a funo mastigatria como um todo, de forma prtica e padronizada.

Nesse sentido, a literatura muito escassa no que diz respeito s

metodologias padronizadas para o estudo clnico da mastigao, uma vez que os

Introduo 15

estudos priorizam os mtodos instrumentais, em detrimento dos no instrumentais.

Isto prejudica a objetividade dos dados tanto em pesquisa quanto na comparao

de casos clnicos quando a avaliao realizada por avaliadores distintos sem o

mesmo treinamento ou formao, o que confirma a importncia do presente

trabalho.

Assim, sendo o fonoaudilogo o profissional responsvel pelo diagnstico,

tratamento e acompanhamento dos pacientes que apresentam alterao na funo

mastigatria, viu-se a necessidade de pesquisar tanto a literatura cientfica,

quanto a prtica clnica realizada pelos fonoaudilogos brasileiros, de forma a se

conseguir obter dados que desse-nos respaldo para a proposio de um protocolo

de avaliao desta funo.

Para a avaliao clnica da funo mastigatria torna-se necessria a

investigao da histria clnica do paciente, avaliao dos aspectos morfolgicos,

sensibilidade, tonicidade e mobilidade das estruturas envolvidas nesta funo, os

aspectos funcionais da mastigao propriamente dita e a avaliao de outras

funes que compem o sistema estomatogntico.

Sabe-se que a histria clnica o processo inicial de avaliao, sendo por

meio dela que o paciente pode relatar sua queixa e o avaliador pode direcionar sua

investigao. Durante a anamnese so realizadas observaes primordiais para a

funo mastigatria, como a observao da postura corporal e dos rgo

fonoarticulatrios, dos hbitos e tenses apresentados pelo paciente, bem como da

limitao de movimentos apresentados (BIANCHINI, 1998,b; BIANCHINI, 2000;

FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003; JUNQUEIRA, 2004). Deve-se procurar

conhecer sobre os hbitos de vida diria que podem levar ao desequilbrio da

funo mastigatria (BIANCHINI, 1998,b; FELCIO, 1999; BIANCHINI, 2000;

BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004) deve-se questionar o

paciente a respeito de atividades repetitivas realizadas em casa, no trabalho ou

lazer (MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998,b; BIANCHINI, 2000; FELCIO,

Introduo 16

2002) hbitos alimentares e postura ao se alimentar, se apresenta hbitos orais

deletrios ((MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999;

BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN,

2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004). Devem ser

investigados fatores relacionados sade bucal, queixas de DCM, incluindo a

presena de cefalias, sintomas auditivos ou vestibulares, alterao de

sensibilidade, incluindo alteraes gustativas ou olfatrias, entre outros

(MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998,b; BERRETIN-FLIX, 1999;

BIANCHINI, 2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN,

2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004; TRAWITZKI, 2004).

Quanto aos aspectos morfolgicos, importante observar o aspecto e a

postura de lbios, lngua e mandbula, presena de marcas dentrias no vestbulo

oral, presena e aspecto das tonsilas palatinas, o tipo de dentio, presena de

cries ou doenas periodontais, uso de prteses, tipo de ocluso, aspecto do palato

duro e mole, alm da presena de assimetrias faciais e a tipologia facial

(MARCHESAN, 1997; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999; BIANCHINI,

2000; GANZLEZ e LOPES, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003;

BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004; TRAWITZKI, 2004).

J em relao avaliao do sistema sensrio-motor oral, deve ser

observado o estado de contrao dos msculos orofaciais durante o repouso, por

meio de palpao, a mobilidade dos msculos da mmica facial, da lngua, da

mandbula, do palato mole e das paredes da faringe, considerando a destreza,

preciso e simetria dos movimentos realizados (BIANCHINI, 2000; FELCIO,

2002; MARCHESAN, 2003; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004).

Devem ser solicitados os movimentos mandibulares, bem como realizar sua

mensurao. Alm disso, de extrema importncia a palpao das ATM (FELCIO,

1994; BIANCHINI, 1998b; BERRETIN-FLIX, 1999; BIANCHINI, 2000;

BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004) devendo-se investigar, por

meio da observao visual e da palpao os msculos mastigatrios, cervicais e da

Introduo 17

cintura escapular (FELCIO, 1994; BIANCHINI, 1998; BERRETIN-FLIX, 1999;

BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004),

considerando-se a presena de dor durante tal procedimento (BIANCHINI, 2000;

BERRETIN-FLIX et al., 2004). importante solicitar ao paciente que atribua um

valor numrico a sua dor, pois facilita o acompanhamento da evoluo do quadro

apresentado pelo paciente (BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX et al., 2004).

Deve-se realizar a ausculta das ATM em todos os movimentos mandibulares

(FELCIO, 1994; BIANCHINI, 1998b; BIANCHINI, 2000; BERRETIN-FLIX, et

al., 2004). importante tambm a verificao da hipermobilidade articular em

decorrncia de frouxido dos ligamentos ou lassido articular, solicitando a

extenso em vrias articulaes do corpo, como polegar, dedo mnimo, indicador,

cotovelo, ps e perna (BIANCHINI, 2000; FELCIO, 2002; MARCHESAN, 2003;

BERRETIN-FLIX et al., 2004; JUNQUEIRA, 2004).

Aps todas estas investigaes, avalia-se a funo de mastigao

propriamente dita, que pode ser realizada com vrios tipos de alimento, atendo-se

a vrios aspectos.

MARCHESAN (1997) refere que para a avaliao da funo mastigatria,

necessrio utilizar sempre o mesmo alimento para que se possa criar um padro

para o exame. O alimento recomendado pela mesma o po francs, onde, enquanto

o sujeito avaliado est mastigando, deve-se questionar seu lado de preferncia e

quais as sensaes apresentadas quando solicitado para ele mastigar somente de

um lado e depois do outro.

BIANCHINI (1998)b recomenda que, ao examinar o paciente, deve-se

diagnosticar no s as caractersticas das alteraes mastigatrias apresentadas,

mas, segundo a autora, essencial verificar a causa destas alteraes, por isso a

investigao dos dentes e da ocluso, alm do exame funcional das ATMs, da

palpao muscular e verificao dos movimentos mandibulares faz-se necessria.

BERRETIN-FLIX (1999) descreve na metodologia de seu estudo que, para

a avaliao da funo mastigatria, foi realizada a observao dos padres

Introduo 18

alimentares do indivduo, utilizando-se de pedaos de po francs e ma com

casca, como alimentos. Foi verificada a forma de preenso do alimento, ou seja, se

o indivduo realizou o corte do alimento com os dentes anteriores, com os dentes

laterais, se quebrou o alimento nos dentes ou o partiu com as mos. O tipo

mastigatrio foi avaliado observando a presena de lateralizao do alimento na

cavidade bucal e a manuteno do alimento em um dos lados, predominantemente.

Assim, considerando-se o lado de preferncia mastigatria, o tipo mastigatrio foi

classificado em bilateral alternado, bilateral simultneo, unilateral direita ou

esquerda. O tempo de mastigao foi avaliado de forma subjetiva, sendo

classificado em adequado, lento ou rpido.

BIANCHINI (2000) descreve que para a anlise da mastigao necessrio

o conhecimento das caractersticas do alimento a ser utilizado. A autora enfatiza a

necessidade de padronizao do alimento para que haja uniformizao do exame e

obteno de dados mais fidedignos, uma vez que a mastigao se modifica

bastante, dependendo do alimento. Deve-se observar se h vedamento labial e

utilizao do mecanismo dos bucinadores, padro unilateral ou bilateral,

possibilidade de realizao bilateral alternada, ritmo e amplitude dos movimentos

mandibulares.

GANZLEZ e LOPES (2000) relatam que para a avaliao da mastigao

devem ser utilizadas bolachas que so oferecidas em um momento de

descontrao, sem que o paciente se sinta observado, onde devem ser verificados

se a mastigao efetuada com a boca aberta, de forma unilateral, com

movimentao mandibular exagerada ou com movimentos linguais em sentido

anterior. Referem ainda, que o paciente deve ser questionado quanto ao lado de

preferncia mastigatria, alm da anlise da dentio e de resduos aps a

deglutio.

FELCIO (2000) prope a avaliao da mastigao em indivduos com

desordens temporomandibulares, sugerindo que o indivduo a ser avaliado seja

orientado a mastigar de modo habitual, devendo este, estar sentado numa cadeira

Introduo 19

com encosto, sem apoio de cabea e com os ps apoiados no cho. necessrio que

seja marcado um plano horizontal e um vertical, sendo filmado todo o exame por

meio de filmadora e trip colocados sempre na mesma distncia. Na anlise do

filme necessrio considerar, segundo a autora, a mordida, o nmero de

movimentos mastigatrios, este nmero de cada lado, o tempo para o consumo de

cada poro, o tempo total para o consumo do alimento, os movimentos

mandibulares e a formao do bolo alimentar.

CARVALHO (2002) props um mtodo da eficincia mastigatria, no qual

utilizou amndoas como alimento de teste e um sistema de tamises com peneiras de

tamanhos de orifcios diferentes, solicitando ao indivduo a ser avaliado, a

mastigao de 5 amndoas. A primeira amndoa foi mastigada de forma natural, a

segunda durante 10 segundos, a terceira e a quarta amndoa durante 20 e 40

segundos, respectivamente e a quinta amndoa com o mesmo tempo e o mesmo

nmero de ciclos mastigatrios realizados na mastigao da primeira amndoa. O

sistema de tamises foi composto por trs peneiras com orifcios dos respectivos

tamanhos: 4,75mm, 4mm e 2mm, dispostas de maneira que os alimentos

fragmentados passassem progressivamente do maior para o menor orifcio, aps

lavadas por gua corrente durante 60 segundos. As partculas de cada amndoa

foram classificadas de acordo com seus tamanhos em partculas A, com tamanho

acima de 4,75mm; partculas B com tamanho menor que 4,75mm e maior que 4mm e

partculas C com tamanho menor que 4mm e maior que 2mm. A partir de critrios

propostos pelo autor, a eficincia mastigatria foi classificada em tima, boa,

regular, ruim e pssima.

MARCHESAN (2003) prope que durante a avaliao da mastigao habitual

seja observada a ocluso dos lbios, se faz amassamento com a lngua, se h

movimentos exagerados da musculatura perioral, se h maior predominncia de

lados, se h dificuldade, qual o tempo de mastigao, se h dor, se necessita de

lquidos, se utiliza os dedos para formar bolo e se faz rudo ao mastigar. Depois

necessrio que seja solicitado que o paciente mastigue somente do lado direito e

Introduo 20

depois somente do lado esquerdo e sejam verificados os mesmos itens, alm de ser

questionado ao paciente se houve facilidade ou dificuldade e se o alimento tendia a

ficar daquele lado ou mudar.

ARRAIS et al. (2004) verificaram a durao e o nmero de atos e ciclos

mastigatrios para o biscoito tipo waffer e o po francs e, correlacionaram a

durao da mastigao obtida na avaliao com o cronmetro e a durao da

mastigao obtida na avaliao eletromiogrfica (EMG). Estudou-se 20 sujeitos (18

a 35 anos), de ambos os gneros, com ocluso dentria normal e sem sinais de

ansiedade patolgica, avaliando-se a mastigao habitual de po francs (2cm) e

biscoito tipo waffer (2cm), realizando-se, simultaneamente, a avaliao EMG dos

msculos masseteres e mensurando-se o tempo de mastigao com um cronmetro,

acionado na inciso do alimento e desacionado no incio da deglutio. A mdia da

durao do ato mastigatrio para o biscoito foi de 0,40s e para o po foi de 0,36s;

a mdia da durao do ciclo mastigatrio foi de 0,74s para o biscoito e 0,73s para

o po; o nmero mdio de atos e ciclos mastigatrios foi de 14,78 para o po e de

14,85 para o biscoito; correlao positiva foi observada entre a durao do tempo

total da mastigao da avaliao EMG e da avaliao com o cronmetro. As autoras

observaram tambm que, a durao do ato mastigatrio maior para a mastigao

do biscoito, o que no ocorreu com a durao do ciclo mastigatrio; houve maior

nmero de atos e ciclos mastigatrios para a mastigao do po.

BERRETIN-FLIX et al. (2004) referiram que a funo mastigatria deve

ser avaliada por meio da observao clnica, deve ser analisada verificando-se o

lado mastigatrio, a presena de rudos articulares, os movimentos mandibulares, a

postura labial, a formao do bolo alimentar, assim como a durao desta funo e

a eficincia mastigatria, correlacionando tais dados a possveis adaptaes s

discrepncias sseas e dentrias, assim como ao tipo de alimento utilizado na

avaliao.

JUNQUEIRA (2004) refere utilizar o po francs para a avaliao da

mastigao, por ser de fcil aquisio e ter boa aceitao por grande parte dos

Introduo 21

pacientes. solicitado que o paciente coma aquela poro de alimento da forma

como estiver acostumado. O fonoaudilogo deve observar como foi o corte do

alimento, com quais dentes ocorreu e qual o tamanho do alimento introduzido

boca; se os lbios permanecem ocludos, se h rudos, se h participao exagerada

da musculatura perioral; lateralizao do alimento, predomnio de movimentos

mandibulares verticais ou horizontais, interposio do lbio inferior, se ocorre uni

ou bilateralmente e o tempo de mastigao. Os msculos masseter e temporal so

palpados para verificar a contrao e a simetria de foras. A autora enfatiza a

importncia de se realizar a filmagem da mastigao do paciente, para anlise

posterior e como estratgia teraputica.

MELO, GENARO (2004) avaliaram o tempo da mastigao, em segundos, de

alimentos com diferentes consistncias, a fim de obterem valores de referncia

para serem utilizados na prtica clnica fonoaudiolgica da avaliao da mastigao.

Foram avaliados 40 indivduos com boa relao dento-oclusal, sendo solicitado aos

mesmos, a mastigao habitual dos alimentos: 1 pedao de ma com casca (1cm de

dimetro, cortada em forma de bolinhas), 1 rodela de banana (1cm de espessura),

1/4 de fatia de mini po francs (1cm de espessura), 1 semente de castanha de

caju, 1 bolacha tipo waffer e 1/4 de biscoito tipo gua e sal. Quando comparou-se

os resultados entre os gneros, no foi observada diferena estatisticamente

significante. Os alimentos po e bolacha tipo waffer tiveram resultados

estatisticamente diferentes, quando comparados com os demais alimentos

testados, mostrando que estes dois alimentos influenciam diretamente no tempo

da mastigao. Foram obtidos os seguintes tempos de mastigao, em segundos:

Banana: 9,6; Po: 26,3; Waffer: 15,4; Bolacha de gua e sal: 11,4; Ma: 10,4 e

Castanha: 11,6. As autoras concluram que a consistncia do alimento interfere no

tempo mastigatrio. Isto acontece pois quanto maior a consistncia do alimento,

mais ciclos e movimentos mastigatrios so necessrios para a triturao do

alimento, aumentando a durao da mastigao.

Introduo 22

TRAWITZKI (2004) avaliou a mastigao de 15 indivduos normais e 15

indivduos com deformidades dentofaciais. Investigou o predomnio mastigatrio,

por meio da solicitao da mastigao habitual, fornecendo a cada paciente um mini

po, considerando-se o lado de predomnio mastigatrio, aquele em que ocorreram,

no mnimo 66% do total de movimentos mastigatrios e classificou-se uma

mastigao unilateral crnica, quando ocorreram 95% ou mais, de um mesmo lado.

Ou ainda, nos casos em que no houve predomnio entre os lados, se a mastigao

ocorria de forma simultnea ou alternada. Com auxlio de filmagem, foi observada a

forma de preenso do alimento, se foi realizado com os dentes ou com as mos,

bem como o nmero de golpes mastigatrios.

Sabendo-se que o sistema estomatogntico necessita estar em pleno

equilbrio, torna-se importante a avaliao das outras funes orais de respirao,

deglutio e fala, de forma a concluir o raciocnio clnico, identificando as causas,

conseqncias e adaptaes realizadas por este sistema.

Tendo em vista as divergncias de informaes que colaboram para a

sistematizao de uma avaliao eficiente da funo mastigatria, no que diz

respeito importncia de se analisar a relao entre a morfologia e a

funcionalidade das estruturas do sistema estomatogntico para a execuo desta

funo e, das observaes variadas feitas no decorrer da prtica clnica

fonoaudiolgica, sentiu-se a necessidade de se estudar a avaliao da funo

mastigatria realizada atualmente pelos fonoaudilogos, juntamente com os dados

publicados na literatura, a fim de se obter dados para realizar a proposio de um

meio padronizado de avaliao clnica da mastigao.

Acredita-se que este trabalho contribuir com a prtica clnica, uma vez que

a avaliao realizada corretamente visa nortear de forma adequada o planejamento

de tratamento fonoaudiolgico. Por outro lado, um tratamento adequado requer a

observao de aspectos das reas odontolgica, psicolgica, fisioterpica, entre

outros, que justifica uma ao interdisciplinar.

Introduo 23

Alm disso, torna-se fundamental a adequao da mastigao para o equilbrio

funcional do sistema estomatogntico e da qualidade de vida dos indivduos por

relacionar-se diretamente alimentao.

Sendo assim, este trabalho visou elaborar uma proposta de avaliao clnica

da funo mastigatria, a partir da anlise da literatura, da experincia clnica da

equipe do Laboratrio de Fisiologia do HRAC/USP, bem como do relato dos

Fonoaudilogos, de diferentes regies do pas, que realizam a avaliao desta

funo.

Material e Mtodo

Material e Mtodo 25

2. Material e Mtodo

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em pesquisa do

Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais (ANEXO 1).

Um questionrio para a avaliao clnica da funo mastigatria foi enviado

para fonoaudilogos e para tal participao foi necessria a leitura da Carta de

Informao (ANEXO 2), firmando sua aceitao por meio do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 3).

Com base na literatura e na experincia clnica da equipe do Laboratrio de

Fisiologia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade

de So Paulo (HRAC/USP), local onde foi desenvolvido o estudo, foi elaborado um

questionrio para investigar a avaliao mastigatria realizada por fonoaudilogos

de diferentes regies do Brasil.

Tal questionrio (ANEXO 4) abordou dois enfoques principais: um em

relao caracterizao da amostra e outro em relao aos aspectos da avaliao

da mastigao, sendo eleborado conforme a proposta de MARCONI e LAKATOS

(2003).

Em relao caracterizao da amostra de fonoaudilogos, investigou-se

aspectos que definissem a populao estudada, como:

Regio do Brasil em que reside ou atua; Formao do fonoaudilogo: se realizou apenas graduao,

especializao e se na rea de Motricidade Oral, bem como curso de

Mestrado ou Doutorado;

rea de atuao do fonoaudilogo: considerando as 4 especialidades definidas pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia audiologia, linguagem,

voz e motricidade oral;

Local de atuao do Fonoaudilogo: universidades estatais ou privadas; hospitais, prefeituras, clnicas particulares, entre outros.

Material e Mtodo 26

O segundo enfoque do questionrio, em relao avaliao da funo

mastigatria, constou de 5 questes abertas que abordaram os seguintes itens:

Dados da histria clnica que foram avaliados por meio de 43 questes fechadas de mltipla escolha, alm de um ltimo item livre, para

que o fonoaudilogo descrevesse algo alm do que estava. Foram citadas

questes pertinentes ou no funo mastigatria, de forma a no induzir

as respostas dos entrevistados, para que eles assinalassem as questes

que so realizadas com pacientes com queixas mastigatrias;

Informaes sobre quais os aspectos morfolgicos do sistema estomatogntico e sistema sensrio-motor oral avaliados e a forma de

avaliao foram investigados por meio de 2 questes com os itens que

poderiam ser avaliados, para que o fonoaudilogo assinalasse se avalia ou

no tal aspecto e descrever em quais estruturas observa tais aspectos.

Uma segunda questo aberta foi adicionada para que o fonoaudilogo

descrevesse como avalia cada aspecto;

Avaliao da funo mastigatria propriamente dita: por meio de uma questo aberta para que o fonoaudilogo descrevesse o que observado,

como, que materiais e procedimentos utiliza, se realiza exames

complementares, entre outros;

Avaliao de outras funes do sistema estomatogntico: por meio de questo aberta, para que o fonoaudilogo citasse quais outras funes

avalia, como e porque.

Os questionrios foram enviados por meio de correio eletrnico. Este e-mail

constava de uma apresentao que descrevia o contedo do e-mail, forma de

consentimento, formas de reenvio para resposta, prazo para reenvio e solicitao

de reenvio do e-mail para outros fonoaudilogos. Alm desta apresentao, foram

anexados a Carta de Informao, o Termo de Consentimento e o questionrio a ser

Material e Mtodo 27

respondido. Ao reenviar o questionrio preenchido ao e-mail da autora, os

fonoaudilogos participantes, firmavam seu Consentimento Livre e Esclarecido.

Os questionrios foram enviados exclusivamente pelo programa Outlook

Express, configurado na conta de e-mail da autora, onde foram armazenados, em

diferentes pastas, todos os e-mails enviados e todos os e-mails respondidos, bem

como aqueles que foram enviados, mas por algum problema tcnico no chegaram

caixa do destinatrio, retornando caixa de e-mails da autora.

Os endereos eletrnicos dos fonoaudilogos participantes foram

adquiridos, primeiramente, por meio de contatos com outros fonoaudilogos, alunos

de ps-graduao, especializao e aperfeioamento da FOB/USP e HRAC/USP, e

professores dos respectivos cursos, que forneceram seus prprios e-mails e os e-

mails de outros fonoaudilogos que conheciam.

Tambm, durante cursos e congressos da rea, foram recolhidos os e-mails

dos fonoaudilogos presentes, por meio de uma listagem anexada na carta de

informao que tambm continha restries para a participao no estudo, como,

por exemplo, o aviso de que apenas os fonoaudilogos j graduados poderiam

participar do estudo.

A dissipao dos e-mails contendo o questionrio sobre mastigao tambm

ocorreu por meio de respostas, a partir da tecla responder a todos do programa

Outlook Express, a e-mails recebidos do Conselho Regional de Fonoaudiologia,

promoo de cursos de atualizao de diversas reas em diversas instituies.

Foram adquiridos endereos eletrnicos de Fonoaudilogos no Guia do

Fonoaudilogo, lista de Fonoaudilogos por cidade reproduzido pelo Conselho

Regional de Fonoaudiologia 2 regio e tambm nos e-mail de cursos de graduao

em Fonoaudiologia.

Porm, o principal meio de distribuio dos questionrios, foi a partir dos

prprios participantes que reencaminhavam o e-mail recebido.

Material e Mtodo 28

Sendo, assim, alguns critrios foram propostos para a incluso dos

questionrios respondidos na amostra:

Os fonoaudilogos deveriam ser graduados, sendo desprezados os questionrios respondidos por graduandos;

Os questionrios deveriam estar devidamente preenchidos, sem nenhuma questo em branco;

Junto ao questionrio, o Termo de Consentimento tambm deveria vir corretamente preenchido.

No perodo de setembro de 2004 a fevereiro de 2005, este questionrio foi

enviado para, aproximadamente, 500 endereos eletrnicos.

A cada envio, o fonoaudilogo tinha um tempo de 60 a 90 dias, para o

preenchimento e devoluo do questionrio. No tendo respondido, os questionrios

eram reencaminhados e dados mais 60 dias para a devoluo. Este procedimento

foi realizado 3 vezes, de forma a dar oportunidade para a participao do

fonoaudilogo no estudo.

Foram obtidos 70 questionrios respondidos, cujos participantes atuavam

em diversas regies do Brasil. Vale enfatizar que, o propsito do trabalho era

colher dados de fonoaudilogos de diversas formaes, reas e locais de atuao,

no estando delimitada a quantidade especfica e equilibrada nestas diversas

variveis.

Aps a leitura e anlise dos questionrios respondidos, os dados foram

armazenados em um banco de dados, de forma que as respostas das perguntas

abertas fossem agrupadas em aspectos comuns citados nas respostas dos

fonoaudilogos. Tais dados obtidos dos questionrios foram analisados por meio de

estatstica descritiva (%). Com base nesta anlise, bem como na literatura

consultada e na experincia clnica da equipe do Laboratrio de Fisiologia do

HRAC/USP, um protocolo de avaliao foi proposto.

Resultados

Resultados 30

3. Resultados Este captulo compreender de 2 partes. A primeira apresentar os

resultados obtidos dos fonoaudilogos entrevistados e a segunda

apresentar a proposta elaborada para avaliao da funo mastigatria. A

primeira parte, por sua vez, compreender 4 partes: caracterizao dos

profissionais entrevistados, aspectos investigados na histria clnica,

aspectos morfolgicos e sistema sensrio-motor oral avaliados, avaliao da

funo mastigatria propriamente dita, bem como a avaliao de outras

funes orais investigadas.

PARTE I

Caracterizao dos profissionais entrevistados

Em relao s diferentes regies do Brasil onde residem e atuam os

fonoaudiolgos participantes do estudo (grfico 1), dos 80% da regio

Sudeste, 74% eram de So Paulo e 6% de Minas Gerais; dos 11% da regio

Sul, 4% eram do Paran, 4% do Rio Grande do Sul e 3% de Santa Catarina;

dos 6% da regio Nordeste, 4% eram de Pernambuco e 2% do Rio Grande do

Norte e, dos 3% da regio Centro-Oeste, 1,5% eram do Mato Grosso e 1,5%

do Mato Grosso do Sul. No houveram fonoaudilogos representantes da

regio Norte.

Resultados 31

Grfico 1 Distribuio dos fonoaudilogos entrevistados em relao

regio do Brasil que residem e atuam profissionalmente.

Pode ser constatado na entrevista que, quanto poca de concluso

da graduao em Fonoaudiologia, aproximadamente metade da amostra

graduou-se entre 2000 e 2003. A outra metade, concluiu a graduao entre

as dcadas de 70 e 90.

Desses profissionais, analisou-se a maior titulao, notando-se que

12% realizaram somente a graduao, mas muitos realizaram ou esto

realizando cursos de Ps-Graduao, sendo que 19% referem-se a

Doutorado, 36% a Mestrado e 33% a especializao. Notou-se que alguns

profissionais realizaram tanto Ps-Graduao Stricto Sensu quanto Lato

Sensu.

Assim, analisaram-se os questionrios no que se refere realizao

de cursos de Ps-Graduao Stricto Sensu, independente de terem tambm

realizado a Ps-Graduao Lato Sensu. Pode ser verificado que 8%

realizaram ou esto realizando Mestrado, sendo 4% concludo e 4% em

andamento, em reas como: Distrbios da Comunicao Humana, Educao

Especial, Sade Coletiva, Fonoaudiologia, Enfermagem Fundamental,

Pediatria, Cincias Mdicas, Cincias, Distrbios do Desenvolvimento,

11%

80%

3%6%

Nordeste

Centro Oeste

Sudeste

Sul

Resultados 32

Fisiologia Oral, Fisiopatologia Experimental, Semitica e Lingstica,

Lingstica Aplicada, Sade Materno-Infantil e Neuropsicologia. Quanto ao

Doutorado, 19% cursaram ou esto cursando, sendo 9% concludo e 10% em

andamento, nas seguintes reas: Distrbios da Comunicao Humana,

Educao Especial, Cincias Mdicas, Clnica Mdica, Lingstica Aplicada,

Odontologia Social, Neuropsicologia e Gentica.

No que diz respeito Ps-Graduao Lato Sensu, verificou-se que,

dentre todos os profissionais entrevistados, independente de terem

realizado Mestrado e/ou Doutorado, 64% finalizaram algum curso de

especializao e 5% esto cursando especializao em Motricidade Oral.

Daqueles que concluram especializao (64%), alguns j possuem o

ttulo de especialista (24%), sendo 21% na rea de Motricidade Oral e 3%

em outras reas. Outros (40%), apesar de terem finalizado a especializao,

no possuem o ttulo de especialista, sendo 19% na rea de Motricidade

Oral e 21% em outras reas.

Pode ser verificado, tambm, que alguns profissionais (5%) no

realizaram cursos de especializao, mas possuem o ttulo de especialista de

acordo com as normas do Conselho Federal de Fonoaudiologia, sendo 3% na

rea de Motricidade Oral e 2% em Voz.

Fazendo uma anlise geral, dentre aqueles que cursaram ou esto

cursando especializao (69%) e aqueles que possuem o ttulos de

especialista (5%), totalizando 74%, dos fonoaudilogos, a maioria tem

formao na rea de Motricidade Oral (48%) e o restante (26%) tem

formao em outras reas, como Audiologia, Voz, Linguagem e Sade

Coletiva.

Resultados 33

Analisando-se a rea de atuao profissional dos fonoaudilogos

entrevistados, nota-se que 97% atua com Motricidade Oral, 50% com

Linguagem, 43% com Voz e 19% com Audiologia (Grfico 2), sendo que a

maioria atua em 2 ou mais reas.

97%

50%

43%

19%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Motricidade Oral Linguagem Voz Audiologia

Grfico 2 Distribuio dos fonoaudilogos entrevistados de acordo com a

rea de atuao profissional.

Resultados 34

Aspectos investigados na Histria Clnica

Pode ser observado da anlise dos questionrios, quanto aos aspectos

investigados na histria clnica, que dos 43 itens, apenas os itens 2, 19, 20,

21, 22, 29, 32 e 41, so investigados por menos da metade dos

fonoaudilogos. J, os itens restantes, so investigados por mais da metade

dos profissionais, variando de 60% a 97%, conforme apresentado na tabela

1.

O questionrio tambm continha uma questo aberta (item 44), onde

era possvel descrever algum outro aspecto investigado pelo fonoaudilogo

em sua prtica clnica, os quais esto relacionados a seguir:

Sade geral Desenvolvimento da alimentao Realizao de cirurgias e se houveram seqelas Tratamentos realizados Uso de medicao Presena de alergias Presena de falhas dentrias Presena de cries Realizao de tratamento endodntico Presena de doenas periodontais Alteraes gustativas (paladar) ou olfativas Presena de hbitos orais Presena de zumbido Hbito de mordiscar objetos Utilizao de prteses e/ou aparelhos ortodnticos Postura e local de alimentao Presena de apoio plantar durante a alimentao Preferncia por alimentos ou sabores Salivao Morde bochechas ou lngua durante a mastigao Parte o alimento com as mos Presena de tremor ou dor e em que local Dificuldades com alimentos slidos

Resultados 35

Tabela 1 Ocorrncia dos itens investigados na histria clnica.

Item Questes investigadas na histria clnica

N %

1 Dieta do paciente 65 93% 2 Dieta da famlia 30 43% 3 Consistncia da dieta 68 97% 4 Nmero de refeies dirias 56 80% 5 Tempo de alimentao 60 86% 6 Lado preferencial de mastigao 65 93% 7 Lateralidade do paciente 45 64% 8 Dor ao mastigar 67 96% 9 Cansao ao mastigar 60 86% 10 Dor nos dentes 42 60% 11 Dor na musculatura facial 61 87% 12 Dor na musculatura cervical 45 64% 13 Bruxismo 66 94% 14 Apertamento dentrio 64 91% 15 Apoio de mo na mandbula 52 74% 16 Onicofaqia 65 93% 17 Postura ao dormir 52 74% 18 Mascar chicletes 51 73% 19 Uso de telefone de um nico lado 26 37% 20 Fumo 34 49% 21 Postura de mandbula ao fumar 14 20% 22 Carregar bolsa/peso de um nico

lado 24 34%

23 Se o paciente tenso 53 76% 24 Se est constantemente sob

estresse 46 66%

25 Se realiza exerccios fsicos 43 61% 26 Tipo de esporte realizado 36 51% 27 Mantm a boca aberta ao mastigar 68 97% 28 Modo de respirao 68 97% 29 J realizou cirurgias com intubao 34 49% 30 Sofreu trauma no complexo

craniofacial 50 71%

31 Tem doenas steo-articulares 42 60% 32 Tem problemas hormonais 30 43% 33 Tem problema digestivo 59 84% 34 Sintomas de refluxo 55 79%

Resultados 36

gastroesofgico 35 Tem estalido na ATM 67 96% 36 Tem crepitao na ATM 63 90% 37 Tem deslocamento de mandbula 60 86% 38 Em que momento h rudo na ATM 58 83% 39 Ingesto de lquidos para formar o

bolo 67 96%

40 Tem fora para mastigar 57 81% 41 Bate os dentes ao mastigar 31 44% 42 Triturao do bolo aps a

mastigao 46 66%

43 Escape de alimento ao mastigar 56 80%

Resultados 37

Aspectos Morfolgicos e Sistema Sensrio-Motor Oral

Neste item, os profissionais deveriam marcar se avaliavam ou no os

itens apresentados no questionrio e, em caso afirmativo, descrever quais

estruturas avaliadas e na seqncia, como se dava esta avaliao.

Em relao sensibilidade, notou-se que 93% dos fonoaudilogos

avaliam este aspecto nos rgos envolvidos na mastigao, enquanto 7% no

referiram avali-lo. Dentre os que a avaliam, todos (93%) utilizam-se de

estmulos tteis, como a diferenciao de texturas, identificao de

temperatura, sabores e localizao, alm da capacidade de reconhecimento

de formas, nas estruturas intra e extra-orais. Entretanto, ressalta-se que

nem todos avaliam todas as estruturas, uma vez que deveriam descrever, no

questionrio, quais as estruturas investigadas, conforme ilustra o grfico 3.

Nota-se que as estruturas lbios, lngua e bochechas so investigadas pela

maioria dos profissionais, variando de 80% a 86%, o vestbulo da boca, o

palato duro e palato mole tm ocorrncia entre 59% e 67% de investigao

e, a estrutura menos citada pelos profissionais foi o mentual (49%).

Resultados 38

83%

17%

86%

14%

80%

20%

49%51%

59%

41%

66%

44%

67%

43%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

lbios lngua bochechas mentual vestbulo palato duro palato mole

referem avaliarno fazem referncia

Grfico 3 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto sensibilidade.

Em relao tonicidade, todos os fonoaudilogos entrevistados

(100%) a investigam, porm, como na avaliao da sensibilidade, nem em

todas as estruturas so avaliadas (grfico 4). Verifica-se que os lbios, a

lngua e as bochechas so avaliadas pela maioria dos profissionais, com

ocorrncia entre 88% a 97%, os msculos masseteres, mentuais e trapzios

tem ocorrncia entre 53% e 73% e o msculo temporal foi a estrutura

menos referida pelos fonoaudilogos, com ocorrncia de 39%. A forma de

avaliao referida por todos os fonoaudilogos quanto a esse aspecto a

palpao das estruturas, classificando-as subjetivamente em normotonia,

hipotonia e hipertonia.

Resultados 39

97%

3%

96%

4%

88%

12%

73%

27%

60%

40%

53%

47%

39%

61%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

lbios lngua bochechas mm.Masseteres

m. mentual mm.Temporais

mm.Trapzios

referem avaliarno fazem referncia

Grfico 4 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto a

tonicidade/tenso.

Resultados 40

Quanto dor palpao, 96% dos fonoaudilogos realizam tal

avaliao, porm, nem todas as estruturas so avaliadas. Observou-se que os

msculos masseteres e as ATMs apresentaram maior ocorrncia, entre 81%

e 87% e, os msculos temporais, pterigideos e cervicais tiveram ocorrncia

entre 60% e 74% e, a musculatura mentual apresentou ocorrncia de 40%

(grfico 5). Como forma de avaliao desse aspecto, alguns fonoaudilogos

citaram a presso digital, entre 1 e 2 kg, nas ATMs e nos msculos. Alguns

tambm consideram, no s o relato do paciente quanto a sensao de dor,

mas a observao na modificao da expresso facial.

81%

19%

74%

26%

69%

31%

40%

60%

87%

13%

64%

36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

mm.Masseteres

mm.temporais mm.Pterigideos

m. mentual ATM mm. Cervicais

referem avaliarno fazem referncia

Grfico 5 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto dor palpao.

Resultados 41

No que diz respeito mobilidade e motricidade dos rgos

envolvidos na mastigao, 99% dos fonoaudilogos referiram avali-las, mas

nem todas as estruturas so verificadas (grfico 6). Os lbios, a lngua e as

bochechas foram citados entre 81% e 99%, a mandbula foi citada por 73%

e, o palato mole, a laringe, a testa e o nariz, tiveram menor ocorrncia,

entre 26% e 46%. Quanto forma de avaliao, os fonoaudilogos

referiram solicitar movimentos isolados e encadeados dos rgos a partir

de ordens verbais e, se necessrio, quando no houver entendimento do que

foi solicitado ou mesmo dificuldade na realizao do movimento, fornecido

o modelo pela avaliadora. Nesta avaliao observado se os movimentos so

coordenados e precisos e, quando alterados, em que momento podero

interferir na funo mastigatria.

93%

7%

99%

1%

73%

27%

81%

19%

27%

73%

27%

73%

26%

74%

46%

54%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

labios lingua mandibula bochechas laringe testa nariz palato mole

referem avaliarno fazem referncia

Grfico 6 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto

mobilidade/motricidade.

Resultados 42

Em relao ocluso dentria, os fonoaudilogos referiram que este

aspecto deve ser investigado pela observao da face, dentes e relao

entre os arcos dentrios, sendo citado a inspeo oral por todos os

profissionais. Notou-se que 30% utilizam a classificao de Angle e

descrevem a relao entre os arcos dentrios nos planos vertical, horizontal

e transversal, 17% verificam a ocluso somente baseando-se na

classificao de Angle e 53% baseiam-se nos planos espaciais: vertical,

horizontal e transversal. Alm de observarem a relao entre a maxila e a

mandbula, outros aspectos so verificados como desvio de linha mdia

(69%), uso de aparelho ortodntico (69%), presena de falhas dentrias

(63%), tipo de dentio (61%) e uso de prtese dentria (63%), conforme

ilustrado no grfico 7.

A minoria sugeriu a anlise da documentao ortodntica do paciente,

se este for o caso, alm de mensurao de comprimento e largura faciais,

teros da face, trespasse horizontal e vertical e desvio de linha mdia.

Porm, todos enfatizaram a necessidade da avaliao e diagnstico

detalhado realizado pelo cirurgio-dentista.

Resultados 43

100%

0%

69%

31%

61%

39%

63%

37%

53%47%

69%

31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Relaomaxila-

mandibula

linha media tipo dentio falhasdentarias

uso protese uso aparelhoorto

referem avaliarno fazem referncia

Grfico 7 Ocorrncia das estruturas avaliadas quanto ocluso dentria.

Resultados 44

Avaliao da funo mastigatria propriamente dita

No que diz respeito avaliao da funo de mastigao

propriamente dita, pode ser notado, a partir das informaes relatadas no

questionrio (grfico 8), que alguns aspectos so verificados pela grande

maioria dos profissionais, como a preenso do alimento, os movimentos

mandibulares, o tipo mastigatrio, a participao da musculatura perioral, a

postura dos lbios e a formao do bolo alimentar mostraram, com

ocorrncia entre 93 e 99%. Aspectos como a presena de rudo nas ATMs, a

contrao dos msculos masseteres e o tempo mastigatrio foram menos

relatados, ocorrendo entre 64% e 79%. Notou-se uma concordncia entre a

maioria dos fonoaudilogos entrevistados em relao aos aspectos da

mastigao que devem ser investigados na avaliao clnica.

99%1%

64%36%

97%3%

99%1%

79%21%

94%6%

96%4%

76%24%

93%7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Preenso do alimento

Tempo de mastigao

Tipo mastigatrio

Movimentos mandibulares

Contrao do m. masseter

Postura de lbios

Participao da musculatura perioral

Rudo na ATM

Formao de bolo alimentar

no fazem refernciareferem avaliar

Grfico 8 Ocorrncia dos aspectos investigados na avaliao da funo

mastigatria propriamente dita.

Resultados 45

Em relao aos alimentos utilizados na avaliao, verificou-se o uso de

vrios tipos de alimento, no havendo uma uniformizao quanto aos mesmos

por parte dos profissionais, uma vez que a ocorrncia para a utilizao de

determinados alimentos no foi elevada. Foram referidos os seguintes

alimentos: po francs (37%); bolachas, mas sem especificar o tipo desta

(20%); ma, mas sem informar se mantida o