A febre em Pediatria: perspectiva de pais, médicos e enfermeiros · 2019. 5. 6. · A febre em Pediatria: perspectiva de pais, médicos e enfermeiros 2 RESUMO Introdução: O objectivo

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Hospital de Santa Maria/Centro Hospitalar

Lisboa Norte

Clínica Universitária de Pediatria

Trabalho Final de Mestrado integrado em Medicina

Ano Lectivo 2013/2014

A febre em Pediatria: perspectiva de pais,

médicos e enfermeiros

Orientador: Dr. Francisco Abecasis

Marta Esteves Martins (nº10723)

A febre em Pediatria: perspectiva de pais, médicos e enfermeiros

2

RESUMO

Introdução: O objectivo deste estudo foi o de avaliar o conhecimento e actuação sobre a febre

por parte dos pais e profissionais de saúde.

Materiais e métodos: Os dados foram obtidos através da aplicação de um questionário a uma

amostra de pais que recorreram ao Serviço de Urgência (SU), a enfermeiros do SU e a médicos

de Medicina Geral e Familiar e de Pediatria a exercer actualmente em Portugal.

Resultados: Foram obtidas 265 respostas de pais, 49 de enfermeiros e 525 de médicos. Quase

metade dos pais (43%) considerou febre a partir de uma temperatura de 38ºC, valor igualmente

apontado pela maioria dos médicos e enfermeiros. A primeira reacção dos pais perante uma

criança febril é administrar medicação, sendo o paracetamol o fármaco mais utilizado (44%). Os

enfermeiros consideram que uma criança com febre deve ser sempre tratada e que os

antecedentes de convulsão febril são o factor mais decisivo para o início de terapêutica enquanto

para os pediatras o mais importante é a presença de irritabilidade e desconforto. O efeito

adverso mais temido da febre não tratada por parte de pais (74%) e enfermeiros (92%) é a

convulsão ao passo que para os pediatras (97%) a irritabilidade é a principal consequência.

Conclusão: As atitudes dos pais transparecem receio da febre e dos eventuais efeitos adversos.

A abordagem perante a febre difere significativamente entre profissionais de saúde.

ABSTRACT

Introduction: The aim of this study was to evaluate the knowledge of parents and health care

professionals about fever and their response to febrile children.

Methodology: Data was obtain through a questionnaire administered to a sample of parents

whose children were admitted to the Emergency Room (ER), to nurses that work at the same ER

and to family doctors and pediatricians, currently practicing in Portugal.

Results: We collected 265 answers from parents, 49 from nurses and 525 from doctors. Almost

half of the parents (43%) considered fever a temperature above 38ºC, the same value referred by

most nurses and doctors. The first reaction of parents to a febrile child is giving antipyretics;

being acetaminophen the most used one (44%). Nurses think that a child with fever must be

always treated and that a history of febrile seizures is the most decisive factor to initiate

treatment. Contrarily, for pediatricians the most important factor is the presence of irritability

and discomfort. The most feared effect of a fever without treatment to parents (74%) and nurses

(92%) is a seizure. For pediatricians (97%), irritability is the main consequence.

Conclusions: Parents’ attitudes demonstrate fear of fever and its possible consequences. The

approach to a febrile child is significantly different between health care professionals.


3

INTRODUÇÃO

A febre é uma manifestação clínica extremamente frequente em crianças, sendo

uma das principais razões de vinda ao Serviço de Urgência (SU) em Pediatria1. Apesar

de, na maioria dos casos, ter origem em doenças infecciosas relativamente benignas em

idade pediátrica, a febre constitui por si só razão de preocupação e ansiedade para os

pais1-3

. Tal fenómeno tem sido descrito na literatura como “fobia da febre”3, resultado

de desconhecimento e desinformação e que condiciona atitudes incorrectas na

abordagem e valorização da febre por parte dos pais.4,6,8

Além disso, a “fobia da febre” tem sido reportada também entre profissionais de

saúde, médicos e enfermeiros, contribuindo para a generalização de conceitos e ideias

erradas e irrealistas sobre a febre e o seu tratamento.5-8

Em simultâneo, várias questões relativamente ao tratamento e abordagem da febre

permanecem controversas e têm sido alvo de estudo e discussão entre especialistas.

Resultados inconclusivos têm muito provavelmente contribuído para as diferentes

abordagens e concepções por parte dos profissionais de saúde. Infelizmente, algumas

dessas abordagens veiculam aos pais a ideia da febre como “perigosa”, com possíveis

efeitos adversos graves e que, como tal, deve ser activamente tratada,

independentemente do estado geral da criança.9-11

Este tipo de tratamento agressivo, não

só aumenta a ansiedade dos pais, como estimula o uso de antipiréticos e o recurso a

esquemas intensivos, com possível aumento de efeitos adversos, erros de dosagem e

casos de intoxicação medicamentosa.4

Assim, e apesar de terem sido realizados alguns estudos sobre esta temática em

vários países do Mundo, a maioria debruça-se sobre uma única população (pais ou

médicos), não existindo muitos estudos que procurem comparar as concepções que pais

e médicos têm da febre.14-19

Deste modo, pretendemos com este estudo compreender a perspectiva que pais,

enfermeiros e médicos (de Medicina Geral e Familiar – MGF – e de Pediatria) têm da

febre e verificar se os conhecimentos e abordagem da criança febril divergem

significativamente entre eles.

MATERIAIS E MÉTODOS

Os dados foram obtidos com recurso à aplicação de 2 questionários diferentes, um

dirigido aos pais e o outro dirigido aos profissionais de saúde (médicos de MGF,


4

pediatras e enfermeiros). Ambos foram construídos com base numa revisão da literatura

disponível e em estudos semelhantes, tendo sido submetidos a testes piloto para

validação.

O questionário dirigido aos pais incluía 19 perguntas: 7 items para caracterização

sociodemográfica, 2 perguntas sobre a definição de febre e os seus efeitos adversos e 9

perguntas sobre a abordagem da febre: local e frequência de medição da temperatura,

atitude perante uma criança febril, temperatura a que inicia terapêutica, fármacos

administrados, via de administração, cálculo da dose e intervalo entre tomas. Incluía

ainda uma pergunta sobre as fontes de informação que utilizam. Todas as perguntas

eram do tipo escolha múltipla.

Este questionário foi distribuído a uma amostra de conveniência de pais

acompanhantes de crianças que recorreram ao SU do Hospital de Santa Maria (HSM) e

do Hospital Beatriz Ângelo (HBA) entre Dezembro de 2013 e Março de 2014. Os locais

foram escolhidos de forma a optimizar a diversidade da amostra.

O questionário dirigido aos profissionais de saúde incluía 12 perguntas: 3 items

para caracterização profissional (profissão, especialidade médica e anos de prática

clínica), 2 perguntas sobre a definição de febre e os seus efeitos adversos e 6 perguntas

sobre a abordagem da febre: local de medição da temperatura num lactente e numa

criança, importância de vários factores para a decisão terapêutica (grau de febre,

presença de outros sintomas, antecedentes pessoais de convulsão febril e gravidade da

doença subjacente), temperatura que aconselha medicar, fármacos

prescritos/recomendados e utilização de esquema de fármacos alternados. Todas as

perguntas eram de escolha múltipla à excepção da pergunta 7 em que se pedia para

classificar os 4 factores para iniciar terapêutica antipirética de acordo com o grau de

importância atribuída, numa escala de 1 a 5 (sendo 1=nada importante e 5=muito

importante). O último item era composto por 7 afirmações, tendo sido solicitado a

classificação de cada afirmação de acordo com o grau de concordância com a mesma,

numa escala de 1 a 5 (sendo 1=discordo completamente e 5=concordo completamente).

Este questionário foi divulgado electronicamente através de e-mail entre os

enfermeiros do SU pediátrico de ambos os hospitais, entre os médicos de MGF através

de 2 fóruns de discussão (MGF XXI e USF-NA) e entre os pediatras através da

newsletter da Sociedade Portuguesa de Pediatria. O preenchimento foi efectuado com

recurso a uma plataforma online, tendo sido registadas respostas entre Dezembro de

2013 e Abril de 2014.


5

Os questionários e o estudo foram aprovados pela Comissão de Ética para a Saúde

do Centro Hospitalar Lisboa Norte/Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e

pela Comissão de Ética para a Saúde e Comissão de Investigação Clínica do HBA.

Tratamento e análise de dados: O tratamento estatístico dos dados obtidos foi

realizado recorrendo a software informático (Microsoft Excel®, RealStats®, GraphPad

Prism 5®). Os dados foram submetidos a análise estatística descritiva (proporções,

média, mediana e desvio-padrão). Para comparação entre grupos foi utilizado o Teste de

Mann-Whitney para as variáveis discretas e contínuas com distribuição não normal.

Para as variáveis categóricas, as diferenças de proporções entre grupos foram testadas

com o Teste do qui-quadrado e o Teste de Fisher. Admitiu-se significância estatística

para um valor de p<0,05.

RESULTADOS

Dos questionários aplicados aos pais, obtivemos 270 respostas, 150 provenientes do

HSM e 120 do HBA. Após revisão de todas as respostas foram anulados 5 questionários

por preenchimento muito incompleto.

Em relação aos profissionais de saúde, registámos 49 respostas por parte de

enfermeiros e 525 respostas por parte de médicos, dos quais 228 eram da especialidade

de MGF e 291 de Pediatria. Das restantes 6 respostas, 4 pertenciam a Cardiologistas

Pediátricos, uma a um Cirurgião Pediátrico e uma a um especialista em Saúde Pública,

as quais optámos por não contabilizar.

Características demográficas: A amostra de pais era constituída por 83,8% de

indivíduos do sexo feminino e 15,5% do sexo masculino, com idades compreendidas

entre os 18 e os 58 anos e idade média de 34,7 anos. Em 90,9% dos casos, os pais eram

de nacionalidade portuguesa, em 3% dos casos, de origem africana e noutros 3% dos

casos, de origem brasileira. Relativamente ao número de filhos, 41,5% tinham 2 filhos,

34,7% tinham apenas 1 filho e 16,6% tinham 3 filhos ou mais. Quanto à escolaridade, a

maioria dos pais tinha frequentado o Ensino Superior ou Secundário (Gráfico 1). Em

cerca de metade dos casos (46,8%) a febre foi o motivo ou um dos motivos de vinda ao

SU.


6

Como já referido, a amostra de profissionais de saúde era composta por 49

enfermeiros, 228 médicos de MGF e 291 pediatras. Os enfermeiros apresentavam em

média 9,5 anos de exercício profissional, os médicos de MGF 10,5 anos e os pediatras

12,9 anos.

Febre – definição

Para 43,4% dos pais o valor de temperatura corporal (T) que definia a presença de

febre foi de 38ºC e para 32,1% esse valor foi de 37,5ºC. Já 10,5% dos pais considerou

valores inferiores (37ºC ou 36,5ºC) como febre. Por outro lado, os restantes 11,7% da

amostra apontaram valores de temperatura superiores para definir febre (Gráfico 2).

Assim, a Tmédia considerada pelos pais como febre foi 37,8ºC.

De uma forma geral, também entre os profissionais de saúde a temperatura mais

frequentemente referida foi de 38ºC, para praticamente todos os locais de medição

(Gráficos 3 a 5). Mais especificamente, a Taxilar mais utilizada pelos 3 grupos foi a de

38ºC (73,5% dos enfermeiros, 51,8% dos médicos de MGF e 58,8% dos pediatras).

Todavia, uma maior proporção de médicos de ambas as especialidades apontou valores

Gráfico 1 - Nível de escolaridade dos pais

Gráfico 2 - Temperatura a partir da qual considera febre (Pais).


7

mais baixos pelo que a Tmédia

referida pelos médicos

(médicos de MGF: 37,75ºC;

pediatras: 37,79ºC) foi inferior

à referida pelos enfermeiros

(37,97ºC); p=0,0001.

Quanto à Trectal: 40,8% dos

MGF e 47,1% dos pediatras

identificaram os 38ºC enquanto

apenas 28,6% dos enfermeiros

concordaram com este valor.

De facto, a Tmédia apontada

pelos médicos de MGF e

pediatras foi de 38,12ºC e

38,19ºC, respectivamente ao

passo que a Tmédia referida

pelos enfermeiros foi de

38,44ºC (p<0,0001).

Relativamente à Ttimpânica,

mais uma vez, uma maior

proporção de enfermeiros

respondeu valores mais

elevados de temperatura. A

Tmédia respeitante aos

enfermeiros foi superior

(38,2ºC) à dos médicos de

MGF (37,91ºC) e à dos

pediatras (38,03ºC); p <0,0001.

Ainda sobre aquilo que é a perspectiva dos médicos e enfermeiros sobre a definição

de febre, a grande maioria concordou com a afirmação “A febre constitui um mecanismo

fisiopatológico benigno que contribui para o funcionamento do sistema imunitário.”

(Gráfico 6). No entanto, verificou-se uma diferença no grau de concordância entre

pediatras e os restantes grupos. Assim, os pediatras expressaram um grau de

concordância maior (cotação média: 4,59) em comparação, tanto com médicos de MGF

Gráfico 3 - Temperatura axilar que considera febre, por grupo

profissional

Gráfico 4 - Temperatura rectal que considera febre, por grupo

profissional.

Gráfico 3 - Temperatura timpânica que considera febre, por grupo

profissional.


8

(cotação média: 4,43) como com os enfermeiros (cotação média: 4,27), p=0,0138 e p

=0,009, respectivamente.

Local de medição: a maioria dos pais geralmente efectua a medição da temperatura

na axila (66,4%). Dos restantes, 15,8% medem a temperatura no recto, 9,8% no

tímpano, 2,3% na região frontal e 1,5% na cavidade oral.

Em contrapartida, para os profissionais de saúde há, claramente, uma distinção no

que toca ao local

mais apropriado para

a medição da

temperatura, de

acordo com a idade

da criança. Assim,

quando questionados

acerca do local onde

medem/recomendam

a medição num

lactente (<1 ano de idade), a maioria, tanto dos enfermeiros (53,1%), como dos médicos

(67,5% dos médicos de MGF e 62,2% dos pediatras) referem o recto (Gráfico 7).

Apenas 26,5% dos enfermeiros, 24,1% dos médicos de MGF e 31,3% dos pediatras

recomendam a medição da temperatura axilar nesta faixa etária.

Já perante uma criança mais velha (>1 ano), as respostas apontam sobretudo para a

axila como o local de referência (55,1% dos enfermeiros, 83,8% dos médicos de MGF e

Gráfico 4 - Grau de concordância com a afirmação enunciada, por grupo profissional.

Gráfico 5 - Local de medição da temperatura num lactente, por grupo

profissional.


9

84,5% dos pediatras), indo de encontro àquilo que são os hábitos da maioria dos pais

(Gráfico 8).

No entanto, há que

destacar que, para ambos

os grupos etários, há uma

proporção de enfermeiros

que prefere a temperatura

timpânica (20,4% e

36,7% em caso de

lactente e criança com >1

ano, respectivamente).

Atitude perante a febre

No caso de o seu filho apresentar febre, 66,4% dos pais disse que a sua primeira

reacção é tentar baixar

a febre através da

administração de

medicamentos

(Gráfico 9). Pelo

contrário, 9,4% dos

pais referiu recorrer

em primeiro lugar a

métodos físicos para

diminuir a febre como um banho com água fria ou morna. Apenas 7,5% respondeu que

liga à linha Saúde 24h ou ao seu médico assistente e somente 6% se desloca

imediatamente ao Centro de Saúde ou Serviço de Urgência.

Ainda sobre a atitude dos pais foi questionada a frequência de medição da

temperatura, tendo-se obtido uma grande variabilidade de respostas: 31,7% dos pais

referiu medir a temperatura de 1h em 1h, 27,4% a cada 3/4h e 20% a cada 2h. É de

salientar que 16,2% dos inquiridos respondeu que mede a temperatura do seu filho a

cada 30min.

Uma vez que uma reacção frequente ao aparecimento da febre é a administração de

medicação, procurámos identificar qual a temperatura a partir da qual os pais o fazem e

compará-la com a temperatura que enfermeiros e médicos habitualmente recomendam

medicar. Verificámos então que 48% dos pais medica a partir dos 38ºC assim como

Gráfico 6 - Local de medição da temperatura numa criança > 1 ano, por

grupo profissional.

Gráfico 7 - Primeira atitude perante um filho com febre (Pais).


10

81,6% dos enfermeiros, 68% dos médicos de MGF e 70,4% dos pediatras. No entanto,

23% dos pais administram medicação para uma temperatura inferior (18,5% a partir dos

37,5ºC e 3,6% a partir dos 37ºC). Apenas 10% dos médicos de MGF e 3,8% dos

pediatras recomendou terapêutica para temperaturas dessa ordem (nenhum dos

enfermeiros o recomendou). Assim, a Tmédia a partir da qual os pais administram

medicação é inferior (37,96ºC) à dos enfermeiros (38,09ºC; p=0,0099), à dos médicos

de MGF (38,07ºC; p=0,0007) e à dos pediatras (38,14ºC; p<0,0001).

A afirmação “Uma criança com febre deve ser tratada com antipiréticos

independentemente do seu estado geral” reuniu consenso por parte dos enfermeiros

(67,3% disseram “concordar” ou “concordar completamente”), porém a maioria dos

médicos, tanto de MGF como de Pediatria, discordaram (61,8% dos MGF e 63,6% dos

pediatras) – Gráfico 10. Essa divergência foi confirmada pela diferença estatisticamente

significativa entre a cotação média atribuída pelos enfermeiros (4,25) e a dos médicos

(médicos de MGF: 2,47; Pediatras: 2,47); p<0,0001.

Relativamente à importância atribuída aos vários factores para iniciar terapêutica

antipirética (Gráfico 11), obtivemos, para o grau de febre, uma pontuação média de 4,2

por parte dos enfermeiros, 3,97 por parte dos médicos de MGF e 3,60 pelos pediatras. A

presença de outros sintomas concomitantes registou uma pontuação média de 4,19 pelos

enfermeiros, 4,29 pelos médicos de MGF e 4,59 pelos pediatras. A existência de

antecedentes pessoais de convulsão febril teve, em média, 4,56 pontos atribuídos pelos

enfermeiros, 4,46 pontos pelos médicos de MGF e 3,96 pontos pelos pediatras. Por fim,

a gravidade da doença subjacente foi, de todos, o factor com menos pontuação conferida

pelos 3 grupos (3,75 pelos enfermeiros, 3,69 pelos dos médicos de MGF e 3,28 pelos

pediatras).



11

Tratamento da febre

Para o tratamento da febre na criança, 43,6% dos pais dos referiram utilizar apenas

o paracetamol, 7,3% apenas o ibuprofeno e 24,7% ambos os fármacos (Gráfico 12). Por

outro lado, a maioria dos profissionais de saúde recomenda a administração dos 2

antipiréticos (73,5% dos enfermeiros, 56,1% dos médicos de MGF e 80,4% dos

pediatras). Contudo, uma maior proporção de médicos de MGF recomenda apenas o uso

Gráfico 12 - Fármaco(s) que utiliza/recomenda para o tratamento da febre na criança, por

grupo

Gráfico 11 - Importância atribuída a cada factor para iniciar terapêutica; cotação média por grupo

profissional


12

de paracetamol (43,9%) em comparação com os enfermeiros (25%) e pediatras (18,9%).

É de destacar o facto de, em nenhum dos grupos, nem de pais nem de profissionais de

saúde, se ter registado o uso de aspirina ou glucocorticóides para antipirexia.

Quanto à recomendação para utilização de um esquema alternado de 2 antipiréticos

(paracetamol e ibuprofeno), 100% dos enfermeiros afirmou fazê-lo, dos quais 93,9%

referiu utilizá-lo quando a febre não baixa com apenas 1 antipirético em dose apropriada

e os restantes 6,1% utilizam-no sempre. Entre os médicos, a proporção de respostas

positivas foi ligeiramente menor (78,1% de médicos de MGF e 81,4% de pediatras).

Dos médicos que recomendam o esquema alternado, 94,4% dos médicos de MGF e

95,4% dos pediatras disse prescrevê-lo quando a febre não baixa com 1 único

antipirético e os restantes quando consideram que a febre é muito alta. Somente 21,9%

dos médicos de MGF e 18,6% dos pediatras negaram recomendar este esquema

terapêutico.

Outro aspecto importante relacionado com o esquema terapêutico é o seu

cumprimento no caso de a criança adormecer. Perante a afirmação “Uma criança com

febre não deve ser acordada para a administração de medicação antipirética” a maior

parte dos enfermeiros discordou (89,8%), atribuindo uma cotação média de 1,59

(Gráfico 13). Já entre os médicos, a proporção de respostas discordantes foi inferior

(44,7% de médicos de MGF e 41,9% de pediatras), com cotações médias (MGF: 2,77;

pediatras: 2,93) superiores à dos enfermeiros, p<0,0001.

Gráfico 13 - Grau de concordância com a afirmação enunciada acima, por grupo profissional.


13

Via de administração: Relativamente à via de administração, os pais recorrem mais

frequentemente à via oral (68,7%), sobretudo na forma de suspensão oral e somente

24,5% administra o antipirético pela via rectal (em forma de supositório).

A afirmação “A administração de antipiréticos por via rectal deve ser apenas

usada quando a via oral não é tolerada.” obteve respostas discordantes pela maioria

dos profissionais de saúde (65,3% dos enfermeiros, 57,5% dos médicos de MGF e

51,9% dos pediatras) – Gráfico 14. A cotação média dada pelos enfermeiros foi de 2,31,

a dos médicos de MGF 2,63 e a dos pediatras 2,71, sendo que apenas se verificou uma

diferença estatisticamente significativa entre as cotações de enfermeiros e pediatras (p

=0,0248).

Cálculo da dose: a maioria dos pais utiliza o peso para calcular a dose (68,7%),

porém registámos ainda uma percentagem significativa de pais que disse fazê-lo com

base na idade (20,4%). Além disso, 72,1% dos pais referiu seguir as instruções do

médico ou farmacêutico para saber que dose administrar, sendo que apenas 21,5% lê o

folheto informativo para obter essa informação.

Frequência de administração: 54,3% dos pais administram o antipirético com

intervalos de 4 a 6h e 32,1% com intervalos superiores a 6h contudo, 11,32% dos pais

admite administrar uma nova dose menos de 4h depois da última toma.

Terapêutica não farmacológica: apesar de apenas 9,4% dos pais da amostra

recorrerem a métodos físicos para diminuir a febre (ver acima), a grande maioria dos

profissionais de saúde concorda com a sua utilização como complemento à terapêutica

farmacológica. A afirmação “Os métodos físicos para baixar a febre como o banho ou a

remoção de peças de roupa podem ser usados como complemento aos antipiréticos.”

Gráfico 14 - Grau de concordância com a afirmação enunciada acima, por grupo profissional


14

obteve concordância por 93,9% dos enfermeiros, 92,5% dos médicos de MGF e 81,8%

dos pediatras (Gráfico 15). No entanto, o grau de concordância foi significativamente

maior entre enfermeiros (cotação média:4,65) comparativamente com MGF (cotação

média:4,45; p=0,0155) e pediatras (cotação média:4,15; p<0.0001).

Efeitos adversos da febre sem tratamento

O efeito adverso mais referido pelos pais foi a convulsão, com 74% de respostas,

seguido da desidratação (52,8%) e irritabilidade (50,2%). 7,2% dos pais associa a

meningite e o aparecimento de lesões cerebrais à ocorrência de febre e 2,3% acredita

que o coma é uma consequência possível (Gráfico 16). Para os enfermeiros, o principal

efeito adverso é também a convulsão, apontada por 91,7%, sendo a irritabilidade e a

desidratação mencionadas por 72,9% e 54,2% da amostra, respectivamente. Pelo

contrário, entre os médicos de MGF o efeito adverso mais referido foi a irritabilidade,

com 85,1% de respostas. Ainda assim, as convulsões foram igualmente apontadas por

uma grande percentagem de médicos (77,2%) assim como a desidratação (71,9%). Em

ambos os grupos, verificou-se que uma proporção de profissionais considera as lesões

cerebrais e o coma como eventos passíveis de ocorrer em caso de febre não tratada

(22,9% de enfermeiros e 19,7% dos médicos de MGF para as lesões cerebrais; 12,5%

dos enfermeiros e 15,8% dos médicos de MGF para o coma).

Do ponto de vista dos pediatras, a irritabilidade foi, indubitavelmente, o efeito

adverso mais vezes mencionado, com 96,7% de respostas. 49,3% da amostra referiu

ainda a desidratação, sendo que neste grupo apenas 37,5% de indivíduos considerou as

convulsões como possível consequência da febre não tratada. Também neste grupo, a

Gráfico 15 - Grau de concordância com a afirmação enunciada acima, por grupo profissional


15

percentagem de respostas a favor da ocorrência de lesões cerebrais e coma foi menor do

que nos restantes (6,8% e 4,3% respectivamente).

Ainda acerca das convulsões febris e do papel dos antipiréticos na sua prevenção, a

afirmação:” A terapêutica antipirética numa criança permite prevenir o aparecimento

de convulsões febris.” recebeu respostas concordantes por parte de 65,3% dos

enfermeiros e 52,2% dos médicos de MGF enquanto apenas 17,2% dos pediatras

concordaram com a mesma (Gráfico 17). Recorrendo à cotação média conferida pelos 3

Gráfico 16 - Efeitos adversos da febre não tratada segundo pais e profissionais de saúde.



16

grupos de profissionais, constatámos uma diferença tanto entre pediatras (cotação

média:2,26) e médicos de MGF (cotação média:3,28) como entre pediatras e

enfermeiros (cotação média:3,41); p< 0.0001.

Quanto à utilização dos antipiréticos na profilaxia dos efeitos adversos das vacinas,

verificámos que tanto os enfermeiros (40,8%) como os médicos (85,1% dos médicos de

MGF e 84,2% dos pediatras) discordaram da afirmação “O uso de antipiréticos para

profilaxia de reacções adversas às vacinas deve ser recomendado”. No entanto, o grau

de discordância foi maior entre médicos (cotação média MGF:1,73 e cotação média

pediatras:1,76) do que entre enfermeiros (cotação média:2,71), p<0,0001.

Por último, quando questionados acerca da fonte de informação a que recorrem

para obter esclarecimentos acerca da febre, 89% dos pais mencionaram o médico

assistente e 20% o enfermeiro ou o farmacêutico. Apenas 9% dos inquiridos disse

servir-se da internet com esse fim.

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu-nos perceber melhor a perspectiva que pais, médicos e

enfermeiros têm do conceito de febre e da abordagem de uma criança febril.

Identificámos, efectivamente, algumas divergências importantes, não só entre pais e

profissionais de saúde mas também entre os vários grupos profissionais.

Assim, os pais consideram febre a partir de uma Tmédia de 37,8ºC, valor muito

aproximado ao da Tmédia axilar referida pelos médicos de ambas as especialidades

(37,75ºC e 37,79ºC). Já os enfermeiros tendem a julgar como febre temperaturas

ligeiramente mais elevadas (Tmédia axilar: 37,97ºC), não só na axila mas também nos

restantes locais de medição. Além disso, tanto médicos como enfermeiros, tendem a

utilizar valores de referência superiores (>38ºC) quando a medição é efectuada no recto

(em comparação com outros locais de medição).

Verificámos ainda que a maioria dos pais habitualmente mede a temperatura na

axila o que vai, em parte, de encontro às recomendações de médicos e enfermeiros,

segundo os quais, esse é o local mais apropriado para a medição da temperatura em

crianças acima de 1 ano de idade. Porém, no caso de um lactente tanto médicos como

enfermeiros preferem a temperatura rectal. Apesar das recomendações mais recentes20,21

(NICE guidelines, 2013; Italian Pediatric Society Guidelines, 2009) sugerirem a

medição axilar para qualquer faixa etária, incluindo idade <1 ano, a maioria dos


17

médicos continua a preferir a temperatura rectal, talvez pelo facto de se acreditar ser

este o método mais preciso e que fornece o valor mais aproximado da temperatura

central.22

No entanto, vários outros factores devem ser tidos em conta, nomeadamente a

variabilidade de acordo com a profundidade a que o termómetro é inserido e com a

presença de fezes ou sangue23

e o risco de contaminação e lesões rectais24,25

, além do

desconforto para a criança24

.

É de destacar o facto de existir uma maior proporção de enfermeiros que

recomendam a medição a nível do tímpano em comparação com os médicos. Este facto

pode estar relacionado com a utilização generalizada de termómetros timpânicos nos

SU’s e nas enfermarias de Pediatria por parte das equipas de enfermagem e, portanto,

não reflectir uma real preferência por este método.

À semelhança daquilo que tem sido reportado por vários estudos noutros países13,15

,

confirmámos que a atitude imediata dos pais é a de procurar diminuir a temperatura

corporal, sobretudo através da administração de antipiréticos, e com a preocupação

constante de verificar a eficácia dos mesmos (mais de metade dos pais mediam a

temperatura com intervalos inferiores a 2h), repetindo a dose de antipirético a uma

elevada frequência (54% administra a cada 4 a 6h e 11% a um intervalo inferior a 4h).

Além disso, pudemos observar que a temperatura a partir da qual medicam uma criança

febril (Tmédia:37,97ºC) foi apenas ligeiramente superior à temperatura considerada febre

(Tmédia:37,8ºC) e significativamente inferior à que médicos e enfermeiros apontaram

como referência. Todos estes aspectos sugerem que, de facto, a febre é vista pelos pais

como indesejável e alvo de tentativas, mais ou menos intensivas, de a tratar.

Um dos aspectos mais interessantes deste estudo foi evidenciar a diferença na

forma como os diferentes grupos de profissionais de saúde encaram o tratamento da

febre. Na perspectiva dos médicos, tanto médicos de MGF como pediatras, uma criança

com febre deve ser tratada com antipiréticos de acordo do seu estado geral, sendo a

presença de outros sintomas como irritabilidade ou desconforto muito importante para a

decisão de iniciar terapêutica farmacológica. Para os pediatras, este constitui mesmo o

factor mais importante. Pelo contrário, os enfermeiros concordam que a febre numa

criança deve ser tratada, mesmo que esta se mantenha com bom estado geral, e

consideram como factor mais importante a existência de antecedentes pessoais de

convulsão febril. A esmagadora maioria dos enfermeiros (90%) acha mesmo que se

deve acordar uma criança febril para lhe administrar um antipirético. Tal facto está,

muito provavelmente, relacionado com a ideia de que os antipiréticos previnem o


18

desenvolvimento de convulsões febris, noção que ainda subsiste no seio da comunidade

médica5,27

, apesar dos estudos mais recentes não o sustentarem26-30

. Efectivamente, os

nossos resultados mostraram que, ao contrário dos pediatras, os médicos de MGF e os

enfermeiros acreditam ser esse um dos objectivos e mais-valias da terapêutica

antipirética.

Tal como tem vindo a ser descrito em vários estudos12-16,31-33

, o antipirético mais

utilizado pelos pais é o paracetamol e, ainda que a maioria dos médicos e enfermeiros

recomende a administração de paracetamol e/ou ibuprofeno, há uma grande

percentagem de pais (44%) que recorre apenas ao paracetamol. Uma percentagem

semelhante de médicos de MGF (44%) recomenda, igualmente, apenas a utilização de

paracetamol, o que pode explicar esta preferência dos pais uma vez que são os médicos

de MGF quem, na maior parte dos casos, faz o primeiro aconselhamento acerca da

terapêutica antipirética. Felizmente, não registámos recurso ao ácido acetilsalicílico,

nem por pais, nem por médicos ou enfermeiros, resultado favorável face ao

recentemente relatado por Bertille et al., (França, 2013)31

e Chiappini et al., (Itália,

2012)32

, em que 1% (n=6596) e 0,5% (n=388) dos pais, respectivamente, admitiu

utilizar este fármaco como antipirético.

Apesar de não se ter comprovado, até à data, uma maior eficácia do regime de

antipiréticos alternados, particularmente na melhoria dos sintomas associados e do

estado geral da criança34

, esta é uma prática relativamente generalizada32,35,36

. Num

estudo suíço17

, Lava et al. (2012) relatou o uso deste tipo de esquema por 77% de

pediatras (n=322), valor muito semelhante ao que registámos no nosso estudo por parte

de médicos de MGF e pediatras (78% e 81%, respectivamente). Além de aumentar a

probabilidade de confusão e erros de dosagem por parte dos pais, esta prática incute

maior preocupação e ansiedade com o valor da temperatura e com a eficácia dos

antipiréticos no desaparecimento objectivo da febre e não na melhoria sintomática da

criança.

Outro ponto controverso é a via de administração preferível. Os estudos

comparativos das duas vias de administração em geral não mostraram diferenças quanto

à sua eficácia pelo que alguns autores consideram adequado o recurso a qualquer uma

delas37,38

. Todavia, em termos farmacocinéticos, a absorção do fármaco (paracetamol)

por via rectal é comprovadamente mais prolongada e menos previsível, com maior

variação dos picos de concentração e maior tempo de semi-vida39,40

. Além disso, o

doseamento com o supositório nem sempre é linear e fácil de realizar pelos pais4 pelo


19

que outros autores consideram que esta via deve ser reservada para os casos em que a

via oral não é tolerada, dado o potencial risco de sobredosagem e toxicidade21,41

. No

nosso estudo, a via oral foi a mais frequentemente referida pelos pais, sendo que apenas

um quarto recorre à via rectal. Tanto os enfermeiros como os médicos discordam com o

recurso à via rectal apenas em caso de intolerância oral, sugerindo que consideram a via

rectal uma opção de 1ª linha a par da via oral.

A maioria dos pais utilizam correctamente o peso para calcular a dose de

antipirético, não obstante 20% dos pais ainda diz fazê-lo com base na idade e apenas um

quarto lê o folheto informativo para saber a dose. Assim, e tendo em conta que mais de

70% dos pais segue as instruções do médico, importa averiguar se, realmente, os pais

sabem calcular a dosagem ou se se limitam a administrar a quantidade que o médico

indica no momento da consulta.

Apesar de, tanto médicos como enfermeiros, concordarem que o mecanismo da

febre é benigno e contribui para o combate do organismo contra os agentes patogénicos,

uma proporção preocupante (cerca de 20%) de enfermeiros e de médicos de MGF

acreditam que a febre, sem tratamento, pode provocar lesões cerebrais e induzir coma

(>10% de respostas).

A maioria dos pais (74%) teme especialmente o surgimento de convulsões caso a

febre não seja tratada, preocupação que partilham com grande parte dos enfermeiros

(92%) e médicos de MGF (77%). Estes resultados são semelhantes aos apresentados por

Karwowska et al. 33

num estudo canadiano, no qual 70% dos pais, 62% dos enfermeiros

e 92% dos médicos de MGF apontavam a convulsão como efeito adverso.

Em contrapartida, para os pediatras a principal consequência da febre não medicada

é a irritabilidade, sendo a convulsão referida por uma proporção significativamente

inferior de médicos (37,5%). Em comparação com os resultados de Karwowska et al.33

,

(92%) registámos uma proporção muito menor de pediatras que acredita nas convulsões

como resultado da febre não medicada. Dado o estudo citado ter sido realizado em

2002, os nossos resultados podem corresponder a uma evolução da opinião dos

pediatras, não existindo desde essa altura nenhum outro estudo para comparação.

Por último, destaca-se a percentagem de pais (89%) para quem o médico é a

principal fonte de informação, o que reforça a importância dos médicos na transmissão

de informação verídica e adequada que permita aos pais ter uma melhor abordagem da

febre.


20

Limitações

O nosso estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente o recurso a amostras

de conveniência, ainda que as mesmas detenham um n razoavelmente grande. Os

médicos incluídos na amostra constituem cerca de 20% de todos os pediatras e 3% de

todos os médicos de MGF a exercer actualmente em Portugal.

Os indivíduos que participaram podem estar mais interessados no tema do que

aqueles que não preencheram os questionários, o que pode constituir um viés. Os

resultados foram baseados em atitudes reportadas pelos participantes, podendo não

corresponder exactamente à forma como actuam realmente na prática.

CONCLUSÃO

Este estudo demonstra que a definição de febre é similar entre pais, médicos e

enfermeiros, contudo a abordagem da febre difere significativamente nalguns aspectos

importantes, designadamente, o local de medição da temperatura, indicações para a

terapêutica antipirética e efeitos adversos da febre sem tratamento.

De uma forma geral, verificámos que as atitudes e crenças dos pais transparecem

receio da febre e preocupação com eventuais efeitos adversos, associando, em especial,

a febre com a ocorrência de convulsões. Simultaneamente, alguns desses receios são

partilhados por enfermeiros e, no que diz respeito aos efeitos adversos, também pelos

médicos de MGF. Ainda que os pediatras demonstrem deter conceitos e opiniões

significativamente diferentes dos restantes, nem sempre isso se traduz numa abordagem

diferente.

Este estudo demonstrou uma diferença significativa nas atitudes perante a febre

entre médicos e enfermeiros, que deve ser alvo de reflexão para que não se perpetue a

ideologia de “fobia da febre”. Os pediatras têm um papel fundamental na

desmistificação da febre não só para os pais como para outros profissionais de saúde.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à equipa médica e de enfermagem do Serviço de Urgência Pediátrico do

HSM e do HBA pela colaboração na realização do estudo.


21

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24

ANEXO 1 - Questionário aplicado aos pais

1. Idade:___ 2. Sexo: F M 3. Nacionalidade:____________________

4. Número de filhos: 1 2 ≥3 5. Idade do filho que acompanha:___

6. Nível de escolaridade:

1º ciclo (4º ano)

2º ciclo (6º ano)

3º ciclo (9º ano)

Ensino secundário (12º ano)

Ensino Superior

7. A febre foi a razão ou uma das razões pelas quais trouxe o seu filho ao Serviço de Urgência/Centro de

Saúde?

Sim

Não

8. A partir de que temperatura considera febre? (Assinale apenas 1 opção)

36,5°C

37°C

37,5°C

38°C

38,5°C

39°C

39,5°C

9. Qual o local onde costuma medir a temperatura? (Assinale apenas 1 opção)

Axila

Boca

Ouvido

Recto

Testa

10. Quando o seu filho tem febre de quanto em quanto tempo mede a temperatura? (Assinale apenas 1

opção)

A cada 30 min.

De hora a hora

1 vez a cada 2h

1 vez a cada 3/4h

1 vez a cada 5h ou mais

11. O que faz quando o seu filho tem febre? (Assinale apenas 1 opção)

Desloca-se ao Serviço de Urgência/Centro de Saúde de imediato

Telefona ao médico assistente/linha saúde 24h

Dá-lhe um medicamento para a febre

Tenta baixar a febre dando um banho com água fria ou morna

Espera que a febre passe

12. Qual o medicamento que costuma dar ao seu filho para a febre? (Assinale 1 ou mais opções)

Paracetamol (Ben-U-ron®)

Ibuprofeno (Brufen®)

Aspirina

Outro. Qual?_______________

Não costumo dar nenhum medicamento


25

13. A partir de que temperatura administra o medicamento? (Assinale apenas 1 opção)

37°C

37,5°C

38°C

38,5°C

39°C

40°C

14. Em que forma costuma dar o medicamento? (Assinale apenas 1 opção)

Xarope

Supositório

Comprimido

15. Como sabe qual a dose a administrar? (Assinale apenas 1 opção)

Sigo as instruções do médico ou farmacêutico

Leio o folheto informativo

Pergunto a familiares ou amigos

Pesquiso na internet, revistas ou outros meios de comunicação

16. O que tem em conta para calcular a dose? (Assinale apenas 1 opção)

O peso

A altura

A idade

A temperatura

17. Qual o intervalo de tempo que deixa passar entre cada toma? (Assinale apenas 1 opção)

<2h

2h-4h

4h-6h

>6h

18. Quais as consequências que pensa que a febre pode ter numa criança? (Assinale uma ou mais opções)

Desidratação

Convulsões

Irritabilidade/desconforto

Meningite

Coma

Lesões cerebrais

Cegueira

Não sei

19. Onde adquiriu a informação de que dispõe sobre a febre? (Assinale uma ou mais opções)

Médico de família/pediatra

Farmacêutico

Enfermeiro

Familiares ou amigos

Revistas ou livros

Internet


26

ANEXO 2 – Questionário aplicado aos profissionais de saúde

1.Assinale a sua profissão:

Médico – Interno

Médico – Especialista

Enfermeiro

2. Especialidade:

Pediatria

Medicina Geral e Familiar

Outra: ___________________

3. Indique o número de anos de prática clínica (desde a conclusão do curso): ____

4. Indique o local que utiliza/recomenda habitualmente para a medição da temperatura em lactentes (≤

1ano de idade)

Cavidade oral

Tímpano

Recto

Axila

Região frontal

5. Indique o local que utiliza/recomenda habitualmente para a medição da temperatura em crianças (>

1ano de idade).

Cavidade oral

Tímpano

Recto

Axila

Região frontal

6. Indique para cada local de medição qual o valor de temperatura que utiliza como critério para definir

febre.

37ºC 37,5ºC 38ºC 38,3ºC 38,5ºC 39ºC

Recto

Cavidade oral

Axila

Tímpano

Região frontal

7. Classifique, de acordo com o grau de importância atribuída, cada um dos seguintes factores para iniciar

terapêutica antipirética numa criança febril. (Considere 1=nada importante e 5=muito importante)

1 2 3 4 5

Grau de febre (temperatura medida)

Sintomas acompanhantes como desconforto ou irritabilidade

Antecedentes pessoais de convulsões febris

Gravidade da doença que deu origem à febre

8. A partir de que temperatura costuma recomendar/prescrever antipiréticos a uma criança febril?

37°C

37,5°C

38°C

38,5°C

39°C

40°C


27

9. Qual ou quais os fármacos que prescreve/recomenda habitualmente para o tratamento da febre?

(Assinalar uma ou mais opções)

Paracetamol

Ibuprofeno

Aspirina

Corticóides

Outro. Qual? _________

10. Costuma recomendar a administração de 2 antipiréticos (por exemplo paracetamol e ibuprofeno) de

forma alternada?

Sim, sempre.

Sim, se a febre não baixar com apenas um antipirético em dose apropriada.

Sim, se a febre for muito alta.

Não.

11. Quais os possíveis efeitos adversos da febre não tratada? (Assinalar uma ou mais opções)

Desidratação

Convulsões

Irritabilidade/desconforto

Coma

Lesões cerebrais

Não sei

12. Assinale o seu nível de concordância com cada uma das seguintes afirmações:

Discordo

completamente

Discordo Não

concordo

nem

discordo

Concordo Concordo

completamente

A febre constitui um mecanismo

fisiopatológico benigno que contribui para

o funcionamento do sistema imunitário.

Uma criança com febre deve ser tratada

com antipiréticos independentemente do

seu estado geral.

Os métodos físicos para baixar a febre

como o banho ou a remoção de peças de

roupa podem ser usados como

complemento aos antipiréticos.

A administração de antipiréticos por via

rectal deve ser apenas usada quando a via

oral não é tolerada.

A terapêutica antipirética numa criança

permite prevenir o aparecimento de

convulsões febris.

Uma criança com febre não deve ser

acordada para a administração de

medicação antipirética.

O uso de antipiréticos para profilaxia de

reacções adversas às vacinas deve ser

recomendado.

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A febre em Pediatria: perspectiva de pais, médicos e enfermeiros · 2019. 5. 6. · A febre em Pediatria: perspectiva de pais, médicos e enfermeiros 2 RESUMO Introdução: O objectivo