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PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃOMestrado Em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional
ANNE BEATRIZ BORTOLUCI
AVALIAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE NA REGIÃO DO PONTAL DO
PARANAPANEMA
PRESIDENTE PRUDENTE - SP2015
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃOMestrado Em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional
ANNE BEATRIZ BORTOLUCI
AVALIAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DOS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE NA REGIÃO DO PONTAL DO
PARANAPANEMA
Projeto de Pesquisa apresentado à Universidade do
Oeste Paulista (UNOESTE) para ingresso no curso
de Mestrado em Meio Ambiente e Desenvolvimento
Regional.
Orientador: Prof. Dr. Marcus Vinicius Pimenta
Rodrigues
Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Marques
Ramos
Colaboradores: Prof. Dr. Rogerio Giufrida
Aluna: LAURA APARECIDA ANTONIO SCHINKE
PRESIDENTE PRUDENTE - SP2015
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO................................................ ....................................................................5
2. OBJETIVOS.................................................................................................................. 8
2.1 Objetivo geral......................................................................................................... 8
2.2 Objetivos específicos............................................................................................. 8
3. JUSTIFICATIVA............................................................................................................ 9
4. REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................... 10
5. MATERIAIS E MÉTODOS ...................................................................................................11
6. ANÁLISE DOS RESULTADOS ...........................................................................................14
7. CRONOGRAMA.......................................................................................................... 14
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 15
RESUMO
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, com ampla distribuição mundial e
que há muito tempo afeta a humanidade, representando, ainda hoje, um grave
problema de saúde pública. Trata-se de uma doença negligenciada e endêmica em
diversos países, sendo responsável por cerca de 1,3 milhões de óbitos anualmente.
Estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo Mycobacterium
tuberculosis - bacilo aeróbico que apresenta alta infectividade e baixa
patogenicidade - estando, portanto, sob risco de desenvolver a doença de
tuberculose. Em 2015, o Estado de São Paulo tem, até o momento, a taxa de
incidência de 37,2 casos a cada 100.000 habitantes, totalizando 16.370 casos de
tuberculose. O mapeamento de doenças é uma ação fundamental, pois, a partir do
conhecimento da distribuição espacial das doenças, podem-se definir ações
preventivas ou mesmo corretivas para o combate das mesmas. No estado de São
Paulo, há áreas muito carentes de mapeamento cartográfico da tuberculose, uma
das quais é a região do Pontal do Paranapanema. A proposta desse trabalho é
compreender os aspectos epidemiológicos associados à distribuição espacial da
tuberculose na região do Pontal do Paranapanema. O método proposto consiste de
um estudo ecológico, epidemiológico. Pretende-se utilizar os dados relacionados aos
indivíduos infectados disponíveis em diferentes órgãos brasileiros, tais como
Sistema Nacional de Agravos e Notificações (SINAM), Boletim Epidemiológico
Paulista (BEPA) e Centro de Vigilância Epidemiológica Municipal. Quanto aos dados
cartográficos, pretende-se utilizar os dados disponíveis pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE). Os resultados serão analisados a partir da realização
de correlações entre a taxa de doentes e fatores ambientais do tipo clima, potencial
socioeconômico, condições de saneamento básico, tais como presença de resíduos,
e densidade populacional.
Palavras-chave: Tuberculose, análise espacial, epidemiologia, Pontal do
Paranapanema.
5
1. INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica, com ampla distribuição
mundial, e que há muito tempo afeta a humanidade, representando, ainda hoje, um
grave problema de saúde pública. Diferente do que se imaginou nas décadas de
1960 e 1970, de que, com a conquista de uma potente quimioterapia, a doença
tenderia a um efetivo controle, a tuberculose recrudesceu em todo mundo (LEITE,
2009). Esta doença possui alta incidência e mortalidade, apesar de ser passível de
prevenção e tratamento de forma eficiente, situação resultante do abandono do
tratamento, do surgimento de cepas resistentes, da epidemia do HIV (Vírus da
Imunodeficiência Humana) e das condições socioeconômicas desfavoráveis. Um
cenário que dificulta o controle da doença e prejudica seu tratamento, aumentando,
assim, a susceptibilidade e a vulnerabilidade do indivíduo (PAIXÃO et al., 2007).
O Plano Nacional de Controle da Tuberculose, lançado pelo Ministro da
Saúde, em 1999, define a tuberculose como prioridade entre as políticas
governamentais de saúde, estabelece diretrizes para as ações e fixa metas para o
alcance de seus objetivos (DA SILVA, 2004). Está é uma doença negligenciada e
endêmica em diversos países, sendo responsável por cerca de 1,3 milhões de óbitos
anualmente (World Health Organization, 2013). Segundo o ministério da saúde
(2009), estima-se que um terço da população mundial esteja infectada pelo
Mycobacterium tuberculosis - bacilo aeróbico que apresenta alta infectividade e
baixa patogenicidade - estando, portanto, sob risco de desenvolver a doença e que,
aproximadamente, 95% dos casos de adoecimento ocorram nos países em
desenvolvimento.
Embora a tuberculose esteja presente em todas as regiões do mundo,
aquelas que detêm a maior incidência são Ásia (58%) e África (27%), com
predominância do número de casos na Índia, China e África do Sul. Em 2012, a
incidência global estimada para a tuberculose foi de 122 casos por 100.000
habitantes, totalizando cerca de 12 milhões de casos no mundo. Neste mesmo ano,
o Brasil encontrava-se entre os 22 países com maior índice de doença, com uma
taxa de incidência de 37,3 casos a cada 100.000 habitantes, o que corresponde a
72.309 casos. Além disso, casos na forma pulmonar foram de 30,7 a cada 100.000
habitantes, em um total de 59.518 ocorrências.
6
Dentre as regiões brasileiras, as que têm maior taxa de incidência são a
Norte, a Sudeste e o Nordeste que alcançaram, neste mesmo ano de 2012, as taxas
de 38,4, 32,6 e 30,8 casos a cada 100.000 habitantes, respectivamente. Tais taxas
foram responsáveis por classificar o Brasil no 13° lugar em números absolutos de
casos de tuberculose e a totalizar 35% dos casos notificados no continente sul
americano. No Estado de São Paulo, a taxa de incidência no ano de 2012 foi de 37,3
casos a cada 100.000 habitantes, totalizando 15.615 casos. Em 2014 foram
registrados 67.966 casos de tuberculose no Brasil, com coeficiente de incidência de
33,5 casos a cada 100.000 habitantes. Atualmente, o Brasil encontra-se no 16º lugar
na classificação de países campeões em casos dessa doença. No Estado de São
Paulo, a taxa de incidência corresponde a 37,2 a cada 100.000 habitantes, o que
equivale a 16.370 casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015).
Além do contato com pacientes bacilíferos, a probabilidade de que um
indivíduo seja infectado e desenvolva a doença de tuberculose depende de vários
fatores, dentre os quais as condições socioeconômicas a que o indivíduo está
submetido e a existência de comorbidades, particularmente as imunossupressoras
(PEREIRA et al., 2015). Pobreza, desnutrição, más condições sanitárias, alta
densidade populacional, síndrome da imunodeficiência adquirida e envelhecimento
da população são alguns outros fatores implicados na disseminação e gravidade da
doença (RUFFINO, 2002). A associação entre incidência de tuberculose e variáveis
socioeconômicas, descrita em diversos estudos, corrobora a observação da alta
carga da doença nos países ditos em desenvolvimento como o Brasil. (PEREIRA et
al., 2015).
A associação da Medicina com a Geografia é bastante antiga, bem como o
ato de explorar o potencial das informações veiculadas pelos mapas em um
processo de busca do entendimento do dinamismo espacial das doenças. O
mapeamento das doenças é fundamental quando se considera a necessidade de
vigilância diante de uma epidemia, pois o conhecimento do padrão geográfico das
doenças pode fornecer informações sobre etiologia e fisiopatologia de determinados
eventos mórbidos (NETO; COMETTI, 2007). O cenário atual da aplicação do
Geoprocessamento e saúde no Brasil é extremamente favorável e pode ser
sumarizado segundo quatro eixos de desenvolvimento: a disponibilização de bases
de dados, os programas disponíveis, o desenvolvimento tecnológico e a capacitação
7
de pessoal (FAUSTO et al., 2010). O termo Geoprocessamento denota a disciplina
do conhecimento que utiliza técnicas matemáticas e ferramentas computacionais
para o tratamento da informação espacial, sendo tais ferramentas computacionais os
Sistemas de Informação Geográfica (SIG) (CÂMARA; DAVIS, 2004).
O Estado de São Paulo está dividido em 24 áreas administrativas as
Secretaria do Estado da Saúde, de acordo com o Decreto n° 40.083 de 15/05/1995
denominadas Direções Regionais de Saúde (DRS). Cada área geográfica foi
enumerada englobando uma quantidade de municípios recebendo o nome do
município sede (MENCARONI, 2003). O Pontal do Paranapanema é uma região
com 18844,60 km², que compreende 32 municípios do estado de São Paulo, e está
localizada no extremo oeste do estado, região sudeste do Brasil (Figura 1). A
população total é de 583.703 habitantes, sendo 89,74% desse total concentrada em
áreas urbanas, segundo o Censo do ano de 2010 do IBGE (2010). No estado de
São Paulo, há três áreas muito carentes de análise espacial da tuberculose, uma
das quais é o Pontal do Paranapanema. Esta região tem sido palco de muitos
conflitos sociais relativos à concentração de terras, envolvendo disputas entre
movimentos populares como, por exemplo, o MST (Movimento dos Trabalhadores
Rurais Sem-Terra), e os latifundiários (Figura 1).
8
Figura 1: Localização do Pontal do Paranapanema no Estado de São Paulo.
Nesse contexto, as questões que esse projeto visa responder consistem em:
“Os casos de tuberculose estão agrupados, formando focos de contato e
disseminação?”; “A disseminação da tuberculose está associada ao ambiente
geográfico em que a população vive, tais como áreas de assentamentos, áreas
carentes de saneamento básico, bairros/cidades com baixo potencial
socioeconômico, assim como áreas com alta densidade populacional que facilita o
contato entre doentes e não doentes?”; e “Resíduos de ocupação urbana, agrícola e
industrial tem relação com a disseminação e/ou estabelecimento de focos
endêmicos da doença?”.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
9
O presente projeto tem como objetivo avaliar a distribuição espacial e os
aspectos epidemiológicos da tuberculose na região do Pontal do Paranapanema.
2.2 Objetivos específicos
Realizar um inventário do comportamento epidemiológico da tuberculose na
região do Pontal do Paranapanema;
Elaborar o projeto cartográfico dos mapas temáticos para a área de estudo;
Mapear o uso e ocupação da terra na região do Pontal para compreender a
nuanças na distribuição da tuberculose;
Investigar a existência de focos endêmicos persistentes e de áreas de risco
dessa doença;
Analisar a correlação entre a tuberculose e os fatores ambientais e
socioeconômicos;
Apontar possível(eis) relação entre impacto(s) de resíduos urbanos, agrícolas
e industriais na distribuição espacial da tuberculose no Pontal do Paranapanema nos
focos espaciais endêmicos persistentes e de áreas de risco.
3. JUSTIFICATIVA
Estudos evidenciam a relação da tuberculose com aglomeração,
desigualdades sociais e estilo de vida, especificamente em populações mais pobres
(XAVIER et al., 2007). Isso explicita um conjunto complexo de eventos que
determinam a doença, como: lugares fechados, aglomerações urbanas, fome,
desemprego, baixa imunidade. Tais eventos estão relacionados a fatores
ambientais, socioeconômicos, individuais e têm colocado o enfrentamento da
tuberculose como uma prioridade para a saúde pública (FREITAS et al., 2014).
Desigualdades em saúde podem ser percebidas pelos padrões díspares de
adoecimento relacionados às condições socioeconômicas (MARMOT et al., 2005),
visto que o estado de saúde pode ser influenciado pelas características do espaço
geográfico social resultante de uma acumulação de situações históricas, ambientais
e sociais desfavoráveis que promovem condições particulares para o
desenvolvimento de enfermidades (FREITAS et al., 2014). Desse modo,
10
investigações auxiliadas pela Cartografia proporcionam uma análise espacial do
fenômeno. Por exemplo, trabalhos mostram uma correlação entre padrão de
distribuição de tuberculose e áreas onde residem populações menos privilegiadas
economicamente. Portanto, a aplicação de análise espacial no estudo de doenças,
tais como a tuberculose, auxilia no planejamento ambiental e urbano, indicando a
melhor opção para alocação de recursos e direcionando possíveis estratégias de
intervenção (CROMLEY, E. et al, 1996).
No contexto de Saúde Pública, o presente projeto se justifica, pois, até o
momento, não se tem conhecimento sobre uma avaliação da distribuição espacial de
doenças infectocontagiosas, como a tuberculose, na região do Pontal do
Paranapanema. Através de análises espaciais, as quais são apoiadas pela
Cartografia, será possível a avaliação da distribuição dos casos na região,
determinando se há focos endêmicos e áreas de risco. Com isso, será possível
avaliar os potenciais impactos dos resíduos urbanos, agrícolas e industriais,
proporcionando maior entendimento na dinâmica da disseminação da Tuberculose
e, consequentemente, propor medidas adequadas de controle e de prevenção dessa
doença na região do Pontal do Paranapanema.
4. REVISÃO DA LITERATURA
Quando comparado com as regiões mais industrializadas do Estado, a região
do Oeste Paulista demonstra um fraco índice de urbanização e apresenta o menor
Produto Interno Bruto (PIB). Esta situação é agravada pelo fato do crescimento
populacional das cidades não ter, como contrapartida, o desenvolvimento equânime
de políticas públicas, principalmente nas áreas de Educação e Saúde. Além disso,
nesta região estão inseridos os 32 municípios que compõem o Pontal do
Paranapanema, particularmente uma região de grande assimetria socioeconômica.
Cabe ressaltar que o Pontal do Paranapanema é uma região que abriga um grande
número de acampamentos e assentamentos rurais, apresentando o maior número
de assentamentos do Brasil, com mais de 110 projetos já instalados e,
aproximadamente, 6,2 mil famílias assentadas, segundo informações do banco de
dados da Luta pela Terra (DATALUTA, 2010). Adicionalmente, a região de
Presidente Prudente abrange o maior número de presídios e penitenciárias do país,
11
instalados na última década, especialmente após desativação do presidio central do
Carandiru (Secretaria da Administração Penitenciária, 2010).
As populações de trabalhadores canavieiros, dos assentamentos e de
carcerários característicos da região do Pontal do Paranapanema apresentam
grande vulnerabilidade em diferentes aspectos como segurança, assistência social
e, em especial, saúde, visto que um contingente expressivo vive em domicílios com
sete a nove moradores, com baixo nível de escolaridade e alta relação filhos/mulher,
superando o valor estimado para a população nacional, que é de 2,5. Estes fatores
potencializam o risco de disseminação de doenças infecciosas (IBGE, 2010)
Além de suas características peculiares, como o grande número de
acampamentos e assentamentos rurais e de unidades prisionais e unidades
processadoras de cana de açúcar, a região do Pontal do Paranapanema, também,
sofre com endemias importantes tais como a hanseníase, a leishmaniose
cutaneomucosa e a leishmaniose visceral. No sistema prisional, tanto os presidiários
quanto o grande número de pessoas que trabalham dentro dos presídios, tem-se um
maior risco de se contrair doenças infectocontagiosas, tais como hepatites virais,
HIV/AIDS, sífilis e tuberculose. Essa dinâmica se intensifica devido a uma
superlotação dessas unidades, em média 60% acima de sua capacidade,
aumentando a exposição e o risco para algumas dessas doenças.
O uso da análise espacial em saúde pública abrange diversos temas. A
incorporação de novas tecnologias e o acesso às bases de dados secundários tem
permitido que este tipo de análise pudesse ser utilizado mais amplamente. Na
primeira década de 2000, foram publicados diversos estudos sobre a distribuição e
os determinantes de agravos transmissíveis e não transmissíveis, focando em
diferentes abordagens (PEREIRA et al., 2015). Observa-se uma demanda crescente
para a incorporação do Geoprocessamento nos estudos de saúde pública no Brasil.
A consolidação desse movimento no setor depende do acesso a dados, programas
e capacitação, além do desenvolvimento de técnicas de análise espacial
(BACELLOS; RAMALHO, 2002). Na concepção de Câmara e Davis (2004), ‘Se
onde é importante para seu negócio, então Geoprocessamento é sua ferramenta de
trabalho’.
5. MATERIAIS E MÉTODOS
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Os materiais necessários na realização desta pesquisa consistem em: Sistema
de Informação Geográfica (SIG); Google Earth PRO; dados socioeconômicos e
dados cartográficos, tais como base de dados vetoriais e imagens de satélite. O
método proposto se constitui de cinco etapas: coleta dos dados de tuberculose para
a área de estudo (Pontal do Paranapanema); elaboração do projeto cartográfico e
produção dos mapas temáticos; elaboração do mapa de uso e ocupação da terra; e
aplicação da análise espacial para investigar a existência de focos endêmicos
persistentes e de áreas de risco da tuberculose;
Trata-se de um estudo ecológico, tanto do ponto de vista da metodologia
proposta por Maximilien Sorre, em 1940, quanto pelo seu delineamento
epidemiológico. O método ecológico para Maximilien Sorre permite compreender o
processo de relacionamento entre os fatores: físico, biológico e humano ou social
(MEGALE, 1983).
Serão coletados dados de tuberculose notificados de 2010 a 2015 através do
Sistema Nacional de Agravos e Notificação (SINAN) (Quadro 1), esse período inicial
corresponde a aquisição do Hospital Universitário Dr. Domingos Leonardo Cerávolo
(HUDLC), mantido pela Associação Prudentina de Educação e Cultura (APEC), pelo
Estado, tornando-se então Hospital Regional de Presidente Prudente.
Quadro 1: Variáveis para banco de dados SINAN para tuberculose
N° da notificação Mês da Notificação
Forma Clinica Ano da Notificação
Classificação Operacional Idade
Modo de Entrada Sexo
Esquema terapêutico Raça
Tipo de Saída Município de Residência
Data da alta Município de Notificação
O projeto cartográfico dos mapas temáticos será realizado conforme
abordagens de Sluter (2008) e Marques et al. (2012), bem como seguindo as
recomendações de Dent et al (2009) e Martinelli (2011). As análises espaciais serão
realizadas, utilizando softwares de SIG, tais como o QGIS ou o ESRI ArcGIS, e
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aplicando-se os conceitos de análise espacial de dados geográficos apresentados
em Druck et al. (2004). Além disso, pretende-se desenvolver as análises dos dados
no Laboratório de Biogeografia e Geografia da Saúde inserido no Departamento de
Geografia da Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Presidente
Prudente – São Paulo, que visa desenvolver estudos que correlacionam a
biodiversidade com a saúde coletiva e os padrões espaciais de condição de vida.
Para a produção de mapas temáticos, necessita-se de base cartográfica de
referência, bem como de dados do tema que será representado no mapa. Assim,
neste projeto, serão utilizados como base de referência os limites político-
administrativos dos munícipios pertencentes ao Pontal do Paranapanema, bem
como a base cartográfica da hidrografia da região do Pontal, ambos em formato
shapefile e disponibilizados no site do IBGE (IBGE, 2015). Quanto aos dados
temáticos, serão utilizados os dados socioeconômicos, os quais serão considerados
para o período 2010 a 2015, também obtidos no IBGE. Além disso, serão
consideradas variáveis com informações sobre saneamento básico, moradores por
domicílio, perfil socioeconômico e alfabetização, todos disponibilizadas pelo IBGE no
censo.
Para produzir o mapa temático de uso e ocupação da terra, pretende-se
utilizar imagens de satélite de média resolução espacial. O Instituto Nacional de
Pesquisas Espaciais (http://www.dgi.inpe.br) disponibilizam, gratuitamente, imagens
do satélite Landsat, as quais podem ser consideradas de média resolução espacial
(30 metros) e atendem aos objetivos da presenta pesquisa. Pretende-se realizar
uma revisão da literatura, por exemplo, com os trabalhos de Florenzano (2002) e
Novo (2010), para a identificação do algoritmo mais apropriado para a classificação
das imagens Landsat e, posterior, elaboração do mapa de uso e cobertura da terra.
Pretende-se desenvolver as análises espaciais considerando o uso e ocupação da
região do Pontal do Paranapanema, isso porque a caracterização da superfície
ocupada em uma determinada área geográfica pode ser importante para
compreender a nuanças na distribuição do fenômeno em estudo (a tuberculose). Os
procedimentos técnicos e operacionais serão utilizados de acordo com descrito por
Soares (2012), conforme sintetizados no Quadro 2. Para o cálculo dos coeficientes
ou taxas será feita uma divisão entre o número de casos detectados (numerador) e a
população da área estudada (denominador), essa fração será multiplicada por uma
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constante (1000.000). No nível do setor censitário serão empregadas as técnicas de
análise espacial de dados geográficos (DRUCK et al., 2004), as mais apropriadas
quando se trata de espacialização de taxas de doenças.
Quadro 2: Síntese dos procedimentos técnicos e operacionais
Objetivo Técnica
Descrever o comportamento epidemiológico da tuberculose
Criação de tabelas e gráficos para descrição textual das taxas
Encontrar os focos espaciais endêmicos resistentes e áreas de risco
Análise espacial de dados geográficos utilizando Função K como teste de auto correlação espacial, Método Bayesiano e Densidade Kernel, para estimar número de casos, e Estatística de Varredura Espacial SCAN para cálculo de risco.
Analisar a relação entre fatores ambientais e socioeconômicos com a presença de focos espaciais e de áreas de risco
Análise Multivariada de Dados utilizando Análise Fatorial e Regressão Espacial.
15
6. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Os resultados serão analisados visando identificar possíveis associações
entre a taxa de tuberculose e fatores ambientais, como clima, potencial
socioeconômico, saneamento básico (resíduos sólidos) e densidade populacional.
As análises estatísticas serão realizadas por meio da aplicação de testes estatísticos
paramétricos (ex.: teste t para uma amostra, teste t pareado, teste t independente)
ou não paramétricos (ex.: teste Binomial, teste Qui-Quadrado para uma ou mais
amostras, teste de Fisher, teste de Wilcoxon, teste de Mann-Whitney) (CONOVER,
1999). As razões de chances (Odds-ratio), por ponto e por intervalos com 95% de
confiança, serão estimadas por análise univariada. As análises serão realizadas com
o uso do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) e o GraphPad.
O nível de significância adotado para todas as análises será de 5%, portanto, nível
de confiabilidade de 95%. Os resultados fornecerão indicações para responder a
cada uma das questões levantadas neste trabalho, dentre as quais que os casos de
tuberculose estão agrupados, formando focos de contato e disseminação. O
conhecimento obtido a partir da realização deste trabalho será divulgado à
comunidade científica, por meio da elaboração de relatório final e de trabalho para
comunicação em evento, bem como para periódico de alto impacto à área de
interesse.
7. CRONOGRAMA
O cronograma das atividades é apresentado no quadro abaixo:
Quadro 3 – Cronograma de atividades. Atividades Semestres
1° 2° 3° 4°Revisão de Literatura X X X XObtenção de Créditos X X XColeta de dados X X XAnálise e interpretação dos Dados X X XParticipação do ENEPE XExame de Qualificação XDefesa e Redação final da Dissertação XElaboração e submissão de artigo científico X X
REFERÊNCIAS
16
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