70910853 Fisioterapia Traumato Ortopedica 1

Fisioterapia Traumato-Ortopédica

Casos Clínicos:

Paciente, 30 anos, sexo masculino, administrador, em pós-operatório de lamectomia, apresentando quadro de hipoestesia em face lateral de perna e região dorsal de pé esquerdo, parestesia em região dorsal de pé e hálux esquerdo, retração dos músculos da cadeia posterior. Qual o programa de tratamento que você realizaria neste caso?

Hipoestesia:− Texturas (grossa a fina)

Parestesia:− TENS em região lombar ou banho galvânico (região lombar e perna esquerda na cuba)− Massoterapia no pé esquerdo (para ativar a circulação)

Retração:− Alongamento da cadeia posterior− Massoterapia coluna total

Obs: Dependendo do tipo de hérnia (se é anterior, posterior ou lateral), o tipo de alongamento será diferente:

Hérnia anterior (raízes motoras) → Tem que aumentar espaço anterior, alongamento em extensão (Mulligan) e alongamento longitudinal.

Hérnia posterior (raízes sensitivas) → Tem que aumentar espaço posterior, alongamento em flexão (Wilhans) e alongamento longitudinal.

Hérnia anterior (raízes motoras e sensitivas) → Alongamento longitudinal.

Paciente com seqüela de entorse de tornozelo direito apresentando dor, instabilidade em inversão e eversão, arco incompleto de movimento para dorsi-flexão, força muscular grau 3 de fibulares e tibial anterior. Descreva um programa de tratamento para curto, médio e longo prazo, com seus objetivos.

Curto prazo: Analgesia e antiflogístico.

− Crioterpia− Ultra-som ou LASER

Médio prazo: Ganho do arco de movimento e força muscular.− Mobilização− Exercícios ativos a ativos resistidos− Alongamento global

Longo prazo: Reprogramação postural e de marcha.− Propriocepção

Avaliação Fisioterápica em Traumato-ortopedia(Avaliação Funcional do Sistema Músculo-Esquelético)

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⇒ Anamnese:

Identificação:

Nome:

End:Obs: Importante para saber as condições ambientais e sócio-econômicas, esforço físico etc.

Idade:Obs: Na traumato-ortopedia, com a idade nós podemos classificar fechamento de epífise, consolidação. Além disso, algumas fraturas são mais comuns em determinadas faixas etárias.

Exemplos: Fraturas de punho → idosos (a extremidade do rádio é muito propensa a osteopenia) Fraturas de colo fêmur → idosos (devido a osteopenia ou degeneração de artrose ou artrite)Fraturas dos ossos do carpo → Relacionadas a praticas esportivasFraturas de cotovelo → infância (queda com extensão do cotovelo ou sobre o cotovelo fletido)

Cor/raça/naturalidade/nacionalidade:Obs: Não é tão importante para a traumato-ortopedia, é mais importante para a reumatologia. Só vai ter mais propensão se o paciente tiver uma doença de base como raquitismo, vitaminose, anemia falsiforme (mais relacionado à raça negra).

Profissão/ocupação:Obs: Algumas profissões são mais propensas para determinadas patologias como a tendinite por exemplo. Ale, disso, vai determinar a ênfase que será dada em cada fase da reabilitação. A ocupação é muito importante porque o indivíduo pode ter uma sub-especialização que pode levar a uma maior sobrecarga física.

Grau de instrução:

História Clínica:Q.P.: Dor, paresia, alteração proprioceptiva, parestesia (formigamento),

câimbra, hiperestesia (agulhada) ou hipoestesia (dormência), sinais flogísticos (dor latejante), bloqueio articular.

H.D.A.: Quando e como ocorreu o trauma?Quais foram às medidas de primeiros socorros?Quais foram às medidas clínicas e cirúrgicas?Evolução (tempo de imobilização; cicatrização; formação de calo ósseo;

absorção do processo inflamatório; intercorrências e/ou recidivas; quem é o médico; se já fez fisioterapia, qual foi o tratamento fisioterápico, por quanto tempo e onde; medidas domiciliares; como chegou ou quem indicou a clínica atual)

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Obs: Demora na formação do calo ósseo ou na cicatrização é alteração metabólica.

H.P.P.:Correlacionar patologias dos órgãos e sistemas que podem alterar o

tratamento.Exemplos:SNC → Isquemia cerebralSNP → Lesões obstétricasCardio-Pulmonar → EnfizemasCardio-Vascular e Angiológico → Vasculites, flebitesGastro-Intestinal → Ulcerações, digestão, absorção de cálcio pelo

intestinoGênito-Urinário → Meio contraceptivo (excesso de anticoncepcionais

pode alterar a absorção de cálcio), menstruação (menarca e menopausa), tumor de próstata (pode fazer metástase óssea), ácido úrico (em excesso pode levar a cálculos renais de repetição), DST (podem gerar alguns tipos de artrite), HIV

Endócrino → Diabetes, tireóide e paratireóide (podem levar a distúrbios da absorção de cálcio), supra-renais, hipófise

Músculo-Esquelético → Outras fraturas, tendinites de repetição, escoliose, pé plano

Reumatologia:As patologias reumáticas geralmente atingem o tecido conjuntivo, e

tecido conjuntivo tem em todo lugar, ou seja, poucas são as áreas que não vão ter tecido conjuntivo.

Exemplo:Uma artrite reumatóide na febre reumática pode ter no seu quadro,

coagulopatias, insuficiência valvular, estenose, etc, então, na hora da cinesioterapia terá que dar uma sobrecarga menor, é um cuidado a mais que tem que ter.

Algumas patologias reumáticas evoluem para pericardites, miocardites. A dermatomiosite evolui para pleurite por exemplo, então, é um cuidado a mais que tem que ter.

H. Fisiológica.:É irrelevante para a traumato-ortopedia e a reumatologia.

H. Familiar (pessoas do convívio) H. Familiar

H. Família (ascendentes, descendentes e colaterais)São importantes a espondilite anquilozante, a gota, a anemia

falsiforme, doenças hematológicas, a hanseníase (tem componente mais periférico mas com o tempo pode acarretar problemas articulares – artrose por sobrecarga articular).

H. Social.:

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Tipo de moradia, saneamento básico, tipo de casa, quantas pessoas moram na casa, tipo de alimentação, onde dormem, tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, qualidade sócio-econômica, tipo de condução, AVD’S (dificuldades para atividades do dia-a-dia como se vestir, fazer a higiene).

A diferença entre a traumato-ortopedia e a reumatologia é que na traumato-ortopedia, geralmente se tem desequilíbrio da estrutura músculo-esquelética devido a uma imobilização ou por um trauma, ou seja, por alguma lesão do esqueleto propriamente dito; já na reumatologia as patologias são evolutivas e crônicas.

Na traumato-ortopedia nós vamos querer ganhar cada grau de amplitude aticular, já na reumatologia nós queremos função.

Exame Físico:

Inspeção (só olhar):− Coloração (palidez, cianose, necrose)− Hiperemia (pode determinar um processo inflamatório e/ou infeccioso)− Marcha (apenas definir o padrão de marcha)− Aumento de voluma em determinada região− Deformidades− Trofismo− Simetria− Herniação muscular → Quando a fáscia rompe e passa o ventre muscular

Palpação:− Localização de pontos dolorosos

TENDER POINT: Dor localizada (pontos localizados onde se tem um aumento de tensão, uma disfunção miofascial)TRIGGER POINT: Dor irradiada ou referida (ponto de gatilho onde se

tem uma disfunção miofascial, porém, quando faz a palpação à dor se espalha)− Níveis de aderências interteciduais− Pontos de tensão na musculatura em geral− Tônus muscular (comparar alteração proprioceptiva para contratibilidade)Obs: Não é para falar sobre tônus neurogênico onde se pode ter uma hipertonia piramidal (hipertonia elástica – sinal de canivete – ao tentar tirar o padrão, vai seder mas ao soltar, vai fechar novamente, ou seja, vai ter uma contração seguida) ou uma hipertonia extrapiramidal (hipertonia plástica – sinal da roda denteada – se tem maior resistência muscular mas se consegue, durante o arco de movimento, ir reduzindo gradativamente essa resistência), e sim falar sobre o tônus relacionado com a hipoatividade (flacidez muscular por hipoatividade), relacionado com a propriocepção (ver as qualidades contráteis do músculo).

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Movimentação:− Arco de movimento através da goniometria− Aderências que restringem o movimento (END FELL - sensação final do movimento)

Os movimentos podem ser divididos em dois grupos:

Osteocinemática:Movimentos amplos, que fazem alavanca.

Artrocinemática:Movimentos intra-articulares.

Graus de Mobilização articular (artrocinemática):

Grau 1: Vai do início do nível de mobilidade articular até ¼ (do repouso até ¼ inicial).

Utilizado para analgesia.

Grau 2: Vai do início até a metade do nível de mobilidade articular (do ¼ inicial até a metade).

Utilizado para analgesia.

Grau 3: Vai da metade até o final do nível de mobilidade articular (vai até o final e volta a metade).

Utilizado para ganho de arco de movimento.

Grau 4: Vai do ¼ final até o final do nível de mobilidade articular (vai até o final e volta até ¼ final).

Utilizado para ganho de arco de movimento.

Grau 5: THURST, ultrapassa o limite estrutural da articulação (estalidos).

Essa mobilização é usada tanto para fazer testes (ver nível de mobilidade que uma articulação tem) quanto para tratamento.

Para usar essa mobilização em forma de teste, você vai ver a sensação que você tem quando mobiliza (END FELL).

Esse END FELL pode ser por três situações:

Tendinoso:Semelhante a elástico frouxo (é mais fácil de ganhar o arco de

movimento).

Capsular:Semelhante a couro (puxa mas tem resistência, vai ter lentidão para

ganhar o arco de movimento).

Ósseo:

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Semelhante a madeira (pouco prognóstico, não tem espaço articular para ganho do arco de movimento)Obs: Isso vai depender do movimento intra-articular; o movimento amplo vai ser restrito pelo movimento pequeno.

− Nível de encurtamento muscular

Testes Específicos:Para direcionar melhor o programa de tratamento.

Alguns autores colocam um item separado para análise de edema, que consiste em inspeção e palpação.

Avaliação da Cintura Escapular e Ombro

Alguns livros incluem o ombro dentro da cintura escapular, mas anatomicamente o mais correto é separar a gleno-umeral das outras articulações.

⇒ Articulações que Compõem a Cintura Escapular e Ombro:

Esterno-costal Esterno-clavicular Acrômio-clavicular Omo-serrátil (escapulo-torácica) Gleno-umeral

⇒ Avaliação do Ombro:

Inspeção:− Nivelamento do ombro (ver pelo acrômio)

O desnivelamento do ombro pode estar determinando uma escoliose, uma posição antálgica (elevação, adução e rotação interna do ombro – deltóide tensionado).Obs: Se relaxar o ombro vai estirar a cápsula e desencadear o quadro doloroso. O lado onde se tem a situação dolorosa vai estar mais elevado.

− TrofismoA cintura escapular geralmente tem uma configuração arredondada

dada pelo deltóide. Uma hipotrofia do deltóide vai acentuar as estruturas ósseas e dar ao ombro, uma configuração quadrada (sinal da dragona).

Essa hipotrofia do deltóide pode ser caracterizada por ventres musculares.− Edemas

São poucos definidos porque geralmente tem muito tecido adiposo e muscular envolvendo.

As lesões no caso de tendinite, sinovite ou capsulite não dão para identificar muito o edema, já as lesões mais impactantes geram um pouco mais de edema.

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− LuxaçõesUm paciente que tenha insuficiência de cápsula, tenha luxações

recidivantes, na palpação da para observar um espaço na articulação do ombro (na inspeção só vai observar o espaço).− Cicatrizes (nível de cicatrização)− Deformidades

Fraturas de clavícula levam a deformidades tais como calos ósseos na clavícula.

Obs: Sempre que for avaliar uma articulação, pelo menos avaliar uma articulação acima e uma abaixo.

Obs: Quando se tem uma lesão, acaba danificando todo o sistema miofascial, então, a fáscia não segue a mesma cobertura anatômica; ocorre uma desordem na fáscia, que vai levar a deficiências em outras áreas corporais.

É impossível tratar um ombro sem estabilizar a coluna dorsal, sem tratar uma hipercifose com ântero-pulsão do ombro (não vai ter expansão da musculatura anterior do tórax), sem tratar uma retificação de lordose (vai ter restrição de certos movimentos). Para tratar esse ombro, tem que relaxar o peitoral, manter a cúpula dorsal estabilizada.

Palpação:A palpação do complexo articular do ombro e cintura escapular deve

seguir a seguinte seqüência:Inicia-se pela articulação esterno-costal realizando uma mobilização

ântero-posterior. Durante a inspiração comprime-se o esterno e durante a expiração comprime-se as costelas (das últimas em direção a primeira).Obs: Buscar hiper ou hipomobilidade (os pares mais inferiores têm maior mobilidade que os superiores) e dor (no caso de escoliose ou esternocondrite)Obs: Patologias respiratórias e esterno-condrites levam a alterações na dinâmica da motorização de toda a caixa torácica e cintura escapular.

Esterno-condrite: Inflamação da cartilagem (comum na escoliose, pois o gradil costal roda e do lado da convexidade que vai ter o gradil costal mais anteriorizado vai aumentar a alavanca da esterno-costal e aí vai fazer um ponto de desgaste, e assim vai ter uma inflamação que com o tempo vai causar uma artrose).Obs: Fúrcula esternal → Buraquinho onde se faz traqueostomia.

Na articulação esterno clavicular se faz o mesmo procedimento, ou seja, na inspiração comprime-se o esterno e na expiração comprime-se a clavícula, reproduzindo movimentos ântero-posteriores, rotação, elevação e depressão.Obs: Podem ocorrer artroses esterno-claviculares (raras) que podem ser desencadeadas por apoio de arma, por exemplo.

O ideal para palpar as articulações esterno-costal e esterno-clavicular é que o paciente esteja deitado para relaxar a musculatura.

Após palpar a articulação esterno-clavicular, uma das mãos palpa toda a extensão da clavícula, e a outra segue o bordo superior da escápula. No momento do contato ósseo entre as duas estruturas, é a articulação acrômio-clavicular, que deve ser palpada com dissociação crânio-caudal.Obs: Pode-se ter lesões ligamentares (hipermobilidade) e bursite sub-acromial.

Com o segmento em posição anatômica, o dedo do examinador deverá palpar o processo coracóide (descendo em direção ainda no tronco).Obs: Os músculos córacobraquial, cabeça curta do bíceps, braquial e peitoral maior se inserem no processo coracóide e por isso pode-se ter lesões tendinosas ou tendinites. É importante avaliar qualquer processo doloroso durante a palpação.

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Retornando a articulação acrômio-clavicular, desvia-se o dedo para a região lateral onde é encontrada uma pequena depressão que é a articulação gleno-umeral.

Mantendo o segmento do braço em posição anatômica, o indicador e o dedo médio encontrarão duas proeminências: o tubérculo maior (lateral) e o tubérculo menor (medial); entre eles está a cabeça longa do bíceps.Obs: Pode-se ter tendinite bicipital

Na seqüência deverá ser palpada a escápula, observando à palpação, todo o contorno ósseo.

Tratamento Fisioterápico das Lesões da Cintura Escapular e Articulação do Ombro

Utilizar recursos pré-cinesioterápicos para diminuição dos quadros álgicos, inflamatórios e rigidez articular (eletrotermofototerapia)

Analgésico:− Iontoforese (corrente Galvânica): Novocaína (+), Corticóide (+), Salicitado de Sódio (-), Salicitato de Lítio (-), Cataflan (-), Mobilat (-), Feldene (-), Voltaren (-) − TENS dor aguda → convencional para dor aguda ou breve intendo

dor crônica → convencional para dor crônica, acupuntural e burt− Corrente Interferencial− Correntes Diadinâmicas (Difásica Fixa e Longos Períodos)− LASER (ArGa de 904 nm)− U.S. (contínuo para fase crônica e intermitente para fase aguda ou subaguda)− Sonidoforese (U.S.)− Calor Profundo (fase crônica): MO e OC − Calor Superficial (fase crônica): IV, parafina, forno de Backer e compressas quentes− Crioterapia

Antiflogístico:− Iontoforese (corrente Galvânica): Corticóide (+), Salicitado de Sódio (-), Salicitato de Lítio (-), Cataflan (-), Mobilat (-), Feldene (-), Voltaren (-) − LASER (ArGa de 904 nm)− U.S. (intermitente)− Sonidoforese (U.S.)− Crioterapia

Antiedematoso:− Iontoforese (corrente Galvânica): Corticóide (+), Thiomucase (+), Hialuroidase (+)− Correntes Diadinâmicas (Monofásica Fixa e Curtos Períodos)− Corrente Interferencial− LASER

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− U.S. (intermitente)− Crioterapia (criocompressão)− Bomba elétrica ou Farádica (NMES)

Cicatrizante:− LASER (HeNe 612 nm, ArGa 670 ou 830 nm)Obs: Emissão continua (HeNe 612 nm, ArGa 670 ou 830 nm) → Mais cicatrizante

Emissão pulsada (ArGa 904 nm) → Mais analgésico e antiinfalmatório

Liberação de Aderência:− U.S. (intermitente)Obs: Contínuo (predomínio do efeito térmico, intermitente (predomínio do efeito mecânico).

Facilitadores da Circulação:− Iontoforese (corrente Galvânica): Histamina (+)− Calor Profundo: MO e OC− Calor Superficial: IV, parafina, forno de Backer e compressas quentes− Crioterapia

Paresia/Trofismo Muscular:− NMES (Ritmo Sincopado, Farádica, Neofarádica, Senoidal, CGI, Exponencial)− FES (Despolarizada, Russa)− Corrente Interferencial (método de dois pólos)

Miorelaxantes:− Iontoforese (corrente galvânica): Coltrax (+ ou -)− Calor Profundo: MO e OC− Calor Superficial: IV, parafina, forno de Backer e compressas quentes− Crioterapia

Hipo ou Hiperestesia:− Corrente Galvânica− Correntes Senoidal, Farádica e Neofarádica− Iontoforese (corrente galvânica): Cronaxial (-)

Parestesia:− Corrente Galvânica− Correntes Senoidal, Farádica e Neofarádica

Hierarquia cinesioterápica:

− Mobilização intra-articular (artrocinemática) → Para liberar a articulaçãoObs: A primeira técnica cinesioterápica que se deve usar é a artrocinemática porque se eu tenho uma limitação de osteocinemática, essa limitação começou desde um micromovimento intra-articular.

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− Descolamento muscular transverso → Para descolar a fásciaObs: Descolando a fáscia o alongamento será mais fácil.

O encurtamento da fáscia não permite boa contratibilidade e bom alongamento muscular.

− Descolamento longitudinal (alongamento receptivo) → Para dissociar o espaço entre a fáscia e o músculo Obs: O músculo é um outro tecido que pode restringir o movimento. Um encurtamento muscular pode levar a uma perda do arco de movimento, a uma hipomobilidade.

No tecido muscular não se pode fazer logo um alongamento, tem que liberar passo a passo esse tecido através do descolamento intertecidual. Tem que realizar descolamentos tanto longitudinais quanto transversais, para liberar as aderências interteciduais.

Quando se faz um alongamento, o tecido que você está visando é o músculo, mas envolvendo o músculo nós temos a fáscia que é um tecido não-contrátil, sede muito pouco ao alongamento. Então, para que você consiga liberar, fazer o descolamento miofascial, é necessário fazer primeiro o descolamento transverso (entre as fibras) e longitudinal.

− Alongamento (estiramento terapêutico) → Do passivo para o ativoObs: Alongamento passivo → Maior influência na porção mio-tendínea (ponto fixo com extremidade distal se locomovendo)

Alongamento ativo → Maior influência na porção medial do músculo (trabalha mais contração excêntrica – afasta as inserções)

− Movimentação passiva (osteocinemática)

− Movimentos pendulares

− Movimentos ativos assistidosObs: Alguns exercícios proprioceptivos (sem carga) já podem ser feitos nessa fase.

− Movimentos ativos livres

− Técnicas para ganho de arco de movimentoExemplos: Contrair-relaxar, eversão lenta etc.Obs: Essas técnicas dependem que o paciente tenha força muscular pelo menos grau 3.

− Movimentos ativos resistidos1. Resistência manual2. Resistência mecânica (thera-band, pesos)

Obs: Paralelo a todos esses movimentos, o paciente já pode fazer isometria para melhorar a força muscular.

− Cadeia cinética fechadaObs: Até a fase dos movimentos resistidos tudo é feito com cadeia cinética aberta (não tem nenhuma força distal fazendo compressão de baixo para cima, para fechar a cadeia).Exemplos: Empurrar a parede, agachamento com o peso do corpo sustentado nos braços, flexão contra a parede ou contra o solo.

− Reeducação proprioceptivaExemplos: Jogar bola em todas as direções, aparelhos para propriocepção.

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Obs: Alguns exercícios proprioceptivos (sem carga) podem ser feitos já na fase dos movimentos pendulares e ativos assistidos.

Para um trabalho proprioceptivo mais intenso, é necessário que o paciente tenha força muscular normal (grau 5), ausência de dor e arco completo de movimento, ou seja, só pode começar depois dos exercícios ativos resistidos.

Depois da propriocepção o paciente ainda não está liberado, pois ele ficou muito tempo com o engrama sensório-motor alterado. Por menor que seja a lesão, o paciente acaba perdendo os mecanismos de defesa, acaba não desenvolvendo o segmento durante o trabalho de marcha.

− Reeducação de postura

− Reeducação de marchaFisioterapia nas Principais Lesões do Ombro

Síndrome do Impacto:A síndrome do impacto é um acrômio ganjoso (existem 3 graus) que

faz lesões repetitivas geralmente no supra-espinhoso (faz rupturas parciais ou totais). Manguito rotador: Supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Movimentos de maior impactação (maior contato): Abdução, rotação externa e flexão (primeiros graus).

No tratamento tem que enfatizar os movimentos que façam a decoaptação, para impedir esse contato constante. Posições para melhor trabalho do supra-espinhoso:

Não se pode trabalhar nem em abdução, nem em flexão, ou seja, tem que trabalhar com rotação externa no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão – na diagonal).

Outros autores:Trabalhar no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão

– na diagonal) com rotação interna;Trabalhar no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão

– na diagonal) com rotação externa;Trabalhar em DV, no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a

flexão – na diagonal), fazendo hiperextensão com rotação externa.

Tratamento:− Decoaptação com rotação interna e externa (tracionar em direção caudal e rodar para dentro e para fora)− Exercícios pendulares de Kodmam− Movimentos ativos assistidos− Movimentos ativos− Movimentos ativos resistidos para rotação externa

Caso o paciente tenha evoluído para a cirurgia:− Exercícios pendulares de Kodmam precocemente − Movimentos auto-assistidos com bastão ou polia− Movimentos ativos− Técnicas de ganho de arco de movimento

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− Movimentos resistidos para rotação externa (thera-band)

Obs: Condição básica para trabalhar ombro: Estabilizar a coluna lombar. De preferência, trabalhar com o paciente sentado ou em decúbitos

para retificar a lombar.DD → Fazer flexão de MMII com o triânguloEm pé → Fazer retroversão de quadril e semi-flexão de joelhos

Capsulite:1o Fase:

− Analgesia com calor profundo (U.S. contínuo, OC e MO)Obs: Geralmente, quando o paciente vai para a fisioterapia, já está crônico, por isso se usa calor (o MO é melhor que o OC).

Gelo não é indicado, pois aumenta a densidade tecidual

− Decoaptação com Kodmam− Alongamento (peitoral e bíceps)− Movimentos de artrocinemáticaObs: Ganhar movimento de cápsula inferior (inferiorização) → Abdução

Ganhar movimento de cápsula anterior (anteriorização) → Rotação externa A cápsula dá maior restrição para abdução e rotação externa.2o Fase:

− Exercícios auto-assistidos (polia, bastão)− Exercícios ativos livres− Ganho de arco de movimento

3o Fase:− Fortalecimento com thera band− PropriocepçãoObs: Jogar bola, escorregar a mão na parede em várias direções, 4 apoios no giro plano.

Luxação Anterior:Obs: Não pode respeitar a hierarquia cinesioterápica, tem que fazer o trabalho contrário, pois se você começar com artrocinemática, você vai desestabilizar a articulação, ou seja, você vai contra o que esta propondo de tratamento. Nas luxações, tanto anterior quanto posterior, primeiro tem que se fazer um reforço muscular para sustentar a mobilidade articular excessiva.

Movimento que leva a maior luxação anterior: Abdução e rotação externa (evitar esses movimentos).Obs: Tem que fazer um trabalho de fortalecimento sem estar com abdução e rotação externa no ângulo máximo.

Começar com o braço em total adução trabalhando rotação externa e, aos poucos ir aumentando o ângulo de abdução.

Tratamento:− Fortalecimento (peso do segmento, thera band)

Enfatizar deltóide fibras anteriores (primeiros graus de flexão) Pode ser feito fortalecimento com corrente russa.

− Técnicas para ganho do arco de movimento− Exercícios resistidos para flexão do ombro− Propriocepção (trabalho intenso de carga evolutiva)

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Obs: Bolas de diferentes pesos, velocidade, agachamento com o peso sustentado nos MMSS.

Luxação Posterior: Movimento que leva a maior luxação posterior: Flexão (evitar).

Tratamento:− Fortalecimento (peso do segmento, thera band)Obs: Enfatizar deltóide fibras posteriores

− Técnicas para ganho do arco de movimento− Exercícios resistidos para extensão do ombro− Propriocepção Artroplastia Total de Ombro:

1o Fase (1o mês):− Analgesia: Crioterpia, LASER, U.S.Obs: Cuidado com o U.S. pois se a artroplastia for do tipo híbrida (mista) e o cimento for de acrílico, o U.S. pode fragmentar esse cimento e soltar a artroplastia.

− Movimentos passivos− Movimentos pendulares de Kodmam

2o Fase (2o mês):− Alongamento− Movimentos ativos livres

3o Fase (3o mês):− Movimentos ativos resistidos (fortalecimento)Obs: Principalmente para abdução e rotação externa

Avaliação do Cotovelo

⇒ Articulações que Compõem o Cotovelo:

Articulação úmero-ulnar Articulação úmero-radial Articulação rádio-ulnar proximal, média (membrana interóssea) e distalObs: O movimento de prono-supinação depende da mobilidade da articulação rádio-ulnar nos três níveis, proximal, média e distal.

⇒ Avaliação do cotovelo:

Inspeção:− Aumento de volume (edema)Obs: No caso de bursites ou tufo gotoso (gota), vai se localizar na região posterior de cotovelo, ou seja, região olecraniana.

− Nível de retração do bícepsObs: As fraturas de cotovelo são de difícil recuperação justamente pelo ângulo de movimento e pelo bíceps ser um músculo muito forte que acaba fazendo contraturas em flexão. Para ganhar a mobilidade de cotovelo é demorado.

− Deformidades em varo e valgoObs: Na mulher é comum ter um nível de valgismo mais acentuado (aceitável de 10° a 15° - ângulo de carregamento).

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Palpação Óssea:

− Verificar pontos dolorosos

Manter o segmento em semiflexão, e iniciar a palpação pelo epicôndilo medial, que será a estrutura óssea mais medializada.

Deslizando o dedo lateralmente será encontrada uma depressão que é o sulco ulnar, onde desliza o nervo ulnar. Continuando em direção lateral, encontra-se o olecrano e, nessa posição, deslizando o dedo em direção ao úmero, encontra-se a fossa olecraniana.

Voltando para o olecrano e indo em direção a região lateral, será encontrado o epicôndilo lateral.

Com o cotovelo a 90°, mantendo o braço em supinação e deslizando os dedos em direção ao rádio, encontra-se uma depressão, que é a articulação úmero-radial. Continuando lateralmente encontra-se a cabeça do rádio, que se confirma com o movimento de prono-supinação.

A seguir, realiza-se uma palpação mais movimentação em artrocinemática, de ântero-posteriorização de rádio-ulnar, para se dissociar a membrana interóssea.

Mobilizações:

− Mobilização rádio-ulnar de membrana interósseaPara ganho de mobilidade para prono-supinação e para diminuir dor.− Manobra com cinto (lateralização da ulna)

Para diminui dor e melhora a congruência articular.

Colocar o cinto na região um pouco abaixo da cabeça do rádio.Antebraço na posição neutra, fixar a articulação do punho e no 1/3

distal de braço, e aí o terapeuta faz uma leve extensão de tronco.Fazer esse procedimento na posição neutra, com flexão de cotovelo a

25°, 45° e 90°.Fazer 3 séries de 10 repetições.

Variações:Fazer o mesmo procedimento (em todas as angulações) com:

− Resistência para flexão dorsal− Resistência para flexão palmar− Resistência para flexão dorsal com flexão de dedos (apertar bolinha).Obs: Assim faz estar fazendo isometria.

A ação muscular que tira o posicionamento ósseo.

− Empurrar a cabeça do rádio anteriormente

Fisioterapia nas Principais Lesões do Cotovelo

Epicondilite:

Dor na contração e no alongamento (estiramento terapêutico).

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Diagnóstico diferencial para síndrome do pronador:Ver se há dor ao movimento de pronação e tensão do pronador a

palpação.

Diagnóstico diferencial para má congruência:Ver se o paciente vai sentir alívio da dor na artrocinemática.

Tratamento:

Fase Aguda:− Diminuir quadro inflamatório e álgico:

o Crioterapiao U.S intermitente 0.3 (técnica indireta devido às proeminências ósseas)o LASER ArGa 904 nm (1-2 J/cm2 para inflamação)o Iontoforese método transversal monopolar (fase inicial)

Obs: Evolução pra tendinite/tendinose – método longitudinal bipolar− Repouso

o Não execução de flexo-extensãoo Uso de órtese (faixa de esparadrapo ou de velcro)

Fase Subaguda:− Artrocinématica− Descolamento muscular transverso− Descolamento muscular longitudinal (alongamento receptivo)− Alongamento (estiramento terapêutico)− Movimentação passiva − Exercícios pendulares− Exercícios ativos Assistidos− Exercícios ativos livresObs: Caso tenha dor e inflamação, continuar com os recursos analgésicos e antiinflamatórios da fase aguda.

Fase crônica:− Exercícios resistidos (principalmente com thera band)− PropriocepçãoObs: Caso ainda tenha sinais inflamatórios e de dor, trocar os recursos analgésicos e antiinflamatórios

Síndrome do Pronador (redondo):

Caracteriza-se pela contratura do pronador redondo, que vai comprimir o nervo mediano.

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Em algumas pessoas, o nervo mediano passa entre as fibras do pronador redondo, e aí, quando o pronador entra em contratura, vai tensionar e provocar uma dor compressiva na região medial, irradiando para 1/3 distal de antebraço. Em outras pessoas o trajeto do nervo mediano se faz abaixo do pronador e por isso a contratura desse músculo não irá causar grandes problemas.

Sinais de compressão nervosa:Hipoestesia, paresia, parestesia, hipotrofismo.Inicialmente essa doença é insidiosa, ou seja, começa lenta, e aos

poucos, vai piorando. Se você não relaxar a musculatura, os sinais de compressão serão maiores.

Tratamento:

Fase Aguda:− Analgesia e relaxamento:

o TENS (sempre antes do gelo)o Crioterapia mantida (diminui a velocidade de condução nervosa, inibe a informação do fuso neuromuscular)o Massagemo Descolamento muscular transversoo Descolamento muscular longitudinalo U.S contínuo 0.4 (método direto)

− Melhorar a condução elétrica nervosao Corrente galvânica anodo (+) região proximal

catodo (-) região distal (região anterior punho)

o Iontoforese com cronaxial (-)o Corrente exponencial (caso tenha alterações motoras de perda de força e trofismo)

Obs: Uma vez relaxando o músculo, a tendência é voltar à condução nervosa ao normal, porém, se a compressão for muito acentuada, pode fazer uma lesão no axônio e o paciente pode ter uma complicação nervosa mais difícil de se recuperar.

Fase Subaguda:− Enfatizar relaxamento, analgesia e condução elétrica (mesmos recursos da fase aguda)− Alongamento da cadeia interior e ântero-interna

Fase crônica:− Normalizar a força muscular (sem um trabalho de grande resistência)− Propriocepção Má congruência:

Tratamento:

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− Normalizar a congruência através das manobras de artrocinemática

o Lateralização da ulna sem resistência e com resistência para flexão palmar, flexão dorsal e flexão dorsal com flexão de dedos (3X de 10)

Obs: Fazer essa manobra em posição neutra e com cotovelo fletido a 25°, 45° e 90°.

o Mobilização da cabeça do rádio anteriormente (Ciryax)Obs: Fazer essa manobra durante 10 minutos.

o Aplicação de atletic-tape (esparadrapo rígido) para reposicionar a cabeça do rádio

Obs: Colocar o esparadrapo ± dois dedos abaixo da interlinha articular (na cabeça do rádio), apertar e tracionar.

O atletic-tape serve para reposicionamento ósseo e tendíneo.

Bursite:

Obs: A bursite mais grave é a olecraniana.

Tratamento:

Fase Aguda:− Diminuir quadro inflamatório e álgico:

o Crioterapiao U.S intermitente 0.3 (técnica indireta devido às proeminências ósseas)o LASER ArGa 904 nm (1-2 J/cm2 para inflamação)o Iontoforese método transversal monopolar (fase inicial)

Obs: Evolução pra tendinite/tendinose – método longitudinal bipolar− Repouso

o Não execução de flexo-extensãoo Uso de órtese (faixa de esparadrapo ou de velcro)

Fase Subaguda:− Artrocinématica− Descolamento muscular transverso− Descolamento muscular longitudinal (alongamento receptivo)− Alongamento (estiramento terapêutico)− Movimentação passiva − Exercícios pendulares− Exercícios ativos Assistidos− Exercícios ativos livresObs: Caso tenha dor e inflamação, continuar com os recursos da fase aguda.

Fase crônica:− Exercícios resistidos (principalmente com thera band)− Propriocepção

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Obs: Caso ainda tenha sinais inflamatórios e de dor, trocar os recursos analgésicos e antiinflamatórios

Luxação:

Obs: Hierarquia cinesioterápica invertida.

− Caso tenha dor e inflamação:o Crioterapiao LASERo Corrente galvânicao Iontoforese

− Relaxamento da musculaturao Termoterapia (M.O)o Massagem com vibração (bíceps)

− Fortalecimento gradativoo Exercício tipo rosca - flexão com supinação /extensão com pronação

− Isometria (bíceps e tríceps em vários graus de arco de movimento)− PropriocepçãoObs: Somente no final pode-se fazer artrocinemática.

Fraturas:

Fraturas da cabeça do rádio com luxação da ulna (fratura-luxação de Monteguia).

Reduções cirúrgicas.

Fratura supracondiliana (comum em crianças)Mecanismo: Queda com o braço em extensão

Complicações:Desvio em varo (fragmento distal desviado posteriormente) → Provoca

compressão do nervo ulnar e contratura isquêmica de Volkman (compressão da artéria braquial).

Desvio em valgo (fragmento distal desviado anteriormente) → Provoca compressão do nervo mediano

Tratamento:

Similar ao da luxação.

Em crianças tem epífese de crescimento ósseo, e a fratura ocorre um pouco acima dessa epífese, então, alguns recursos são contra-indicados.

Recursos contra-indicados em crianças: − U.S (lesa a epífese de crescimento),− M.O e O.C (aumentam o metabolismo, acelerando o crescimento ósseo, ou seja, um segmento pode ficar maior que o outro)

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− Técnicas para ganho de arco de movimento (faz alavanca no foco de fratura, podendo lesar a epífese de crescimento ósseo)

Complicações:− Compressão nervosa:

o Corrente exponencialo Corrente galvânica (para melhorar condução nervosa)o Ionotoforese com cronaxial (-)

− Contratura isquêmica de Volkman (DSR):As distrofias simpáticas reflexas possuem três fases:Fase I: Sinais de vasodilatação (edema, rubor, sudorese aumentada)o Crioterapia (calor é contra-indicado)Fase II: Sinais de vasoconstricção (resecamento de pele, palidez, hipotermia,

hipotrofia)o Termoterapia (frio é contra-indicado)Fase III: Sinais de vasoconstricção, porém, não tem dor e tem sinais de

osteoporose presente (ocorre contratura violenta de bíceps)o Técnicas para ganho de arco de movimento

Avaliação do Punho e Mão

Túnel do Carpo:Localizado na região anterior de punho, profundo ao palmar longo. Ele

é limitado pelo pisiforme e gancho do hamato medialmente, pelo tubérculo do escafóide e do trapézio lateralmente, pelo retináculo flexor anteriormente, e pelos ossos cárpicos posteriormente.

Dentro do túnel situam-se o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos.

Canal ou Túnel de Guyon:Localizado da região medial de punho, entre o pisiforme e o gancho do

hamato. Dentro desse canal situam-se o nervo ulnar e a artéria ulnar.

Túneis da face posterior de punho:Existem seis túneis fibroósseos na face posterior de punho, por onde

passam os tendões extensores para a mão. Estes túneis são limitados pelo retináculo extensor superficialmente e são revestidos com uma bainha sinovial.

A partir do polegar lateralmente, são os seguintes túneis e seus respectivos tendões:Túnel 1: Abdutor longo e extensor curto do polegar

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Obs: É nesse túnel que se da o espessamento e compressão para a síndrome de Dequervain. Pela hiperatividade, esses tendões aumentam de volume e começa a ter compressão do retináculo sobre os tendões.Túnel 2: Extensores radiais longo e curto do carpoObs: Palpar fazendo uma discreta extensão na direção do indicador.Túnel 3: Extensor longo do polegarObs: Fica um pouco mais medializado, palpar fazendo extensão forçada do polegar.Túnel 4: Extensor dos dedos e extensor do indicadorObs: Palpar em direção do dedo médio, fazendo extensão dos dedos.Túnel 5: Extensor do dedo mínimoObs:Palpar fazendo extensão do dedo mínimo.Túnel 6: Extensor ulnar do carpoObs: Situa-se abaixo da apófise estilóide da ulna.

Inspeção:

− Avaliar as deformidades do punho (mão em ventania) e dedos (dedo em pescoço de cisne, em botoeira, em martelo, nódulos).− Observar o tipo de unha (escamosa, convexa ou em colher (micose), côncava ou baqueteada) e a coloração da raiz das unhas (rosada, roxa)− Observar os arcos palmares (longitudinais e transversos)Obs: Eles podem estar desmontados em casos de DORT’s, fechados em pós-imobilização, podem estar abertos.

− Observar o trofismo da musculatura intrínseca da mãoObs: Se tiver hipotrofiado da para ver os sulcos entre os metacarpos.

Palpação Superficial:

− Observar a textura da pele− Avaliar a sensibilidade com o estesiometro (monofilamentos de nylon com espessura e peso diferentes – de 0,05 g a 300g)− Avaliar sudoreseObs: Algumas alterações simpático-reflexas levam a sudorese aumentada ou diminuída.

Palpação Mio-tendínea:

Iniciar pelo palmar longo realizando uma discreta flexão palmar com oponência de polegar e V dedo, é o tendão mais fino que ressalta anteriormente.

Em seguida, com flexão dos dedos, realizar uma discreta flexão palmar, o tendão que se ressalta sobre o rádio é o flexor radial, e o que se ressalta sobre a ulna é o flexor ulnar.

Com o punho em posição neutra, adução dos dedos e abdução máxima de polegar, o tendão mais lateral é o abdutor longo do polegar, e o tendão mais posterior é o extensor do polegar; entre eles fica a tabaqueira anatômica número 1, e a que esta posterior ao extensor do polegar é a tabaqueira anatômica número 2.

Com o antebraço em pronação, palpar na direção do indicador, na articulação do punho, o extensor do indicador; na direção do III e IV dedo, o extensor comum dos dedos; abaixo da apófise estilóide da ulna, o extensor do V dedo e o extensor ulnar do carpo.

Palpar em descolamento (longitudinal e transverso) a fáscia palmar.

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Mobilizações:

Procurar o ponto do movimento que o paciente tem dor, e com uma das mãos, o terapeuta fixa a articulação rádio-ulnar distal e com a outra mão fixa os ossos da primeira fileira do carpo. Em seguida pede-se para o paciente fazer flexo-extensão (com todo o arco de movimento) 10 vezes, e aí o terapeuta reposicionar e pede para o paciente repetir.

Fazer 3 séries de 10 repetições.

Fazendo o mesmo posicionamento, pede-se para o paciente fazer desvio ulnar e desvio radial.

Fazer 3 séries de 10 repetições.

Variação:Achar o osso do carpo que está fora do lugar, pinçar e pedir para o

paciente realizar movimento.

Reposicionar osso por osso do carpo

Tracionar o punho e fazer dissociação antero-posterior

Tracionar o punho, alongar e ganhar flexão palmar e flexão dorsal

Fixação nos ossos do carpo e pressiona (uma fileira vai para um lado e a outra fileira vai para o outro lado)

Tracionar e rodar

Fisioterapia nas Principais Lesões de Punho e Mão

Síndrome do Túnel do Carpo e Síndrome do Canal ou Túnel de Guyon:

São síndromes compressivas, são patologias degenerativas crônicas que evoluem para a cirurgia.

Situações que levam a compressão nervosa:− Volume do nervo aumentadoEx: Devido à neurite que causa espessamento do nervo, fatores hormonais (gestantes)

− Estruturas ósseas que formam o túnel aumentadas

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Ex: Fratura de punho onde o gancho do hamato foi fraturado, levando ao desabamento do punho e compressão do nervo.

Compressão nervosa → Disfunção sensório-motora− Disfunções do próprio nervo− Alteração da cronaxia− Alteração da velocidade de condução nervosa

o Redução ou perda da sensibilidadeo Hipotrofiao Paresiao Parestesia

Principal Objetivo:− Normalizar a condução elétrica:

o Iontoforese com cronaxial (-)o CG técnica monopolar longitudinal

Obs: Geralmente se tem hipoestesia (quase anestesia) com parestesiao Corrente exponencial

Obs: A corrente exponencial não é só para manter as qualidades contráteis do músculo, mas também para estimular a manutenção da condutibilidade elétrica

o Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canalo Descolamento intertecidualo Alongamento receptivo (longitudinal)

Obs: Quando se tem uma lesão nervosa ou aderência do nervo por um processo inflamatório, acaba levando a aderência próximos aos tendões, e por isso tem que descolar para posteriormente alongar esses tendões.

o Alongamento passivo

Síndrome do túnel do Carpo:Compressão do nervo mediano.Positividade dos testes de compressão (Phalen, Phalen invertido, sinal

de Tinel, etc).

Situações que levam a síndrome do túnel do carpo:− Artrose dos ossos do punho− Artrite reumatóide− Fraturas (diminuição da luz do canal)− Aderências pós-fraturas− Tendinites crônicas que podem inflamar o nervo

Fase Aguda:− Analgesia:

o Iontoforese com corticóide (+) (+) punho (anterior)(-) cotovelo (anterior)

o TENS convencional para dor aguda ou breve intensoo LASER 904 nm 2 a 3 J/cm2

− Repousoo Uso de órteses

Fase Subaguda:

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− Manter recursos analgésicos caso ainda tenha dor− Melhora da condução nervosa

o Iontoforese com cronaxial (-)o CG técnica monopolar longitudinal menor (-) punho (anterior)

maior (+) cotovelo (anterior)o Corrente exponencialo Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canalo Descolamento intertecidualo Alongamento receptivo (longitudinal)o Alongamento passivo

− Manter a função (hierarquia cinesioterápica a partir de ativo livre)

o Exercícios ativos livreso Técnicas para ganho do arco de movimentoo Exercícios ativos resistidos

− Trabalho com texturas

Fase Crônica:− Ganho de propriocepção− Coordenação fina

o Movimentos de pinça, de apreensão

Pós-operatório:

− Normalização da sensibilidade com diferentes texturas (método Rood)Obs: Hipoestesia → Começar com texturas mais grossas

Hiperestesia → Começar com texturas mais finas− Drenar o edema

o Iontoforese com hialuroidase (+)o Bandagem elásticao Massagem linfáticao Crioterapiao U.S intermitente

− Hierarquia cinesioterápica inteiraObs: Enfatizar ganho de arco de movimento, ganho de força e propriocepção.

Síndrome do Canal ou Túnel de Guyon:Compressão do nervo ulnar.Positividade do teste da tríade do túnel ulnar.

Dor a palpação do túnel ulnar (abaixo da apófise estilóide)Tríade Hipotrofia da região hipotenar

Garra ulnar (flexão total do V e parcial do IV dedo)

Fase Aguda:− Analgesia:

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o Iontoforese com corticóide (+) (+) punho (medial)(-) cotovelo (posterior)

o TENS convencional para dor aguda ou breve intensoo LASER 904 nm 2 a 3 J/cm2

− Repousoo Uso de órteses

Fase Subaguda: − Manter recursos analgésicos caso ainda tenha dor− Melhora da condução nervosa

o Iontoforese com cronaxial (-)o CG técnica monopolar longitudinal menor (-) punho (medial)

maior (+) cotovelo (posterior)o Corrente exponencialo Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canalo Descolamento intertecidualo Alongamento receptivo (longitudinal)o Alongamento passivo

− Manter a função (hierarquia cinesioterápica a partir de ativo livre)

o Exercícios ativos livreso Técnicas para ganho do arco de movimentoo Exercícios ativos resistidos

− Trabalho com texturas

Fase Crônica:− Ganho de propriocepção− Coordenação fina

o Movimentos de pinça, de apreensão

Pós-operatório:− Normalização da sensibilidade com diferentes texturas (método Rood)− Drenar o edema

o Iontoforese com hialuroidase (+)o Bandagem elásticao Massagem linfáticao Crioterapiao U.S

− Hierarquia cinesioterápica inteiraObs: Enfatizar ganho de arco de movimento, ganho de força e propriocepção.

Síndrome de Dequervain:

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Tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar, geralmente crônica.

Fase Aguda:− Recursos analgésicos e antiinflamatórios

o Iontoforese com AINE (-)o LASER 904 nmo U.S intermitente (0.5/9.5) 3 mHz método indireto

− Repousoo Uso de órtese

Fase Subaguda:− Mobilização intra-articular (artrocinemática) − Descolamento muscular transverso − Descolamento longitudinal (alongamento receptivo) − Alongamento (estiramento terapêutico) − Movimentação passiva (osteocinemática)− Movimentos pendulares− Exercícios ativos assistidos− Exercícios ativos livres− Técnicas para ganho de arco de movimento

Fase Crônica:− Exercícios resistidos− Propriocepção− Coordenação fina

Síndrome de Dupuytrem:É uma fascite palmar.Ocorre dor ao longo do tendão flexor superficial, que leva ao dedo em

gatilho (III e IV dedos). Na palpação observa-se espessamento dos tendões.

Fase Aguda:− Recursos analgésicos e antiinflamatórios

o Iontoforese com AINE (-)o LASER 670 nmo U.S intermitente (0.5/9.5) 3 mHz método direto

− Repousoo Uso de órteseFase Subaguda:

− Enfatizar o combate à aderênciao Calor superficial (caso não tenha sinais inflamatórios)o M.O (caso não tenha sinais inflamatórios)o U.S intermitente

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o Iontoforese com iodeto de potássio (-) ou sulfato de cobre (+) técnica transversalo Descolamento intertecidualo Alongamento receptivo

− Hierarquia cinesioterápica até ganho de arco de movimento

Fase Crônica:− Exercícios resistidos− Propriocepção− Coordenação fina

Fratura de Colles:Fratura no 1/3 distal do rádio mais apófise estilóide da ulna.O desvio do fragmento distal posteriormente caracteriza a deformidade

de dorso de garfo. Fratura de Smith: Síndrome de Quimbock: Tenorrafia:

Avaliação da Cintura Pélvica e Quadril

⇒ Articulações que Compõem a Cintura Pélvica e Quadril:

Sacro-ilíaca Sínfise púbica Coxo-femoral

⇒ Avaliação: Inspeção:− Observar desnível do quadril através das EIAS e tuberosidade isquiática (nível da prega glútea)− Observar o nível de alinhamento do apêndice xifóide até a sínfise púbica− Observar rotação do quadril (falta de alinhamento do apêndice xifóide até a sínfise púbica)− Observar hiperlordose− Observar a relação sacro-ilíaca (inspeção mais palpação)

Relações : o Sacro horizontalizado Hiperlordoseo Ilíaco horizontalizado ou ântero-vertido

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o Sacro verticalizadoo Ilíaco horizontalizado ou ântero-vertido Forçam a articulaçãoObs: Dor localizada na sacro-ilíaca sacro-ilíaca, forçam a

inserção muscular e oso Sacro horizontalizado ligamentos.o Ilíaco verticalizado ou retro-vertido Obs: Dor localizada na sacro-ilíaca

o Sacro verticalizadoo Ilíaco verticalizado ou retro-vertido Retificação

Palpar as vértebras lombares observando L5-S1. Caso tenha um sacro horizontalizado, terá um degrauzinho (sinal de couver) em L5-S1 (se não tiver o degrauzinho, provavelmente o sacro é verticalizado). Para confirmar, apóia-se a base da mão em S1, se a mão for diagonal, o sacro é horizontalizado; se a mão apontar para o chão, o sacro é verticalizado.

Para ver o ilíaco, se faz o mesmo procedimento, ou seja, apóia-se a base da mão na EIPS , se a mão for diagonal, o ilíaco é horizontalizado; se a mão apontar para o chão, o ilíaco é verticalizado.Obs: A primeira e a última relações são consideradas as mais normais, pois as estruturas acompanham o eixo.

Esta relação de antero-versão e retro-versão do ilíaco pode ser medida entre a distância das alturas da EIAS e EIPS, que em situação normal, mede de 2 a 2,5 cm. As EIAS deverão estar discretamente inferiorizadas.

Se esta relação aumentar, declara uma hiperlordose com ântero-versão; se diminuir, declara uma retificação da lordose com retro-versão.− Observar o trofismo do grande glúteoObs: Não confundir a rotação do quadril com perda de trofismo. Se o quadril estiver rodado, o que estiver mais posteriorizado vai dar impressão que a massa muscular esta hipertrofiada, e o que estiver mais anteriorizado vai dar impressão que a massa muscular esta hipotrofiada.

− Observar o trofismo do médio glúteo (verificar cunha lateral)Obs: Mais fácil de se observar em homens, pois as umlheres têm muita massa adiposa.

Teste de Trendelemburg:Para verificar força e trofismo do glúteo médio.Posição ortoestática com apoio unipodal.Em uma situação normal, as EIAS ficam niveladas, e o quadril estará

alinhado.Em uma situação de fraqueza do glúteo médio, o segmento que estiver

com o apoio do peso corporal irá se lateralizar.

Palpação Óssea:Com os polegares, palpar a cicatriz umbilical, a seguir, descer com os

indicadores na diagonal inferior, onde será encontrada a primeira estrutura óssea, a crista ilíaca. Da crista ilíaca, contorna-se o ilíaco medialmente e encontra-se as EIAS. Mantendo os polegares sobre as EIAS, desliza-se o indicador lateralmente, onde será encontrado o grande

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trocânter , que é confirmado com uma rotação interna, externa ou abdução.

Com o paciente em DL, o examinador desliza o dedo pela prega glútea e encontra a tuberosidade isquiática. Em seguida, com o punho fechado, apoiar o sacro, e com a outra mão dissociar ântero-posteriormente o ilíaco.

Novamente com o paciente em DD palpar, em artrocinemática, a sínfise pubiana com movimentos ântero-posteriores e crânio-caudais.

Palpação Muscular:− Palpar os glúteos em busca de tensões, nódulos (palpação mais superficial)− Palpar o piriforme em busca de tensões, nódulos (palpação mais profunda)Obs: Os nódulos de tensão do piriforme são observados com o cotovelo do terapeuta.

− Palpar a musculatura adutora− Palpar o triângulo femoral

Triângulo femoral:Limitado superiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pelo

músculo adutor longo, e lateralmente pelo músculo sartório.Estruturas contidas no triângulo femoral: Artéria e veias femorais, gânglios linfáticos e o nervo femoral

Obs: Palpar a artéria femoral, o nervo femoral, observar infartamentos ganglionares (ínguas – sinal de infecção), observar hemorragias e hérnia inguinal.

Movimentação:Movimentos de osteocinemática:

− Observar a qualidade dos movimentos (arco de movimento completo ou incompleto)Obs: A flexão de coxo-femoral com o joelho estendido diminui o arco de movimento, pois tensiona a musculatura isquiática (antagonista ao movimento). Quando se flexiona o joelho, o arco de movimento aumenta.

− Fazer teste para extensores do quadril (glúteo máximo e isquiostíbiais)Obs: Para testar somente o glúteo máximo, fazer flexão de joelho.

Para testar glúteo máximo e isquiostíbias, manter o joelho estendido.

Manobras de Artrocinemátrica:− Lateralização do fêmur

Com o paciente em DL, o terapeuta coloca um dos antebraços na região adutora e o outro na região abdutora. Com as mãos entrelaçadas, realizar uma prono-supinação dos antebraços.

− Decoaptaçãop longitudinalPaciente com o joelho em extensão, o terapeuta entrelaça o membro

inferior com o braço, fixa a EIAS homolatertal (ipsilateral) e realiza a decoaptação longitudianal.

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Paciente com flexão de coxo-femoral e joelho a 90° e com o membro inferior apoiado no ombro do terapeuta, tracionar o fêmur em direção ao terapeuta (antero-posterior).

Paciente com flexão de coxo-femoral e joelho a 90° e com o membro inferior apoiado no ombro do terapeuta, tracionar o fêmur em direção ao teto, com rotação interna e externa.

Avaliar a extensibilidade dos principais grupos musculares do quadril, passivamente e funcionalmente, através do sinal da roda de bicicleta.

Avaliação (Exame Físico)

Modelo: Olhar no horizontePosição dos pés varo ou normal → pés 5 para 1 valgo → pés alinhados

Vista Anterior− Cabeça

Ver nível de rotação e inclinação lateral− Ombros

Verificar a altura dos ombros− Triângulo de Tales

Verificar em que lado a concavidade esta mais anguladaObs: É a própria cintura, é o lado que estiver mais cavado.

− Apêndice xifóide - cicatriz umbilical - sínfise púbica Verificar o alinhamento dos segmentos , ver se há rotação das cinturas

− Nível das EIAS Verificar desnível do quadril

− Altura do 3o dedo Para confirmar a elevação do ombro – escoliose

− Fêmur (côndilos femorais)Verificar se há rotação, varo, valgo

− Altura das patelas Marcar o bordo superior das patelas e verificar elevação

− Tíbia Verificar se há rotação, varo, valgo

− Maléolos Verificar se há varo ou valgo

− Arcos plantares Verificar se há pé cavo, pé chato

Obs: As deformidades de hálux, caso existam, são colocadas nas observações.Obs: O desnivelamento do globo ocular determina uma escoliose.

Perfil− Cabeça

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Verificar se há antero-pulsão ou retro-pulsão− Coluna cervical

Colocar o 3o dedo na base do occiptal e o polegar em C7 para avaliar aumento da lordose ou retificaçãoC aberto → Retificação da lordoseC fechado → Hiperlordose− Ombros

Verificar se há antero-pulsão ou retro-pulsão− Coluna dorsal

Verificar se há hipercifose ou retificação da cifose− Coluna lombar

Verificar se há hiperlordose ou retificação da lordose− Abdome

Verificar se há protusão− Pelve

Verificar antero-versão ou retro-versão− Sacro

Verificar antero-versão ou retro-versão− Membros Inferiores

Trazar uma linha imaginária da tuberosidade isquiática até o calcâneo e observar se esta normal, para frente (flexo) ou para trás (recurvato)− Pés

Verificar arcos plantares (pé chato, pé cavo)

Vista Posterior− Cabeça

Ver nível de rotação e inclinação lateral− Escápula

Verificar se tem escápula alada (o dedo entra) - fraqueza dos rombóides− Triângulo de Tales

Verificar em que lado a concavidade esta mais angulada− Nível das EIPS

Verificar desnível do quadril− Fêmur (côndilos femorais)

Verificar se há rotação, varo, valgoObs:Quando está rodado internamente, o côndilo medial projeta-se posteriormente.

Verificar com os pés alinhados.

− Tendão de AquilesVerificar se é varo ou valgo

Obs: Acompanhar o tendão com o dedo

Análise de Retrações Musculares

Análise da Roda de Bicicleta (retração da cadeia posterior): Sentado:

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− Paravertebrais → Perde a lordose lombar− Isquiostibiais → Passa a mão por baixo dos joelhos− Gastrocnêmio → Ao forçar a dorsi-flexão (com joelho estendido), o tronco vai para trás− Solear → Ao forçar dorsi-flexão (com semi-flexão de joelhos), faz antero-pulsão de cabeça para equilibrar Em pé:

− Paravertebrais → Não encosta os dedos no chão e perde a lordose lombar (faz cifose)− Isquiostibiais → Faz flexo de joelhosObs: Se fizer rotação interna de joelhos tem retração de abdutores.

− Gastrocnêmio → Aumenta o ângulo tíbio-tárcico (joga o quadril para trás)Obs: Se alinhar a 90°, o paciente perde o equilíbrio.

Retração da Musculatura Pélvica Trocantérica:

Fazer flexão de coxo-femoral e joelhos, com as pernas fechadas.

− Retração de abdutores → Perde a lordose lombar (cifosa), ântero-pulsão de cabeça e não consegue fechar as pernas

Retração de Adutores:

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Fazer borboleta.

− Retração de adutores → Perde a lordose lombar (cifosa), ântero-pulsão de cabeça e não consegue abrir as pernas

Análise Fotográfica do RPG:

Anterior Posterior

1. Cabeça ântero-pulsão retro-pulsãoColuna cervical hiperlordose cervical retificação cervical

2. Ombros ântero-pulsão retro-pulsãoColuna dorsal hipercifose dorsal retificação dorsal

3. Coluna lombar hiperlordose lombar hiperlordose lombar

4. Pelve retro-versão ântero-versãoSacro verticalizado horizontalizado

5. Joelhos valgo e recurvado varo e flexo

6. Calcâneo valgo varo Tendão de Aquiles valgo varo

Fisioterapia nas Principais Lesões de Quadril

Artroplastia de Quadril Fratura de colo (sem artroplastia) Fratura transtrocantérica

Essas fraturas geralmente desencadeiam uma instabilidade da região do quadril muito grande, então, a condição imediata seria proibir os

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movimentos de flexão acima de 90°, abdução, rotação interna e rotação externa.

Tipos de Artroplastia:

Quanto ao Tipo de Fixação:

− Cimentada:A prótese cimentada é fixada com cimento biológico. Com ela pode-se

fazer sobrecarga parcial precocemente, pois o cimento vai consolidar rapidamente.

Mais usada em idosos, pois eles não podem ficar muito tempo acamados devido a complicações tais como pneumonia, embolia TVP.

− Não cimentada:A prótese não cimentada é fixada a vácuo e por isso é necessário um

maior repouso, para que a formação do osso vá invadindo a prótese, ou seja, para que ocorra hiperplasia tecidual (aumento da produção de células) e haja a consolidação.

Mais usada em jovens.

Quanto ao Tipo de Prótese:

− Prótese total:Tem o componente acetabular e o componente femoral (cabeça do

fêmur).

− Prótese parcial:Ou tem o componente acetabular ou tem o componente femoral.

Obs: Quando se coloca uma prótese no doente, nós sabemos que ela não vai durar a vida toda (dura em média 10 a 15 anos), e quando a prótese vai afrouxando, ela vai absorvendo o osso ao redor. Com o uso da prótese vai ocorrendo osteólise (destruição do osso).

A prótese de revisão é muito mais complicada que uma prótese primária, pois devido a essa osteólise que ocorre fica um buraco enorme que tem que ser preenchido com transplante ósseo e colocar um anel de reforço para segurar.

Protocolo de Tratamento:

Prótese Cimentada:

Dia da cirurgia:− Posicionamento no leitoObs: Colocar um triângulo entre as pernas para manter uma abdução de ± 30° e colocar calhas na região posterior do pé para mantê-lo em posição neutra para rotação.

1o dia:

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− Flexão até 90° (passivo)− Abdução (passivo)− Alongamento− Isometria− Fortalecimento de MMSS− Fortalecimento de tronco com movimentos irradiados (cadeia cinética fechada)Obs: MMSS do paciente unidos, colocar resistência para flexão → fortalece abdome MMSS do paciente unidos, colocar resistência para extensão → fortalece paravertebrais

2o dia:− Sentar no leito− Sentar a beira do leito com pés apoiados− Ficar de péObs: Para levantar da cadeira, a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio.

− Começar trabalho de marcha com andador (andar com as pernas paralelas)Obs: Não fazer flexão de tronco sobre as pernas, pois vai fletir coxofemoral acima de 90° , não cruzar as pernas além da linha média e não rodar o tronco.

3o dia:− Trabalho de marcha com andadores− Treinar sentar e levantar da cadeiraObs: Para levantar da cadeira, a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio.

4o, 5o e 6o dias:− Incentivo ao treino de marcha aumentando a distância progressivamente

7o dia:− Alta hospitalar

8o dia:− Tratamento no centro de reabilitação ou tratamento ambulatorial com treino de marcha com moletas.

9o e 10o dias:− Treino de marcha com uma moleta

11o, 12o, 13o e 14o dias:− Treinar subir e descer escadaObs: Subir primeiro com o membro bom e depois com o operado.

Descer primeiro com o membro operado e depois com o bom. Os membros sempre devem se encontrar no mesmo degrau.

15o e 16o dias:

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− Treinar subir e descer rampaObs: Subir e descer rampa é mais difícil pois tem que ter um maior controle de quadríceps e glúteos.

17o dia:− Bicicleta ergométrica sem carga e com banco alto (a perna de cima não deve fazer um ângulo acima de 90°)− Hidroterapia

Alta Terapêutica

Prótese Não Cimentada:

Dia da cirurgia:− Posicionamento no leitoObs: Colocar um triângulo entre as pernas para manter uma abdução de ± 30° e colocar calhas na região posterior do pé para mantê-lo em posição neutra para rotação.

1o dia:− Flexão até 30° (passivo)− Abdução (passivo)− Alongamento− Isometria− Fortalecimento de MMSS− Fortalecimento de tronco com movimentos irradiados (cadeia cinética fechada)Obs: MMSS do paciente unidos, colocar resistência para flexão → fortalece abdome MMSS do paciente unidos, colocar resistência para extensão → fortalece paravertebrais

2o dia:− Evoluir a flexão para 45° (posição de fawler – cabeceira da cama a 45°)

3o dia:− Evoluir a flexão para 70°

4o dia:− Evoluir a flexão para 90°

5o dia:− Sentar a beira do leito com pés apoiados

6o dia:− Ficar de pé a beira do leito

7o dia:− Treinar sentar e levantar da cadeiraObs: Para levantar da cadeira, a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio.

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8o, 9o e 10o dias:− Treino de marcha com andador aumentando a distância progressivamente

11o dia:− Alta hospitalar

12o e 13o dias:− Treino de marcha na paralela com duas moletas (alternando) ultrapassando a passada (4 ou 2 apoios)

14o, 15o, 16o dias:− Treinar subir e descer escadaObs: Subir primeiro com o membro bom e depois com o operado.

Descer primeiro com o membro operado e depois com o bom. Os membros sempre devem se encontrar no mesmo degrau.

17o, 18o, e 19o dias:− Treinar subir e descer rampaObs: Subir e descer rampa é mais difícil, pois tem que ter um maior controle de quadríceps e glúteos.

20o, 21o, 22o, 23o, 24o e 25o dias:− Bicicleta ergométrica sem carga e com banco alto (a perna de cima não deve fazer um ângulo acima de 90°)− Hidroterapia

Alta Terapêutica

Cuidados Domiciliares:− Retirar tapetes e fios do chão− Não encerar o chão− Manter uma cadeira de 90° no Box− Adaptar corrimão em escadas− Não sentar em lugares muito baixos ou fofos− Não cruzar as pernas− Usar cadeira higiênica Sinfisite Pubiana ou Pubeite:

Causas Primárias:− Diretas:o Acidentes no hipismoo Acidentes no ciclismoo Queda sentadao Agressões diretaso Parto (ação hormonal)− Indiretas:

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o Corrida em terreno irregular e rígido Os ilíacos direito e esquerdo começam a dissociar, aumentando o atrito

o Contração assimétrica ou alongamento (estiramento) dos músculos adutores, pois podem levar a uma tensão dissociadaObs: Os músculos adutores se inserem próximo a sínfese pubiana, por isso, qualquer contração assimétrica ou estiramento levam a uma tensão dissociada.Exemplos: Queda com uma perna em abdução (trauma de estiramento)

Chute cruzado (adução com rotação e uma perna de apoio - acentua a tensão unilateral)

o Contração assimétrica ou alongamento (estiramento) dos músculos reto abdominal e oblíquos interno e externoObs: Os músculos reto abdominal e oblíquos interno e externo se inserem na sínfese pubiana.Exemplos: Tênis – apoio em uma perna com rotação de tronco

Vôlei – impacto de MMII e hiperextensão de tronco Goleiro – hiperextensão de tronco

Causas secundárias:− Hiperlordose com antero-versão de quadril

O púbis fica muito posteriorizado, então, os músculos o reto abdominal e os oblíquos interno e externo ficam o tempo todo mantendo estiramento sobre o ponto de inserção no púbis.− Escoliose e/ou discrepância de MMII

O lado do segmento mais curto terá a sínfese mais baixa, assim, o atrito no púbis será desigual.

Tratamento:

Se for de causa biomecânica (causas secundárias) será necessário melhorar essas causas.

Fase Aguda:− Recursos analgésicos e antiinflamatórios:o Crioterapia (compressa de gelo)o Iontoforeseo TENS no dermátomo correspondente

− Artrocinemática graus 1 e 2 para analgesiao Mobilização Antero-posterior da sínfise pubianao Mobilização crânio-caudal da sínfise pubiana

− Repouso articularo Enfaixamento em 8 (para impedir flexão e abdução excessiva)

Fase Subaguda:− Manter analgesia− Alongamento (estiramento terapêutico):o Cadeia posterioro Adutoreso Reto abdominal

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o Oblíquos interno e esterno− Reposicionamento de quadril:o Pompagenso Noção de mobilidade pélvica

Fase Crônica:− Manter os mesmos procedimentos da fase subaguda− Treino de marcha− Treino de pliometria (saltos)− Reeducação postural

Prevenção:− Reeducação postural− Alongamento (dar mobilidade e flexibilidade)

Geralmente a cadeia posterior é encurtada, e por isso estira em excesso a cadeia anterior causando as lesões.

Fisioterapia nas Principais Lesões de Joelho

Lesões de Menisco:

Lesões de LCA e LCP:

Lesões de LCL e LCM:

Instabilidade Femoro-Patelar:

É o desequilíbrio das linhas de forças do quadríceps.Esse desequilíbrio de forças do quadríceps ocorre por alteração postural:

Hiperlordose: Leva a contração irregular excessiva de quadríceps (isometria) Retificação da lordose: Leva a um geno-recurvato, faz isometria de quadríceps

A instabilidade femoro-patelar leva a uma diminuição do arco de movimento para extensãso de joelho devido ao aumento do atrito da patela com o côndilo femoral, e conseqüentemente leva a retração de isquiostibiais.

A instabilidade femoro-patelar também pode levar a condromalácia (degeneração da cartilagem retropatelar – atrás da patela, cartilagem que entra em contato com o côndilo femoral) devido ao aumento do atrito, levando ao desgaste.

Fundo de saco quadriciptal:Membrana que envolve o quadríceps e se insere acima do tendão

quadriciptal.

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O fundo de saco termina no retináculo patelar.

Retração importante de reto femoral → A patela fica mais achatada (diminui o espaço) causando maior atrito.

Tendão quadriciptal encurtado → Vai aumentar o atrito entre a patela e o côndilo femoral e a patela vai subir, aumentando cada vez mais o atrito

Retração do fundo de saco quadriciptal → Atletas que fortalecem muito e alongam pouco levam a um encurtamento do fundo de saco quadriciptal, e por mais que alongue, não se consegue melhorar a estensibilidade desse fundo de saco.

Encurtamento de vasto medial → Irá desviar a patela para cima e medialmente

Vasto medial muito trabalhado → Irá rodar a patela medialmente

Encurtamento das fibras oblíquas do vasto lateral → Irá causar um desvio lateral da patela (olho de sapo)

Encurtamento das fibras longitudinais do vasto lateral → Só o bordo lateral da patela será desviada obliqua e lateralmente

Obs: O vasto lateral é muito mais fibroso e mais forte que o vasto medial. É essa fibrose que leva ao encurtamento.

O vasto medial tem uma tendência maior a perda de propriocepção e conseqüente perda de tônus e trofismo. Assim, o vasto lateral fica sobrecarregado e a patela sobe lateralmente.

Tratamento:

− Mobilização de patela para relaxar− Alongamento de retináculo (pinça e eleva a patela e mobiliza)− Descolamento do fundo de saco quadriciptal− Alongamento (estiramento terapêutico)o Quadrícepso Tensor da fáscia latao Isquiostibiais

− Fortalecimento (cadeia cinética aberta e fechada, incluindo seqüência de miniagachamentos)o Principalmente vasto medial (adução com rotação interna fazendo extensão de joelho)

− Reeducação proprioceptivao Andar de costaso Treino de drible lateral

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o Deslocamento lateralo Andar de costas com a bola

− Reeducação de postura− Reeducação de marcha

Pode fazer reposicionamento de patela com atletic-tapping (esparadrapo). Esse reposicionamento deve ser feito depois do alongamento e antes do fortalecimento, pois para fortalecer, a patela tem que estar posicionada para o músculo ganhar propriocepção do movimento certo.

Para tíbia rodada pode ser feito bandagem elástica:Rotação interna: Começa de medial para lateralRotação externa: Começa de lateral para medial

Seqüência de Miniagachamentos:

Primeira fase:

A favor da gravidade (PO):− De pé com apoio posterior de MMSS− De pé com apoio posterior de MMSS, jogar o peso corporal mais no lado sadio− De pé com apoio posterior de MMSS, jogar o peso corporal nos dois lados− De pé sem apoio de MMSS

Eliminando a ação da gravidade (DD):− Em DD com pés apoiados na parede, deslisar o corpo e voltar− Em DD com pés apoiados na parede, empurrar uma bola bobath contra a parede, deslizar a bolaObs: Deitar numa maca sem fórmica sem colchão.

Contra a ação da gravidade :− Em DD no Leg Press 90° com peso (clínica-academia)− Em pé, cvolocar um thera band em baixo dos pe’s e segurar com as mãos (a resistência será quando for feita extensão)

Segunda Fase:

Fazer tudo novamente, porém, só no lado lesado (“passada”)

Pode fazer reposionamento de patela com atletic-tapping (esparadrapo). Esse reposionamento deve ser feito depois do

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alongamento e antes do fortalecimento, pois para fortalecer, a patela tem que estar posicionada para o músculo ganhar propriocepção do movimento certo.

Fisioterapia nas Lesões de Tornozelo

Tratamento:

− Artrocinemática− Mobilizar tendão de Aquiles − Alongar e descolar gastrocnêmio− Alongar e descolar fáscia plantarObs: Se o paciente tiver uma entorse vai estar pisando mal (sem propriocepção), consequentemente vai estar tensionando a fáscia plantar.

− Fortalecimento− Reeducação proprioceptiva− Reeducação de postura− Reeducação de marcha

Entorses recidivantes (alteração postural):− Pé plano: Alongar flexores dos dedos (dorso do pé)− Pé cavo (arcos transverso e longitudinal desabados): Alongar os dedos em extensão

Artrocinemática:

Reposicionamento de Tíbia:− Paciente em DD com flexão de joelho e apoio só no calcanhar, forçar a tíbia posteriormente (tíbio-fibular distal)− Paciente em DV com membro em extensão, forçar a tíbia anteriormente

Reposicionamento de Fíbula:− Paciente em DD com tríplice flexão e apoio no calcanhar, fazer um gancho no maléolo lateral e mobilizar a fíbula antero-posteriormente (tibuo-fibular distal e proximal)

Reposicionamento dos Ossos do Tarso:− Em DD, mobilizar osso por osso do tarso− Em DV, mobilizar o calcâneo anteriormente (reposicionando o calcâneo, conseqüentemente reposiciona o navicular)

Paciente em DD com tríplice flexão e apoio no calcanhar, fazer dissociação de mebrana interóssea

Reposicionamento com Atletic-Tapping (esparadrapo)− Tendão de Aquiles− Fíbula

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70910853 Fisioterapia Traumato Ortopedica 1