FEBRE AMARELA

Estevão Xavier R2 pediatriaHospital Regional da Asa Sul/SES/DFResidência Médica em Pediatria

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 26 de agosto de 2011

FEBRE AMARELA

Conceito:

Doença infecciosa febril aguda, transmitida ao homem mediante picada de insetos hematófagos, após um período de incubação extrínseco, para que o vírus se reproduza em seus tecidos

Possui 2 ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano);

Etiologia

Vírus de RNA:

• Gênero Flavivirus • Família Flaviviridae • Arbovirus do grupo B

Arthropod Borne Virus ARBOVIROSE

(do latim: flavus = amarelo)

EPIDEMIOLOGIA

Endêmica nas regiões tropicais e subtropicais

Áreas florestais e rurais da América do Sul e África: Bacias dos rios Amazonas, Paraná e

Araguaia-Tocantins Nilo e Congo

HISTÓRICO

Febre amarela no Brasil 1685 - 1ª epidemia no Brasil, Recife/PE (África) 1691 - 1ª Campanha Sanitária no Brasil 1692 a 1848 – (~ 150 anos de Silêncio) 1849 - Epidemia da Bahia (navio procedente /

EUA) 1849/61 - Propagação no país (16 Províncias) 1932 – Demonstrado o ciclo silvestre da FA (ES) 1937 – Vacina contra febre amarela (Brasil) 1942 – Último caso urbano registrado no Brasil

(AC) 1999 – Início da vigilância de epizootias em

primatas Epizootia: Endemia de animais

EPIDEMIOLOGIA

CICLO SILVESTRE Mosquitos de gênero Hemagogus e

Sabethes (antropofilicos, diurnos, umbrosos -> macacos alouatta, callitrix ou cebidae (ou roedores e marsupiais) ->dispersão em ondas/períodos -> homem (acidental, invasor)

Alouatta sp(guariba, bugio)

Foto: Rodrigo del Valle

Cebus sp(macaco prego)

Callithrix sp(mico, soim)

Hospedeiros Amplificadores Disseminadores

Vetores Reservatórios Disseminadores

EPIDEMIOLOGIA

CICLO URBANO Homem->Aedes aegypti->homem Letalidade: 20-50% casos graves

(ictéricos), do 7º ao 10º dia

INCUBAÇÃO, PATOLOGIA e PATOGENIA

Incubação no homem: 3 a 6 dias (até 10 dias). Viremia: dura algumas horas ou até 2 dias

nas formas leves e de 5 a 7dias nas formas graves (transmissor para outro mosquito)coincide com o início da febre e do período prodrômico da doença;

Incubação no mosquito: 7 a 11 dias (mosquito vive de 30 a 60 dias): Aedes:

transmissão do vírus de forma transovariana diretamente para a prole, dispensando o ser humano no ciclo.

PATOLOGIA: PicadaCel dendríticavírus no

Linfonodo”desaparecem “por 24hsistema linfático e sanguíneoviremia

Principal alvo: Fígado Focos hemorrágicos subcapsulares e

parenquimatosos Necrose médio-zonal dos hepatócitos (áreas

centrais entre o espaço porta e a veia centrolobular), são mais atingidas pela necrose.

Corpúsculo de Councilman (degeneração eosinofílica dos hepatócitos)

Corpúsculo de Torres (inclusões granulares eosinofílicas)

INCUBAÇÃO, PATOLOGIA e PATOGENIA

Rins: oligúria por mudança do fluxo sanguíneo intra-renal secundária à do débito cardíaco.

Diátese hemorrágica: Síntese do fatores de coagulação dependentes de Vitamina K; plaquetas; CIVD.

INCUBAÇÃO, PATOLOGIA e PATOGENIA

IMUNIDADE: Ativa natural: Permanente Ativa artificial: Vacina (reforço a cada 10

anos) Passiva Natural: até o 6º mês de vida

INCUBAÇÃO, PATOLOGIA e PATOGENIA

QUADRO CLÍNICO

Forma Leve Forma moderada Forma grave Forma maligna

QUADRO CLÍNICO

Geralmente início súbito Indisposição geralfebreprostração

hiperemia conjuntival-vômitos-mialgia-artralgias-dor epigástrica-calafrios. VIREMIA (infectante ao mosquito)

2º dia: temperatura elevada, Faget, prostração

3º. ao 4º. dias: melhora geral e febre cai: alívio

4º - 5º (+/- 2-5.dias): exacerbação e toxemia.

QUADRO CLÍNICO BIFÁSICO

1ª Fase viremia – formas leves/ moderada (90%): Início do súbito Febre Alta – Calafrios Mialgias Bradicardia relativa (Faget) Cefaléia intensa Náuseas e vômitos Melhora clínica no 3º ao 4º dia de doença

QUADRO CLÍNICO BIFÁSICO

2ª Fase: Formas Graves:

Exacerbação dos sintomas principalmente digestivos;

Vômitos, epigastralgias, dor abdominal Manifestações hemorrágicas Sangramento gastrintestinal – hematêmese Epistaxe, púrpura, petéquias Insuficiência hepática( TAP; fatores de

coagulação) Icterícia progressiva (predomínio de BD) Elevação de transaminases(acima de 1000) Encefalopatia hepática

QUADRO CLÍNICO

Formas Graves Óbito:

Ocorre em 20 - 50% dos casos graves, Em geral do 7°-10º dia de doença Precedido por piora da icterícia,

hemorragias, taquicardia, hipotensão, oligúria e azotemia.

Prenunciam o êxito letal: hipotermia, agitação, delírios, hipoglicemia, anúria, estupor, coma.

QUADRO CLÍNICO

Convalescença: Breve nas formas leves Prolongado nas formas graves, cursando

com astenia importante por até duas semanas. As transaminases podem permanecer aumentadas por mais de dois meses.

3 a 4 dias 48 horas 7 a 10 dias

Tempo de duração da doença – 15 a 20 dias

Infecção Remissão Intoxicação

Pe

río

do

s d

a d

oe

nç

a 1a. Fase2a. Fase

3 a 4 dias

Tempo de duração da doença – 15 a 20 dias

Infecção

Pe

río

do

s d

a d

oe

nç

a

Viremia – (pico 2o. ou 3o. dia)Febre, calafriosCefaléia, mialgiaDor lombarHepatomegaliaDor abdominal

48 horas

Tempo de duração da doença – 15 a 20 dias

Remissão

Pe

río

do

s d

a d

oe

nç

a

Período afebril

7 a 10 dias

Tempo de duração da doença – 15 a 20 dias

Intoxicação

Pe

río

do

s d

a d

oe

nç

a Surgem os anticorposDesaparece a viremiaVolta a febreIcterícia se instalaInsuficiência renal agudaManifestações hemorrágicasComa, choque, óbito

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Inespecífico: Leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e

anemia Transaminases: Acima de 1000 (formas

graves) Bilirrubinas aumentadas as custas de BD. Aumento de: colesterol, fosfatase alcalina,

Gama-GT, uréia e creatinina. Coagulograma: aumento do PTTa e do

tempo de protrombina Albuminúria, hematúria, cilindrúria VHS baixo.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Específico: Isolamento Viral: PCR ou Cultura entre o 4º

e 7º dia da doença; Sorológico: MAC-ELISA: anticorpos IgM a

partir do 6° dia de doença; repetido após 14 dias, se a primeira amostra vier negativa.

Imuno-histoquímico: Detecção do antígenos virais ou complexo vírus-IgM em amostra de tecidos.

Histopatológico: Análise de órgãos pós-morte

TRATAMENTO

Não há tratamento específico; Medidas de suporte nas formas leves Suporte avançado em UTI nas

formas graves Evitar salicilatos

PREVENÇÃO

Evitar o vetor e áreas silvestres enzoóticas Proteção individual em áreas enzoóticas Monitoramento de mortalidade de macacos Controle do vetor urbano Vacinação Isolamento relativo de enfermos (1os dias) Notificação compulsória Investigação de óbitos>viscerotomia

Componentes da Vigilância da Febre Amarela

Vigilância de casos humanos

Vigilância de epizootia de primatas não humanos

Vigilância entomológica

Vigilância de coberturas vacinais

Informação, Educação e Comunicação

VACINA Vírus vivo atenuado da cepa 17D em embrião

de ave (galinha - ovo); Dose 0,5 ml subcutânea, única; Imunidade a partir 10º dia Exigência internacional revacinação 10/10

anos; A partir 6 meses de idade: geral no Brasil ? 2 a 5%: cefaléia, mialgia, febre (5º ao 10º dia) Alérgicos a ovo: hipersensibilidade imediata

(erupção, urticária, asma): 1:1 milhão < 6 meses: encefalite? Evitar gestantes e imunodeprimidos (inclusive

em uso corticóides, radiação,CD4<200); Outras vacinas vírus vivo: se possível

intervalo 15 dias