Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF) – www.paulomargotto.com.br16 de fevereiro de 2009

PLACA DE CRESCIMENTO

EPÍFISE

DIÁFISE

METÁFISE

OSSO CORTICAL

OSSO TRABECULAR

Objetivo Principal do Organismo: Manutenção dos níveis SÉRICOS de Ca+

+ e Pi dentro de níveis restritos

Vitamina D

PTH

Pele: Pró vitamina D3⇛ (luz solar)⇛ ⇛Pré vitamina D3⇛ (fígado- 25hidroxilase)⇛ 25OHvitamina D3 (calcidiol)⇛ (rim -1hidroxilase) ⇛ 1,25(OH)2Vitamina D3 (calcitriol)

absorção de Cálcio no duodeno e Fósforo no jejuno/íleo

Reabsorção de Cálcio e Fósforo

Reabsorção de Cálcio em túbulo distal e de fósforo em túbulo proximal

Necessidades diárias= 400UI/ dia

Leite Humano= 15 a 80UI/ L

(Recomendável a suplementação de Vitamina D no primeiro ano de vida)

Principal regulador da secreção do PTH= próprio íon Ca

Ca++ sérico ativa receptor-sensor do Ca++ reduz síntese de PTH

Ca++ sérico dessensibiliza receptor-sensor do Ca++ aumenta síntese de PTH

O vitamina D a secreção do PTH

Aumento da reabsorção de Ca++ e Pi (ação conjunta com a vitamina D)

Aumento da reabsorção de Ca++ e redução da reabsorção de PiAumento da atividade da 1hidroxilase no rim

Fosfato aumenta PTH por ação direta (na paratireóide) e indireta (pela redução da calcemia

Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal;

Glicocorticóides – diminui absorção intestinal;

Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea;

Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

Sinais e sintomas: anorexia, polidipsia, poliúria, constipação, irritabilidade, fadiga, déficit ponderal, náuseas, cefaléia e alterações do humor e do comportamento.

Litíase renal, nefrocalcinose e calcificações na pele, artérias, subcutâneo, cérebro, miocárdio, mucosa gástrica, cristalino e conjuntivas.

Aumento da contratilidade da musculatura lisa= HAS

Hipervitaminose D Suplementação excessiva ou doses terapêuticas excessivas (raquitismo, IRC, etc...)

Obs.: excesso de luz solar não leva à hipervitaminose D (a vitamina D3 é transformada em compostos inertes – lumisterol e taquisterol)

Hiperparatireoidismo Primário = causas esporádicas= adenoma/

carcinoma paratireóide causas genéticas (familiares)=

mutações inativadoras do receptor-sensor do Ca++ // NEM I e IIA

Secundário e Terciário =Raquitismo, IRC, etc...

PTHrP =Doenças malignas (leucemias, tu renais, feocromocitoma, etc...)

Outras =tireotoxicose, insuficiência adrenal, doenças granulomatosas, etc...

Hidratação Venosa;

Tempo de depuração da Viatmina D= calcidiol (semanas/ meses) // calcitriol (horas a dias)

Intervenção Medicamentosa;

Diuréticos (furosemida) – aumenta excreção renal;

Glicocorticóides – diminui absorção intestinal;

Bisfosfonados – diminuem reabsorção óssea;

Anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantoína) – estimulam a metabolização e eliminação da vitamina D

Hipocalcemia aguda: aumento da excitabilidade neuromuscular

Adormecimento perioral e parestesias de extremidades;

Sinais de Trousseau e Chvostek; Tetania e Laringoespasmo; Crises convulsivas; Alterações Cardiovasculares: hipotensão,

bradicardia, arritmias, redução da contratilidade miocárdica.

Alterações Comportamentais: irritabilidade, depressão e ansiedade.

Sinal de Trousseau

Sinal de Chvostek

CRÔNICA- catarata, edema de papila, pele ressecada, queda de cabelo e unhas quebradiças, alterações dentárias.

RNs/ lactentes- cianose, tremores, vômitos, sucção débil, irritabilidade, taquicardia, hipertonia e crises convulsivas.

HIPOPARATIREOIDISMO: Defeito do desenvolvimento da

paratireóide (ex.: Sd Di George), mitocondriopatias (Sd Kearns-Sayre);

Destruição das paratireóides (doença auto-imune, ablação cirúrgica, infiltração, etc...)

Mutações ativadoras do receptor-sensor do Ca++ ;

Resistência ao PTH (pseudo-hipoparatireoidismo)

Pancreatite; Distúrbios do magnésio; Infecções Graves (bacilos Gram- e Sd

Choque Tóxico); Drogas; Hiperfosfatemia; Hipocalcemia Factícia

(hipoalbuminemia): 0,8mg/dl Ca+

+1g/dl (albumina).

Gluconato de Ca++ 10% em “bolus” 1 a 2 ml/Kg (monitorização cardíaca);

Se hipomagnesemia= 50mg/kg a cada 6h IM sulfato de Mg 50%;

HIPOPARATIREOIDISMO- Cálcio Oral (1 a 3g/ dia) + Calcitriol (25 a 50ng/dia)

Doença óssea ( mineralização);

Raquitismo= diminuição da mineralização da placa epifisária;

Osteomalácia= Redução da mineralização do osso trabecular e cortical.

(geralmente associados)

Situações que levam ao comprometimento das concentrações séricas de Ca++ e Pi;

Doenças genéticas envolvendo a Vitamina D;

Defeitos primários da mineralização

Exposição solar deficiente; Ingestão insuficiente de Vitamina D; Síndrome de Má-absorção; Uso crônico de glicocorticóides, anti-

convulsivantes, diuréticos, etc... Mediadores inflamatórios (ex.:

interleucina 6); Alteração do metabolismo da Vitamina

D (insuficiência hepática e/ou renal).

Causas GenéticasCalcidiol (25VitD)

Calcitriol(1,25VitD)

Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo I (mutação no gene da 1hidroxilase)

Raquitismo dependente da Vitamina D Tipo II (raquitismo resistente)= mutação no gene do receptor da vitamina D.

1hidroxilase

Deformidades Ósseas

Geno Varo

Alargamento Epifisário

Rosário Raquítico

Outros: proeminência frontal, craniotabes, fraqueza muscular, déficit pôndero-estatural, alopécia, alterações relacionadas à hipocalcemia

Reposição de Cálcio e Vitamina D (calcidiol) nas formas carenciais;

Reposição de Cálcio e Vitamina D na forma ativa (calcitriol ) nas formas genéticas.

Fósforo= componente fundamental dos cristais de hidroxiapatita;

Redução dos níveis séricos de fósforo podem causar raquitismo;

Aumento da fosfatúria (Sd Fanconi, tubulopatias, etc...);

Sd má-absorção; Medicamentos (anti-ácidos- hidróxido

de alumínio) e corticóides; Causas Genéticas.

Causa genética de raquitismo mais comum (1: 20 000)

Túbulo renal proximal

NPT2 (cotransportador Na+ e Pi

Reabsorve Fósforo

FOSFATONINA (inativa NPT2)

Proteína inativadora

da fosfatonina

(PHEX)

FOSFATÚRIA

Quadro clínico: alterações ósseas típicas do raquitismo + comprometimento do crescimento.

Ausência de sintomas de hipocalcemia!!! (força muscular presevada, DNPM normal)

Tratamento= Reposição de fósforo e de calcitriol em doses supra-fisiológicas

Hipofosfatasia (defeito genético levando à redução da atividade da fosfatase alcalina em ossos, fígado e rins);

Intoxicação por substâncias que interferem na formação de hidroxiapatita (chumbo, alumínio, fluoretos, etidronatos, etc...)