Hospital Regional da Asa Sul - HRASCamila Vieira (R2 de pediatria)

Dr Bruno Vazwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 30/4/2012

Caso clinicoIdentificação:

10 anosMasculinoNatural do do ParáProcedente de Luziânia - GOInformante: Mãe (Lucimar)

HDA - UTI09/02: mal-estar, febre, rebaixamento do nível de

consciência e petéquias pelo corpo HRG com diagnostico de Meningococcemia e transferido para UTI do Santa Maria e iniciado ceftriaxona e drogas vasoativas.

Durante internação na UTI apresentou lesões vesiculares e bolhosas em lábios e persistência da febre herpes labial aciclovir EV.

20/02 – melhora clinica porém mantinha febre suspenso ceftriaxona (11 dias) e aciclovir (3dias)

22/02 – recebeu alta da UTI e transferido para enfermaria de origem.

HDA - HRGDurante internação no HRG picos febris e infecções

das lesões em MMSS, MMII e nádegas remanescentes da Meningococcemia iniciado ceftriaxona e vancomicina por 16 dias com melhora das lesões e da febre.

11/03 :iniciou novamente com picos febris (38,5-40ºC)leões do tipo placas eritematosas em tronco, MMSSVesículas em lábios, palato e MMSS Edema labial, disúria e dificuldade de deglutiçãoIniciado cefalexina.

13/03 - Encaminhada ao HRAS para investigação do caso.

HDA - HRAS13/03: Mantinha picos febris , dificuldade de deglutição e

disúria.BEG/REG, corado, hidratado, eupneico, ativo e reativo.Orofaringe: presença de vesículas em palato posterior,

língua saburrosa e presença de placas esbranquiçadas em mucosa.

Pele: xerodermia. Placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo,

preferencialmente em tronco. Vesículas em todo o corpo, preferencialmente em face e

periorais. Lesões do tipo crostosas e algumas ulceradas em MMII e

glúteo.

Antecedentes

Previamente hígido.

Perdeu a visão do olho E aos 5 anos em acidente doméstico com perfurocortante.

Nega doenças da infância, principalmente varicela.

Vacinação em dia (sic).

Diagnósticos e CondutaHD: Herpes disseminado? Síndrome de

Stevens Johnson? Varicela?

Conduta:Suspendo cefalexina e ibuprofeno.Prescrito nistatina oral, dipirona SOS.Iniciar imunoglobulina (não foi realizado)Solicitado exames laboratoriais

Exames14/03/2012

Hb 12 TGO 17

Htc 35,3 TGP 12

Leuc 22.400 Na 136

Seg 86% Cl 96

Bast 3% LDH 406

Eos 1% FAL 316

Mono 6% Glic 175

Linf 4% Prot totais 6,5

Plaq 353.000 Alb 3,7

PCR 22,8 Glob 2,8

Evolução15/03 – mantinha quadro clinico com aumento

das lesões vesiculares aciclovir.

Apresentou melhora parcial das lesões com involução da maioria das vesículas porém permaneceu com as placas eritematosas com centro violáceo em todo o corpo e acometimento de mucosas (lábios) e hiperemia de conjuntiva.

18/03 – solicitado parecer da oftalmo e da dermato.

EvoluçãoParecer dermatologia (Dr André Guimarães):

"Paciente com 10 anos com história de meningococcemia já tratada há cerca de 30 dias. Há cerca de 8 dias placas que evoluíram com bolhas e necrose em centro mais erosão em mucosa oral.

HD: Herpes disseminado/ StevensJohnson. CD: Manter aciclovir, cuidados com mucosa oral e

olho.

Parecer da oftalmologia:Presença de membrana em conjuntiva tarsal e

bulbar em AO e quemose em AOCD: Retirada de membranas, Lacrifilm e Cylocort.

Evolução20/03 – sem melhora das lesões e mantendo febre,

dificuldade de deglutição e disúria.Suspenso Aciclovir (5 dias)Iniciado imunoglobulina (360mg/kg/dose)por 3 dias Passado SNE

Após as 3 doses de imunoglobulina:Permaneceu apresentando lesões em todo o corpo,

hiperemia conjuntival, disúria.Leve melhora das lesões crostosas e sangrantes em

lábios.23/03 – Suspenso antitérmicos fazendo uso apenas do

colírio e a higienização bucal com periogard.

EvoluçãoEvoluindo:

Remissão da febre, Melhora da odinofagia aceitando melhor a

dieta,Melhora da disúria e da hiperemia conjuntival.

Recebeu alta dia 30/03 em boas condições clínicas, com lesões ulceradas em MMII , aceitando bem a dieta mais pastosa, afebril há 5 dias e com as lesões em lábios e em corpo em regressão.

Introdução1922 - Stevens e Johnson

Erupções cutâneas generalizadasFebre contínuaMucosa oral inflamada Conjuntivite purulenta grave

1950 – dividido em:Eritema multiforme minor (Von Hebra)Eritema multiforme major (EMM) = síndrome

de Stevens Johnson (SSJ)

Eritema Multiforme (EM)

Introdução1993 - Bastuji e Roujeau: EMM e SSJ eram

doenças distintasEMM: lesões em alvo ou pápulas edematosas,

com ou sem lesões mucosasSSJ: síndrome caracterizada por erosões de

mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas que são diferentes dos alvos clássicos.

IntroduçãoA síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a

Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)Reação cutânea grave;Seguido pelo rápido início de  exantema

eritematoso disseminado – bolhosas - necrose - descamação da epiderme

Mucosas são afetadas em 92-100% dos pacientes, geralmente em dois ou mais locais distintos (ocular, oral e genital)

EpidemiologiaOcorre em 2 a 3 pessoas por milhão/ano na

Europa e EUA.Brasil: 1.2 a 6 por milhões/ano.Acometem pacientes de todas as idades, raças

e sexo.Fatal em 5% dos casos e a NET em 30%.Relacionadas principalmente ao uso de

fármacos.

EtiologiaOs mecanismos patológicos que induzem danos à

pele  não são totalmente compreendidos.Doença causada por hipersensibilidade a

imunocomplexos que pode ser desencadeada por:Fármacos – principal causaInfecções viraisNeoplasia.

A exposição a droga precede o início dos sintomas por 1 a 3 semanas e a reexposição pode resultar em aparecimento dos sintomas em menos de 48 horas.

Fator de riscoInfecção por HIV

Risco 3x maiorExposição a múltiplos medicamentos

(sulfonamidas),Alteração no sistema imunológicoPresença de infecções concomitantes

Fatores genéticos: HLAInfecções virais concomitantes, Doenças imunológicas subjacentes (LES)

Quadro clínicoPródromo de mal-estar e febre e posteriormente

acometimento de mucosas, pele, olho, trato urogenital ou pulmonar.

Os seguintes sinais e sintomas, quando presentes no início do curso de uma reação a drogas ou doença, deve alertar:Eritrodermia Edema facial Bolhas, necrose e/ou descolamento da epidermeErosões mucosas e crostas de membranaInchaço da língua.

Identificação precoce e a retirada do agente agressor melhora o prognóstico

Quadro clínico - PeleEritema cutâneo

Máculas, pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente.

O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou necrótico.

Sinal de Nikolsky: desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda.

As lesões ocorrem em qualquer lugar mas a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados.

O couro cabeludo é geralmente poupado, e as palmas das mãos e plantas dos pés são menos envolvidos . 

Quadro clínico - Olho Lesões da conjuntiva têm sido relatados

em 85%dos pacientes.

O envolvimento ocular varia de:hiperemia simples e congestão dos vasos; cicatriz com o desenvolvimento de

sinéquias entre as pálpebras e a conjuntiva.

Quadro clínico - MucosaMembranas de mucosas

estão envolvidas em mais de 90% dos casos

Pelo menos 2 mucosas são afetados (ocular, oral ou genital).

Apresentam com eritema, edema, ulceração e necrose

Quadro clínicoUrogenital

Uretrite - disúria ou retenção urinária.

PulmonarDispnéia HipóxiaTraqueobronquite Edema pulmonarPneumonia bacterianaBronquiolite obliterante

Diagnóstico O diagnóstico é clínico. 

A biópsia de pele:Útil para excluir ou incluir muitas das

condições para o diagnóstico diferencial. Achado histológico infiltrado inflamatório

mononuclear perivascular composto principalmente de linfócitos T e necrose da epiderme

Diagnóstico LaboratorialDiagnóstico empírico - não há nenhum teste

de laboratório que estabeleça qual fármaco é o responsável pelas lesões. Testes de provocação

Os níveis séricos estão tipicamente elevados:Fator de necrose tumoral-alfaProteína C reativa

Diagnostico DiferencialEritrodermiaErupções fototóxicas (localizações das

lesões em áreas expostas ao sol)PênfigoReações graves às toxinas bacterianas (por

exemplo,síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada estafilocócica)

Exantemas virais

Critério de gravidadeEscore denominado SCORTEN

TratamentoO reconhecimento precoce de reação e a retirada

do fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente

Além de cuidados de suporte, não existem terapias eficazes universalmente estabelecidos.

No entanto, existe uma vasta experiência com diversas terapias, incluindo corticóides e gamaglobulina intravenosa. Infelizmente, nenhuma foi adequadamente estudado em ensaios clínicos controlados.

CorticóidesEstudos retrospectivos sugerem que os glicocorticóides

podem aumentar a morbidade. Complicações por infecção (24%) e

sangramento gastrointestinal (18%).  A duração da hospitalização foi maior no grupo tratado

com esteróide.

Outro estudo randomizado prospectivo  As crianças no grupo de tratamento (metilprednisolona –

4mg/kg/dia) menor duração da febre (quatro x nove dias) Nenhuma redução significativa no período de erupção da

pele.

Conclusão: evitam glicocorticóides em crianças Pode causar efeitos colaterais significativos Prognóstico geral é boa com cuidados de suporte sozinho

Gamaglobulina intravenosaOs dados que envolvem o uso de imunoglobulina

intravenosa (IVIG) são limitados e conflitantes.

Estudo multicêntrico de revisão retrospectiva de 48 pacientes.Dose total média relativamente elevada  (2,7 gramas /

kg) Sete dias após o início dos sintomasEm 90% as lesões de pele e da mucosa cessaram em 2 a

3 dias.

Resultados desfavoráveis foram associados a maior área de superfície corporal afetada, doses mais baixas de IVIG e mais dias de sintomas antes do início do IVIG.

Gamaglobulina intravenosa

Em resumo, embora a eficácia de IVIG para SJS não foi demonstrado de forma convincente, a maioria dos estudos de pacientes com SJS sugerem benefício, particularmente com doses mais elevadas. 

Sugerem o uso de IVIG (Grau 2c). Administrar uma dose de 1 g/kg por dia durante 3 dias.

Plamaférese e TalidomidaPlamaférese: não houve diferença:

Mortalidade;Tempo de permanência no hospital;Tempo para reepitelização .

Talidomida:um potente inibidor de TNF-alfaaumento da mortalidade entre aqueles que

receberam o agente ativo.

PrognósticoIdentificação precoce e a suspensão da

medicação melhoram o prognóstico

Taxa de mortalidade:SJS - 1 a 3%Necrólise epidérmica tóxica - 25 a 35%

SequelasDermatológicas:  

CicatrizesPigmentação irregularAlopecia

Oftalmológica: Olho seco / Fotofobia/ Deficiência visualTriquíaseNeovascularização da córneaCeratite e cicatrização da córnea levando à cegueira.

Pulmonares:Bronquite crônicaBronquiolite obliterante Bronquiectasia e distúrbios obstrutivos

Prevenção Os pacientes devem ser instruídos e

entender que reexposição pode ser fatal.

As drogas estruturalmente semelhantes também devem ser evitados.Anticonvulsivantes Antibióticos

Referencias BibliográficasBULISANI, A.C.P., et all. Síndrome de Stevens-

Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Rev. bras. ter. intensiva vol.18 no.3 São Paulo July/Sept. 2006.

WHITNEY, A.H., MILTON,H.N. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Management, prognosis, and long-term sequelae. Site: Uptodate.

WHITNEY, A.H., MILTON,H.N. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis. Site: Uptodate.