Natacha Feitosa Eleutério R2 Pediatria Geral Derrame pleural parapneumônico e empiema Serviço de Pneumologia - HIAS

Natacha Feitosa EleutérioR2 Pediatria Geral

Derrame pleural parapneumônico e empiema

Serviço de Pneumologia - HIAS

IntroduçãoComplicação mais frequente da pneumonia

bacterianaOcorre em até 40% das crianças internadas

com pneumonia.Cerca de 10% evoluem para empiema.Há diferenças entre infecções pleurais em

adultos e crianças.

BTS guidelines for the management of pleural infection in children

EpidemiologiaDerrame parapneumônico e empiema tem

uma incidência de 3,3:100.000 crianças.Mais comuns em meninos e mais

frequentemente encontrados em lactentes e crianças pequenas.

Aumento da incidência de derrame pleural complicado nos últimos anos. (?)


DefiniçãoDerrame parapneumônico: coleção de

fluido pleural em associação com pneumonia.

Derrame parapneumônico complicado: pH< 7,2, agente microbiológico, ou formação de septos ou loculações no líquido pleural.

Empiema: presença de pus no espaço pleural.


FisiopatologiaDesbalanço entre formação de fluido e

drenagem resulta em efusão pleural.

Fluido pleural contém: pequeno número de células (células mesoteliais, macrófagos, linfócitos), baixa concentração de proteína (0.1 g/l). Glicose semelhante à sérica, bicarbonato ↑ e Na ↓.


Fisiopatologia Componentes da parede celular bacteriana / endotoxinas ligadas a leucócitos ou células mesoteliais

Citocinas ( IL-1,IL-6,IL-8,TNF-,α Fator de ativação

plaquetário )

Migração de células imunes para cavidade pleural ( Neutrófilos )

Liberação de mediadores inflamatórios

Acúmulo de fluidos na cavidade pleural

Deposição de fibrina

Obstrução da drenagem linfática

Ativação da cascata de coagulação

Aumento da permeabilidade dos capilares adjacentes

Estágios• Infecção pleural é um continuum, classicamente dividida

em 3 estágios:

• Exsudativa: processo inflamatório leva ao acúmulo de líquido claro com baixa contagem de células brancas (derrame parapneumônico simples).

• Fibrinopurulenta: há depósito de fibrina no espaço pleural, levando a septação e formação de loculações. Há aumento das células brancas, com espessamento do fluido (derrame parapneumônico complicado) e formação de pus (empiema).

• Organizacional: fibroblastos infiltram a cavidade pleural, e a membrana pleural torna-se espessa e inelástica , com encarceramento pulmonar.

Etiologia

Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 17, No. 10, October 2011

DiagnósticoAnamneseExame físicoExame radiológicoUSG de tóraxTC de tóraxAnálise do líquido pleural

Diagnóstico ClínicaSintomas de pneumonia (tosse, dispnéia,

febre, hiporexia), dor pleurítica. Infecção em lobo inferior pode apresentar

dor abdominal. Febre ou falta de melhora depois de 48h de

tratamento antibiótico

Diagnóstico Exame físico

Atrito pleural, aumento da dispnéia, MV diminuído ou abolido, sub macicez ou macicez à percussão;

Diminuição do frêmito tóraco vocal;Escoliose antálgica.

Investigação inicial


Imagem• Radiografia de Tórax– Sinal radiológico precoce dos

pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico;

– Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma;

– Nos grandes derrames observa-se opacidade homogênea em todo hemitórax, deslocamento da imagem cardíaca e do mediastino para o lado oposto, preenchimento isolateral dos espaços intercostais e rebaixamento diafragmático.

ImagemRaio X de tórax

ImagemRadiografia de Tórax

Decúbito lateral com raios horizontais (Laurel)

O principal critério para se fazer toracocentese é haver DPP > 10 mm ao Rx de tórax obtido pela incidência de Laurel.

Imagem Ultra-sonografia de Tórax

Confirma a presença do derrame;Detecta derrames pleurais muito pequenos;Estima o volume acumulado;Aspecto do líquido, localização, septações,

formação de lojas, orienta local de punção.

ImagemTomografia Computadorizada de Tórax

TC de tórax não deve ser feita rotineiramente. [D]

Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino;

a The chest radiograph: note the inhomogeneous nature of the left-sided opacity, the absence of the associated costophrenic angle, and the apparent air lucencies within the opacity. b A thoracic US revealed a classic septated complicated parapneumonic effusion. Note the strands of echogenic material within the loculations. L = Loculations; S = septae. c A chest CT scan did not show any loculations within the pleural fluid collection. Note the underlying pulmonary consolidation that was not apparent on the chest radiograph. C = Consolidation; E = effusion.

Exames de sangueHemocultura deve ser realizada em todos

os pacientes com efusão parapneumônica. [D]

VHS, PCR e procalcitoninaAlbumina

Análise do líquido pleuralAspecto macroscópico

SerosoPurulento = empiema!SanguinolentoCitrino

Análise do Ph>=7,2: curso clínico mais favorável<7,2: seroso complicado ou purulento

Glicose<40mg/dl: DPP complicado

Leucócitos

Citologia e microbiologia Fluido pleural aspirado deve ser enviado

para contagem diferencial de células. [D]Tuberculose e malignidade devem ser

excluídas na presença de linfocitose pleural. [C]

Fluido pleural deve ser enviado para análise microbiológica, incluindo Gram e cultura bacteriana. [C]


Características do derrame pleural e empiema

Escore de gravidade do empiema

segundo Steven J. Hoff

PARÂMETROS: LÍQUIDO PLEURAL

pH< 7.2 Glicose < 40 mg/dl

RADIOGRÁFICOS Escoliose moderada ou severa Presença de membrana inelástica pleural

BACTERIOLÓGICOS Gram negativo Anaeróbios Mycoplasma

Observação: Cada um dos parâmetros equivale a 1 ponto.

Escore de gravidade do empiema

segundo Steven J. Hoff

Soma dos parâmetros positivos = escore de gravidade

Leve => 0 => antimicrobianos + vigilância clínica

Moderado => 1 => antimicrobianos + toracostomia com

Drenagem fechada Severo => 2 ou + => abordagem cirúrgica

Broncoscopia Não deve ser rotineiramente recomendada.

[D]Embora lavgem broncoalveolar possa

diagnosticar uma infecção, é desnecessário quando fluido pleural é disponível.

A possibilidade de aspiração de corpo estranho deve ser considerada em crianças pequenas e pode ser indicação de broncoscopia.


TratamentoTratamento inicialOxigênio se necessário (SpaO2 ,92%)Terapia fluídica se desidratação ou

incapacidade de ingerirIniciar ATB EVAnalgesia e antipiréticos Fisioterapia não é indicadaConsiderar referir para centro terciário


Conduta conservadoraAntibiótico ou antibiótico + drenagemMuitos dos derrames pequenos

responderão aos ATBs sem necessidade de outras intervenções. 60-80%

Derrames que estão aumentando ou que comprometam a funçaõ respiratória não deverão ser conduzidos apenas com ATB. [D]


Toracocentese de repetiçãoNão recomendado. [D]

AntibióticosTratamento antibiótico inicialmente

empiricoTodos os casos devem receber ATB EV e

devem incluir cobertura para Streptococcus pneumoniae. [D]

Cobertura de amplo espectro é requerida para infecções hospitalares, assim como secundária a cirurgia, trauma e aspiração. [D]


Antibiótico Cobertura antiestafilocóccica é mandatória

na presença de pneumatoceles. Se aspiração, cobertura para anaeróbios

deve ser incluída.Mycoplasma é uma causa rara de

empiema, portanto macrolídeo não deve ser iniciado como terapia empírica.


Antibiótico Pneumonia adquirida na comunidade

Cefuroxime Co-amoxiclav Penicillina Amoxicillina Clindamicina

Pneumonia hospitalar, pós-cirurgia, trauma, aspiraçãoAgente de amplo espectro, incluindo

cobertura gram -


AntibióticoMycobacterium tuberculosisTratamento não deve ser iniciado

empiricamente, exceto se houver uma evidência circunstancial muito forte.


Drenagem torácicaA indicação de drenagem é um assunto

controverso em pediatria;“Quando uma coleção necessita ser

drenada?”Tamanho do derrame

Derrame grandeCausa desconforto respiratório

Natureza do líquido pleuralEmpiemaDPP complicado

Check list pré-drenagemContagem de plaquetas e coagulograma

são recomendados apenas para pacientes com fatores de risco conhecidos. [D]

Raio X de tórax é mandatório.Ultrassom deve guiar toracocentese. [C]O ultrassom pode revelar a localização

extata da coleção e a pele pode ser marcada para indicar o melhor local de drenagem.


Inserção de drenoInserir dreno na linha axilar média no

triângulo de segurança. [D] Borda anterior do latíssimo dorsal, borda

lateral do peitoral maior, linha do mamilo, ápice abaixo da axila.


Inserção do drenoRaio X de tórax deve ser solicitado após

inserção do dreno. [D]Todos os drenos devem ser conectados a

um sistema de drenagem de fluxo unidirecional, que deve ser mantido abaixo do nível do paciente. [D]


Retirada de drenoO dreno deve ser clampeado por 1h,

quando a drenagem for de 10ml/kg, para ser retirado. [D]

Critérios de retirada do dreno:Ausência ou diminuição de drenagemResolução do derramePulmão expandidoO tempo médio de drenagem é de 5 a 7 dias. A presença de fístula bronco pleural aumenta

o período de drenagem.

Paediatric Empyema Guideline August 2007

Dreno não funcionanteChecar obstruçãoSolução salina ou uroquinase?

Fibrinolíticos Encurtam o tempo de internação hospitalar e

são recomendados para derrame pleural complicado (espessamento com loculação) ou empiema

Fibrinolítico podem lisar a fibrina e limpam os poros linfáticos. [B]

As indicações para o seu uso são: drenagem insuficiente apesar de dreno patente e bem posicionado, múltiplas loculações (US ou TC), drenagem de volume inferior ao esperado de acordo com métodos de imagem.


Cirurgia Falha na drenagem deve levar a discussão

precoce de cirurgia torácica. [D]Sepse em associação a coleção pleural

persistente, apesar do dreno e dos ATBs. [D]


Cirurgia Vídeotoracoscopia (VATS)

Drenagem tubular precedida de pleuroscopia sob visão direta permite a ruptura das loculações promovendo uma drenagem efetiva do espaço pleural

Derrames multisseptados Procedimento indicado em empiema de

longa duração e com sinais de encarceramento pulmonar.


Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 124-129

CirurgiaDecorticaçãoToracotomia pósterolateral aberta com

excisão do espessamento pleural e limpeza do material piogênico.

Empiema na fase fibrinopurulenta ou organizada que permanece com febre Promover reexpansão pulmonar

ComplicaçõesEmpiema organizado com espessamento pleural

Na criança sintomática, fazer toracotomia e decorticação. [D]

Empiema com abscesso pulmonar Não deve ser prontamente drenado cirurgicamente.

[D]

Fístula broncopleural e piopneumotórax Maioria resolve com drenagem contínua e

antibióticos.Na falha do tratamento, tentar pleurodese e

decorticação


Prognóstico O prognóstico na criança com empiema é

usualmente muito bom.A maioria das crianças recupera totalmente

a função pulmonar.O raio X de tórax retorna ao normal na

maioria das crianças (60–83%) com 3 meses.

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